REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

VICERRECTORADO ACADMICO
DIRECCIN DE DESARROLLO Y SERVICIOS ESTUDIANTILES
DIDSE PROGRAMA SALUD

Nueva Solicitud
Renovacin

PROGRAMA SALUD
SOLICITUD DE INFORME SOCIAL PARA SERVICIOS MDICOS ODONTOLGICOS
DATOS PERSONALES:
Apellidos y Nombres del Estudiante:___________________________________________________
C.I.:___________Edad: ______Estado Civil: _______ Tlf (hab): ____________(Cel):______________
Correo Electrnico:__________________________________
Facultad: ________________ Escuela: _____________________Mencin:____________________
Direccin de Habitacin del Grupo Familiar:______________________________________________
Si eres residente indica direccin y pago mensual:________________________________________

DATOS SOCIO ECONMICOS:

Indica quin es el responsable econmico (persona sobre la que recae el mayor peso de manutencin):
Padre: ___

Madre:___

Familiares: ___ Cnyuge: ___ Otros (indique):_________________

RELACIN DE INGRESOS Y EGRESOS FAMILIARES:

INGRESOS MENSUALES:

EGRESOS MENSUALES:

Ingreso Padre:
Ingreso Madre:
Aportes Familiares:
Pensiones:
Cesta Ticket:
Otros:
Total:

Alimentacin:
Vivienda:
Servicios Pblicos:
Pasajes y /o Gastos de Vehculos:
Gastos de Estudios:
Gastos Mdicos:
Otros:
Total:

____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________

TENENCIA DE LA VIVIENDA FAMILIAR:

Alquilada:
_____ Propia:
_____

Propia Pagndose:

CONDICIONES DE LA VIVIENDA:
Casa: _____
Quinta:

Apartamento:

_____

_____

_____

____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________

Gratuita:

_____

Rancho:

_____

IDENTIFICACIN DEL GRUPO FAMILIAR (FAVOR EXCLUIRSE DEL CUADRO)

Apellidos y Nombres del

Familiar

Cdula de
Identidad

Reside en
El Hogar
NO

SI

Parentesco
con el
Estudiante

Edad

Grado de
Instruccin

Ocupacin

Nombre de la
Institucin donde
Trabaja o Estudia

Ingresos

Aporte al
Hogar

Observaciones del Estudiante:___________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma del Estudiante: __________________________

SITUACION DE SALUD DEL BENEFICIARIO

Diagnostico Medico

Medico Tratante

Tiempo de evolucin de la enfermedad:

1. De 0 a 2 meses.

2. De 3 a 6 meses.

3. De 7 meses o ms.

Antecedentes de Enfermedades Familiares:

1. Cncer
2. Leucemia
3. Diabetes
explique:__________________________________

4. Hipertensin

5. Alergias

6. Otros,

SI PRESENTA UNA DE ESTAS ENFERMEDADES, INDICA CUAL

Has utilizado mtodos anticonceptivos?
SI

Si tu respuesta es afirmativa, seala cuales

NO

Si presentas alguna discapacidad, menciona cual:__________________________________

SOLO PARA CASOS DE EMBARAZOS

Seala la siguiente informacin:
1. Nmero de embarazos anteriores
2. Nmero de hijos
3. Cesreas
4. Abortos
5. Partos
Situacin de embarazo
Tiempo de gestin
Evolucin del embarazo
Planificado
No planificado
Normal
Alto Riesgo
Has recibido Control Medico?
Nmero de Consultas
SI
NO
Has sufrido algn trauma durante el embarazo, tales como:
Depresin
Ansiedad
Otros, indica:__________________________
Indica Si has tenido algn tipo de apoyo de tu Grupo
De ser positivo tu respuesta, seala de quien has tenido apoyo
Familiar.
1. Padre
2. Madre
3. Cnyuge
4. Amigos
SI
NO
5. Otros, indica:_______________________

REQUISITOS PARA LA SOLICITUD DE INFORME SOCIAL PERMANENTE PARA LA UTILIZACION DE LOS SERVICIOS
MEDICOS A TRAVES DEL PROGRAMA SALUD
1. 1 FOTOGRAFIA TIPO CARN
2. 1 CONSTANCIA DE RESIDENCIA ORIGINAL EXPEDIDA POR LA JUNTA VECINAL, ASOCIACION DE VECINOS, CONSEJO COMUNAL,
JUNTA DE CONDOMINIO, PREFECTURA, A NOMBRE DEL BACHILLER SOLICITANTE Y QUE INDIQUE DONDE RESIDE CON SU
GRUPO FAMILIAR.
3. CARTA ORIGINAL DE TRABAJO DE LOS PADRES O DEL RESPONSABLE ECONMICO DONDE INDIQUE EL SALARIO DEVENGADO
Y EL CARGO QUE POSEE CUANDO TRABAJAN CON UN ORGANISMO PBLICO O PRIVADO.
CUANDO EL RESPONSABLE ECONMICO TRABAJA POR SU CUENTA DEBE PRESENTAR UNA CONSTANCIA ELABORADA POR
EL MISMO DONDE ESPECIFIQUE EL NOMBRE DEL OFICIO O ACTIVIDAD QUE REALIZA Y EL INGRESO APROXIMADO MENSUAL
QUE DEVENGA.
CONSTANCIA EN CASO QUE EL RESPONSABLE ECONMICO SEA JUBILADO, PENSIONADO O INCAPACITADO, CON SUS
RESPECTIVAS LIBRETAS BANCARIAS POR AMBOS LADOS Y LOS LTIMOS DEPOSITOS BANCARIOS.
NOTA: EL INFORME SOCIAL PERMANENTE TIENE UNA DURACION DE 4 AOS (RENOVABLE CADA 6 MESES PREVIA
PRESENTACIN DEL CARN VIGENTE Y CEDULA DE IDENTIDAD).

PROGRAMA SALUD
DIAGNOSTICO MEDICO SOCIAL DEL CASO

RECOMENDACIONES

DECLARACION DEL ESTUDIANTE

Yo,__________________________________ , portador de la Cedula de Identidad No.____________________ , juro que todos los

datos suministrados al entrevistador (Trabajador Social) en este informe son ciertos.
Que en fecha_________________ fui entrevistado (a) por el profesional en Trabajo Social, que no gozo de pliza de seguros
Privados ni Colectivos, que no he obtenido hasta el momento el titulo de Educacin Superior Pblica o Privada, y por lo tanto
autorizo al Programa Salud para que investigue toda la informacin suministrada. De demostrarse su falsedad asumo las
consecuencias que ello se derive.
Firma del Estudiante
_________________

Firma del Trabajador Social

Firma del Coordinador(a)

Fecha de la Solicitud

_________________

_________________

_________________

Nota: Solo para ser llenado por el Trabajador Social al momento de la entrevista.