Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS I.

IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis kelamin Berat Badan Lahir Panjang Badan Agama Alamat Kebangsaan No. Med rec MRS II. ANAMNESA (Alloanamnesa, dengan ibu bayi 01 Oktober 2012, pukul 02.30 WIB) Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Malas minum : : By R : 7 hari (lahir 20 September 2012, pukul 16.30) : Laki-laki : 2200 gram : 45 cm : Islam : Dusun VI Keluang Sekayu,Musi Banyu Asin : Indonesia : 661971 : 27 September 2012

Riwayat Perjalanan Penyakit Bayi lahir di luar, Spontan ditolong oleh bidan dari ibu G2P1A0 hamil cukup bulan, bayi lahir langsung menangis selama + jam. APGAR Score tidak diketahui. Berat badan lahir 2200 gram, panjang badan lahir 45 cm. Riwayat ibu demam tidak ada, riwayat KPSW tidak ada, riwayat ketuban kental, hijau, bau busuk tidak ada. Riwayat injeksi vitamin K ada. 1 hari SMRS Bayi mulai malas minum, bayi terlihat lemas, demam (-), batuk (-), pilek (-),sesak nafas (-). Kemudian bayi di bawa ke RSMH Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat biru sejak lahir dan biru jika menangis tidak ada. Riwayat biru jika anak tidak menangis dan hilang jika menangis tidak ada Riwayat kontak dengan os batuk lama disangkal Riwayat kuning pada hari sebelumnya disangkal. Riwayat tinja seperti dempul dan air kencing seperti teh tua disangkal. Riwayat Sosial Ekonomi

Riwayat Kehamilan GPA HPHT Periksa hamil Kebiasaan ibu sebelum/selama kehamilan Minum alkohol Merokok Makan obat-obatan tertentu Penyakit atau komplikasi kehamilan ini Riwayat Persalinan Presentasi Cara persalinan KPSW Riwayat demam saat persalinan Riwayat ketuban kental, hijau, bau Keadaan bayi saat lahir Jenis kelamin Kelahiran Kondisi saat lahir : laki-laki : tunggal : langsung menangis : belakang kepala : Spontan : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak ada : G2P1A0 :: teratur ke bidan

III. PEMERIKSAAN FISIK (18 Februari 2012) Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Berat badan Panjang badan Lingkar kepala Lingkar lengan atas Aktivitas Reflek isap Tangis Anemis Sianosis Ikterus Dispneu HR Pernafasan Suhu : sakit sedang : kompos mentis : 2200 gram : 45 cm : : cm cm

: hipoaktif : lemah : lemah : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : : x/menit x/menit

: 36,8 0C

Keadaan Spesifik Kepala Lingkar kepala: Kepala Mata Hidung cm UUB cekung : nistagmus tidak ada, pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+, mata cekung (-/-), sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-) : nafas cuping hidung (-), epistaksis tidak ada, sekret ada cephal hematome Leher Thorax : (-) Trauma lahir : caput succedaneum : (-) : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. : bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi (-)

Cor Pulmo Abdomen

: HR=

x/menit, murmur (-), gallop (-)

: vesikuler (+) meningkat, ronkhi (-), wheezing (-)

: datar, lemas, hepar lien tidak teraba, bising usus (+) normal Cubitan kulit perut kembali cepat. : pembesaran KGB tidak ada, anus ada : (+) : (+) : (+) : (+) : (+) : (+)

Lipat paha dan genitalia Reflek primitif: Oral Moro

Ekstremitas : fraktur tidak ada, dislokasi tidak ada

Tonic neck Withdrawal Plantar grasp Palmar grasp

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 15 Februari 2012 Hb Ht Leukosit Trombosit Hitung jenis CRP BSS Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Bilirubin total : 11,1 g/dl (N = 12-16 g/dl) : 31 vol % (N = 40-48 vol%) : 10.700/mm3 (N = 5000-10.000/mm3) : 309.000/mm3 (200.000-500.000/mm3) : 0/0/1/52/39/8 : Negatif (N=negatif) : 44 mg/dl : 1,49 mg/dl : 14,78 mg/dl : 16,17 mg/dl

V.

RESUME Seorang bayi laki-laki berusia 7 hari dengan berat badan 2200 gr, panjang

badan 45 cm, berkebangsaan Indonesia, beragama Islam, beralamat luar kota, dirawat di boks Neonatus Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSMH Palembang pada tanggal 27 September 2012. Bayi lahir di luar, Spontan ditolong oleh bidan dari ibu G2P1A0 hamil cukup bulan, bayi lahir langsung menangis selama + jam. APGAR Score tidak diketahui. Berat badan lahir 2200 gram, panjang badan lahir 45 cm. Riwayat ibu demam tidak ada, riwayat KPSW tidak ada, riwayat ketuban kental, hijau, bau busuk tidak ada. 1 hari SMRS Bayi mulai malas minum, bayi terlihat lemas, demam (-), batuk (-), pilek (-),sesak nafas (-). Kemudian bayi di bawa ke RSMH Palembang. Pada pemeriksaan umum, kesadaran sadar, HR kepala x/menit, pernafasan

kali/menit, suhu 36,8 C, berat badan 1900 gram, panjang badan 45 cm, lingkar cm, hipoaktif, reflek isap lemah dan tangis lemah, anemis (-), sianosis (-), dispneu (-), ikterik (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan vesikuler meningkat. Dari pemeriksaan penunjang laboratorium saat os MRS, didapatkan hasil Leukosit 10.700, CRP Negatif, bilirubin total 16,49 mg/dl VI. DIAGNOSIS SEMENTARA Neonatus Lahir Ibu Anak : Aterm : Spontan : : Sepsis neonatorum + BBLR Aterm

VII. PENATALAKSANAAN Cegah Hipotermi (dirawat dalam Inkubator) IVFD Dextrose 7,5% + NaCl 15% 6cc gtt 10/menit Antibiotika : Ampicilin 2x100 gr

Ceftazidime 2x100 gr VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam