FUNDAO JORGE DUPRAT FIGUEIREDO DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

CENTRO TCNICO NACIONAL COORDENAO DE SADE E TRABALHO SERVIO DE SOCIOLOGIA E PSICOLOGIA

Ttulo do relatrio: O trabalho do enfermeiro de pronto socorro.

Coordenadora e autora: Tereza Luiza Ferreira dos Santos

So Paulo/SP Julho de 2012

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* Projeto vinculado ao Termo de Cooperao Tcnica firmada atravs do Processo CTN 299/2008, entre a Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Segurana e Medicina do Trabalho FUNDACENTRO/ Sindicato dos Enfermeiros do Estado de So Paulo SEESP, publicado no DOU em 21/01/2009.

-3RESUMO

Este estudo foi realizado por solicitao do Sindicato dos Enfermeiros do Estado de So Paulo e se constitui em um dos produtos derivados da assinatura de acordo de cooperao tcnica entre o SEESP e a FUNDACENTRO. As queixas mais contundentes do sindicato eram as falas dos enfermeiros sobre assdio moral e violncia laboral.

Utilizamos uma metodologia qualitativa, com abordagem humanista para efetuar a coleta de dados relacionados aos enfermeiros de pronto socorro. As tcnicas utilizadas foram: observao participante, levantamento documental, levantamento bibliogrfico, entrevistas individuais, entrevistas em grupos. As entrevistas foram transcritas e analisadas, tendo em vista a definio de temas/categorias e subcategorias que foram postas em relao.

Destacamos como categorias: a atividade em o cotidiano do enfermeiro, o paciente como objeto de trabalho, a equipe de trabalho, a sade e o assdio moral colocado em captulo parte.

Conclumos que coexistem problemas como a violncia laboral provocada pelos pacientes especialmente os psiquitricos ou alcoolistas; ausncia de conhecimento tcnico e orientao para lidar com o problema. Os problemas de sade descritos foram: dor na coluna, tores nos ps, alcoolismo, tabagismo, obesidade, depresso, bem como acidentes com perfuro cortante.

Chamamos a ateno para as condies de trabalho inadequadas em que desenvolvem suas atividades de trabalho e para a organizao de trabalho, com ritmos intensos, como tambm para as diversas funes desenvolvidas pelos enfermeiros, o que sugere, entre outros aspectos, a subutilizao desses profissionais.

Palavras chaves: enfermeiro, pronto socorro, trabalho, assdio moral, sade.

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NDICE

Resumo.......................................................................................................................... 03 I. Introduo.................................................................................................................. .05 II. O mtodo.................................................................................................................. .08 III. O Sindicato dos Enfermeiros................................................................................. .10 IV. Resultados............................................................................................................... .12 1. Atividade................................................................................................................... .13 A. O cotidiano do enfermeiro............................................................................ .13 B. Sobre o objeto de trabalho do enfermeiro o paciente................................ .71 C. A equipe de trabalho..................................................................................... .84 2. Sade......................................................................................................................... .97 3. Perseguio e excluso o assdio moral.............................................................. 115 V. Consideraes finais............................................................................................... 122 VI. Referncias bibliogrficas..................................................................................... 127

-5I. INTRODUO:

Este estudo foi realizado tendo como primeira motivao uma solicitao do Sindicato dos Enfermeiros do Estado de So Paulo SEESP a FUNDACENTRO. Os encaminhamentos e definio do objeto de estudo e da queixa real do Sindicato levounos a realizao em parceria do seminrio Condies de Sade e Trabalho dos Enfermeiros e seus Paradigmas (2007).

O passo seguinte foi a assinatura de um Protocolo de Intenes de Cooperao Tcnica firmado entre FUNDACENTRO e Sindicato dos Enfermeiros do Estado de So Paulo que objetiva desenvolver pesquisa e produo de material didtico.

O presente relatrio vem ao encontro de um dos objetivos do projeto de pesquisa quando se prope a relatar, aps a anlise dos dados levantados, os problemas de sade ou o sofrimento psquico decorrentes do exerccio da atividade do enfermeiro. Nossa populao o profissional de sade graduado em enfermagem e que atua em unidades de pronto socorro1 de hospitais pblicos e/ou privados. Segundo a Revista do SEESP2, os profissionais de enfermagem representam 49% da mo de obra da sade no Pas. No Brasil existem 104.484 enfermeiros, sendo que na Regio Sudeste encontra-se a grande concentrao de 56.610, seguida pelas regies Nordeste 20.609, Sul 16.343, Norte 5.564 e Centro Oeste 5.358, segundo a RAIS, 2005.

De acordo com a Relao Anual de Informaes Sociais (RAIS), em 2005, havia 35.074 enfermeiros, sendo que 89,39% eram do sexo feminino e apenas 10,61% do sexo masculino3.

Na elaborao do ndice de adequao dos enfermeiros por 1.000 habitantes, ou seja, o quantitativo da populao que teoricamente deveria ser mantido por um enfermeiro, a
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P S = Pronto socorro. Conexo SEESP, 2(10): 6-7, jun/jul 2007. 3 (Trabalho apresentado no Seminrio As Condies de Sade e Trabalho dos Enfermeiros e seus paradigmas em 24/10/2007, So Paulo por Solange Aparecida Caetano).

-6mdia do Brasil de 1,8 (mil) habitantes por enfermeiro e o ndice para So Paulo de 1,2 e quando comparado aos ndices das outras regies do Brasil, o de So Paulo o menor, ou seja, o estado com maior contingente populacional do pas, dotado do maior quadro de profissionais de enfermeiros do Brasil, tem, no entanto, o menor ndice de adequao de enfermeiros diante dessa populao

Dos estudos realizados por Malaguti (2006), Zapparoli (2005), Mininel (2006), Balsamo(2002), Costa (2002), Napoleo (1999), Rezende (2003), Barboza (2001), Basso (1999), Sarquis (1999) ressaltamos alguns resultados importantes: existem altos ndices de afastamentos por acidentes de trabalho do pessoal de enfermagem, sendo as maiores freqncias observadas com trabalhadores do sexo feminino, jovens, com menos de cinco anos de experincia e atendentes de enfermagem.

Segundos os estudos acima, os acidentes mais freqentes so com instrumentos perfurocortantes, alm de luxaes, cervicodorsolombalgia, contaminao biolgica entre os auxiliares de enfermagem, grande exposio dos trabalhadores de enfermagem aos riscos biolgicos e s doenas graves como AIDS e a Hepatite B.

O sangue uma importante fonte de risco para ocorrncia de acidentes de trabalho com perfuro cortantes e as mos so as partes do corpo mais atingidas, resistncia ao uso de EPI, o descarte incorreto de materiais contaminados e os nmeros inadequados de profissionais foram apontados como os principais motivos para ocorrncia de acidentes.

Problemas de pele, respiratrio, nervoso, rgos do sentido, circulatrio, digestivo, imunolgico, neoplasias, reprodutor e urinrio foram detectados e associados exposio a riscos qumicos e sub-notificao das ocorrncias de acidentes do trabalho por julgarem pequenas as leses.

Scco (2006), Machado (2006), Souza (2001) e Silva (2004) em suas teses demonstram que os trabalhos manuais so principalmente desenvolvidos pelos profissionais de enfermagem de nvel mdio e que os graduados em enfermagem esto gradativamente assumindo as atividades de assistncia direta e gerencial e tambm indicam que os auxiliares e tcnicos de enfermagem so os mais acometidos por acidentes de trabalho.

-7Tesck, 1982; Ferreira, 1998; Guerrer, 2007; Batista, 2005; Menzani, 2007; Campos, 2005; Pafaro, 2002; Britto, 2006; Sangiuliano, 2004; Camelo, 2002; Mendes, 1999 e Ferreira, 2006 levaram em considerao as unidades onde se suporia existir fatores de risco para o desenvolvimento de stress: unidade de Terapia intensiva, paciente oncolgico, emergncia e pronto socorro.

O SEESP ao nos procurar relatou que seus associados queixavam-se de assdio sexual por parte dos usurios/pacientes e por parte dos colegas de trabalho, bem como o assdio moral e violncia ocupacional.

Os estudos realizados nesta categoria profissional sobre esta temtica so escassos. Em nosso levantamento bibliogrfico identificamos apenas DIAS, 2002 e COSTA, 2005 e CEZAR, 2005.

Nas prximas pginas observaremos resultados que confirmam as suspeitas do sindicato da categoria sobre a questo do assdio moral, e mais que isso, abre um imenso leque de situaes, significados e subjetividade inimaginveis os quais com certeza merecem a devida reflexo quando se pretende efetuar mudanas e formular polticas pblicas..

-8II. O MTODO

Nosso objeto de estudo se relaciona com a afetividade, com a vivncia, sentimentos, prazeres, emoes suscitadas pelas experincias concretas decorrentes das situaes vivenciadas no mbito do mundo do trabalho realizado por enfermeiros das unidades de Pronto Socorro de hospitais pblicos e da rede privada.

Para apreender o significado deste tipo de trabalho, do trabalhador de sade enfermeiro optamos pela no rigidez, a diversidade de tcnicas e uma relao mais prxima entre pesquisador e sujeitos.

As tcnicas utilizadas para o trabalho de coleta de dados foram: levantamento bibliogrfico4, levantamento documental
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, observao participante, entrevistas

individuais e em grupo com enfermeiros e com a diretoria do sindicato.

Visitas foram realizadas em unidades de pronto socorro sendo os hospitais com as seguintes caractersticas: unidade bsica de sade (diurno), hospital infantil privado (noturno) hospital pblico grande (diurno). Participao da tcnica nas posses de diretoria e datas comemorativas dos enfermeiros.

As entrevistas realizadas com dirigentes sindicais com data, horrio e local prdefinidos; 03 Encontros com toda a diretoria do sindicato da categoria a fim de realizar uma aproximao com este universo, uma vez que os 16 dirigentes sindicais so enfermeiras.

As reunies foram realizadas na sede da FUNDACENTRO, em So Paulo; 07 encontros foram realizados em local neutro, nas dependncias da FUNDACENTRO em sala de

Banco de Dados Bibliogrficos da FUNDACENTRO; IBICT; LILACS; BIREME; BDENF - Banco de Dados em Enfermagem; Banco de Dados da USP/SIBI; TEDE PUC; ADOLEC; Banco de Teses da CAPES; CEPEM; e nos seguintes stios: http://www.fundacentro.gov.br; http://www.ibict.br http://www.teses.usp.br, http://www.usp.br, http://www.bireme.br, http://www.unicamp.br, http://www.scielo.br, http://www.capes.gov.br, http://www.ufmg.br, http://www.pucsp.br, http://www.oit.br, http://www.mte.gov.br, http://www.fiocruz.br, http://www.divinopolis.uemg.br/enfermagem/aben/catalogo/idcgeral.html
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Convenes Coletivas do SEESP do perodo de 2004 a 2010; matrias de jornais, fotografias.

-9aula, em dias e horrios previamente agendados com o grupo. O objetivo destes encontros foi conhecer a atividade dos enfermeiros a partir da fala do prprio enfermeiro. Os encontros iniciaram-se em 09/09/2009 com o nmero de 5 enfermeiros. Para a formao do grupo utilizou-se a listagem/cadastro do Sindicato da categoria para o enviou de convite. Outra dificuldade encontrada foi a conciliao dos horrios dos enfermeiros que tinhas jornadas diferenciadas e em dias diversos. No total foram entrevistados 17 enfermeiros, sendo 16 do sexo feminino e apenas 1 do sexo masculino. O trabalho de campo foi realizado nos anos de 2008, 2009 e 2010.

As Entrevistas foram gravadas em fitas k-7 e depois transcritas e analisadas aps vrias escutas, agrupando os diversos temas que surgiram em categorias a partir de suas falas e das observaes realizadas e aps, postas em relao.

- 10 III. SINDICATO DOS ENFERMEIROS um pouco da histria.

A primeira agremiao ou grupo que representou a categoria dos enfermeiros foi a APEESP Associao dos Profissionais Enfermeiros do Estado de So Paulo, a qual teve incio em 1974.

Mudanas na carta sindical do sindicato da sade, por volta de 83, liberaram os enfermeiros para transformar a associao em sindicato e o ento Ministro do Trabalho, Almir Pazzianoto concedeu o registro sindical, nascendo assim o SEESP.

O SEESP teve sede no centro (Rua 24 de maio) em 98 onde dividiu duas salas e o prdio funcionava em horrio comercial. No final de 1998 alugou uma casa no bairro, na Rua Corrente Lemos, onde permaneceu durante 2 anos e por fim mudou, em 2001/2002, para a Rua Rondinha, onde est at os dias atuais.

O SEESP representa todos os enfermeiros graduados em faculdades e sua base de 44 mil enfermeiros, sendo associados 7.970 (fonte: SEESP6).

A diretoria do SEESP toda composta por enfermeiros que atuam em hospitais e que tambm so docentes e em sua maior parte, feminina, sendo representativa da categoria que tem um grande nmero de pessoas deste sexo.

Houve uma nica paralisao da categoria em 2004, os enfermeiros do setor filantrpico e privado: auxiliar, mdico, enfermeiros, agente comunitrio e rapidamente tiveram seus salrios atrasados, pagos. Essa paralisao foi iniciada pelos enfermeiros.

A anlise das Convenes Coletivas acordadas entre Sindicato dos Enfermeiros do Estado de So Paulo e o Sindicato dos Hospitais, Clnicas, Casas de sade, laboratrios de pesquisas e anlises clnicas e demais estabelecimentos de servios de sade do estado de So Paulo SINDHOSP, no perodo de 2004 a 2010, demonstraram que os acordos atualmente constam de 62 clusulas, sendo que destas, 15 esto relacionadas a melhorias de condies de trabalho, sade, organizao de trabalho e sade ocupacional

SEESP Sindicato dos Enfermeiros do Estado de So Paulo.

- 11 da categoria (banco de horas, adicional noturno, jornada especial de trabalho, vacinao preventiva, estabilidade para acidente de trabalho, para o portador HIV, s vsperas da aposentadoria, aos cipeiros, lanches, auxilio funeral, uniformes, fornecimento de equipamentos de proteo individual, fornecimento de material indispensvel, funes do enfermeiro).

De igual forma, as convenes coletivas firmadas entre o Sindicato das Santas Casas de Misericrdia e Hospitais Filantrpicos do Estado de So Paulo e o SEESP contam com 63 clusulas, sendo que 14 esto relacionadas a melhorias de condies de trabalho, sade, organizao de trabalho e sade ocupacional da categoria.

O Sindicato dos Enfermeiros estabelece convenes coletivas com o Sindicato das Instituies Beneficentes, Filantrpicas e religiosas do estado de So Paulo, com o Sindicato Nacional das Empresas de Medicina de Grupo, com o Sindicato das Santas Casas de Misericrdia e Hospitais Filantrpicos de Ribeiro Preto e Regio, do Vale do Paraba, Litoral Norte e Alta Mantiqueira, da baixada Santista e Litoral Norte e Sul e de Presidente prudente e regio, alm do Sindicato dos Hospitais, Casas de sade, Laboratrios de Pesquisas e anlises clnicas de Barueri, Carapicuba, Cotia, Itapevi, Jandira e Osasco.

- 12 IV. RESULTADOS

A anlise dos dados revelou trs unidades temticas: 1. Atividade se subdivide em; a. o cotidiano; b. objeto de trabalho o paciente; e c. a equipe de trabalho; 2. Sade, unidade temtica que possibilitou a compreenso dos tipos de problemas de sade e de como se lida com o adoecimento, subdivide-se em a. queixa de sade e b. como lidam com tais problemas e 3. Perseguio e excluso o assdio moral.

Ressaltamos que os resultados apresentados a seguir foram elaborados a partir dos relatos de enfermeiros entrevistados individualmente e em grupo e das observaes realizadas em prontos socorros de hospitais.

Portanto, os relatos, colocados em itlico e entre aspas, so falas de enfermeiros e denota uma concepo de trabalho, seu modo de pensar, sentir e agir sobre o tema do captulo em questo.

Esses depoimentos, s vezes, discordantes demonstram a diversidade de olhares, situaes e apontam que vrios aspectos devem ser levados em conta na atividade do trabalhador da sade enfermeiro de pronto socorro quando se pensa em polticas pblicas para a categoria.

- 13 1. ATIVIDADE

A. O COTIDIANO DO ENFERMEIRO.

As pginas seguintes nos mostraro diversos aspectos importantes que no podem ser excludos tendo em vista a complexidade deste processo de trabalho. H, portanto uma srie de detalhes e exigncias que devem ser considerados pelo enfermeiro que desenvolve suas atividades em um pronto socorro.

Para uma melhor compreenso desta atividade definimos como um dos itens deste relatrio o pronto socorro como espao de trabalho e suas condies.

1. Pronto socorro como espao de trabalho Existe um consenso que os profissionais que atuam em prontos socorros devem ser competentes no s tecnicamente, mas tambm do ponto de vista de habilidades pessoais que lhes permita pensar rpido, tomar decises, etc.

Parece haver um consenso de que o enfermeiro de pronto socorro deveria ter um perfil especfico, diferenciado e segundo eles essa necessidade no atendida, no se atenta para o perfil do profissional.

Segundo Pai e Lautert (2005), na busca pela estabilizao das condies vitais do paciente, o atendimento se d por meio do suporte vida, exigindo agilidade e objetividade no fazer. Nesse sentido, o processo de trabalho molda-se na luta contra o tempo para alcance do equilbrio vital.

Desta forma, evidencia-se uma tenso como caracterstica decisiva deste ambiente de trabalho e a equipe de trabalhadores executa suas atividades sempre sob uma grande presso ocasionada pela necessidade de rapidez e preciso de interveno e ateno, e pela elevada demanda de atendimentos. Alm disso, esses profissionais esto sempre em contato com experincias de morte.

Wehbe e Galvo (2001), em estudo sobre o enfermeiro de unidade de emergncia tambm apontam que a rotina de trabalho dos enfermeiros os coloca em situaes que

- 14 exigem alm do domnio do conhecimento, a rapidez do raciocnio no sentido de tomar decises.

Acrescenta ainda que a liderana seja uma caracterstica fundamental para enfermeiros que atuam em prontos socorros e que este profissional precisa buscar meios que viabilizem o desenvolvimento da habilidade de liderar.

Porque hoje, as pessoas vo trabalhar em pronto socorro, no porque so as mais capazes, mas porque elas topam.

Desta forma, devemos aqui definir uma unidade de pronto socorro. Assim, segundo a Resoluo CFM, em seu Artigo 1 - Os estabelecimentos de Prontos Socorros Pblicos e Privados devero ser estruturados para prestar atendimento a situaes de urgnciaemergncia, devendo garantir todas as manobras de sustentao da vida e com condies de dar continuidade assistncia no local ou em outro nvel de atendimento referenciado. Define por URGNCIA a ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata e por EMERGNCIA a constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato.

Eu, como enfermeira de pronto socorro, achei que no fosse me adaptar, porque sempre fiz UTI, geral, cardaca, peditrica.

Observamos, portanto, uma ntida diferenciao entre as diversas unidades de atendimento de um hospital e a atuao dos profissionais com as caractersticas de cada

- 15 processo e trabalho e essa diferenciao est relacionada tambm ao tipo de paciente que recebido e ao tipo e intensidade do cuidado.

E de repente voc comea a trabalhar com pacientes conscientes. Tudo bem que voc pega outros casos, mas na maior parte, so pacientes conscientes, isso eu estranhei um pouco. um trabalho diferente.

A clientela dos pacientes de prontos socorros diferenciada, embora como explicitam os enfermeiros, encontra-se de tudo. A maioria era pacientes graves, pacientes com paradas respiratrias, acidentados, ento uma parte no menor. Pronto socorro, por exemplo, na poca do PCC, eu recebi 5 pacientes parados. A quantidade de pacientes que a gente recebe constantemente em acidentes.

Segundo os enfermeiros, a populao de uma forma geral no sabe a que servio recorrer, sendo uma das causas das superlotaes e qualidade do atendimento questionveis.

Por exemplo, voc est com dor de estmago, voc no vai passar direto pra um hospital, tem um pronto socorro perto do seu bairro. Voc vai no pronto socorro, um momento que eu no preciso ir at o hospital, ao no ser que tenha um pronto socorro de emergncia, mas se voc tem um pronto socorro perto da sua casa, voc passa l, voc pode ser

- 16 atendido naquele momento, mas no numa situao to emergencial que no caso, o acompanhamento do hipertenso, dos pacientes diabticos, quando eles do entrada com a gente, voc v que no tem um

acompanhamento.

A busca por um tipo de atendimento em funo de no ter orientao para proceder ou dar continuidade ao tratamento, levando o paciente a procurar o pronto socorro todas s semanas.

Agora tem paciente que toda semana t no pronto socorro de descompensao. Esse o perfil da populao que atendida nos prontos socorros.

Casos de pacientes que no acompanham realmente o tratamento nas unidades bsicas de sade, mas assim, quando procuram pronto socorro, j vem em uma situao em que no haveria necessidade de chegar em um pronto socorro naquele momento, no seria uma consulta simples.

No Brasil, a Constituio Federal estabeleceu o Sistema nico de Sade, a partir de 1988, e, por conseguinte um fluxo de atendimento, ou seja, pacientes saudveis ou com doenas crnicas devem fazer acompanhamento nas unidades bsicas de sade ou ambulatrio, e da serem encaminhados a servios especializados e de maior complexidade se assim for necessrio. Apenas em casos de emergncias e urgncias os pacientes devem procurar servios de atendimento imediato, pronto socorro (SOUZA, SILVA e NORI, 2007).

- 17 Nem sempre os profissionais das unidades de emergncia e urgncia esto preparados tecnicamente para atender a toda esta demanda desordenada e volumosa. O profissional precisa contar com seus recursos psicolgicos, cognitivos, etc. prprios para livrar-se de situaes de perigo para a sua integridade.

... estou em um pronto atendimento, mas me vejo nessa situao de lidar muito com paciente psiquitrico, no meu prdio, ns atendemos lcool, drogas, infantil e adulto, e com toda a operao cracolndia. Essa quarta est sendo a mais cruel. Diante desse desafio, eu me propus a fazer um aperfeioamento em sade mental, fornecido pela UNIFESP. Mas as pessoas no tm escolha, voc vai atender e vai atender....

Para os enfermeiros, o pronto socorro a porta de entrada para o sistema, o carto de visita e deveria receber um tratamento adequado com boas condies de trabalho e com profissionais habilitados para lidar com situaes de riscos para os usurios dos servios.

O PS a porta de entrada do hospital, mas ningum pensa na condio de trabalho das pessoas, nisso eu sou solidria e continuo pensando assim. No sentido de melhorar essa condio. E a gente recebe muita reclamao do usurio. pelo PS que as pessoas chegam, o carto de visita. E um setor que precisaria de um suporte muito bom,

estratgico.

- 18 Contraditoriamente, h tambm por parte dos enfermeiros representaes negativas acerca do que a populao lhes inspira.

As pessoas se referem ao pronto socorro como se fosse um lixo de tudo. Essa enfermagem no faz nada, no ajuda e s vezes ns temos profissionais mais rspidos... Ento basta um atender mal, pra toda a equipe ser execrada.

1.1. A estrutura fsica dos prontos socorros Os prontos socorros ou os hospitais de uma forma geral apresentam uma estrutura fsica inadequada ou que no foi pensada, planejada para ser um hospital ou PS. Portanto, encontram-se falas e queixas acerca das dimenses dos espaos fsicos, da ausncia de espaos para o desenvolvimento do trabalho do pessoal da enfermagem.

Todas essas obras, so feitas em qualquer lugar, no se pensa em quem vai trabalhar. No se preocupa com conforto ambiental, no se faz previso da condio de trabalho.

Souza et Al. (2007); Pai e Lautert (2005) e Menzani e Bianchi (2009) tambm apontam em seus estudos a inadequao das estruturas fsicas dos prontos socorros e a influncia destes fatores como complicadores da atividade do enfermeiro.

As queixas so diversas e vo desde a parca ou inexistncia de ventilao at a iluminao insuficiente:

Onde eu trabalho, quando eu assumi, tinham acabado de construir um setor, que o diretor no colocou janela, colocou uma abertura, ele

- 19 no ouviu ningum. S tinha um corredor enorme pra 15 pacientes. No colocou expurgo, s uma pia pra lavagem, de tudo.

A iluminao insuficiente, por exemplo, reflete diretamente sobre as condies de trabalho dos enfermeiros quando da realizao de determinados procedimentos relativos ao paciente como tambm qualidade do atendimento dispensado e ainda s condies adequadas para o paciente em recuperao.

Essa iluminao insuficiente, pra realizar os procedimentos noite.

Vigia so aqueles (holofotes) que ficam embaixo, tem momentos que voc precisa de muita luz, mas tem momentos que o paciente precisa de repouso, isso prejudicial at pro sono.

Apesar de existir uma normatizao, Resoluo RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002, a qual dispe sobre o Regulamento Tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade, voc no v nenhum engenheiro falar sobre o espao que o pessoal da enfermagem vai trabalhar. Normalmente o espao de preparo e medicao o menor da enfermagem. No existe preocupao. E a maioria das minhas colegas, no tem nenhum conhecimento, no explicado, se pegar aquele mapa de risco que o SEESMT faz voc pergunta voc sabe o que risco biolgico? Muitos no sabem.

A questo dos riscos fsicos e mecnicos apresentados so explicitados em relao estrutura fsica dos prontos socorros, constituindo-se numa mediao do significado que a enfermagem possui neste ambiente de trabalho.

- 20 Eu falei pro tcnico de segurana, eu quero nvel de luminosidade decente na enfermaria, se tiver fora da regulao, no aceito reclamao que furou demais o paciente. Pega o foco, na hora, esquenta a lmpada, j queimou o funcionrio.

Mais uma vez observamos na fala acima, que a ausncia das condies adequadas implica no no desenvolvimento a contento da tarefa ou procedimento podendo levar a conseqncias danosas para os usurios dos servios.

Os enfermeiros demonstram uma grande responsabilidade na administrao destas questes e independente da existncia das diretorias dos hospitais, recebem uma cobrana direta dos rgos responsveis pela fiscalizao:

... porque nisso tudo, a gente tem toda a cobrana de outros rgos que vem ver a instituio. vigilncia, CRM, Conselho, e tudo craw em quem est na frente.

1.2. A demanda ou horrios de pico no PS. A demanda de procura de servios de prontos socorros segue alguns padres e denota situaes no mnimo engraadas.

consenso entre os enfermeiros que poca de junho e julho pior pra criana, em poca de frio pior. O ritmo de trabalho determinado pela presena de um nmero expressivo ou no de pacientes dentro do PS.

s vezes voc passa uma semana tranqila, outras vezes o paciente passa mal, a voc tem que correr, a ambulncia pra um lado, transfere pra outro.

- 21 Os horrios aps os jogos tambm so considerados como horrio de pico. O grande volume de pessoas depois do trabalho e dia que tem jogo, depois do jogo. Quando eu trabalhava na baixada, trabalhava feio um capeta, o pessoal enchia a cara e era s glicose. Na poca do frio so mais crianas e idosos.

Contrariamente, os horrios mais tranqilos so os horrios de jogos de futebol e horrio de exibio das novelas na TV.

... no horrio de novela, das oito e quinze at as dez e meia, voc no acha uma alma viva. Quando acabou a novela,... A o motorista, j falou que comeou, veio cinco de uma vez. Cinco kombis descarregando tudo.

A busca por atendimento em prontos socorros, segundo os enfermeiros, tambm sofre influncia das condies climticas.

que So Paulo, pra ter um atendimento mais humano e organizado, tem que chover 365 dias no ano. Porque nos dias em que chove, s vo pessoas realmente com

problema de sade, quando no chove, vo todos. Ento a gente tem que torcer para que chova, porque ai trabalhamos com equilbrio, tranqilidade.

1.3. Equipamentos e materiais Fazer pedido de almoxarifado, descrever e repor o material; conferir o nmero de pinas e tesouras para retirada de ponto; pegar etiquetas, tubos verdes para exames; solicitar fios, carbono, colchete mdico; verificar armrios, medicamentos e materiais necessrios so responsabilidades do enfermeiro ainda que algum o auxilie nessas

- 22 tarefas, pois necessitam de orientao e superviso do enfermeiro, como demonstra a fala abaixo:

... a pessoa est quebrando o galho, mas eu assino e tenho que ver o que foi pedido.

Havendo diviso de tarefas ou delegando procedimentos aos tcnicos e auxiliares, consideram que diminuir a carga de trabalho e o risco de exposio a problemas de sade, quando do uso de determinados equipamentos que nem sempre so apontados e que existem em funo da grande quantidade de usurios ou pacientes dos quais tm de dar conta:

Sabe o que podiam mudar? Voc usar o estetoscpio. um aparelho que quem usa o enfermeiro e o mdico, o auxiliar usava isso a 20 anos atrs. Ele tem que aprender a usar aquilo quando necessrio, porque voc passa 80 pessoas no setor de pronto socorro. E voc verificar 80 presso arterial, naquele aparelho no teu ouvido, onde aquela oliva de pssima qualidade, e que todo mundo sai reclamando que o ouvido est doendo, comprimido,

Outro problema enfrentado pelos enfermeiros est relacionado ausncia da manuteno do equipamento, bem como qualidade do equipamento, por exemplo, o estetoscpio:

Sem falar, que a maioria dos aparelhos no funciona. de pssima qualidade, machuca a orelha, sem falar na infeco

- 23 O uso do aparelho de presso digital, seja ele qual for, facilita a leitura, elimina, por exemplo, o risco de dor de ouvido, bem como valoriza o paciente que est sendo atendido.

A quando eu coloco digital, quando eu to de planto, as meninas querem aquele aparelho, por que quando eu no to aqui, vocs no pedem? mais fcil usar o aparelho, porque a gente fala que voc falou pra usar, que mais fcil. O pobre, carente, se sente valorizado quando usam um aparelho desses.

O uso e o no uso de equipamento, o uso de equipamentos atuais, novos segundo os enfermeiros leva o paciente e seus familiares a se sentirem confortados em momentos de muita tenso, como no caso de um filho doente. Alm disso, os usurios, espontaneamente expressam um sentimento de gratido aos enfermeiros, bem como um sentimento de ser valorizado pelos profissionais, facilitando assim o seu trabalho e levando-os a sentirem-se reconhecidos profissionalmente.

E quando a gente ps oximetro7, eles perguntaram o que era isso... O pai se sentiu to confortado,... E ele me agradeceu s de olhar como cuidamos da filha dele, eu j vi a segurana, gratido e confiana. Se sentiu valorizada da criana ter sido observada pela observao de oxignio.

Oximetro um dispositivo mdico que mede indiretamente a quantidade de oxignio no sangue de um paciente. Em geral anexado a um monitor, para que os mdicos e fisioterapeutas possam ver a oxigenao em relao ao tempo. A maioria dos monitores tambm mostra a freqncia cardaca.

- 24 A existncia dos equipamentos em alguns hospitais e prontos socorros leva a situaes inadmissveis e passveis de denncia, como o caso citado abaixo:

Teve uma vez que proibiram os termmetros de mercrio, ento tinham que trocar. Eles deram o digital, mas se quebrasse, ia descontar da folha de pagamento.

Os equipamentos utilizados tambm so uma expresso da ausncia de boas condies de trabalho, com uma tecnologia inoperante e ultrapassada que no valoriza o trabalhador, nem tampouco o usurio do servio.

Um funcionrio pblico que trabalha h 20 anos na prefeitura, nesses ltimos 10 anos, esto usando esse aparelho primitivo nas pessoas de urgncia, fora os que esto internados, naquele aparelho primitivo.

Facilitar o desenvolvimento da atividade, atravs do uso de equipamentos modernos e em bom estado, uma das condies de respeito ao usurio e ao trabalho do enfermeiro.

Eu nasci pra trabalhar com tecnologia. Alta tecnologia aquela que traga conforto pra mim. E boa afetividade do doente, com o paciente, tem que tratar o usurio com afeio, no como pagar meu imposto que eu posso pisar na sua cabea.

- 25 Outro equipamento de extrema importncia em um PS so os tipos de leitos e as macas, elevadores, por exemplo, com relao sua largura que facilitam ou dificultam o deslocamento do paciente. Facilitar ou dificultar implicam em menor ou maior esforo fsico por parte dos enfermeiros.

1.3.1. Materiais e equipamentos que somem. Obtivemos relatos de eventos que no supomos ocorrer em um ambiente que est preocupado no atendimento de usurios para prestar-lhes assistncia de primeiros socorros, de ajuda para garantir a sua vida e a sua sade. So os casos de roubos de materiais e equipamentos por usurios do servio.

... tem um suporte, que foi feito por mim, pra colocar rolo de esparadrapo pra ningum roubar. Fixado na parede, tem um orifcio aqui. Tem um ferro, aqui j tem uma cabecinha fechada, a outra vazada pra colocar o cadeado e o rolo fica aqui.

Estratgias so criadas pelos enfermeiros para evitar que tais furtos aconteam e que fiquem sem o material necessrio aos cuidados dos usurios do PS.

... rolo esparadrapo e fita micro porque voc colocava, sumia. Basicamente era a

comunidade que levava, porque eles j levam a mascara de nebulizao porque eles acham que descartvel. Voc bota 50 em uma semana, e eles acham que descartvel. Normalmente quando o pessoal termina a inalao, leva.

Aparelho de dextro tambm. Voc est fazendo um teste glicmico, uma pessoa chega passando muito mal, a voc vai atender

- 26 aquela pessoa, deixa o aparelhinho e ningum viu. Geralmente some naquela hora onde tem mais volume de atendimento.

A populao indica com esse tipo de postura no ter noo da conseqncia da falta do material para outros usurios e menos ainda dos problemas que o enfermeiro enfrentar para lidar com a situao de escassez.

2. O ritual de preparao Esses profissionais desenvolvem uma srie de tarefas e tem sob sua responsabilidade procedimentos e pessoas. Alm disso, verificamos a necessidade de uma organizao, planejamento e execuo dirios quando do incio de sua jornada de trabalho. A isso chamamos um ritual de preparao.

A preparao para ir para o trabalho, tais como a hora do despertar, da arrumao da bolsa so fatores muito importantes e norteadores para o enfermeiro. Ento a preparao comea na madrugada. A mala deixo tudo preparado na vspera. A mala contem avental, bolsa de materiais de bolso, esteto, termmetro, tudo meu. Tudo que eu posso precisar, caneta, crach, carimbo, essas coisas.

O ritual de preparao consiste em preparar materiais e equipamentos, bem como a sua superviso para o bom funcionamento, tais como pegar copos descartveis pequenos e grandes que so usados para reidratao oral e medicao dos pacientes.

Independente de ser um pronto socorro de hospital pblico ou privado, algumas atividades ou aes so realizadas pelos enfermeiros com muita freqncia, chegando a ocupar grande parte do seu tempo afastando-os da assistncia direta ao paciente ou usurio de servio. O planejamento e a organizao, o preparar-se para o trabalho consome grande parcela de tempo dos enfermeiros.

Eu chego, j recebo o planto pra receber as colegas. A gente j chega encontrando o pessoal da recepo, que est se

- 27 movimentando pra trocar o planto, e vai se entrosando. E a, a primeira coisa que eu fao, ir nas colegas, porque a gente no sabe como est a situao. A quando chego muito mais cedo, eu volto. Assino ponto, claro, mesmo voc chegando antes, voc assina como se fosse as 7.

A preparao pode ocorrer com os diversos membros da equipe de trabalho naquele dia, ou seja, ocorrendo uma diviso de tarefas como explicita a fala abaixo.

... quando a gente est em duas, a gente at se divide pra uma receber o planto, ver as unidades, ver os materiais, se foram

recolocados

Mas, antes disso, o enfermeiro tem uma rotina na sua chegada ao Pronto Socorro que diz respeito s suas necessidades e vou terminar de me arrumar, vou ao banheiro. Eu j vou vestida, mas um penteado, voc precisa usar o banheiro, guardar a bolsa.

A gente tem que dar conta, se a sala de emergncia est com tudo, com local de fcil acesso, na hora da emergncia. Ter a habilidade de entrar na sala de emergncia e ver que est faltando o oxmetro, o torpedo est vazio, essa coisa que voc recebe, est sujo, precisa pedir limpeza das salas.

- 28 Segundo eles, h uma necessidade de uma conferncia mais apurada. Se o carrinho de parada est lacrado, se as laminas esto com dispositivos corretos, se os aparelhos esto funcionando. Outros equipamentos so conferidos todos os dias, de manh e de noite. Se um monitor cardaco est funcionando, se tem algo quebrado, se os eletrodos esto com fcil acesso, se o ar comprimido funciona. Se t vindo, se no tem vlvula quebrada, todos os respiradores, para que na hora que voc precisa, esto todos com fcil acesso.

A organizao da escala de funcionrio entra na seqncia e tambm consta como uma tarefa importante para o enfermeiro.

Eu costumo deixar a cada 5 dias, troca de setor. Com os poucos funcionrios que a gente tem, mas quem est escalado na rea de emergncia, na remoo, nos consultrios, na coleta, no eletro....

A sala de medicao um dos setores crticos, pois sempre lotada. Ento tem um que fica responsvel pela sala, e outro que est cobrindo vrios setores, mas tambm apoio pra aquela pessoa. Ento no tem essa. Eu sa pra lavar os inaladores. Por mais que vai fazer alguma coisa, instalar um soro na sala de observao, a responsabilidade dele.

Quando se inicia o fluxo de trabalho, esta preparao se torna quase impossvel. Por isso importante fazer no incio as triagens, reposies, reavaliaes, reposio de setor.

A reposio est relacionada a repor materiais mdicos hospitalares de todos os setores e tambm os frmacos da sala de medicao.

A no reposio dos materiais e medicamentos no comeo do planto traz como conseqncia para o enfermeiro ter de ficar correndo na farmcia pra retirar isso e aquilo porque no decorrer do dia o fluxo de pessoas intenso e ele e no consegue.

- 29 Procuro ver tudo que tem pra fazer o pedido, bem cedo, pra quem esta trabalhando no sofrer as conseqncias da falta de algo. A, essa coisa de passar os setores todos, e fazer o servio de materiais, e outro lado, ter conhecimento de tudo que no tem ou tem pra voc passar pros mdicos. , no temos antibiticos e tal. E muitas vezes at fazer a funo de intermedirio. Pras situaes de bronco espasmo, no temos hidrocortisona...

Essa conferncia tem de ser realizada pelo enfermeiro, pois no delegam para o auxiliar de enfermagem. Segundo eles, uma rotina difcil, porque dificilmente permanecem sentados. E muitas vezes voc tem que confiar na sua equipe.

So tarefas que visam agilizao do trabalho, muitas tarefas administrativas e de superviso e nesse sentido, o enfermeiro transforma-se em um administrador, um assistente social, um auxiliar administrativo, em um gerente, um profissional de relaes pblicas. Este aspecto da atividade nos remete a certa ausncia de definio do que seja a profisso de enfermeiro, como se houvesse, uma crise de identidade.

Outro aspecto que merece ser pontuado est relacionado falta de delimitao das aes da enfermagem, levando a que sejam considerados culpados pelas falhas administrativas do hospital. Segundo SPINDOLA e SANTOS (2005), a enfermagem cobrada pelos mdicos, pelos pacientes, por familiares e tambm pela administrao.

A necessidade da preparao amplia um pouco a sua jornada de trabalho como verificamos na fala abaixo:

Se eu tenho horrio pra chegar, mais cedo, pra me organizar pra trabalhar s 12 horas, voc tem que se organizar pra trabalhar s 12

- 30 horas; passar nos leitos, eu tenho o hbito de passar em cada leito, conhecer os pacientes, conversar com eles, perguntar o nome, porque est h tanto tempo, idade, deficiente auditivo, visual, menor de idade, direito a

acompanhante, dependncia.

No decorrer do planto, surgem situaes de internaes e remoes de pacientes. s vezes, depende da agilidade do enfermeiro a remoo do paciente para liberar um leito ou uma vaga uma vez que tambm realiza procedimentos de solicitao e agendamento de viatura/ambulncia para remoo.

Neste caso, j desenvolvem um conhecimento e se apropriam de um saber que sem o qual no obteriam sucesso: falar com a pessoa certa, ter o nmero do telefone e do fax bem mostra e at mesmo a posio da cadeira onde dever sentar a qual facilitar a tarefa se estiver exatamente na frente do aparelho telefnico.

Observem a descrio detalhada da tarefa: enfermeira senta-se na cadeira em frente ao telefone, retira o fone do gancho do telefone/fax e olha o nmero do telefone na pasta verde, liga, pede sinal de fax, informa o destino da viatura. Fala ao telefone e pede para confirmar recebimento de fax. Discou o nmero errado, disca outra vez. Confirma o recebimento do fax. Liga outra vez, fax para enviar autorizao da Secretaria de Sade.

Essa tarefa poderia ser realizada por uma secretria poupando seu tempo e liberando-a para assistir ao paciente. Obter os comprovantes dos envios de fax do aparelho importante, pois devem constar junto s anotaes do livro de registro da enfermagem.

A liberao quase que imediata da viatura faz a enfermeira sorrir de contentamento em funo de todo o seu empenho e esforo de ter um resultado favorvel Saiu pra amanh. Se eu passasse o fax depois do almoo no conseguiria....

- 31 Outra etapa acompanhada pelo enfermeiro a internao tanto na verificao da documentao necessria quanto com relao a ter de explicar e orientar aos responsveis e acompanhantes de como esse processo ocorre.

A internao pode envolver problemas com convnios mdicos, distribuio de leitos e o enfermeiro tambm est na linha de frente para agilizar e resolver de maneira satisfatria a situao.

Em geral, quando h internao realizam um censo acerca dos leitos que esto ocupados e os disponveis ou ainda daqueles que sero desocupados porque os pacientes recebero alta.

Mesmo as internaes ou remoes de pacientes para outras unidades envolvem documentaes especficas que devem estar prontas e se no esto devem ser providenciadas e o enfermeiro muitas vezes, vai procura de quem viabilize a internao.

O enfermeiro tem conscincia da necessidade de um funcionrio da rea administrativa para realizao de internaes, solicitao de viaturas, remoes, etc., e que na sua ausncia assume estas responsabilidades, pois de outro modo no poderia atender as demandas e necessidades dos pacientes e do andamento do trabalho no PS.

... que no tinha pessoal administrativo pra auxiliar o prprio enfermeiro

A recomendao da equivalncia do nmero de profissionais em relao ao nmero de pacientes, atendimentos e procedimentos no coerente com a vivncia das enfermeiras no PS.

... falta de tudo. Existe uma tabela que diz voc tem um numero x de profissionais, pelo nmero de atendimentos, procedimentos e grau de complexidade. Mas foi feita por

- 32 algum que no trabalhou no dia-a-dia, botando a mo na massa

Apontamos a seguir outras responsabilidades e tarefas das quais so incumbidos e que devem ser desenvolvidas para o bom andamento dos trabalhos no planto.

2.1 O diagnstico de enfermagem Outra tarefa que compete apenas ao enfermeiro realizar o diagnstico da enfermagem o qual precede a prescrio. Em realidade, realizada uma descrio do estado do paciente de forma detalhada.

Por exemplo, padro respiratrio ineficaz, caracterizado por desconforto respiratrio, tosse freqente, ento uma coisa bem trabalhosa pra fazer. Voc tem que ter um nmero X de funcionrios, no o caso do PS. Ele no tem nmero suficiente pra fazer esses diagnsticos com rigor.

2.2. A prescrio de enfermagem A prescrio de enfermagem consiste em promover o aparato necessrio recuperao do paciente, sendo realizados pelo enfermeiro aps o diagnstico, encaminhamento mdico e prescrio medicamentosa.

A prescrio da enfermagem feita em funo dos cuidados que o paciente necessita e do seu grau de dependncia.

Por exemplo, paciente est acamado, no pode tomar banho sozinho. Ento eu prescrevo fazer banho em leito uma vez ao dia. Ele tem uma dificuldade, t com sono, dor, no

- 33 consegue refeies. comer sozinho. Auxiliar nas

2.3. Priorizar pacientes H ainda a necessidade de priorizar o atendimento dos pacientes graves, dos idosos, das grvidas e a urgncia os faz solicitar que a coleta de sangue seja levada imediatamente ao laboratrio para anlise diretamente pelo motoboy do laboratrio que se encontra naquele momento no PS.

2.4. O livro de relatrio da enfermagem Tudo que feito anotado no livro de relatrio, se no esquece: recrutamento de viatura para remoo de paciente e data de remoo; relatam de como receberam o planto, quantos pacientes; fala das faltas de auxiliares e motivos, da existncia de justificativas ou no.

O livro de relatrio da enfermagem tem tambm um significado de prova documental das aes realizadas pelos enfermeiros e tambm para os casos nos quais no conseguem encaminhamento. Citamos por exemplo, quando o enfermeiro identifica a necessidade da presena do mdico e este se recusa a ir ao paciente porque est dormindo ou vendo televiso no seu local de descanso. Tudo vai para o livro de registro.

2.5. As vacinas e a geladeira A folha de controle de temperatura da geladeira que pode conter medicamentos, vacinas e outros de responsabilidade do enfermeiro e deve ser renovada periodicamente.

O enfermeiro tambm tem como tarefa verificar a temperatura da geladeira de vacinas antitetnica duas vezes ao dia. Em alguns locais, as geladeiras so inadequadas para o armazenamento de vacinas, podendo colocar em risco a sua eficcia.

- 34 2.6. As chaves As chaves quase sempre ficam em poder do enfermeiro. So muitas gavetas, armrios, portas que devem permanecer fechadas por conter material perigoso, medicamentos e documentos e pertences dos pacientes e dos enfermeiros.

Para desempenhar bem as tarefas acima e para impedir que as medicaes, objetos de pacientes, equipamentos e materiais sejam perdidos, desviados e at roubados, o enfermeiro surge representado na fala de uma das enfermeiras que teve sua jornada de trabalho acompanhada durante a observao participante enfermeiro parece So Pedro8.

Ainda que a fala da enfermeira tenha sido uma queixa por ter de assumir mais uma responsabilidade, esta mesma fala denota poder e controle como explicitam outros estudiosos quando investigam a histria da formao da identidade da enfermagem (Padilha e Mrcia, 2005).

Outras questes podem ser relacionadas a esta, tal como a relao do ato de guardar as chaves, com a imagem do sobre humano, do espiritual, do divino que tambm nos remete aos primrdios da enfermagem s irms de caridade. Fazer enfermagem era fazer caridade e mais que salvar corpos, tencionava-se salvar almas.

Outras situaes de menor complexidade, mas nem por isso menos importantes, tambm so realizadas como as que apresentamos a seguir.

A identificao correta do paciente fundamental para a sua internao, permanncia no PS e para o desenvolvimento dos procedimentos necessrios (exames, por exemplo) que sero realizados visando a sua cura.

O enfermeiro de pronto socorro vez em quando se referencia com a recepo sobre um ou outro paciente para checar com a recepcionista se certo paciente j teve passagem no PSA.

Santo cultuado na igreja catlica como sendo o dono das diversas chaves das portas do cu.

- 35 Quando no esto em horrios de pico ou de movimento intenso, os enfermeiros desenvolvem tarefas que so rotineiras: atualizar o quadro com o nmero de consulta, nome do paciente, senha, diagnstico mdico, observao. Fazer a lista de pacientes tambm sua atribuio; limpar o escarro da caixa do BK que est com o escarro derramado, etc.

3. Uniformes dos enfermeiros Os uniformes dos enfermeiros no so padronizados, ou seja, o procedimento e a vestimenta diferem de pronto socorro para pronto socorro.

Todos trabalhadores com exposio a agentes biolgicos devem utilizar vestimentas de trabalho adequadas e em condies de conforto. A vestimenta deve ser fornecida sem nus para o empregado (NR-32).

No entanto, nem todos os hospitais fornecem uniformes, e neste caso no existe muito rigor nos trajes usados. Para os auxiliares de enfermagem, a cala deve ser azul e a camiseta branca, sendo, o jeans permitido.

Em outros locais usam um colete sem manga com botes na frente, azul escuro e com o nome do Ponto Socorro, jaleco branco com o nome bordado no bolso na altura do seio direito, cala e blusa brancas, cala de agasalho, sapato branco com salto de mais ou menos 3 cm, sapato de couro baixo e branco ou preto ou at mesmo tnis. De qualquer forma, independente da cor e do tipo os calados denotam conforto e praticidade. Ainda usam maquilagem leve, batom discreto.

... eu fui enfermeira do pronto socorro do Dante, l eu tinha que usar camiseta azul marinho e cala branca.

Considerando a temperatura, outros hospitais adotam a saia na poca do calor, mas no caso saia era s pra enfermeira. No frio, cala e jaleco.

- 36 Como no existe um rigor ou norma nica a ser seguida, tem gente que vai trabalhar de forma inadequada, tais como, uma funcionria, foi trabalhar de frente nica. Inclusive, uma dessas que foi com uma bem cavada, vontade, ela j tinha adquirido rubola, uma conjuntivite horrorosa e meningite. Pra mim, supostamente, foi a contaminao hospitalar, possivelmente porque ela no obedece. Outro dia estava com um chinelinho rasteirinho de plstico.

Em outros hospitais, onde se trabalha diretamente, com quem voc recebe da rua, baleado, esfaqueado, atropelamento, padronizado o uniforme da instituio, que seria tipo um pijama, cala de elstico, como se fosse um uniforme de centro cirrgico. Nestes casos, o tipo de vestimenta tem como base a facilidade e rapidez dos movimentos e locomoo do profissional.

... porque se a roupa mais prtica pra voc atender o paciente, com certeza ela no vai ser bonita. Ela tem que ser larga, ela tem que dar agilidade, voc tem que conseguir abaixar e levantar e ningum conseguir ver nada, ir de salto baixo pra ter agilidade.

Tambm referido pelos sujeitos que no interior do estado de So Paulo, outro costume perseguido:

No interior tem muito disso, tem pessoas de famlias tradicionais que foram fazer

enfermagem na faculdade. A vo no hospital com salto alto, cala baixa, barriga

aparecendo, ento no quer usar o uniforme, porque no tem um corte bonito, porque no vai usar com salto alto, porque no vai

- 37 combinar, porque muitas vezes elas acham feio, que no da moda.

3.1. A cor do uniforme Em instituies mais organizadas, que tem um maior poder aquisitivo, eles diferenciam at cor de uniforme. J em outras instituies, no tinha uniforme, os enfermeiros usavam roupa branca, um sapato branco.

Eu venho com uma roupa comum ou de branco, mas quando eu chego l, ponho uma roupa exclusiva pro setor que eu vou trabalhar.

Existem normas das instituies para diferenciar os diversos nveis dos profissionais da enfermagem, seja usando um avental, seja um blazer ou um suter.

Era branca tambm, mas precisvamos colocar um avental de tecido. Eu acho que era mais pra uma distino de quem enfermeira. Das enfermeiras, os auxiliares e os tcnicos de enfermagem.

Normalmente o enfermeiro usa branco e as instituies usam um blazer, um suter que diferencia o profissional de nvel universitrio pro de nvel mdio.

Quando questionados sobre o uso da cor branca e sobre o porqu usar o avental em locais pblicos e o uso do branco no uniforme, estabelecem uma relao entre a cor do

- 38 uniforme mdico, status e desejo de ter este mesmo status por parte do pessoal da enfermagem.

Isso uma coisa de cultura, porque quem est de branco mdico. E hoje a gente, j se v que a maioria dos restaurantes j solicitam na entrada, que se retire o jaleco pra poder adentrar no restaurante. Mas eu acho que j ficou impregnado porque o mdico status...

Os enfermeiros cederam aos mdicos passivamente o comando dentro dos hospitais. A profisso de mdico segundo alguns estudos tem uma representao de aquisio de espaos de conhecimento e conhecimento representa poder. s enfermeiras da poca, restaram os cuidados, o silncio e as chaves (PADILHA e MANCIA, 2005). . Fazendo parte das vestimentas e do conjunto de aparatos que identificam o enfermeiro est tambm o seu crach, que no caso de pronto socorro infantil pode ser decorado de figurinhas de desenhos infantis para atrair a ateno dos pequenos pacientes enquanto realiza procedimentos.

3.2. Uniformes e a contaminao ou o medo dela. Igualmente variadas so as formas de uso dos uniformes no tocante ao uso, descarte, lavagem, freqncia, etc. e nestes casos, nota-se claramente o descaso ou negligncia dos hospitais com relao aos riscos biolgicos e tambm dos profissionais enfermeiros que relatam lavar seus uniformes junto com outras roupas em suas residncias. A lavagem dos uniformes pelo hospital ainda inexistente.

Se segussemos ao p da risca, ns teramos que entrar no hospital com a roupa vinda de casa, ter um vestirio prximo, e utilizar roupa da instituio.

- 39 Ele vai pra casa vestido com aquela roupa, lava tudo junto, e quando seca, pe

novamente.

Alm de eu usar roupa um dia, chegava morrendo de sono, e j deitava no sof. A j sujava minha roupa e a roupa de cama. Minha av lavava tudo.

Os trabalhadores no devem deixar o local de trabalho com os equipamentos de proteo individual e as vestimentas utilizadas em suas atividades laborais. O empregador deve providenciar locais apropriados para fornecimento de vestimentas limpas e para deposio das usadas (NR-32).

O vrus H1N1, o tipo do vrus em cima de micro partculas, em cima de toda a roupa que a gente usa. O pessoal no se preocupa em dar uniforme pra pessoa trabalhar.

O avental que usado para diferenciar os profissionais graduados dos tcnicos tambm serve como uma proteo quanto ao contato dos enfermeiros com fludos humanos.

Mas eu j vi muitas vezes: usava avental dia inteiro na unidade, a tirava o avental na hora, jogava no banco de trs do carro e lavava em casa. Quer dizer, apesar de ter um avental pra se proteger, voc acaba no se protegendo, porque acaba misturando com as suas coisas e espalhando bactria pra todo mundo.

- 40 Outros relatos fortalecem a relao entre uniforme (avental) e contaminao no apenas dos enfermeiros, mas tambm da famlia, dos filhos pelo fato de voltar do pronto socorro com a mesma vestimenta com que trabalhou.

Quando meus filhos eram pequenos, eu tive um problema de doena com eles. E o pediatra disse que era a roupa que eu vinha do hospital pra casa. Depois disso, eu nunca mais voltei pra casa com roupa dos hospitais.

Este um aspecto preocupante do trabalho do enfermeiro e fator de risco de stress, bem como de risco biolgico e doena como afirmou o sujeito da pesquisa e dessa preocupao surgiu a proposta de que todos os funcionrios tomassem banho depois da atividade laborativa. Ento a gente criou um hbito de fazer os funcionrios tomarem banho.

Apontamos a situao do enfermeiro que se dirige ao trabalho com o uniforme e que regressa a sua residncia com o mesmo uniforme.

Eu saio pronta de casa, apesar de no ter contato com coisa suja, porque eu pego as crianas vindo de casa, limpinhas. Ento do jeito que eu entro, eu saio.

Caracterstico da atividade deste profissional a exposio aos fludos, a coisas sujas que segundo eles so,

Secreo,

curativo...

vi

feridas

gigantescas, ento a gente entra muito em contato. Tambm tem fezes e urina, tudo isso. Ento eu no tomava banho l. Ento acabo

- 41 no trocando. Mas roupa branca no mximo dois dias, porque suja muito.

Contraditoriamente, observamos uma postura diversa da apontada acima:

A roupa que usamos dentro da instituio, ela no tem que sair pra rua. O certo voc seria chega com a roupa de casa, porque voc faz um trajeto. At por padronizao, a instituio que d o uniforme, com tempo hbil pra receber o prprio colega, deixar sua roupa no armrio, usar, e depois devolver a roupa. Inclusive lavar.

Outro ponto de vista semelhante ao anterior que, no entanto, no vislumbra claramente o risco biolgico ao qual expe sua famlia ao lavar seu uniforme em sua residncia:

... voc no pode vir da rua com o uniforme, tem que se trocar l na instituio, trabalha, na sada, voc tira o uniforme, pe sua roupa e vai embora. A lavagem na sua casa. S que se voc no toma cuidado, voc coloca tudo junto mesmo.

A existncia de mais de um vnculo empregatcio muito comum entre os profissionais de enfermagem, a falta de preparo dos hospitais/instituies e a ausncia de regras e normas no pronto socorro que protejam a sade do enfermeiro so fatores que combinados levam a situaes como esta:

- 42 Eu vinha com a roupa da minha casa e ia embora com aquela roupa, s vezes eu ia embora com a cala toda manchada de sangue, o paciente tava com dificuldade de puncionar a veia, ento nem tempo de colocar a luva voc tinha.

4. A medicao no PS. Solicitar medicao, atravs de formulrio e assinar a requisio de medicamentos; receber medicao solicitada, conferir e guardar, controlar a demanda de psicotrpico, que em algumas regies bastante necessrio em funo do tipo de usurio do servio de sade (moradores de rua no centro da cidade de So Paulo, por exemplo); conferir ampolas e receitas de psicotrpicos, separar e colocar no organizador tambm so suas atribuies.

Observamos que os enfermeiros para economizar tempo e tambm deixar os psicotrpicos disposio das auxiliares que so quem ministram a medicao utilizam algumas estratgias: como por em um copo descartvel comprimidos de diazepam, de dantal, ampola de dantal e de dolantina9. Este material fica sob a guarda de uma auxiliar de enfermagem de confiana do enfermeiro e depois, ao final do dia, pega as receitas com a auxiliar. Se h sobra ou falta do remdio no setor, indica erro. Se h sobra a medicao no foi ministrada.

4.1. A medicao desorganizada

No tem material, nem lugar. Voc chega t tudo misturado, a medicao, guardada de
9

Diazepam frmaco da famlia dos benzodiazepnicos, usado como ansioltico, anticonvulsivante, relaxante muscular e sedativo. Dolantina uma medicao indicada nos estados de dor e espasmos de vrias etiologias. Hidantal usado em crises convulsivas epilpticas e parciais. Crises convulsivas por traumatismo crnioenceflico, secundrias e neurocirurgia. Tratamento das crises convulsivas.

- 43 qualquer jeito. numa gaveta, dentro de caixas, sem identificao, onde as pessoas levam muito tempo pra encontrar os materiais e medicamentos.

Segundo os enfermeiros, este tipo de situao pode custar a vida de um paciente ou mesmo a uma maior perda de tempo na procura do medicamento prescrito.

4.2. Organizar a medicao, organizar o trabalho. Medida como a descrita abaixo no relato da enfermeira levando a facilitar o trabalho, ou melhor, utilizao do tempo para o desenvolvimento de outras tarefas, bem como uma maneira de estimular e demonstrar que possvel trabalhar de uma forma diferente, organizada.

... organizar uma rea onde tudo era misturado, os medicamentos, materiais, eu e algumas colegas, compramos recipientes pra guardar as coisas... Identifiquei todas as caixas, comprei os materiais mais simples que existiam, mais pra mostrar pras pessoas, que possvel pra se organizar... a gente conseguiu organizar uma unidade,..., j despertou outro tipo de conscincia.

4.3. Quando falta a medicao

Se no tem antibitico, eu no acho que no posso bolar. Algum precisa se

responsabilizar por isso.... Antibitico tem

- 44 uma urgncia, no uma coisa que voc espera no dia seguinte. A gente tem um estoque de antibiticos, que ns entendemos que tem situaes vitais que no d pra esperar....

Os enfermeiros tambm enfrentam a falta de medicao no PS e sabem que determinados medicamentos no podem ser substitudos ou no serem ministrados, pois disso depende a recuperao imediata do paciente.

O ato de no ministrar a medicao precisa ser justificado, pois se algo acontecer est registrado a possvel causa da intercorrncia: a ausncia da medicao.

Ainda existe outro aspecto importante que seria a responsabilizao de algum dentro do PS que responda pela aquisio do material necessrio.

se no tem a culpa no minha, mas algum tem que ser comunicado, para que voc possa dar outra oportunidade, porque s vezes aquele medicamento no tem, mas tem semelhante, no to bom. Voc tem que dar oportunidade. No pode deixar sem

5. A jornada do trabalho do enfermeiro A jornada de trabalho dos enfermeiros diferenciada em funo dos hospitais ou servios de sade: algumas so de oito horas dirias, outras so 12X36, outras so de seis horas dirias. Independente da jornada, todos so unnimes em afirmar que dificilmente cumprem apenas seis, oito ou doze horas. Pode ocorrer de estender a jornada desde minutos a horas e aqueles que no a estendem, sabem que com freqncia h uma necessidade.

- 45 Eu chego 30 minutos mais cedo. Mas eu saio na minha hora, 7 horas em ponto.

O perodo de tempo de quinze ou trinta minutos ocorre em funo de um compromisso, dedicao e gostar do que faz.

Chegar mais cedo, fazer o de rotina, os 15 minutos so s para isso.

Alm disso, esse perodo de tempo utilizado pelo enfermeiro para organizar a rotina de trabalho, o ritual de preparao, e tambm, um aspecto fundamental, para receber o planto do enfermeiro que finalizou a sua jornada. Sobre a passagem do planto detalharemos mais adiante.

A jornada de trabalho bem clara, comea as 9.... Ela diz que voc chegue mais cedo, 15 minutos, pra pegar o planto.

Outra forma de ampliar a jornada e com conseqncias danosas, com um desgaste muito grande em funo de ter que resolver as necessidades dos pacientes, aumentando a carga e a jornada de trabalho.

Ento muitas vezes, nesse incio, eu no conseguia sair no horrio. Eu saa muitas vezes uma hora, duas horas depois.

5.1. Dobrar plantes O no comparecimento de um enfermeiro ao planto, ou seja, sua falta implica em um espao em branco que deve ser preenchido por outro profissional.

- 46 No entanto, a diviso de trabalho por plantes, quando o que j cumpriu sua jornada necessita cobrir aquela que se ausentou, implica em sobrecarga de trabalho: desenvolver todas as tarefas que j executou e, alm disso, permanecer sem dormir e sem repouso por vinte e quatro horas ininterruptas.

Eu sei que se eu chegar, por mais cansada que eu esteja, cumpri minha jornada de 12 horas, se a minha colega no vem, eu sei que devo cumprir as horas dela, porque no pode deixar sem cobertura um local de sade...

Ao contrrio, observamos tambm uma postura diversa da apontada acima: a daquele enfermeiro que no aceita dobrar o planto.

... sua chefia fala que voc tem que ficar porque est precisando de mim. E eu falo que no d, porque minha famlia precisa mais de mim. E eu j cumpri minha jornada de trabalho... Isso a legislao trabalhista. Cumpre horrio e vai embora.

Alguns prontos socorros no impem o ter de cobrir o planto diretamente, mas deixam que a escolha seja realizada pelo profissional que no nosso entender significa uma explorao a mais da sua subjetividade.

... ele cumpriu o dever deles, ter um s com a colega, muitas vezes eu at digo, quem pode ficar? Existe j pelo prprio vnculo, de ver que a gente est aqui. A gente entende, no d pra impor, mas complicado. Por mais que seja lei, voc tem que ficar.

- 47 A livre escolha entre ir e ficar, no to livre assim. H casos de punio por se negarem a dobrar plantes, como denuncia a fala abaixo:

E j vi pessoas sendo punidas, porque se ausentaram do trabalho depois das 7h15 da manh.

As faltas ao planto e o ter de dobrar o planto tm conseqncias drsticas do ponto de vista psquico e tambm do ponto de vista administrativo, de gesto. um momento de deciso e de tentativa de ordenao de um caos.

... poca da H1N1, h 700-800 atendimentos por dia. E j deu dia de terminar s 12 horas, e o do planto noturno, um no vir e o outro dar atestado, e ter muitas vezes os seus meninos no vo sair enquanto no chegar algum pra me ajudar.

A sobrecarga de trabalho expressa de maneira singular:

... tinha dias que estava com dois. Um saa pra remoo, ficava outro. E aquilo virava um inferno.

Um aspecto digno de nota se refere aos perodos em que mais se falta aos plantes e h uma maior necessidade de dobrar plantes, feriados e finais de semana.

Principalmente em poca de feriados, finais de semana, que tem aquelas faltas em massa.

- 48 Na troca de plantes, em cima da hora, sempre o bom senso que tem que ter.

Durante a jornada, observamos e temos referncias dos trabalhadores de alguns momentos de pausa para atender a determinados objetivos e suas necessidades.

5.2. As pausas Apresentam-se como uma necessidade de fazer valer o seu direito a um intervalo de tempo e usufruir dele da melhor forma possvel, segundo o enfermeiro. Nesta pausa, est embutida a noo de desligamento temporrio da atividade de trabalho e entregarse ao descanso, ao lazer, ao sono.

... jogando pingue pongue, jogando pebolim, ou deitado no sof dormindo. O seu lazer, horrio de descanso, voc faa do jeito que voc quiser, mas eu quero uma hora pra voc fazer o que quiser, mas quando acabar venha trabalhar, porque o seu lazer te pertence.

Esta discusso ambgua e controversa apesar da legislao. Como veremos adiante, alguns profissionais no conseguem alimentar-se bem no seu tempo livre.

5.2.1. O almoo O tempo despendido para a realizao do almoo de 30 minutos em mdia, segundo a observao e o relato dos entrevistados.

Refeitrios pequenos, alguns localizados na parte lateral dos PS, outros amplos mas nem to limpos. Nesses locais pode comprar um lanche e fazer uma refeio. Neste ltimo caso, a refeio rateada entre a equipe de trabalho que tambm lava a sua prpria loua

- 49 A questo da janta ou do almoo abre uma polmica associada tambm ao descanso aps a refeio.

Se tiver local apropriado pra descansar, mas como a lei ambgua, eles usam essa hora pra horrio de janta. Faz forar um funcionrio a ter sono, porque depois daquela uma hora d sono, voc se alimenta, a tendncia dar sono.

A distribuio do horrio de lanche e janta pela direo do pronto socorro no contribui para a alimentao adequada, nem para o descanso, muito raro.

E o que eles fazem? Botaram um horrio de janta ou lanche, lanche as 4, janta 11 horas. Voc trabalha pra burro, voc tem que dar medicao, conseguir, mudana de roupa, dar banho se for necessrio, a voc vai pra janta, come. Se alimenta, acaba a energia e a punido porque foi pego dormindo na cadeira.

Assim, encontramos profissionais que para no incorrer neste tipo de situao, optavam por no alimentar-se, pois,

A pessoa, depois de se alimentar, tem sono. Como no h um espao para descanso, todo mundo vai pro posto morto de fome pra no dormir.

- 50 O ritmo de trabalho intenso, os horrios de pico, como referidos na fala abaixo, o tipo de atividade desenvolvida e as exigncias como as acima citadas, levam os enfermeiros a se expor a situaes como a que segue.

At umas 11,11: 30 era pauleira, e eu no conseguia ficar muito tempo parada, muitas vezes a gente pedia pizza, esfiha, pra comer mesmo. Ento sempre tinha alguma coisa na nossa mesinha, bolacha, suco. Voc est na ativa, voc sente fome.

Os enfermeiros relatam que se alimentam em lugares inadequados, no utilizam o refeitrio, e a sua dieta no to saudvel. H de se considerar o aspecto da perda de tempo colocada em funo da demanda grande de servio, do nmero reduzido de funcionrios e da desvalorizao do profissional quando lhe negam o direito ao tempo para se alimentar e descansar.

L na UTI a gente comia no expurgo, onde se colocava roupa suja, e a gente comia l. ... Pra descer a gente perdia muito tempo, ento algum ia na padaria, comprava as coisas e trazia. E no podia subir em alimento. lugares

Enfermagem inadequados.

sempre

come

Queixam-se das proibies e mostram as contradies existentes quando se referem aos riscos biolgicos, s contaminaes.

Tudo proibido. Eu trabalhei em um hospital, a voc no podia comer do lado do postinho, porque levando contaminao.

- 51 Portanto, existe um esteretipo criado que enfermeiro ou gordo ou magro em funo do j explicitado acima:

Funcionrio, ou a tendncia do cara, ou a barriga fica acima do tamanho da maca, ou emagrece, por falta de tempo e local adequado para se alimentar.

Por vezes, as condies de conforto so desprezadas pela administrao dos prontos socorros a ponto dos enfermeiros terem de organiz-los, valendo-se de suas prprias relaes dentro do PS.

Na copinha tinha um fundo, ento eu j falei que queria um armrio, minha amiga ligou pro patrimnio pra saber se tinha um. Ento cada um tinha um armrio, ento compramos faca, garfo, pra ficar l.

A forma de se expressar, no diminutivo quando se refere ao local de alimentao, expressa a ausncia de uma poltica de valorizao do assunto, bem como a dimenso do espao arranjado e conferido aos enfermeiros.

5.2.2. Pausa para lanche ou caf Os enfermeiros tm uma pausa para lanchar ou para tomar um caf, tem de 15 a 30 minutos de acordo com a equipe de enfermagem, quando d tempo, ou seja, quando possvel, tm um tempo especfico para desligar-se das suas atividades, ou podemos chamar de reposio mnima de energia ou tambm entender como uma quebra no ritmo to intenso de trabalho.

Parar para lanchar implica em antes de pausar, dar orientaes sobre todos os pacientes aos auxiliares e tcnicos. Ter o direito ao horrio de pausa para lanche ou caf, no

- 52 garante que este caf seja tomado, pois acontece do pronto socorro no disponibilizar o alimento como abaixo:

vezes

tem

caf,

vezes

no

disponibilizam. As pessoas se servem e comem tudo e falta para as outras que chegam depois.

Em outros hospitais, o caf tomado na sala da enfermagem que se confunde com o espao fsico de descanso. Ali onde se encontram enfermeiros, auxiliares e tcnicos de enfermagem. Tomam caf, comem po, conversam, assistem televiso e quem consegue, dorme.

s vezes, o valor do lanche dividido entre os membros da equipe de enfermagem, ficando uma pessoa responsvel pela arrecadao do dinheiro a cada ms.

5.2.3. Pausa para ir ao banheiro As pausas no trabalho para ir ao banheiro foram mnimas, uma a duas durante toda a jornada das trs enfermeiras observadas no desenvolvimento de sua atividade.

No banheiro observam-se colches suspensos nas paredes que foram identificados como sendo utilizados pelo pessoal da enfermagem do turno noturno para perodos de descanso.

A higiene bucal quando ocorre aps um lanche ou refeio pereceu-me, em funo do grande tempo despendido, como um tempo de descanso, um tempo de desligamento da rotina de dor e sofrimento e do ritmo intenso da atividade do enfermeiro.

Encontrar esse tempo nem sempre possvel, pois a multiplicidade de tarefas e o chamamento constante por parte de pessoas, seja usurio, pacientes, acompanhantes

- 53 coloca os enfermeiros em situaes tais como entre atender um usurio idoso e pegar escova e utenslios para escovar os dentes.

Outros enfermeiros reforam a posio acima, quando dizem que na maioria das vezes, no realizam a escovao dentria por falta de tempo, pois ao retornar do almoo ou lanche, j so absorvidos pelo ritmo intenso das necessidades do trabalho.

5.2. 4. Pausa para fumar Observamos uma pausa informal, neste caso para fumar. realizada no espao reservado para tal fim (fumdromo) que fica localizado na parte externa dos prontos socorros. Esta pausa no tem tempo delimitado e no local encontram-se pessoas, conversa-se, trocam-se informaes sobre os mais diversos assuntos.

Nestas ocasies, nem sempre o enfermeiro est isento de ter de desenvolver qualquer tarefa ou de ser surpreendido com uma situao inusitada, tal como ajudar uma auxiliar a retirar uma maca do quarto onde estas ficam guardadas e segundo um relato, um dia foi fumar e achou um corpo no fumdromo.

So situaes inditas para ns, mas que na vivncia do enfermeiro, o chama para questes de responsabilidades vivenciadas com freqncia no seu cotidiano diante do enfermo, de um corpo j sem vida ou de sua famlia.

6. Sobre local de descanso do enfermeiro Existe uma queixa freqente e comum entre os enfermeiros que est relacionada a ausncia de local para descanso e/ou locais para descanso inadequados, sem condies de conforto.

Constatamos que a sua atividade desenvolvida em constante movimento de todo o seu corpo e a maior parte do tempo da jornada de trabalho ocorre com o enfermeiro na posio em p ou em marcha acelerada dentro da unidade e/ou em outras unidades que fazem relao com os usurios dos servios.

- 54 O espao para realizao dos lanches ou do caf, alm de exguo, com freqncia, segundo as suas referncias, confunde-se com o espao para descanso.

As meninas vo almoar, no tem lugar pra almoar, nossa copa 1,5m x 2,5m. S cabe a geladeira, 2 cadeiras e a pia. Acaba de almoar, s vezes almoa em 15 minutos, pra sobrar 40, 45 minutos pra descansar no intervalo das 12 horas e s vezes tem algum que pe uma cadeira na sala de esterilizao pra esticar as pernas, porque fica o dia inteiro em p.

Outros espaos so utilizados para o descanso, podendo ser qualquer local. Segundo os prprios enfermeiros, a gente no tem, a gente cria um espao.

Hoje eu no fao mais isso, mas antes era debaixo da bancada. Voc est em um postinho, e l sempre tem um corpo estendido no cho.

Tem auxiliar que dorme no banheiro.

Em outras situaes o local para descanso utilizado por vrios profissionais impedindo o repouso do enfermeiro devido a conversas, barulho, etc. dos outros colegas.

A televiso ficava junto na sala com as 20 poltronas. A poltrona era confortvel, s que eu fazia 12X36 de dia. Ento naquela hora eu

- 55 ia almoar e ia sentar s que o pessoal queria assistir televiso e voc no podia falar nada...

Alm dos espaos no serem suficientes para acomodar a todos e s funes de alimentao e repouso, as condies tambm no so adequadas.

... no tinha (...) banheiro adequado pros funcionrios. No tem cadeira pra sentar, ento so situaes bem precrias...

... nossas salas no tm janela... O coitado que fica 12 horas na sala de medicao, sobretudo nessa poca de doenas

respiratrias,... Ficou proibido ficar com o circulador ligado, pois pode espalhar as bactrias.

Dessa forma, surge entre os enfermeiros um sentimento de humilhao, levando a uma baixa autoestima e ressentimento expressos pelas comparaes com outras categorias profissionais. Com a empregada domstica...

empregada

tem

lugar

prprio

pra

descansar, a enfermagem no tem at hoje, ento a empregada domstica tem mais valor, do que uma profisso que faz 85% das aes de sade.

O fato de a enfermagem ser uma profisso majoritariamente feminina se constitui em uma das possibilidades para se chegar explicao e compreenso do seu estado atual

- 56 de crise de identidade, de prestgio social, de fora poltica dentre outras, sendo impossvel descolar as questes que envolvem essa profisso da prpria histria das mulheres (SPINDOLA e SANTOS, 2005).

A comparao com os mdicos...

Mas se mdico pode descansar, tem lugar, algum que arrume a roupa de cama pra ele, por que os profissionais de enfermagem precisam disputar o cho e suas sujidades pra dormir?

Mas as comparaes e confrontos acima explicitados se fazem em funo de uma realidade vivida, de condies e situaes reais ainda que este direito ao descanso esteja garantido por lei. O sentimento de injustia, de banalizao do papel do profissional responsvel pelos cuidados se sobressai na frase seguinte:

Se eu tenho horrio de descanso, se eu quero um local de descanso, eu tenho que ter.

Contraditoriamente, ainda que em menor proporo, encontramos a situao em que o enfermeiro utiliza-se do mesmo espao para descanso que os mdicos. E este privilgio foi uma conquista do profissional como vemos abaixo em sua fala.

Hoje, eu divido um espao do repouso dos mdicos porque trabalho l h 17 anos, aquela reforma de todo espao mdico, eu era diretor administrativo, ento eu fiz pra enfermagem

- 57 7. A passagem do planto A passagem de planto, entrega de turno ou troca de turno uma prtica realizada pela equipe de enfermagem com vistas a transmitir informao objetiva, clara e concisa sobre acontecimentos ocorridos durante um perodo de trabalho e que envolvem a assistncia direta e/ou indireta ao paciente bem como assuntos de interesse institucional (SILVA E CAMPOS, 2007).

... tudo aquilo que acontece no perodo que voc estava trabalhando.

A gente passava as informaes sobre os pacientes, a condio clinica dele, como ele estava, ltimos resultados de um exame, o quanto ele evoluiu.

Essa prtica utiliza-se da comunicao como instrumento bsico de enfermagem, favorecendo o compartilhamento de informaes. Por sua vez, essas informaes se constituem por dados (registro de fatos) ordenados de forma coerente e significativa para fins de compreenso e anlise.

S que a passagem de planto uma coisa muito sria, que muitas vezes, profissionais no levam muito srio. Ento comunicao de falar sobre pacientes e o cuidado.

Segundo alguns estudiosos a passagem do planto a garantia da continuidade da assistncia (SIQUEIRA e KURCGANT, 2005 e SILVA e CAMPOS, 2007).

- 58 7.1. Quando se passa o planto A passagem de planto realizada em toda situao de mudana de equipe de trabalho ou final da jornada.

Toda vez que eu termino o meu planto, eu passo planto pra equipe que est pra comear.

Algumas vezes pode ocorrer da passagem do planto ser postergada ou interrompida em funo de intercorrncias com pacientes que precisam de assistncia imediata: O paciente parou10, 7 horas, voc ia passar o planto. Voc atende a emergncia e as equipes se juntam, trabalhando junto, at que voc possa ter condio de passar o planto,

7.2. Como se passa um planto A passagem de planto um exerccio de comunicao entre a equipe de enfermagem, realizada em funo da continuidade da assistncia, envolvendo aspectos da comunicao verbal (oral e escrita) podendo, tambm, ser considerada uma comunicao administrativa em funo da assistncia e do processo de trabalho em enfermagem (SILVA e CAMPOS, 2007).

Eu tenho 40 pacientes, eu no posso passar dos 40 pacientes. Seno a pessoa vai ficar 4 horas passando os pacientes, ento ela vai passar a questo das prioridades, os casos que precisam de maior ateno, as pendncias, avaliaes que faltam fazer.
10

Parou significa parada cardaca.

- 59 A forma de transmitir essa informao pode ser falada ou escrita; ser realizada atravs da anotao em uma planilha que exames ainda no foram realizados ou que avaliaes de especialidades so necessrias.

Outra maneira de realizar a passagem do planto, tambm chamada de convencional ir de leito em leito ou ento senta em um lugar a parte, com a prancheta, com os pacientes.

Ainda apontada pelos enfermeiros a forma mista, ou seja, passagem de leito por leito e as informaes por escrito em planilhas, etc.

... passagem leito a leito, e a passagem com as pendncias, preparos para os exames. Tanto escrita, naquelas unidades que usam planilhas, que escreve, quem est em jejum, quem est aguardando na enfermaria que est aguardando o que est escrito.

Os enfermeiros denotam em suas falas uma preocupao muito grande com a passagem do planto, seja ela mista: oral e escrita, e convencional, ainda lanam mo de outro recurso para registro das informaes:

Tudo que se passou se no for fazer exame, est em passos, mas mesmo assim est anotado em um livro de relatrio. Eu sempre deixo anotado. Porque eu deixo anotado? Como eu chego 6 e meia, 7 horas eu vou embora. Sabe ler? L no livro.

- 60 Outra maneira encontrada por enfermeiros com o objetivo de informar ao seu colega e tambm de cuidar dos pacientes passar a visita e durante o planto passar de novo pelos leitos.

Passo quando vou passar o planto. Meia noite pra uma hora, eu fao de novo, aqueles pacientes que do mais trabalho eu acabo me envolvendo mais.

O tempo que a pessoa leva pra passar o planto segundo os sujeitos da pesquisa em mdia de 20 minutos, podendo se estender a 40 minutos ou at mais, dependendo do enfermeiro, como citado abaixo:

Eu sempre soube passar bem planto, mas tenho colegas que tem dificuldades. Voc vai passar ocorrncias".

7.3. Problemas na passagem do planto Existem problemas na passagem do planto. Segundo os enfermeiros a passagem deve ser concisa, sem brincadeiras e em termos tcnicos.

Eu j recebi planto que preferia no receber. Me atrasou e no me acrescentou nada. s vezes ela fica fazendo

brincadeirinha, usa outras terminologias.

- 61 A grande variedade de horrios nos hospitais e prontos socorros, a metodologia utilizada, o uso de outras terminologias para os enfermeiros dificultam esse momento de grande importncia:

Muitas vezes demora tanto e o que as pessoas retm muito pouco.

Determinadas dinmicas so demoradas e desgastantes e, assim, deixa a equipe de enfermagem de abordar aspectos fundamentais sobre o paciente e a unidade, o que oportuniza a superficialidade e torna a passagem de planto apenas mais uma tarefa e no um momento propcio reflexo (SILVA e CAMPOS, 2007).

... Tem pessoas que tem mania de usar algumas expresses do paciente, associar com sabores. Tipo, ele est com uma secreo achocolatada, marrom, precisa trazer o sabor de uma coisa?... Olha t parecendo leite condensado. Odeio! ... Ou quando vai falar de uma ferida,... Fala que est bonitinha. ... A depois voc vai ver, que na verdade, ela quis dizer com bonitinha, que tinha formado crosta...

Existe divergncia sobre onde se deve passar o planto para a prxima equipe de enfermagem. Na verdade, existem divergncias sobre a passagem de planto e passar no leito do paciente o que segundo alguns enfermeiros, o mais indicado em funo do contato direto do paciente com o enfermeiro.

- 62 Alguns plantes tm sua passagem no postinho11 da enfermagem:

ouvi

muita

reclamao

dos

meus

supervisores, que o planto de enfermagem se passa no postinho. No dia que eu for chefe de novo, se eu souber que algum t passando em postinho, eu mato.

Passar o planto no postinho torna-se impessoal, distanciado do paciente. Como j foi dito o enfermeiro precisa ver o seu enfermo em conjunto com o colega e tirar suas impresses para dirigir sua conduta para os cuidados necessrios.

7.4. Quem faz a passagem do planto Em alguns servios o enfermeiro realiza a passagem do planto para a equipe que est assumindo a atividade e o auxiliar responsvel por aquele leito complementa as informaes.

Em outros servios, o enfermeiro o faz para o enfermeiro e o auxiliar para o auxiliar de enfermagem. Em outros ainda, o mdico passa para o enfermeiro e existem aqueles em que o mdico passa para ningum.

Ento o mdico vem, prescreve, e no existe a cultura dele passar pro... Ele vai embora sem que o outro tenha chegado.

8. Sobre faltar ao planto As ausncias no local de trabalho ou faltas que ocorrem entre os enfermeiros de prontos socorros so determinadas por algumas circunstncias identificadas abaixo:
11

O postinho o espao fsico onde se prepara a medicao, se faz anotaes e tambm se passa o

planto.

- 63 Eu j tive colegas que no foram porque no estavam com vontade de ir, porque o planto tinha sido muito desgastante, porque tinha passado muito stress.

Alm de ser uma forma de enfrentamento para lidar com uma sobrecarga de trabalho e outros aspectos do sofrimento psquico, no ter vontade de ir trabalhar, implica em uma sobrecarga de trabalho e um desarranjo em toda equipe que compareceu ao planto, pois algum dever cobrir a lacuna.

Existe o dia em que no d vontade de ir trabalhar, ou seja, segundo os enfermeiros, os dias do limite, da sobrecarga, que voc no tem fora,... de o corpo no conseguir se mover, como se voc suportasse 50 e tem 500 quilos no ombro.

Algumas vezes, a equipe desfalcada com um tipo de falta que no pode ser questionada, ou seja, a apresentao de atestado mdico.

Tenho duas enfermeiras que fazem isso. Elas so diaristas, ento s vezes elas querem folgar juntas, mas so do mesmo setor, impossvel. muito coincidncia uma trazer atestado no dia da folga da outra.

Observamos, portanto algumas estratgias para manter certa integridade, as faltas ocasionais ao planto, ajudando a recuperar-se, tomar um flego, para respirar.

Contraditoriamente, outras posturas so tambm encontradas, como nunca faltar ao planto mesmo quando se est cheio:

Eu nunca faltei por estar cheia,... Eu tenho profissionais que com certeza faltam porque

- 64 esto cheios. E tem gente que fala, vou pegar minha bolsa e vou embora.

Alguns comparecem e outros no. Segundo os enfermeiros, depende tambm do compromisso de cada profissional.

8.1. Sobre se refazer do planto Juntar as foras, se refazer do planto, mais que um desejo de sentir-se bem, uma obrigao e responsabilidade tendo como objetivo estar ntegro para o planto do dia seguinte.

A folga aps o planto de 12X36 no gozada como uma folga para o lazer ou para satisfazer outras necessidades da vida pessoal do enfermeiro. Mas, sim para se refazer.

... um dia todo pra se refazer, fsica e mental, pra no dia seguinte voc sair de casa sabendo que voc tem que estar em condies pra toda essa circunstncia que voc pode encontrar.

A enfermeira fala de um estado de prontido, uma disponibilidade necessria, um estado de alerta constante para ajudar e vencer a dor do paciente, vencer o sofrimento e a morte. um estado de estar preparado para tudo, tanto do ponto de vista do paciente como do ponto de vista da equipe de trabalho.

Envolve uma abnegao, um desprendimento como aquele dado ao significado missionrio que nos remete s origens da enfermagem, nos reporta s irms de caridade, sempre prontas a servir.

- 65 9. A higienizao do PS e das roupas dos pacientes e macas Os servios de limpeza nos prontos socorros, em geral, so efetuados por empresas contratadas para tal fim, terceirizadas, sendo que segundo os enfermeiros tem sempre uma enfermeira responsvel. Tem que ter.

Existe uma rotina quanto limpeza dos ambientes dentro do pronto socorro se faz necessria uma programao diria de cada rea:

... por exemplo, sala de vacinas, limpa toda quinta feira de manh, h situaes em que unidade est muito cheia e no tem como limpar por causa do remanejamento do paciente, mas cada lugar tem o seu

cronograma de todas as reas que vo ser limpas...

Os enfermeiros apontaram tambm um problema freqente com relao ao pessoal contratado o qual seria a falta de orientao e treinamento deste pessoal por parte da contratada para a limpeza de uma instituio de sade como um pronto socorro.

Mas ningum recebeu nenhuma preparao. Primeiro dia deixei elas tocarem, mandei ficar de olho, o que elas fizerem de furo, voc v que no est bom, fala com elas. Chegou no outro dia, faz assim e assim.

De acordo com a Norma Regulamentadora n. 32 Segurana e Sade no Trabalho em Servios de Sade, em seu item 32.8.1. os trabalhadores que realizam a limpeza dos servios de sade devem ser capacitados, inicialmente e de forma continuada, quanto aos princpios de higiene pessoal, risco biolgico, risco qumico, sinalizao, rotulagem, EPI, EPC e procedimentos em situaes de emergncia.

- 66 Como em geral isso no ocorre, evidenciamos a necessidade de orientao nos mnimos detalhes e essa superviso, em geral se faz pelo enfermeiro ou chefia de enfermagem:

Ontem cheguei pra ela e falei assim, s 10 horas, eu quero encontrar todas as

enfermarias limpas. Todas limpas. Se sujar, quando voc chegar meia noite, vai voltar, entrar na enfermaria e ver se est suja, ou ento se a menina te chamar, voc vem limpar. Meia noite no quero ningum entrando na enfermaria pra limpar alguma coisa. S vai ser feito depois da meia noite se for necessrio.

Outro tipo de higienizao realizado no PS a lavagem das roupas das macas. Observamos na sala de higienizao dos pacientes retirar as roupas da maca e depositar em um saco de tecido que usado para a guarda de roupas sujas. Pegar roupa limpa na rouparia, suprir as necessidades de trocas tambm faz parte de suas responsabilidades.

E foi referida ainda a higienizao dos leitos, ou seja, a lavagem das camas, que segundo uma enfermeira que tm mania da lavar tudo, deve ser realizada.

Antes de eu passar o doente, depois que eu cuidei dele. A cama que ele estava vai ser lavada. Na UTI eu sempre tive essa mania de lavar tudo. O paciente estava sequinho, ia pra cama, esperando ele, e a cama que ele estava, eu lavava, pra outra pessoa usar futuramente

- 67 9.1. As caixas coletoras de perfuro cortantes Todas as instituies de sade devem disponibilizar caixas coletoras para o descarte de material perfuro cortante12.

Todas as instituies tm, quando no tem, tem uma poca que faltou muito, obrigaram todos a usar. Aumentaram a produo, a barateou. Tem uma que se destaca mais pela qualidade, outras so inferiores. Ajudou bastante.

Temos a partir deste ponto, uma discusso sobre a questo dos tipos de resduos gerados em um hospital e normas especficas para o seu cumprimento, sendo uma delas a separao do tipo de resduo em sacos de lixo com cores diferenciadas:

Tem o pessoal que trabalha com os coletores de lixo, e tem em embalagem comum. Tem aqueles que trabalham com cores, preto lixo comum, branco contaminante. Esses

contaminantes vo sendo incinerados.

Os resduos, segundo a NR-32, devem receber uma ateno especial em estabelecimentos de sade, cabendo ao empregador capacitar, inicialmente e de forma continuada os trabalhadores quanto segregao, acondicionamento e transporte; definies, classificao e potencial de risco dos resduos; sistema de gerenciamento adotado; formas de reduzir a gerao; conhecimento das possibilidades e tarefas; reconhecimento dos smbolos de identificao das classes de resduos, etc.

12

Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 306, de 07/12/2004. Publicada no DOU de 10/12/2004.

- 68 Existe uma preocupao acentuada com relao ao descarte dos resduos, quanto sua classificao e especialmente com relao aos riscos biolgicos do ponto de vista da sade de quem trabalha no pronto socorro ou outros estabelecimentos de sade.

Eu acharia que no s o branco, mas de toda a rea de sade deveria ser incinerado. Quando voc vai num servio pblico ou particular, aquela pessoa que atende a ficha est exposta ao agente biolgico tanto quanto eu estou. Ento tanto o pessoal da recepo tem direito a insalubridade, porque eles esto expostos com o lixo.

As concepes e representaes dividem as opinies dos enfermeiros do pronto socorro: Para uns, o trabalhador do hospital um contaminante ambulante em potencial.

Aquela pessoa que est cuidando do doente um contaminante tambm.

No apenas para quem cuida do doente esta representao estendida, inclui-se tambm o trabalhador da limpeza ou que faz a coleta dos resduos, como expostos aos riscos biolgicos e por alguns motivos expostos na fala abaixo esto sujeitos ao adoecimento.

... vem aquele cara que derrama uma tampa de lixo, um lixo preto, um usurio de tuberculose, e descarrega l, um preto de papel. E a pessoa que vai pegar o lixo preto, uma pessoa de nvel cultural baixo, teve alimentao carente. Acordam cedo e no tomam caf, no se alimentam direito, o stress faz diminuir a imunidade.

- 69 Ainda que seja uma norma para os estabelecimentos de sade, a disponibilidade nem sempre imediata ou garantida pela administrao do servio. E muitas vezes, os enfermeiros precisam vasculhar outros setores em busca de uma caixa para descarte ou improvisar com qualquer outro tipo de caixa.

Ontem o auxiliar falou que no tinha caixa descartvel pra ser montada, pra colocar material perfuro cortante, ento foi se catando todas as caixas descartvel que tinha na unidade pra poder atender o material usado.

Caixa descartvel tambm no tinha. Por volta de uma hora da manh no tinha mais. E a gente rodou o pronto socorro pra procurar onde tinha caixa, que no estava completa pra levar pra medicao.

9.2. O descarte do resduo A polmica sobre o descarte do resduo, sobre a incinerao etc., continua, pois ainda que exista a disponibilizao das caixas para o descarte dos perfuro cortantes, no h uma garantia total de que isso ocorra.

... a questo que eu sinto, a questo bsica, educao, descartar no lugar certo. a nossa funo orientar.

Segundo os enfermeiros, necessrio haver intervenes educativas para que seja efetuado o descarte de maneira correta e garantindo a separao do resduo contaminante do no contaminante.

- 70 ... no haveria necessidade de incinerar tudo. A questo que, voc tem grandes

quantidades de sacos de papel e ali algum joga uma gaze com sangue, outro escarra, a expe o profissional de limpeza, porque tem a questo de incinerar todo esse material, grande a quantia.

No so apenas os enfermeiros ou tcnicos e auxiliares expostos a acidentes de trabalho com material perfuro cortante em funo do descarte incorreto. O pessoal contratado para efetuar a limpeza tambm enfrenta este risco.

E elas sofrem, na limpeza, a gente tem acidente com material perfuro cortante por conta de descarte inadequado de materiais.

Outra forma de descartar erradamente o material evidenciado no discurso dos enfermeiros quando a caixa de perfuro cortante no estava de forma adequada, ou fica lotada, repleta de material.

E a esse respeito, a NR-32, sinaliza no item 32.5.3.2, que os recipientes destinados a coleta de material perfuro cortante, o limite mximo do enchimento deve estar localizado 5 cm abaixo do bocal.

- 71 B. SOBRE O OBJETO DE TRABALHO DO ENFERMEIRO O PACIENTE.

Considera-se que o objeto de trabalho do enfermeiro o cuidado exercido a pessoas e suas famlias, grupos e coletividades nas dimenses fsica, psicolgica, social e espiritual, utilizando seus instrumentos prprios. O processo de enfermagem um dos instrumentos utilizados no processo de trabalho do enfermeiro para embasar e direcionar as aes de cuidado direto ao paciente (DANSKI et al, 2011).

O ato de cuidar no pronto socorro se d para crianas, idosos, adultos de quaisquer sexos, raa ou cor, procedncia ou condio social. As aes executadas pelos

enfermeiros e apontadas abaixo so especficas e sempre diretamente relacionadas ao paciente, com os cuidados diretos ao seu corpo, com a promoo e recuperao e manuteno de um bem a sua sade.

Examinar o paciente, conversar com ele, perguntar-lhe seu nome e o que aconteceu para que esteja no pronto socorro, pedir-lhe licena para tocar em seu corpo, cobri-lo com o lenol, observar um paciente que est dormindo enquanto sua acompanhante vai ao banheiro. Estes so apenas alguns exemplos que compem o cuidado fornecido pelo enfermeiro ao enfermo.

Guardar os pertences do paciente - pegar a bolsa e sua mochila. Agilizar, apressar na recepo, o atendimento para o usurio.

Levar o paciente em cadeira de rodas para realizao de exames, pegar camisola, vestir a camisola no paciente, amparar e empurrar sua cadeira de rodas. Retirar o paciente de um quarto e encaminhar para outro andar. Dar gua ao paciente, colocar uma sonda, regular a posio do leito so outros procedimentos desenvolvidos no contato com o usurio.

O paciente est sem roupa, apenas uma fralda lhe cobre o corpo e a enfermeira cobre-o rapidamente com o lenol, demonstrando uma sinalizao do cuidar que nos primrdios da enfermagem teve uma associao direta com a maternidade (CAMPOS e OGUISSO, 2008; PADILHA e MANCIA, 2005; SANTOS e LUCHESI 2002).

- 72 Para realizar o acompanhamento, faz anotaes sobre a evoluo do quadro de cada paciente. Para tal, vai a cada leito e conversa com o paciente fazendo perguntas do tipo: Sente dor? Dormiu bem? Fez xixi? Apresentou diarria? Estas informaes sero utilizadas quando da realizao da visita da equipe a cada leito.

A visita ou passagem da equipe por cada leito tambm se constitui em momento imprescindvel para a continuidade dos cuidados. Nesta ocasio, o enfermeiro acompanha, informa ao mdico e anota orientaes sobre o procedimento a ser seguido para cada paciente.

Em geral, forma-se uma equipe de profissionais constituda por mdicos e enfermeiros que descrevem o quadro do paciente, as condutas e d outras orientaes que aps toda visita as enfermeiras vo por em prtica. Comeam e seguem a ordem da numerao dos leitos: a enfermeira se coloca prxima ao grupo com uma prancheta em mos toma notas e informa ao grupo sobre os pacientes.

Terminada a passagem ao leito, existe tambm uma prtica de retornar para a sala da Chefia de Enfermagem e l conversam se atualizam sobre medicao, exames, altas, todos os procedimentos que devero ser realizados com os pacientes, passando as orientaes para as auxiliares e tcnicos de enfermagem.

Passar no leito do paciente prefervel por muitos enfermeiros a ter que ler o pronturio no posto de enfermagem. Para que tal contato se d e haja a interao entre enfermeiro e enfermo, este profissional estabelece uma organizao em etapas da sua atividade diria, como est explicitado abaixo.

Eu sempre passava em todos os quartos pra conhecer o paciente, se voc no faz isso no comeo, voc no faz no decorrer do planto, ento voc acaba olhando s o pronturio.

- 73 Detesto, nunca vou olhar no pronturio dele, algo que ele tem... Eu procuro saber perguntando.

Independente da passagem da visita pela equipe, o enfermeiro tambm verifica o estado de um dado paciente em funo de solicitao de informaes da famlia, como o caso do menino que caiu de carro de transporte escolar: enfermeira olha as pupilas do garoto, todo entubado, com laringoscpio13. Observa medicao no soro, est sedado. Paciente com fralda. Sai da sala e informa para a me as condies do jovem paciente.

... ento os pacientes estavam iniciando, vinham de uma rea pratica. Ento eles se depararam com algum que dava um

pouquinho de ateno...

Algumas prticas so desenvolvidas para chamar a ateno dos mdicos para determinados aspectos que colocam a frente este tipo de paciente ou de problemtica.

Quando eu carimbava, eu estava chamando a ateno de todo mundo. Se eu sou hipertensa, significa que voc precisa ver minha presso, ento eu entendi que aquilo era uma forma das pessoas verem que aquela pessoa era hipertensa e criar uma prioridade.

Outra situao que o enfermeiro se desdobra mais em relao ao paciente quando este dependente, quando exige maiores cuidados. Vejam a fala seguinte:

O laringoscpio um instrumento utilizado para o exame do laringe. Existem diversos tamanhos e formatos que servem a propsitos diferentes. Na intubao endotraqueal o laringoscpio utilizado para obter-se uma exposio adequada das cordas vocais facilitando a introduo de um tubo orotraqueal que utilizado para ventilar o paciente.

13

- 74 O acamado, 100% dependente. Voc tem que fazer tudo, passar algum produto, botar fralda, explicar pra ele que ele no vai comer que ele tem que fazer exame.

Nem sempre os procedimentos da enfermagem so realizados de maneira tranqila ou com a concordncia do paciente. s vezes, tm de se desdobrar para o bem do paciente:

Tem paciente que voc tem que esconder gua, porque ele no pode beber.

Cada tipo de problema, diagnstico ou mesmo a procedncia da unidade do paciente, implica em realizar procedimentos mais ou menos complexos por parte dos enfermeiros.

Mesmo quando o paciente sai da UTI, ele vai pra enfermaria, ele no tem risco de vida eminente. Mas ele tem seqelas que do um trabalho enorme.

Existe uma qualidade do tipo de atividade desenvolvida pela enfermagem que remonta a significados religiosos, espiritualistas e nos reporta s irms de caridade, guardando at hoje esteretipos de missionrias ou de misso (PADILHA e MANCIA, 2005).

O dom uma representao responsvel por sentimentos, condutas etc. por parte dos enfermeiros e envolve comportamentos como abnegao, resignao, empreender grande esforo, suportar, etc.

- 75 A partir do momento que a gente escolhe essa profisso, a gente v algo diferente das outras. Voc d o que tem de mais precioso, voc sai e est ali pra prestar algum servio simplesmente, no assim.

Os enfermeiros referem-se a um sentimento de generosidade, a uma doao de si mesmo ao outro, no caso, o paciente.

Eu acho que um dom, porque essa profisso muito difcil. Se voc fazer as coisas difcil, voc leva muito tempo, desgastante. Mas tem gente que faz, numa boa, s que de qualquer jeito. Ento o cuidado existe.

O chamamento constante, intermitente durante toda a jornada de trabalho, o ter de lidar com o sofrimento alheio, as dificuldades administrativas, a falta de matrias e equipamentos sucateados leva por vezes a vivncias de cansao extremo, a necessidade de isolamento como uma forma de se proteger das freqentes invases sua privacidade subjetiva.

... e quando eu fui viajar, eu queria ficar sozinha. Isolada, no queria que chamasse meu nome toda hora. Toda hora Maria, Maria, Maria... 14

14

Nome fictcio.

- 76 Por outro lado, uma abertura dada, um nico estmulo de ateno e demonstrao de interessa bastaria para a conversa fluir... ou para o chamamento constante (PAI e LAUTERT, 2005).

Alm disso, os trabalhadores deste ramo de atividade, nos parece, contam com uma histria de desvalorizao e com contedos deste processo que os leva a incutir no seu imaginrio, nas suas representaes, o sofrimento e o ter de suport-lo como parte intrnseca da atividade.

Mas fulano fez isso, voc no fala nada. Sempre a enfermagem, s sobra pra enfermagem, mas no tem jeito. A natureza da nossa profisso essa.

Quando se trata de atendimento de crianas o tratamento do enfermeiro para com o paciente se torna mais ldico, sendo que este ldico sempre com o objetivo de facilitar a aceitao pela criana do procedimento que deve ser realizado, como por exemplo, tirar as agulhas do soro. A enfermeira solicita a permisso do pequeno paciente estabelecendo a relao de troca, tirar as agulhas do soro e ganhar um presentinho, uma figurinha adesiva.

O enfermeiro colabora com os auxiliares, cortando a fita adesiva, posicionando o brao do beb para a auxiliar de enfermagem colher o sangue da criana, que no consegue acertar a veia do beb na primeira vez. Este um momento de muita tenso, pois errar a veia significa ter de furar outra vez e os pais, como pais que so, fazem expresses de dor, por outro lado, expondo a enfermagem a mais tenses, riscos de stress. A enfermeira refere que fica mais chateada com o sofrimento dos pais, que choram, sofrem.

Para alguns enfermeiros mais leve trabalhar com adulto e que com criana sofrem muita presso dos pais, muitas cobranas. Quando erra a veia... Tem profissional bom de veia... Mas, s vezes a criana est com febre, desidratada e fica mais difcil de

- 77 acertar a veia e se culpa o profissional. a culpabilizao do profissional, ele tem obrigao de acertar, no pode errar.

Outra situao nos mostra a preocupao e o foco do enfermeiro no paciente criana que j tomou vrias inalaes. O enfermeiro usando o OXIMETRO15, aparelho que mede a quantidade de oxignio no corpo da criana, brinca distraindo-o enquanto realiza o procedimento _ Que time voc torce? Se for Palmeiras, ainda tem chance.

Codo (2004) em O trabalho enlouquece? Um encontro entre a clnica e o trabalho, coloca o cuidar exige ateno, dedicao, entrega, pontuado de responsabilidade e doao... No caso do profissional de sade isso mais complicado. A relao afetiva parte integrante do exerccio de sua atividade diria para que sua tarefa seja realizada.

Estudo realizado por Souza et al. (2007) refere que dentre as habilidades do enfermeiro encontram-se as tcnicas e as pessoais. A sua sensibilidade, ou melhor, a sua subjetividade colocada a servio do paciente para possibilitar uma compreenso adequada do estado do enfermo e ministrar-lhe os cuidados necessrios.

O trabalho do enfermeiro envolve tambm caractersticas de educador e esta qualidade do seu trabalho fundamental para um caminho de melhoria da sade do enfermo ou cura. Como educador, entende que deve ensinar o paciente a se cuidar.

O Cuidar, segundo enfermeiros, envolve passar para o paciente a aprendizagem com relao ao seu problema de sade e qual deve ser a sua conduta quando obtiver alta, devolver-lhe autonomia, ainda que parcial.

Cuidar das pessoas, ensinar que elas se cuidem, e gerenciar as pessoas, que executam cuidados de enfermagem. Ensinar que elas se cuidem, porque quando elas saem da alta, precisam aprender a se cuidar, tem paciente
Oxmetro um dispositivo mdico que mede indiretamente a quantidade de oxignio no sangue de um paciente. Em geral anexado a um monitor, para que os mdicos e fisioterapeutas possam ver a oxigenao em relao ao tempo. A maioria dos monitores tambm mostra a freqncia cardaca.
15

- 78 que sai e vai precisar de uma dieta por sonda. Tem paciente que vai precisar de insulina.

Portanto, encontramos um aspecto da atividade do enfermeiro que extrapola os limites fsicos do pronto socorro: a necessidade de dar continuidade e manuteno dos cuidados aps o paciente receber alta.

Mesmo quando a orientao ao paciente realizada, nem sempre o de forma tranqila e em ambiente calmo no pronto socorro.

Muitas vezes o paciente sai de alta e voc tem pouco tempo pra ensinar essa famlia. E s vezes essa fala feita com todo mundo te interrompendo. Ento isso uma coisa importante, um direito do usurio de servio de sade.

Para educar o paciente, o enfermeiro se vale de contedos discutidos em sala de aula durante a graduao e de seus prprios recursos pessoais e subjetividade.

Mas o que a gente estuda na faculdade isso, voc ser um educador, um lder.

Lidar com pessoas, especialmente em situaes como as que o enfermeiro enfrenta, exige muita flexibilidade e jogo de cintura, pois est diante de enfermos, necessitados de cuidados e ateno e de familiares na maioria das vezes ansiosos e sofrendo.

Agora vem outro lado do enfermeiro assistencial, eu, prefiro, olhar o paciente, ver

- 79 a cara do paciente, brincar, zuar de uma forma bem sadia, uma coisa que sempre falo, cito minha me, como um exemplo pra tomar os remdios. A educao do paciente depende da educao do enfermeiro.

Estabelecer uma forma de relacionamento com a famlia do paciente, formar um vnculo e uma relao de confiana, faz a diferena quanto aos procedimentos dos familiares em relao ao seu doente.

E enquanto ele estiver internado, se voc tiver algum relacionamento com ele ou famlia, voc vai ensinar ele a ser cuidado em casa.

Alm disso, orienta a famlia que se encontra muitas vezes em situaes inusitadas com relao ao seu ente querido, e no sabe como lidar com o doente.

Eu entrei l, como que eu saio com meu pai, que comia sozinho, fazia xixi sozinho,

conversava, falava, andava e agora vai pra casa sem andar, comer, falar sozinho....

Atravs de brincadeiras, do ldico, ameniza o sofrimento da famlia e introduz a necessidade dos cuidados ao seu ente querido.

A eu tive que explicar pra famlia, ele ouvindo, a ele falou que pra mim, mas na minha casa no falta comida, como eu cheguei nesse ponto? A eu falei, pra pegar no p da

- 80 sogra, a sogra que est judiando de voc. Nisso voc cativa a sogra, o genro e ele.

Mas, sempre com o objetivo de trazer o usurio para sua realidade e como lidar com ela. Em outras situaes, a mensagem do enfermeiro sobre a necessidade dos cuidados ou de como cuidar contundente, agressiva como um tratamento de choque.

Vai pra um hospital, eu sou hipertenso, no tomei o remdio pra presso, e no tomei hoje, ento vamos tomar agora, se deixar de tomar, morre hoje.

Outras situaes freqentes para enfermeiros que desenvolvem sua atividade em pronto socorro que tem o acesso de pacientes psiquitricos so as agresses feitas por estes pacientes. La Revista de la OIT16 aponta que a questo da violncia transcende fronteiras nacionais, meios ambientes de trabalhos e categorias profissionais. No entanto coloca ainda que algumas profisses enfrentam um nvel de riscos superior a outras. As mulheres constituem um grupo especialmente afetado... como professoras, enfermeiras, etc.

... pacientes psiquitricos, que so 30% dos pacientes totais. Muitas vezes agridem os profissionais, ento isso acaba dando uma sobrecarga muito grande. E destes 30%, 30% so de abstinncia alcolica....

16

La Revista de la OIT: TRABAJO Num. 26 Cuando El trabajo resulta peligroso Informacin

Pblica.

- 81 -

As experincias so marcantes, profundas e nem sempre o enfermeiro est preparado para lidar com este tipo de situao.

... Pra mim foi horrorizante, na madrugada, chegou um nibus da polcia cheio de adolescente quebrando tudo, revoltados,

quebrando tudo.

As agresses fsicas aos enfermeiros ocorrem de fato e muito pouco ou quase nada institucionalmente est sendo feito pra mudar tal conjuntura. O Consejo Internacional de Enfermeras17, em La violncia Epidemia mundial aponta uma relao entre a predominncia do sexo feminino na enfermagem e a ocorrncia de violncia. Diz que os trabalhadores de sade tm mais probabilidade de sofrer ataques no trabalho e que as enfermeiras so as mais vulnerveis.

dado importante descrito por esse Consejo que os ataques fsicos so obra quase que exclusivamente dos pacientes e um percentual muito alto (75%) foi vtima de assdio sexual.

A falta de capacitao especfica para lidar com pacientes psiquitricos apontada como uma dos fatores que facilita a ocorrncia da agresso.

... e tem aqueles que no tomam cuidado, eu entendo tambm a falta de capacitao especfica, psiquitrico, pra lidar com paciente uma

favoream

agresses,

postura no defensiva.

Consejo Internacional de Enfermeras, em La violncia Epidemia mundial. http://www.icn.ch/matters_violenceso.htm Acesso em 11/07/2007.

17

- 82 Outros fatores, segundo os enfermeiros contribuem para que sejam mais ou menos agredidos pelos pacientes em surto: a exposio freqente, profissionais mais rspidos e mais defensivos.

s vezes ns achamos que a exposio freqente facilita, mas a gente imagina que tem algumas pessoas, que pela abordagem, acaba atraindo mais a agresso.

Estas posturas foram observadas em estudo realizado por CAMPOS e TEIXEIRA (2001). O distanciamento ou a aproximao do paciente psiquitrico pelos enfermeiros de um PS envolvem emoes como d, pena, mas tambm os de medo, de raiva e de revolta, criando uma posio defensiva.

A instituio tem uma violncia muito grande, ento aqueles mais rspidos, mais grossos, acabam sofrendo mais violncia.

A Norma Regulamentadora 32 no item 32.10.12b., coloca que os trabalhadores dos servios de sade devem ser orientados nas medidas a serem tomadas diante de pacientes com distrbios de comportamento.

Outro tipo de agresso, mas desta vez na forma de ameaas, so muito comuns e realizadas por familiares de pacientes.

Uma

funcionria

que

administrou

medicamento, e o medicamento levou a um choque anafiltico, causando a morte da criana. A familiar ameaou de morte. A funcionria foi transferida pra outro servio.

- 83 Devemos lembrar que este tipo de servios aberto a toda comunidade, populao e quem vai ao pronto socorro deve ser atendido.

s vezes tem pacientes que tem passagem pela polcia. Eu j fui ameaada, mas esse cara no costuma cumprir. Ele levou um tiro porque ele vive com os comparsas dele. Mas muito comum eles ameaarem de bater.

Apenas a determinao da NR-32 no garante a proteo dos enfermeiros e menos ainda a ausncia de agresses, pois tambm so vtimas de agresses, verbais, ameaas, assdio sexual, assdio moral, etc.

- 84 C. A EQUIPE DE TRABALHO

Percebero que o enfermeiro no contemplado em equipe de trabalho. No entanto, esta arrumao foi proposital uma vez que em todo o relatrio ele citado exaustivamente e nos outros captulos tm sua atividade largamente explicitada.

No entanto, cabe ressaltar que o enfermeiro o profissional que est entre os mdicos, os auxiliares, os vigilantes, o pessoal da limpeza, ou seja, ele um elo entre todos acima e todos os procedimentos posteriores consulta mdica e mesmo antes da consulta devem ser reportados a esse profissional.

Outra observao diz respeito incluso dos vigilantes e do pessoal da limpeza na categoria equipe de trabalho. Estas pessoas participam ativamente do processo de trabalho do enfermeiro no pronto socorro.

1. Sobre o mdico e sua relao Enfermeiros, mdicos e pessoal de enfermagem formam as equipes de trabalho nos prontos socorros. Portanto, desenvolvem suas atividades um em relao com o outro para fins de manter, promover e buscar a cura do paciente.

Os enfermeiros esto bem prximos aos mdicos e uma consulta mdica gera procedimentos de enfermagem que apenas os enfermeiros ou os auxiliares e tcnicos de enfermagem podem desenvolver.

Alm disso, os enfermeiros atendem a diversas solicitaes do corpo mdico, tais como, pedido de chave para pegar equipamentos (exemplo, estetoscpio18), camisola para paciente; enfermeiro solicita assinatura e carimbo de mdico, etc.

Estetoscpio (do grego , de , stthos - peito and , skop - exame), tambm chamado de fonendoscpio, um instrumento utilizado por diversos profissionais, como mdicos e enfermeiros, para amplificar sons corporais.

18

- 85 A relao entre mdicos e enfermeiros, segundo a fala dos sujeitos, na maioria das vezes conflitante e competitiva. Salvo alguns raros depoimentos nos quais se esboou um relacionamento de igualdade e de crescimento mtuo.

Alguns momentos e situaes facilitam ou colocam condies que favorecem para que a relao seja de troca, como o caso de hospital escola ou de mdicos no primeiro ano de residncia.

E quando voc trabalha em um hospitalescola, pior ainda. Voc tem 30 anos de enfermagem, quando voc v alguma coisa que no legal, voc fala, eu no faria isso no. Quando ele passa pro segundo ano de residncia...

O enfermeiro tambm aprende com o mdico e esta relao de igualdade pode transformar-se em uma boa amizade e um bom indicador profissional.

No primeiro ano eu era estagiria, passei pra enfermeira, justamente com o primeiro ano de residncia de cinco mdicos, eles esto no nordeste, mas nos falamos todos os dias. Eu aprendi com eles e eles aprenderam comigo, foi muito bom.

Aps o primeiro ano de residncia mdica, segundo os enfermeiros a aceitao de sugestes ou crticas ou mesmo de interferncia do enfermeiro no to bem aceita pelos mdicos, gerando conflitos at administrativos.

- 86 E ns tivemos um caso de um mdico muito estrela, tinha um paciente, quase parando, e no era nada, nada. O mdico queria entubar e no conseguia. A eu falei pro auxiliar fazer um destro, que fazer a glicemia. E deu 16, era s dar um soro e glicose, e o paciente melhorou.

... passei por cima do mdico, porque em primeiro lugar o paciente... e muitas vezes eles no gostam. O prprio mdico no gostou e o chefe dele falou que no tinha porque ficar bravo.

No entanto, essa relao ou comportamento do mdico no se restringe ao tipo de competio tcnica, do conhecimento. Algumas vezes, extrapola os limites da boa educao.

Se o mdico vai fazer uma pequena cirurgia, e as pinas no esto adequadas, ele joga a caixa na sua cara, e voc tem que ter pulso forte.

Outro tipo de conflito e de crtica dos enfermeiros aos mdicos, diz respeito a negligncias e falta de compromisso com o exerccio legal da profisso.

Que muitas vezes se recusa a dar uma informao pro familiar e fala, eu to sozinho, que continua a ver televiso.

- 87 Tem aquele que no se importa, e no se sente culpado de no se importar. Por exemplo, no dar remdio pra dor, checar algo que ele no fez, anotar uma coisa que ele no fez. Isso j so questes ticas, voc sabe que existe, mas difcil de voc provar.

Situaes como essa causam grande indignao aos enfermeiros, pois ultrapassa o fato de ele (o mdico) no se importar. Pode at levar a prejudicar o paciente.

Os enfermeiros sempre tm restries ou queixas com relao aos mdicos, seja porque no atendem os chamados prontamente para atender um paciente porque esto na sua rea de descanso dormindo, seja por que no querem atestar o bito ou porque na prescrio mdica sua letra incompreensvel, seja porque fazem esquema, ou seja, tem dois mdicos no planto, mas apenas um atende e os pacientes ficam aguardando s vezes por horas.

Em situaes como a descrita acima, o enfermeiro quem tem a responsabilidade de informar a fila de espera que o mdico ir demorar ou que o mdico saiu para tomar um caf ou mesmo para dizer que no tem mdico para o atendimento.

Evidenciamos o papel do enfermeiro de administrador de conflitos, pois esse profissional est em relao com todos: mdicos, pacientes, equipes de enfermagem, administrao do pronto socorro, etc.

Administrar conflitos tambm est relacionado s presses exercidas pelos superiores, a ter que suprir material que o pronto socorro no disponibilizou e que necessrio ou mesmo no que se refere ao relacionamento com outros profissionais.

No geral, o enfermeiro referncia de tudo em todos os ambientes em que se faa sade, pblica, ocupacional ou ambulatorial.

- 88 Administra conflitos que vem de cima pra voc, o que vem debaixo pra voc. Voc fica no meio... Hora falta material que voc tem que pedir emprestado, ou est faltando um relacionamento entre as pessoas, o pessoal chega, voc no pode resolver esse

problema?

Desta forma, aos trancos e barrancos, diante de inmeras dificuldades, o enfermeiro que leva o planto e tem que estar ciente de todas as regras e tal. Ele organiza, assiste, educa, atende, prioriza...

A voc como enfermeiro voc olha a pessoa, e v que ele idoso, se criana, voc j encaminha pra outra e verifica a temperatura, ento voc tem que ver as 3 faixas etrias. Se ele idoso, voc tem que passar pra frente, a comunidade que est esperando, reclama.

Outra espcie de conflito administrado freqentemente a ausncia do mdico e a chegada do paciente que necessita de cuidados.

Ento o grande problema da agressividade da enfermagem isso, no tem mdico. E voc tem que ser o artista, atender, procurar saber da doena que ele tem orientar, ou botar em uma ambulncia. Voc tem que ser artista,

Administrar conflitos, uma dos significados descritos pelos enfermeiros como sendo de sua atividade exacerbado quando essa atividade desenvolvida em hospitais pblicos,

- 89 onde as carncias (de pessoal, equipamentos, materiais, espao, etc.) so bastante acentuadas.

Luvisotto et al. (2010) apontou em estudo que as atividades menos prazerosas para os enfermeiros so rotinas administrativas e burocrticas, justificativas de queixas e resoluo de problemas.

Este aspecto do trabalho do enfermeiro de pronto socorro merece ser apresentado e discutido, a fim de dar visibilidade s condies de trabalho nos servios de sade, administrados pelo poder pblico, ou seja, mostrar a forma como so tratados os profissionais que a atuam e se utilizam de recursos pblicos.

Alm disso, outros estudos apontam para uma subutilizao do enfermeiro, bem como para uma indefinio da categoria, ou seja, do que faz o enfermeiro, qual a sua funo, apesar de estarem descritas na Lei n. 7.498/86 (TREVISAN, 1984; ANDRADE, SPINDOLA e SANTOS, 2005).

Atualmente so as organizaes sociais que gerenciam os prontos socorros pblicos e devem enfrentar situaes que se configuram como desafios segundo os enfermeiros.

A partir do momento que entregou as organizaes sociais, eu no sou contra elas tomarem conta, acho que tem que tomar conta de quem precisa, quem que faz esquema, quem no cumpre horrio

O no cumprimento dos horrios e as faltas so grandes questes nos hospitais pblicos. No caso dos esquemas, que esto relacionados aos mdicos, so situaes onde o profissional no cumpre toda a sua jornada de trabalho, divide a jornada com outro profissional, muitas vezes se ausentando do PS sem que os pacientes tenham qualquer tipo de atendimento.

- 90 Mas efetivamente onde eu trabalho pra voc demitir algum por comportamento

inadequado, muito complicado. Mas por falta, a gente consegue mandar de volta.

A ausncia do mdico no pronto socorro gera problemas srios com relao aos usurios que procuram o PS para receber ajuda.

No tem mdico, procura enfermeiro, a voc tem que dar uma de mdico, se por como enfermeiro que sabe, explicar, se eu no conseguir resolver, vou por na ambulncia e mandar pra algum mdico.

As diferenas de tratamento entre os profissionais mdicos e no mdicos so diversas, inclusive nos vencimentos que percebem.

A tem a funcionria, que cumpre o horrio, recebe o salrio baixo, a tem outro, que ganha 3 vezes mais, chega quando quer, atende quando quer e qualquer mudana de gesto, ele sempre ganha mais. As

organizaes sociais empurrando tudo pra eles.

O tratamento dispensado aos mdicos nos hospitais ou prontos socorros pblicos na fala do enfermeiro sugere que a forma como se administra pessoas no servio pblico a grande causadora de realidades to diferenciadas para condutas no pblico e no privado.

- 91 A mdica comeou a escrever, colocou no pronturio, mordida de cobra, mdicos

encaminharam pra tal lugar, ela nem viu o paciente,... A eu peguei o papel e coloquei essa doutora no acompanhou o caso, s viu o papel.... A voc olha essa mulher trabalhando em outro complexo hospitalar,..., cumpre o horrio,

Assim, segundo os enfermeiros regras, normas precisam ser estabelecidas para que se mantenha o atendimento da populao de usurios dos servios de sade, como por exemplo, s permitir a liberao do mdico aps o atendimento de todos os usurios.

Eles no saem do consultrio enquanto no atender toda aquela populao. Arrebenta a enfermagem? Sim, porque d um volume de criana pra ser atendida

Para outros enfermeiros, fazer esquema ou dividir o nmero de pacientes entre os diversos mdicos no se constitui um problema quando a demanda de usurios pequena.

S que aquela demanda grande, no se resolve. Paciente querendo ser atendido. E querendo ou no sobra pra enfermagem esse meio de campo, intermediar, ir atrs,

procurar.

- 92 No entanto, o acordo de atender toda a populao no to eficaz em ocasies em que a demanda grande e tem apenas um mdico, h de se lidar tambm com o seu mau humor por ter de cumprir o seu contrato de trabalho.

... o fulano est sozinho, ele fica de calundu19 se tiver que atender sozinho.... A dividiu horrio. Sem problema, divide, pode ter 20 pra atender no horrio dele est feliz. Agora no dia que ele estiver sozinho, vai reclamar. Conversar com paciente, prescrever

medicamento pra paciente com dor. A eu chamo de Calundu porque voc vai pedir alguma coisa, e ele fala, mas eu estou sozinho.

As reclamaes sobre as condutas negligentes dos mdicos existem, segundo a enfermagem. No entanto, quem gerencia normalmente essas reclamaes, um mdico, e eles so altamente paternalistas. A tica dele no uma tica de qualidade, de acobertar.

Os enfermeiros lidam de uma forma muito sutil com os mdicos, dificilmente os afrontando e quando ocorre de discordar da conduta mdica diz que conversa com mdico e se este permanece na mesma conduta, passa para o coordenador com jeitinho.

A orientao dada por profissionais de enfermagem a outros que presenciam ou vivenciaram negligncia mdica ou condutas no ticas por parte dos mdicos com relao aos pacientes envolve alguns passos importantes, porque muitas vezes..., o enfermeiro, por exemplo, v, mas no tem coragem de tomar uma atitude, ele tem medo. Desta forma importante seguir alguns procedimentos, tais como:
19

Mau humor.

- 93 Eu peo que ele faa por escrito, chamo a pessoa pra conversar. Ento pra blindar aquele profissional... E falo que existe uma queixa geral na questo de desempenho disso, daquilo outro.... Quero que ele me prove que ele merece um voto de confiana. A ameaa de demisso - D trabalho, mas eu tenho recursos pra te mandar embora.

Em que pesem as condies de trabalho, a organizao do trabalho, a ausncia de uma infra-estrutura no pronto socorro, uma demanda grande e um pequeno nmero de profissionais para atender, existem outros fatores que merecem ser refletidos quando se pensa na segurana do paciente, nos cuidados que devem ser dispensados a ele.

Voc esta no acolhimento, qualificao de risco, voc chega com um paciente pra ser priorizado, ele est num quadro hipertensivo, chega no profissional, ele est com queixas tal e tal, e t apresentando 24 por 16. Ele fala e da?

Segundo os enfermeiros, estamos falando de qualidade de atendimento em virtude do no compromisso com os profissionais, no s com seu trabalho, mas com o prprio exerccio legal da profisso. No estou falando s de enfermagem.

2. Sobre os auxiliares e tcnicos de enfermagem A relao entre os enfermeiros e auxiliares muito estreita ou prxima, ou seja, trabalham em dependncia um do outro: o enfermeiro fornece ao auxiliar o aparelho necessrio, orienta para verificar a saturao do paciente na emergncia, ajuda o auxiliar

- 94 a retirar macas do quarto onde estas so guardadas, ensina procedimentos tais como colocar sonda no paciente, etc.

No incio do planto, o enfermeiro responsvel pelo PS costuma checar os auxiliares e tcnicos de enfermagem e outros enfermeiros que tambm iniciaram o planto para trabalhar. Desta forma, tem a grande responsabilidade de redistribuir as auxiliares de enfermagem e orient-las sobre as prioridades. Esta orientao e superviso se do atravs de muita conversa, pois algumas auxiliares retrucam com irritao, quanto orientao dada.

Vale ressaltar que o espao fsico ou rea de descanso de enfermeiros o mesmo destinado aos tcnicos e auxiliares de enfermagem, diferentemente do espao dos mdicos que de seu uso exclusivo.

3. Sobre os vigilantes dentro do PS Os vigilantes contratados para os prontos socorros atualmente tm como responsabilidade a vigilncia patrimonial e na percepo dos enfermeiros sua imagem fortemente relacionada a bancos em funo do seu tipo de vestimentas (palet, camisa de manga comprida, gravata e cala social).

tinham senso forte de vigilante bancrio, hoje botaram uns caras internados (vestidos de terno e gravata) Marketing, ou no shopping, e eu sou o nico homem que trabalha a noite, o resto mulher de mais de 40 anos. Chegam os brutamontes, eu j to com a idade, por mais que seja forte...

Os trabalhadores que faziam a vigilncia do PS tinham outro perfil e o grupo que estava antes, colaboravam em tudo que podia. No entanto, em geral os grupos atuais falam que no podem colocar a mo no doente.

- 95 Devido ao nmero reduzido de pessoal e a determinadas situaes que exigem certo esforo fsico e uso de fora, os enfermeiros solicitam a colaborao dos vigilantes e queixam-se quando estes no o fazem. Vejam abaixo:

Voc no pode colocar a mo, voc vai colocar luva.

Os vigilantes s ficam olhando, no ajudam. Poxa, eu no agento empurrar essa mulher na cadeira de rodas. Tem uns que j entram com esprito de ajudar. J entra

empurrando...

O contrato firmado entre o hospital e a empresa terceirizada especifica que a vigilncia exercida seja apenas no que diz respeito ao patrimnio do PS.

Um aspecto digno de nota, diz respeito exposio a riscos biolgicos quando se bota a mo no paciente, e o direito ao percentual de insalubridade ainda que este direito seja conquistado por via judicial, pode botar no pau que voc vai ganhar insalubridade.

Todos

que

lidam

com

paciente,

seja

recepo, no existe proteo contra agente biolgico. A mscara ameniza, mas voc est exposto. A gripe suna, depois de ferrar, a prioridade nos pases desenvolvidos,

imunizar os agentes de sade, eles so os que mais correm perigo.

- 96 Alm das questes j citadas, existe uma diversidade na conduta dos vigilantes, pois alguns colaboram com os enfermeiros pondo a mo no doente e outros no. Em funo de suas tarefas ficam circulando e criam, segundo os enfermeiros, outros problemas ao ficar paquerando as meninas.

Outra forma de solicitar a colaborao do vigilante pedindo-lhe que este fique ao lado do enfermeiro em situaes de conflito, ameaas e tumultos de pacientes com relao enfermagem dentro do pronto socorro.

Tudo bem, voc no vai botar a mo, mas vai ficar do lado. Pelo menos respeita.

- 97 2. SADE

A sade expressa em termos de queixas de sade (problemas fsicos como queixas e diagnsticos precisos) e tambm como um tipo de sofrimento que se reporta subjetividade mais propriamente dita, ou seja, da forma como sentem, pensam e agem os trabalhadores de pronto socorro.

Estamos nos referindo a um sofrimento que tem como detonador a organizao dessa atividade como tal, o seu objeto de trabalho, as condies de trabalho e a forma de gesto / administrao propiciando ambientes intensos em violncia, violncia laboral expressa atravs de sentimentos de vergonha, humilhaes, e situaes de assdios, perseguies etc.

A. Problemas referidos pelos enfermeiros. Elencamos abaixo os problemas de sade, queixas e sintomas referidos pelos enfermeiros e apontamos a relao entre o surgimento e/ou agravamento destes e a atividade de trabalho desenvolvida por esses profissionais.

Uma enfermeira refere ter lpus, por isso sente muitas dores e sua doena se manifestou em um perodo de muita atividade no trabalho, ritmo intenso, sobrecarga de trabalho (dobrar plantes e realizar sozinha o servio de vrios profissionais), gerando tenso, stress, sofrimento psquico.

Eu tenho lpus, Eu tenho muitas dores. Ano passado eu tive uma crise de muita presso. Eu tenho uma doena auto-imune, a gente sabe que essa doena depende de stress, sobrecarga,

Outro problema citado pelos enfermeiros a obesidade. Este aspecto j foi referido por outro profissional quando do desenvolvimento do tema sobre as refeies e locais para sua realizao, quando afirma que enfermeiro ou muito magro ou sua barriga fica em cima da mesa, por no ter horrios definidos para alimentao e em funo de seu ritmo

- 98 de trabalho intenso o impedir. Dessa forma, para satisfazer suas necessidades, muitas vezes lana mo do artifcio de lanches ou de no se alimentar.

Tem obesidade. ndice de gente que precisa perder peso grande e tem pelo menos 10 pessoas que precisam perder peso.

O problema de coluna muito referido e citado como risco ergonmico. Esta queixa est relacionada com os equipamentos utilizados como as camas sem manuteno, por exemplo:

... ento vo dois, com aquelas camas metlicas enormes, rodas com rodas, ento a gente tem muito profissional com problema de colunas.

Alm do ter de empurrar camas grandes e pesadas, cadeira de rodas de pacientes de grande porte, h tambm uma relao apontada com a jornada extensa de trabalho, o tipo de trabalho e ausncia de pessoal na equipe para dividir as tarefas.

...se ela ficar l 12 horas e cuidar das pessoas, ela vai ver coisas, falta funcionrio, sobrecarrega coluna, mo, stress funcional.

risco ergonmico que maior. Camas que as rodas no rodam direito.

Pinho apud Alexandre (2001) aponta vrios fatores na atividade do enfermeiro que so responsveis pela dor na coluna, dor nas costas: a postura em p adotada em cerca de

- 99 80% de sua jornada de trabalho; 26% das atividades realizadas exigiam curvatura do corpo. Enfim, os problemas esto relacionados aos trabalhos estticos ou repetitivos, s tarefas que exigem rotao e flexo frequentes da coluna e ao nmero de vezes que uma mesma postura adotada em curto espao de tempo.

Alm destes aspectos, este mesmo autor ressalta o problema dos equipamentos inadequados e tambm aos baixos salrios, levando esses trabalhadores a exercer uma dupla jornada de trabalho, gerando um esforo excessivo provocando ou agravando as leses da coluna.

A dor no ouvido, tambm, uma queixa referida e aponta uma relao dessa dor com o uso freqente do equipamento utilizado no procedimento, o estetoscpio tradicional.

Eu trabalho junto com um pessoal, no pronto socorro municipal, e o pessoal, depois que comearam a usar o aparelho digital, ningum mais reclamou de dor no ouvido.

A jornada de trabalho de 12 horas associada a outros fatores presente na atividade, tal como a intensa movimentao (andar em marcha acelerada) constante, levantar peso (corpo do paciente) alm dos aspectos emocionais/subjetivos levam os enfermeiros a sair do planto com muitas dores no corpo.

Quem conseguir fazer ginstica depois de um planto de 12 horas, esse cara um atleta. Quando eu digo que um leito de paciente tem que ter 3 lenis, junto 4 auxiliares, eu puxo um lenol, troco de cama rapidinho,

- 100 Vrias so as expresses de sofrimento e a partir desse pargrafo enfocaremos as queixas que levam ao sofrimento psquico ou mental apontados pelos enfermeiros e sua relao com diversos fatores, tais como a ausncia de materiais e condies de trabalho, a desorganizao da equipe e do pronto socorro, a falta de cuidados dispensada pela equipe aos pacientes.

Quando eu comecei a trabalhar nesse pronto socorro, achei que no ia me adaptar. Nos primeiros meses, eu fiquei adoecida,

emocionalmente. Eu achei que no fosse continuar

A expresso do sofrimento do enfermeiro atravs da relao com o trabalhar em pronto socorro, em um tipo de estabelecimento em que as pessoas no se importavam com as outras. A enfermeira expe questes ticas srias dos trabalhadores do pronto socorro, mas tambm de seu estado de sade mental.

Eu ficava cansada, chegava em casa exausta, entristecida e me perguntando como que o mundo pode ser assim to cruel com outro ser humano. Algum que vai ser internado em um hospital e se sente desvalido de qualquer direito seu, de comer, que muitas vezes as refeies no eram dadas.

A enfermeira, neste caso, consegue se colocar na situao do outro, retomando uma situao de internao pessoal.

Sofri um acidente de carro, no mesmo dia recebi alta. No outro dia fiquei internada em

- 101 outro hospital por uma semana. Ento eu pedi pra enfermeira pra me aspirar. Ningum me aspirou. Eu tinha medo de engolir, tive um acidente de face. Eu no sabia o que tinha na minha boca. E eu pedi, me aspira, ningum quis.

Outras expresses do sofrimento mental se mostram atravs de diagnsticos precisos como o caso de depresso citado na fala abaixo, estabelecendo uma relao com o trabalho noturno.

mais no planto noturno. Ns temos muitas licenas prolongadas. Alguns d at pra imaginar, depresso, tem um ndice razovel de

Uma investigao apontou o trabalho noturno como fator de risco para o desenvolvimento da depresso maior. Enfermeiras intensivistas com depresso no apresentavam um desempenho adequado no trabalho, afetando a assistncia ao enfermo e o ambiente de trabalho (MANETTI e MARZIALE apud RUGIERO, 2007).

Ns tivemos uma que foi dada como depresso, ela ficou mais de 4 anos afastada. Est retornando agora,

Quando investigamos sobre as causas desse sofrimento, encontramos fatores importantes, segundo os enfermeiros: pacientes que no recebiam o atendimento s suas necessidades; a carncia de medicao e outros materiais indispensveis, as

- 102 necessidades de exames e de cuidados eram postergadas e a dificuldade de contato da famlia com o mdico para obter informaes sobre o seu doente.

Observamos que esse sofrimento surgia sempre em situaes caractersticas de ausncias, faltas, impedimentos ou impossibilidades. Situaes como as que especificamos a seguir:

Mdico que no se importa em prescrever um remdio pra dor, e voc ter que sair procurando algum pra prescrever um

remdio pra dor. Se eu sofri um acidente, eu vou sentir dor. Ento tem que ter uma prescrio necessrio, pra dor. Pelo menos se

O outro aspecto est relacionado falta de recursos, de materiais indispensveis para o desenvolvimento da tarefa, qual seja,

...

est

faltando

tudo,

desde

soro

fisiolgico, aos antibiticos pr-dispensa. E isso causa um desgaste muito grande. E todos sentem, reclamam mais...

Os enfermeiros nos trazem relatos contundentes de dor e indignao por no confirmarem em todos os colegas o compromisso com o cuidar, com a manuteno da vida e do respeito ao ser humano.

- 103 ... No faltando meu salrio, tudo bem. Ento essa mentalidade do sem compromisso.

Tem gente boa, ocupada, que se importa. E tem pessoas que no se importam.

Mais adiante, seu discurso apresenta outra conotao. Aponta que a mesma pessoa da primeira fala, excelente profissional e dedicada, levando-a a pensar que este descuidar-se ou no importar-se se constitui em um mecanismo de proteo, o que poderamos chamar de uma estratgia coletiva de defesa.

Ela super simptica, carismtica. Ela trabalha em um pronto socorro aonde s vo pessoas da rua. E ela se desdobra pra manter eles, pra cuidar.

A violncia encontrada nos prontos socorros chega ao ponto de levar permitir que pessoas vo a bito, por no terem tido uma chance, conforme fala o relato do enfermeiro.

No era paciente que devia pular de galho em galho. Mesmo com 7 por 5, ela mandou a paciente ir pra uma sala de medicao onde tem pacientes que podem esperar. Ela no podia esperar. E a tentou obter um acesso venoso, que no conseguiram. No fim, depois, na prpria sala de medicao, depois de 40 minutos, ela parou. Parou de respirar, e ela morreu.

- 104 Parar aqui significa parada cardaca. A parada se deu em funo da presso arterial muito baixa e do grande esforo feito para locomover-se e seguir a orientao dada primeiro pelo mdico e depois pela auxiliar que deveria coletar exames.

A falta de cuidados e a negligncia ressaltam a dor de uma profissional que se preocupa com o outro e que se ressente da conduta adotada pelos colegas, pela falta de oportunidade dada ao paciente, pela sucesso de erros, pela conduta que poderia ser outra e foi interrompida, ou melhor, violncia do servio de sade, levando a paciente ao bito.

Os enfermeiros relatam em seus discursos sobre uma forma de violncia da instituio, sendo que esta violncia se traduz na carncia de recursos materiais, de pessoal, na gesto que persegue, humilha, assedia e exclui para exercer o poder.

... que a gente no tem agulha 40 por 12, invivel voc aspirar um bezetacil, com uma agulha 25 por 8, mas o que est acontecendo por meses.

E para desenvolver suas atividades e atender as necessidades da ocupao e do paciente, a gente v constantemente auxiliares trazendo caixinha de onde eles trabalham, ento tem planto que j tem sempre, no porque a instituio fornece, mas eles pra trabalhar um pouquinho melhor, no acumular paciente na porta, porque voc leva muito mais tempo tentando diluir medicao.

Outras formas de violncia praticadas referem-se carncia de recursos humanos e a uma demanda grande de usurios do sistema, levando os profissionais a um desgaste exorbitante.

Chega a ter 30 leitos com 4 a 2 auxiliares com necessidades de assistncia complexa, e

- 105 voc no ter essas mnimas condies pra prestar essa assistncia.

Trabalhei em uma enfermaria de clnica mdica, com 26 pacientes, 13-14 acamada onde tinha uma nica auxiliar e a gente tirava de outro andar pra ajudar a trocar, e alguns casos via algum pra trocar e voltava e a outra menina ia fazer s o que pudesse.

Para polemizar ainda um pouco mais a questo da sade mental ou do sofrimento psquico, devemos lembrar que esse no se preocupar com o outro, a falta de compromisso do profissional com o paciente pode ser uma expresso de embotamento, distanciamento caractersticos da sndrome de burnout. Neste sentido apontamos a necessidade de realizao de outros estudos que aprofundem esta questo.

Ingesto de bebidas alcolicas tambm se constitui um problema de sade entre enfermeiros e podemos considerar como uma expresso patolgica de um sofrimento psquico.

O consumo de bebida alcolica se efetua fora do ambiente de trabalho, antes do incio da jornada. Poderamos pensar numa forma de enfrentamento do tipo de atividade desenvolvida.

Tenho caso de bebidas alcolicas. At j passei pra chefia. Retornando de frias, tem duas pessoas que vou ter que abordar, duas senhoras.

- 106 Elas no bebem durante, mas os

profissionais me disseram que elas vm possivelmente alcoolizadas.

Alm disso, ocorrem as faltas em funo da ingesto alcolica, levando o enfermeiro muitas vezes a um absentesmo importante.

Tem uma que mais falta do que vem. Ento eu acho que ela bebe, dorme e no vem trabalhar. E ela no pega licena mdica, o que me faz ver que ela realmente bebe, ela no traz atestado, ela fala que doente e tal. Ela j est atingindo 60 faltas no perodo de um ano. Com esse nmero, pode ser at dispensada.

A dependncia qumica por lcool tambm leva ao afastamento temporrio de profissionais de uma forma aceita pela legislao trabalhista.

Este item deve ser aprofundado em outros estudos. A literatura especfica aponta a dependncia por uso de psicotrpicos.

Tem outra que est de licena mdica, mas que a responsvel me falou que ela estava com alto teor alcolico.

sabido que o tabagismo um dos problemas de sade pblica que mais preocupa os profissionais de sade. No entanto, neste caso devemos estabelecer a relao entre o fumar como uma forma de canalizar tenses (alvio dos ritmos e sobrecarga), bem como uma maneira de dar uma pausa no ritmo frentico de um pronto socorro.

- 107 Tem muita gente que fuma... H muitas ausncias por causa do fumo, porque no pode fumar dentro do pronto socorro.

Esta dependncia leva a outros problemas de outros profissionais que no fumam, ou seja, os fumantes passivos, pois muitas vezes, o banheiro o local usado.

Teve uma funcionaria que veio falar pra mim, eu fui no pneumo, e meu pulmo est igual a de um fumante porque as pessoas que fumam no banheiro no respeitam.

Dentre os riscos psicossociais, est a sobrecarga advinda do contato com o sofrimento de pacientes, com a dor e a morte, o trabalho noturno... realizao de tarefas mltiplas, fragmentadas e repetitivas, o que pode levar depresso, insnia, suicdio, tabagismo, consumo alcolico e drogas e fadiga mental (MARZIALE e RODRIGUES apud ESTRYN-BEHAR M., 1996)

Os acidentes de trabalho que ocorrem no pronto socorro segundo os sujeitos da pesquisa em grande parte guardam relao com a presena de equipamentos sucateados que so ferramentas indispensveis de trabalho:

Eu tentei empurrar uma cadeira de rodas, s que eu no fiz a notificao, e ela estava com problema, a usei o p, e tive uma leso nas partes menores.

Outro acidente de trabalho referido foi que o rapaz da lavandeira abriu o negcio do container e bateu em minha cabea.

- 108 -

Acidentes de trabalho com toro do p so muito freqentes segundo os enfermeiros, o que foi associado ao ritmo intenso de trabalho e possivelmente ao desgaste de trabalhar o dia inteiro na posio em p e em movimento.

Ento temos muitas pessoas que torcem o p.

No entanto, as queixas mais comuns de acidentes de trabalho foram as agresses que os enfermeiros sofrem de por parte pacientes de psiquitricos.

O que a gente mais tem de paciente psiquitrico, que morde, chuta. do quadro,

... a questo de agresso de profissionais por paciente psiquitricos. Tem sido comum.

Os trabalhadores desse ramo de atividade queixam-se da ausncia de uma legislao que contemple este tipo de risco, bem como a exposio luz radioativa.

Outros tipos de acidentes de trabalho tambm freqentes so aqueles com material perfuro cortante e so relacionados sobrecarga de trabalho, ao nmero reduzido de pessoal, pois induz o trabalhador a realizar sozinho um elevado nmero de procedimentos.

Um

atendimento

mdico

gera

procedimentos de enfermagem. Antes do atendimento mdico, gera 2 procedimentos de

- 109 enfermagem, nome e doena. Verificou p.a, temperatura so 2 procedimentos. Se o paciente tem histrico de diabetes, mais um procedimento. Ele passou no mdico, a o mdico orienta, voltaren, bezetacil, so 2 procedimentos, voc tem que preparar o material, encapa seringa, agulha, desencapa os dois, monta a agulha, hidrata a medicao e aspira, a troca a agulha porque ela no prpria.

Marziale e Rodrigues (2002) apontam que o principal fator associado a ocorrncia do acidente o reencape de agulhas, o qual infringe as precaues padro.

Trabalhar mais de 12 horas invivel. Pode acontecer acidente. H poucos dias, uma das auxiliares mais eficientes, tem menos de 3 plantes, teve acidente com material

contaminado de morador de rua. 80% deles so HIV positivo...

Os enfermeiros, ainda segundo os autores acima citados, atribuem como causas dos acidentes, a sobrecarga de trabalho alm de outros fatores como: inadequao dos dispositivos utilizados para descarte; situaes de urgncia; falta de capacitao dos profissionais, fadiga, m qualidade dos materiais, desconhecimento sobre o risco de infeco.

B. Como lidam com os problemas de sade. De uma forma geral, os entrevistados percebem a relao entre os problemas de sade e o tipo de atividade desenvolvida por eles. No entanto, a busca por solues para as

- 110 queixas de sade apresentadas so dissociadas da instituio, ou seja, a instituio no tem programa de tratamento, no se ocupa do assunto e para qualquer passo no sentido da cura, o fazem sem apoio administrativo.

Quando questionados sobre a poltica da instituio, referem que esta no tem algum programa de tratamento, no se ocupam do assunto.

Eu acho at interessante, quando voc leva esse problema, como se o problema fosse meu, mas no meu, da instituio. Uma pessoa dessa no pode trabalhar assim. No momento, elas estavam afastadas. Quando eu voltar, eu vou ter que chamar pra conversar. Ou voc se cuida, eu no posso permitir que voc trabalhe, porque eu no posso deixar algum alcoolizada cuidar de um paciente.

Ainda assim, mesmo expressando indignao pela postura da administrao do pronto socorro, expressa mais uma vez que a nfase sobre a questo da produo de bons cuidados por parte do cuidador. A preocupao com o usurio do servio.

Quando questionados sobre a notificao do acidente de trabalho, os enfermeiros afirmam que os funcionrios no fazem CAT por achar que no importante. subnotificado.

As causas da subnotificao so atribudas falta de importncia dada s pequenas leses, como picada de agulha e o desconhecer a importncia da emisso do CAT (MARZIALE e RODRIGUES, 2002).

Enfim, quando se trata de sade, a regra bsica para a forma de lidar com os problemas surgidos em decorrncia do trabalho, em geral individual, particular e dissociada da organizao e das condies do trabalho, bem como sem interferncias da

- 111 administrao do hospital no sentido de verificar o que nesse tipo de atividade pode levar ao sofrimento.

Em geral, existe uma procura por tratamentos mdicos e at intervenes cirrgicas como se pode observar nas falas abaixo:

Fez cirurgia de varizes.

Eu j tirei as minhas duas safenas.

Outra forma de se cuidar fazendo exerccio, tomo meus florais. Mas, em momento algum cita a questo da responsabilidade do hospital. A estratgia para se cuidar individual, pessoal, particular.

Encontramos uma representao de que o problema pessoal, individual e por isso deve ser assim tratado, mesmo no que se refere elaborao de uma programao para o tratamento.

Tem enfermeiros que se queixam, mas que no se cuidam. Eu j tirei as minhas duas safenas, fiz minhas cirurgias, que eu procurei, as duas eu programei prximas as minhas frias.

De qualquer maneira, o assunto no associado ao trabalho, ao tipo de atividade. A programao para o tratamento feita para ser realizada no perodo de frias, demonstra isso.

Contraditoriamente, nem todos os enfermeiros se cuidam ainda que se associe ou no a queixa como sendo originada e /ou agravada a partir do desenvolvimento da atividade de enfermeiro.

- 112 Diante de tais constataes, buscamos compreender como se movem nesse emaranhado de impossibilidades e ainda assim, matem a sua sade. Observamos em suas respostas que as condutas no sentido da sua cura se fundam em sentimentos de desafios, necessidade de superao de conflitos e das ansiedades.

Dessa forma, encontramos condutas fundadas nos sentimentos de desafio e superao, ainda que encaradas do ponto de vista individual, pessoal e no coletivo.

... pra mim passou a ser um desafio. Um pronto socorro totalmente desorganizado. E as pessoas tendo que trabalhar em p nas condies de trabalho, processos de trabalho totalmente desorganizados, exaustivos, e uma demanda muito grande.

A superao do conflito, dos impasses, da angstia se fez atravs do desenvolvimento da prpria atividade de trabalho, fazendo, refletindo, observando, organizando.

... no consigo lembrar exatamente o que eu fiz. Eu sei que eu fiquei, e falei, vou superar. Eu vou fazer o meu melhor para que a gente possa fazer um trabalho melhor. Que a gente possa ver todos os pacientes. A eu comecei a desenvolver instrumentos pra facilitar o trabalho....

Por outro lado, constatamos um cuidado com a sade a partir ou tendo como referncia a situao de trabalho com todas as suas caractersticas, principalmente aquele da necessidade de movimentar-se quase que durante todo o planto.

- 113 o caso do enfermeiro que refere ter lpus. Como j foi descrito, o enfermeiro associa o surgimento da doena grande presso, stress e sobrecarga de trabalho.

Ele fez adaptaes tendo como referncia a sua jornada de trabalho, os dias de atividade e os dias de folga para ajustarem-se s necessidades das prescries de medicamentos.

... eu tomo na vspera, no dia que eu chego do trabalho. A eu chego, sei que j estou com o corpo quebrado, eu tomo. Ento meu dia de trabalho todo preparado j no dia anterior.

Eu costumo falar que minha vida em funo do trabalho. Um dia eu preparo, no outro eu estou bem... Ento, nunca eu precisei me retirar do trabalho, ou por dor...

Em alguns momentos, os enfermeiros tm uma noo exata da sua sobrecarga de trabalho, especialmente quando tm a oportunidade de algum tipo de afastamento da atividade como, por exemplo, no perodo de gozo de frias.

Eu preciso me cuidar, eu estou muito tensa, muito trabalho,... Porque eu avaliei esse perodo de frias e eu me perguntei como eu agentei tanto perodo de trabalho. Isso que eu estou pensando.

Na busca de solues para melhorar as suas condies e organizao de trabalho, para lidar com o seu sofrimento, em algum momento, a prtica sai do individual e para ser realizada coletivamente. A necessidade de superar, de organizar cria corpo e outros

- 114 profissionais aderem iniciativa e transformam o ambiente, a organizao e at as condies de trabalho, mesmo que o custo financeiro seja dos enfermeiros.

... junto com alguns colegas ns fomos fazendo instrumentos pra melhorar a prtica de trabalho. Ento isso me deu sensao de superao.

Estabelecendo vnculos com os mdicos e a equipe, desenvolvendo habilidades pessoais em favor do paciente, consegue impor seu trabalho e mostrar a sua importncia.

Com o tempo voc cria habilidade de chegar e apresentar as necessidades do paciente ou mesmo do servio de uma forma que seja acolhida, ou cria vnculos de forma que ele v que o seu trabalho exige respeito.

E na outra ponta, segundo eles prprios, nem todos os enfermeiros se cuidam. A sade do trabalhador enfermeiro de pronto socorro fica relegada a planos inimaginveis, e na finalizao desse processo pode ocorrer que a qualidade desses servios prestados seja rebaixada e o usurio prejudicado quando busca socorro.

- 115 3. PERSEGUIO E EXCLUSO O ASSDIO MORAL

Estamos diante de uma das formas de violncia muito frequente nos ambientes de trabalho atualmente: o assdio moral que tem sido considerado por diversos autores e estudiosos como uma forma de violncia ocupacional (CONTRERA-MORENO, 2004; CAMPOS e PIERANTONI , 2010; CEZAR e MARZIALE - 2006).

Segundo a Organizao Mundial da Sade (2002) a violncia o uso intencional da fora fsica ou do poder, real ou por ameaa, contra a prpria pessoa, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou comunidade que pode resultar, ou tem alta probabilidade de resultar em morte, leso, dano psicolgico, alteraes do desenvolvimento ou de privao.

Identificamos nesse estudo algumas caractersticas de formas de gesto que primam por enaltecer o poder hierrquico em suas piores manifestaes, favorecendo formas de violncia como a descrita a seguir assdio moral.

Os enfermeiros referem perseguies e excluses sofridas e isso se aplica entre os prprios enfermeiros, mas tambm de mdicos para enfermeiros e destes para auxiliares e tcnicos de enfermagem.

Eu acho que existe de enfermeiro com auxiliar, j vi. De mdico pra enfermeiro e o contrrio. Uma equipe, em focar em uma pessoa. Da equipe contra o enfermeiro. Porque a gente s lembra, mas existe. Nem sempre o poder aquele legalmente

constitudo.

Segundo eles, as lideranas nem sempre so exercidas da maneira mais adequada. Podem se manifestar sentimentos vivenciados no passado, sentimentos de vingana, levando os companheiros a situaes vexatrias, humilhantes. Afirmam que

- 116 Voc, enquanto enfermeiro, voc multiuso, tipo Veja, todo mundo tem que ver

trabalhando... Quer que faam o enfermeiro cego, da classe poltica, mostrar uma

propaganda que no fundo feita na base do caixa, t sendo feito com as organizaes sociais,

Alguns instrumentos so mais utilizados nessa forma de gesto, tal como advertncias sem motivo, ameaas, humilhaes constantes.

... criar aquela coisa de medo, tudo era advertncia. Se a gente olhava pro lado direito e elas querem que olha pro esquerdo, eles penalizavam. A de repente, eu percebi que eu j estava angustiada, pressionando o pessoal pra cumprir exigncia at injusta. Isso j era administrao.

A localizao do servio influencia diretamente na intensidade desta forma de gesto baseada em conceitos polticos onde tem que se fazer funcionar e cumprir aos olhos da populao, o que foi divulgado pelos canais de comunicao, a despeito do sofrimento de qualquer profissional.

...

estamos

no

mesmo

prdio

que

superviso tcnica da prefeitura. Ento j comea por ali, um palco poltico, ali onde 3 vezes o embaixador da Inglaterra desfilou. Exemplo simples, na TV saiu falando que tal hospital tem tantos mdicos, atendimento, e foi falado pro pblico em geral, ali cada

- 117 atendimento no vai passar de 15 minutos de espera.

Seguindo este modelo, muitos profissionais compromissados com a populao foram sacrificados e lesados em sua sade psquica e fsica, e com uma sobrecarga de trabalho intensa como mostra o exemplo abaixo.

... eu fui ameaada porque, a ginecologista vinha pra mim, 6 e meia da tarde,

desesperada, grvida, porque no tinha parado mal pra almoar em 12, gente, puseram na minha porta, 80 ficha, ainda tem 20, eu s tenho condies de atender os casos graves

Uma vez no sendo atendidos todos os usurios a despeito da quantidade de profissionais disponveis para tal fim, exigindo efetivamente uma sobrecarga de trabalho, formas de controle e punio eram exercidas pela administrao, como por exemplo, advertncias.

Eu sei que eu acabei no assinando, porque viu que era demais, mas acabou fazendo vrias vezes esse tipo de coisa, de ficar assinando advertncias absurdas.

A exposio dos enfermeiros em pblico, o pblico usurio do servio de sade e dos colegas de trabalho, levando a sofrimentos imensos, tais como o sentimento de humilhao, perseguio e angstia.

- 118 ... e ela veio me chamar no meio do corredor. E ali comeou uma pssima discusso. E eu estava pssima, 4 horas da tarde e eu no tinha ido almoar.

... me levou praquele lugar onde tava todo o publico passando, pro cara me pisotear. Dali pra frente, ela nunca mais fez isso. Mas isso era uma constante. E eu desde o incio sofrendo disso,

Apesar do sofrimento, humilhao o enfermeiro tentava superar a situao atravs do trabalho, aumentando a sua carga de trabalho, aumentando responsabilidades, desenvolvendo tarefas que no lhe cabiam fazer como uma expresso de medo de se mostrar incompetente e tambm para no seu entendimento de no propiciar motivos para ser mais humilhada e perseguida.

Num certo dia eu falei, vamos organizar as coisas guardadas e ter espao. No dia seguinte, pra mostrar o servio, todo mundo ia levar advertncia, porque estava montado em bloco, e tava fazendo por etapa, e tinha que arrumar por data.

As queixas que vinham da chefia eram pequenas segundo os enfermeiros. No representavam uma preocupao com o servio ou com a sua qualidade, tampouco com os profissionais envolvidos nele.

- 119 Eles chegavam humilhando... s vezes as coisas que elas cobravam no tinha nada a ver, isso no foi guardado ali, quero que fica nesse armrio, no nesse, essas coisas picuinhas.

Submetidos a essa presso e cobrana constantes, algumas vezes chegavam a agir da mesma maneira com os auxiliares de enfermagem ou tcnicos.

E eu estava to presa naquela preocupao que fossem cumpridos todos os rituais, que eu estava neurotizando os auxiliares e eu tinha que cobrar deles, e se no obedecessem, eu respondia com advertncia. Mas foi por muito tempo.

E a cada meia hora, ela voltava toda hora, por que esse corredor est cheio? Os meninos esto muito lentos, se voc no limpar isso aqui, vai levar advertncia. E a, voc ficava igual louco.

O profissional diante de tamanha presso, no conseguia se desvencilhar da situao e calava, apenas obedecendo s ordens passadas e incorporando, absorvendo sentimentos de incompetncia, perseguio, humilhao...

E eu sei que estava naquela presso e no conseguia responder nada. Gente, eu estava com 2 funcionrios, existem as prioridades, emergncias, presses, na verdade eram 3,

- 120 mas eu sempre acabava ficando com 2 porque um ia almoar.

Dentre as aes que caracterizam o assdio moral tem-se isolar o trabalhador, desqualificar, desacreditar, induzir ao erro, dar tarefas vexatrias, recusar a comunicao direta, o abuso de poder por parte dos superiores hierrquicos e as manobras perversas conduzidas por uma ou mais pessoas do grupo de trabalho (CONTRERA-MORENO e CONTRERA-MORENO, 2004).

Outra forma de expresso dessa violncia eram os isolamentos, colocando o enfermeiro no gelo, em outros setores, desenvolvendo tarefas que no lhe cabiam.

Eu percebi que me colocavam na geladeira direto.

... por um lado me pressionava e me colocavam no gelo, a me deixavam sempre em depsitos de contagem.

As mensagens quase sempre ambguas expunham a enfermeira e tencionavam demonstrar uma incompetncia que no existia.

Elas diziam que eu nunca estava na hora das decises, mas elas sempre me colocavam em algum lugar que eu no poderia tomar alguma deciso. E que, chegou a dizer que eu sou preguiosa,

- 121 O sofrimento manifestou-se atravs do choro, da apreenso, da exausto sentida pela profissional.

Eu chorava. Cada hora que ela me dava, humilhava em pblico e exigia as coisas excessivas, e muitas vezes eu tinha que cobrar coisas da equipe que eu no achava correta. E a eu me desesperava.

Eu j acordava apreensiva. Entrei em um quadro de exausto. Hoje eu tenho ainda, mas pelo excesso de trabalho,

As conseqncias para a sade do trabalhador so gravssimas: stress, ansiedade, depresso, distrbios psicossomticos; aumento do risco de depresso e doena cardiovascular; stress ps traumtico, no qual a pessoa assediada vive relembrando as situaes de perseguio e humilhao (CONTRERA-MORENO, 2004; CAMPOS e PIERANTONI , 2010; CEZAR e MARZIALE - 2006).

- 122 V. CONSIDERAES FINAIS

Existe sim uma forma de violncia no trabalho dos enfermeiros que os leva aos mais diversos tipos de sofrimento. Esta violncia est associada s formas de gesto e liderana as quais propiciam situaes de assdio moral, ainda pouco estudadas nessa categoria.

As humilhaes, perseguies, o ataque dignidade do enfermeiro feito por chefias que primam pelo uso de presses, das punies descabidas, enaltecendo emoes como o medo, levando o profissional ao isolamento e ao sofrimento mental e fsico com sintomas e distrbios caractersticos da violncia laboral.

A violncia tambm se apresenta quando do contato com pacientes com distrbios de comportamento ou pacientes que fazem utilizao de drogas, sejam elas lcitas ou ilcitas. Os tipos de agresses relatadas vo desde as agresses verbais (como insultos e ameaas) s agresses fsicas (socos, pontaps, etc.).

O pronto socorro no apresenta uma estrutura fsica adequada, alm de uma ausncia de espaos para realizao de procedimentos. Junte-se a isso, o fato da populao no saber a qual servio recorrer, acumulando uma grande demanda no PS.

H a ausncia de profissionais (sejam enfermeiros, sejam, auxiliares e tcnicos, sejam mdicos) para atenderem a toda a populao que ao PS recorre. Vale ressaltar que as lacunas se do tambm em nveis de material necessrio, a uma tecnologia ultrapassada que no colabora com o trabalhador. H evidncias de que a tecnologia colocada a servio da populao leva o usurio a se sentir valorizado e reconhecer o trabalho do enfermeiro.

Diante do tipo de demanda atendida, pelo fato de lidarem com procedimentos que visam preservao da vida humana, os enfermeiros entendem que deve haver um perfil a ser seguido para a admisso de um profissional no pronto socorro, embora a capacitao, adequao, adaptao e o seu saber sejam construdos no dia a dia.

- 123 A literatura especfica indica que para ser enfermeiro de pronto socorro deve haver habilidades tcnicas e pessoais, capacidade de liderana e de tomadas de decises rapidamente.

H uma queixa geral, acerca das inmeras tarefas e responsabilidades reais realizadas pelo enfermeiro, o que o leva a um distanciamento das suas atividades relacionadas mais a assistncia do paciente.

Assim, o fazer de tudo, denuncia uma falta de delimitao das aes da enfermagem, levando a se confundir com o assistente social, o administrador de conflitos, etc. Assume assim tarefas que poderiam ser delegadas ao pessoal administrativo ou s lideranas e chefias.

Estudos realizados apontam que este distanciamento do enfermeiro de suas tarefas para cumprir tarefas mais administrativas, ou o fazer de tudo, uma maneira de se distanciar dos enfermos, e talvez (grifo meu) da dor, do sofrimento de ter de lidar com a morte, com a impotncia diante dela e com toda a tenso caracterstica deste ambiente de trabalho.

Contrariamente, o espao fsico do enfermeiro ou pequeno demais ou no existe, levando a sentimentos de humilhao, baixa auto-estima. muito comum serem confundidos com os auxiliares e tcnicos de enfermagem pelo pblico usurio. Com estes dividem o seu local de descanso, o posto de enfermagem, os locais de refeio sem condies higinicas e de conforto satisfatrias.

Alm disso, dormem ou almoam ou ainda dividem a sua hora de lazer entre as duas alternativas. O ritmo acelerado, a falta de recursos humanos, a grande demanda leva-os por vezes a no se alimentar para no terem de sentir sonolncia aps a refeio.

A questo dos riscos biolgicos necessita de uma ateno maior, bem como o tema da produo e descarte de resduos de servios de sade. A falta de informao e o no saber como lidar transforma o risco biolgico em um fantasma que assusta a todos, levando a posturas tais como, todos que trabalham no PS esto sujeitos contaminao por agentes biolgicos e todo o lixo deveria ser incinerado.

- 124 Alm da falta de informao, esses profissionais lidam com a carncia dos recursos necessrios para o descarte dos resduos, como por exemplo, a caixa de perfuro cortante, a falta de orientao por parte da administrao do hospital.

O uniforme nem sempre fornecido pelo hospital ou pronto socorro. Assim, temos uma variedade de vestimentas que nem sempre so as mais adequadas (salto alto, sandlias rasteirinhas, blusas frente nica), expondo o trabalhador a doenas, contaminaes hospitalares.

H de se ressaltar a funo do uniforme como um equipamento de proteo agindo como uma barreira contra as contaminaes possveis, bem como tambm para diferenciar enfermeiros de tcnico e auxiliares de enfermagem.

Alm disso, os uniformes so levados para as residncias e lavados pelos prprios enfermeiros ou familiares, o que aumenta o risco de contaminao e ainda o estende sua famlia.

As jornadas de trabalho so diferenciadas e em geral iniciadas 15 a 30 minutos antes do horrio previsto para fins de organizar o trabalho. Temos assim, no cotidiano do enfermeiro, a possibilidade concreta de ter que dobrar plantes, sobrecarregando-o e privando-o do repouso.

Os enfermeiros no so obrigados a dobrar plantes e aqui h uma perverso no sentido de faz-los sentir livre para decidir, quando na verdade existe uma manipulao da subjetividade desse profissional que tem conhecimento das conseqncias da ausncia do enfermeiro no planto. A escolha no livre e sim permeada de culpa.

A ausncia do enfermeiro ao planto pode ocorrer quando houve no anterior uma sobrecarga fsica, psquica, um sofrimento que no passa de um dia para o outro. uma necessidade de distanciar para acalmar a dor. Pode-se ainda comparecer e ter uma atitude de distanciamento.

A passagem do planto a possibilidade da continuidade da assistncia prestada pelo enfermeiro ao usurio. realizada por escrito ou oralmente e h necessidade de ser

- 125 eficaz, com linguagem direta e tcnica. O melhor lugar para passar o planto na cabeceira do paciente e nunca no postinho.

Existem controvrsias quanto ao local, se escrita ou falada ou mista, e tambm quanto terminologia utilizada para descrever o quadro do enfermo. Igualmente, h um consenso de que esta tarefa no pode utilizar-se de um perodo prolongado de tempo, devendo-se apenas ressaltar os casos em que h gravidade. Verificamos a necessidade de talvez aprofundar esta discusso, uma vez que fundamental para o prosseguimento dos cuidados ao paciente.

As pausas durante a jornada so embutidas da noo de desligamento temporrio da atividade para entregar-se ao descanso, ao lazer, ao cochilo e satisfazer algumas necessidades.

As pausas so uma quebra no ritmo e distanciamento do seu objeto, de sua rotina. Acontecem para lanche, para fumar, para ir ao banheiro. Algumas so mnimas (quase no ocorrem), como por exemplo, para dormir.

A organizao da medicao um ponto central para o desenvolvimento do trabalho do enfermeiro, pois fundamental encontrar o que procura (medicao) no momento em que necessita. A falta da medicao gera angstia e sofrimento para o enfermeiro por no ter condies para proporcionar a melhoria do enfermo.

fundamental observar a relao conflituosa com os mdicos, denncias de negligncias mdicas, de descumprimento de jornada de trabalho que representam ausncias para atendimento ao usurio, expondo o enfermeiro a conflitos com a populao.

Outra queixa apontada pelos enfermeiros o descaso do corpo mdico com relao prescrio de medies, por exemplo, para dor, etc. Estes pontos devem ser investigados e tambm fiscalizados.

Os problemas de sade referidos so associados pelos enfermeiros forma como organizam a sua atividade e tambm est relacionado ao absentesmo na categoria.

- 126 Acidentes de trabalho (toro nos ps, mordidas, chutes, acidentes com perfuro cortantes) foram relacionados com o ritmo de trabalho intenso, trabalho realizado em movimento e em p, a uma sobrecarga de trabalho levando ao desgaste fsico intenso e facilitando o acidente.

As alternativas para lidar com os problemas de sade vo desde no lidar com o problema, agir de forma individual e pessoal, utilizando o seu tempo de frias inclusive para se cuidar. As cirurgias tambm so alternativas, bem como tratamentos com florais e formas de relaxamento.

Ressaltamos ainda a importncia da realizao de estudos com esta categoria profissional e sua relao com o tema burnout, uma vez que durante nosso estudo, vislumbramos esta problemtica.

Diversos aspectos devem ser levados em considerao se se pretende formular polticas pblicas voltada para a atividade do enfermeiro: as questes da estrutura fsica do pronto socorro, as escalas de planto e jornada de trabalho, a diviso de trabalho, etc.

Outras questes devem ser refletidas para que seja realada a nobreza dessa atividade, bem como seu objetivo. Entendemos que deve haver uma discusso ampla sobre a formao do enfermeiro (o curso de enfermagem), sobre o seu papel nos espaos de trabalho, valorizando-o, dando visibilidade para que se confirme o que todos sabem: sem enfermagem no se faz sade.

- 127 VI. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ABNT. NBR 12810 Coleta de Resduos de servios de sade. Rio de Janeiro: ABNT, 1993.

ABNT. NBR 9191. Sacos plsticos para acondicionamento de lixo requisitos e mtodos de ensaio. Rio de Janeiro: ABNT, 2002.

ALVES,

M.

Organizao

do

trabalho

na

enfermagem.

Dissertao

(Mestrado em Cincias Econmicas) Faculdade de Cincias Econmicas da UFMG, Belo Horizonte, 1991.

ANDRADE, K. B. S. O tempo do cuidado de enfermagem na sala de emergncia: buscando a otimizao da qualidade da assistncia. Em

http://www.pesquisando.eean.ufrj.br\viewpaper.php id=172&print=1&cf+1 > Acesso em 13.04.2012.

AQUINO, J. M. Estressores no trabalho das enfermeiras em centro

cirrgico:

conseqncias profissionais e pessoais. Tese (doutorado em Enfermagem) EERP da USP, Ribeiro Preto, 2005.

BALSAMO, A. C. Estudo sobre os acidentes de trabalho com exposio aos lquidos corporais humanos em trabalhadores da sade. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, 2002.

BARBOZA, D. B. Afastamentos do trabalho na enfermagem de um hospital geral no perodo de 1995 a 1999. Dissertao (Mestrado em Cincias da Sade) Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, So Jos do Rio Preto, 2001.

BASSO, M. Acidentes Ocupacionais com sangue e outros fludos corpreos em profissionais de sade. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, 1999.

- 128 BATISTA, K. M. e BIANCHI, E. R. F. S. Estresse do enfermeiro em unidade de emergncia. Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 14, n. 4, p. 534-9, julhoagosto, 2006.

BATISTA, K. M. Stress entre os enfermeiros de unidade de emergncia. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, 2005.

BIANCHI, E. R. F. Estresse em enfermagem: anlise da atuao do enfermeiro de centro cirrgico. Tese (Doutorado em Enfermagem) EE/EERP da USP, So Paulo, 1990.

BIANCHI, E. R. F. Stress entre enfermeiros hospitalares. Tese (Livre docncia em Enfermagem) Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, 1999.

BRASIL. MINISTRIO DO TRABALHO E EMPREGO. Classificao Brasileira de Ocupaes. Braslia, 2010.

BRITTO, E. S. Enfermeiros psiquitricos: estresse, enfrentamento e sade. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) EERP da USP, Ribeiro Preto, 2006.

CAMPOS, A. S. e PIERANTONI, C. R. Violncia no trabalho em sade: um tema para cooperao internacional em recursos humanos para a sade. R. Eletr. De Com. Inf. Inov. Sade, v.4, n. 1, p. 86-92, mar. 2010.

CAMPOS, P. F. S.; OGUISSO, T.; FREITAS, G. F. Cultura dos cuidados: mulheres negras e formao da enfermagem profissional brasileira. Cultura de ls Cuidados, mv. XI, n. 22, p. 33-39, 2007.

CAMPOS, R. G. Burn out: uma reviso integrativa na enfermagem oncolgica. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) EERP da USP, Ribeiro Preto, 2005.

CEZAR, E. S. e MARZIALE, M. H. P. Problemas de violncia ocupacional em um servio de emergncia hospitalar da cidade de Londrina, Paran, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, v. 22, n. 1, p. 217-221, jan. 2006.

- 129 CEZAR, E. S. Problemas de violncia ocupacional em um servio de urgncia hospitalar da cidade de Londrina _ Paran. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) EERP, Ribeiro Preto, 2005.

CHAVES, E. C. Stress e trabalho do enfermeiro: a influncia de caractersticas individuais no ajustamento e tolerncia ao turno noturno. Tese (Doutorado em Psicologia) Instituto de Psicologia da USP, So Paulo, 1994.

CONTRERA-MORENO, L. e CONTRERA-MORENO, M. I. Violncia no trabalho em enfermagem: um novo risco ocupacional. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 57, n. 6, p. 746-9; nov.-dez. 2004.

COSTA, A. L. R. C. e MARZIALE, M. H. P. Relao tempo-violncia no trabalho de enfermagem em emergncia e urgncia. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 59, n. 3, p. 337-43, maio - jun. 2006.

COSTA, T. F. Exposio dos trabalhadores de enfermagem s substncias qumicas: estudo em um hospital pblico universitrio. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, 2002.

CUANDO El trabajo resulta peligroso. La revista de La OIT, n. 26, septiembre-octubre

DIAS, H. H. Z. R. O des cuidado em sade: a violncia visvel e invisvel no trabalho da enfermagem. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) UFSC, Paran 2002.

FERREIRA, F. G. Desvendando o estresse da equipe de enfermagem em terapia intensiva. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, 1998.

FERREIRA, L. R. C. Stress no cotidiano da equipe de enfermagem e sua correlao com o cronotipo. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP, Campinas, 2006.

GUERRER, F. J. L. Estresse dos enfermeiros que atuam em unidade de terapia

- 130 intensiva no Brasil. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, 2007.

GUIDO, L. A. Stress e coping entre enfermeiros de Centro Cirrgico e recuperao anestsica. Tese (Doutorado em Enfermagem) EE/EERP da USP, So Paulo 2003.

LA VIOLENCIA EPIDEMIA MUNDIAL. Consejo Internacional de Enfermeras. Em http: www.icn.ch matters_violencesh. htm > Acesso em 11.07.2007.

LEI 7.498 DE 25.06.1986. Publicada no DOU de 26.06.1986. Seo 1 fls. 9.273 a 9.275.

LUVISOTTO, M. M. et alli. Atividades assistenciais e administrativas do enfermeiro na clnica mdico-cirrgica. Einstein, v. 8, n. 2, p. 209-14, 2010.

MALAGUTI, S. E. Crenas de enfermeiros com cargos de chefia de um hospital universitrio sobre os riscos ocupacionais com material biolgico. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) EERP da USP, Ribeiro Preto, 2006.

MANETTI, M. L. e MARZIALE, M. H.P. Fatores associados depresso relacionada ao trabalho de enfermagem. Estudos de Psicologia, v. 12, n. 1, p. 79-85, 2007.

MARZIALE, M. H. P. e RODRIGUES, C. M. A produo cientfica sobre os acidentes de trabalho com material perfuro cortante entre trabalhadores de enfermagem. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 10, n. 4, p. 571-7, julho-agosto, 2002.

MENDES, A. M. F. N. A psicossomatizao da carga mental do trabalho de um grupo de enfermeiros resultante da m adaptao s reaes de estresse: um estudo de caso envolvendo profissionais da rede hospitalar. Dissertao (Mestrado em Engenharia de Produo) UFSC, Blumenau, 1999.

MENZANI, G. Stress entre enfermeiros brasileiros que atuam em pronto socorro. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, 2006.

- 131 MININEL, V. A. Promoo da qualidade de vida dos trabalhadores de enfermagem: responsabilidade gerencial do enfermeiro. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, 2006.

NAPOLEO, A. A. Causas de subnotificao de acidentes do trabalho: viso dos trabalhadores de enfermagem de um hospital do interior paulista. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) EERP da USP, Ribeiro Preto, 1999.

NR 32 SEGURANA E SADE NO TRABALHO EM SERVIOS DE SADE. Portaria MTE n. 485 de 11 de Novembro de 2005. Publicada no DOU de 16.12.2005. Seo 1.

ORGANIZACIN INTERNACIONAL DEL TRABAJO. Diretrices marco para afrontar la violencia laboral en el sector de la salud. Ginebra: OIT, 2002.

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD. Informe mundial sobre la violncia y la salud. Washington, DC: OPS, 2003.

PADILHA, M. I. C. S. e MANCIA, J. R. Florence Nightingale e as irms de caridade: revisitando a histria. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 58, n. 6, Nov.-Dec. 2005.

PAFARO, R. C. Estudo do estresse do enfermeiro com dupla jornada de trabalho em um hospital de oncologia peditrica de Campinas. Dissertao (mestrado em Enfermagem) Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP, Campinas, 2002.

PAI, D. D. e LAUTERT, L. Suporte humanizado no Pronto Socorro: um desafio para a enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 58, n. 2, p. 231-14, mar-mar; 2005.

PINHO, L. et al. Dores na coluna em profissionais de enfermagem. Acta Fisitrica, v. 8, n. 2, p. 75-81, 2001.

RESOLUO CFM n. 1451\95 de 10 de maro de 1995. Publicada no DOU de 17.03.1995. Seo 1 Pgina 3666.

- 132 RESOLUO DA DIRETORIA COLEGIADA RDC n. 306 de 07 de dezembro de 2004. Publicada no DOU de 10.12. 2004.

RODRIGUES, A. B. Burn out e estilos de coping em enfermeiros que assistem pacientes oncolgicos. Tese (Doutorado em Enfermagem) EE da USP, So Paulo, 2007.

SANGIULIANO, L. A. Stress na atuao dos enfermeiros em um hospital privado e suas conseqncias no seu estado de sade. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, 2004.

SANNA, M. C. Os processos de trabalho em enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 60, n. 2, p. 221-4, mar - abr 2007.

SANTOS, C. B. e LUCHESI, L. B. A imagem da Enfermagem frente aos esteretipos: uma reviso bibliogrfica. In: 8 SIMPSIO COMUNITRIO DE ENFERMAGEM, MAY. 2002.

SARQUIS, L. M. M. Acidentes de trabalho com instrumentos perfurocortantes: ocorrncia entre os trabalhadores de enfermagem. Dissertao (mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, 1999.

SCCO, I. A. O. Acidentes e cargas de trabalho dos trabalhadores de enfermagem de um hospital universitrio do Norte do Paran. Tese (Doutorado em Enfermagem) EERP da USP, Ribeiro Preto, 2006.

SILVA, E. E. e CAMPOS, L. F. Passagem de planto na enfermagem: reviso da literatura. Cogitare Enferm, v. 12, n. 4, p. 502-7, out/dez 2007.

SILVA, M. F. I.. Resduos de servios de sade: gerenciamento no centro cirrgico, central de material e recuperao anestsica de um hospital do interior paulista. Tese (doutorado em Enfermagem) Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, 2004.

SIQUEIRA, I. L. C. P. e KURCGANT, P. Passagem de planto: falando de paradigmas e estratgias. Acta Paul Enfermagem, v. 18, n. 4, p. 446-51, 2005.

- 133 SOUZA, A. C. S. Risco biolgico e biossegurana no cotidiano de enfermeiros e auxiliares de enfermagem. Tese (Doutorado em Enfermagem) EERP da USP, Ribeiro Preto, 2001.

SOUZA, R. B., SILVA, M. J. P., NORI, A. Pronto socorro: uma viso sobre a interao entre profissionais de enfermagem e pacientes. Revista Gaucha de Enfermagem, v. 28, n. 2, p.242-9, 2007.

SPNDOLA, T. e SANTOS, R. S. O trabalho na enfermagem e seu significado para as profissionais. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 58, n. 2, p. 156-60, mar - abr; 2005.

TESCK, E. C. de B. Convivncia contnua com estresse: vida e trabalho de enfermeiros nas UTI. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem Anna Nery da UFRJ, Rio de Janeiro, 1982.

TREVISAN, M. A.; MENDES, I.A.C.; FAVERO, N. Subutilizao do preparo profissional do enfermeiro. Revista Gaucha de Enfermagem, v. 5, n.1, p. 101-111, 1984.

WEHBE, G. e GALVO, C. M. O enfermeiro de unidade de emergncia de hospital privado: algumas consideraes. Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 9, n. 2, p.86-90, maro, 2001.

ZAPPAROLI, A. S. Promoo da sade do trabalhador de enfermagem: anlise da prtica segura do uso de luvas na puno venosa perifrica. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) EERP da USP, Ribeiro Preto, 2005.