Anda di halaman 1dari 13

Perbedaan antara anak dan orang dewasa dengan otitis media dengan efusi diobati dengan laser CO2

miringotomi

Abstrak

Latar Belakang: keselamatan dan keuntungan dari miringotomi dengan laser CO2 untuk otitis media dengan efusi (OME) akan dijelaskan dengan baik. Tujuan pengobatan tersebut adalah untuk menghindari penyisipan tabung ventilasi yang tidak perlu. Perbandingan antara kelompok usia yang berbeda diobati dengan modalitas ini masih kurang, dan faktor prognostik untuk hasil pengobatannya belum tersedia. Metode: Kami melakukan studi kohort retrospektif yang melibatkan 130 anak (160 telinga) dan 96 orang dewasa (108 telinga) dengan OME bertahan setelah pengobatan antibiotik konservatif. Pada pasien yang memenuhi syarat, kami melakukan Laser miringotomi di telinga yang terkena. Follow dilakukan setiap hari minggu selama 1 bulan dan kemudian setiap bulan selama 6 bulan. 233 Hasil untuk telinga tersedia untuk dianalisis; 24 telinga dieksklusi (19 akibat kanker, empat karena sumbing, dan satu karena sindrom Down) dan 10 pasien (11 telinga) hilang selama masa follow up. Sebuah model regresi logistik digunakan untuk analisis, dengan keberhasilan terapi sebagai hasil binary. Hasil: Pasien dewasa memiliki lesi lebih unilateral (p <0,001) dan efusi cairan serosa (p <0,001) dibandingkan dengan pasien anak. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam angka kesembuhan (anak: 58,1%; dewasa: 64,7%) dan tingkat budaya positif (anak: 15,1%; dewasa: 14,3%) antara kelompok pasien. Tiga faktor yang ditemukan terkait dengan prognosis buruk: beberapa kejadian pada anak (p <0,001), efusi mucoid (p = 0,04), dan riwayat penggunaan tabung ventilasi pada orang dewasa (p <0,001). Tidak ada variabel lain diperkirakan hasil pengobatan. Kesimpulan: Temuan kami menunjukkan bahwa CO2 laser miringotomi adalah modalitas pengobatan yang berguna untuk OME pada anak-anak dan orang dewasa, kecuali anak dengan

beberapa kejadian dan pada orang dewasa dengan efusi mucoid dan riwayat penggunaan tabung ventilasi. Keywords: dewasa, anak-anak; laser CO2; efusi; model regresi logistik; miringotomi; otitis media; pediatri

1. Pengenalan Otitis media dengan efusi (OME) adalah salah satu penyakit yang paling menular di seluruh dunia, baik pada anak dan orang dewasa. Metode pengobatan termasuk observasi, pengobatan antibiotik, dan intervensi bedah. Ventilation Tube Insertion (VTI) untuk OME bertahan selama lebih dari 3 bulan adalah metode pengobatan terbaik dan merupakan salah satu yang paling sering dilakukan operasi pada anak. Di Amerika Serikat, pengeluaran tahunan untuk penyakit ini melebihi $ 5 miliar terdiri dari lebih dari 24 juta kunjungan dokter. Meskipun dianjurkan observasi selama 3 bulan, perhatian telah dibangkitkan tentang kualitas seorang anak hidup dan perkembangan bahasa selama ini. Dengan miringotomi konvensional dapat menyembuhkan setelah hari ke 1-2, dimana waktu tersebut terlalu singkat untuk mencapai efek terapeutik. Armstrong dan Armstrong, yang memperkenalkan kembali tabung ventilasi pada 1950-an, berpendapat bahwa dalam jangka waktu 3 minggu transtympanic ventilasi adalah waktu yang memadai untuk OME. Meskipun memasukkan pipa ventilasi adalah prosedur minor, kelemahan utama yang terkait dengan itu adalah dibutuhkannya anestesi umum untuk anak-anak dan adanya komplikasi seperti perforasi kronis, granuloma timpani kronis, Atrofi membran timpani, atelektasis, cholesteatoma, dan discharge kronis. Laser-assisted myringotomy (LAT) pada telinga manusia pertama kali diperkenalkan oleh Goode pada tahun 1982, dan digabungkan menjadi handheld otoscope oleh DeRowe dkk pada tahun 1994, Sebuah flashscanner yang terhubung ke otoscope telah dibuat untuk LAT sebagai teknik yang lebih aman. Berdasarkan keamanan dan keuntungan dari CO2 laser miringotomy telah dijelaskan dengan baik, terapi ini memungkinkan digunakan untuk durasi menengah ventilasi telinga

tengah(16,35 hari) dan dapat dilakukan dengan anestesi topikal. Namun, indikasi untuk pengobatan dan efektivitasnya pada kelompok usia yang berbeda belum diketahui. Oleh karena itu, tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi karakteristik OME yang diobati dengan laser CO2 miringotomi pada anak dan orang dewasa. Kami

mengungkapkan perbedaan antara kelompok usia dan memeriksa faktor prognostik yang berhubungan dengan hasil pengobatan.

2. Metode 2.1. Pasien Anak-anak (berusia 14 tahun) dan dewasa (berusia 15 tahun) dengan OME dari berbagai durasi dilibatkan dalam penelitian ini. CO2 Laser miringotomy diindikasikan pada pengobatan konservatif, yaitu terapi antibiotik oral selama lebih dari 2 minggu yang telah gagal. Pasien datang dari dari klinik medis lokal atau datang dari klinik ab initio. Sebelumnya kami mendata yang mempunyai riwayat pengobatan antibiotik dan diresepkan kursus 2 minggu antibiotik oral untuk mereka yang tidak menggunakan antibiotik untuk ini episode OME. Sebelum melakukan pendaftaran, kami menjelaskan pilihan pengobatan pada pasien atau orang tua dari pasien, diantaranya adalah waspada menunggu, laser miringotomi, dan VTI (untuk OME yang berlangsung 3 bulan atau lebih, atau OME persisten pada anak yang beresiko). Pilihan akhir dibuat oleh pasien (atau orang tua dari pasien). Pasien yang memilih Laser miringotomi adalah terdaftar dalam penelitian ini. OME didefinisikan sebagai akumulasi efusi di telinga tengah tanpa tanda-tanda peradangan akut. Diagnosis ditegakkam oleh otolaryngologist dengan telescopy video sebagai konformasi andalan dalam kombinasi dengan tympanogram tipe B atau pure-tone audiometry. Sebanyak 130 anak (160 telinga) dan 96 orang dewasa (108 telinga) dengan OME yang terdaftar dalam uji coba ini di Departemen Otorhinolaryngology dari Taipei Veterans General Hospital dari Januari 2006 sampai Desember 2009. Selama analisis, 24 telinga dikeluarkan (19

akibat kanker, empat karena sumbing langit-langit mulut, dan satu karena sindrom Down). Sepuluh pasien (11 telinga) hilang selama masa follow-up. Oleh karena itu, penilaian hasil untuk 233 telinga adalah mungkin pada akhir penelitian.

2.2. Intervensi Sebelum CO2 laser miringotomi, data demografi pasien dikumpulkan, dan timpanometri dilakukan pada semua pasien. Suara-ambang Audiometri tercatat pada anak-anak lebih dari 4 tahun, dan kebisingan atau bermain audiometry tercatat pada kalngan anak-anak muda. Audiometry diulang pasca operasi. Laser miringotomi dilakukan menggunakan flashscanner CO2 laser (OtoLAM; ESC / Sharplan, Tel Aviv, Israel), yang menciptakan perforasi bulat di membran timpani. Pasien menjalani prosedur dalam suasana kantor dengan menggunakan 10% lidokain anestesi (Xylocaine) lokal selama 30 menit.b Anestesi larutan akan masuk langsung ke dalam saluran telinga dengan jarum suntik 3 ml dengan pasien berbaring pada sisi lain. Perforasi bulat dibuat di semua telinga yang terkena dampak di bawah anterior atau lebih kuadran bawah posterior berdasarkan masing-masing struktur anatomis pasien, dengan kekuatan 15 W, durasi single pulse dari 200 milidetik, dan area scan 1,9 mm. Setelah fenestrasi terbentuk, aspirasi cairan dari telinga tengah dilakukan di bawah kontrol mikroskopis, dan cairan itu dikirim untuk kultur dengan hisapan yang dirancang khusus botol kultur. Tidak ada pemberian resep obat tetes telinga pasca operasi.

2.3. Informed consent Pasien dewasa dan orang tua anak-anak yang berpartisipasi memberikan informed consent tertulis sebelum pendaftaran. Seorang otolaryngologist menjelaskan potensi risiko dan manfaat dari bedah intervensi. Komite etis tinjauan medis rumah sakit kami menyetujui protokol penelitian.

2.4. Hasil Utama TIndakan Waktu penyembuhan perforasi pasca operasi dan kondisi eardrum dievaluasi oleh

pemeriksa rawat jalan klinik selama 1 bulan, dan kemudian bulanan selama 5 bulan. Baik tidaknya resolusi penyakit ditemukan berdasarkan temuan telescopy video normal dan type-Atympanogram. Resolusi, persisten, atau kambuhnya penyakit didokumentasikan pada pemeriksaan follow-up 6bulan. Data tambahan yang dikumpulkan termasuk usia pasien, jenis kelamin, durasi penyakit, penyakit yang mendasari, intervensi telinga masa lalu, tanggal operasi, sisi lesi, lokasi miringotomi, jenis efusi, tanggal penyembuhan perforasi, status penyakit, pain score, membran timpani kondisi pasca operasi, dan pre- dan postoperative tympanogram dan karakteristik timpani. Kami mendefinisikan keberhasilan pengobatan (sembuh dari penyakit) karena tidak ada bukti cairan setelah perforasi sudah sembuh dan tidak ada kekambuhan OME selama 3 bulan. Kami mengklasifikasikan kekambuhan OME dalam 3 bulan sebagai kegagalan pengobatan. Beberapa kejadian yang didefinisikan sebagai telinga yang menerima lebih dari satu intervensi dengan interval yang normal lebih dari 3 bulan.

2.5. Analisis statistik Pertama kali kami meneliti hubungan antara kelompok usia dan faktor risiko yang tercantum dalam Tabel 1. Uji Chi-square digunakan untuk faktor risiko kategoris. Two-tailed t digunakan terus menerus untuk variabel. Kedua, efek dari faktor prognostik yang potensial adalah dievaluasi dengan menggunakan mixed logit model. Dalam mixed logit model, Y=1 adalah sebagai uncured status setelah dilakukan CO2 miringotomi laser. Pengukuran ulang adalah dikumpulkan untuk pasien tunggal, dengan demikian, model random interceptdigunakan untuk menilai pengaruh faktor prognostik pada hasil. Setiap faktor risiko yang termasuk dalam logit univariat

mixed model individually untuk menilai hasil dampaknya terhadap pasien. Namun, ketika kategori tertentu dari faktor yang langka, perkiraan tidak dapat diandalkan dan tidak efisien. Dalam situasi ini, kita menghitung odds ratio berdasarkan peluang yang ada, dan nilai p dengan menggunakan uji two-tailed Fisher Exact. Dalam analisis regresi logistik multivariat, dua variabel dengan a p nilai kurang dari 0,05 dalam model logit univariat campuran (VTI history, multiple occurrence) telah diterima dan dikombinasikan dengan dua variabel yang mungkin memiliki signifikansi klinis dan perancu efek (seks dan durasi penyakit) sebagai covariables untuk memperkirakan efek prediksi kegagalan pengobatan pada Tabel 3. Semua analisa statistik dilakukan dengan menggunakan Stata 10,1 (StataCorp, College Station, TX USA).

3. hasil

Data demografis ditunjukkan pada Tabel 1. variabel yang menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok umur termasuk durasi penyakit, musim di mana operasi itu terbentuk, beberapa kejadian, sejarah VTI, dan tingkat budaya positif.

Sebaliknya, anak-anak memiliki persentase lebih tinggi dari pasien laki-laki, cairan berlendir, keterlibatan kedua telinga, dan sejarah alergi rhinitis dan / atau sinusitis. Hasil pengobatan tidak berbeda signifikan antara orang dewasa dan kelompok pasien anak. Tingkat penyembuhan adalah 60,5% (141/233) di semua telinga, 58,1% di anak-anak dan 64,7% pada orang dewasa. Tujuh pasien memiliki beberapa kejadian, dengan interval kunjungan berkisar antara 4 sampai 12 bulan, pada rata-rata 5,1 bulan. Kami memperoleh laporan budaya dari

206 dari 244 telinga; tingkat positif adalah 15,1% (19/132) di anak-anak dan 14,3% (10/74) pada orang dewasa. Univariat analisis regresi logistik (Tabel 2) dan multivariate regresi logistik (Tabel 3) mengungkapkan tiga prediktor kegagalan pengobatan. Pada kelompok dewasa, signifikan prediktor kegagalan pengobatan yang berlendir efusi (p 0,04) dan riwayat VTI (p <0,001). Pada anak-anak, beberapa kejadian (P <0,001) adalah prediksi prognosis buruk.

3.1. Komplikasi selama masa tindak lanjut Setelah LAT, hanya satu telinga anak laki-laki berusia 5 tahun dikembangkan Otitis kronis media dari OME. Anak ini memiliki rhinitis alergi, tetapi ia tidak memiliki riwayat VTI. Budaya tidak menunjukkan pertumbuhan bakteri pada awalnya, namun pembentukan nanah tercatat selama masa tindak lanjut. Tidak lain atau komplikasi pasca operasi gangguan pendengaran sensorineural yang diamati pada setiap pasien. 4. diskusi Penelitian kami menegaskan keselamatan laser miringotomi di kedua anak-anak dan orang dewasa. Kami juga menunjukkan setara tingkat keberhasilan pada kedua kelompok pasien meskipun beberapa perbedaan demografis. Selanjutnya, kami menentukan prediktor perlakuan buruk dalam hasil setiap kelompok pasien, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi tepat kandidat untuk LAT. OME pada anak-anak dan orang dewasa sebelumnya telah diasumsikan merupakan kondisi yang berbeda. OME epidemiologi, penyakit Tentu saja, faktor risiko, dan manajemen telah

dipelajari secara luas pada anak. Namun, sedikit yang diketahui tentang onset dewasa OME. Berdasarkan konsep bahwa etiologi OME adalah multifaktorial, berbagai faktor yang terlibat dalam patofisiologi penyakit ini. Oleh karena itu, dampak faktor prognostik yang berbeda juga dapat berbeda antara kelompok umur. Dalam penelitian ini, kami membandingkan prognostik mungkin Faktor OME antara anak dan orang dewasa dan diperiksa potensi demografis perbedaan antara kelompok pasien ini. Kelompok anak yang terdapat lebih banyak pasien laki-laki dan memiliki insiden yang lebih besar dari rinitis alergi dan / atau sinusitis sejarah, keterlibatan kedua telinga, dan effusi berlendir. Variabel yang tidak berbeda secara signifikan antara orang dewasa dan pasien anak termasuk durasi penyakit rata-rata, musim di mana operasi dilakukan, persentase beberapa kejadian, dan sebelumnya sejarah VTI. Kemungkinan penjelasan untuk jumlah lebih besar pihak lesi diamati pada orang dewasa adalah, pertama, prevalensi alam dan kedua, kewaspadaan pasien dewasa untuk lesi unilateral, yang lebih diandalkan dari kecurigaan orangtua pada anak. Namun, bias seleksi mungkin sebagian bertanggung jawab untuk ini perbedaan, karena laser miringotomi umumnya lebih disukai untuk VTI untuk lesi unilateral. Di sisi lain, semakin tinggi prevalensi efusi telinga tengah serosa mungkin juga characteristic menemukan pada pasien dewasa, sebagai, tanpa diduga, 10 telinga dengan lem seperti efusi pada orang dewasa yang diamati sepihak pada telinga terlibat, bukan dalam kasus di mana kedua telinga adalah terlibat. Untuk memahami patofisiologi onset dewasa OME, Kariya dan koleganya menguji cyto-inflamasi lembu sapi ekspresi dalam onset dewasa OME dan Chung dan lain-lain dianalisis komposisi musin di telinga tengah berlendir efusi.Yung dan rekan menyimpulkan bahwa paranasal sinusitis berperan dalam onset dewasa OME. Zhao dan lain-lain menemukan bahwa interleukin-10 dan mengubah faktor pertumbuhan-b1, sebagai mediator immunoregulatory, berpartisipasi dalam inflamasi tory respon dalam OME kronis pada orang dewasa. Dalam penelitian kami, efusi berlendir secara bermakna dikaitkan dengan kegagalan pengobatan di orang dewasa, tapi tidak pada anak-anak; kecenderungan yang sama untuk kekambuhan OME setelah VTI

menjatuhkan diamati dalam studi sebelumnya. kedepannya, perbedaan dalam patogenesis OME mungkin tidak hanya ada antara kelompok umur tapi juga antara jenis cairan. Hal ini sulit untuk memprediksi jenis cairan efusi terlibat dalam OME sebelum miringotomi. Oleh karena itu, diperkirakan jenis efusi terlibat berdasarkan pemeriksaan gendang telinga dapat memberikan cocok parameter untuk menentukan pilihan pengobatan di masa depan. Keuntungan yang terkait dengan CO2 laser miringotomi telah banyak dipelajari. Namun, sebagian besar publikasi sebelumnya telah berfokus pada anak-anak,dan hanya beberapa studi telah memeriksa anak-anak dan orang dewasa. Selanjutnya, tidak ada perjanjian umum tentang indikasi untuk perawatan ini dan faktor prognostik. Signifikan prediktor hasil LAT di anak-anak telah ditunjukkan untuk memasukkan rhinitis alergi, sinusitis, paparan asap rokok, durasi penyakit, kondisi gendang telinga, lendir cairan, dan adenoidectomy. Padahal hanya sedikit yang diketahui tentang faktor prognostik untuk LAT di onset dewasa OME. Dalam seri kami, kami menegaskan bahwa beberapa variabel tidak terkait untuk hasil pengobatan, seperti yang ditunjukkan dalam publikasi sebelumnya, yaitu, usia, jenis kelamin, dan musim. Namun, kami juga menemukan bahwa durasi penyakit dan riwayat alergi dan / atau sinusitis tidak dampak pada keberhasilan pengobatan dalam penelitian kami, meskipun faktor-faktor sebelumnya telah digambarkan sebagai prediksi hasil. Koopman dan rekan, ditemukan tidak berpengaruh signifikan riwayat dimasukkan tabung pada hasil pengobatan pada anak. Dalam seri, hanya 12 dari 38 telinga dengan riwayat VTI adalah sembuh. Setelah analisis regresi logistik multivariat, VTI sejarah sangat terkait dengan kegagalan pengobatan pada orang dewasa, tapi tidak pada anak. Temuan ini kompatibel dengan laporan Koopman dan lainnya. Alasan yang mungkin untuk prediksi nilai sejarah VTI pada orang dewasa mungkin bahwa tabung Eustachio disfungsi memainkan peran utama dalam OME pada orang dewasa, tetapi tidak dalam anak-anak, yang menyiratkan bahwa miringotomi laser CO2 kurang efektif pada pasien dengan riwayat VTI karena ini prosedur- dure tidak bisa memecahkan masalah struktural yang

mendasarinya. Di sisi lain, pada anak dengan riwayat VTI, perawatan laser tidak boleh kontraindikasi karena fungsi tabung Eustachio meningkatkan selama pengembangan. Oleh karena itu, CO2 laser yang mungkin sangat berguna bagi anak-anak, bukan orang dewasa, untuk menghindari masuknya tambahan dari sebuah tabung ventilasi. Beberapa OME kejadian pada anak, yaitu, lebih dari satu intervensi dengan interval normal (4- 12 bulan di studi kami), menjadi ditemukan faktor prognostik yang signifikan. Sebuah

penjelasan untuk temuan ini adalah bahwa anak-anak dengan Eustachio tabung disfungsi rentan terhadap OME berulang- ulang, yang kompatibel dengan laporan dari Hogan dan rekan tentang anak-anak muda dari umur 3 tahun. penulis menyimpulkan bahwa anak-anak yang rentan terhadap OME cenderung memiliki lebih banyak episode yang terpisah, bukan dari durasi keseluruhan meningkat. Anak-anak tersebut terutama dibedakan dengan kemungkinan yang mereka mungkin mendapatkan penyakit. Meskipun kami pasien dengan beberapa kejadian diakui bahwa LAT sangat membantu untuk interval pendengaran yang baik, kita mungkin menyarankan VTI karena kesempatan mengurangi menghindarinya. OME bukan hanya penyakit yang dihasilkan dari tabung Eustachio disfungsi, tetapi juga penyakit menular. Para konvensi tingkat budaya nasional berkisar dari 15% menjadi 25%, yang kompatibel dengan hasil kami dari 14,4% pada anak dan 13,7% pada orang dewasa. Banyak laporan telah memeriksa biofilm dan isolasi yang Alloiococcus bakteri otitidis, yang telah dikaitkan dengan pengembangan OME. Bahkan ketika budaya adalah negatif, patogen yang aktif secara metabolik mungkin ada, Dan bukti menunjukkan peran bakteri ini patogen dalam resistensi terhadap antibiotik seperti beta-laktamase dan erythroMycin pada anak dengan OME. Oleh karena itu, budaya negatif adalah penyelidikan tidak lagi sebuah temuan yang menguntungkan, dan lebih lanjut diperlukan untuk memperjelas efektivitas mungkin laser simultan miringotomi pengobatan dan pemberantasan patogen. Meskipun tympanoplasty mendasari atau mastoiditis tidak bermakna dikaitkan dengan hasil pengobatan dalam penelitian kami, Temuan ini mungkin karena jumlah kecil kasus disertakan.

Dalam kelompok kami, hanya ada dua telinga dengan riwayat tympanoplasty dan 14 dengan riwayat mastoiditis. temuan kami pada pasien tampaknya kurang dari menguntungkan, dengan hanya tujuh obat dalam 16 telinga. Peradangan kronis pada anak-anak dapat menyebabkan hypopneumatization dari mastoid, yang dapat menyebabkan hasil OME miskin pada orang dewasa yang menerima pengobatan nonsurgical. Tympanoplasty merubah struktur normal gendang telinga, mirip dengan dampak dari penebalan gendang telinga. Dengan demikian, menurut pendapat kami, pasien dengan riwayat tympanoplasty atau mastoiditis tidak baik kandidat untuk yang LAT. Beberapa penulis telah menyimpulkan bahwa itu adalah berisiko untuk melakukan LAT dengan anestesi lokal pada anak-anak muda dari 6 tahun. Dalam seri, yang termasuk 46 pasien yang lebih muda dari 6 tahun [3-year-olds (n = 8), 4-year-olds (n = 15), dan 5-year-olds (N = 23)], tingkat penyembuhan adalah 83,3%, dan hanya satu pasien berpengalaman komplikasi otitis media kronis. Oleh karena itu, kami percaya bahwa usia muda bukan merupakan kontraindikasi untuk LAT. Pasien yang terdaftar dalam rujukan berikut, kami studi dari sebuah klinik lokal atau pilihan pasien (atau orang tua). Tidak acak terkontrol membandingkan observasi dan CO2 laser saat ini tersedia. Kami memutuskan untuk tidak Melakukan pengacakan dalam penelitian kami untuk alasan etis. Namun, karena kurangnya pengacakan, bias seleksi mungkin telah ada. Oleh karena itu, kami menggunakan regresi logistik ganda untuk menilai hasil variabel kami. Selanjutnya, karena kurangnya kelompok kontrol, kita hanya bisa membandingkan temuan kami dengan perjalanan alami OME. Namun, kami percaya bahwa akan tidak etis untuk mengacak pasien untuk laser miringotomi di satu telinga dan bukan lain, atau mengacak beberapa pasien untuk pengobatan dan orang lain waspada untuk menunggu. Menariknya, penelitian kami termasuk 18 pasien dengan lesi bilateral yang menerima operasi hanya pada satu sisi. Alasan untuk perbedaan ini adalah kerjasama anak yang tidak memadai atau resolusi spontan OME di telinga lainnya ketika mengunjungi klinik untuk operasi kedua. Tambahan kasus akumulasi dapat menjawab pertanyaan itu. Sebagai kesimpulan, kami menemukan bahwa patogenesis OME di anak dan orang dewasa

berbeda, tetapi bahwa keberhasilan LAT adalah setara pada kedua kelompok pasien. Tiga prediktor dalam pengobatan telah di diidentifikasi dalam penelitian kami, yang dapat membantu memandu pemilihan pengobatan pada pasien dengan Ome. Kita percaya bahwa miringotomi laser CO2 dapat digunakan dengan sukses pada orang dewasa dan anak-anak dengan Ome. Kontraindikasi ini pengobatan termasuk beberapa kejadian pada anak dan efusi berlendir dan sejarah VTI pada orang dewasa.