ARTROSIS HIPEROSTOSIS ESQULTICA DIFUSA IDIOPATICA ARTROPATIA NEUROPATICA Dr. R. Prez Andrs Hospital Germans Trias i Pujol.

Badalona

ARTROSIS (Enfermedad articular degenerativa) Ingls: osteoarthritis La artrosis es la enfermedad articular ms frecuente. Se origina en una degeneracin del cartlago articular que puede ocurrir de forma primaria por sobrecarga con la edad o de forma secundaria tras patologas seas o articulares que alteren la morfologa, congruencia o estabilidad de la articulacin. ALTERACIONES ANATOMOPATOLOGICAS. SEMIOLOGA RADIOLGICA. El cartlago articular sufre una degeneracin en las zonas de la articulacin que soportan carga, por lo que en la radiografa simple se puede observar una disminucin FOCAL del espacio articular. Hay que destacar que la disminucin del espacio articular es FOCAL, caracterstica que lo distingue de las artropatas inflamatorias en las que en su evolucin tienen tendencia a producir una disminucin difusa del espacio articular. La prdida de cartlago desencadena un aumento progresivo de la presin del hueso subcondral, que provoca la proliferacin de los osteoblastos y neoformacin sea. Dicha neoformacin sea en las zonas de carga se manifiesta como un engrosamiento trabecular, alcanzando una estructura casi de hueso cortical, que en la radiografa simple se traduce como un aumento de la densidad del hueso subcondral o esclerosis sea subcondral. En las zonas de la articulacin sometidas a menor presin, como los mrgenes articulares la neoformacin sea se manifiesta en forma de excrecencias osteocartilaginosas que reciben el nombre de osteofitos. En las zonas de la superficie articular desprotegidas de cartlago el lquido articular puede introducirse en el interior del hueso subcondral formando espacios qusticos denominados quistes subcondrales. De este modo los cuatros signos radiolgicos caractersticos de la artrosis son: Disminucin FOCAL del espacio articular. Esclerosis sea subcondral. Osteofitos. Quistes subcondrales.

En su evolucin la artrosis tambin puede producir otras alteraciones articulares: Derrame articular. No es una caracterstica constante en la artrosis, pero en ocasiones pueden existir episodios de sinovitis. Cuerpos libres intraarticulares. Pueden producirse por fractura de fragmentos osteocondrales, fractura de osteofitos o por metaplasia sinovial (osteocondromatosis sinovial) Deformidad y desalineacin.

DISTRIBUCIN EN EL ESQUELETO DE LA ARTROSIS PRIMARIA. Las localizaciones afectadas con mayor frecuencia son: Rodilla Cadera Columna: lumbar, cervical Manos: articulaciones interfalngicas distales (IFD), articulaciones interfalngicas proximales (IFP) y articulacin trapeciometacarpiana (TMC).

La artrosis primaria no tiene predileccin por hombros, codos, ni tampoco por los tobillos. Ante una semiloga radiolgica sugestiva de artrosis en estas articulaciones debe pensarse en una artrosis secundaria, especialmente a un antecedente traumtico y tambin en la artropata por depsito de pirofosfato.

RODILLA Puede afectarse la articulacin femorotibial en sus compartimentos interno o externo y la femoropatelar de forma aislada o combinada. El patrn de afectacin ms frecuente es la afectacin del compartimento femorotibial interno combinado con la afectacin femoropatelar. CADERA La artrosis de la articulacin coxofemoral presenta varios patrones en funcin de la direccin del desplazamiento de la cabeza hacia el acetbulo observado en la radiografa anteroposterior: Migracin superior: existe un desplazamiento superior de la cabeza femoral y se produce una disminucin del espacio articular focal superoexterna. Es el patrn ms frecuente y caracterstico de la artrosis de cadera (1550%). Migracin medial: existe un desplazamiento medial o interno de la cabeza femoral, que puede procvocar en ocasiones protrusin acetabular. Se produce en aproximadamente el 10-35% de los pacientes. Migracin axial: existe un desplazamiento de la cabeza femoral siguiendo la direccin del cuello femoral, lo que puede ocasionar una disminucin del espacio articular concntrico y ms difuso, similar al de la artropata inflamatoria, con la que puede confundirse. Es el patrn ms infrecuente. MANOS Las articulaciones que se afectan con mayor frecuencia son la IFD, la IFP y la TMC. IFD e IFP: los osteofitos producen las caractersticas deformidades clnicas conocidas como ndulos de Heberden (IFD) y Bouchard (IFP). En fases avanzadas se puede producir desalineacin y desviacin en flexin, radial o cubital. Existe una variante erosiva de la artrosis IF, especialmente en la IFD, que recibe el nombre de osteoartritis erosiva y que plantea el diagnstico diferencial con la artritis psorisica en la que tambin existe una artropata erosiva IFD. En la osteoartritis erosiva las erosiones suelen ser de localizacin central mientras que en la psoriasis las erosiones suelen ser de localizacin marginal. TMC: la artrosis en la articulacin TMC recibe el nombre de rizartrosis. Suele producirse una desviacin radial del metacarpiano. Con menor frecuencia pueden afectarse las articulaciones metacarpofalngicas y la trapecioescafoidea. En ambos casos debe plantearse el diagnstico diferencial con artropata por depsito de pirofosfato, especialmente cuando existe una artrosis trapecioescafoidea con una menor o nula afectacin TMC. COLUMNA La columna puede presentar enfermedad articular degenerativa en sus diferentes tipos de articulaciones: Cartilaginosas (disco intervertebral): osteocondrosis y espondilosis deformante. Sinoviales: artrosis facetara o interapofisaria y artrosis uncovertebral. Fibrosas: Entesopata degenerativa de los diversos ligamentos (amarillos, interespinosos,) Osteocondrosis: se produce por una deshidratacin del ncleo pulposo del disco intervertebral. Los signos radiolgicos son: Disminucin de la altura del disco intervertebral por la deshidratacin del mismo. Esclerosis sea subcondral y quistes seos subcondrales, por los mecanismos generales de la artrosis mencionados previamente. Presencia de gas (nitrgeno) en el disco intervertebral (fenmeno del vaco discal): En ocasiones, cuando el disco est deshidratado y se realiza una presin negativa sobre el mismo al realizar la extensin de la columna, el espacio vaco del disco intervertebral puede ser ocupado por nitrgeno en estado gaseoso. Al realizar la flexin de la columna se ejerce una presin positiva sobre el disco intervertebral y el gas desaparece. Este hallazgo radiolgico es de suma importancia debido a que permite diferenciar la osteocondrosis de la espondilodiscitis en la que el proceso inflamatorio aumenta la presin del disco y no permite la ocupacin por nitrgeno gaseoso. Por tanto la radiografa de columna lateral en extensin puede ser til para diferenciar ambas patologas si se evidencia la presencia de gas intradiscal.

Espondilosis deformante: consiste en la formacin de osteofitos por traccin. Su morfologa, trayecto (inicialmente horizontal y posteriormente vertical) as como su implantacin en el cuerpo vertebral a unos milmetros de distancia del platillo vertebral, permiten diferenciarlos de los sindesmofitos. Artrosis facetaria: La semiologa radiolgica es la misma que en las articulaciones sinoviales perifricas, pero el pequeo tamao y la orientacin de estas articulaciones dificulta su valoracin en la radiografa simple. La TC permite valorar con mayor precisin la semiologa radiolgica as como su repercusin sobre las estructuras neurales. Artrosis uncovertebral: Los procesos uncovertebrales se localizan de forma exclusiva de C3 a C7. En la radiografa simple anteroposterior puede observarse disminucin del espacio articular y la formacin de osteofitos. La proyeccin oblicua a 45 permite valorar el grado de estenosis foraminal producido por el osteofito. Entesopatas degenerativas: En la enfermedad degenerativa de la columna es habitual el engrosamiento de los ligamentos amarillos en la columna lumbar, en ocasiones con calcificaciones. Tambin pueden afectarse otros ligamentos como el interespinoso cuya entesopata degenerativa ocasiona la enfermedad de Baastrup. Las afectaciones degenerativas de la columna mencionadas pueden darse de forma aislada o en combinacin y suelen provocar en fases iniciales inestabilidad con posibles desalineaciones (espondilolistesis secundaria a artrosis facetaria y retrolistesis secundaria a osteocondrosis). En fases avanzadas suele producirse estenosis de canal.

HIPEROSTOSIS ESQULTICA DIFUSA IDIOPATICA (HEDI) La HEDI es una alteracin esqueltica que consiste en una tendencia a la calcificacin y osificacin de ligamentos, tendones, periostio y capsulas articulares. En los aos 50 J. Forestier y J. Rots Querol describieron la Hiperostosis anquilosante vertebral senil con los siguientes criterios radiolgicos: 1 Osificacin prominente anterolateral en al menos 4 vrtebras contiguas. 2 Espacio discal conservado y ausencia de signos degenerativos. 3 Ausencia de sacroileitis. En el ao 1975 D. Resnick observ que los pacientes con hiperostosis anquilosante vertebral senil presentaban calcificaciones u osificaciones extraespinales y redefini la entidad como HEDI: la enfermedad de Forestier con manifestaciones extraespinales, ampliando el concepto a una ditesis osificante osteoarticular difusa. La HEDI constituye una entidad radiolgica, ya que sus manifestaciones clnicas son en la mayora de ocasiones poco relevantes. Las alteraciones radiolgicas descritas de la HEDI, se localizan de forma preferente en la columna torcica, aunque tambin es frecuente la afectacin cervical y lumbar. Pueden producirse alteraciones en cualquier localizacin extraespinal aunque son ms caractersticas en la pelvis, taln, pie, codo y rodilla. La HEDI, al igual que otras enfermedades anquilosantes de la columna predispone a las fracturas vertebrales agudas y posibles pseudoatrosis. Las regiones anquilosadas de la columna son vulnerables a fracturas con traumatismos leves, generalmente por un mecanismo de hiperextensin. Las fracturas suelen tener un trayecto transverso y suelen producirse importantes complicaciones neurolgicas debidas a la inestabilidad y al retraso diagnstico.

ARTROPATA NEUROPATICA La artropata neuroptica es un enfermedad articular que se origina por la combinacin de tres factores principales: 1 Prdida de la sensibilidad propiocetiva. 2 Disminucin o ausencia de la sensacin de dolor. 3 Preservacin de la fuerza motora. La combinacin de estas tres alteraciones hace que el cerebro no reciba una correcta informacin de la articulacin debido a la alteracin de la propiocepcin, emita rdenes motoras inadecuadas que se ejecutan

debido a la preservacin de la fuerza motora y que esta situacin se perpete debido a que la ausencia de dolor no permite alertar de esta anomala hasta fases avanzadas. El resultado de este trabajo articular inadecuado desemboca en una artropata progresiva crnica, con fragmentacin, inestabilidad y luxacin. La artropata neuroptica se localiza de forma preferente en las extremidades inferiores y tiene dos formas de presentacin: 1 Hipertrfica: la ms frecuente. Similar a una artrosis, pero las alteraciones son ms severas. 2 Atrfica: es menos frecuente. Se produce una marcada destruccin de la articulacin. Esta enfermedad articular fue descrita en 1868 por Charcot, en pacientes con tabes dorsal,por lo que lleva su nombre: artropata de Charcot. En la actualidad la enfermedad que origina con mayor frecuencia artropata neuroptica es la diabetes. La localizacin de la artropata neuroptica esta relacionada con la enfermedad que la origina: Diabetes: tarso, Lisfranc, metatarsofalngicas Siringomielia: extremidad superior (hombros, bilateral y simtrica) Paralisis: columna Tabes dorsal: columna, caderas, rodillas, tobillos Lepra: manos y pies

La radiografa simple suele detectar correctamente las alteraciones morfolgicas de la artropata neuroptica. En pacientes diabticos en los que se plantea el diagnstico diferencial entre artropata neuroptica y sptica, en las que las alteraciones seas pueden ser muy similares las tcnicas complementarias como la RM y la gammagrafa sea con leucocitos marcados pueden ayudar a diferenciar ambas entidades. La captacin gammagrfica o la presencia de abscesos o trayectos fistulosos puede orientar acerca de la naturaleza sptica de la artropata.