EQUILIBRIO CIDO - BASE INTRODUCCIN

La concentracin de protones libres [H+], determina el estado cido-base de cada compartimento celular. En condicin normal se mantiene una [H+] estable de 40 nanomoles/L , es decir 1 milln de veces menos que la concentracin de la mayora de los electrolitos como Na+, K+, Cl- etc., que estn en rango milimolar. Cuando hay un cambio en la [H+], las protenas ganan o pierden H+, resultando en alteraciones en la distribucin de sus cargas, su configuracin molecular, y de su funcin. Un ejemplo conocido es la relacin entre la [H+] y la tasa de gliclisis, a menor [H+] mayor produccin de lactato. La concentracin de protones tambin afecta la concentracin plasmtica de potasio y de calcio inico; a mayor concentracin de protones en el extracelular, mayor es la concentracin extracelular de potasio, y mayor es el nivel de calcio inico. Definiciones. 1.-cidos y bases. De acuerdo a la definicin propuesta cido: Es una sustancia que puede Base: Es una sustancia que puede aceptar H+ Ej: HCl H2CO3 cidos < < Bases ----> > H+ H+ por donar Bronsted: H+

+ +

ClHCO3-

2.-pH. Es el logaritmo negativo de la [H+] pH pH pH = = = 7.4 ( ( log log 40 x [H+] 10-9 ) )

3.- Acidosis. Es un proceso que produce un exceso de protones libres. Cuando se demuestra en una medicin sangunea que el pH es menor de lo normal, se habla de acidemia. Puede ser de origen metablico (cada en bicarbonato srico), o respiratorio (aumento en pCO2) Tabla 41). 4.-Alcalosis. Es un proceso que disminuye la concentracin de protones libres. Si se demuestra en la sangre un pH mayor de lo normal se habla de alcalemia. Puede ser de origen metablico (aumento en el bicarbonato srico), o respiratorio (disminucin de la pCO2).

Parmetros cido-base en el examen de gases arteriales. Cuando analizamos en la prctica clnica diaria un examen de gases arteriales nos encontraremos con los siguientes valores, que es necesario detallar, antes de avanzar en los trastornos cido base. 1.- [H+] , que es 40 nM, en la prctica se mide como pH = - log [ H+], con un rango normal de 7,35 7,45 y un rango compatible con la vida de 6,8 7,8. 2.-Presin parcial de CO2 arterial (pCO2). Es el componente respiratorio del estado cidobsico, en condiciones normales alcanza un valor de 35-40 mmHg. 3.-Concentracin plasmtica de bicarbonato. Bicarbonato real: concentracin de bicarbonato plasmtica en una muestra de sangre sin que sta se haya sometido a modificaciones externas (normalmente 24 2 mEq/L). Bicarbonato estndar: concentracin de bicarbonato a pCO2 de 40 mmHg, una temperatura de 37C y una presin baromtrica de 760 mmHg, es decir el bicarbonato estndar informa slo del componente metablico. 4.-Base buffer. Es la suma de todos los aniones sanguneos con poder tampn: bicarbonato, proteinatos, oxihemoglobina, etc. (a pCO2 de 40 mmHg, 37C, 760 mmHg). Es independiente de la pCO2 y tiene un valor normal de 45-50 mEq/L en sangre arterial. 5.-Exceso de base. Es la diferencia entre la base buffer real del paciente y la base buffer normal. Su valor normal es 2mEq/L. Un valor negativo por ejemplo 10 implica que faltan 10 mEq/L de base para alcanzar un pH normal. Un valor positivo por ejemplo + 10 implica que sobran 10 mEq/L de base para alcanzar un pH normal. 6.-CO2 total en el plasma. Es la suma de todas las formas de CO2 disuelto; cido carbnico, bicarbonato, compuestos carbamino. Equivale en la prctica al valor del bicarbonato real mas 1-2 mmoles/l (VN 26-28 mmoles/L plasma). 7.-Anin gap. Aniones no medibles (lactato, sulfatos y proteinatos como albmina). Se mide a travs de la diferencia entre la concentracin plasmtica de catin principal y los aniones principales del LEC: AG = Na+ - (Cl- + HCO3 -). Valor normal 12 4 mEq/L. No se considera al K+, Mg2+, ni Ca2+, pues existen aniones que normalmente los balancean como uratos. Es muy til su determinacin especialmente en el diagnstico diferencial de las acidosis metablicas. Hay casos en que puede estar falsamente disminuido como son la hipoalbuminemia, y el exceso de protenas cargadas positivamente como ocurre en el Mieloma. En la alcalosis metablica puede estar elevado sin que implique aparicin de nuevos aniones.

TABLA 1 VALORES ACIDO-BASE NORMALES

pH Arterial Venoso 7,37 7,43 7,32 7,38

[ H + pCO2 ] nanoEq/L mmHg 37 43 42 48 36 44 42 50

[ HCO3-]mEq/L 22-16 23- 27

FISIOLOGIA ACIDO BASE

Los procesos que regulan la [H+] involucran 3 pasos bsicos: 1. Tampones fsico-qumicos del LEC y del LIC 2. Control de la pCO2 sangunea a travs de la ventilacin alveolar. 3. Control de la concentracin de bicarbonato plasmtico a travs de cambios en la excrecin renal. 1.-Tamponamiento fsico-qumico del LEC y del LIC. Es el mecanismo inicial, es rpido, se produce tanto a nivel intracelular como extracelular. Si no existiera este mecanismo los cidos fijos producidos diariamente (50-80 mEq) haran bajar el pH a valores cercanos a 3,0 un valor absolutamente incompatible con la vida. Los buffers del compartimento intracelular son cuantitativamente ms importantes, que los del extracelular, pero no son bien conocidos. Adems del sistema de la hemoglobina, los ms importantes son el del fosfato disdico/fosfato monosdico y el de las protenas intracelulares (imidazol). Los H+ penetran en las clulas intercambindose por Na+, K+ acompandose de Cl-. Este proceso tarda alrdedor de 2 a 4 horas. En el lquido extracelular (LEC) los tampones que existen son:

Sistema bicarbonato/CO2, en el plasma y lquido intersticial. Protenas plasmticas. Fosfato disdico/fosfato monosdico, en plasma y lquido intersticial. es el describe sistema este bicarbonato/CO2. sistema es:

El principal tampn extracelular La ecuacin general que CO2 + H2O < --- > H2CO3 < --- > H+ + HCO3-

El H2CO3 est en una cantidad mnima por lo tanto se puede sacar de la ecuacin: CO2 + H2O < --- > H+ + HCO3En condiciones normales, el sistema bicarbonato/CO2 representa el 75% de la capacidad buffer total de la sangre. En este sistema los parmetros cido bsico se relacionan a travs de ecuaciones simples. [ H+] = 24* (pCO2/[HCO3-)] Ecuacin de Henderson pH = 6,1 + log [ HCO3-)]/(0,03* PCO2) Ecuacin de Henderson-Hasselbach

Dado que el bicarbonato normal del plasma arterial es de 24 mmol/l, y la pCO2 arterial normal es de 40 mmHg, el pH de la sangre arterial normal ser: pH = = 7.4 = 6.1 6.1 + + log (24/1.2) 1.3

El tamponamiento ms efectivo de un sistema buffer ocurre cuando el pKa del sistema es similar al pH de la solucin a tamponar. El pKa del sistema tampn bicarbonato/CO2 es 6.1, es decir 1.3 unidades menos que el pH normal que es 7.4, esto se debe a que la relacin entre la sal (bicarbonato) y el cido (pCO2 * 0.03) es 20/1. Pese a que en trminos puramente qumicos el tampn bicarbonato no sera un buen buffer, al ser su componente cido (CO2) gaseoso y muy difusible, permite una modificacin muy rpida de sus niveles mediante la respiracin. Un aumento de la ventilacin baja la PCO2 y una disminucin de la ventilacin aumenta la PCO2. Por lo tanto si el bicarbonato tampona un exceso de H+, se produce un aumento de la ventilacin minuto alveolar lo que baja la PCO2 y hace ms efectivo al sistema. Adems el sistema tampn bicarbonato permite que se regule tambin la concentracin de bicarbonato a travs del manejo renal de ste. Si se gasta bicarbonato en tamponar protones, el rion es capaz de regenerarlo. Todo lo anterior hace que el sistema tampn bicarbonato/CO2 en el organismo completo funcione adecuadamente. 2.-Ajustes ventilatorios: Control de la pCO2 sangunea a travs de la ventilacin alveolar. En condiciones normales todos los cidos voltiles producidos han de ser eliminados por el pulmn. El principal cido voltil es el CO2, producindose alrededor de 10-15 mmoles/minuto, es decir 15.000 a 20.000 mmoles/da. El CO2 tisular, procedente del metabolismo, se mueve hacia el plasma, donde tiene las siguientes posibilidades:

Disolverse (slo 5%) Hidratarse a bicarbonato (slo 1%) Ingresar al glbulo rojo, donde una parte se disuelve (5%), otra se hidrata a bicarbonato (63%), debido a que en el GR hay abundante anhidrasa carbnica. Otra parte se une a la Hb formando compuestos carbamino (21%).

La produccin contnua de bicarbonato dentro del hemate hace que su concentracin aumente progresivamente. Al alcanzar cierto nivel sale al plasma, intercambindose por Cl-, por lo tanto parte del CO2 se transporta en la sangre venosa en forma de bicarbonato plasmtico. En el pulmn debido a su gran capacidad de difusin, el CO2 atraviesa la membrana alvolocapilar y se elimina con el aire espirado. A mayor pCO2 y/o a menor pO2 arterial, aumenta la ventilacin minuto.

3. Manejo renal de cidos fijos: Control de la concentracin de bicarbonato plasmtico a travs de cambios en la excrecin renal. 3.1 Reabsorcin del bicarbonato filtrado. Es lo primero que debe ocurrir para evitar la deplecin de bicarbonato. Alrededor del 90% del bicarbonato filtrado es reabsorbido en el tbulo proximal, lo que ocurre a travs de la combinacin del hidrgeno secretado con el bicarbonato filtrado y la formacin de cido carbnico en el lumen tubular. Bajo la influencia de la anhidrasa carbnica del ribete en cepillo celular, el H2CO3, se disocia en CO2 y H2O que sern reabsorbidos. Este proceso remueve bicarbonato de lumen, el cual regresa a la circulacin sistmica va un cotransportador Na+ -3HCO3- en la membrana basolateral de las clulas tubulares proximales. La reabsorcin de bicarbonato reclama el bicarbonato filtrado, pero no participa en la excrecin de la carga cida diaria (Figura 1).

Figura 1. Reabsorcin de bicarbonato en el tbulo proximal. La secrecin de hidrogeniones desde la clula al lumen, ocurre fundamentalmente a travs de un intercambiador Na+- H+ ubicado en la membrana apical. Los protones se combinan con el bicarbonato filtrado formndose H2CO3 el cual pasa a CO2 y H2O va la anhidrasa carbnica

luminal (AC-IV). El CO2 ingresa a la clula tubular proximal especialmente a travs de aquaporina-1 (60%), combinndose con agua, lo que a travs de la anhidrasa carbnica intracelular (AC-II) formar protones que sern secretados y bicarbonato que se reabsorber. Cada protn secretado genera un in bicarbonato dentro de la clula, el cual es regresado hacia el capilar peritubular a travs del cotransportador Na+-3HCO3-. Si el protn secretado hacia el lumen se combin con bicarbonato filtrado, el proceso final lleva a reabsorcin del bicarbonato filtrado. Los niveles de CO2 y de bicarbonato en la membrana basolateral pueden regular este proceso. Como se aprecia en la figura el tbulo proximal es adems el sitio donde se sintetiza amonio a partir de glutamina. Si el amonio es eliminado efectivamente por la orina significar ganancia de bicarbonato.

3.2 Regeneracin del bicarbonato gastado en tamponar la carga diaria de cidos fijos . Diariamente adems de reabsorber el bicarbonato filtrado, el rin debe excretar la carga de cidos fijos producidos en el organismo (1mEq/kg peso). Si esto no ocurriera, el organismo se depletara totalmente de bicarbonato. Los cidos fijos que provienen fundamentalmente de metabolismo proteico constituyen una carga diaria de 50 a 80 mEq, son inicialmente tamponados por una cantidad igual de bicarbonato plasmtico y a nivel del rin se excretan en la forma de amonio y acidez titulable, regenerndose el bicarbonato utilizado durante el tamponamiento. No ocurre recuperacin del bicarbonato ocupado, hasta que se excreta el H+ libre. Los mecanismos renales responsables del manejo de la carga diaria de cidos fijos incluyen: 3.2.1 Secrecin tubular de protones. En tbulo proximal y en asa ascendente de Henle existe un intercambiador Na+ -H+ apical, cuya energa proviene de la bomba Na+ -K+ -ATPasa basolateral, que mantiene una concentracin baja de sodio intracelular (Figura 1). En el tbulo colector la secrecin de hidrogeniones es mediada por una bomba H+ - ATPasa que se ubica en la membrana apical de las clulas intercaladas (Figura 2). 3.2.2 Acidez titulable. Los cidos dbiles filtrados en el glomrulo pueden actuar como tampones en la orina. El fosfato monobsico (HPO42-) es el ms efectivo y prevalente en el fluido tubular, funcionando a travs de la siguiente reaccin (con un pKa de 6,8): HPO42+H+ H2PO4-. A medida que el pH del fluido tubular cae a 5,8 casi todo el HPO42- habr sido convertido a H2PO4-. Cada protn secretado que se combina con un cido titulable, recupera un bicarbonato hacia la circulacin, que reemplazar el bicarbonato consumido durante el taponamiento. El poder total de tamponamiento de estos cidos dbiles es igual a la cantidad de base que debe ser agregada para llevar el pH urinario a 7,4 (por esto se llama acidez titulable). La acidez titulable no puede aumentar fcilmente frente a cargas cidas, pues el proceso est limitado por la cantidad de buffer filtrado. Este mecanismo normalmente da cuenta de la excrecin de alrededor de 10mEq de cidos da. Es importante mencionar que en el caso de una cetoacidosis diabtica el b-hidroxibutirato cuyo pKa es 4,8 puede actuar como un efectivo buffer en el nefrn distal pudiendo aumentarse la excrecin cida va acidez titulable hasta 50 mEq/da. 3.2.3 Excrecin de amonio. Constituye la mayor respuesta adaptativa a una carga cida. En condiciones normales la excrecin de amonio es 30-40 mEq da, pero puede aumentar hasta 300 mEq da. La mayora del amonio se genera dentro de las clulas

tubulares proximales a travs del metabolismo de la glutamina proveniente del hgado (figura 2).

Figura 2.- Formacin de glutamina en el hepatocito. En el rion la glutamina se metaboliza a a-cetoglutarato generando 2 molculas de bicarbonato que regresan a la circulacin sistmica. En el tbulo proximal el amonio deja la clula directamente a travs de un intercambiador Na+-NH4+ (Figura 1). Este amonio fluye por el lumen del tbulo proximal, asa delgada descendente , hasta llegar al asa gruesa de henle donde se transporta a travs del cotransportador Na-K-2Cl- hasta el intersticio medular, donde pasa a NH3. En el tbulo colector el NH3 del intersticio tubular difunde hacia el lumen, donde al unirse a un protn secretado por la clula intercalada alfa formar amonio que queda atrapado en el lumen (figura 3). Si el amonio formado en el tbulo proximal no se excretara a la orina y retornara a la circulacin sistmica, su metabolismo en el hgado a urea consumira el bicarbonato que se haba regenerado.

Figura 3. Secrecin de protones en el nefrn distal. Clula intercalada tipo alfa. La secrecin tubular de protones ocurre principalmente en las clulas intercaladas alfa del tbulo colector cortical, y colector medular externo. La secrecin de protones se produce primariamente va una bomba H+ - ATPasa ubicada en la membrana apical. Una bomba H+ K+- ATPasa tambin est presente pero tendra un rol mayor en la reabsorcin de potasio que en la secrecin de protones. Los protones secretados al lumen se combinan con el amonaco (NH3) que viene desde el intersticio peritubular, para formar amonio (NH4+), el cual queda atrapado en el lumen y se eliminara por la orina. Los protones tambin pueden combinarse con HPO42- para formar acidez titulable. La excrecin neta de cidos en orina (ENA) = Acidez Titulable + NH4+ - HCO3A modo de resumen de la excrecin renal de cidos fijos se puede tomar como ejemplo el cido sulfrico proveniente del metabolismo de las protenas. El cido sulfrico destruye bicarbonato de sodio en el LEC, se crea entonces sulfato de sodio, el cual llega al rin y filtra como sulfato de sodio excretndose finalmente en la orina como sulfato de amonio. Al excretarse sulfato de amonio se eliminan protones libres, permitiendo que el bicarbonato de sodio regrese a la circulacin sistmica. Si todo el sistema funciona adecuadamente la concentracin plasmtica de bicarbonato se mantiene normal

TRASTORNOS EN EL METABOLISMO ACIDO-BASE

Acidosis metablica Definicin. Se refiere a un proceso de exceso de protones libres derivados de un exceso de cidos fijos. Este proceso lleva a una disminucin del bicarbonato plasmtico y acidemia. La acidemia resultante estimula la ventilacin alveolar y conduce a una hipocapnia secundaria caracterstica de este trastorno. Por cada 1 mEq que baja la concentracin de bicarbonato la pCO2 baja 1.2 mm Hg. Sntomas y signos:

Sistema respiratorio. Hiperventilacin, disnea, disminucin de la fuerza muscular, fatiga respiratoria. Sistema cardiovascular. Deterioro de la contractibilidad miocrdica con cada del gasto cardaco, disminucin de la presin arterial y disminucin del flujo heptico y renal, sensibilizacin por arritmias de reentrada como fibrilacin ventricular. Metablicos: Aumento de las demandas metablicas, resistencia a la insulina, inhibicin de la gliclisis anaerbica, disminuye la sntesis de ATP, hiperkalemia, aumento de la degradacin proteica. Sistema nervioso central: Metabolismo alterado, inhibicin de la regulacin de volumen celular, compromiso de conciencia progresivo hasta el coma. Esqueleto: Osteomalacia y fracturas (en especial con acidosis crnica).

Etiologas

TABLA 2 MAYORES CAUSAS DE ACIDOSIS METABLICA 1.-Aumento en el ingreso de cidos fijos

Cetoacidosis Acidosis lctica Ingestin exgena aspirina etilenglicol (solventes y anticongelantes) metanol (alcohol de madera) cloruro de amonio

2.-Disminucin en la excrecin de cidos

Falla renal Acidosis tubular renal distal tipo 1 Acidosis tubular renal tipo 4 (hipoaldosteronismo)

3.-Prdida de bicarbonato

- Diarrea

- Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)

Relacin normal entre HCO3 y pCO2 en acidosis metablica. Cuando se desarrolla una acidosis metablica, el evento primario es la acumulacin de cidos fijos con la consiguiente cada en la concentracin de bicarbonato. Esta acidosis a nivel del tronco enceflico estimula el centro respiratorio, el paciente hiperventila producindose una disminucin de pCO2. Al producirse una acidosis metablica siempre debemos preguntarnos si la pCO2 es adecuada para la cada en el bicarbonato. Existen varias frmulas, siendo las ms utilizadas las siguientes: 1.-pCO2 esperado = 1,5 x [ HCO3] + 8 (rango 2.-Por cada 1 mEq/l que baja el bicarbonato la pCO2 debe bajar 1.2 mm Hg de 2)

Un ejemplo prctico. Una persona sana que a consecuencia de una diarrea aguda presenta una disminucin del bicarbonato a 10mEq/L, debiera presentar una pCO2 de 23 mmHg. Si el mismo paciente tuviera una enfermedad pulmonar crnica, sus pulmones no podran responder apropiadamente y la pCO2 no disminuira apropiadamente. Si esta diarrea se produjera en una persona sin enfermedad pulmonar, a travs de una enterotoxina, el centro respiratorio se estimulara tanto por la acidemia como por la toxina, disminuyendo pCO2 a niveles bajo lo esperable. Tendramos una acidosis metablica con una alcalosis respiratoria sobreagregada. Por lo tanto, para cualquier grado de disminucin en el bicarbonato plasmtico hay un grado predecible de compensacin respiratoria, que si no se da implica un trastorno respiratorio sobregregado. Anin gap. La siguiente pregunta a realizar en una acidosis metablica es cunto es el valor del anin gap. AG = Natremia - (bicarbonatemia + cloremia) VN 14 2

Desde un punto de vista diagnstico, el clculo de este parmetro es extremadamente til para acercarse a la etiologa generadora de acidosis. Acidosis metablica con anin gap aumentado: La titulacin de los H+ libres por bicarbonato lleva a que se acumulen los aniones provenientes de los cidos no medibles (ej. lactato, acetoacetato, etctera) (Tabla 3).

TABLA 3 ACIDOSIS METABLICA CON AG

Etiologa

Aniones Circulantes

Cetoacidosis Acidosis lctica Falla renal Rabdomiolisis Ingesta de metanol Ingesta de etilenglicol Salicilatos Tolueno Paraldehdo

-hidroxibutirato, acetoacetato lactato, piruvato Sulfato, fosfato, urato, hipurato Fosfato, otros Formato Glicolato, oxalato Salicilato, lactato, cetonas Hipurato Acetato

Acidosis metablica con anin gap normal: Tambin se le llama acidosis hiperclormica. El exceso HCl o bien la prdida de bicarbonato, lleva a nivel renal a retencin de CI- debido a su mayor concentracin tubular en relacin al bicarbonato. En el fondo se reemplaza el HCO3- por CI- no habiendo entonces cambios en la suma total de los aniones medidos (ej.diarreas) (Tabla 4).

TABLA 4 ACIDOSIS METABLICA CON AG NORMAL ( hiperclormicas) Con K+ elevado Infusin de HCI

Con K+ normal o bajo Desrdenes gastrointestinales

Hiperalimentacin NH4CI, colesteramina HCI

Diarrea, fstulas pancreticas, intestinales o biliares

Derivaciones ureterales Post-hipocapnia

Ureterosigmoidostoma Ileo vesical

Acidosis tubular renal

Hipoaldoteronismo

Proximal Distal Recuperacin de una cetoacidosis Insuficiencia renal crnica en etapa temprana

Gap osmolar. Corresponde a la osmolaridad real medida por un osmolaridad calculada (2Na+ + Glicemia /18 + BUN/2,8). Su valor se pacientes con acidosis metablica por intoxicaciones con metanol tambin en la falla renal crnica avanzada (no por la azotemia, sino orgnicos urmicos acumulados). Ejemplos de acidosis metablica con AG aumentado y su manejo

osmmetro menos la encuentra elevado en o etilenglicol, como por otros compuestos

Acidosis urmica. A medida que la VFG cae, el balance de protones es mantenido por un aumento en la sntesis y excrecin de amonio por nefrn remanentes, el problema es que cada vez son menos los nefrones funcionantes, lo que limita la excrecin neta de cidos. Cuando la VFG es menor de 40 mL/min se limita la excrecin neta de cidos por la falta de amonio disponible como buffer. Esto resulta en una progresiva acidosis metablica con anin gap normal. Parte de la carga cida que es retenida cada da hace bajar el bicarbonato un poco, sin embargo, la mayor parte de los cidos retenidos son tamponados por el hueso, lo que contribuye importantemente a la osteodistrofia del enfermo renal. Cuando la VFG cae por debajo de 30mL/min (equivalente a una prdida de 80% de la masa renal), disminuye la excrecin de fosfatos y entonces se agrega una acidosis con retencin de aniones no medibles (acidosis con anin gap aumentado). El anin gap en la falla renal avanzada es, sin embargo, raramente mayor de 15-20 mEq/L. Si el valor es mayor de 20 mEq/L se debe pensar en otra causa de acidosis metablica sobreagregada. Debido a la osteodistrofia renal, la destruccin proteica por acidosis, y el dao renal mayor que produce el aumento de la produccin de amonio tubular, se recomienda usar bicarbonato para corregir la acidosis metablica de la falla renal desde etapas tempranas. Acidosis lctica. El cido lctico se deriva del metabolismo del cido pirvico en una reaccin catalizada por la enzima lactato deshidrogenada (LDH). Normalmente es producido en msculo, cerebro, piel y glbulos rojos a una tasa de 15-20 mmol/kg peso. La extraccin ocurre fundamentalmente en el hgado y en un menor grado en la corteza renal donde pasar a glucosa va gluconeognesis. El equilibrio entre produccin y utilizacin de lactato permite mantener una concentracin estable de lactato de 1-2 mEQ/L. La patognesis de este trastorno incluye entonces sobreproduccin de lactato, subutilizacin de ste o ambos. Durante la hipoxia casi todos los tejidos liberan lactato a la circulacin, incluso el hgado puede convertirse en un consumidor primario a un productor neto. Cetoacidosis diabtica. La combinacin de deficiencia de insulina ms exceso de glucagn conduce a un aumento de la sntesis heptica de cetocidos, especialmente hidroxibutirato y en menor grado acetoacetato. Dos factores se requieren para aumentar la produccin de cetocidos:

Aumento de la llegada de cidos grasos libres al hgado. Esto se da por aumento de la liplisis al haber falta de insulina. El metabolismo heptico est alterado, de forma que estos cidos grasos libres en lugar de ir a la sntesis de triglicridos (evento citoslico), se metabolizan a cetocidos (proceso mitocondrial). La tasa limitante en la sntesis de cetocidos es la entrada de acetil-CoA a la mitocondria, proceso dependiente de la enzima carnitin-palmitoil-transferasa, actividad que es aumentada por el glucagn en exceso.

El tratamiento debe estar dirigido a corregir el dficit de volumen extracelular y administrar insulina Cetoacidosis alcohlica. Puede inducir una severa hipobicarbonatemia, que se corrige rpidamente al detener la ingesta de etanol y administrando nutrientes. El tratamiento con suero glucosado estimula la produccin de insulina y frena la produccin de glucagn, promoviendo el metabolismo de los cetocidos y regenerndose el bicarbonato. Intoxicacin saliclica. La aspirina (acido acetilsaliclico) es convertida rpidamente en el organismo a cido saliclico. El rango teraputico es 20-35 mg%, producindose intoxicacin con niveles de 40-50 mg%. Hay dos mayores trastornos cido-bsicos: alcalosis respiratoria debido a estimulacin directa del centro respiratorio y acidosis metablica debido a interferencia con el metabolismo oxidativo, que conduce a la acumulacin de cidos orgnicos como lactato y cetocidos. Los signos y sntomas incluyen: Tinitus, vrtigo, nuseas. En algunos pacientes puede ocurrir distrs respiratorio presumiblemente del efecto qumico de la aspirina en los pulmones. A nivel del sistema nervioso central se observa confusin y en casos de intoxicacin severa convulsiones y coma. Intoxicacin por metanol y etilenglicol. El metanol (alcohol de madera) y el etilenglicol (encontrado en anticongelantes), pueden producir severa acidosis con AG aumentado, por la acumulacin de metabolitos txicos (Formaldehdo, cido frmico, lactato y cetocidos para metanol. Glicolato ms lactato para el etilenglicol). Se caracteriza por confusin, convulsiones y coma. A nivel ocular hay diplopia y papilitis causada por el formaldehdo y el cido frmico. Adems hay nuseas, vmitos y dolor abdominal, existiendo el riesgo de pancreatitis aguda severa (especialmente por metanol). Acidosis metablica con anion gap normal. Aproximacin diagnstica. Luego de realizar adecuadamente la anamnesis y el examen fsico, el paso siguiente en la acidosis hiperclormica es ver si la etiologa es renal (acidosis tubular renal) o extrarrenal (ej. diarrea). Para esto se utiliza el anion gap urinario. Cuando hay una acidosis metablica hiperclormica extrarrenal, el rion funcionar bien y el amonio urinario aumentar al mximo posible. En una acidosis metablica hiperclormica producida por un defecto en la acidificacin renal, la produccin de amonio urinario estar disminuida. El anion gap urinario es: (Na+ + K+) (Cl- + HCO3-) Cuando existe una acidosis metablica hiperclormica con anion gap urinario positivo, la forma ms simple de objetivar si la acidosis tubular renal es proximal o distal es en base al pH urinario. En el caso de la distal, no se logra bajar el pH de la orina a menos de 5.5. Algunos ejemplos de acidosis metablica con AG normal Acidosis por prdidas gastrointestinales de bicarbonato: Diarrea. El agua fecal tiene una alta concentracin de bicarbonato, de manera que una diarrea profusa o una diarrea prolongada puede resultar en acidosis metablica. La acidosis que se produce es hiperclormica y acompaada de deshidratacin. Si hay deplecin de volumen e hipopotasemia, debe manejarse con suero salino fisiolgico y potasio. Debe

administrarse bicarbonato cuando se trate de acidosis aguda y el pH sea menor de 7,2 en caso de acidosis crnica con pH menor de 7,35. Ureterosigmoidostoma. Cuando la orina es desviada hacia el colon, el cloruro de la orina se reabsorbe intercambindose por bicarbonato el cual se pierde en las deposiciones. Acidosis tubular renal: Distal (clsica o tipo I). Se produce una incapacidad para disminuir el pH bajo 5,5. Los defectos celulares que pueden estar implicados son: falla de la bomba h+-ATPasa apical (la gran mayora de los casos), normalidad en el intercambiador basolateral CL-+HCO3-, falla de la anhidrasa carbnica citoslica, aumento de la permeabilidad de la membrana apical o de las uniones intercelulares con retrodifusin de los protones secretados al lumen (Figura 42). Este tipo de acidosis se sospecha en pacientes con acidosis metablica y pH urinario inapropiadamente alto (sobre 5,5), incluso luego de una carga cida. Frecuentemente se asocia a trastornos como estados hiperglobulmicos, nefrocalcinosis, sndrome de Sjgren, drogas o toxinas (tolueno, anfotericina B, litio). El tratamiento consiste en terapia alcalina oral, en alrededor de 1mEq base/kg/da. Distal tipo hiperkalimica (o tipo IV). Representa la forma ms comn encontrada en adultos. Se produce una disfuncin generalizada de tbulo colector que incluyen una disminucin de la reabsorcin de sodio y excrecin de potasio por las clulas principales del tbulo colector, con la consiguiente menor secrecin de protones por las clulas intercaladas. La hiperkalemia causa adems menor excrecin de amonio, lo que tambin colabora en la generacin de acidosis metablica. Se debe a un defecto en la produccin o en la accin de la aldosterona (sndrome de hipoaldosteronismo hiporreninmico). Entre las etiologas en que hay deficiencia de aldosterona tenemos: hiporreninemia, falla en la conversin de angiotensina I a II, sntesis anormal de aldosterona. Aqullas con resistencia a aldosterona pueden incluir bloqueo de receptor mineralocorticoideo, destruccin de las clulas blanco como ocurre en las nefropatas tbulo-intersticiales, interferencia con el canal de sodio de la bomba sodio-potasio basolateral, y aumento de la permebalidad al Cl-, la acidosis renal distal tipo IV se asocia con frecuencia a las siguientes situaciones clnicas: nefropata diabtica, SIDA, nefropatas intersticiales, nefritis lpica, uropata obstructiva, post-transplante renal, uso de AINEs y de IECA, uso de heparina (disminuye la produccin de aldosterona) No se debe restringir el aporte salino de forma de lograr una buena llegada de sodio al tbulo distal. En los casos de dficit de aldosterona se utiliza fluohidrocortisona en dosis de 0,1-0,2 mg/da. Proximal tipo II. Se caracteriza por una alteracin en la reabsorcin proximal de bicarbonato, que lleva inicialmente a prdida de bicarbonato por la orina. El proceso se estabiliza una vez que se alcanza el nuevo umbral renal para el bicarbonato. Dicho de otra forma el paciente que normalmente perda bicarbonato a una concentracin plasmtica de 26 mEq/L ahora lo pierde a un valor menor por ejemplo 16 mEq/L, cuando el nivel plasmtico se llegue a 16 mEq/L todo el bicarbonato filtrado ser reabsorbido, alcanzndose un nuevo equilibrio en el que el paciente es capaz de eliminar la carga diaria de cidos, pero con un nivel de bicarbonato plasmtico menor. Al ser capaces de eliminar la carga diaria de cidos fijos, no se presentan complicaciones de la acidosis crnica como prdida sea y protelisis muscular. Este desorden habitualmente se observa en nios con sndrome de Fanconi, pero puede ocurrir tambin en enfermedades como mieloma, amiloidosis, sndrome nefrtico, toxicidad por metales pesados, toxicidad por tetraclinina, bencina, rechazo al trasplante renal, cistinosis y enfermedad de Wilson. El tratamiento es difcil pues se necesitan grandes cantidades de bicarbonato (el dficit puede ser 20-30 mEq/kg/da). Los

nios que presentan acidemia siempre deben ser tratados por el riesgo de trastornos en el crecimiento. Muchos adultos, sin embargo, son asintomticos y no requieren terapia. Alcalosis metablica. Es una de las anormalidades cido-base ms frecuentemente encontradas en la prctica clnica. Se define como una elevacin primaria de la concentracin plasmtica de bicarbonato. El aumento del pH sanguneo disminuye la ventilacin alveolar conduciendo a hipercapnea secundaria, caracterstica de este trastorno. Se ha estimado que la pCO2 aumenta alrededor de 0,7 mmHg por cada mEq/L que aumenta el bicarbonato. Las etiologas generadoras de este trastorno, pueden dividirse en alcalosis cloruro sensibles y cloruro resistentes (Tabla 5). Signos, sntomas y consecuencias adversas de la alcalosis (Tabla 5), La alcalemia cuando es severa (pH>7,6) puede comprometer la perfusin cerebral y miocrdica al causar vasoconstriccin arteriolar (un efecto ms intenso en la alcalosis respiratoria que en la metablica). Las anormalidades neurolgicas incluyen: cefalea, letargia, delirio, tetania, convulsiones y estupor, explicados en parte tambin por la hipocalcemia inica. La alcalemia tambin predispone al paciente a arritmias supraventriculares, y ventriculares, especialmente en pacientes con enfermedad cardiaca de base. La alcalemia deprime la respiracin causando hipercapnea e hipoxemia, especialmente importante en pacientes con compromiso de la ventilacin. Respecto de esto ltimo incluso una alcalemia moderada puede frustar el intento de retirar a un paciente del ventilador mecnico. Puede observarse adems hipokalemia especialmente prominente en la alcalosis metablica, apareciendo riesgo de intoxicacin digitlica, debilidad, poliuria. La alcalemia tambin estimula la gliclisis anaerbica aumentando la produccin de cetocido y cido lctico. La alcalemia aguda induce menor liberacin de oxgeno desde la hemoglobina con la consiguiente hipoxia tisular, efecto que no se ve en la alcalemia crnica debido al aumento del 2,3 DPG en los glbulos rojos. Fisiopatologa. Dos preguntas cruciales deben realizarse frente a un paciente con alcalosis metablica: a) cul es la fuente del exceso de lcali (mecanismos de generacin). Al responder esta pregunta se encuentra el evento primario generador del aumento de bicarbonato plasmtico.

TABLA 5 CAUSAS DE ALCALOSIS METABLICA Cloruro sensibles Prdidas cidos

Cloruro resistentes Con hipertensin arterial de

gastrointestinales

Vmitos, succin gstrica Diarrea de Cl- congnita Adenoma velloso del

Hiperaldosteronismo primario y secundario Sndrome de Cushing Hipertensin renovascular Exceso de mineralocorticoides exgenos Sndrome de Liddle

colon

Ingestin de regaliz

Con normotensin Prdida renal de cidos

Diurticos de asa y distales Estado post-hipercapnico Penicilinas Citrato

Sndrome de Bartter Deplecin severa de potasio Administracin de bicarbonato exgeno Hipercalcemia Kayexalate en exceso

b) Qu factores perpetan el aumento del bicarbonato plasmtico (mecanismos de mantencin). Respondiendo a esta pregunta se comprenden los eventos fisiopatolgicos que mantiene la alcalosis metablica. La compensacin renal de la alcalosis metablica debiera ser un aumento de la excrecin de bicarbonato. En personas sanas con un funcionamiento renal adecuado es virtualmente imposible aumentar el bicarbonato plasmtico en ms de 2-3 mEq/l, luego de una carga alcalina incluso de 1.000 mEq/da por 2 semanas, debido a la bicarbonaturia que se produce. De esta forma la persistencia de la alcalosis metablica requiere de alguna anormalidad concomitante. Los principales mecanismos que explican la mantencin de la alcalosis metablica son: 1. 2. 3. 4. 5. Deplecin de ClContraccin de volumen extracelular Deplecin de K+ Hipercapnea compensatoria. Hiperaldosteronismo

La deplecin de Cl- (ej.: vmitos ) induce menor secrecin de bicarbonato por las clulas intercaladas tipo del tbulo colector (son clulas que poseen el intercambiador Cl-/ HCO3en la membrana apical por lo que reabsorben Cl- y secretan bicarbonato). Al llegar menor cantidad de Cl- a esta zona se secreta menos bicarbonato, explicndose la mantencin de la alcalosis frente a deplecin severa de Cl-. La hipovolemia adems del efecto de inducir hiperaldosteronismo con la consecuente mayor excrecin de protones y potasio distal, aumenta la reabsorcin del bicarbonato de sodio proximal, producindose tambin una disminucin del aporte de Cl- al tbulo colector. La deplecin de potasio entre otros efectos lleva a mayor secrecin de protones acoplados con reabsorcin de potasio en clulas intercaladas tipo alfa (Figura 2), y aumento de la sntesis de amonio. La hipercapnea al aumentar la pCO2 en clulas tubulares proximales e intercaladas tipo alfa, favorece la secrecin de protones. En el caso de la alcalosis Cl- resistente los mecanismos implicados en la mantencin son principalmente: un exceso de mineralocorticoides y la deplecin de K+. El exceso de

mineralocorticoides lleva a una mayor reabsorcin de sodio por las clulas principales del tbulo colector, en conjunto a una mayor secrecin de K+ y H+. Diagnstico diferencial (Figura 4). La medicin del cloruro urinario ayuda a distinguir entre la alcalosis Cl- sensible y la Cl- resistente. La virtual ausencia de Cl- (concentracin menor de 10 mEq/L), indica una significativa deplecin de Cl-. La medicin de la concentracin de potasio urinario ayuda an ms en el diagnstico diferencial. Con la excepcin de la fase diurtica del uso de diurticos de asa y distales, al tener Cl- y K+ elevado en la orina durante una alcalosis metablica se asocia a exceso de mineralocorticoides.

Figura 4.-Electrolitos urinarios en el diagnstico diferencial de la alcalosis metablica. Tratamiento de la alcalosis metablica.El manejo efectivo de este trastorno requiere comprender la fisiopatologa subyacente. Los esfuerzos teraputicos se deben enfocar a

eliminar o controlar los procesos generadores del exceso de bicarbonato, y en segundo lugar, interrumpir los mecanismos de mantencin. Slo en caso de alcalosis metablica severa en que se necesita una correccin rpida se usa infusin de HCI. Acidosis respiratoria La acidosis respiratoria o hipercapnea primaria es un disturbio cido-base iniciado por un aumento en la pCO2 que resulta de una disminucin en la ventilacin alveolar. La hipercapnea lleva a aumento agudo en el bicarbonato plasmtico (5-10 minutos) que se origina por el tamponamiento tisular. Al aumentar la pCO2 difunde CO2 y H2O al interior de las clulas, donde se genera H2CO3, el cual se disocia a H+ que sern tamponados por las protenas celulares o hemoglobina en glbulos rojos y HCO3- que difunde fuera de la clula elevando el bicarbonato plasmtico. Esta compensacin aguda es aproximadamente de 1meq/L por cada 10 mmHg que se eleva la pCO2. Cuando la hipercapnea es sostenida se produce un ajuste renal que aumenta la concentracin de bicarbonato plasmtico. Este ajuste renal toma 3 5 das para completarse y refleja una mayor generacin de bicarbonato renal por mayor acidificacin renal (especialmente por mayor sntesis de amonio) y prdida de cloruro, generando la caracterstica hiperbicarbonatemia hipoclormica de la acidosis respiratoria crnica. Esta compensacin crnica es aproximadamente 3,5 mEq/L por cada 10 mmHg que sube la pCO2. Por lo anterior, para un mismo grado de elevacin en pCO2 el grado de acidemia ser mucho menor en acidosis respiratoria crnica que en la aguda. Los signos y sntomas de acidosis respiratoria se enumeran en la Tabla 6.

TABLA 6 SINTOMAS Y SIGNOS DE ACIDOSIS RESPIRATORIA Sistema nervioso central Hipercapnea suave a moderada

Sistema respiratorio

Sistema cardiovascular Hipercapnea moderada suave a

Vasodilatacin cerebral Aumento de la presin intracraneana Cefalea Confusin Agitacin Alucinaciones Psicosis transiente Mioclonas Temblor, flapping

Disnea Cianosis central y perifrica Hipertensin pulmomar

Piel caliente y sudorosa Pulso fuerte Presin sangunea y gasto cardaco mantenidos Diaforesis

Hipercapnea severa

Hipercapnea severa

Estupor Coma Miosis, edema papila Depresin de reflejos tendneos

Cor pulmonare Disminucin del gasto cardaco Hipotensin sistmica

respuesta plantar extensora Convulsiones

Arritmias cardacas Azotemia prerrenal Edema perifrico

Etiologa. La acidosis respiratoria se desarrolla como consecuencia de obstruccin de la vida area superior o baja, estatus asmtico, defectos alveolares severos como una neumona grave, edema pulmonar, depresin del sistema nervioso, deterioro neuromuscular, etctera. Tratamiento. En el caso de una acidosis respiratoria aguda, se debe asegurar una va area adecuada y aportar oxgeno en altas dosis, como medidas crticas en el tratamiento inicial. Las medidas subsecuentes deben ser dirigidas a identificar y corregir la etiologa de base cuando sea posible. Es importante mencionar que en el caso de acidosis respiratoria aguda debe siempre emplearse un tratamiento agresivo, destinado a corregir la alteracin ventilatoria. Alcalosis respiratoria Es el trastorno cido-base iniciado por una disminucin en la pCO2 con la consiguiente alcalinizacin de los fluidos corporales. La hipocapnea produce una disminucin adaptativa en la concentracin de bicarbonato plasmtico. Esta cada del bicarbonato es inmediata completndose en 5-10 minutos desde el inicio de la hipocapnea y es explicada en gran parte por titulacin alcalina de los tampones no bicarbonato corporales, y en menor medida por aumento en la produccin de cidos orgnicos, en especial cido lctico. Este compensacin aguda hace caer el bicarbonato plasmtico en 2mEq/L por cada 10 mmHg que disminuye la pCO2 . Cuando la hipocapnea es mantenida se producen adaptaciones a nivel renal que causan una diminucin adicional del bicarbonato plasmtico. Esta adaptacin crnica requiere 2-3 das para completarse, reflejando una menor acidificacin renal. El efecto neto crnico es una cada de la bicarbonatemia de 4mEq/L por cada 10 mmHg que haya disminuido la pCO2, resultando en una casi normalizacin de pH extracelular en la alcalosis respiratoria crnica. Etiologa: Hipoxemia o hipoxia tisular. Altitud elevada, FIO2 baja, neumonia, espasmo larngeo, ahogamiento por inmersin, enfermedad cardiaca ciantica, anemia severa, desviacin a la izquierda de la curva de hemoglobina, hipotensin falla circulatoria severa, edema pulmonar. Estimulacin del SNC. Voluntario, dolor, sndrome ansioso, psicosis, fiebre, hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular, meningoencefalitis, tumores, traumas. Drogas u hormonas. Xantinas, salicilato, catecolaminas, angiotensina vasopresores, progesterona, medroxigrogesterona, dinitrofenol, nicotina. II, agentes

Estimulacin de receptores torcicos. Neumona, asma, neumotrax, hemotrax, trax volante, distrs respiratorio agudo, edema pulmonar cardiognico y no cardiognico, embolia pulmonar, fibrosis pulmonar. Miscelneas. Embarazo, sepsis por gram (-) y (+), falla heptica, hiperventilacin mecnica, exposicin a calor, recuperacin e acidosis metablica.

TABLA 7 SINTOMAS Y SIGNOS DE LA ALCALOSIS RESPIRATORIA Sistema nervioso central

Sistema cardiovascular

Sistema neuromuscular

Vasoconstriccin cerebral Reduccin de presin intracreaneana

Opresin torcica

Parestesias extremidades inferiores

Confusin Aumento de reflejos profundos

Angor Cambios isqumicos en ECG Presin arterial normal o Arritmias cardacas

Parestesias peribucales Espasmo larngeo Manifestaciones de tetania (calambres, espasmo carpopedal, signos de Trousseau y Chvostek)

Convulsiones generalizadas

Vasoconstriccin perifrica

Tratamiento. Debido a que la alcalosis respiratoria crnica tiene un bajo riesgo vital, y produce poca sintomatologa no se necesitan medidas especiales para tratarla. En contraste, una severa alcalemia causada por una hipocapnea aguda primaria, requiere medidas correctivas dirigidas a reducir la concentracin de bicarbonato plasmtico, aumentar la pCO2 o ambos. La disminucin de la bicarbonatema se puede obtener con acetazolamida, ultrafiltracin , administracin de suero fisiolgico, hemodilisis con bicarbonato bajo. El aumento de la pCO2 se puede obtener respirando en un sistema cerrado, en casos graves se realiza hipoventilacin controlada con ventilador.