Endometre Abregee 0100

FDRATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER Standards, Options, Recommandations 101, rue de Tolbiac 75654 Paris
cedex 13 Tl : 01.44.23.04.04 Fax : 01.44.23.04.17 Site Web : http://www.fnclcc.fr/sor.htm E-mail : sor@fnclcc.fr
Standards, Options et Recommandations Cancer de lendomtre

stades non mtastatiques
Version abrge
Validation : janvier 2000 pour les Standards, Options et Recommandations septembre 2000 pour le chapitre radiothrapie
Membres du groupe de travail

A. Brmond, chirurgien, Centre Rgional Lon Brard, Lyon (coordonnateur) A. Bataillard, FNCLCC, Paris (mthodologiste) L. Thomas, radiothrapeute, Institut Bergoni, Bordeaux J.L. Achard, radiothrapeute, Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand B. Fervers, FNCLCC, Paris (mthodologiste) E. Fondrinier, chirurgien, Centre Paul Papin, Angers J. Lansac, chirurgien, CHU Bretonneau, Tours (coordonnateur) C. Bailly, radiodiagnosticien, Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand S. Hoffstetter, radiothrapeute, Centre Alexis Vautrin, Nancy J.P. Basuyau, biologiste, Centre Henri Becquerel, Rouen J. dAnjou, anatomopathologiste, Centre Henri Becquerel, Rouen P. Descamps, chirurgien, CHU, Angers F. Farsi, Centre Rgional Lon Brard, Lyon (mthodologiste) J.P. Guastalla, chimiothrapeute, Centre Lon Brard, Lyon F. Laffargue, chirurgien, CHU - Hpital Arnaud de Villeneuve, Montpellier J.F. Rodier, chirurgien, Centre Paul Strauss, Strasbourg P. Vincent, radiothrapeute, Clinique Sainte-Catherine, Avignon J. Pigneux, radiothrapeute, Institut Bergoni, Bordeaux
Standards, Options, Recommandations pour la prise en charge des patientes atteintes de cancer de lendomtre (stades non mtastatiques) Validation : janvier 2000 pour les SOR et septembre 2000 pour le chapitre radiothrapie - Version abrge du 13 aot 2001 Copyright FNCLCC - Tous droits rservs
Contributeurs
Revue interne
(Validation des standards, Options et Recommandations : janvier 2000) (Validation du chapitre radiothrapie : septembre 2000)
I. Barillot, radiothrapeute, Centre Georges-Franois Leclerc, Dijon V. Beckendorf, radiothrapeute, Centre Alexis Vautrin, Nancy D. Castaigne, chirurgien, Institut Gustave Roussy, Villejuif H. Crouet, gyncologue, Centre Franois Baclesse, Caen N. Daly-Schveitzer, radiothrapeute, Institut Claudius Regaud, Toulouse P. Dessogne, gyncologue obsttricien, Centre Henri Becquerel, Rouen D. Di Stefano-Louineau, radiologue, Institut Paoli Calmettes, Marseille J.B. Dubois, directeur, Centre Val dAurelle, Montpellier F. Eisinger, biologie clinique, Institut Paoli Calmettes, Marseille F. Eschwege, radiothrapeute, Institut Gustave Roussy, Villejuif M. Fabbro, oncologue, Centre Val dAurelle, Montpellier A. Floquet, oncologue, Institut Bergoni, Bordeaux J. Fraisse, radiothrapeute, Centre Georges-Franois Leclerc, Dijon A. Gerbaulet, radiothrapeute, Institut Gustave Roussy, Villejuif L. Gladieff, oncologue, Centre Claudius Rgaud, Toulouse C. Haie-Meder, radiothrapeute, Institut Gustave Roussy, Villejuif J.F. Hron, directeur, Centre Franois Baclesse, Caen J.C. Horiot, radiothrapeute, Centre Georges-Franois Leclerc, Dijon F. Joly, oncologue, Centre Franois Baclesse, Caen P. Kerbrat, oncologue, Centre Eugne Marquis, Rennes A. Lebrun-Jezekova, chimiothrapeute, Institut Jean Godinot, Reims J. Leclre, chographiste, Institut Gustave Roussy, Villejuif C. Lhomm, oncologue mdical, Institut Gustave Roussy, Villejuif P. Maingon, radiothrapeute, Centre Georges-Franois Leclerc, Dijon T.D. Nguyen, oncologue, radiothrapeute, Institut Jean Godinot, Reims M. Ghnassia, radiothrapeute, Centre Paul Strauss, Strasbourg P. Pautier, oncologue, Institut Gustave Roussy, Villejuif T. Petit, oncologue, Centre Paul Strauss, Strasbourg M.F. Pichon, biophysicien, Centre Ren Huguenin, Saint-Cloud N. Quetin, radiothrapeute, Centre Paul Strauss, Strasbourg M. Resbeut, radiothrapeute, Institut Paoli Calmettes, Marseille H. Sancho-Garnier, radiothrapeute, Centre Epidaure, Centre Val dAurelle, Montpellier X. Sastre-Garau, anatomopathologiste, Institut Curie, Paris S. Schraub, radiothrapeute, Centre Paul Strauss, Strasbourg F. Ternier, radiologue, Institut Paoli Calmettes, Marseille P. Trouflau, radiologue, Centre Alexis Vautrin, Nancy B. Weber, oncologue, Centre Alexis Vautrin, Nancy P. Zlatoff, chirurgien, Centre rgional Lon Brard, Lyon
Revue externe
(Validation des standards, Options et Recommandations : janvier 2000) (Validation du chapitre radiothrapie : septembre 2000)
C. Bergeron, anatomocytopathologiste, Laboratoire Pasteur Cerba, Cergy Pontoise B. Blanc, prsident, Socit franaise de colposcopie, Hpital de la Conception, Marseille G. Brun, gyncologue, Pessac R. Chomier, gyncologue, Clinique Sainte-Thrse, Bron J-P. Cleophax, gyncologue, Centre Hospitalier, Montmorency D. Collin, gyncologue, Centre Hospitalier, Hagueneau M. Conte, gyncologue, Clinique Beauregard, Marseille G. de Laroche, radiothrapeute, Clinique mutualiste de la Digonnire, Saint-Etienne J.P. Grard, radiothrapeute, Centre hospitalier Lyon Sud, Pierre Bnite Y. Kessler, prsident, Socit franaise de cancrologie prive, Maxeville CJ. Larsen, prsident, Socit franaise du Cancer, Paris H. Lauche, radiothrapeute, Clinique Clmentville, Montpellier J.P. Le Bourgeois, radiodiagnostic, Hpital Henri Mondor, Crteil J.P. Lefranc, oncologue, Hpital de la Piti Salptrire, Paris B. Maria, prsident, Collge national des gyncologues et obsttriciens franais, Paris J.J. Mazeron, radiothrapeute, SFRO, Centre Antoine Bclre, Paris B. May, gyncologue obsttricien, Nancy J. Mouchel, gyncologue obsttricien, Le Mans R.M. Parache, prsident, Socit franaise de gyncopathologie, Vandoeuvre-ls-Nancy P. Piedbois, radiothrapeute, Hpital Henri Mondor, Crteil D. Querleu, chirurgien, CHU-Pavillon Paul Gell, Roubaix J.M. Reme, gyncologue obsttricien, Hpital de la Grave, Toulouse J. Salvat, gyncologue obsttricien, Centre Hospitalier, Thonon les Bains M. Unterreiner, radiothrapeute, Clinique Claude Bernard, Metz E. Voog, oncologue, Hpital Edouard Herriot, Lyon
Comit dorganisation des SOR

A. Bataillard, mdecin gnraliste, FNCLCC, Paris (mthodologiste) C. Bayo, secrtaire Unit centrale SOR, FNCLCC, Paris P. Bey, radiothrapeute, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-ls-Nancy (membre du bureau excutif) M.P. Blanc-Vincent, pharmacien, FNCLCC, Paris (responsable mthodologiste) H. Borges-Paninho, charge de la gestion des documents, FNCLCC, Paris J. Carretier, charg de mission en Sant, FNCLCC, Paris (mthodologiste SOR SAVOIR PATIENT) M. Chevrier, assistant mthodologiste, FNCLCC, Paris S. Debuiche, FNCLCC, Paris, (charge de gestion administrative et logistique) L. Dieu, assistante mthodologiste, FNCLCC, Paris E. Estvs, secrtaire Unit centrale SOR, FNCLCC, Paris F. Farsi, mdecin de Sant Publique, Centre Rgional Lon Brard, Lyon (mthodologiste associ) B. Fervers, oncologue mdical, FNCLCC, Paris (coordonnateur des SOR) G. Gory-Delabaere, pharmacien, FNCLCC, Paris (mthodologiste) S. Guillo, documentaliste, FNCLCC, Paris L. Leichtnam, charge de mission en Sant, FNCLCC, Paris (mthodologiste SOR SAVOIR PATIENT) E. Luporsi, oncologue mdical, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-ls-Nancy (mthodologiste associ) T. Philip, pdiatre, Centre Rgional Lon Brard, Lyon (directeur des SOR, membre du bureau excutif) J.L. Renaud-Salis, chirurgien, Institut Bergoni, Bordeaux (expert associ) D. Rop, secrtaire Unit centrale SOR, FNCLCC, Paris S. Thobald, mdecin de Sant Publique, Centre Paul Strauss, Strasbourg (mthodologiste associ) M. Vron, cadre infirmier, FNCLCC, Paris (mthodologiste SOR SAVOIR PATIENT)
1. Les Standards, Options et Recommandations
1.1 Le projet SOR

Lopration "Standards, Options et Recommandations" (SOR) en cancrologie a t initi par la Fdration nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) en 1993. Il sagit dun travail coopratif national des Centres rgionaux de lutte contre le cancer (CRLCC) avec la participation active dexperts des secteurs public et priv et de socits savantes. Lobjectif de lopration SOR est damliorer la qualit et lefficience des soins aux patients atteints dadnocarcinome en fournissant aux praticiens une aide la dcision facilement utilisable. Le projet comprend la dfinition de recommandations pour la pratique clinique en cancrologie, leur diffusion vers les cliniciens et lvaluation de leur impact sur la pratique clinique. La mthodologie dlaboration des SOR repose sur une revue et une analyse critique des donnes scientifiques disponibles par un groupe de travail pluridisciplinaire. Cette mthode dite mixte combine le niveau de preuve scientifique et laccord dexperts. La validation des recommandations est assure par des experts indpendants, extrieurs au groupe de travail. Les SOR ne se substituent pas au jugement clinique des mdecins. Les SOR sont publis sous forme de monographie, darticles de revue et, sur support lectronique, sous forme de cdrom et sur Internet (http://www.fnclcc.fr/sor.htm). Le projet SOR bnficie dun soutien financier du ministre de lEmploi et de la Solidarit, de la Ligue nationale contre le cancer et des CRLCC. Le partenariat avec lindustrie pharmaceutique ne concerne que la diffusion sans aucune implication scientifique et financire dans la phase dlaboration.
1.2 Proprit intellectuelle

Les SOR sont une uvre collective cre par la Fdration nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), et protge par les dispositions du Code de la proprit intellectuelle. La FNCLCC est par consquent titulaire du droit d'auteur sur cette uvre, et est donc notamment investie des droits patrimoniaux sur les SOR. La FNCLCC peut seule dcider de l'existence et des modalits de reproduction, publication, traduction ou diffusion des SOR.
1.3 Dfinition des Standards, Options et Recommandations

La dfinition des Standards, Options et Recommandations, accompagns du niveau de preuve, repose sur les meilleures preuves scientifiques disponibles au moment de leur rdaction (best available evidence), pouvant tre selon le sujet des mta-analyses, essais randomiss ou tudes non randomises. Lorsque les preuves scientifiques font dfaut pour un point particulier, le jugement est bas sur l'exprience professionnelle et le consensus du groupe d'experts ("accord d'experts").
La dfinition des Standards, Options et Recommandations Standards Interventions pour lesquelles les rsultats sont connus et qui sont considres comme bnfiques, inappropries ou nuisibles, lunanimit. Interventions pour lesquelles les rsultats sont connus, et qui sont considres comme bnfiques, inappropries ou nuisibles, par la majorit. Les options sont toujours accompagnes de recommandations. Elles ont pour but, lorsquil existe plusieurs options, de hirarchiser ces options en fonction du niveau de preuve. Les recommandations permettent galement aux experts dexprimer des jugements et des choix concernant notamment des situations dexception et indications spcifiques ainsi que linclusion des patients dans des essais thrapeutiques.
Options
Recommandations
1.4 Dfinition des niveaux de preuve

Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualit des tudes disponibles ainsi que de la cohrence ou non de leurs rsultats ; il est explicitement spcifi pour chacune des mthodes/interventions considres en utilisant la classification suivante :
La dfinition des niveaux de preuve Niveau A Il existe une (des) mta-analyse(s) de bonne qualit ou plusieurs essais randomiss de bonne qualit dont les rsultats sont cohrents. Il existe des preuves de qualit correcte : essais randomiss (B1) ou tudes prospectives ou rtrospectives (B2). Les rsultats de ces tudes sont cohrents dans l'ensemble. Les tudes disponibles sont critiquables dun point de vue mthodologique ou leurs rsultats ne sont pas cohrents dans l'ensemble. Il n'existe pas de donnes ou seulement des sries de cas. Il n'existe pas de donnes pour la mthode concerne mais lensemble des experts est unanime.
Niveau B
Niveau C
Niveau D Accord dexperts
NB : pour plus de dtails, (cf. Mthodologie de dveloppement des SOR) [FERVERS1995].
Table des matires

1. Les Standards, Options et Recommandations .....................................................5
1.1 Le projet SOR ...................................................................................................................... 5 1.2 Proprit intellectuelle.......................................................................................................... 5 1.3 Dfinition des Standards, Options et Recommandations .................................................... 6 1.4 Dfinition des niveaux de preuve ......................................................................................... 6
2. Introduction .............................................................................................................9 3. Objectifs ..................................................................................................................9 4. Mthodologie dlaboration du SOR cancer de lendomtre (stades non mtastatiques) ..........................................................................................................9 5. Synthse des recommandations de la FNCLCC et de la SFOG......................... 10
5.1 Diagnostic positif de cancer de lendomtre................................................................. 10 5.2 Bilan dextension........................................................................................................... 10 5.3 Examen anatomopathologique et classification ........................................................... 10 5.4 Les facteurs pronostiques ............................................................................................ 11 5.5 Chirurgie des stades I et II............................................................................................ 11 5.6 Place de la lymphadnectomie pelvienne .................................................................... 11 5.7 Place de la lymphadnectomie lombo-aortique............................................................ 12 5.8 Chirurgie des stades III et IVA ...................................................................................... 12 5.9 Radiothrapie ............................................................................................................... 13 5.9.1 Traitement complmentaire des stades I aprs chirurgie ........................................... 13 5.9.2 Traitement complmentaire des stades II ................................................................... 13 5.9.3 Traitement complmentaire des stades III aprs chirurgie ......................................... 13 5.9.4 Traitement des patientes inoprables ......................................................................... 14 5.9.5 Les complications de la radiothrapie (externe et curiethrapie)................................ 14 5.10 Hormonothrapie adjuvante ......................................................................................... 14 5.11 La chimiothrapie dans les cancers de lendomtre .................................................... 14 5.11.1 Chimiothrapie adjuvante.......................................................................................... 14 5.12 Surveillance .................................................................................................................. 15
6. Rfrences bibliographiques ............................................................................... 15 Annexe : Classification de la Fdration internationale de gyncologie obsttrique (FIGO)1988................................................................................................................. 16
2. Introduction
En 1995, le nombre de cancers de lendomtre diagnostiqus a t estim 4 600 cas en France, correspondant un taux dincidence standardis la population europenne de 13,6 pour 100 000 femmes. La mme anne, le cancer de lendomtre a t responsable denviron 1200 dcs en France. Chez la femme, il devient le troisime type de cancer le plus frquent aprs le cancer du sein et les cancers colo-rectaux.
3. Objectifs
Dfinir sur la base dune revue systmatique des donnes scientifiques de la littrature, des recommandations pour la prise en charge diagnostique et thrapeutique des tumeurs malignes du myomtre. Les sarcomes utrins ne sont pas abords dans ce document, de mme que les rcidives.
4. Mthodologie dlaboration du SOR cancer de lendomtre (stades non mtastatiques)

Un groupe multidisciplinaire d'experts mis en place par la Fdration nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) et la Socit franaise doncologie gyncologique (SFOG) a revu les donnes scientifiques disponibles sur la prise en charge des patientes atteintes de cancer de lendomtre (stades non mtastatiques). La recherche de la littrature a t faite par linterrogation de la base de donnes Medline (pour les annes 1966 1999) et par la base de donnes de la Cochrane avec les mots-cls suivants : Endometrial neoplasms, endometrial carcinoma, endometrial cancer. Les rsultats de cette recherche bibliographique ont t complts par des recherches bibliographiques spcifiques pour certaines questions ainsi que par des rfrences de la bibliographie personnelle des membres du groupe de travail. Aprs slection et analyse critique des articles, ce groupe dexperts a propos des Standards , des Options et des Recommandations pour la prise en charge des patientes atteintes de cancer de lendomtre (stades non mtastatiques), fondes sur des preuves scientifiques ou sur un consensus des experts. Ce document a ensuite t revu par des experts indpendants. Une mise jour est prvue en fonction de nouvelles donnes scientifiques ou de nouveaux accords dexperts. Elle concernera, en outre, spcifiquement, le diagnostic clioscopique. Cette version abrge a t labore partir de la version intgrale publie sous forme de monographie. Elle est disponible sur le site de la FNCLCC ladresse suivante : http://www.fnclcc.fr/sci/sor/adulte/endometre.htm.
5. Synthse des recommandations de la FNCLCC et de la SFOG

5.1 Diagnostic positif de cancer de lendomtre
L'chographie endovaginale est un bon examen de premire intention. Elle doit tre confirme par une biopsie (standard, accord dexperts). La biopsie au cabinet par la pipelle de Cornier n'a de valeur que si elle est positive. Elle permet damliorer la spcificit de lchographie endovaginale (standard, accord dexperts). Le curetage tag permet le diagnostic dans 95 % des cas (standard, accord dexperts). Le dosage du CA 125 napporte aucun bnfice pour le diagnostic (standard, niveau de preuve B2).
5.2
Bilan dextension
Lexamen clinique permet de suspecter une extension paramtriale ou vaginale. Bien que le traitement des carcinomes endomtriaux soit, dans la trs grande majorit des cas, chirurgical d'emble, l'imagerie prthrapeutique a un rle important (Figure 1) : dans les rares cas de contre-indication chirurgicale ; pour dpister les stades localement avancs non souponns par l'examen clinique (patientes obses, examen difficile) ; pour rechercher des adnomgalies iliaques ou lombo-aortiques ; pour apprcier, en prchirurgical, les facteurs pronostiques que sont l'extension au myomtre et au col utrin et, donc, le risque d'atteinte ganglionnaire. Le bilan dextension doit tre dcid de faon pluridisciplinaire (standard). Le bilan dextension doit tre adapt la stratgie thrapeutique utilise par lquipe (standard). Lextension locorgionale en pr-opratoire peut tre value par lchographie, la tomodensitomtrie et lIRM. Ces deux dernires techniques ont des performances quivalentes pour apprcier latteinte ganglionnaire (option, niveau de preuve A). ltude de la littrature montre une petite supriorit de limagerie par rsonance magntique pour ltude de la pntration du myomtre par rapport lchographie endovaginale et au scanner (option, niveau de preuve A). Aucun examen nest suffisamment sensible et spcifique pour diffrencier les stades I des stades II. Le CA 125 peut permettre de prdire une extension extra-utrine lorsquil est au-dessus de 35 U/ml.
5.3
Examen anatomopathologique et classification
Lexamen anatomopathologique doit prciser le sige de la tumeur, sa taille, laspect macroscopique. Il doit prciser linfiltration macroscopique du myomtre, une infiltration ventuelle du col, des paramtres et des annexes (standard). Le diagnostic de cancer de lendomtre repose sur lexamen histologique. Il dtermine le type histologique de la tumeur et le grading (standard). Limmunohistochimie et la dtermination des rcepteurs hormonaux peuvent tre ralises (option). En cas de diagnostic diffrentiel, la ralisation de limmunohistochimie est recommande (recommandation). Lutilisation de la classification clinique de la Fdration Internationale de Gyncologie Obsttrique (FIGO) 1988 (cf. annexe 4) et de la classification anatomo-pathologique de lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) 1994, est un standard.
10
5.4
Les facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques suivants doivent tre recherchs : classification FIGO, grade, diffrenciation, atteinte du col, profondeur de la pntration dans le myomtre, atteinte ganglionnaire pelvienne, atteinte ovarienne, cytologie pritonale (standard). Les facteurs pronostiques suivants peuvent tre recherchs de faon optionnelle : atteinte des ganglions lombo-aortiques, rcepteurs hormonaux, plodie, facteurs de croissance (option). Lutilisation de la cytomtrie de flux et des facteurs de croissance nest pas recommande actuellement en dehors des protocoles de recherche clinique (recommandation). Le dosage du CA 125 est corrl avec le pronostic mais, est de peu dintrt aprs le traitement initial. Lintrt des autres marqueurs ne parat pas certain (recommandation).
5.5
Chirurgie des stades I et II
Sauf si la voie vaginale exclusive est choisie, tout acte chirurgical doit comprendre une exploration : inspection et palpation systmatique de tout labdomen (standard, accord dexperts) (Figure 2). Toutes les zones anormales doivent tre prleves (standard, accord dexperts). Une cytologie pritonale doit tre ralise (standard, accord dexperts). Lhystrectomie doit tre au moins totale, extrafasciale (standard, niveau de preuve B) avec une annexectomie bilatrale (standard, niveau de preuve B) (Figure 3). Une hystrectomie largie de type Piver II est ralise pour les cancers de stade II avec des lsions cervicales macroscopiques (standard, accord dexperts) (Figure 4). Lhystrectomie abdominale est la voie classique (option, niveau de preuve B). Les voies vaginale ou coelioscopique proposes par certains auteurs nont pas fait preuve de leur avantage (option, niveau de preuve D). Une omentectomie est ralise dans les formes papillaires sreuses (recommandation, niveau de preuve B). Lorsque le bilan propratoire na pas montr denvahissement macroscopique du col, les donnes de la littrature nont pas montr de bnfice dune hystrectomie largie de type Piver II par rapport une hystrectomie simple (recommandation, accord dexperts).
5.6
Place de la lymphadnectomie pelvienne
Les lymphadnectomies pelviennes peuvent tre ralises par laparotomie ou par voie clioscopique (option, niveau de preuve B). Une lymphadnectomie pelvienne ne doit pas tre ralise en cas de facteurs de mauvais pronostic (grade 3, infiltration du myomtre suprieure 50 %, stade II) si lon considre que ces facteurs conduisent la ralisation dune radiothrapie postopratoire systmatique, sans ncessit de rechercher dautres facteurs de risques (option) (Figure 4). Une lymphadnectomie pelvienne nest ralise que si la patiente est en bon tat gnral et si le geste chirurgical est techniquement ais (recommandation) (Figures 3 et 4). Chez une femme en mauvais tat gnral, la lymphadnectomie peut ne pas tre ralise, car il nest pas certain que ce geste amliore le taux de survie ce qui justifie que lon ne prenne pas le risque opratoire (recommandation, accord dexperts). La lymphadnectomie pelvienne est recommande par la FIGO pour obtenir un staging prcis (recommandation, accord dexperts). Lanalyse de la littrature ne permet pas de trancher entre la lymphadnectomie pelvienne de principe afin de runir le maximum de facteurs histopronostiques et la lymphadnectomie discriminante en fonction des autres facteurs histopronostiques disponibles. Seules des tudes randomises avec traitements comparables dans chaque sous-groupe permettront de rpondre cette question (recommandation).
11
5.7
Place de la lymphadnectomie lombo-aortique
La lymphadnectomie lombo-aortique ne constitue pas un standard thrapeutique dans les cancers de l'endomtre (standard). Lexrse dune adnomgalie peut tre une option. La lymphadnectomie lombo-aortique par laparotomie ou perclioscopique (pour des quipes entranes) peut tre ralise (option) (Figure 4). Ladnectomie slective (picking ganglionnaire) portant sur toute adnomgalie lombo-aortique est recommande (recommandation, accord dexperts). Le curage lombo-aortique systmatique nest pas recommand (recommandation, accord dexperts). Si les recommandations du Gynecologic Oncology Group (GOG) plaident en faveur de la ralisation systmatique d'une lymphadnectomie lombo-aortique, principalement dans un but de stadification, ses vritables indications mritent d'tre nuances en prenant en considration : l'importance du geste chirurgical ; limportance du terrain souvent altr des malades concernes (ge, tares multiples) ; la raret des envahissements lombo-aortiques isols ; la haute prdictivit de l'atteinte ganglionnaire pelvienne sur l'tage lombo-aortique ; l'intercorrlation avec les principaux autres facteurs pronostiques (envahissement myomtrial, ovarien, pritonal occulte, etc.) ; l'efficacit controverse des thrapeutiques adjuvantes, l'exception peut-tre des cas d'envahissement ganglionnaire occulte, et sous rserve d'une confirmation par des tudes ultrieures. Des tudes exprimentales sont en cours pour valuer, aprs injection de colorant lymphotrope, les modalits du drainage lymphatique utrin et dfinir la place d'une lymphadnectomie slective.
5.8
Chirurgie des stades III et IVA
Les cancers de lendomtre aux stades III et IVA cliniques sont de mauvais pronostic ; cependant, si ltat gnral de la femme le permet, la chirurgie aussi complte que possible reste la meilleure solution pour amliorer la survie globale. Une chirurgie vise radicale doit tre ralise (standard, accord dexperts) (Figures 1 et 5). Lexrse la plus complte possible suivie dune irradiation ou une exrse suboptimale sont possibles (option) (Figures 1, 5 et 6). Il est recommand de raliser une chirurgie la plus complte possible avec : voie dabord mdiane, hystrectomie totale sans conservation annexielle, colpectomie passant en tissu sain, exrse des ganglions pelviens et lombo-aortiques macroscopiquement envahis, ablation de la partie flottante de l'piploon en cas d'atteinte ovarienne, reprage par des clips des ganglions macroscopiquement envahis inextirpables (recommandations) (Figures 5 et 6). Si ltat gnral de la patiente est mdiocre, une hystrectomie totale sans conservation par voie abdominale est prfrable un traitement par irradiation seule (recommandations). Une chirurgie de rduction tumorale des stades IVA est ralise avec : voie dabord mdiane, hystrectomie totale sans conservation annexielle, rsections digestives si elles permettent une rsection complte ou si elles sont ncessaires pour le maintien du transit, rsection vsicale partielle ou totale avec drivation urinaire (standard, accord dexperts) (Figure 7).
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5.9
Radiothrapie
5.9.1 Traitement complmentaire des stades I aprs chirurgie

Pour les tumeurs de stade IA de grade 1 et 2, la surveillance est le traitement standard (Figure 3). Une curiethrapie vaginale peut tre ralise pour les tumeurs de stade IA de grade 3, ou localises prs du col ou atteignant toute la cavit utrine (option, accord dexperts) (Figure 3). Pour les tumeurs de stade IB de grade 1 et 2, une curiethrapie vaginale (option, niveau de preuve D) ou une surveillance sans traitement complmentaire (option) peuvent tre envisages (Figure 3). Pour les tumeurs de stade IB de grade 3, et de stade IC quelque soit le grade, deux traitement complmentaires sont possibles (Figure 3) : une radiothrapie externe pelvienne avec une curiethrapie de surimpression (option, niveau de preuve B1) ou une curiethrapie vaginale (option, niveau de preuve C). Pour les stades I, il nest pas recommand de faire une radiothrapie (externe ou curiethrapie) en propratoire car le traitement nest pas adapt aux facteurs histopronostiques prcis de la tumeur et ses extensions exactes et constitue un surtraitement pour une partie des tumeurs de stade I (accord dexperts).
5.9.2 Traitement complmentaire des stades II

Lorsque le stade II est prouv par un curetage de lendocol positif ou une biopsie de lendocol positive, une radiothrapie externe avec curiethrapie utrovaginale suivie dune chirurgie ou, une curiethrapie utrovaginale seule suivie dune chirurgie (option, accord dexperts) peuvent tre proposes. Cependant, la chirurgie peut galement tre ralise en premier puis complte par un traitement adapt aux facteurs histopronostiques (option) (Figures 1 et 4). Si latteinte de lendocol nest pas prouve, la chirurgie premire est recommande. Pour les tumeurs de stade IIA aprs chirurgie, une curiethrapie vaginale (standard) est ralise si la pntration du myomtre est < 50 % ou si la tumeur est de grade 1 ou 2 (Figure 4). En cas de pntration plus profonde ou de grade plus lev, une radiothrapie externe avec curiethrapie vaginale de surimpression systmatique doit tre ralise (standard, niveau de preuve D) (Figure 4). Pour les tumeurs de stade IIB aprs chirurgie, une radiothrapie externe pelvienne postopratoire avec curiethrapie de surimpression doit systmatiquement tre ralise (standard, accord dexperts) (Figure 4).
5.9.3 Traitement complmentaire des stades III aprs chirurgie

Pour les tumeurs de stade IIIA (atteinte annexielle isole ou cytologie pritonale positive isole), une radiothrapie externe pelvienne (option) ou une radiothrapie abdomino-pelvienne (option, niveau de preuve D) peut tre ralise (Figure 5). Pour les tumeurs de stade IIIA (atteinte de plusieurs sites extrautrins) le traitement standard est la radiothrapie abdomino-pelvienne (standard), avec pour certaines patientes un traitement mdical complmentaire (option). Pour les tumeurs de stade IIIB (atteinte vaginale), une radiothrapie externe pelvienne postopratoire avec curiethrapie, si possible (standard, accord dexperts) doit tre ralise (Figure 5). Pour les tumeurs de stade IIIC (atteinte ganglionnaire pelvienne) le traitement standard est une radiothrapie externe pelvienne avec ventuellement une curiethrapie de surimpression (standard) (Figure 5). Une radiothrapie abdomino-pelvienne est recommande sil existe une atteinte des sites extra-utrins (option). Une radiothrapie tendue peut galement tre ralise (option). Pour les tumeurs de stade IIIC (atteinte ganglionnaire lombo-aortique), le traitement standard est une radiothrapie externe tendue (pelvienne et lombo-aortique) accompagne ou non de curiethrapie (Figure 5).
13
5.9.4 Traitement des patientes inoprables

Les patientes inoprables doivent tre traites par radiothrapie externe et curiethrapie pour les tumeurs de stade I et II (standard) (Figure 8). Trois options sont possibles : radiothrapie externe exclusive, curiethrapie exclusive pour les stades I ou irradiation avec traitement mdical (options). Pour les malades inoprables du fait de leur tumeur, le traitement est le plus souvent symptomatique, associant irradiation externe et traitement mdical (recommandation) (Figure 8).
5.9.5 Les complications de la radiothrapie (externe et curiethrapie)

Les complications ultrieures de la radiothrapie externe sont en majorit digestives, leur taux est fonction des doses reues par les organes en cause. Les complications de la curiethrapie postopratoire sont principalement des rectites et des stnoses vaginales. Elles sont lies la dose dlivre et la hauteur de vagin irradi. En cas de radiothrapie exclusive, il faut adapter au mieux la radiothrapie externe et la curiethrapie utrovaginale en plusieurs temps pour obtenir un bon contrle local avec le taux de complications le plus bas (recommandation).
5.10 Hormonothrapie adjuvante

Aucune hormonothrapie adjuvante ne doit tre ralise en dehors dun essai thrapeutique (standard, niveau de preuve A) (Figures 6, 7 et 8). Les donnes de la littrature nont pas mis en vidence un bnfice de survie globale pour lhormonothrapie adjuvante dans le cancer de lendomtre : cinq essais randomiss ngatifs, deux essais randomiss positifs. Une mta-analyse de six essais randomiss na pas mis en vidence un bnfice pour lhormonothrapie adjuvante. Il nest pas recommand dadministrer une hormonothrapie adjuvante (recommandation, niveau de preuve A).
5.11 La chimiothrapie dans les cancers de lendomtre

Les tudes ayant valu la chimiothrapie dans le traitement des stades avancs de cancer, incluent la fois des patientes en rechute ou en phase mtastatique et, ne permettent pas dindividualiser chaque population. La doxorubicine seule ou associe au cisplatine peut tre utilise pour raliser les chimiothrapies (option). Des essais thrapeutiques sont en cours pour valuer de nouvelles molcules (option). Aucune tude randomise na compar une chimiothrapie aux soins palliatifs (recommandation).
5.11.1 Chimiothrapie adjuvante

Aucune tude na montr le bnfice dune chimiothrapie adjuvante dans les cancers de lendomtre. Un seul essai randomis est disponible et il est non concluant. Aucune chimiothrapie adjuvante ne doit tre ralise en dehors dun essai thrapeutique (option) (Figures 6, 7 et 8).
14
5.12 Surveillance
En l'absence de signes d'appel, la surveillance repose sur l'examen clinique gnral et gyncologique (standard).Le rythme des examens de surveillance n'est pas tabli formellement : un examen tous les six mois les trois premires annes, puis tous les ans est suffisant (option, accord d'experts). Toute patiente prsentant des symptmes doit avoir un bilan complmentaire (standard). Il n'y a pas d'indication faire des examens complmentaires paracliniques la recherche de rcidives ou de mtastases en l'absence de signes d'appel (standard). Le CA 125 est un des examens qui permet le diagnostic prcoce de rcidive mais celui-ci na pas fait la preuve de son efficacit sur le pronostic et ne peut tre recommand en routine (recommandation). Le CA 125 est de peu dintrt pour la surveillance. En cas de troubles de la mnopause, il n'est pas dmontr qu'un traitement hormonal prescrit aux femmes faible risque augmente le risque de rcidive ou de mtastase (option). Des tudes prospectives sont ncessaires pour recommander la prescription d'un traitement hormonal substitutif aux femmes traites pour un cancer de l'endomtre (option).
6. Rfrences bibliographiques
[FERVERS1995] Fervers B, Bonichon F, Demard F, Heron JF, Mathoulin S, Philip T, et al. Mthodologie de dveloppement des standards, options et recommandations diagnostiques et thrapeutiques en cancrologie. Bull Cancer 1995;82(10):761-7. [INTERNATIONALFE1989] International Federation of gynecologists and obstetricians. Uterine Corpus cancer staging. Int J Gynaecol Obstet 1989;28:189-93.
15
Annexe : Classification de la Fdration internationale de gyncologie obsttrique (FIGO)1988

[INTERNATIONALFE1989] Stade 0 Stade I Tumeur in situ. Tumeur limite lendomtre. stade IA : limit lendomtre. stade IB : invasion infrieure ou gale la moiti du myomtre. stade IC : invasion suprieure la moiti du myomtre. Tumeur envahissant le col. stade IIA : atteinte glandulaire de lendocol. stade IIB : atteinte de lensemble du stroma du col. Tumeur tendue hors de l'utrus, limite au pelvis. IIIA : atteinte de la sreuse et/ou cytologie pritonale positive et/ou atteinte des annexes. IIIB : mtastases vaginales. IIIC : mtastases pelviennes et/ou atteinte des ganglions lombo-aortiques. Tumeur avec mtastases distance. IVA : atteinte de la vessie et/ou du rectum. IVB : mtastases distance incluant des atteintes ganglionnaires abdominales et/ou inguinales.
Stade II
Stade III
Stade IV
16
PRISE EN CHARGE DES PATIENTES ATTEINTES DE CANCER DE L ENDOMETRE (Stades non mtastatiques)
Figure 1. EVALUATION DE L OPERABILITE
Page 1
Evaluation Evaluationde deloprabilit loprabilit
Standards Standards: : Evaluation Evaluationde deloprabilit loprabiliten enfonction fonction: : - -des desfacteurs facteurslis lisla latumeur tumeur - -des desfacteurs facteurslis lisla lapatiente patiente
oui
Patiente Patienteoprable oprable??
non
Standard Standard: : chirurgie chirurgieradicale radicaleou ouadapte adaptelextension lextensionde dela la tumeur tumeur Options Options: : lorsque lorsquele lecuretage curetagede del lendocol endocolest estpositif positif (stade II prouv) : (stade II prouv) : - -curiethrapie curiethrapieutrovaginale utrovaginale - -ou ouradiothrapie radiothrapieexterne externe+ +curiethrapie curiethrapie utrovaginale utrovaginaleavant avantla lachirurgie chirurgie (colpohystrectomie (colpohystrectomieavec avecannexectomie) annexectomie)
oui
Chirurgie Chirurgieradicale radicalepossible possible??
non
Standard Standard: : irradiation irradiationcomplmentaire complmentairepostpostopratoire opratoire Options Options: : radiothrapie radiothrapieexterne externepostpostopratoire opratoire curiethrapie curiethrapiepost-opratoire post-opratoire radiothrapie radiothrapieexterne externepostpostopratoire opratoireet etcuriethrapie curiethrapie
Patiente Patienteoprable oprable chirurgie chirurgieradicale radicale Figure Figure22
Surveillance Surveillance
Patientes Patientesnon nonopres opres Figure Figure88
SOR Cancer de l endomtre - Version abrge du 08/08/2001 Copyright FNCLCC - Tous droits rservs
Figure 2. BILAN CHIRURGICAL
Page 2
Patiente Patienteoprable, oprable,chirurgie chirurgieradicale radicalepossible possible
Standards Standards: : laparotomie laparotomie bilan bilanchirurgical chirurgicalcomplet complet
Bilan Bilanchirurgical chirurgicalper peropratoire opratoire
Standards Standards: : inspection inspectionet etpalpation palpationdu dupritoine, pritoine,des desganglions ganglionset etde de lepiploon lepiploon prlvement prlvementdes deszones zonesanormales anormales cytologie cytologie
Confirmation Confirmationstade stadeI I Figure Figure33
incertitude incertitudestade stadeI Iou ouIIII ou ou Stade StadeIIIIcertain certain Figure Figure44
stade stadeIII III Figure Figure55
stade stadeIV IV Figure Figure77
Page 3
Figure 3. TRAITEMENT DES CANCERS DE STADE I CONFIRMES
Stade StadeI Iconfirm confirm
CHIRURGIE CHIRURGIE Standard Standard: : hystrectomie hystrectomieextrafasciale extrafascialesimple simple avec annexectomie avec annexectomiebilatrale bilatrale Option Option: : lymphadnectomie lymphadnectomiepelvienne pelvienne
Stadification StadificationFIGO FIGOpost postopratoire opratoire Dtermination des facteurs pronostiques Dtermination des facteurs pronostiqueshistologiques histologiques
TRAITEMENT TRAITEMENTCOMPLEMENTAIRE COMPLEMENTAIRE STADE STADEIA IA Standard Standard: : surveillance surveillance Option Option: : curiethrapie curiethrapievaginale vaginalepour pourles lesgrades grades3, 3,les lestumeurs tumeursprs prsdu ducol col ou celles tendues toute la cavit utrine ou celles tendues toute la cavit utrine STADE STADEIB IBde degrade grade11ou ou22 Standard Standard: : pas pasde destandard standard Options Options curiethrapie curiethrapievaginale vaginale surveillance surveillance STADE STADEIB IBde degrade grade3, 3,stade stadeIC IC Standard : Standard : pas pasde destandard standard Options Options: : radiothrapie radiothrapieexterne externepelvienne pelviennecuriethrapie curiethrapiede desurimpression surimpression curiethrapie curiethrapievaginale vaginale
Page 4
Figure 4. TRAITEMENT DES CANCERS DE STADE I OU II, STADE II CERTAIN APRES CHIRURGIE
Incertitude Incertitudesur surStade StadeI Iou ouII, II,Stade StadeIIIIcertain certain aprs aprsla lachirurgie chirurgie
Standards Standards: : colpo-hystrectomie colpo-hystrectomielargie largie(Piver (Piver2) 2) curage pelvien curage pelvien Option Option: : curage curagelombo-aortique lombo-aortiquecomplet complet (Rappel (Rappel: :pour pourles lesstades stadesIIIIprouvs prouvs avant avantla lachirurgie chirurgie: :le letraitement traitementpeut peut tre trepropratoire propratoire: :cf cffigure figure1) 1)
Stadification StadificationFIGO FIGOpostopratoire postopratoire Dtermination Dterminationdes desfacteurs facteurspronostiques pronostiqueshistologiques histologiques
TRAITEMENT TRAITEMENTCOMPLEMENTAIRE COMPLEMENTAIRE (si (sipas pasde deradiothrapie radiothrapiepropratoire) propratoire) STADE STADEIIA IIA Standards Standards: : infiltration infiltrationdu dumyomtre myomtre<50 <50% %ou ougrade grade11ou ou22: :curiethrapie curiethrapie vaginale vaginale infiltration infiltrationdu dumyomtre myomtre>50 >50% %ou ougrade grade33: :radiothrapie radiothrapie externe externepelvienne pelvienneavec aveccuriethrapie curiethrapievaginale vaginalede desurimpression surimpression STADE STADEIIB IIB Standard Standard: : radiothrapie radiothrapieexterne externepelvienne pelvienneavec aveccuriethrapie curiethrapiede de surimpression surimpression
Figure 5. TRAITEMENT DES CANCERS DE STADE III
Page 5
Stade StadeIII III
oui
Facteurs Facteursde derisques risques lis lisla latumeur. tumeur. Chirurgie Chirurgieradicale radicalepossible? possible?
non
CHIRURGIE CHIRURGIE Standard Standard: : colpo-hystrectomie colpo-hystrectomietotale totaleavec avecannexectomie annexectomieet et lymphadectomie lymphadectomiepelvienne pelvienne Options Options: : omentectomie omentectomiesi siatteinte atteinteovarienne ovarienne curage curagelombo-aortique lombo-aortique
TRAITEMENT TRAITEMENTCOMPLEMENTAIRE COMPLEMENTAIRE STADE STADEIIIA IIIA Standard Standard: : pas pasde deStandard Standard Options Options: : radiothrapie radiothrapieexterne externepelvienne pelvienne radiothrapie radiothrapieexterne externeabdomino-pelvienne abdomino-pelvienne chimiothrapie chimiothrapie(essai (essaithrapeutique) thrapeutique) STADE STADEIIIB IIIB Standard Standard: : radiothrapie radiothrapieexterne externepelvienne pelvienneavec aveccuriethrapie curiethrapiesi sipossible possible STADE STADEIIIC, IIIC,atteinte atteinteganglionnaire ganglionnairepelvienne pelvienne Standard Standard: : radiothrapie radiothrapieexterne externepelvienne pelvienneaccompagne accompagneou ounon nonde de curiethrapie curiethrapievaginale vaginalede desurimpression surimpression Options Options: : radiothrapie radiothrapieexterne externeabdomino-pelvienne abdomino-pelvienne radiothrapie radiothrapietendue tendue(pelvienne (pelvienneet etlombo-aortique) lombo-aortique) STADE STADEIIIC, IIIC,atteinte atteinteganglionnaire ganglionnairelombo-aortique lombo-aortique Standard Standard: : radiothrapie radiothrapietendue tendue(pelvienne (pelvienneet etlombo-aortique) lombo-aortique) accompagne accompagneou ounon nonde decuriethrapie curiethrapie
Stade StadeIII IIIavec avecchirurgie chirurgie radicale radicaleimpossible impossible Surveillance Surveillance Figure Figure66
Page 6
Figure 6. TRAITEMENT DES CANCERS DE STADE III AVEC CHIRURGIE RADICALE IMPOSSIBLE
Stade StadeIII IIIavec avecchirurgie chirurgieradicale radicaleimpossible impossible
CHIRURGIE CHIRURGIE Standards Standards: : chirurgie chirurgiede derduction rductiontumorale tumorale: : - -hystrectomie totale hystrectomie totaleavec avecannexectomie annexectomie - -rsections rsectionsdigestives digestivessi sipossible possible - -rsection rsectionvsicale vsicalepartielle partielleou outotale totalesi sipossible possible Options Options: : colpo-hystrectomie colpo-hystrectomie curage curagelombo-aortique lombo-aortique
TRAITEMENTS TRAITEMENTSCOMPLEMENTAIRES COMPLEMENTAIRES Standard Standard: : pas pasde deStandard Standard Options Options: : radiothrapie radiothrapieexterne externe postopratoire postopratoire curiethrapie curiethrapie essais essaisthrapeutiques thrapeutiquesdhormonothrapie dhormonothrapieou oude de chimiothrapie chimiothrapie
Figure 7. TRAITEMENT DES CANCERS DE STADE IV
Page 7
Stade Stade IV IV
non
Carcinose Carcinosepritonale pritonale??
oui
Stade Stade IVA IVA
Stade Stade IVB IVB
Standard Standard: : pelvectomie pelvectomieantrieure antrieureou oupostrieure postrieureen en fonction fonctionde dela lalocalisation localisationavec aveccurage curage pelvien. pelvien. Options Options: : radiothrapie radiothrapiepelvienne pelviennepostopratoire postopratoire curiethrapie curiethrapie curage curagelombo-aortique lombo-aortique essais essaisthrapeutiques thrapeutiques dhormonothrapie dhormonothrapieou oude de chimiothrapie chimiothrapie
Stade Stademtastatique mtastatiquenon nonabord abord dans dansle ledocument document
Figure 8. PATIENTES INOPRABLES
Page 8
Patientes Patientesnon nonopres opres
Stade Stade??
Stades StadesI Iet etIIII
Stades StadesIII IIIet et IV IV
Standards Standards: : radiothrapie radiothrapieexterne externe puis puiscuriethrapie curiethrapiesi sipossible possible Options Options: : curiethrapie curiethrapieexclusive exclusivepour pourles lesstades stadesI I radiothrapie radiothrapieexterne externeexclusive exclusive
Standards Standards: : pas pasde deStandards Standards Options Options: : radiothrapie radiothrapieexterne externe radiothrapie radiothrapieexterne externeet etcuriethrapie curiethrapie radiothrapie radiothrapieexterne externeet ethormonothrapie hormonothrapie essais essaisthrapeutiques thrapeutiquesddhormonothrapie hormonothrapieou oude de chimiothrapie chimiothrapie

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FDRATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER Standards, Options, Recommandations 101, rue de Tolbiac 75654 Paris

cedex 13 Tl : 01.44.23.04.04 Fax : 01.44.23.04.17 Site Web : http://www.fnclcc.fr/sor.htm E-mail : sor@fnclcc.fr

Standards, Options et Recommandations Cancer de lendomtre

Membres du groupe de travail

Comit dorganisation des SOR

1. Les Standards, Options et Recommandations

1.1 Le projet SOR

1.2 Proprit intellectuelle

1.3 Dfinition des Standards, Options et Recommandations

1.4 Dfinition des niveaux de preuve

Niveau D Accord dexperts

NB : pour plus de dtails, (cf. Mthodologie de dveloppement des SOR) [FERVERS1995].

Table des matires

4. Mthodologie dlaboration du SOR cancer de lendomtre (stades non mtastatiques)

5. Synthse des recommandations de la FNCLCC et de la SFOG

Examen anatomopathologique et classification

Les facteurs pronostiques

Chirurgie des stades I et II

Place de la lymphadnectomie pelvienne

Place de la lymphadnectomie lombo-aortique

Chirurgie des stades III et IVA

5.9.1 Traitement complmentaire des stades I aprs chirurgie

5.9.2 Traitement complmentaire des stades II

5.9.3 Traitement complmentaire des stades III aprs chirurgie

5.9.4 Traitement des patientes inoprables

5.9.5 Les complications de la radiothrapie (externe et curiethrapie)

5.10 Hormonothrapie adjuvante

5.11 La chimiothrapie dans les cancers de lendomtre

5.11.1 Chimiothrapie adjuvante

Annexe : Classification de la Fdration internationale de gyncologie obsttrique (FIGO)1988

Evaluation Evaluationde deloprabilit loprabilit

Patiente Patienteoprable oprable??

Chirurgie Chirurgieradicale radicalepossible possible??

Patiente Patienteoprable oprable chirurgie chirurgieradicale radicale Figure Figure22

Patientes Patientesnon nonopres opres Figure Figure88

Patiente Patienteoprable, oprable,chirurgie chirurgieradicale radicalepossible possible

Standards Standards: : laparotomie laparotomie bilan bilanchirurgical chirurgicalcomplet complet

Bilan Bilanchirurgical chirurgicalper peropratoire opratoire

Confirmation Confirmationstade stadeI I Figure Figure33

stade stadeIII III Figure Figure55

stade stadeIV IV Figure Figure77

Figure 3. TRAITEMENT DES CANCERS DE STADE I CONFIRMES

Stade StadeI Iconfirm confirm

Stade StadeIII III

Stade StadeIII IIIavec avecchirurgie chirurgieradicale radicaleimpossible impossible

Carcinose Carcinosepritonale pritonale??

Stade Stade IVA IVA

Stade Stade IVB IVB

Stade Stademtastatique mtastatiquenon nonabord abord dans dansle ledocument document

Patientes Patientesnon nonopres opres

Stades StadesI Iet etIIII

Stades StadesIII IIIet et IV IV

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