Anda di halaman 1dari 22

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI I.

Identitas Pasien

Nama pasien Usia Pekerjaaan Agama Pendidikan Alamat

: Ny. T.S. : 30 tahun : Wiraswasta : Islam : S1 : Jl. Kemang Raya no. 8

Nama suami Usia Pekerjaan Agama Pendidikan Alamat

: Tn. R. H. : 29 tahun : Wiraswasta : Islam : S1 : Jl. Kemang Raya no. 8

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI II. Anamnesa Didapat secara autoanamnesa pada tanggal 21 Maret 2010.

Keluhan utama Keluhan tambahan

: keluar air dari kemaluan sejak 8 jam SMRS. : tidak ada.

Riwayat Penyakit Sekarang Satu hari SMRS yaitu pada tanggal 20 Maret 2010 jam 12.50 awalnya pasien datang ke bidan dekat rumah untuk memeriksakan kehamilannya karena sudah lewat waktu berdasarkan dari HPHT, yaitu tanggal 30 Mei 2009. Usia kehamilan pasien saat ini sudah 42 minggu. Selama ini pasien mengaku tidak ada keluhan, tidak ada mules mules. Pasien masih merasakan ada gerakan aktif dari janinnya 10 kali dalam sehari. Gerakan dirasakan terutama pagi hari. Saat di bidan pasien dilakukan pemeriksaan dalam. Hasilnya pembukaan 1 cm, kemudian pada saat itu juga dilakukan induksi agar pasien timbul mules mules dan pembukaan bertambah. Selama induksi berlangsung, pasien tidak merasa mules, dan juga tidak nyeri pinggang. Tidak ada cairan bening yang keluar dari kemaluan, tidak ada lendir darah yang keluar selama proses induksi. Pasien juga sempat jalan jalan. Dua jam setelah habis induksi, saat pasien berbaring di tempat tidur, pasien merasakan adanya keluar cairan agak keruh dari kemaluannya yang tidak dapat ditahan, merembes ke tempat tidur, dan tidak berbau pesing. Saat tidak beraktifitas, cairan pun tetap keluar. Bidan kembali melakukan pemeriksaan dalam, dan hasilnya masih tetap pembukaan 1 cm, sedangkan induksi sudah masuk 1 kolf infusan. Karena takut air ketubannya habis, sementara pembukaan tidak maju, pasien kemudian dirujuk ke RS Polri untuk dilakukan tindakan operasi. Sebelumnya pasien mengaku tidak pernah keluar cairan yang tidak dapat ditahan. Keluhan pasien selama kehamilan hanya keputihan sejak usia kehamilan 12 minggu, keputihan berwarna putih susu, agak kental, dirasa gatal tetapi tidak berbau. Tidak ada riwayat jatuh/trauma selama kehamilan, tidak ada riwayat sakit berat/infeksi sebelumnya. Riwayat demam disangkal oleh pasien. Riwayat berhubungan badan dengan suami 2 hari SMRS.

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI Selama hamil, pasien rutin memeriksakan kandungannya ke RS Duren Tiga dari usia kehamilan 2 bulan. Periksa 5 kali kunjungan, pasien juga periksa di bidan dekat rumahnya. Pemeriksaan di RS dan bidan dalam batas normal. Pasien diberi vitamin dan diminum rutin 1x sehari. Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi, asma, DM, alergi obat diangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi, asma, DM dalam keluarga disangkal.

III.

Riwayat Obstetri dan Ginekologi

Gravida Usia kehamilan HPHT Taksiran persalinan Menarche Siklus haid Lama haid

: G3P0A2 : 42 minggu : 30 Mei 2009 (menurut pasien) : 7 Februari 2010 : 15 tahun : Tidak teratur : 7 hari

IV.

Riwayat Pernikahan Menikah ke Lama menikah :1 : 5 tahun

V.

Riwayat Persalinan

Hamil ke1 2 3

Tahun 2006 2008 2010

Usia Kehamilan 12 minggu 10 minggu Hamil ini

Riwayat Persalinan -

Jenis Kelamin -

BBL

ASI/PASI -

Ket. abortus abortus

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI VI. Riwayat Pemeriksaan ANC Dilakukan di RS Duren Tiga dan di bidan dekat rumah, 5x kunjungan, selama kontrol janin dalam keadaan baik.

VII.

Riwayat Pemakaian Kontrasepsi Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi sebelumnya.

VIII.

Pemeriksaan Fisik Dilakukan pada tanggal 21 Maret 2010

Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Napas Suhu Kepala Rambut Wajah Mata Telinga Hidung Mulut Leher

: Tampak sakit ringan : Compos mentis : 110/70 mmHg : 83x/menit : 22x/menit : 36.30C : Normosefali, tidak ada deformitas : Warna hitam, tidak mudah dicabut : Kloasma gravidarum : Palpebra edema -/-, konjungtiva ananemis, sklera anikterik : Membran timpani intak, serumen -/-, sekret -/: Septum nasi di tengah, sekret -/: Mukosa bibir basah, bibir tidak kering : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thorax Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis : Stem fremitus kanan = kiri : Sonor di kedua lapang paru : Bunyi napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI Palpasi Perkusi Auskultasi : Iktus kordis tidak teraba : Batas jantung dalam batas normal : Bunyi jantung I II reguler, murmur -, gallop -

Mammae

: Membesar, hiperpigmentasi areola mammae kanan kiri, retraksi puting susu -/-

Abdomen Inspeksi : Membesar sesuai usia kehamilan, linea nigra +, striae gravidarum + Palpasi : Nyeri tekan Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV Kontraksi TFU TBJ DJJ Perkusi Auskultasi : 33 cm : 3410 gr : 140x/menit : Bokong : Letak memanjang, Punggung kanan : Presentasi kepala belum masuk PAP : Kepala belum masuk PAP 5/5 :-

: Tidak dilakukan : Bising usus 4x/menit

Ekstremitas

: Akral hangat, edema -/-, Refleks fisiologis +/+. Refleks patologis -/-, varises -, capillary refill < 2 detik

Inspekulo

: Tampak air menggenang di OUE, fluor albus +, portio membuka 1 cm

IX.

Pemeriksaan Penunjang Hb Ht Leukosit Trombosit Masa Perdarahan : 13.4 gr/dl : 40% : 7.000/L : 202.000/L : 2

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI Masa Pembekuan : 11 Tes lakmus : + (pH 8)

X.

Diagnosis Kerja Ibu : , 30 tahun, G3P0A2 hamil 42 minggu dengan ketuban pecah dini dan

postmature Anak : Janin, intrauterine, tunggal, hidup, presentasi kepala, hodge I

XI.

Penatalaksanaan Observasi tanda tanda vital ibu Persiapkan rencana operasi SC Medikamentosa: o o IVFD RL 500 cc 20 tpm Cefotaxime 1 gr IV

Terapi post-op: o o o Klindamisin 2 x 300 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg Hemobion 1 x 1

XII.

Prognosis Ibu o o o Anak o o o : Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam : Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : bonam : bonam

XIII.

Diagnosa Post-Op , 30 th P1A2 post SC a.i. Ketuban Pecah Dini dan postmature, dengan NLB SMK.

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI XIV. Daftar Masalah Ketuban pecah dini

XV.

Uraian Masalah Ketuban pecah dini Pasien ini datang dengan keluhan awal ingin memeriksakan kandungannya karena sudah lewat dari taksiran partus menurut HPHT. Pasien tidak ada mules, tidak keluar air air dan lendir darah dari kemaluan. Dari pemeriksaan dalam oleh bidan, pembukaan hanya 1 cm, kemudian dilakukan induksi. Setelah habis induksi 1 kolf, pasien tidak merasa mules mules, tetapi keluar air air dari kemaluan yang tidak dapat ditahan berwarna jernih, tidak bau pesing. Saat keluar air air ini kemudian di inspekulo dan dilakukan tes lakmus hasilnya positif pH 8, tetapi pembukaan masih 1 cm. Pada pemeriksaan fisik, tidak ditemukan tanda tanda infeksi seperti demam, takikardi, keluarnya cairan berwarna kuning kehijauan dan leukositosis. Padahal faktor resiko tersering yaitu adanya infeksi.

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI

Ketuban Pecah Dini


PENDAHULUAN Ketuban pecah dini (KPD) merupakan masalah penting dalam obstetri berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu. Insidens ketuban pecah dini lebih kurang 10% dari semua kehamilan. Pada kehamilan aterm insidensinya bervariasi 6-19%. Sedangkan pada kehamilan preterm insidensinya 2% dari semua kehamilan. Hampir semua KPD pada kehamilan preterm akan lahir sebelum aterm atau persalinan akan terjadi dalam satu minggu setelah selaput ketuban pecah.2 Sekitar 85% morbiditas dan mortalitas perinatal disebabkan oleh prematuritas. Ketuban pecah dini berhubungan dengan penyebab kejadian prematuritas dengan insidensi 30-40%. Neonatologis dan ahli obstetri harus bekerja sebagai tim untuk memastikan perawatan yang optimal untuk ibu dan janin. Etiologi pada sebagian besar kasus tidak diketahui. Penelitian menunjukkan infeksi sebagai penyebabnya. Faktor lain yang mempengaruhi adalah kondisi sosial ekonomi rendah yang berhubungan dengan rendahnya kualitas perawatan antenatal, penyakit menular seksual misalnya disebabkan oleh Chlamydia trachomatis dan Neischeria gonorrhea. Penanganan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan usia gestasi, adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin dan adanya tanda-tanda persalinan.1 Dilema sering terjadi pada pengelolaan KPD dimana harus segera bersikap aktif terutama pada kehamilan yang cukup bulan atau harus menunggu sampai terjadinya proses persalinan sehingga masa tunggu akan memanjang, yang berikutnya akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Sikap konservatif ini sebaiknya dilakukan pada KPD kehamilan kurang bulan dengan harapan tercapainya pematangan paru dan berat badan janin yang cukup. DEFINISI Ketuban pecah dini atau premature rupture of the membranes (PROM) adalah pecahnya selaput ketuban dengan usia gestasi lebih dari 37 minggu, sebelum adanya tanda-tanda persalinan. Jika ketuban pecah sebelum umur kehamilan 37 minggu disebut ketuban pecah dini kehamilan preterm atau preterm premature rupture of the membranes (PPROM). Ketuban pecah dini spontan (SPROM) merupakan ketuban pecah setelah atau saat persalinan dimulai.

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI ETIOLOGI Walaupun banyak publikasi tentang KPD, namun penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predisposisi adalah: o Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun ascenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. Penelitian menunjukkan infeksi sebagai penyebab utama ketuban pecah dini. o Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, kuretase). o Tekanan intra uterin yang meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya tumor, hidramnion, gemelli. o Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabkan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi o Kelainan letak misalnya lintang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah. o Keadaan sosial ekonomi yang berhubungan dengan rendahnya kualitas perawatan antenatal, penyakit menular seksual misalnya disebabkan oleh Chlamydia trachomatis dan Neischeria gonorhoe. o Faktor lain yaitu: 1. Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu 2. Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum 3. Defisiensi gizi dari tembaga dan vitamin C Membrana khorioamniotik terdiri dari jaringan viskoelastik. Apabila jaringan ini dipacu oleh persalinan atau infeksi maka jaringan akan menipis dan sangat rentan untuk pecah disebabkan adanya aktivitas enzim kolagenolitik. Infeksi merupakan faktor yang cukup berperan pada persalinan

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI preterm dengan ketuban pecah dini. Grup B streptococcus mikroorganisme yang sering menyebabkan amnionitis. Selain itu Bacteroides fragilis, Lactobacilli dan Staphylococcus epidermidis adalah bakteri-bakteri yang sering ditemukan pada cairan ketuban pada kehamilan preterm. Bakteribakteri tersebut dapat melepaskan mediator inflamasi yang menyebabkan kontraksi uterus. Hal ini menyebabkan adanya perubahan dan pembukaan serviks, dan pecahnya selaput ketuban.

DIAGNOSIS KETUBAN PECAH DINI Menegakkan diagnosa KPD secara tepat sangat penting. Karena diagnosa yang positif palsu berarti melakukan intervensi seperti melahirkakn bayi terlalu awal atau melakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. Sebaliknya diagnosa yang negatif palsu berarti akan membiarkan ibu dan janin mempunyai resiko infeksi yang akan mengancam kehidupan janin, ibu atau keduanya. Oleh karena itu diperlukan diagnosa yang cepat dan tepat. Diagnosa KPD ditegakkan dengan cara :

10

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI 1. Anamnesa Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir atau ngepyok. Cairan berbau khas, dan perlu juga diperhatikan warna, keluarnya cairan tersebut saat his belum teratur atau belum ada, dan belum ada pengeluaran lendir darah. 2. Inspeksi Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas. 3. Pemeriksaan dengan spekulum Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau megadakan manuver valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik anterior. 4. Pemeriksaan dalam Didapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan pada KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin. 5. Pemeriksaan Penunjang 5.1. Pemeriksaan laboraturium Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina. Sekret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning. 5.1.a. Tes Lakmus (tes Nitrazin), jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 7,5, darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu. 5.1.b. Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.

11

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI

5.2. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahan pada penderita oligohidramnion. Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sedehana.

PENATALAKSANAAN KETUBAN PECAH DINI

Ketuban pecah dini termasuk dalam kehamilan beresiko tinggi. Kesalahan dalam mengelola KPD akan membawa akibat meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas ibu maupun bayinya. Penatalaksaan KPD masih dilema bagi sebagian besar ahli kebidanan, selama masih beberapa masalah yang masih belum terjawab. Kasus KPD yang cukup bulan, kalau segera mengakhiri kehamilan akan menaikkan insidensi bedah sesar, dan kalau menunggu persalinan spontan akan menaikkan insidensi korioamnionitis. Kasus KPD yang kurang bulan kalau menempuh cara-cara aktif harus dipastikan bahwa tidak akan terjadi RDS, dan kalau menempuh cara konservatif dengan maksud untuk memberi waktu pematangan paru, harus bisa memantau keadaan janin dan infeksi yang akan memperjelek prognosis janin. Penatalaksanaan KPD tergantung pada umur kehamilan. Kalau umur kehamilan tidak diketahui secara pasti segera dilakukan pemeriksaann ultrasonografi (USG) untuk mengetahui umur kehamilan dan letak janin. Resiko yang lebih sering pada KPD dengan janin kurang bulan adalah RDS dibandingkan dengan sepsis. Oleh karena itu pada kehamilan kurang bulan perlu evaluasi hati-hati untuk menentukan waktu yang optimal untuk persalinan. Pada umur kehamilan 34 minggu atau lebih biasanya paru-paru sudah matang, korioamnionitis yang diikuti dengan sepsis pada janin merupakan sebab utama meningginya morbiditas dan mortalitas janin. Pada kehamilan cukup bulan, infeksi janin langsung berhubungan dengan lama pecahnya selaput ketuban atau lamanya periode laten. Kebanyakan penulis sepakat mengambil 2 faktor yang harus dipertimbangkan dalam mengambil sikap atau tindakan terhadap penderita KPD yaitu umur kehamilan dan ada tidaknya tanda-tanda infeksi pada ibu.

12

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI

a. Penatalaksanaan KPD pada kehamilan aterm (> 37 Minggu) Beberapa penelitian menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanya mempunyai hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadian infeksi dan komplikasi lain dari KPD. Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan disebut periode latent = L.P = lag period. Makin muda umur kehamilan makin memanjang L.P-nya. Pada hakekatnya kulit ketuban yang pecah akan menginduksi persalinan dengan sendirinya. Sekitar 70-80 % kehamilan genap bulan akan melahirkan dalam waktu 24 jam setelah kulit ketuban pecah, bila dalam 24 jam setelah kulit ketuban pecah belum ada tanda-tanda persalinan maka dilakukan induksi persalinan, dan bila gagal dilakukan bedah caesar. Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu. Walaupun antibiotik tidak berfaedah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan terhadap korioamnionitis lebih penting dari pada pengobatannya sehingga pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan. Waktu pemberian antibiotik hendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakan dengan pertimbangan : tujuan profilaksis, lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah terjadi, proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam. Beberapa penulis meyarankan bersikap aktif (induksi persalinan) segera diberikan atau ditunggu sampai 6-8 jam dengan alasan penderita akan menjadi inpartu dengan sendirinya. Dengan mempersingkat periode laten durasi KPD dapat diperpendek sehingga resiko infeksi dan trauma obstetrik karena partus tindakan dapat dikurangi. Pelaksanaan induksi persalinan perlu pengawasan yang sangat ketat terhadap keadaan janin, ibu dan jalannya proses persalinan berhubungan dengan komplikasinya. Pengawasan yang kurang baik dapat menimbulkan komplikasi yang fatal bagi bayi dan ibunya (his terlalu kuat) atau proses persalinan menjadi semakin kepanjangan (his kurang kuat). Induksi dilakukan dengan mempehatikan bishop score jika > 5 induksi dapat dilakukan, sebaliknya < 5, dilakukan pematangan servik, jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria.

b. Penatalaksanaan KPD pada kehamilan preterm (< 37 minggu) Pada kasus-kasus KPD dengan umur kehamilan yang kurang bulan tidak dijumpai tanda-tanda infeksi pengelolaanya bersifat konservatif disertai pemberian antibiotik yang adekuat sebagai profilaksis. Penderita perlu dirawat di rumah sakit, ditidurkan dalam

13

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI posisi trendelenberg, tidak perlu dilakukan pemeriksaan dalam untuk mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan diusahakan bisa mencapai 37 minggu, obat-obatan uteronelaksen atau tocolitic agent diberikan juga tujuan menunda proses persalinan. Tujuan dari pengelolaan konservatif dengan pemberian kortikosteroid pada penderita KPD kehamilan kurang bulan adalah agar tercapainya pematangan paru, jika selama menunggu atau melakukan pengelolaan konservatif tersebut muncul tanda-tanda infeksi, maka segera dilakukan induksi persalinan tanpa memandang umur kehamilan. Induksi persalinan sebagai usaha agar persalinan mulai berlangsung dengan jalan merangsang timbulnya his ternyata dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi yang kadang-kadang tidak ringan. Komplikasi-komplikasi yang dapat terjadi gawat janin sampai mati, tetani uteri, ruptura uteri, emboli air ketuban, dan juga mungkin terjadi intoksikasi. Kegagalan dari induksi persalinan biasanya diselesaikan dengan tindakan bedah sesar. Seperti halnya pada pengelolaan KPD yang cukup bulan, tindakan bedah sesar hendaknya dikerjakan bukan semata-mata karena infeksi intrauterin tetapi seyogyanya ada indikasi obstetrik yang lain, misalnya kelainan letak, gawat janin, partus tak maju, dll. Selain komplikasi-kompilkasi yang dapat terjadi akibat tindakan aktif. Ternyata pengelolaan konservatif juga dapat menyebabakan komplikasi yang berbahaya, maka perlu dilakukan pengawasan yang ketat. Sehingga dikatakan pengelolaan konservatif adalah menunggu dengan penuh kewaspadaan terhadap kemungkinan infeksi intrauterin. Sikap konservatif meliputi pemeriksaan leukosit darah tepi setiap hari, pemeriksaan tandatanda vital terutama temperatur setiap 4 jam, pengawasan denyut jantung janin, pemberian antibiotik mulai saat diagnosis ditegakkan dan selanjutnya setiap 6 jam. Pemberian kortikosteroid antenatal pada preterm KPD telah dilaporkan secara pasti dapat menurunkan kejadian RDS. The National Institutes of Health (NIH) telah merekomendasikan penggunaan kortikosteroid pada preterm KPD pada kehamilan 30-32 minggu yang tidak ada infeksi intramanion. Sediaan terdiri atas betametason 2 dosis masing-masing 12 mg i.m tiap 24 jam atau dexametason 4 dosis masing-masing 6 mg tiap 12 jam. Hospitalisasi Kebanyakan klinisi memasukkan wanita dengan ketuban pecah dini preterm ke rumah sakit. Pertimbangan mengenai besar biaya lamanya berada di rumah sakit biasanya menjadi perdebatan, karena kebanyakan wanita memasuki persalinan dalam satu minggu atau kurang setelah ketuban

14

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI pecah. Carlan dan kolega (1993) secara acak menentukan 67 wanita hamil dengan ketuban pecah untuk dirawat di rumah atau di rumah sakit. Tidak ada keuntungan ditemukan pada pasien yang dirawat di rumah sakit, dan lama ibu dirawat di rumah sakit berkurang 50 persen pada wanita yang dirawat di rumah (14 berbanding 7 hari). Secara penting, investigator menekankan bahwa studi ini terlalu kecil untuk menyimpulkan bahwa perawatan di rumah aman.

Pengawasan Maternal dan Fetal Setelah suatu periode awal monitoring berkelanjutan dari denyut jantung janin dan kontraksi uterus (24-48 jam), jika penemuan mengarah kepada pengawasan kembali, maka pasien mungkin merupakan kandidat untuk penanganan menunggu kelahiran. Pasien harus dirawat di kamar bersalin untuk tirah baring. Karena tirah baring dalam kehamilan berhubungan dengan peningkatan resiko trombosis vena dalam, maka harus diberikan profilaksis untuk mengurangi resiko ini. Monitoring fetal harus dilakukan paling tidak satu kali sehari. Jika bukti kompresi tali pusat dengan variabel sedang sampai berat sering terjadi, monitoring berkelanjutan harus kembali dilakukan. Tanda-tanda vital maternal perlu dimonitor secara ketat. Takikardia dan demam keduanya merupakan tanda ke arah korioamnionitis dan memerlukan evaluasi yang hati-hati untuk menentukan adanya infeksi intraamniotik, dimana kelahiran dan inisiasi antibiotik spektrum luas harus segera diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi untuk mengukur indeks cairan amnion dan perkembangan dan kesejahteraan fetus harus digunakan untuk memastikan perlunya dilanjutkan tindakan menunggu kelahiran. Walaupun oligohidramnion, didefinisikan dengan indeks cairan amnion yang kurang dari 2 cm, dihubungkan dengan latensi jangka pendek dan korioamnionitis, oligohidramnion sendiri bukan merupakan indikasi kelahiran bila pengawasan lain masih meyakinkan. Hitung jumlah sel darah putih tidak memprediksikan hasil dan tidak perlu dimonitor selain untuk mendukung curiga korioamnionitis klinis. Pemeriksaan serviks digital harus dihindari. Pada presentasi selain kepala, terutama dengan dilatasi serviks, monitoring berkelanjutan harus dipikirkan untuk menghindari kelalaian dalam mendiagnosa prolaps plasenta. Infeksi intra-amniotik menandakan perlunya kelahiran segera. Dokter harus memiliki ambang batas yang rendah dalam mendiagnosa infeksi pada pasien dengan PPROM karena bukti yang ada dengan jelas menunjukkan hasil yang buruk pada neonatus yang terinfeksi dibandingkan dengan neonatus yang sama tanpa terinfeksi.

15

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI

PPROM pada Trimester Kedua PPROM sebelum fetal viabel merupakan problem unik yang sering sulit ditangani. Resiko maternal yang mayor adalah infeksi, dinamakan korioamnionitis. Morbiditas mayor pada fetus dengan ketuban pecah pada trimester kedua adalah hipoplasia pulmoner yang mematikan dari oligohidramnion yang panjang, berat, dan dini. Dengan terapi yang diperlukan dan penanganan konservatif, sekitar 50% dari seluruh kehamilan melahirkan satu minggu berikutnya setelah PPROM.1 Ketika PPROM terjadi sebelum usia gestasi 20 minggu, kemungkinan untuk mencapai viabilitas kurang dari 5% dan ditemukan resiko hipoplasia pulmoner akibat oligohidramnion dan perkembangan terlambat dari struktur alveolar dan cabang trakeobronkial. Resiko infeksi meningkat dengan durasi PPROM. Penanganan rawat jalan PPROM sebelum viabilitas diperlukan pada pasien yang terinformasi dengan baik dan teredukasi. Pasien perlu diinformasikan mengenai tanda bahaya yang mengindikasikan perlunya evaluasi segera. Tandatanda ini meliputi demam, nyeri abdomen, flek dari vagina, sekret vagina yang berbau busuk, dan denyut jantung yang cepat. Wanita hamil harus memonitor temperatur mereka di rumah paling tidak 3 kali sehari dan melaporkan setiap peningkatan diatas 100,4F (38C). Pemeriksaan rutin diperlukan untuk memastikan keselamatan maternal. Pasien harus diedukasi mengenai tanda bahaya dari infeksi intra-amniotik, dan harus mengukur temperaturnya 3 kali sehari di rumah. Setelah viabilitas dicapai, penanganan rawat inap harus dipertimbangkan. PPROM pada trimester tengah (13-26 minggu) memiliki prognosis yang buruk. Tindakan menunggu kelahiran mungkin diperlukan pada pasien tertentu yang diberi informasi dan diedukasi dengan baik mengenai resiko dan prognosis buruk terhadap neonatus. Melahirkan juga perlu ketika ibu mengkhawatirkan resikonya sendiri, terutama ketika PPROM terjadi sebelum usia gestasi 20 minggu. Abortus inkomplit mungkin merupakan istilah yang tepat untuk kondisi ini, sebagai produk dari konsepsi (cairan amnion) telah keluar melalui serviks yang terbuka dan kedalam vagina pada kasus ini. Ketahanan bervariasi dengan usia gestasi saat diagnosis (dari 12% saat terdiagnosa 16-19 minggu, sampai sebesar 60% pada 25-26 minggu).10 Sampai viabilitas, keselamatan maternal harus menjadi pertimbangan utama.

Menunggu Kelahiran

16

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI Walaupun banyak literatur yang mengobservasi untuk menunggu kelahiran pada ketuban pecah preterm, tokolisis telah digunakan pada beberapa studi. Pada suatu studi acak, yang memberikan tokolitik atau menunggu kelahiran pada wanita dengan ketuban pecah dini, penulis menyimpulkan bahwa intervensi aktif tidak meningkatkan hasil perinatal (Garite dan kolega, 1981, 1987; Nelson dan kolega, 1985). Peninjauan lain dengan menunggu kelahiran meliputi penggunaan pemeriksaan serviks digital dan cerclage. Alexander dan kolega (2000) membandingkan temuan pada wanita antara 24 dan 32 minggu yang ditunggu kelahirannya yang dilakukan satu atau dua pemeriksaan serviks digital dengan wanita yang tidak dilakukan pemeriksaan demikian. Wanita yang dilakukan pemeriksaan memiliki interval ruptur sampai kelahiran selama 3 hari dibandingkan 5 hari pada yang tidak diperiksa. Perbedaan ini tidak memperburuk hasil ibu atau neonatus. McErlath dan kolega (2002) mempelajari 114 wanita dengan cerclage yang kemudian mengalami ketuban pecah sebelum 34 minggu. Mereka digabungkan dengan 288 kontrol yang tidak mendapatkan cerclage. Hasil kehamilan sama pada kedua kelompok, walaupun penanganan demikian masih kontroversial.

Resiko dari Menunggu Kelahiran Resiko ibu dan fetal bervariasi dengan usia kehamilan saat ketuban pecah dan termasuk konsekuensi infeksi uterus dan sepsis. Ketika mengusahakan untuk menunggu kelahiran sebelum 25 minggu, pertimbangan tambahan diberikan pada resiko fetus oligohidramnion dengan hasilnya hipoplasia pulmoner dan deformitas kompresi ekstrimitas. Morales dan Tally (1993) menangani 94 kehamilan tunggal dengan ketuban pecah sebelum kehamilan 25 minggu dengan cara menunggu kelahiran. Mereka menemukan bahwa 41 persen bayi bertahan hidup sampai usia 1 tahun, namun, hanya 27 persen yang normal secara neurologis. Rata-rata waktu yang diperoleh adalah 11 hari. Hasil yang sama dikemukakan oleh Farooqi (1998) dan Winn (2000) dan koleganya. Volume cairan amnion yang tersisa setelah pecah tampaknya memiliki kepentingan prognostik pada kehamilan sebelum 26 minggu. Hadi dan kolega (1994) mendeskripsikan 178 kehamilan dengan ketuban pecah antara 20 dan 25 minggu. Pada 40 persen wanita, terjadi oligohidramnion yang ditentukan dengan tidak adanya kantung cairan sebesar 2 cm atau lebih. Sebenarnya semua wanita melahirkan sebelum 25 minggu, sedangkan 85 persen dengan jumlah cairan amnion yang cukup melahirkan pada trimester ketiga. Carroll dan kolega (1995) tidak menemukan kasus dengan hipoplasia pulmoner pada fetus yang lahir setelah 24 minggu atau lebih, menandakan bahwa 23 minggu atau kurang merupakan ambang batas perkembangan hipoplasia pulmoner.

17

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI Faktor resiko lain juga telah dievaluasi. Latensi berkepanjangan setelah ketuban pecah tidak berhubungan dengan peningkatan insidens kerusakan neurologis fetus (McElrath dan kolega, 2003). Pada neonatus yang lahir dari wanita dengan lesi herpes aktif yang ditunggu kelahirannya, resiko morbiditas infeksius tampak diperburuk dengan resiko yang berhubungan dengan kelahiran preterm (Major dan kolega, 2003).

Terapi Antimikroba Patogenesis mikrobial yang dikemukakan untuk persalinan preterm spontan atau ketuban pecah telah membuat investigator untuk memberikan berbagai antimikroba dalam usaha untuk mencegah kelahiran. Mercer dan Arheart (1995) mengaji kembali 13 percobaan acak yang dilakukan untuk mengevaluasi antimikroba dibandingkan dengan pengobatan placebo untuk wanita dengan ketuban pecah sebelum 35 minggu. Metaanalisis mengindikasikan bahwa hanya 3 dari 10 hasil yang mungkin menguntungkan: Lebih sedikit wanita mengalami korioamnionitis, lebih sedikit neonatus mengalami sepsis, dan kehamilan lebih sering diperpanjang selama 7 hari pada wanita dengan terapi antimikroba. Ketahanan hidup neonatus, namun, tidak terpengaruh, termasuk insidens dari necrotizing enterocolitis (NEC), distres pernafasan, atau perdarahan intrakranial.8 Untuk mengetahui lebih jauh mengenai isu ini, NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network mendesain suatu percobaan untuk mempelajari penanganan menunggu kelahiran bergabung dengan 7 hari pengobatan dengan baik ampisilin ataupun amoksisilin ditambah eritromisin, atau plasebo. Wanita dengan ketuban pecah antara 24 dan 32 minggu. Tanpa pemberian tokolitik ataupun kortikosteroid. Wanita dengan pengobatan antimikroba secara signifikan memiliki lebih sedikit neonatus dengan yang respiratory distress syndrome, NEC, dan efek samping gabungan (Mercer dan kolega, 1997). Periode laten secara signifikan lebih lama; 50 persen wanita yang diberikan regimen antimikroba masih belum melahirkan setelah 7 hari pengobatan dibandingkan dengan 25 persen yang diberi plasebo. Juga terdapat perpanjangan persalinan yang signifikan selama 14 dan 21 hari. Kolonisasi streptokokus grup B pada servikovaginal tidak mempengaruhi hasil Studi yang lebih baru memeriksa efektivitas pengobatan dengan jangka waktu yang lebih pendek dan kombinasi antimikroba lainnya. Pengobatan tiga hari dibandingkan regimen 7 hari baik ampisilin atau ampisilin-sulbaktam ternyata sama efektif dalam hal hasil perinatal (Lewis dan kolega, 2003; Segel dan kolega, 2003). Sama juga, eritromisin dibandingkan plasebo menunjukkan keuntungan neonatus yang signifikan. Namun, regimen amoksisilin-klavulanat tidak direkomendasikan, karena hubungannya dengan peningkatan insidens NEC (Kenyon dan kolega, 2001a). Terapi antimikroba yang lebih lama pada kehamilan yang demikian memiliki konsekuensi yang tidak diinginkan. Carroll dan kolega (1996) dan Mercer dan kolega (1999) memperingati bahwa

18

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI terapi demikian berpotensial meningkatkan resiko resistensi bakteri tertentu. Stoll dan kolega (2002) mempelajari 5447 neonatus dengan berat dari 400 sampai 1500 g dan lahir dari 1998 sampai 2000 pada pusat dari Neonatal Research Network. Ini dibandingkan dengan 7606 neonatus dengan berat yang sama dari 1991 sampai 1993. Angka keseluruhan sepsis onset dini tidak berubah. Namun, sepsis streptokokus grup B menurun dari grup 1991-1993 dibandingkan dengan grup 1998-2000 (5,9 menjadi 1,7 per 1000 kelahiran), sedangkan sepsis E.coli meningkat (3,2 menjadi 6,8 per 1000 kelahiran). Hampir 80 persen koliform yang diisolasi dari kohort yang lebih baru adalah resisten ampisilin. Neonatus dengan sepsis onset awal lebih cenderung untuk meninggal, terutama jika mereka terinfeksi koliform.

Penanganan yang direkomendasikan untuk ketuban pecah preterm di Parkland Hospital dan University of Alabama di Birmingham8 Setelah konfirmasi ketuban pecah, dilakukan langkah berikut ini: 1. Dilatasi dan pendataran serviks diperkirakan secara visual ketika melakukan pemeriksaan spekulum steril 2. Untuk kehamilan kurang dari 34 minggu, jika tidak terdapat indikasi ibu atau fetus untuk melahirkan, wanita hamil dan fetusnya awalnya diobservasi di kamar bersalin. Antimikroba parenteral spektrum luas mulai diberikan untuk mencegah korioamnionitis. Denyut jantung janin dan aktivitas uterus dimonitor untuk kompresi tali pusat, kelemahan fetus, dan persalinan dini. 3. Untuk kehamilan kurang dari 32 minggu, diberikan betametason (dua dosis 12 mg intramuskuler dengan selang waktu 24 jam) atau deksametason (5 mg intramuskuler setiap 12 jam selama empat dosis). 4. Jika keadaan fetus terjamin, dan persalinan tidak terjadi, wanita hamil biasanya dipindahkan ke unit antepartum dan diobservasi untuk persalinan, infeksi, atau bahaya fetus. Kami tidak menggunakan monitoring fetus berkelanjutan. 5. Untuk kehamilan 34 minggu atau lebih, jika persalinan tidak berlangsung spontan, maka induksi dengan oksitosin intravena kecuali terdapat kontraindikasi. Kelahiran Cesar dilakukan atas indikasi biasanya, termasuk kegagalan induksi persalinan. 6. Ketika persalinan atau induksi, antimikroba parenteral diberikan untuk mencegah infeksi streptokokus grup

KOMPLIKASI

19

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI Ada tiga komplikasi utama yang terjadi yaitu peningkatan morbiditas dan mortalitas neonatal oleh karena prematuritas, komplikasi selama persalinan dan kelahiran yaitu risiko resusitasi, dan yang ketiga adanya risiko infeksi baik pada ibu maupun janin. Risiko infeksi karena ketuban yang utuh merupakan barier atau penghalang terhadap masuknya penyebab infeksi. Dengan tidak adanya selaput ketuban seperti pada KPD, flora vagina normal yang ada bisa menjadi patogen yang bisa membahayakan baik pada ibu maupun pada janinnya. Morbiditas dan mortalitas neonatal meningkat dengan makin rendahnya umur kehamilan. Komplikasi pada ibu adalah terjadinya risiko infeksi dikenal dengan korioamnionitis. Dari studi pemeriksaan histologis cairan ketuban 50% wanita yang lahir prematur, didapatkan korioamnionitis (infeksi saluran ketuban), akan tetapi sang ibu tidak mempunyai keluhan klinis. Infeksi janin dapat terjadi septikemia, pneumonia, infeksi traktus urinarius dan infeksi lokal misalnya konjungtivitis. 1) Pengaruh terhadap janin Pecahnya selaput ketuban sebelum aterm merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas perinatal. Mortalitas pada bayi preterm adalah 30% (Oxorn, 2003) Pecahnya selaput ketuban menyebabkan terbukanya hubungan intra uterin dengan ekstra uterin, dengan demikian mikroorganisme dengan mudah masuk dan menimbulkan infeksi intra partum apabila ibu sering diperiksa dalam, infeksi puerpualis, peritonitis dan sepsis. Ketuban pecah dini menyebabkan hubungan langsung antara dunia luar dan ruangan dalam rahim, sehingga memudahkan terjadinya infeksi asenden. Makin lama periode laten makin makin besar kemungkinan infeksi dalam rahim, persalinan prematuritas dan selanjutnya meningkatkan kejadian kasakitan dan kematian janin dalam rahim. Ketuban pecah pada kondisi kepala janin belum masuk panggul mengikuti aliran air ketuban, akan terjepit antara kepala dan dinding panggul, keadaan sangat berbahaya bagi janin. Dalam waktu singkat janin akan mengalami hipoksia hingga kematian janin dalam kandungan (IUFD). Pada kondisi ini biasanya kehamilan segera diterminasi. Bayi yang dilahirkan jauh sebelum aterm merupakan calon untuk terjadinya repiratory distress sindroma (RDS). Hipoksia dan asidosis berat yang terjadi sebagai akibat pertukaran oksigen dan karbondioksida alveoli-kapiler tidak adekuat, terbukti berdampak sangat fatal pada bayi. Selain itu, beberapa bayi yang mampu hidup setelah distress nafas yang berat dapat menderita gangguan pertumbuhan dan perkembangan. Pada KPD preterm dengan penanganan konservatif, biasanya disertai dengan pemberian

20

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI terapi kortikostiroid untuk mempercepat maturasi paru janin. pemberian kortikostiroid dapat menimbulkan efek samping berupa penurunan kekebalan pada bayi, dengan demikian akan mengakibatkan risiko infeksi bayi baru lahir Pada induksi persalinan kontraksi otot rahim yang berlebihan dapat menimbulkan asfiksia janin. Pada bayi yang lahir dengan proses persalinan seksio caesaria terjadi asfiksia karena tekanan langsung pada kepala menekan pusat-pusat vital pada medula oblongata, terjadi aspirasi air ketuban, meconeum, cairan lambung dan karena perdarahan atau odema jaringan saraf pusat dan juga dapat menyebabkan sepsis yang dapat menyebabkan kematian janin 2) Pengaruh terhadap ibu Beberapa penelitian telah dilaporkan peningkatan kejadian korioamnionitis pada KPD berkisar 10 - 40%. Korioamnionitis terjadi lebih sering pada wanita dengan KPD preterm dibandingkan KPD aterm (26% preterm berbanding 6,7% term). Pecahnya selaput ketuban menyebabkan terbukanya hubungan intra uterin dengan ekstra uterin, dengan demikian mikroorganisme dengan mudah masuk dan menimbulkan infeksi intra partum apabila ibu sering diperiksa dalam, infeksi puerpualis, peritonitis dan sepsis. KPD yang diakhiri dengan persalinan spontan sering terjadi partus lama, atonia uteri dan perdarahn post partum. Pada ibu yang menjalani terapi konservatif, sering merasa lelah dan bosan berbaring di tempat tidur, gangguan emosi berupa kecemasan dan kesedihan. Informasi dan dukungan dari petugas kesehatan, keluarga terutama suami akan sangat membantu ibu menjaga kestabilan emosinya. Korioamnionitis Klinis Jika tidak terdapat hasil perinatal yang buruk dari lilitan atau prolaps tali pusat atau dari abrupsio plasenta, kebanyakan penulis, dengan sedikit pengecualian, menemukan ketuban pecah berkelanjutan berhubungan dengan peningkatan morbiditas infeksius (Ho dan kolega, 2003). Jika korioamnionitis didiagnosa, dilakukan usaha untuk mulai melakukan kelahiran, dianjurkan sebaiknya melalui vagina. Demam merupakan indikator satu-satunya yang dapat dipercaya untuk diagnosis ini. Temperatur 38C atau lebih bersamaan dengan ketuban pecah menandakan infeksi. Leukositosis maternal sendiri belum dipercaya oleh kebanyakan investigator. Selama menunggu kelahiran, monitoring untuk takikardi maternal atau fetal yang dialami, nyeri pada uterus, dan sekret vagina yang bau harus dilakukan. Dengan korioamnionitis, morbiditas fetus dan neonatus meningkat secara substansial. Alexander dan kolega (1998) melakukan studi pada 1367 neonatus dengan berat lahir sangat rendah

21

PRESENTASI KASUS OBSTETRI KETUBAN PECAH DINI yang dibawa ke Parkland Hospital. Sekitar 7 persen dilahirkan dari wanita dengan korioamnionitis yang jelas dan hasilnya dibandingkan dengan neonatus yang tidak mengalami infeksi. Neonatus pada kelompok terinfeksi memiliki insidens sepsis, respiratory distress syndrome, kejang onset dini, perdarahan intraventrikuler, dan leukomalasia periventrikuler. Investigator menyimpulkan bahwa neonatus dengan berat badan sangat rendah ini lebih rentan terhadap kerusakan neurologis yang disebabkan oleh korioamnionitis. Terdapat bukti lain bahwa neonatus sangat kecil yang terkena infeksi intrauterina memiliki resiko yang meningkat. Yoon dan kolega (2000) menemukan bahwa infeksi intra-amnion pada neonatus preterm berhubungan dengan peningkatan cerebral palsy pada usia 3 tahun. Petrova dan kolega (2001) mempelajari lebih dari 11 juta janin tunggal hidup dari 1995 sampai 1997 yang terdapat dalam database National Center for Health Statistics berhubungan dengan kematian bayi lahir. Selama persalinan, 1,6 persen dari semua wanita demam, dan ini merupakan tanda yang kuat adanya kematian yang berhubungan dengan infeksi pada neonatus preterm dan term. Bullard dan kolega (2002) melaporkan hasil yang sama.

22