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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de Medicina Alberto Hurtado

FARMACOLOGÍA

CASO CLÍNICO 5

Integrantes:

Estela, Cinthya

Fronda, Vanessa

Hanada, Mitsuru

Quevedo. César

Sánchez, Lady

Valle, Andrea

2009

Lima- Perú
1. Etapas de la anestesia general.

Etapa de inducción o analgesia: Comienza con la administración del


fármaco y termina con la pérdida de conciencia del paciente. En esta
etapa se produce analgesia y amnesia.

Etapa de excitación o delirio: Comienza con la pérdida de conciencia del


paciente y termina cuando empieza a respirar normalmente. En esta
etapa hay pérdida de conciencia, amnesia, delirio, excitación, forcejeos,
actividad refleja amplificada, respiración irregular, náuseas y vómitos.

Etapa de anestesia quirúrgica: Comienza con la regularización de la


respiración y termina con parálisis bulbar. En esta etapa se realizan la
mayoría de las intervenciones quirúrgicas.

Etapa de parálisis bulbar: Se produce una intensa depresión del centro


respiratorio y vasomotor bulbares que ocasiona el cese completo de la
respiración espontánea y colapso cardiovascular del paciente. Se deben
tomar medidas rápidas para disminuir la dosis del anestésico para evitar
la muerte del paciente.

Actualmente se realiza una anestesia equilibrada combinando diferentes


fármacos que potencian sus ventajas individuales y reducen sus efectos
nocivos. Por esta razón, es difícil diferenciar actualmente las etapas de
la anestesia, lo que ha terminado por disminuir su uso en la práctica
médica.

2. Fármacos utilizados.

a. Salbutamol:
El salbutamol (Ventolín) es un agonista de los receptores β2. Se utiliza en
el tratamiento del asma por sus propiedades broncodilatadoras. Su
administración puede ser por vía oral (jarabe, tabletas y tabletas de acción
prolongada), inhalatoria (aerosol y cápsulas con polvo). Para el tratamiento o la
prevención de los síntomas del asma, el inhalador oral generalmente se usa
cada 4 a 6 horas, según sea necesario.

b. Cefoxitina:
Es un antibiótico, una cefalosporina de segunda generación (cefamicina),
de amplio espectro y de administración por vía endovenosa. Se deriva de la
cefamicina C, producida por el Streptomyces lactamdurans. Su estructura
química se muestra en la figura:
Se utilizó en este caso como profilaxis previa a la operación, ya que la
apendicectomía es una operación contaminada. Debido a que tiene acción
bactericida contra gram negativos y anaerobios, se aprovecha esta
característica para prevenir una posible colonización e infección
intraabdominales por las bacterias del tracto gastrointestinal.

c. Midazolam:
El midazolam es una benzodiacepina de acción rápida y vida media
corta, que produce sedación en un tiempo de 3-5 minutos. Tiene además
propiedades sedantes, ansiolíticas, amnésicas, anticonvulsivantes y relajeantes
musculares.
Su vía de administración es endovenosa en este caso, pero puede
administrarse también por vía intramuscular, oral o intranasal. Se utiliza
regularmente para la inducción rápida a la anestesia general o para realizar
maniobras ortopédicas. Para fines anestésicos se le suele asociar con
fentanilo.

d. Pentobarbital:
El pentobarbital es un barbitúrico de acción corta utilizado comúnmente
en la sedación preoperatoria. En este caso su administración es endovenosa,
aunque también se administra para otros fines por vía oral y rectal. Cuando es
administrado por vía endovenosa produce sedación a los 1-3 minutos.

Entre los efectos secundarios tenemos: sedación, depresión respiratoria,


hipoventilación, broncoespasmo, hipotensión, bradicardia y vasodilatación que
pueden llevar al colapso circulatorio. Es importante resaltar el efecto
broncoconstrictor, ya que esta es una de las posibles causas de la
complicación observada posteriormente en la operación.

e. Fentanilo:
El fentanilo es un opioide utilizado como analgésico narcótico
complementario en anestesia general o regional, para administración junto a un
neuroléptico como droperidol (neuroleptoanestesia), en premedicación
anestésica, en inducción anestésica y como un coadyuvante para mantener la
anestesia general y regional.

f. Propofol:
Es un anestésico de corta duración, aunque se utiliza para
procedimientos tanto de corta como larga duración. Se utiliza como inductor de
la anestesia general. Tiene características similares al tiopental: rápidas
inducción y recuperación. Es útil para pacientes ambulatorios que son
sometidos a intervenciones quirúrgicas de corta duración. Su vía de
administración es endovenosa.
g. Sevofluorano:
El sevofluorano (Sevorane) es un anestésico inhalatorio halogenado, con
la característica de poseer una acción rápida y no irritante de las vías
respiratorias. Se utiliza para la inducción y mantenimiento de la anestesia
general, tanto en niños como en adultos.
Como la mayoría de anestésicos generales inhalatorios, el sevoflurano
produce depresión del centro respiratorio, así como el movimiento ciliar en las
vías respiratorias. Estos efectos pudieron tener algún papel en la reacción
presentada por la paciente.

h. Norcuronio:
El norcuronio es un relajante muscular. Se utiliza como parte de la
medicación en la anestesia general como coadyuvante. Cabe resaltar que los
relajantes musculares no alteran ni la percepción del dolor ni la conciencia, y
tampoco producen amnesia. Por lo tanto, siempre deben utilizarse
acompañados de una buena anestesia general.

i. Tramadol:
El tramadol es un analgésico opiáceo. Tiene como característica que a
pesar de ser un derivado semisintético del opio, presenta muy poco desarrollo
de dependencia apreciable.

3. Mecanismos de acción.

a. Salbutamol:
El salbutamol es un agonista β-adrenégico, al unirse a los receptores β2
del músculo liso bronquial, estimulan la activación de la adenil ciclasa y por lo
tanto causa un incremento de AMPc citoplasmático. Este aumento del AMPc
permite el trabajo de la bomba de calcio en dirección del retículo sacoplásmico,
disminuyendo la cantidad de calcio intracelular, lo cual causa relajación de las
células musculares bronquiales, lo que se denomina broncodilatación.

b. Cefoxitina:
La cefoxitina al igual que otros fármacos betalactámicos, tienen un efecto
bactericida pues inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana y activa el
sistema autolítico endógeno bacteriano. La primera acción la realiza al interferir
en con las enzimas que actúan en el último paso de la síntesis de la pared
bacteriana, la transpeptidación, donde se forman enlaces cruzados entre las
cadenas de peptidoglicanos que conforman la pared bacteriana, por lo cual su
estructura se ve alterada, tornándose más frágil y susceptible a la lisis ante los
cambios de presión osmótica. La segunda acción la realizan debido a que la
cefoxitona parece disminuir la disponibilidad de algún inhibidor endógeno de
autolisinas en la bacteria. Entonces, la enzima no inhibida podría destruir la
pared celular bacteriana ocasionando su lisis.
c. Midazolam:
El midazolam es una benzodiacepina, que actúa sobre un sitio específico
del receptor GABAA, lo que ocasiona la apertura de los canales de Cl-,
facilitando el paso del ión al medio intracelular, cargando electronegativamente
la membrana postsinóaptica y desencadenando su hiperpolariazión, con lo cual
la torna menos excitable y refractaria a la llegada de nuevos impulsos
nerviosos.

d. Pentobarbital:
El pentobarbital incrementa la conductancia del cloruro inducida por el
GABA y deprime las corrientes de calcio activadas por voltaje en
concentraciones similares (menos de 10uM) en neuronas aisladas del
hipocampo; más de 100 uM se incrementa la conductancia de cloruro en
ausencia de GABA. Su acción en el sistema gabaérgico se da principalmente
mediante la unión a receptores GABAA (especialmente las subunidades α y β)
estimulando la actvidad inhibitoria del GABA. El incremento en la conductancia
de cloro causa una hiperpolarizacion de la membrana post-sináptica, inhibiendo
la transmisión de impulsos inhibitorios mediados por el sistema gabaérgico.

e. Fentanilo:
Las acciones del fentanilo y sus congéneres, son similares a las de otros
agonistas de los receptores μ, como la morfina. El fentanilo es alrededor de
100 veces más potente que la morfina. Su principal acción analgésica, al igual
que el tramadol, surge a partir de su propiedad para inhibir de manera directa la
transmisión ascendente de información nociceptiva.
La acción principal de estos fármacos se da a través de una
hiperpolarización de las células excitables por aumento de la permeabilidad al
potasio. Los fármacos opiáceos incrementan la salida del potasio, y de este
modo, dificultan la despolarización de la membrana neuronal al mantenerla en
un estado de hiperpolarización persistente

f. Propofol:
Aunque aún no se dilucidado del todo el mecanismo de acción del
Propofol, últimos estudios han comprobado que la acción del Propofol involucra
una modulación positiva de la función inhibitoria del neurotransmisor, ácido
gama-aminoburírico (GABA), a través del receptos GABAA. También se ha
postulado que el propofol podría alterar la permeabilidad del sodio a través de
la membrana, tal como lo hacen otros agentes inhalatorios.

g. Sevofluorano:
La acción farmacológica de todos los anestésicos inhalatorios es la
misma, a pesar que tienen estructuras químicas diferentes. Esto indica que no
interaccionan con un receptor específico y que su acción obedece mas un
mecanismo físico que químico. Fármacos como el sevofluorano, son fármacos
de acción no específica que siguen el principio de Ferguson, en donde su
actividad se da gracias a su actividad termodinámica.

Acciones sobre las membranas:


• Incrementan el umbral del potencial de acción mediante los siguientes
mecanismos:
o Aumentan la permeabilidad al sodio y potasio.
o Modulan la permeabilidad al calcio y al cloro en forma indirecta.
• Alteran el estado físico de las membranas.
El resultado es una interrupción de la transmisión sináptica a nivel
general. También alteran los sistemas neuroreguladores a través de los
siguientes mecanismos:
• Disminuyen la velocidad de recambio de la acetilcolina, alternado el
nivel de respuesta de los reflejos parasimpáticos y simpáticos.
• Alterna la disponibilidad de catecolaminas.
• Aumentan la concentración de sertonina en zonas específicas.
• Modifican la producción de segundos mensajeros (AMPc)

h. Norcuronio:
El norcuronio es un relajante muscular no despolarizante de acción
intermedia, posee una estructura similar a la ACh, entonces, puede unirse al
mismo receptor de la ACh pero carece de actividad intrínseca; por lo tanto, se
comporta como un antagonista competitivo.
El norcuronio se une al las subunidades alfa-1 y alfa-2 del receptor
nicotínico de la placa motora impidiendo que la Ach se una a ellos y los active.
Así evita la apertura de los canales nicotínicos, impidiendo la despolarización
de la fibra muscular. Así mismo, el norcuronio deprime progresivamente el
potencial de la placa motora, evitando que alcance un valor umbral de
excitación, sobreviniendo entonces la parálisis muscular.

i. Tramadol:
Este análogo de la codeína sintético, actúa como agonista débil de los
receptores μ. Al igual que el fentanilo, la acción principal de estos fármacos se
da a través de una hiperpolarización de las células excitables por aumento de
la permeabilidad al potasio.

4. Posibles interacciones y RAM.

Dentro de las interacciones que pueden presentar los fármacos utilizados en la


práctica, se presentan las siguientes:

a. Salbutamol:
Salbutamol con ritodrina puede producir retinopatía en niños prematuros.
Salbutamol y drogas betabloqueadoras no selectivas, tales como propranolol,
no deben ser prescritos en forma habitual juntos. Salbutamol junto con
anestésicos tales como cloroformo, halotano y tricloroetileno pueden aumentar
el riesgo de arritmias ventriculares severas. Aerolin no está contraindicado en
pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) y
antidepresivos tricíclicos, ya que se presenta una potenciación de la acción del
salbutamol. Salbutamol junto con digitálicos y levodopa: aumenta el riesgo de
arritmias cardíacas. Nitratos: disminuyen su efecto antianginoso.

b. Cefoxitina:
La cefoxitina puede inducir la producción de betalactamasas
cromosómicas. La administración conjunta con otros betalactámicos puede
resultar antagónica. La asociación con aminogliucósidos es a menudo
sinérgica, lo que es incompatible en la misma solución.
El probenecid reduce el aclaramiento renal de la mayoría de las
cefalosporinas, excepto el de ceftacidima y cefaloridina que se eliminan
exclusivamente por filtración glomerular.

c. Midazolam:
Midazolam puede reforzar el efecto sedante central de neurolépticos,
tranquilizantes, hipnóticos, analgésicos y narcóticos. Este refuerzo puede
aprovecharse, dado el caso, con fines terapéuticos. La mutua potenciación de
alcohol y midazolam podrá determinar alguna vez reacciones imprevisibles. Por
consiguiente, se prescindirá de las bebidas alcohólicas por lo menos durante
las 12 horas subsiguientes a la administración parenteral.

d. Pentobarbital:
Anticoagulantes orales: requiere ajuste de las dosis ya que disminuye la
actividad de los mismos por incremento de su metabolismo. Por el mismo
efecto inductor enzimático, disminuye la efectividad de: corticoides,
ciclosporina, digoxina, L-tiroxina, anticonceptivos orales, doxiciclina, vitamina D
y quinidina. Disminuye la absorción oral de griseofulvina por lo que debe de
evitarse su uso conjunto.
Anticomiciales: efecto variable sobre los niveles de fenitoína cuando se
utilizan conjuntamente, requiere monitorización de niveles plasmáticos para
una correcta dosificación. El valproato sódico incrementa los niveles de
pentobarbital. Aumenta el metabolismo de la carbamazepina disminuyendo su
efectividad requiriendo monitorización en terapia conjunta. Agentes depresores
del SNC: su uso concomitante incrementa el efecto sedante de estos fármacos.
Los inhibidores de la monoamino oxidasa prolongan el efecto de los
barbitúricos probablemente por inhibición de su metabolismo.

e. Fentanilo:
Los inhibidores de CYP3A4, tales como antibióticos macrólidos,
ketoconazol, ciertos inhibidores de la proteasa (ritonavir) o el zumo de pomelo,
pueden aumentar la biodisponibilidad del Fentanilo y disminuir su aclaramiento,
aumentando sus efectos. También puede haber efectos aditivos con el uso
concomitante de otros depresores del SNC. Pueden precipitarse síntomas de
retirada con la administración de antagonistas opiáceos tipo naloxona, o
mezclas de analgésicos agonistas/antagonistas (pentazocina, buprenorfina).

f. Propofol:
Si se administra lidocaína en tejidos blandos antes de la inducción con
propofol, deberá disminuir la dosis de este último. Ya que la lidocaína aumenta
el efecto hipnótico del propofol Si el paciente recibió lidocaína en tejidos
blandos antes de la inducción con propofol, deberá disminuir la dosis de este
último. Con Succinilcolina causa bradicardia por lo que se debe vigilar función
cardiaca; usar atropina como premedicación para prevenir bradicardia.

g. Sevofluorano:
El midazolam aumenta el efecto anestésico de servofluorano Iniciar con
la mínima dosis de servofluorano y ajustar según se requiera. El óxido nitroso
profundiza la anestesia, disminuir la dosis de servofluorano en 50% en adultos
y 25% en niños. Con el pentobarbital aumentan las concentraciones del
fluoruro inorgánico ajustar o disminuir sevofluorano según se requiera. Con el
tiopental aumenta concentraciones de fósforo inorgánico entonces se tiene que
vigilar al paciente y disminuir dosis de servofluorano.

h. Tramadol:
La administración concomitante de tramadol con otras sustancias de
acción central, incluido el alcohol, puede potenciar los efectos depresores
sobre el sistema nervioso central. El tratamiento simultáneo con
carbamacepina puede acortar el efecto analgésico del tramadol, debido a una
reducción en los niveles plasmáticos de tramadol y de su metabolito activo. La
administración de tramadol conjuntamente con cimetidina se asocia a una
pequeña prolongación de la semivida del tramadol, aunque no se considera
clínicamente relevante.
Tramadol puede provocar convulsiones e incrementar el potencial de
originar convulsiones de los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina, de antidepresivos tricíclicos, de antipsicóticos y otros
medicamentos que reducen el umbral convulsivo. La administración conjunta
de tramadol y ritonavir puede incrementar la concentración plasmática de
tramadol y potenciar su toxicidad.

Por otro lado dentro de las RAM (Reacciones Adversas Medicamentosas) que
podrían ocurrir con los fármacos utilizados en el caso, la más importante a
mencionar es la causada por la cefoxitina, antibiótico del grupo de las
cefalosporinas, la cuál puede causar broncoespasmo y mayor resistencia en la
vía aérea. Esto se deduce ya que en el caso se menciona un probable cuadro
alérgico a la penicilina. La penicilina y las cefalosporinas comparten en su
estructura química el anillo β – lactámico, el cuál al parecer sirve como sitio de
reconocimiento por parte de los anticuerpos del organismo para desencadenar
la reacción alérgica. Esta es la razón por la que se habla de una “alergia –
cruzada” entre penicilina y cefalosporina.

Estructura de cefotixina Estructura de la penicilina

Anillo β - lactámico

Como se menciona en el caso una menor saturación de oxígeno, además de


elevación del CO2 indicando un fallido intercambio gaseoso y por otro lado
mayor resistencia en la vía aérea, se cree que es por esta “alergia – cruzada”;
otro factor importante a considerar es que no se puede asegurar que está
reacción alérgica ante cefalosporinas ocurra si se ha tenido previamente
alguna reacción alérgica ante penicilina.
Por otra parte, se presentan a continuación las posibles reacciones adversas
que podrían darse con los demás fármacos mencionados en el caso:

 Salbutamol: podría producir efectos adversos cardiovasculares (arritmias,


palpitaciones y taquicardia), pero con los preparados inhalados (como en el
caso) es infrecuente.

 Midazolam: benzodiazepina, que como los otros fármacos pertenecientes a


este grupo, puede producir depresión del centro respiratorio y apnea; además
de prolongar su efecto depresor del SNC.

 Pentobarbital sódico: barbitúrico, con capacidad inductora del metabolismo


de fármacos, incluyendo a los mismos barbituricos.

 Fentanilo: opioide, Puede llegar a producir rigidez muscular, como resultado


de los efectos de los opioides en la transmisión dopaminérgica en el cuerpo
estriado.

 Propofol: aceite de uso anestésico, con una acción anestésica rápida, que
supuestamente reemplazaría al tiopental, pero por los efectos adversos
observados (convulsiones, movimientos involuntarios, náuseas, vómitos), aún
no lo puede reemplazar

 Sevofluorane: anestésico halogenado reciente, que ofrece muchas ventajas


frente al halotano por ejemplo, pero tiene el problema de ocasionar
potencialmente toxicidad renal.

 Norcuronio: bloqueante neuromuscular utilizado para evitar en algunos casos


la rígidez de los músculos respiratorios y facilitar la ventilación artificial. Dentro
de sus efectos adversos el más importante es la hipoventilación postoperatoria
secundaria a la persistencia de los efectos farmacológicos.
BIBLIOGRAFÍA

1. Anestésicos Generales. Disponible en PDF:


<http://med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/temas_farma/volumen4/ca
p91011_anestbloq.pdf>
2.
3. Traponi G., Atomore C.. Propofol in anesthesia. Current Medicine Chemestry.
2000. Vol. 7. Pag. 249-271.

4. Malgor L.A., Valsecia M.E. Farmacología Médica Volumen 3º: Farmacología


Antimicrobiana - Capítulo 30

5. Malgor L.A., Valsecia M.E. Farmacología Médica Volumen 4º - Capítulos 9,10 y


11

6. Lehninger Principios de Bioquímica 3era Edición. pp. 779-780.

7. Goodman Gilman A, Rall T, Nies A, Taylor P. Las Bases Farmacológicas de la


Terapéutica Ed. Médica Panamericana 8a edición, 1991, 500p, 1053 – 1061p