PENYAKIT TIROID Sejumlah penyakit tiroid banyak ditemukan dalam populasi umum khususnya pada wanita muda.

Di Amerika Utara diperkirakan insiden dari goiter non toksik yang sporadik sekitar 5%. Insiden hipertiroidisme, hipotiroidisme dan tiroiditis, masing-masing diperkirakan berkisar 1%.2 Interaksi antara kehamilan dan kelenjar tiroid dapat dilihat dari 3 aspek yaitu : Kehamilan menginduksi dari tes fungsi tiroid. Ada hubungan yang erat antara fungsi kelenjar tiroid ibu dan janin. Ada sejumlah kondisi abnormal pada kehamilan yang berhubungan dengan kondisi tiroid. Autoantibodi tiroid berhubungan dengan peningkatan kejadian abortus dini dan tirototoksikosis serta hipotiroidisme yang tidak diobati berhubungan dengan luaran kehamilan yang jelek. Terbukti pula bahwa sejumlah penyakit tiroid autoimun yang telah membaik pada kehamilan dapat mengalami eksaserbasi saat postpartum.2 Pada kehamilan terjadi perubahan-perubahan struktur dan fungsi tiroid yang dapat membingungkan pada saat akan membuat diagnosis kelainan tiroid. Jadi untuk membuat suatu diagnosis kelainan tiroid dan interpretasi tes fungsi tiroid maka diperlukan pengetahuan mengenai perubahan-perubahan yang terjadi ini. Secara anatomis terjadi sedikit pembesaran kelenjar tiroid karena hiperplasia glanduler dan meningkatnya vaskularisasi. Pada gambaran histologis tampak kelenjar aktif membentuk dan mensekresi hormon tiroid. Pada pemeriksaan USG tampak pertambahan volume kelenjar tiroid namun ekostruktur dan ekogenisitasnya tidak berubah. Harus diingat bahwa kehamilan tidak menyebabkan Selama tiromegali sehingga setiap goiter atau nodul yang ditemukan harus dianggap sebagai suatu keadaan yang patologis. 2, 3 kehamilan terjadi peningkatan ambilan radioiodin oleh kelenjar tiroid ibu. Pada awal bulan kedua konsentrasi tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dalam serum akan meningkat pesat. Thyroid binding globulin, suatu protein yang mengikat hormon tiroid juga meningkat perubahan-perubahan yang menyimpang

kadarnya. Hal ini

disebabkan karena pengaruh hormom estrogen yang

merangsang produksi sel-sel hepatosit dan mengubah glikosilasi protein sehingga degradasi protein dihambat. Thyrotropin releasing hormone (TRH) tidak terdeteksi dalam serum ibu, dan sekresinya tidak berubah dalam kehamilan. Pada pertengahan kehamilan kadar TRH janin sudah dapat dideteksi namun tidak meningkat.2 TSH (thyroid stimulating hormone) suatu hormon glikoprotein yang serupa dengan FSH, LH dan hCG, tidak terikat pada protein karier. Kadarnya tidak berubah selama kehamilan dan tidak melewati plasenta.2, 4 Untuk menilai fungsi tiroid ibu maka diperlukan pemeriksaan kadar FT4 (free thyroxin) dan FT3 (free triiodotironin). Kadar T4 total dan T3 total tidak dipakai dalam kehamilan.3, 4 Kelenjar tiroid janin mulai menangkap iodin dan mensintesis T4 setelah kehamilan 10 minggu. Selanjutnya kadar TSH dan T4 dalam plasma janin akan meningkat sementara kadar T3 tetap rendah. Hanya sebagian kecil hormon tiroid ibu yang melewati plasenta namun demikian penting untuk perkembangan otak janin khususnya pada janin dengan hipotiroidisme kongenital. Iodin, obat-obat anti tiroid dan thyroid stimulating imunoglobulin.2, 3 Setelah persalinan kadar TSH bayi meningkat pesat mencapai puncaknya sekitar 30 U/ml dalam beberapa jam kemudian yang diikuti pula dengan peningkatan kadar T3 dan T4. Beberapa hari kemudian kadar TSH dalam plasma akan menurun mencapai kadar seperti pada orang dewasa, sedang kadar T3 dan T4 dalam plasma akan menurun setelah kurang lebih satu bulan.2, 3 HIPERTIROIDISME Insiden tirotoksikosis atau hipertiroidisme dalam kehamilan berkisar 1 : 2000 kehamilan. Tirotoksikosis yang ringan sulit didiagnosis pada saat kehamilan, untuk itu ada beberapa tanda yang dapat membantu : kehamilan normal. 2. Peningkatan denyut nadi pada waktu tidur. 3. Thyromegali
2, 3

1. Takikardia yang melebihi peningkatan yang berhubungan dengan

4. Exophtalmus 5. Kegagalan pertambahan berat badan pada wanita yang non obese walaupun mendapat asupan nutrisi yang normal atau meningkatkan nutrisinya. Konfirmasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan kadar FT4 (free thyroxin) yang meningkat, dan kadar thyrotropin kurang dari 0,1 mU/L. Kedua pemeriksaan ini akurat untuk menemukan hipertiroidisme subklinis. 1, 2 Kasus tirotoksikosis yang sangat sering ditemukan dalam kehamilan adalah penyakit Graves yang disebabkan proses autoiumun spesifik biasanya berhubungan dengan thyroid stimulating antibodies. Antibodi ini menyerupai thyrotropin dalam kemampuannya untuk merangsang fungsi tiroid. Keduanya berperan dalam hiperfungsi tiroid dan perkembangan penyakit Graves. Amino dkk (1982) melaporkan adanya penurunan aktivitas thyroid stimulating antibodi dalam masa kehamilan pada 41 wanita penderita penyakit Graves. Hal ini berhubungan dengan remisi yang terjadi pada hampir semua kehamilan. Antara 1- 4 bulan postpartum banyak yang kembali mengalami peningkatan antithyroid antibodi yang disertai dengan hipertiroksinemia. penurunan cermin. kadar antibodi dalam King dan Jones (1998) menemukan kehamilan berhubungan dengan pada

peningkatan kadar thyroid stimulating blocking antibody seperti bayangan Perubahan ini berhubungan dengan penurunan FT4 kehamilan dan akan kembali ke nilai normal setelah 4 bulan postpartum. Jadi nampaknya perbaikan thyroid stimulating antibodi yang terjadi dalam kehamilan disebabkan oleh produksi blocking antibodi tesebut.2, 5 Pada kehamilan mola, kadar tiroksin dapat meningkat dengan nyata namun karena saat ini penyakit tersebut sudah dapat didiagnosis secara dini maka kejadian hipertiroidisme sudah berkurang dibanding pada masa lalu. Goodwin dan Hershman memperkirakan insidennya sekitar 20%. Penanganan Tirotoksikosis dalam kehamilan umumnya diterapi secara medisinalis. Hipertiroidisme hampir selalu dapat dikontrol dengan obatobat thioamide. Ada yang lebih senang memakai propylthiouracil (PTU) karena obat ini dapat menghambat konversi T4 menjadi T3, lebih sedikit

melewati

plasenta

dan

tidak

menyebabkan

aplasia

kutis

seperti

methimazole. Leukopenia sesaat ditemukan pada 10 persen penderita yang mendapat thioamide namun pengobatan tidak perlu dihentikan. Hal ini tidak berhubungan dengan dosis obat dan karena onsetnya akut maka tidak diperlukan pemeriksaan leukosit serial. Kurang lebih 0,2% akan mengalami agranulositosis secara tiba-tiba sehingga pengobatan harus dihentikan. Bila terjadi demam dan nyeri tenggorokan maka pasien harus diberitahu untuk menghentikan penggunaan obat dan dilakukan pemeriksaan darah lengkap. Walaupun thioamide mempunyai potensi untuk menimbulkan komplikasi pada janin namun sulit untuk mengatakan bahwa semua kelainan tiroid neonatal karena obat ini sebab thyrotropin blocking antibodi juga melewati plasenta dan mungkin berikatan dengan kelenjar tiroid janin.2, 5 Dosis PTU yang diberikan berdasarkan pengalaman empirik dan untuk wanita yang tidak hamil American Thyroid Assocciation menganjurkan dosis awal 100-600 mg untuk PTU atau 10-40 mg untuk methimazole. Untuk wanita hamil American College of Obstetricians and Gynecologist (1993) menganjurkan dosis awal PTU 300 450 mg perhari. Wing dkk (1994) melaporkan waktu rata-rata yang diperlukan untuk normalisasi kadar FT4 indeks adalah 7-8 minggu baik dengan PTU atau methimazole. Berbagai peneliti melaporkan pengalaman yang berbeda dalam pemberian obat-obat antitiroid tersebut. Hal ini disebabkan karena kehamilan umumnya menyebabkan remisi.2 Tiroidektomi dilakukan setelah keadaan tirotoksikosis dapat dikontrol dengan pengobatan. Peningkatan vaskularisasi kelenjar tiroid pada saat kehamilan membuat operasi in lebih sulit dibanding pada keadaan tidak hamil. Pada wanita yang tidak dapat bertahan dengan pengobatan atau bila terapi medis memberikan dampat toksis maka tiroidektomi merupakan tindakan yang sesuai.2 Luaran kehamilan pada penderita tirotoksikosis tergantung apakah kontrol metabolik tercapai atau tidak. Pada wanita yang tetap hipertiroid walaupun telah mendapat terapi dan pada mereka yang tidak mendapat

pengobatan, ditemukan peningkatan insiden preeklamsia dan kegagalan jantung demikian pula dengan luaran perinatal yang buruk. Biasanya pada penderita penyakit Graves yang
2, 5

Badai tiroid (thyroid storm) adalah kejadian yang jarang ditemukan. tidak mendapat pengobatan namun dapat pula disebabkan oleh tumor fungsional yang besar. Kegagalan jantung lebih sering ditemukan daripada badai tiroid dan efek tiroksin yang berlebihan terhadap miokardium. Bila terjadi badai tiroid atau kegagalan jantung maka penderita harus menjalani perawatan diruang ICU (intensive care unit). Terapi yang spesifik adalah pemberian PTU 1 gram peroral atau digerus dan diberikan lewat selang nasogastrik, kemudian dilanjutkan dengan dosis 200 mg tiap 6 jam. Satu jam kemudian diberikan iodida untuk menghambat pelepasan T3 dan T4 dari kelenjar tiroid. Pemberiannya secara oral larutan lugol 10 tetes tiap 8 jam.
2, 5

5 tetes dalam bentuk

supersaturated solution of potassium iodide (SSKI) setiap 8 jam ; atau Bila ada riwayat anafilaksis karena pemberian iodine maka dapat diberikan lithium karbonat 300 mg tiap 6 jam. Kadar lithium dalam darah harus dimonitor dan dipertahankan pada kadar 0,5-1,5 mmol/L. Sebagai tambahan banyak senter yang menganjurkan pemberian deksametason 2 mg iv tiap 6 jam untuk 4 dosis untuk menghambat konversi perifer dari T4 ke T3. Ada pula yang menganjurkan pemberian beta blocker, namun obat ini harus digunakan dengan hati-hati pada penderita gagal jantung. Prinsip pengobatan adalah terapi suportif dan penanganan aktif pada hipertensi yang serius, infeksi dan anemia.2, 5 Efek tirotoksikosis terhadap bayi Bayi dapat mengalami tirotoksikosis sesaat yang kadang kala memerlukan terapi obat antitiroid, sebaliknya paparan jangka panjang terhadap obat-obat ini pada saat dalam uterus dapat menyebabkan hipotiroidisme pada bayi. Pada kedua kasus ini dapat berkembang menjadi goiter. Namun pemberian obat yang hati-hati akan sangat menurunkan risiko tersebut di atas. Davidson dkk (1991) melaporkan satu kasus penyakit Grave pada ibu yang diterapi secara berlebihan dengan PTU, janinnya menderita goiter pada kehamilan 28 minggu, dan

pemeriksaan dengan cepat.

darah

ditemukan

hipotiroidisme.

Pemberian

tiroksin

intraamnion pada minggu ke 35, 36 dan 37 menyebabkan resolusi goiter Dari sedikitnya ada 4 penelitian yang mengevaluasi perkembangan fisik dan intelektual anak yang lahir dari ibu penderita tirotoksikosis yang mendapat pengobatan PTU selama hamil, tidak ada satupun yang menemukan gangguan pertumbuhan dan perkembangan dibanding dengan kelompok kontrol.2, 5 Walaupun telah mencapai keadaan eutiroid baik dengan operasi maupun radiasi, ibu penderita penyakit Graves kadang kala dapat melahirkan bayi dengan manifestasi tirotoksikosis termasuk goiter dan eksopthalmus. Watson dan Fiegen (1995) melaporkan satu kasus hidrops non imun dari janin yang tirotoksikosis.
2

Tirotoksikosis neonatal terjadi akibat pasase thyroid stimulating antibodi dari ibu. Janin yang mengalami tirotoksikosis ini dapat mengalami kematian dalam rahim. Gejala tirotoksikosis pada janin didiagnosis bila ada takikardia, walaupun hal ini sudah merupakan bukti untuk segera memberikan pengobatan namun ada yang menganjurkan untuk melakukan pengambilan sampel darah dari tali pusat untuk pemeriksaan status tiroid janin. HIPOTIROIDISME Hipotiroidisme didiagnosis secara klinis bila kadar FT4 rendah dan kadar thyrotropin meningkat. Dalam kehamilan jarang ditemukan karena keadaan ini berhubungan dengan infertilitas. Hipotiroidisme pada umumnya terjadi sekunder karena destruksi kelenjar tiroid oleh penyakit autoimun, operasi atau terapi iodin radioaktif. Penderita hipotiroidisme yang hamil mempunyai insiden komplikasi eklampsia dan solusio plasenta yang tinggi serta berhubungan dengan tingginya kasus berat badan lahir rendah dan kematian janin dalam rahim. Ditemukan pula angka fetal distres yang tinggi dalam persalinan dan kegagalan jantung.2, 5 Hipotiroidisme subklinis adalah pasien yang asimptomatik dimana terjadi peningkatan kadar serum thyrotropin yang abnormal dan kadar T4 yang normal. Pada wanita berumur 18 45 insidennya sekitar 5 %, dan dalam kurun waktu 1 -4 tahun sekitar 10-20% akan berkembang menjadi

hipotiroidisme. Faktor risiko adalah kadar thyrotropin lebih dari 10 mU/L dan adanya antibodi antimikrosomal. The American Thyroid Association menganjurkan pemberian pengobatan sebelum keadaan ini berkembang menjadi simptomatik.2 Dampak hipotiroidisme subklinis terhadap kehamilan belum jelas namun dianjurkan terapi sulih thyrotropin. Ada pendapat yang mengatakan bahwa keadaan ini mempunyai risiko untuk mengalami hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan dan persalinan prematur. Penelitian lain menemukan penurunan kecerdasan pada anak-anak yang lahir dari ibu dengan hipotiroidisme subklinis yang tidak mendapat pengobatan. Dampak hipotiroidisme terhadap janin dan bayi Pada masa lalu, karena bayi-bayi yang lahir dari ibu yang hipotiroid tampak sehat dan tanpa tanda-tanda klinis adanya disfungsi tiroid maka disangka bahwa mereka eutiroid dengan perkembangan yang normal. Namun saat ini diketahui bahwa hormon tiroid ini diperlukan untuk perkembangan mental sehingga bayi dari ibu penderita hipotiroid yang nyata maupun subklinis mempunyai risiko untuk mendapat bayi dengan perkembangan mental yang tidak normal. Pop dkk (1999) menunjukkan bahwa kadar FT4 pada kehamilan 12 minggu yang kurang dari persentil ke 10 mempunyai risiko yang signifikan untuk mendapat gangguan perkembangan psikomotor. Berdasarkan temuan-temuan ini maka Perkumpulan Endokrin pada tahun 2000 menganjurkan program skrining bagi semua wanita hamil, namun nampaknya pengobatan yang diberikan setelah periode perkembangan otak janin nampaknya tidak efektif sehingga American Association of Clinical Endocrinologists tidak menganjurkan untuk melakukan skrining rutin pada masa antepartum. Dianjurkan untuk melakukan skrining dan pengobatan yang sesuai pada wanita yang berencana untuk hamil.2, 5 Pengobatan Diberikan terapi sulih tiroksin dengan dosis 50 100 g perhari. Kadar thyrotropin serum diukur dengan interval 4 6 minggu dan penambahan dosis tiroksin sekitar 25-50 g. Ada yang menganjurkan

pemberian levothyroxine (synthyroid), yang merupakan preparat T4 murni, bila digunakan dengan dosis yang sesuai maka akan menormalkan kadar T4, T3 dan TSH. Tujuan pengobatan untuk mempertahankan kadar thyrotropin pada kadar normal atau sedikit di bawah normal. Pada saat hamil kadar thyrotropin diperiksa tiap semester. Kehamilan meningkatkan kebutuhan tiroksin sekitar 50 g.2, 5 Bila terapi radioiodine ablasi pada ibu selama kehamilan merupakan penyebab terjadinya hipotiroidisme maka akan juga menyebabkan kerusakan pada kelenjar tiroid janin, sehingga diperlukan evaluasi yang cermat dan mungkin diperlukan terapi profilaksis untuk mencegah hipotiroidisme pada bayi.2 DEFISIENSI YODIUM Asupan yodium yang adekuat merupakan faktor penting untuk perkembangan susunan saraf dan kelenjar tiroid janin. Defisiensi yodium akan menyebabkan terjadinya kreatinisme endemik. Pada tahun 1990 WHO memperkirakan 20 juta penduduk dunia mengalami kerusakan otak (yang sebenarnya bisa dicegah ) yang berhubungan dengan defisiensi yodium. Cao dkk melakukan penelitian di Cina pada tahun 1994 menemukan bahwa wanita hamil yang mendapat suplementasi yodium pada trimester pertama dan kedua hanya 2% yang mempunyai bayi dengan kelainan neurologi sedang sampai berat. Angka ini meningkat menjadi 9% pada kelompok yang tidak mendapat suplemen yodium. Jadi suplementasi yodium diperlukan oleh ibu-ibu hamil di daerah daerah endemik defisiensi yodium seperti Amerika Latin, Asia dan Afrika. Idealnya suplemetasi ini diberikan sebelum konsepsi.2 PENYAKIT TIROID NODULER Evaluasi dan penanganan nodul tiroid dalam kehamilan tergantung pada tahapan kehamilan. Nodul yang soliter mempunyai kemungkinan menjadi ganas sekitar 5 30%, walaupun ganas, kebanyakan adalah neoplasma derajat rendah. Pemeriksaan USG mampu mendeteksi nodul yang berukuran lebih dari 0,5 cm dan juga dapat ditentukan apakah konsistensinya padat atau kistik.

Aspirasi jarum halus merupakan metode terbaik untuk melakukan evaluasi nodul tiroid pada saat hamil. Dianjurkan melakukan biopsi pada pertengahan kehamilan, untuk lesi padat yang berukuran > 2 cm dan lesi kistik yang berukuran > 4 cm. Biopsi dilakukan hanya bila ada limfadenopati di leher atau bila nodul membesar.1, 2 Wanita hamil dengan nodul tiroid yang teraba harus menjalani pemeriksaan fungsi tiroid untuk mengetahui apakah nodul tersebut hiperaktif dan perlu dilakukan pemeriksaan USG pada kelenjar tiroid. Pada umumnya nodul kistik berhubungan dengan tirotoksikosis dan tidak ganas. Nodul ini berhubungan dengan goiter multinoduler dan adenoma toksik soliter.3 Berhubung karena sebagian besar karsinoma tiroid berdiferensiasi baik maka bila terdiagnosis saat hamil operasi tiroidektomi dapat ditunda sampai postpartum. Bila kehamilan kurang dari 24 - 26 minggu yang merupakan waktu dimana operasi tidak menyebabkan persalinan prematur maka tiroidektomi dapat dilakukan dengan aman.2 TIROIDITIS POSTPARTUM Tiroiditis postpartum merupakan kelainan tiroid postpartum yang paling sering ditemukan, biasanya terjadi dalam 3 bulan pertama postpartum dan menyebabkan hipertiroidisme ringan atau sedang sampai 2 bulan dan kemudian diikuti oleh hipotiroidisme selama beberapa bulan sesudahnya. Penyakit ini sering ditemukan pada stadium hipotiroid. Penyebabnya diduga karena proses inflamasi yang diikuti oleh autoreaksi dari sistem imun. Gambaran khas pada pemeriksaan berupa suatu tiroiditis limfositik yang destruktif. Pada palpasi ditemukan goiter kecil yang tidak lunak. Stadium hipertiroid pada penyakit ini dapat dibedakan dengan penyakit Graves bila ada proptosis yang hanya terjadi pada penyakit Graves. Namun demikian harus dilakukan pemeriksaan ambilan RAI (radioactive iodine) yang meningkat pada penyakit Graves dan hanya < 5% pada tiroiditis postpartum.1, 2 Keadaan hipertiroid dapat diobati dengan propranolol sedang gejala hipotiroidisme diobati dengan pemberian tiroksin. Walaupun pada sebagian besar penderita fungsi tiroid akan kembali normal, namun

kelainan

ini

dapat

terjadi

lagi

pada

kehamilan

berikutnya

dan

hipotiroidisme dapat menetap atau berulang pada sepertiga kasus. 1, 2