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A ateno em Sade Mental em municpios de pequeno e mdio portes: ressonncias da reforma psiquitrica Mental Healthcare in small and medium-sized cities: resonance of the psychiatric reform

ARTIGO ARTICLE

Cristina Amlia Luzio 1 Solange LAbbate 2

Departamento de Psicologia Clnica, Faculdade de Cincias e Letras de Assis, UNESP. Av. Dom Antonio 2100, Jardim Universitrio. 19806-900 Assis SP. caluzio@assis.unesp.br 2 Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, UNICAMP.

Abstract From the analysis of the national Mental Health policy, formulated in the past years, and from the experiences developed after 1987, it is sought to: understand how Brazilian Health System has contributed to the development of the psychiatric reform in towns; verify how the assistance offered in those towns is making the psychiatric reform principles feasible as well as improving the users living conditions; and research the role of the workers and managers in the construction of new care practices in Mental Health. The analysis of the discursive practices point out that the various social segments involved in Mental Health have acquaintance with the principles and proposals of the psychiatric reform. However, the municipal administrations do not thoroughly take on the proposals of the Health Ministry to this field, under the allegation of lack of financial funds to meet the demands. The users and their relatives have gradually assumed the new intervention proposals, but the mechanisms of participation and popular organization are still incipient. Lastly, it is important to stress that for an effective consolidation of the current psychiatric reform proposals, there must be, among other actions, more commitment by the managers as far as Mental Health is concerned, more investments in multi-professional teams, encouragement to the organization and the users and relatives participation and integration of health devices, social assistance and the culture existing in towns. Key words Psychiatric reform, Psychosocial attention, Mental health, Collective health

Resumo A partir da anlise da Poltica Nacional de Sade Mental formulada nos ltimos anos e das experincias desenvolvidas aps 1987 no pas, procura-se compreender como o Sistema nico de Sade tem contribudo ao avano da reforma psiquitrica nos municpios; verificar como a assistncia oferecida nesses municpios est viabilizando os princpios da reforma psiquitrica e a melhora das condies de vida dos usurios, bem como pesquisar o papel dos trabalhadores e gestores na construo de novas prticas de cuidado em Sade Mental. A anlise das prticas discursivas aponta que os vrios segmentos sociais envolvidos na Sade Mental conhecem os princpios e propostas da reforma psiquitrica. No entanto, as gestes municipais no assumem integralmente as propostas do Ministrio da Sade para a rea, sob a alegao de falta de recursos financeiros para a contrapartida exigida. Os usurios e familiares tm aos poucos assumido as novas propostas de interveno, mas os mecanismos de participao e organizao popular ainda so incipientes. Por fim, deve-se destacar que, para uma efetiva consolidao das propostas atuais da reforma psiquitrica, necessrio um maior compromisso dos gestores com a ateno em Sade Mental, maior investimento nas equipes multiprofissionais, o estmulo organizao e participao dos usurios e familiares e a integralidade dos dispositivos de sade, de assistncia social e de cultura existentes nas cidades. Palavras-chave Reforma psiquitrica, Ateno psicossocial, Sade mental, Sade coletiva

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Consideraes iniciais: a insero da Sade Mental no SUS

A partir da implantao do Sistema nico de Sade (SUS), os municpios buscaram viabilizar, em todos os setores da sade, os direitos constitucionais de seus usurios. Muitos passaram a desenvolver aes substitutivas na Sade Mental. Em artigo recentemente publicado1, analisaram-se algumas experincias exitosas no campo da Sade Mental no Estado de So Paulo. No entanto, pouco se conhece acerca das ressonncias da poltica nacional de Sade Mental na maioria dos municpios, em especial nos de pequeno e mdio portes, cujos governos no se destacam enquanto gestores comprometidos com a melhoria das condies de vida da populao e com a reduo das desigualdades sociais. Embora a maioria da populao (51%) resida nos 4% dos municpios com populao acima de 100.000 habitantes, 96% possuem populao inferior a 100.000 habitantes, sendo que 63% dos municpios brasileiros possuem populao de at 20.000 habitantes. Portanto, o cotidiano das instituies de sade nos pequenos territrios caracteriza a quase totalidade dos municpios brasileiros2. No que se refere ateno em Sade Mental, os municpios de pequeno e mdio portes em geral, a partir da criao do SUS, incluram equipes de Sade Mental nas Unidades Bsicas de Sade (UBS). Esse fato no significou que os municpios assumiam um projeto de Sade Mental, pautado pelos princpios e diretrizes da reforma psiquitrica. Na maioria das vezes, tais municpios procuraram dar conta de sua nova responsabilidade de cuidar de seus usurios essencialmente via internao psiquitrica e medicao, reproduzindo apenas o modelo psiquitrico hegemnico3. Na dcada de 1990, o Ministrio de Sade (MS) passou a propor uma poltica de Sade Mental a partir das experincias municipais inovadoras, associadas s reflexes e s propostas operadas pelo movimento da reforma psiquitrica, possibilitando aos gestores, aos profissionais, aos usurios e sociedade civil o conhecimento e o acesso a um novo projeto de ateno em Sade Mental. Nesse sentido, este estudo, que compe a tese de doutorado da primeira autora, props-se a conhecer as ressonncias das propostas do movimento da reforma psiquitrica no que se refere s transformaes nos campos terico-conceitual, tcnicoassistencial, poltico-jurdico e sociocultural, em municpios de pequeno e mdio portes, tomando como realidade emprica as cidades de Cndido Mota e Assis, no interior do Estado de So Paulo. Ou seja, buscou identificar como a assistncia em

Sade Mental, oferecida por municpios de pequeno e mdio portes, est viabilizando, de um lado, os princpios da reforma psiquitrica e, de outro, a melhora das condies de vida dos usurios.

Percurso metodolgico
O estudo situa-se no campo das metodologias qualitativas, sendo que a escolha dos municpios de Cndido Mota e Assis, considerados, respectivamente, de pequeno e mdio portes e localizados na regio oeste do Estado de So Paulo, no foi orientada por nenhum critrio clssico de amostragem probabilstica, mas por terem servios de Sade Mental estruturados e inseridos no sistema de sade local. Para conhecer a maneira como esto ocorrendo os avanos, as dificuldades e os entraves existentes na transformao das prticas manicomiais dos municpios estudados, foram utilizadas tcnicas para a captao das informaes, tais como: anlise de textos e documentos, bem como realizao de entrevistas semi-estruturadas com participantes dos diversos segmentos sociais implicados com a Sade Mental. A partir dos aportes tericos desenvolvidos por vrios autores4-8, cujas produes so orientadas pelo mtodo dialtico, buscou-se captar os movimentos contraditrios e mutantes no processo de construo de novos modos e novas prticas de cuidado em Sade Mental nos municpios estudados, notadamente no que se refere aos intercruzamentos das prticas discursivas relacionadas aos temas estudados. A expresso ateno psicossocial, aqui utilizada, define o conjunto de aes nos campos tericos, ticos, tcnicos, polticos e sociais, aptos a constiturem um novo paradigma para as prticas em Sade Mental. Enfim, ele compartilha da premissa de que a ateno psicossocial no apenas mudana da assistncia, mas um processo de transio paradigmtica9. Os temas investigados foram agrupados em categorias construdas a partir de uma articulao entre a produo dos autores acima citados e as extradas dos textos, documentos e entrevistas, conforme apresenta o Quadro 1. Quanto aos entrevistados, todos possuam mais de seis meses de envolvimento nos servios de Sade Mental pesquisados e, portanto, podem ser considerados atores sociais relevantes, capazes de contribuir para o enfrentamento dos desafios colocados a cada momento. Para facilitar a citao dos discursos dos participantes e proteger suas identidades, estes foram nomeados de acordo com o Quadro 2.

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Quadro 1. As categorias de anlise: campos, definio e subtemas.

campo definio Identificar e compreender a concepo de sadedoena-cura, os meios de trabalho e de tratamento queque orientam os servios de Sade Mental. Analisar a organizao da rede de servios como espaos de produo de subjetividades, garantidos por intermdio de novos equipamentos e diversas aes e pela co-gesto dos usurios, trabalhadores e populao Analisar a legislao (federal, estadual e municipal) referente doena mental, de modo a permitir aos usurios o exerccio dos direitos cidadania, acesso ao trabalho e incluso social subtemas Concepo de sade/doena mental Objetivos e meios de tratamento Finalidade do tratamento e seus efeitos teraputicos e ticos Referencial terico e formao profissional Modo de organizao do servio Organizao das aes no servio O trabalho em equipe Fluxo do poder decisrio e de execuo do servio As aes no territrio Percepo das polticas de Sade Mental estadual e nacional Leis, portarias, normas e diretrizes acerca da ateno psicossocial. Direitos dos usurios Poltica local e a Sade Mental Percepo da populao acerca da doena mental aes intersetoriais Relao da populao e os servios Participao popular e o controle social

tericoconceitual

tcnicoassistencial

polticojurdico

sociocultural

Identificar as prticas que objetivam as mudanas da percepo da sociedade acerca da doena mental, da loucura, da anormalidade e da periculosidade do louco e dos servios de Sade Mental

Quadro 2. Identificao dos participantes do estudo de acordo com sua representao e municpio de origem. Representantes Gestores Cndido Mota Secretrio Municipal de Sade Coordenador de Sade Mental do Centro de Sade identificao G1 G2 Assis Secretrio Municipal de Sade Articulador de Sade Mental da DIRVIII Coordenador de Sade Mental do municpio Coordenador dos Ambulatrio e CAPS membro da equipe de apoio assistente social psiclogo psiquiatra usurio famlia Representante dos usurios do CMS identificao G1 G2 G3 G4 T1 T2 T3 T4 U1 U2 U3

Trabalhadores

membro da equipe de apoio assistente social psiclogo psiquiatra usurio famlia Representante dos usurios do CMS

T1 T2 T3 T4 U1 U2 U3

Usurios

A (re) construo de duas situaes singulares: os municpios estudados

Os municpios de Cndido Mota e Assis localizam-se no oeste do Estado de So Paulo, na regio do mdio Vale do Paranapanema. O primeiro, fun-

dado em 1923, tinha uma populao, segundo o Censo de 2000, de 29.280 habitantes, sendo 91% residentes na zona urbana. Assis, por sua vez, fundado em 1905, possua, segundo o mesmo documento, uma populao de 87.251 habitantes, dos quais 95,6% vivem na zona urbana10.

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Os primrdios da assistncia em Sade Mental nos municpios estudados Na rea da Sade Mental, pode-se afirmar que na regio de Assis, sede da antiga DIR VIII, o nico atendimento pblico em Sade Mental disponvel maioria da populao at a dcada de 1980 era o da internao psiquitrica. No entanto, os dois municpios nunca conviveram com a presena concreta de hospitais psiquitricos. As internaes dos usurios residentes nessas cidades sempre ocorreram em instituies localizadas em municpios de outras regies, a uma distncia de, no mnimo, setenta quilmetros. No municpio de Cndido Mota, a assistncia em Sade Mental iniciou-se no comeo da dcada de 1990, com a implantao do Sistema nico de Sade (SUS), e com a criao, no Centro de Sade I, de uma equipe mnima de Sade Mental (um psiclogo e um mdico-clnico), a qual realizava apenas psicodiagnstico, medicao e internao psiquitrica. Aps 1995, a equipe foi ampliada para dois psiclogos, um assistente social e um mdico psiquiatra e comeou a desenvolver aes com o objetivo de implantar aes assistenciais substitutivas internao psiquitrica. Em Assis, a assistncia pblica em Sade Mental acompanha, distncia, as polticas nacional e estadual para o setor, em especial aquelas construdas aps 1964. Assim, em 1971, o Lions Club, estimulado pelo crescimento da rede de hospitais particulares e conveniados com o poder pblico, decidiu construir um macro hospital psiquitrico na cidade, com 5 mil metros quadrados de rea construda. No final daquele ano, a obra foi paralisada por falta de recursos financeiros e o prdio ficou abandonado, exposto deteriorao e depredao11. No incio da dcada de 1980, iniciou-se, na Faculdade de Cincias e Letras de Assis Unesp, a discusso sobre a assistncia em Sade Mental na cidade, motivada pela inteno do Lions Clube de doar o prdio inacabado do hospital psiquitrico. Nesse contexto, foi elaborado, por uma comisso formada por representantes do Lions, da universidade e das entidades de profissionais da rea, um projeto de Ambulatrio de Sade Mental para funcionar em uma parte daquele prdio. Tal projeto era inspirado no modelo da psiquiatria comunitria americana e, em especial, na experincia realizada no Estado de So Paulo por Luiz Cerqueira na dcada de 1970. O Ambulatrio de Sade Mental foi inaugurado em 1984, com a administrao de uma outra comisso, nomeada pela entidade filantrpica, sendo que suas atividades centravam-se na consulta psiquitrica e na psicoterapia individual.

A partir de 1984, outros movimentos empenharam-se em construir um Projeto de Sade Mental pblico para o municpio e a regio que contemplasse a criao de um ambulatrio de Sade Mental integrado num sistema hierarquizado. Dentre eles, destacou-se a criao do ncleo de estgio curricular do Curso de Psicologia da Faculdade de Cincias e Letras de Assis-Unesp, junto ao Centro de Sade I. Ao final de 1987, a Prefeitura Municipal, sem nenhuma discusso prvia com os segmentos envolvidos com a Sade Mental, encampou o ambulatrio do hospital psiquitrico, sendo que o atendimento em Sade Mental do Centro de Sade I deslocou-se para o ambulatrio de Sade Mental, com a transferncia desordenada dos usurios. A partir daquele momento, a ateno em Sade Mental em Assis sofreu um refluxo e, apenas na gesto municipal de 1993-96, quando houve um efetivo esforo de se consolidar o Sistema nico de Sade, a assistncia em Sade Mental passou a integrar o sistema.

Consolidao do SUS e as ressonncias da reforma psiquitrica

Campo terico-conceitual Nas entrevistas analisadas, foram constatadas, basicamente, duas concepes de sofrimento mental. Uma primeira, ainda predominante e em consonncia com o modelo manicomial, pode ser observada neste depoimento: Por incrvel que parea, tem profissionais da equipe que priorizam a internao ainda. Mesmo os psiclogos priorizam a internao. (G2-Assis). Nesta perspectiva, os objetivos do tratamento estavam centrados na remisso dos sintomas e na diminuio da internao, sendo a medicao, a teraputica central do tratamento e as outras aes apenas complementares: Quando o paciente est em crise, ele no est bem, o primeiro passo medicar, esperar eliminar o sintoma da crise e s ento propor as atividades. (G2-Cndido Mota). Portanto, o trabalho da equipe seria ainda mdico-centrado, apesar do compromisso de propiciar um tratamento mais humano e digno ao usurio e produzir a ressocializao: Trabalho insistentemente pela ressocializao do paciente. (T4-Cndido Mota). Na segunda concepo, o sofrimento psquico foi compreendido como fenmeno histrico-social e peculiar: Eu acho que ela uma doena social, cultural e no s fsica e emocional. (G3-Assis).

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Associada a essa viso, alguns trabalhadores explicitavam a importncia de se entrar com contato com o sofrimento psquico do sujeito: Eu j venho estudando alguns autores que se propem a pensar de uma outra maneira. E isso diferencia a escuta da subjetividade do usurio. Voc imaginar que ele algum que pode conviver melhor, com menos sofrimento. (G2-Cndido Mota). Os profissionais apontaram, como finalidade do tratamento, a promoo de uma reinsero social capaz de garantir o direito ao trabalho, cidadania e ao reposicionamento singular do usurio na sociedade: Criar uma nova singularidade, de uma nova subjetividade social, isso ainda no.(G2-Cndido Mota). Seguramente, esta ltima era uma concepo que revelava uma abertura para uma abordagem mais abrangente e conseqente para o sofrimento psquico humano. Campo tcnico-assistencial Nesse campo, constatou-se uma mudana mais ampla. A poltica nacional de Sade Mental, assumida pelo Ministrio da Sade principalmente a partir de 2000, tem contribudo para essa mudana, na medida em que os gestores municipais passaram a ter acesso a uma legislao comprometida com a ateno psicossocial e a vrios incentivos financeiros para implant-la e implement-la. Os municpios estudados procuraram transformar as propostas da reforma psiquitrica em atos, mesmo que de maneira lenta, gradativa e custa de esforos da equipe, pelo menos no que se referia diminuio da internao psiquitrica. Em Cndido Mota, a equipe, responsvel por toda a demanda da cidade em Sade Mental, era composta de um coordenador (psiclogo), um psiquiatra, cinco psiclogos, uma tcnica de enfermagem e uma assistente social. Em Assis, era mais evidente a organizao da ateno na sade e na Sade Mental em uma rede regionalizada e hierarquizada em nveis primrio, secundrio e tercirio. Os servios funcionavam em vrios locais e eram articulados em um sistema de referncia e contra-referncia. No setor de Sade Mental, havia um psiclogo em sete Unidades de Sade (UBS) com a atribuio de atuar nos seguintes setores: Seria um investindo em preveno, em orientao, at em psicoterapia. Poderamos ampliar as aes junto comunidade, dentro das escolas, ou em instituies que esto ao redor. (G3-Assis). O ambulatrio era responsvel pelos atendimentos em teraputica medicamentosa e em psicoterapia individual e grupal, encaminhados pelas

UBS. O CAPS II, que se caracterizava como um servio intermedirio entre o ambulatrio e o hospital psiquitrico, atendia os usurios com sofrimento mental grave. Essa forma de organizao dos servios produzia problemas no sistema de referncia e contra-referncia e, conseqentemente, havia muitas reclamaes de usurios, profissionais e gestores. Em Assis, em 1997, a SMS elaborou um projeto de NAPS/CAPS com vistas a estabelecer convnio com o Ministrio da Sade, mas ele no foi cadastrado naquele momento, apenas em 2002. Mesmo assim, o municpio implantou, naquele ano, o Projeto de Ateno Intensiva (PAI), cujas atividades eram desenvolvidas no ambulatrio de Sade Mental: Quando eu entrei aqui no existia o CAPS. Montamos o grupo de msica e eu montei o da escolinha. Mais tarde vieram os estagirios da Unesp para ajudar. (T2-Assis). E a criao do CAPS ampliou as aes intensivas e de insero social iniciados pelo PAI, conforme ser abordado posteriormente. Enfim, os dois municpios ainda reproduziam, nos seus servios de Sade Mental, as propostas contidas no documento da Secretaria Estadual sobre o trabalho para equipes em UBS, em Ambulatrio de Sade Mental12. Nessa perspectiva, o CAPS continha um servio intermedirio, o ambulatrio e o hospital psiquitrico, e no substitutivo. Nenhum dos municpios estudados possua, em funcionamento, servios de urgncia e emergncia. Em Cndido Mota, o psiquiatra era responsvel pelas intercorrncias psiquitricas. s vezes, na sua ausncia, algum mdico da unidade de sade atendia determinada situao e fazia o encaminhamento, geralmente para internao psiquitrica. Outra possibilidade para urgncia e emergncia em Sade Mental era o PS da Santa Casa, a partir das 18 hs. Por isso, o Programa de Sade Mental fazia algumas tentativas para que o PS acolhesse as urgncias da Sade Mental: A gente tem buscado um contato mais freqente junto Santa Casa, que a nossa nica referncia de emergncia. Hoje, a gente tem um contato com um novo enfermeiro. um enfermeiro que est l h, mais ou menos, seis meses. (G2-Cndido Mota). Em Assis, o CAPS e o ambulatrio no tinham a atribuio de acolher as situaes de emergncia, incumbindo-se apenas de algumas intercorrncias de seus usurios. As situaes de urgncia e emergncia da Sade Mental eram encaminhadas para internao nos hospitais de referncia ou atendidas no PS municipal. Fiel lgica do prprio modelo de sistema integrado e hierarquizado, s vezes, o PS resistia ou reclamava de receber muitas das situaes da demanda espontnea da assistncia, notadamente no horrio diurno.

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A PM constitua um recurso muito utilizado no atendimento das situaes de urgncia e emergncia em Sade Mental do municpio de Assis. Os policiais j compunham o cenrio da assistncia em Sade Mental local, uma vez que sempre eram acionados pelos familiares ou mesmo pelos servios de ateno primria e secundria: por isso que, quando se tem um paciente agitado, a gente chama a polcia militar pra levar no PS. (G4-Assis). Os atendimentos realizados no PS recebiam muitas reclamaes, principalmente pela ausncia de retaguarda da equipe de psiquiatria do Hospital Regional para o PS, a exemplo do que ocorria no caso de outras especialidades mdicas: Deveria existir no hospital geral e no PS um profissional preparado para essa situao. (U3-Assis). Os profissionais dos servios de Sade Mental dos dois municpios consideravam que o trabalho em equipe era importante para se construir as aes e organizar os servios comprometidos com a ateno psicossocial. As equipes contavam com a participao de estagirios de psicologia da UNESP e de profissionais recm-formados do Programa de Aprimoramento Profissional (equivalente especializao), em Sade Mental e Sade Pblica da DIR VIII, vinculado ao Programa de Bolsas para Mdicos e Outros Profissionais de Nvel Superior que atuam na rea da Sade, criado pelo Governo do Estado de So Paulo e gerido pela Fundao de Desenvolvimento Administrativo (FUNDAP), cujo objetivo era a formao e o aprimoramento de recursos humanos para a rea da Sade Mental em consonncia com o modelo de ateno psicossocial. No entanto, havia diferenas na maneira de cada equipe perceber a presena desses atores sociais. Em Cndido Mota, os aprimorandos e os estagirios definiam suas atividades no servio a partir de seus interesses pessoais e dos objetivos acadmicos, articuladas que eram com a demanda do servio. De maneira geral, a equipe no tinha problemas de integrao com esses atores estrangeiros e de passagem: Eu acho que tem uma aceitao interessante, pois h uma expectativa em relao ao aprimorando. H esse vnculo com a universidade e eles resgatam isso em vrios momentos.(T3- Cndido Mota) Em Assis, a situao se apresentou diferente. Havia mais divergncias e constantes conflitos entre a equipe e os estagirios. No incio do PAI, as oficinas eram realizadas em conjunto pelos profissionais e, principalmente, os estagirios: Com essa mudana de coordenao, a equipe se afastou da pior maneira. E eu j falei, que para ela ver essa equipe envolvida do jeito que era antes, ela vai ter que pedir mesmo, porque ningum mais vai voltar espontaneamente. (T3-Assis).

Mas, de maneira geral, as atividades do estgio curricular e do curso de aprimoramento desenvolvidas nesses municpios revelam uma rica e relevante experincia de insero da universidade na comunidade local e regional. Tais atividades acadmicoassistenciais contribuem para uma maior aproximao entre as diferentes esferas da sociedade, tanto no mbito da universidade como fora dela, e fortalecem a articulao entre o saber transmitido na universidade e a construo de novos saberes, bem como a formao de alunos crticos e preparados para intervir nas diferentes realidades que encontrarem no seu exerccio profissional futuro. Esta parceria entre a universidade e as instituies de sade tambm contribui para implantao das polticas pblicas para Sade Mental consoantes com a ateno psicossocial e o SUS e, conseqentemente, para a melhoria da qualidade da ateno prestada aos usurios pelos servios de sade municipais. Nos dois municpios, as equipes organizavam o trabalho por intermdio de reunies. Em Cndido Mota, elas eram semanais, com a participao mensal dos estagirios e do supervisor de estgio. A equipe de apoio participava apenas em situaes pontuais e espordicas e os usurios no tinham nenhuma participao. Em Assis, no ambulatrio de Sade Mental e no CAPS, havia duas reunies semanais: uma com os estagirios e a equipe tcnica, menos os mdicos; outra com a equipe tcnica, incluindo os mdicos e a equipe de apoio. Tambm era realizada uma reunio mensal com a participao dos psiclogos das UBS, da coordenao do ambulatrio/CAPS e da coordenao de Sade Mental do municpio: A gente tenta discutir em cima dos casos concretos, dos encaminhamentos e dos problemas trazidos. (G3-Assis). As dificuldades e as divergncias identificadas nas reunies foram ressaltadas como obstculos para o desenvolvimento da equipe e o andamento do trabalho: Eu acho que a equipe tem um medo de se responsabilizar pelas novas, por novas coisas.(T3Cndido Mota). Enfim, era constante a percepo de que, nas reunies de equipe, a discusso dos problemas de algum usurio e de seu cuidado era uma maneira de questionar e criticar indiretamente a conduta de algum membro da equipe. Tais momentos produziam rudos cuja repercusso se estendia para fora da reunio e chegavam sala da equipe, como se fossem problemas apenas pessoais: Se as diferenas tericas e prticas comeam a ser vivenciadas como pessoais, transformam-se num ataque pessoa. (G2-Cndido Mota). Parece que quando voc avalia que algum paciente no tem condies pra participar de uma deter-

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minada oficina, tudo vira discusso, tudo vira briga e acaba virando uma coisa pessoal. (T3-Assis). De maneira geral, os conflitos das equipes dos dois municpios apareciam localizados no mbito das relaes pessoais-afetivas e, freqentemente, deslocavam-se para a reivindicao de superviso de novas tcnicas de tratamento, isto , de especializaes: Eu penso que eu preciso me aperfeioar no atendimento familiar para que eu possa trabalhar e orientar as famlias. (T2-Cndido Mota). Os profissionais das equipes, seja em Assis, seja em Cndido Mota, funcionavam como uma mera juno de pessoas, segundo a lgica de linha de montagem, centrada no modelo taylorista. Nesse sentido, os profissionais pareciam ter dificuldades de problematizar seu modo de atuar como produto da alienao produzida pela prpria diviso do processo de trabalho, de modo que as equipes dos servios de Sade Mental pudessem construir o fazer coletivo e a descoberta de novas entradas para recompor o seu projeto de ateno psicossocial, embora os conflitos apaream como divergncias pessoais7, 8, 13. O processo de elaborao do projeto de trabalho da equipe exige que esta desenvolva inicialmente o seu reconhecimento como grupo. Depois, necessrio conhecer os seus recursos tcnico-polticos, analisar os saberes em disputa e compor um referencial para agir. Finalmente, o grupo identifica os recursos (saberes, poder, legitimidade, tempo, ousadia, paixo, entre outros) que possui para realizar seu projeto14. Enfim, as anlises sobre o funcionamento da equipe, suas dificuldades e seus conflitos parecem apontar para uma crise da coordenao nos servios dos dois municpios. As equipes e as coordenaes dos servios, embora reconhecessem essa situao, no conseguiam construir, nos servios, um espao coletivo, com uma maior horizontalizao nas relaes intra-institucionais capazes de propiciar a responsabilizao real do servio pelo cuidado do usurio, de modo a consider-lo em sua singularidade. As aes de Sade Mental desenvolvidas nos dois municpios eram predominantemente as j consagradas no campo, tais como: recepo, consulta psiquitrica e medicao, psicoterapia grupal e individual; porm, a consulta psiquitrica e a medicao constituam os eixos centrais dos servios: Ns buscamos aumentar o nmero de horas [do psiquiatra] para que se pudesse dar um respaldo s psiclogas, s assistentes sociais que trabalham no servio. (G1-Cndido Mota). A utilizao da medicao em grande escala reafirmaria a idia de que o objetivo central do tratamento a supresso dos sintomas do usurio e o

restabelecimento de um suposto equilbrio mental: Ele tem que tomar remdio durante a vida inteira. E tomar remdio faz muito bem a ele. E ele est comportado, mas a doutora achou que ele est meio confuso ao conversar (U2-Assis). Uma outra forma de interveno realizada nos servios dos municpios era a oficina teraputica. No entanto, a insero das oficinas nos servios e sua articulao com as demais aes de cuidado eram diferentes. Em Cndido Mota, em 1998, foi contratada uma psicloga para desenvolver oficinas teraputicas com os usurios adultos no ambulatrio de Sade Mental. Tal experincia foi considerada importante para os usurios: Na oficina eu gosto de estar com os meus colegas. Eu participo, eu sorrio, eu converso, eu canto, eu brinco, conto piada, conto verso e eu me sinto muito bem indo l: aquela a minha famlia. (U1-Cndido Mota). Mesmo assim, a equipe teve dificuldades para integrar essa atividade no seu cotidiano: Eu percebo que ainda no se tem muita clareza o para qu dessa oficina como dispositivo, alm de atendimento em grupo e individual. (T3-Cndido Mota). No municpio de Assis, as oficinas teraputicas estavam mais consolidadas, mas eram coordenadas por estagirios de psicologia e tinham como objetivo propiciar ao usurio o exerccio de sua singularidade e de cidadania: E a oficina entra neste espao com a perspectiva tica de criao de mundos, onde o desejo se coloca como os ps que a vida tem para caminhar, melhorando assim a qualidade de vida e exercendo a cidadania15. E a interveno nas famlias dos usurios tambm foi sublinhada como muito importante nos dois municpios: Uma das crticas mais comuns dos familiares, porque deve haver um trabalho intensivo com eles que a gente ainda no tem feito. (G3- Assis). Porm, as equipes dos municpios realizavam tais aes ainda de modo pontual, espordico e, muitas vezes, relacionado administrao da medicao: Trabalho familiar. E se for necessrio, tambm ajudar no manuseio da medicao. Em uns a gente consegue fazer, mas no em todos. (G2-Cndido Mota). Em 2002, foi criada, no municpio de Assis, a Associao de Usurios, Familiares, Trabalhadores e Amigos da Sade Mental PIRASSIS a partir da iniciativa dos estagirios do curso de psicologia da UNESP: Era uma coisa antiga a idia de fazer a associao. Os estagirios colocavam nas nossas cabeas que tinham que montar uma associao ou talvez uma cooperativa, pois faltava muito material para as oficinas. (U1-Assis). Mas a referida associao ainda precisava constituir-se de fato num espao de mediao entre os usurios, suas fam-

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lias e a sociedade. Ou seja, em 2002, ainda eram pontuais e pouco numerosas as aes nos espaos pblicos das cidades e, portanto, no contribuam para a construo de uma rede de dispositivos articulada em propostas comuns e coletivas, produtora de cidadania e de transformao social. Foi possvel observar que a tentativa dos municpios de construir uma rede de servios ou rede de assistncia de Sade Mental, hierarquizada e em um sistema de referncia-contra-referncia, tem impedido a responsabilizao do servio pelas aes de Sade Mental em uma determinada rea e a articulao das aes de cuidado realizadas pelos diversos dispositivos: pronto-socorros, hospitais gerais e psiquitricos, escolas, conselhos tutelares, promotoria pblica, creches, associaes de bairro, entidades filantrpicas. Em conseqncia disso, os diversos servios nos diferentes nveis de ateno no reconhecem a existncia de vrias lgicas de funcionamento, de mltiplos atravessamentos provocados por diversos fluxos dos usurios. As aes no territrio devem ativar os recursos do habitat de origem ou de referncia do usurio, necessrios para a construo de projetos teraputicos emancipadores e transformadores do imaginrio social. Nessa perspectiva, o termo territrio aqui adotado no se refere apenas ao espao geogrfico, mas tambm aos espaos demogrfico, epidemiolgico, tecnolgico, econmico, social, cultural, poltico, produto de um processo permanente em que se articulam diferentes sujeitos polticos com suas necessidades, interesses, desejos e sonhos16,17. A responsabilizao pelo tratamento do usurio presume a inveno, o planejamento, a avaliao e a gesto dos novos saberes e fazeres no coletivo, garantindo a participao de todos os atores envolvidos. Essa produo coletiva no natural: ela construda no cotidiano do servio. A equipe, a coordenao e a clientela precisam desenvolver sua capacidade de anlise da realidade de seu trabalho e de seu entorno para construir seu projeto, conhecer e problematizar seus referenciais terico-tcnico-polticos, criar mediaes, equacionar seus conflitos, reorganizar o trabalho. Em sntese, uma efetiva consolidao das propostas atuais da reforma psiquitrica requer, entre outras aes, um maior compromisso dos gestores com a ateno em Sade Mental, um maior investimento no suporte para as equipes de Sade Mental das UBS, CAPS e a articulao com o Programa Sade da Famlia-PSF. Tambm deve estimular a organizao e a participao dos usurios e familiares, bem como a integralidade e a interse-

torialidade das aes desenvolvidas nas cidades para construir uma rede de cuidado e incluso social. Campo poltico-jurdico Os vrios segmentos sociais dos municpios conheciam os princpios e propostas da reforma psiquitrica, embora esse conhecimento apresentasse diferenas entre os gestores, trabalhadores e usurios. Os gestores, naturalmente, e at por necessidade do seu cargo, demonstraram ter maiores informaes sobre a legislao (portarias, normas e projetos do MS e SES-SP): Existia uma luta antimanicomial que eu acho que veio bem antes dessa poltica. Ento, para mim, j est mais claro que a gente precisava ter um outro tipo de trabalho. (G1Assis). Os trabalhadores pareciam desconhecer a legislao: Eles dizem que nunca receberam uma portaria. A gente manda, mas eles no sabem ou no se lembram.(G2 de Assis). Ou evidenciaram pouco envolvimento com o tema: Mas eu tenho sentido um pouco de dificuldade dos gestores tambm estarem entendendo e implementando isso, e dos profissionais para promover outras prticas e repensar essa orientao. (T3-Cndido Mota). Os usurios evidenciaram interesse na poltica de distribuio de medicamentos, de benefcios sociais como, por exemplo, da Lei Orgnica da Assistncia Social (LOAS): A famlia passou a entender a necessidade da medicao. E que uma internao faz mal para o paciente. O benefcio [LOAS] ajudou esse paciente a ser respeitado, porque ele participa de oramento da casa. (T2-Assis). Os municpios, pressionados pela poltica econmica, buscam novos recursos financeiros para poder governar, sendo que qualquer possibilidade de captar recursos sempre bem-vinda. Entretanto, os investimentos propostos pelo Ministrio da Sade para a Sade Mental nem sempre foram considerados boas fontes de captao de recursos. As crticas referiam-se necessidade da contrapartida do municpio, existncia de verbas vinculadas a projetos. Tal situao, acrescida das exigncias da Lei de Responsabilidade Fiscal, principalmente no tocante s limitaes com despesas com recursos humanos, apareceram como justificativas do pouco interesse dos municpios pelos recursos disponibilizados pelo Ministrio da Sade para a Sade Mental: Quando o Ministrio da Sade divulga e incentiva a criao do CAPS nos municpios, h sempre a promessa de que os recursos para esse servio vo aumentar. Mas isso muito perigo, pois a contrapartida municipal maior. (G1-Assis) A alternncia de poder na esfera do executivo municipal foi apontada como um outro obstcu-

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lo no processo de construo da ateno psicossocial, pois os servios se organizavam de maneira precria e frgil, o que os tornava vulnerveis no incio de cada nova gesto administrativa: Ento, o problema , o que voc tinha numa certa administrao, a outra no vai usar, porque no foi ela quem criou. Sempre h mudanas de equipe, e isso muito ruim. (G1-Assis) So inquestionveis os benefcios resultantes da gesto local da ateno em sade para a populao, a partir da implementao do SUS, aps 1989. Naquele momento, eram grandes as expectativas decorrentes da promulgao da Constituio de 1988, principalmente no que se referia ampliao do papel do municpio como composio federativa. As perspectivas de maior autonomia, de novas responsabilidades e de mais recursos para os municpios, aliadas esperana de mudana no panorama poltico do pas (a proximidade da primeira eleio direta para Presidente da Repblica, desde 1960) e a ampliao e a consolidao dos movimentos sociais contriburam para a eficcia de muitas administraes municipais na gesto das polticas pblicas. Tal cenrio continha a promessa de renovao da vida poltica. E apontava para um novo momento poltico em que o Estado concebido como arena de lutas polticas, com uma nova correlao de foras entre as classes dominantes e as classes dominadas, havendo, portanto, o fortalecimento da autonomia da sociedade civil. Esse contexto poltico no se manteve na dcada de 1990. A reduo do papel do Estado na gesto das polticas pblicas tem impedido a sustentao do pacto social construdo pela sociedade civil. Nesse processo, as regras do mercado so consideradas suficientes para produzir o bem-estar do homem, podendo ser complementadas com algumas aes polticas compensatrias. Do Estado espera-se que seja capaz, de um lado, de propiciar a mobilidade externa do capital, do consumo e do sistema financeiro e, de outro, de controlar o poder dos movimentos sociais. Nesse sentido, a descentralizao da gesto das polticas pblicas continua se consolidando, mas no necessariamente comprometida com a qualidade de vida da populao. O objetivo da gesto desloca-se para o controle e o equilbrio do dficit pblico. Assim, a maioria dos municpios estaria gerenciando a pulverizao das polticas pblicas e a precarizao dos direitos constitucionais da populao. O desafio nessa primeira dcada do sculo XXI de fazer avanar o SUS e a construo da rede de ateno psicossocial e, essencialmente, criar uma

rede de resistncia para a manuteno de seus pressupostos bsicos. Mas se, de um lado, os municpios tm encontrado dificuldades para cumprir as suas atribuies, de outro, os gestores municipais nem sempre esto compromissados suficientemente com a poltica nacional de sade, de modo a implantar as propostas do Ministrio da Sade para consolidar o SUS, e mesmo para solicitar recursos disponveis. Enfim, No h nenhuma garantia intrnseca autonomia dos governos locais que os torne responsveis, comprometidos com as necessidades dos cidados e determinados a administrar com eficincia18. Nos municpios estudados, a ateno em Sade Mental no prioridade para os gestores: Eu no vejo a SM como uma prioridade para o gestor. Eu vejo que ele est satisfeito do jeito que ela est funcionando. Mas uma prioridade de olhar para o setor.(G2-Cndido Mota) Tambm existe a falta de maior empenho e comprometimento com as propostas do SUS e da reforma psiquitrica, no tocante necessidade de mudana do modelo assistencial: Temos caminhado muito lentamente. Fica muito distante o que proposto do que realizado. (G2-Cndido Mota) necessrio que haja mecanismos mais efetivos de orientao para a mudana do modelo assistencial e de acompanhamento da aplicao dos recursos financeiros, no somente em nvel local, mas estadual e federal. Para isso, faz-se necessria a retomada das aes realizadas pelos diversos segmentos sociais e, dentre eles, os conselhos profissionais comprometidos com essa mudana. As comisses de reforma psiquitrica (nacional e estaduais) e os movimentos sociais (o da Luta Antimanicomial) devem retomar e ampliar as aes de acompanhamento, orientao e fiscalizao da implantao das diretrizes e propostas de aes e servios nos municpios, em especial, os de pequeno e mdio portes, alm de contriburem para o fortalecimento da participao popular e do controle social. importante ainda destacar que no existe nenhuma legislao municipal que contemple a mudana do modelo assistencial nos municpios estudados. H apenas algumas diretrizes contidas em conferncias de sade e na I Conferncia Regional de Sade, j analisadas anteriormente. As conferncias de sade dessas cidades vm sendo espaos importantes de participao popular e para deliberaes, visando construo de uma poltica local para os vrios setores da sade. No entanto, elas ainda no conseguem desempenhar seu papel de co-participante de fato no processo de construo da poltica local de sade e da ateno psicossocial.

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Campo sociocultural Os municpios pouco desenvolviam aes para transformarem a percepo da populao acerca da doena mental e das pessoas consideradas como tal. Em geral, os servios dos dois municpios avaliaram que o estigma social para com a pessoa considerada doente mental ainda era muito grande: A prpria famlia criou um estigma dessas pessoas. Eles tentam at dizer que no tem ningum com esse problema na famlia, mas no bem assim. Hoje, caiu o conceito de louco, agitado e eles so tratados como psicticos, neurticos. (G1-Cndido Mota) No entanto, na medida em que aumentavam as aes desenvolvidas nos espaos pblicos da cidade, com a populao passando a interagir mais com os usurios da rede de Sade Mental, observou-se uma maior aceitao ou uma maior tolerncia e condescendncia para com tais pacientes, notadamente quando eles no estavam em crise: Eu ouvi relatos na Conferncia Municipal de Sade. As pessoas acharam incrvel a participao de alguns usurios da Sade Mental contribuindo para o processo. (U3-Assis) Finalizando, possvel perceber que a realizao de aes no territrio do servio e nos espaos pblicos pode permitir uma maior compreenso da sociedade sobre o sofrimento psquico e, conseqentemente, uma maior tolerncia e aceitao do usurio para com os servios de Sade Mental (na realidade, essa mudana de percepo deveria ser tema de outra investigao, por sinal muito interessante). Os municpios estudados realizavam tambm poucas aes intersetoriais, mesmo entre os diversos setores da administrao pblica, embora em seus documentos destacassem sua importncia. Entre as justificativas, era recorrente o preconceito para com o usurio da Sade Mental: A gente muito excluda ainda. Fica parecendo que a SM no tem nada a ver com as pessoas e com o resto das coisas (G3-Assis); a falta de projetos de incluso social: difcil porque a Secretaria da Assistncia no tem projeto nenhum. E de Educao tambm no (G2-Cndido Mota); e os entraves burocrticos das secretarias de governos: Porque a gente a recebe [alimentao] de uma parceria com a Secretaria da Educao que tem a cozinha-piloto. Quando a Educao entra em frias, no tem comida, no tem refeio para os pacientes. (G4-Assis). O municpio maior tem mais recursos para desenvolver aes intersetoriais, em especial com a Secretaria de Assistncia Social: Teve um avano nessa parceria, no sentido de conseguir encaixar sete usurios em atividades l (monitores de projetos como oficina de pintura e horta). (G3-Assis)

Contudo, essa situao no garante a construo de uma rede de dispositivos articulada em propostas comuns e coletivas; enfim, de uma rede produtora de transformao social e cidadania. Para constituir uma rede de resistncia e disparadora de mudanas, deve haver nos municpios um maior estmulo para a organizao e para a participao dos usurios e familiares, a integralidade dos dispositivos de sade, de assistncia social e de cultura neles existentes, com o objetivo de construir uma rede de cuidado e reinsero social emancipadora. Tambm indispensvel construir uma interlocuo com o Poder Judicirio para propiciar a mudana na cultura jurdica das concepes acerca da doena mental e das formas de tratamentos que envolvem a excluso, a segregao e o confinamento dos usurios da Sade Mental e, conseqentemente, a compreenso e a aceitao dos novos servios de ateno psicossocial, inclusive para os dependentes qumicos e outras drogas. No que se refere relao da populao e dos servios de Sade Mental, observou-se que, nos dois municpios, os gestores e trabalhadores avaliaram que a populao mantinha uma boa relao com os servios de Sade Mental: Nosso servio , para a nossa alegria, visto de uma forma muito boa. Basta ver o nmero de pessoas que so atendidas e se dirigem para c, por ouvir falar bem do servio. (G1-Cndido Mota) Mas no tenho reclamao sobre a Sade Mental. Eu acho que o pessoal que est trabalhando com Sade Mental diferenciado. O pessoal que trabalha no CAPS comprometido e se dedicam. ( G1-Assis). Tambm, entre os usurios, encontrou-se uma viso positiva do servio: O programa [SM] tem dado resultado para os usurios, porque, eu acho que eles esto sendo bem assistidos. (U3-Cndido Mota) No municpio de Assis, ocorreram mais reclamaes. Estas se centravam nos atrasos dos mdicos: E, s vezes, o mdico chega aqui com duas horas e meia de atraso. Ento, os pacientes ficam agitados. (T1-Assis); e na falta de medicao: Voc recebe uma reclamao de que faltou um medicamento ou que ele chegou atrasado; mas a gente procura no deixar faltar. (G1-Assis) Tambm foi identificada uma outra reclamao relacionada no aceitao inicial dos familiares da proposta de tratamento substitutiva internao psiquitrica. Porm, a prpria equipe admite a falta de trabalho mais efetivo com os familiares, com o objetivo de produzir demanda para um outro tipo de tratamento: Uma das crticas mais comuns dos familiares. Eles esperam poder deixar o usurio l, para que eles possam ir trabalhar. s vezes, quando a famlia briga porque ela quer internar o usurio. (G3-Assis)

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Em relao aos mecanismos de participao e controle social, constatou-se que no municpio menor, estes ainda no so efetivos: Quando foram montados esses conselhos procurava obedecer s leis. Ento os prefeitos fizeram uma loucura, pegaram o pessoal a lao. Eu acho que cinqenta por cento deles, hoje, desconhecem os programas e os projetos dentro da rea de Sade. (U3-Cndido Mota) No municpio de mdio porte, as instncias de participao popular e controle social estavam mais consolidadas, principalmente quando comparadas s existentes nos demais municpios da regio. Entretanto, a atuao do CMS e a participao ativa de seus conselheiros no podem ser consideradas como indicadores da existncia de mobilizao e organizao da sociedade civil em torno das questes da sade: um Conselho ativo, atuante. Mas precisa-se urgentemente de um treinamento para conselheiro. O conselheiro leigo e ele no sabe no que ele est votando. (G2-Assis) Porm, a ateno em Sade Mental no parece ter espao no CMS de sade. As discusses acerca desse tema e do servio so apenas pontuais e espordicas: S aparece quando eu levo. Ento eu uso esse espao para informar, pois no tem muita solicitao sobre como funciona a Sade Mental. Nem recebe-se queixa! (G2-Cndido Mota) Essas dificuldades se reproduzem tambm na organizao e no funcionamento dos Conselhos Gestores existentes nas unidades de sade: A populao no sabe direito o que aquilo e as pessoas que s vezes tm mais recursos no querem participar. (G3-Assis) Em sntese, a existncia de poucos espaos polticos de negociao entre os diversos atores sociais interfere na produo de conhecimento coletivo acerca do sofrimento psquico e na diminuio do estigma social da loucura. Deve-se ressaltar, ainda, que a implantao e a consolidao das diretrizes e das propostas da reforma psiquitrica supem uma construo coletiva que exige envolvimento dos atores dos diversos segmentos da sociedade. O empenho e a organizao dos trabalhadores, dos usurios, dos familiares e das demais entidades da sociedade civil so fundamentais. Mas, sem dvida alguma, imprescindvel que os governos municipais rompam com um modelo de administrao pblica centrado na conservao e nas pequenas intervenes no espao urbano, na construo de grandes obras, no fisiologismo poltico, assumindo um projeto de governo autnomo, centrado em polticas sociais e voltado para a melhoria de vida de toda a populao.

Consideraes finais
Este estudo pretendeu trazer subsdios importantes para a construo de uma rede articulada de ateno psicossocial nos municpios de pequeno e mdio portes, mas tambm procurou mostrar obstculos significativos de efetivar as diretrizes e as propostas da reforma psiquitrica, atualmente contidas na poltica nacional de Sade Mental. As diretrizes e as propostas da reforma psiquitrica tm conseguido adentrar no Sistema nico de Sade dos diversos municpios, principalmente quando os segmentos (gestores, trabalhadores e usurios) envolvidos na ateno em Sade Mental esto comprometidos com as mudanas. Contudo, necessrio, de fato, que haja tambm o comprometimento dos gestores municipais com a populao e com a melhoria de suas condies de vida para a criao de servios substitutivos em Sade Mental. O outro aspecto a ser ressaltado so os riscos da medicalizao da demanda da Sade Mental, quando se tem como objetivo e formas de tratamento apenas a diminuio da internao psiquitrica, sem qualquer investimento na formao permanente das equipes dos servios, comprometida com os pressupostos tericos da ateno psicossocial. Tambm constituiria obstculo para a reforma psiquitrica a hiptese de os servios, ao retomarem e estimularem as prticas identificadas com tratamento moral, no conseguirem produzir novas prticas para propiciar ao usurio o acesso a bens, cultura, educao, ao trabalho, convivncia, histria, enfim, ao direito de ser sujeito e cidado. Na perspectiva do tratamento moral, o acolhimento e o cuidado do usurio estaria centrado apenas na tolerncia e no suprimento solicitado pelo usurio. As metas da solidariedade e da diminuio das desigualdades sociais, necessrias para que a pessoa considerada doente mental passe a ter direitos e autonomia, seriam substitudas pelo voluntarismo e pela compaixo. Assim, os servios e as equipes funcionariam por impulso, seguindo o princpio do quanto antes melhor, desvinculado, porm, de qualquer preocupao com as conseqncias que a ao poderia provocar no usurio. Os servios poderiam ou deveriam ofertar algo que suprimisse o pedido do usurio, antes mesmo de acolh-lo e ouvi-lo. Nessa perspectiva, a compaixo piedosa estaria sendo retomada como categoria de controle social, capaz de contribuir para o estabelecimento de uma ordem social mais justa, porm desvinculada de qualquer transformao das condies materiais geradoras de desigualdades.

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Em sntese, o processo de desinstitucionalizao e a superao do modelo manicomial exigem transformaes da sociedade para se construir uma histria que privilegie a vida, portanto, inserindose no campo das lutas sociais. Porm, possvel construir utopias no prprio cotidiano para viabilizar a transio paradigmtica exigida pelas diretrizes e propostas da reforma psiquitrica, que estariam centradas no investimento nos trabalhadores da Sade Mental, principalmente no que se refere formao permanente dos profissionais dos servios e na reformulao da formao profissional. Tais utopias deveriam tambm estar voltadas

para os usurios e a populao, para viabilizar sua organizao e sua participao nesse processo.

Colaboradores
CA Luzio foi autora da pesquisa original, participou de todas as etapas da elaborao do artigo; LAbbate orientou o estudo original e participou igualmente de todas as etapas da elaborao do artigo.

Referncias
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Artigo apresentado em 03/07/2007 Aprovado em 13/12/2007