CASE BASED DISCUSSION SEORANG ANAK PEREMPUAN DENGAN KEJANG DEMAM KOMPLEKS, TYPHOID, SERTA GIZI BAIK Diajukan

guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh: Dimar Kumala Puspaningrum Pembimbing: dr. CH. Rini Pratiwi, Sp. A FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013 01.208.5632

HALAMAN PENGESAHAN Nama NIM Fakultas Universitas Tingkat Bagian Judul : Dimar Kumala Puspaningrum : 01.208.5632 : Kedokteran : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA ) : Program Pendidikan Profesi Dokter : Ilmu Kesehatan Anak : Seorang Anak Dengan Observasi Kejang, Typhoid, Serta Gizi Baik

Demak,

September 2013

Mengetahui dan Menyetujui Pembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing

dr. CH. Rini Pratiwi, Sp. A

BAB I LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN a. c. e. f. Nama Jenis Kelamin Nomer CM Tanggal Masuk : An. S A : 3 Tahun : Perempuan : Bango, Demak :: 13 Agustus 2013 : 17 Agustus 2013 b. Usia d. Alamat

g. Tanggal Pulang II. ANAMNESIS

Dilakukan secara allo-anamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 13 Agustus 2013: a. Keluhan Utama Kejang b. Riwayat Penyakit Sekarang Ibu pasien mengatakan, tiga hari pasien batuk berdahak disertai pilek. Batuk tidak ngekel tetapi berdahak dan dahak susah dikeluarkan. Pilek awalnya cair tidak berwarna, lama kelaamaan berwarna kekuningan dan agak kental. Berak dan kencing seperti biasa. Makan dan minum seperti biasa. Satu hari sebelum masuk RS, Selain batuk dan pilek, pasien juga panas semlenget. Tidak sesak, tidak mual dan tidak muntah. Berak dan kencing seperti biasa. Makan dan minum seperti biasa. Pagi hari sebelum masuk RS, sejak pagi demam dirasa meningkat secara mendadak, dirasakan terus menerus. Nafsu makan pasien menurun. Pasien juga sempat muntah sebanyak 1-2 kali. Muntahan berupa makanan.

Karena khawatir, ibu pasien membawa pasien ke mantri dan diberi obat, tetapi demam tetap tinggi. Siang hari pasien mengalami kejang sebanyak 3 kali. Lama setiap serangan berkisar 3 menit. Saat kejang mata melotot serta kedua tangan kaku dan menggenggam. Sebelum kejang pasien sadar, dan setelah kejang sadar dan menangis. Buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB) tidak ada keluhan. Karena kejang tersebut, orang tua pasien kemudian membawa anaknya ke IGD RSUD Sunan Kalijaga Demak dan oleh dokter jaga IGD pasien disarankan untuk mondok. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mimisan, tidak pernah mengalami gusi berdarah dan tidak pernah BAB bercampur darah atau berwarna hitam. Pasien dan anggota keluarga lainnya tidak berasal dari daerah endemis malaria dan tidak pernah berpergian ke daerah endemis malaria. Ibu pasien mengaku, anaknya kencing seperti biasa, warna kuning jernih dan jumlah cukup. c. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien pernah mengalami kejang demam saat usia 1 tahun dan 2 tahun. Pasien kejang disertai demam. Saat kejang seluruh tubuh kaku. Sebelum dan setelah demam anak menangis. Pasien tidak pernah kejang tanpa disertai dengan demam. Anak pernah dirawat di Rumah Sakit karena sakit yang sama. d. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini. e. Riwayat Persalinan dan Kehamilan Anak perempuan lahir dari ibu G2P1A0, usia kehamilan 39 minggu, lahir secara normal di bidan, langsung menangis, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan saat lahir 48 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu lupa. 4

Kesan: neonatus aterm, vigorous baby, lahir normal pervaginam. f. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 1x setiap bulan sampai usia kehamilan 7 bulan. Saat usia kehamilan memasuki 8 bulan, ibu memeriksakan kehamilan di bidan 2x setiap bulan hingga lahir. Ibu juga mengaku mendapat suntikan TT 1x. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Obatobatan yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat penambah darah. Kesan: riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik. g. Riwayat Pemeliharaan Postnatal Ibu mengaku membawa anaknya ke Posyandu secara rutin dan mendapat imunisasi dasar lengkap. Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik. h. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak i. Pertumbuhan Berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan 48 cm. Berat badan sekarang 11 kg. Tinggi badan 86 cm. Kesan: Pertumbuhan normal ii. Perkembangan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Anak mulai tersenyum spontan umur 1 bulan Anak mulai tengkurap umur 4 bulan Anak mulai duduk dengan bantuan ibu lupa Anak mulai merangkak umur 9 bulan Anak mulai belajar berjalan umur 13 bulan Anak mulai berbicara saat umur 19 bulan Anak mulai belajar makan sendiri ibu lupa Anak dapat berinteraksi dengan lingkungan ibu lupa 5

Saat ini anak berusia 3 tahun, anak belum bersekolah, mudah bergaul dan bermain dengan teman-teman sebayanya di lingkungan rumah. Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur i. Riwayat Makan dan Minum Anak ASI diberikan sejak lahir sampai usia 2 tahun, ASI ekslusif sampai 6 bulan. Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur susu. Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi lunak. Jenis Makanan Nasi Tahu / tempe Telur Ayam Ikan Sayur Buah Susu Frekuensi 3x sehari @ 1 piring 2x sehari porsi tidak teratur Frekuensi dan porsi tidak teratur 1x sehari, porsi tidak teratur 1x sehari porsi tidak teratur 2x sehari, porsi tidak teratur Frekuensi dan porsi tidak teratur Frekuensi dan porsi tidak teratur

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik j. Riwayat Imunisasi BCG 1 kali usia lupa, timbul scar di lengan kanan atas Polio 4 kali usia lupa Hepatitis B 3 kali usia lupa DPT 3 kali usia lupa Campak 1 kali usia umur 9 bulan Kesan: menurut petugas kesehatan, imunisasi dasar lengkap berdasarkan informasi dari ibu pasien (tidak disertai bukti KMS) k. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sering membeli jajan disekitar rumah. Pasien jarang mencuci tangan sebelum makan. Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan ekonomi: cukup III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 Agustus 2013, pukul 20.00 WIB di ruang bangsal dahlia kelas II. Anak perempuan usia 3 tahun, berat badan 11 kg, panjang badan 86 cm. Kesan Umum : sadar, tampak lemah, ikterik (-), perdarahan (-)

a. Tanda Vital i. Tekanan darah ii. Nadi iii. Suhu iv. Pernapasan b. Status Gizi BB: 11 kg TB: 86 cm BMI = BB/(TB)2 = 11/(0,86)2 = 20/0,706 = 15,58 kg/m2 Kesan status gizi: Baik c. Status Generalis i. Kepala : kesan mesocephal : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata cekung (-) : discharge (-) : secret (-), napas cuping hidung (-) : bibir kering (+), lidah kotor (+), tepi hiperemis(+) lidah tremor, pernapasan mulut (-) vi. Kulit vii. Leher : hipopogmentasi (-), hiperpigmentasi (-) : pembesaran KGB (-), trachea terdorong (-) 7 ii. Mata iii. Telinga iv. Hidung v. Mulut :: 130 x/menit, reguler, isi tegangan cukup : 37,4 0C : 28 x/menit

viii. Thorax Jantung Inspeksi : ictus codis tampak Palpasi : ictus cordis teraba dengan 1 jari dari ICS 5 linea midclavikula 2 cm ke medial, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-) Perkusi : : ICS 5 linea sternalis dextra : ICS 2 linea parasternal sinistra : ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke medial Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, bising (-) Kesan: Normal Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Pengembangan hemithoraks simetris : Sterm fremitus simetris : Sonor Kanan jantung Atas jantung Kiri jantung

Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+), Ronki basah (+), Wheezing(-) ix. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi x. Ekstremitas Edema Akral dingin Pelebaran vena Capillary refill time Superior -/-/-/< 2/ < 2 Inferior -/-/-/< 2/ < 2 8 : Datar, gerakan peristaltik (+) : Peristaltik (+), bising usus (+) normal : Tymphani di seluruh kuadran : Supel (+), nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hepar/lien tidak teraba besar

xi. Status Neurologis Rangsang Meningeal: a. Kaku kuduk b. Brudzinsky I IV - Neck sign - Cheek sign - Symphisis sign - Leg sign c. Kernig sign : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif

Pemeriksaan Gerakan Kekuatan Refleks fisiologis Refleks patologis Tonus Klonus 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ekstremitas Superior Bebas 5 (+) N / (+) N (-) / (-) Normotonus/ Normotonus

Ekstremitas Inferior Bebas 5 (+) N / (+) N (-) / (-) Normotonus/ Normotonus (-) / (-)

Pemeriksaan Darah Rutin, Elektrolit, Widal

Darah rutin Hb Ht Leukosit Trombosit GDS dan Elektrolit GDS Na K Ca Mg Cl Widal Typhii O Typhii H Kesan :

Hasil Lab (tanggal 14/8/13) 10,9 gr% 30 11.400 u/l 505.000 u/l Hasil Lab (tanggal 14/8/13) 71 133,5 4,50 10,57 2,0 99,7 Hasil Lab (tanggal 14/8/13) 1/ 400 1/ 400

Nilai normal
11,5-13 34-39 5.500-15.500 250.000-550.000

gambaran darah rutin normal, GDS normal, elektrolit normal, faktor typhoid (+)

4. Pemeriksaan Khusus Data Antopometri Anak perempuan, usia 3 tahun Berat Badan Tinggi Badan : 11 kg : 86 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ) : WAZ = BB median = 11-13,9 = -2,07 ( berat badan normal )

10

SD

1,40

HAZ = TB median = 86 96,6 = -2,6 ( normal ) SD 3,60

WHZ = BB median = 11 11,4 = -1 ( Normal ) SD 1

Kesan : Normoweight, Tinggi badan normal, status gizi normal

IV.

DAFTAR ABNORMALITAS Data Anamnesis 1 hari panas semlenget 1 hari ini panas tinggi Kejang 3x di rumah Kejang 1 x di RS Batuk berdahak Pilek Muntah Nafsu makan menurun Sering membeli jajan di sekitar rumah. Pasien malas mencuci tangan sebelum dan setelah makan. Data Pemeriksaan Fisik Kesan Umum: tampak lemah Suhu tertinggi 39,6 0C Mulut: bibir kering (+), lidah kotor (+), tepi hiperemis (+) Abdomen: nyeri tekan (+) di regio epigastrium

Data Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan serologi (Widal) 11

Widal TYO Widal THY

1/400 1/400

V.

DIAGNOSIS BANDING 1. Observasi Kejang DD: i. Kejang serebral a. Akut Infeksi Infeksi intrakranial: meningitis, ensefalitis, meningioensefalitis, abses otak Infeksi ekstrakranial: kejang demam Gangguan metabolik Gangguan elektrolit SOL Malformasi Bahan toksik

b. Kronik berulang: epilepsi ii. Kejang non-serebral: tetanus 2. Observasi Febris DD : Demam Thypoid DHF Infeksi saluran kemih Malaria VI. DIAGNOSIS KERJA 1. Diagnosis utama 2. Diagnosis komorbid 3. Diagnosis komplikasi : 4. Diagnosis gizi : gizi baik : Kejang Demam Kompleks :-

12

5. Diagnosis sosial ekonomi 6. Diagnosis Imunisasi 7. Diagnosis Pertumbuhan 8. Diagnosis Perkembangan VII. PENATALAKSANAAN

: cukup : imunisasi dasar lengkap : Garis pertumbuhan tidak dapat dinilai : Sesuai umur

A. TERAPI AWAL (hari 1) Medikamentosa Infus RL 12 tpm Inj. Ampicilin 3x300 Diazepam* 4 mg iv pelan (*bila kejang) PO. Paracetamol syr 3x1 cth Fenobarbital 3x10mg B. TERAPI LANJUT (hari 2) Medikamentosa Infus RL 15 tpm Inj. Amoxicilin 3x300 Diazepam* 3 mg iv pelan (*bila kejang) PO. Paracetamol syr 3x1 cth Fenobarbital 3x10mg Ekstra Inj. Fenobarbital 50 mg IM Propiretik Supp 80mg

C. TERAPI LANJUT (hari 3) Medikamentosa

13

Infus RL 15 tpm Inj. Ceftriaxone 1x600 Inj. Diazepam* 3 mg iv pelan (*bila kejang) PO. Paracetamol syr 3x1 cth Fenobarbital 3x10mg D. TERAPI LANJUT (hari 4) Medikamentosa Infus RL 15 tpm Inj. Diazepam* 3 mg iv pelan (*bila kejang) PO. Paracetamol syr 3x1 cth Fenobarbital 3x10mg E. TERAPI LANJUT (hari 4) Medikamentosa Infus RL 15 tpm PO. Paracetamol syr 3x1 cth Fenobarbital 3x10mg Cefixim syr 2x1/2 cth Boleh Pulang VIII. PROGNOSIS Qua ad vitam Qua ad sanam Qua ad fungsional IX. EDUKASI = ad bonam = dubia ad bonam = dubia ad bonam

14

a.

Menjelaskan pada orang tua tentang bagaimana tahapan penanganan pertama kejang demam di rumah, yaitu: - Saat anak kejang, dibawa ke tempat yang aman - Longgarkan pakaian - Kompres dengan air hangat seluruh badan untuk menurunkan panas - Jika anak sadar, beri penurun panas - Segera bawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat

b. c. d. e. f. g.

Memberikan informasi kemungkinan kejang kembali mengalami demam. Dan diberikan paracetamol jika panas.

jika anak

Menjelaskan kepada orang tua efek samping dari terapi seperti mengantuk, depresi pernapasan. Menjelaskan kepada orang tua untuk tidak memberikan makanan yang merangsang seperti berpengawet, berpemanis Kompres hangat apabila anak panas Menjaga keadaan gizi agar tetap baik. Menjaga kebersihan prorangan dan lingkungan.

X. PERJALANAN PENYAKIT Perawatan Hari 1

Panas hari ke-2 (13/08/13) Kejang (+) 3x Demam (+) Mual (-) Muntah (+) 2x Nyeri ulu hati (+) Batuk (+) Pilek (+) Makan tidak mau Minum sedikit Lemas (+)

Perawatan Hari 2
Panas hari ke-3

Perawatan Hari 3
Panas hari ke-4

Perawatan Hari 4
Panas hari ke-5

Perawatan Hari 5
Panas hari ke-5

(14/08/13)
Kejang (+) 1x 08.00 wib Demam (+) Mual (-) Muntah (-) Nyeri ulu hati (-) Batuk (+) Pilek (-) Makan tidak mau Minum sedikit Lemas (+)

(15/08/13)
Kejang (-) Demam (-) Mual (-) Muntah (-) Nyeri ulu hati (-) Batuk (+) Pilek (-) Makan mau sedikit Minum banyak Lemas (+)

(16/08/2013)
Kejang (-) Demam (+) tadi malam tidak tinggi Mual (-) Muntah (-) Nyeri ulu hati (-) Batuk (+) berkurang Pilek (-) Makan banyak Minum banyak Lemas (-)

(17/08/2013)
Kejang (-) Demam (-) Mual (-) Muntah (-) Nyeri ulu hati (-) Batuk (+) berkurang banyak Pilek (-) Makan banyak Minum banyak Lemas (-)

Sadar, lemah Setelah

Sadar, lemah

Sadar,

gerak

kurang Sadar, gerak aktif HR = 124x/mnt

Sadar, gerak aktif HR = 96x/mnt

mendapat HR 140x/mnt

aktif HR = 110x/mnt

15

penanganan di IGD: HR = 130x/mnt RR = 28x/mnt t = 37,4 C

Rr30x/mnt 06.30 t 39,3 C KEJANG 1 x (08.00 wib) 39,6 0C Pantau Suhu T : 39,2 C (10.00 wib) T : 38,6 C (12.00 wib) T : 39,6 C (14.00 wib) T : 39,2 C (16.00 wib) T : 38,3 C (20.00 wib) T : 37,8 C (22.00 wib) T : 38,3 C (02.00 wib) Kepala : mesocephal Mata : Cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-) Hidung : sekret (-/-), Telinga : serumen (-/-), bengkak (-/-), nyeri (-/-) Mulut : sianosis (-), bibir kering (-) Leher : simetris, pembesaran KGB (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Pulmo : vesiculer, ronki basah (+) Cor : reguler,bising(-) Abd : datar, supel, peristaltik(+) , nyeri tekan

RR = 25x/mnt t = 36,6 C

RR = 25x/mnt t = 37, 9 C

RR = 25x/mnt t = 36,6 C

Kepala : mesocephal Mata : Cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-) Hidung : sekret (-/-), Telinga : serumen (-/-), bengkak (-/-), nyeri (-/-) Mulut : sianosis (-), bibir kering (-) Leher : simetris, pembesaran KGB (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Pulmo : vesiculer, ronki basah (+) Cor : reguler,bising(-) Abd : datar, supel, peristaltik(+) , nyeri tekan

Kepala : mesocephal Mata : Cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-) Hidung : sekret (-/-), Telinga : serumen (-/-), bengkak (-/-), nyeri (-/-) Mulut : sianosis (-), bibir kering (-) Leher : simetris, pembesaran KGB (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Pulmo : vesiculer, ronki basah (+) Cor : reguler,bising(-) Abd : datar, supel, peristaltik(+), nyeri tekan epigatrium(-) Ekst : akral dingin (-),

Kepala : mesocephal Mata : Cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-) Hidung : sekret (-/-), Telinga : serumen (-/-), bengkak (-/-), nyeri (-/-) Mulut : sianosis (-), bibir kering (-) Leher : simetris, pembesaran KGB (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Pulmo : vesiculer, Cor : reguler,bising(-) Abd : datar, supel, peristaltik(+), nyeri tekan epigatrium(-) Ekst : akral dingin (-),

Kepala : mesocephal Mata : Cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-) Hidung : sekret (-/-), Telinga : serumen (-/-), bengkak (-/-), nyeri (-/-) Mulut : sianosis (-), bibir kering (-) Leher : simetris, pembesaran KGB (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Pulmo : vesiculer, Cor : reguler,bising(-) Abd : datar, supel, peristaltik(+), nyeri tekan epigatrium(-)

16

epigastrium(+) epigastrium (-) Ekst : akral Ekst : akral dingin (-), dingin (-), Hasil lab (14/8/13) Hb 10,9 gr% Ht 30 Leukosit 11.400 u/l Trombosit 505.000 u/l GDS 71 Na 133,5 K 4,50 Ca 10,57 Mg 2,0 Cl 99,7 Typhii O 1/ 400 Typhii H 1/ 400 1. Kejang Demam Kompleks

Ekst dingin (-),

: akral

Observasi Kejang Demam

Kejang Demam Kompleks

1. Kejang Demam Kompleks

1. Kejang Demam Kompleks 2. Typoid Infus RL 15 tpm PO. Paracetamol syr 3x1 cth Fenobarbital 3x10mg Cefixim syr 2x1/2 cth

Saat kejang konsul Infus RL 12 tpm Inj. Ampicilin dr. Rini, Sp.A advice : 3x300 PO. Paracetamol Inj. Fenobarbital 50 mg IM (ekstra) syr 3x1 cth Propiretik Supp Fenobarbital 80mg (ekstra) 3x10mg Diazepam* 4 mg Inj. Diazepam* 3 mg iv pelan (*bila iv kejang) (*bila kejang)

2. Typoid 2. Typoid Infus RL 15 tpm Infus RL 15 tpm Inj. Ceftriaxone PO. Paracetamol syr 1x600 3x1 cth PO. Paracetamol syr Fenobarbital 3x1 cth 3x10mg Fenobarbital 3x10mg Inj. Diazepam* 3 mg iv pelan (*bila kejang) Inj. Diazepam* 3 mg iv pelan (*bila kejang)

Diet makanan lunak

Infus RL 15 tpm Inj. Amoxicilin 3x300 PO. Paracetamol syr 3x1 cth Fenobarbital 3x10mg c Diet makanan lunak Diet makanan lunak

Boleh Pulang

Diet makanan lunak

Diet makanan lunak

17

18