CELULITIS ORBITARIA Y PERIORBITARIA EN NIOS.

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Resumen.
Las ms enfermedades infecciosas ms importantes de la rbita y sus anexos son la celulitis
periorbitaria y orbitaria. Estas enfermedades tienen especial predileccin por la poblacin
peditrica. Los microorganismos infectantes pueden proceder de sitios contiguos como la piel y
los senos paranasales, aunque tambin puede ser de origen hematgeno. En el escrito se detallan
los aspectos ms importantes en la evaluacin y manejo de los nios con estas patologas con el
fin de disminuir su morbilidad y mortalidad.
Palabras clave: Celulitis periorbitaria, orbitaria, nios, Chandler, seno cavernoso.

Abstract.
The most important infectious diseases of orbit and its adnexa are periorbital and orbital
cellulites. These diseases have an especial preference for pediatric population. Microorganisms
can come from contiguous sites as skin and paranasal sinuses, as can arrive from blood. This
paper takes in detail most important issues in evaluation and management of children with these
conditions for decrease its morbidity and mortality.
Keywords: Periorbitary cellulites, orbital, children, Chandler, cavernous sinuses.

Introduccin.
Las principales enfermedades inflamatorias de la rbita y sus anexos son la celulitis orbitaria y
periorbitaria. Su diferenciacin anatmica est determinada por la relacin que tiene el proceso
infeccioso con respecto al septum orbitario. Aunque la afeccin periorbitaria es mucho ms
frecuente que la orbitaria (73-94% vs. 6-27%) (1-3) ambas infecciones sin un tratamiento
adecuado ambas pueden tener graves consecuencias, especialmente aquellas que comprometen
los tejidos intraorbitarios. (3) La mortalidad de estas patologas oscila entre el 1 y 4% y sus
complicaciones, especialmente la ceguera, entre el 3 al 11% (2-7)
Diversos estudios retrospectivos coinciden en que la incidencia mxima de la celulitis
periorbitaria se encuentra en los nios menores de 5 aos (58%), especialmente en menores de
36 meses; mientras que la celulitis orbitaria es ms frecuente en nios mayores entre los 7.5 y los
12 aos (80%). (Tabla 1.) (8-13)

Tabla 1. Distribucin de celulitis periorbitaria
y orbitaria por edades. (Ref.: 10).
Edad en aos. Distribucin
0 5 63 %
6-10 23 %
11 15 15 %
> 16 3 %

Estas infecciones se presentan con mayor frecuencia durante los meses hmedos, especialmente
durante el invierno, debido a que cerca de un 60% de los casos son consecuencia de la sinusitis
maxilar y etmoidal anterior (14-17).
Fisiopatolologa.
La infeccin de los tejidos orbitarios puede deberse a lesiones traumticas, diseminacin
hematgena o colonizacin desde sitios contiguos. (18-21) Los pequeos traumas producidos por
picaduras de insectos y animales, producen lesiones pruriginosas con pequeas abrasiones en la
piel que sirven de puerta de entrada a los patgenos, especialmente el Staphyloccocus aureus y
Streptoccocus pyogenes. (22, 23) Los signos de infeccin aparecen generalmente 48 a 72 horas
despus de ocurrido el trauma; incluso meses si hay un cuerpo extrao retenido. (51)
Otras infecciones como el imptigo, fornculos, carbunco, conjuntivitis, dermatitis, infecciones
cerebrales y extradurales, chalazion, dacriocistitis, mononucleosis, influenza A, herpes simple,
herpes zoster y erisipelas del tercio medio de la cara pueden comprometer los tejidos preseptales.
(24, 25, 26)
La infeccin de los tejidos orbitarios y periorbitarios por va hematgena es menos frecuente y es
habitualmente producida por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo B (Hib).
Antes de la introduccin de la vacuna para Hib en 1985, este germen se aislaba en el 66-84% de
los casos. (27-28) Posteriormente Ambati y colaboradores compararon la incidencia de celulitis
periorbitaria antes (19801989) y despus (19901998) de la vacunacin masiva contra el Hib y
encontr una disminucin del 89 % en la incidencia de esta enfermedad, por lo que actualmente
en nios menores de 36 meses con celulitis peri/orbitaria, el principal agente etiolgico es el S.
pneumoniae. (1) Adicionalmente se demostr que la incidencia de microorganismos distintos al
Hib tambin disminuy significativamente, lo cual sugiere un papel facilitador del Hib para la
infeccin por otros microorganismos. (29)
En la celulitis orbitaria predominan S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis, con menos
frecuencia se encuentran S. pyogenes, S. aureus y los estreptococos no hemolticos. (30) Tambin
es posible aislar Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotella y Fusobacterium, entre otros
grmenes ubicuos en el tracto respiratorio superior. Las infecciones polimicrobianas tambin son
comunes especialmente en nios mayores de 7 aos. (31) Se debe sospechar infeccin por
Clostridium spp. cuando hay necrosis rpidamente progresiva (52).
Las celulitis peri/orbitarias tambin pueden desarrollarse como resultado de la manipulacin
quirrgica de zonas aledaas, infecciones dentales, abuso crnico de cocana y acumulacin de
bacterias en el saco lagrimal por disfuncin del conducto nasolagrimal. (31, 32, 34)

Clasificacin clnica.
Existen varias clasificaciones para las infecciones peri/orbitarias, sin embargo la propuesta en
1970 por Chandler y colaboradores basada en la localizacin anatmica de la infeccin, es la
utilizada con mayor frecuencia (Tabla 2). (35, 57)

Tabla 2. Clasificacin de Chandler.
Grado I Celulitis preseptal o periorbitaria.
Grado II Celulitis orbitaria.
Grado III Absceso subperistico.
Grado IV Absceso orbitario.
Grado V Trombosis del seno cavernoso.

Manifestaciones clnicas.
Tanto en la celulitis periorbitaria como la orbitaria la forma de presentacin ms comn es el
edema parpebral, por lo que la exploracin fsica debe lograr es diferenciarlas para encaminar un
correcto tratamiento (36). Existen algunos signos clnicos que son muy especficos de cada
patologa. La proptosis, por ejemplo, solamente se encuentra en la celulitis orbitaria. Las personas
con celulitis orbitaria presentan dolor orbitario constante que se exacerba con los movimientos
oculares. La reaccin pupilar puede estar anormal y la oftalmoscopia revela congestin venosa y
edema de papila. En contraste, la celulitis periorbitaria todos estos signos estn ausentes. (8, 14)
(Tabla 3) Siempre que el la exploracin fsica sea dudosa, por edema o hallazgos limtrofes debe
realizarse una tomografa axial computarizada (TAC) con el fin de evaluar las estructuras
comprometidas. (12)
Tabla 3. Diferencias entre la celulitis periorbitaria y orbitaria.
Celulitis periorbitaria. Celulitis orbitaria.
Edad media de presentacin
36 meses. 12 aos.
Manifestaciones clnicas.
Dolor al movimiento. Ausente. Presente.
Sensibilidad corneal. Normal Puede estar elevada.
Presin intraocular Normal. Puede estar disminuida.
Dolor orbital. Ausente. Presente.
Agudeza visual. Normal. Puede estar disminuida.
Motilidad. Normal. Disminuida.
Reaccin pupilar. Normal. Puede ser anormal.
Proptosis. Ausente. Presente.
Oftalmoscopia. Normal. Puede ser anormal.
Microbiologa.
Bacteriologa. S. aureus, S. pyogenes y S.
pneumoniae.
S. pneumoniae, H. influenzae, M.
catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus y
anaerobios.
Paraclnicos
Tomografa. Anterior al septum. Posterior al septum.
Leucocitosis. Moderada a severa. Severa.

Diagnstico diferencial.
El edema palpebral u orbitario puede tener varias causas y es competencia mdica determinar la
presencia de infeccin y tratarla adecuadamente. Las patologas ms comunes que originan
edema peri/orbitario son de origen alrgico, traumtico, infeccioso o neoplsico. La falla cardaca
puede producir edema periorbitario y se diferencia de la celulitis por ser suave, bilateral y sin
decoloracin. (2, 18, 54-56) (Ver tabla 4)
Tabla 4. Diagnstico diferencial de la celulitis peri/orbitaria.
Traumticas. Rabdomiosarcoma.
Trauma cerrado de rbita. Retino/Neuroblastoma.
Infecciosas. Retinoblastoma.
Blefaritis. Hemangiomas.
Endoftalmitis. Metstasis.
Fascitis necrotizante. Variadas.
Neoplsicas. Reaccin alrgica.
Linfangiomas. Falla cardaca.
Melanoma coroidal. ---
Manejo.
La gran mayora de los pacientes con celulitis peri/orbitaria requieren hospitalizacin. Pueden
ser manejados ambulatoriamente con antibiticos orales aquellos casos que solamente presenten
edema leve del prpado superior, sin compromiso del estado general y sin evidencia de otras
alteraciones oculares o del sistema nervioso central. Vu y colaboradores desarrollaron un ndice
de severidad para la celulitis periorbitaria que evala signos sistmicos y locales. (42) En los nios
que requirieron terapia antibitica intravenosa el puntaje promedio fue 6, mientras que en el
grupo con terapia oral fue 2. A pesar de que este ndice se correlaciona bien con el estado general
del nio y es muy sensible a los cambios en la severidad, se requiere ms evidencia de su real
utilidad para determinar la necesidad de hospitalizacin y la va de suministro de la terapia
antibitica, as como de la eficacia de la misma. (42) (Tabla 5.)

Tabla 5. Puntaje de Vu de la severidad de la celulitis orbitaria y periorbitaria.
MANIFESTACIONES
SISTEMICAS
PUNTAJE
0 2 4
Interaccin Alerta sonriente. Somnoliento pero se
despierta.
Persistentemente
Irritable o letrgico.
Fiebre No < 39 C > 39 C
PUNTAJE
LOCALES 0 1 2
Localizacin Un prpado Ambos prpados Ms all de la pestaa
Eritema Mnimo Rojo Equimosis
Apertura parpebral Abiertos Se abren con
esfuerzo.
No se pueden abrir
Dolor No hay Al tacto Constante

Evaluacin paraclnica.
En todos los pacientes con celulitis periorbitaria debe obtenerse un hemograma completo,
adems de la medicin de nitrgeno ureico sanguneo y electrolitos sricos. En nios con
infeccin intraorbitaria o menores de 36 meses se debe solicitar adicionalmente un hemocultivo
con su respectivo antibiograma. No se han demostrado la utilidad de los cultivos de exudados
conjuntivales, farngeos y nasales en el abordaje teraputico. (43)
La tomografa axial computarizada (TAC) es una herramienta de mucho valor en la evaluacin de
las infecciones peri/orbitarias, sin embargo debe reservarse para aquellos casos en los que el
edema impide evaluar las estructuras orbitarias, en presencia de oftalmopleja, proptosis, edema
bilateral, signos de infeccin intracraneana, disminucin o prdida de la agudeza visual, as como
en aquellos casos que no mejoran luego de 24 horas o que permanezcan febriles 36 horas despus
de iniciado un manejo adecuado. (44)
Inicialmente debe suministrarse tratamiento antibitico por va intravenosa tal como se detalla
en la Tabla 6; el cual se mantendr durante un perodo mnimo de 48 horas. Adicionalmente
deben realizarse lavados nasales con efedrina al 0,5% cada 12 horas y analgesia adecuada.
Durante la estancia hospitalaria debe monitorizarse la agudeza visual, la visin de los colores,
movimientos oculares y reflejos pupilares cada 12 horas o cada hora si en caso de oftalmopleja o
proptosis, especialmente en pacientes con celulitis peri/orbitaria secundaria a trauma.

Tabla 6. Antibiticos en la celulitis peri/orbitaria.
Celulitis Periorbitaria.
Secundaria a sinusitis.
Cefuroxime (100 mg/Kg/da; c/8 h) ms Metronidazol (30-35 mg/Kg/d;
cada 8-12 horas; mximo 400 mg)
Alrgicos a la penicilina. Cloranfenicol (75 mg/Kg/da cada 6 horas)
Secundaria a infeccin odontognica.

Tratamiento emprico. Ampicilina/Sulbactam (100-150 mg/Kg/da)
Amoxacilina/Clavulanato (40-50 mg/Kg/da)
Secundaria a bacteriemia. (Hemocultivo positivo)
Cefuroxime (150 mg/Kg/da cada 8 horas)
Cefotaxime (150 mg/Kg/da cada 8 horas).
Ceftriaxone (100 mg/Kg/da cada 12 horas).
Con compromiso del sistema
nervioso central.
Vancomicina (60 mg/Kg/da cada 6 horas) Rifampicina (20 mg/kg
cada 24 horas, sin exceder 600 mg/da)
Celulitis peri/orbitaria secundaria a trauma.
Oxacilina (200 mg/Kg/da cada 6 horas)
Nafcilina (150 mg/Kg/da cada 6 horas) ms una cefalosporina de
tercera generacin.
Cefazolina (100 mg/Kg/da cada 8 horas)
Alrgicos a la penicilina. Clindamicina (40 mg/Kg/da cada 6 horas)
Vancomicina (40 mg/Kg/da cada 6 horas)
Celulitis orbitaria.
Tratamiento emprico. Cefuroxime (150 mg/Kg/da cada 8 horas)
Ampicilina/Sulbactam (200 mg/Kg/da cada 6 horas)
Infeccin anaerbica. Clindamicina (40 mg/Kg/da cada 6 horas)
Metronidazol (30 to 35 mg/Kg/da cada 8 a 12 horas)


Tratamiento quirrgico.
El manejo de la celulitis peri/orbitaria es multidisciplinario, y debe contar con el concurso del
pediatra, el oftalmlogo y el otorrinolaringlogo. Siempre que se demuestre una coleccin
purulenta sta debe ser drenada. (45-46) El objetivo del tratamiento quirrgico disminuir la
presin ejercida por el absceso y recolectar muestras para cultivo. Las intervenciones quirrgicas
en un nio agudamente infectado son complicadas debido a que las estructuras inflamadas
sangran con facilidad y por tanto, reducen la visibilidad. (44)
Glucocorticoides en la celulitis periorbitaria con absceso subperistico.
Dados los efectos deletreos de la cascada inflamatoria sobre las estructuras orbitarias se ha
propuesto el uso de glucocorticoides para el manejo de la celulitis peri/orbitaria. (50) Yen y Yen
aleatorizaron a 23 pacientes de los cuales 12 recibieron dexametasona intravenosa por 7 das
(0,33 1 mg/Kg cada 12 a 24 horas.). La nica ventaja que encontraron fue una disminucin
significativa en la necesidad de antibiticos intravenosos al momento del egreso hospitalario.
Debido a que no se encontraron efectos deletreos en la evolucin clnica, los autores
recomiendan la evaluacin de la efectividad de esta terapia en estudios prospectivos,
randomizados y con una muestra mayor. (47)
Conclusin.
Los nios son la poblacin ms afectada por la celulitis peri/orbitaria; una entidad que sin una
evaluacin y manejo adecuado y oportuno puede tener gran impacto en la morbilidad y
mortalidad de los nios afectados.
La evaluacin racional mediante el examen clnico y de ayudas diagnsticas permite determinar
la causa y severidad de la infeccin; afectando el enfoque teraputico inicial y las demandas de
cuidados especiales durante la evolucin.
La asociacin de una terapia antibitica concienzuda, el drenaje de las colecciones purulentas y
probablemente la administracin de glucocorticoides pueden disminuir significativamente la
morbilidad y mortalidad derivadas de estas infecciones.

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