Anda di halaman 1dari 120

PROSEDUR TETAP PELAYANAN MEDIK UNIT PELAYANAN KARDIOVASKULER/ CARDIAC CENTRE RS. Dr.

WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

2006
Tim editor :
Ali Aspar M. Bambang Budiono Hakim Alkatiri Junus Alkatiri Peter Kabo
UNIT PELAYANAN KARDIOVASKULAR / CARDIAC CENTRE RS. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Kontributor :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. DR. Dr. Ali Aspar M, SpPD, SpJP (K), FIHA. Dr. Bambang Budiono, SpJP, FIHA, FSCAI Dr. Hakim Alkatiri, SpJP, FIHA Prof. Dr. Junus Alkatiri, SpPD, SpJP (K), FIHA Dr. Khalid Saleh, SpPD Prof. Dr. Peter Kabo, PhD, SpFK, SpJP, FIHA Dr. Pendrik Tandean, SpPD.

Daftar Isi Halaman 1. Kontributor ..................................................................................................... 2. Daftar isi ..................................................................................................................... 3. Protap dan Program Unit Pelayanan Kardiovaskuler/Cardiac Centre ........... 4. Struktur Organisasi dan Persomalia Unit Pelayanan Kardioascular .............. 5. Struktur Unit Pelayanan Kardiovaskuler/Cardiac Centre RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar ........................................................................... 6. Uraian Tugas Dokter-dokter Unit Pelayanan Kardiovascular/Cardiac Centre ................................................................................................................. 7. Jadwal Pelayanan di Pusat Pelayanan Kardiovaskuler Terpadu (Cardiac Centre)/Unit Pelayanan Kardiovaskuler RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo...... 8. Prosedur Pelayanan Poliklinik Kardiologi .................................................. 9. Prosedur Pelayanan Elektrokardiografi (EKG) .......................................... 10. Prosedur Pelayanan Treadmill Test ......................................................... 11. Prosedur Pelayanan Ekokardiografi ......................................................... 12. Prosedur Pelayanan Kateterisasi Jantung ................................................ 13. Prosedur Pelayanan Alur Penderita Masuk/Keluar ICCU ......................... 14. Alur Konsultasi Dokter ICCU .................................................................... 15. Protap Poliklinik Kardiologi (Perawat) ...................................................... Prosedur Umum Pelayanan Poliklinik ................................................. Jadwal Kerja Poliklinik ........................................................................ Loket .................................................................................................. Ruang Perawatan .............................................................................. Ruang Periksa (Ruang Dokter) .......................................................... Ruang Tindakan Elektrokardiografi (EKG) ......................................... 17 19 20 21 22 23 24 25 27 27 27 27 28 28 28 30 32 33 34 16 15 1 2 13 14

16. Ruang Tindakan Treadmill Test ............................................................... 17. Ruang Tindakan Ekokardiografi ............................................................... 18. Defibrilator ................................................................................................ 19. Protap Pelayanan ICCU ...........................................................................

Halaman Prinsip-prinsip Perawatan ICCU ......................................................... 34 Tujuan Umum ..................................................................................... 34 Tujuan Khusus ................................................................................... 34 Penerimaan Penderita Baru ICCU ...................................................... 34 Catatan ............................................................................................... 35 Kegiatan Rutin ICCU ........................................................................... 35 Petunjuk Umum . 37

20. Bantuan Hidup Dasar/RJP = CRP ............................................................ 37 21. Prodesur BHD pada Penderita Dewasa . 38 Prosedur Bantuan Hidup Dasar Pada Penderita dewasa .................... 38

22. Teknik dan Beberapa Macam Cara Pemberian Oksigen .......................... 40 23. Bahaya-bahaya Pemberian Oksigen ........................................................ 43 Persiapan Alat-alat Untuk Terapi Oksigen .......................................... 43

24. Tehnik Pemasangan Alat Oksigen ........................................................... 44 25. Mempergunakan Bedside Monitor ............................................................ 46 Tujuan ................................................................................................ 46 Informasi Umum ................................................................................. 46 Persiapan Alat-alat ............................................................................. 46 Prosedur ............................................................................................. 46

26. Elektrokardiografi ..................................................................................... 48 27. Kardioversi/Defibrilasi ............................................................................... 49 28. Oximetri ................................................................................................... 50 29. Menyuntik ................................................................................................. 51 30. Syringe Pump ........................................................................................... 51 31. Falsafah dan Tujuan Instalasi Rawat Intensif .......................................... 52 1. Falsafah ............................................................................................. 52 2. Tujuan Umum .................................................................................... 53 3. Tujuan Khusus ................................................................................... 53 32. A. Pelayanan Baku Penyakit Kardiovaskuler ............................................ 54 1. Angina Pektoris Stabil ........................................................................ 54
3

Halaman Defenisi ....................................................................................... 54 Kriteria Diagnosis ........................................................................ 54 Diagnosis Banding ....................................................................... 54 Diagnositik ................................................................................... 54 Terapi .......................................................................................... 54 Perawatan ................................................................................... 55 Penyulit Yang Mungkin Timbul ..................................................... 55 Tindakan Yang Mungkin Diperlukan Dalam Penanganan ............ 55 Sarana Baku ............................................................................... 55 Catatan ....................................................................................... 55

2. Angina Pektoris Tidak Stabil ............................................................. 56 Defenisi ....................................................................................... 56 Ciri-ciri ......................................................................................... 56 Kelompok Klinis Yang Digolongkan APTS ................................... 56 Kriteria Diagnosis ........................................................................ 56 Diagnosis Banding ...................................................................... 57 Pemeriksaan Yang Diperlukan .................................................... 57 Terapi ......................................................................................... 57 Perawatan .................................................................................. 58 Penyulit Yang Mungkin Timbul .................................................... 58 Tindakan Yang Mungkin Diperlukan Dalam Penanganan ............ 58 Sarana Baku ................................................................................ 58 Catatan ........................................................................................ 59

3. Infark Miokard Akut ............................................................................ 59 Defenisi ....................................................................................... 59 Kriteria Diagnosis ........................................................................ 60 Diagnosis Banding ....................................................................... 60 Diagnositik ................................................................................... 60 Terapi .......................................................................................... 60 Tindakan Umum ...................................................................... 60
4

Halaman Tindakan Khusus ..................................................................... 61

Penyulit Yang Mungkin Timbul ..................................................... 62 Tindakan Yang Mungkin Diperlukan Dalam Penanganan ............ 62 Sarana Baku ................................................................................ 63 Catatan ........................................................................................ 63

4. Hipertensi Urgensi ............................................................................. 63 Tujuan ......................................................................................... 63 Indikasi ........................................................................................ 63 Persiapan .................................................................................... 64 Pemantauan ................................................................................ 64

5. Hipertensi Emergensi ......................................................................... 64 Tujuan ......................................................................................... 64 Indikasi ........................................................................................ 64 Persiapan .................................................................................... 65 Pelaksanaan ............................................................................... 65 Pemantauan ................................................................................ 66

6. Stenosis Mitral ................................................................................... 66 Kriteria Diagnosis ........................................................................ 66 Diagnosis Banding ...................................................................... 66 Diagnostik ................................................................................... 66 Terapi ......................................................................................... 67 Perawatan .................................................................................. 67 Penyulit Yang Mungkin Timbul ................................................... 68 Tindakan Yang Diperlukan Dalam Penganan .............................. 68 Sarana Baku ............................................................................... 68 Catatan ....................................................................................... 68

7. Reguritasi Mitral (RM) ........................................................................ 69 Kriteria Diagnosis ........................................................................ 69 Diagnosis Banding ...................................................................... 70 Diagnostik ................................................................................... 70
5

Halaman Terapi ......................................................................................... 70

8. Stenosis Aorta .................................................................................. 71 Kriteria Diagnosis ........................................................................ 71 Diagnosis Banding ...................................................................... 72 Diagnostik ................................................................................... 72 Terapi ......................................................................................... 72 Pengelolaan Medik ................................................................. 72 Pengelolaan Intervensi ........................................................... 73

Perawatan ................................................................................... 73 Penyulit Yang Mungkin Timbul .................................................... 73

9. Regurgitasi Aorta .............................................................................. 74 Kriteria Diagnosis ....................................................................... 74 Diagnosis Banding ...................................................................... 74 Diagnostik ................................................................................... 74 Terapi .......................................................................................... 75 Perawatan ................................................................................... 76 Catatan ........................................................................................ 76

10. Kardiomiopati Hipertrofik .................................................................... 77 Defenisi ....................................................................................... 77 Klinis ............................................................................................ 77 Diagnositik ................................................................................... 77 Terapi .......................................................................................... 77 Sarana Baku ................................................................................ 78 Catatan ........................................................................................ 78

11. Kardiomiopati Dilatatif ........................................................................ 78 Defenisi ....................................................................................... 78 Kriteria Diagnosis ........................................................................ 78 Diagnostik ................................................................................... 78 Terapi .......................................................................................... 79 Penyulit Yang Mungkin Timbul ..................................................... 79
6

Halaman Tindakan Yang Diperlukan ......................................................... 79 Sarana Baku ............................................................................... 79

12. Syok Kardiogenik .............................................................................. 79 Defenisi ....................................................................................... 79 Kriteria Diagnosis ........................................................................ 79 Penyebab .................................................................................... 80 Gambaran Klinis .......................................................................... 80 Terapi .......................................................................................... 80 Sarana Baku ................................................................................ 81 Catatan ........................................................................................ 81

13. Gagal Jantung Kongestif .................................................................... 82 Defenisi ....................................................................................... 82 Kriteria Diagnosis ........................................................................ 82 Penyebab Gagal Jantung ............................................................ 83 Pemeriksaan Yang Diperlukan .................................................... 83 Diagnosis Banding ...................................................................... 83 Terapi .......................................................................................... 84 Sarana Baku ................................................................................ 84 Catatan ........................................................................................ 84

14. Endokarditis Infektif ........................................................................... 84 Defenisi ....................................................................................... 84 Kriteria Diagnosis ........................................................................ 85 Diagnostik Banding ..................................................................... 85 Pemeriksaan Yang Diperlukan .................................................... 85 Terapi ......................................................................................... 86 Perawatan .................................................................................. 86 Penyulit Yang Mungkin Timbul .................................................... 86 Tindakan Yang Diperlukan Dalam Penanganan .......................... 86

15. Efusi Perikard .................................................................................... 86 Defenisi ....................................................................................... 86


7

Halaman Kriteria Diagnosis ........................................................................ 87 Gambaran Klinis ......................................................................... 87 Diagnosik .................................................................................... 87 Terapi ......................................................................................... 87

16. Tamponade Jantung ......................................................................... 87 Defenisi ....................................................................................... 87 Kriteria Diagnosis ........................................................................ 87 Gambaran Klinis .......................................................................... 88 Diagnosik .................................................................................... 88 Terapi .......................................................................................... 88

17. Trombosis Vena Dalam ..................................................................... 88 Kriteria Diagnosis ........................................................................ 88 Klinis ........................................................................................... 88 Diagnosik .................................................................................... 89 Terapi ......................................................................................... 89 Perawatan .................................................................................. 89 Penyulitan Yang Mungkin Timbul ................................................ 89 Sarana Baku ............................................................................... 89 Catatan ....................................................................................... 90

18. Emboli Paru ...................................................................................... 90 Kriteria Diagnosis ........................................................................ 90 Klinis ........................................................................................... 90 Diagnosik .................................................................................... 91 Diagnosis Banding ...................................................................... 91 Terapi ......................................................................................... 91 Catatan ....................................................................................... 92

19. Fibrilasi Atrium/Flutter Atrium ............................................................ 92 Kriteria Diagnosis ........................................................................ 92 Pemeriksaan Yang Diperlukan .................................................... 92 Terapi .......................................................................................... 93
8

Halaman 20. Ekstrasistol Ventrikular ...................................................................... 93 Defenisi ....................................................................................... 93 Kriteria Diagnosis ........................................................................ 93 Gambaran Klinis .......................................................................... 94 Pemeriksaan Yang Diperlukan .................................................... 94 Terapi ......................................................................................... 94

21. Takikardi Ventrikular ......................................................................... 94 Klinis ........................................................................................... 94 Kriteria Diagnosis ........................................................................ 95 Klasifikasi .................................................................................... 95 Pemeriksaan Yang Diperlukan .................................................... 95 Terapi ......................................................................................... 95

22. Fibrilasi Ventrikuler ........................................................................... 96 Klinis ........................................................................................... 96 Kriteria Diagnosis ........................................................................ 96 Terapi ......................................................................................... 96

23. Gangguan Hantaran Dan Pacu Jantung ........................................... 96 Klasifikasi ................................................................................... 96 Penyebab Disfungsi Nodus Sinus ............................................... 97 Penyebab Blok Atrioventrikuler ................................................... 97 Gambaran Klinis ......................................................................... 97 Diagnosik .................................................................................... 98 Terapi ......................................................................................... 98 Catatan ....................................................................................... 98

33. B. Tindakan Baku Penyakit Kardiovaskuler .............................................. 99 1. Trombolisis Intra Vena Pada Infark Miokard Akut ............................... 99 Tujuan ........................................................................................... 99 Indikasi-indikasi Kontra .................................................................. 99 Persiapan .................................................................................... 100 Pelaksanaan ............................................................................... 100
9

Halaman Pemantauan dan Evaluasi Pasca Tindakan ................................. 100

2. Trombolisis Intra Koroner Pada Infark Miokard Akut ......................... 101 Tujuan ......................................................................................... 101 Indikasi ........................................................................................ 101 Persiapan .................................................................................... 101 Pelaksanaan ................................................................................ 101 Pemantauan dan Evaluasi Pasca Tindakan ................................. 101

3. Pacu Jantung Sementara Pada Infark Miokard Akut Tujuan ......................................................................................... 102 Indikasi ........................................................................................ 102 Persiapan .................................................................................... 102 Pelaksanaan ................................................................................ 102 Pemantauan dan Evaluasi Pasca Tindakan ................................. 102 Penyulit ........................................................................................ 102 Catatan ........................................................................................ 103

4. Intervensi Koroner Perkutan (PTCA/PTCA+STENT) ........................ 103 Tujuan ......................................................................................... 103 Indikasi ........................................................................................ 103 Persiapan .................................................................................... 103 Pelaksanaan ............................................................................... 104 Pemantauan dan Evaluasi Pasca Tindakan ................................ 104 Penyulit Yang Mungkin Timbul .................................................... 104 Catatan ....................................................................................... 105

5. Valvuloplasti Mitral Dengan Balon (VMB) ......................................... 105 Tujuan ......................................................................................... 105 Indikasi ........................................................................................ 105 Persiapan .................................................................................... 105 Pelaksanaan ............................................................................... 106 Sarana Baku ............................................................................... 106

6. Protokol Konversi Listrik ................................................................... 106


10

Halaman Tujuan ......................................................................................... 106 Indikasi ........................................................................................ 106 Persiapan .................................................................................... 106 Pelaksanaan ............................................................................... 107 Sarana Baku ............................................................................... 107 Catatan ....................................................................................... 107

7. Rehabilitasi ....................................................................................... 107 Tujuan Umum .............................................................................. 107 Tujuan Khusus .............................................................................108 Indikasi ........................................................................................ 108 Kontra Indikasi ............................................................................ 108 Persiapan .....................................................................................108 Pelaksanaan ................................................................................ 108 Daftar Rujukan ............................................................................. 109

34. Protap Jenis Penyakit Jantung Anak A. Protokol Penatalaksanaan Ventricular Septal Defect ........................110 Defenisi ........................................................................................110 Hemodinamik ............................................................................... 110 Etiologi ......................................................................................... 110 Tanda Klinis ................................................................................. 110 Pemeriksaan Penunjang .............................................................. 110 Terapi .......................................................................................... 110

B. Protokol Penatalaksanaan Atrial Septal defect .... 111 Defenisi ........................................................................................111 Hemodinamik ............................................................................... 111 Etiologi ......................................................................................... 111 Tanda Klinis ................................................................................. 111 Pemeriksaan Penunjang .............................................................. 111 Terapi .......................................................................................... 111

C. Protokol Penatalaksanaan Patent Ductus Arteriosus ..112


11

Halaman Defenisi ........................................................................................112 Hemodinamik ............................................................................... 112 Etiologi ......................................................................................... 112 Tanda Klinis ................................................................................. 112 Pemeriksaan Penunjang .............................................................. 112 Terapi ...........................................................................................112

D. Protokol Penatalaksanaan Payah Jantung Pada Anak ..................


113 Defenisi ....................................................................................... 113 Diagnosis ..................................................................................... 113 Dicatat ......................................................................................... 113 Pemeriksaan
E.

Pemeriksaan Yang Dilakukan ............................................... 113 Pemeriksaan Tambahan ....................................................... 113

Pengobatan Payah Jantung ...................................................................... 114 Payah Jantung Refrakter ...................................................... 114 Penyakit Primer .................................................................... 114

Intoksikasi Digitalis ..................................................................... 114 Pengamatan Lanjut Terhadap ..................................................... 115 Daftar Rujukan ........................................................................... 115

Protokol Penatalaksanaan Demam Rematik (DR) dan Penyakit Jantung Rematik (PJR) 1. Defenisi ........................................................................................115 2. Etiologi ......................................................................................... 115 3. Diagnosis ..................................................................................... 116
4.

Penatalaksanaan ......................................................................... 117

5. Pengamatan Lanjut ...................................................................... 118 6. Daftar Rujukan ............................................................................. 118

12

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK UNIT PELAYANAN KARDIOVASKULER/CARDIAC CENTRE RS. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
JL.PERINTIS KEMERDEKAAN KM.11 TELP. (0411) 510678-510579 PSW.190 MAKASSAR 902145

PROTAP UNIT PELAYANAN KARDIOVASKULER/CARDIAC CENTRE RS. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO

1. PROGRAM UNIT PELAYANAN KARDIOVASKULER/CARDIAC CENTRE Program Unit Pelayanan Kardiovaskuler terdiri dari 3 program utama yaitu : a. Program pelayanan : Pelayanan rutin di rumah sakit (Rawat inap dan rawat jalan) Referal yang dikoordinir oleh rumah sakit Kerja sama dengan instansi atau pemerintah setempat Bakti sosial b. Program pendidikan : Pelatihan terhadap paramedis dalam bidang kardiologi Pelatihan bagi dokter umum dalam bidang kardiologi Bimbingan / stase di bagian kardiologi bagi PPDS I Ilmu Penyakit Dalam Persiapan pendidikan pendahuluan untuk ahli penyakit jantung dan pembuluh darah Mengadakan seminar / simposium dalam bidang kardiologi c. Program penelitian : Berusaha melakukan penelitian bidang kardiologi baik dilakukan sendiri maupun pihak luar

13

II.

STRUKTUR ORGANISASI DAN PERSONALIA KARDIOVASKULER/CARDIAC CENTRE RS. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

UNIT

PELAYANAN

A. PUSAT PELAYANAN KARDIOVASKULER TERPADU/CARDIAC CENTRE

Ketua Prof. Dr. Junus Alkatiri, SpPD-KKV,SpJP(K)

SEKRETARIS Dr. Bambang Budiono, SpJP

LOGISTIK/SARANA Dr. Khalid Saleh, SpPD

KEUANGAN Dr. Pendrik Tandean, SpPD

KETENAGAAN Dr. Idar Mappangara, SpPD

LITBANG Prof.Dr. Peter Kabo, PhD, SpJP, SpFK

UNIT KARDIOLOGI DR. Dr. Ali Aspar Mappahya, SpPD, SpJP(K)

UNIT KARDIOLOGI ANAK Prof. Dr. Boy Pelupessy, SpA

UNIT BEDAH TORAKS Dr. Muh. Nuralim Mallapasi, SpBT

PENUNJANG *Rawat Medik *Radiologi *Laboratorium

14

B. STRUKTUR UNIT PELAYANAN KARDIOVASKULER/CARDIAC CENTRE RS. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

KEPALA UNIT PELAYANAN Prof. dr. Junus Alkatiri,,SpPD,SpJP (K) SEKRETARIS Dr.Bambang Budiono,SpJP

KEUANGAN Dr.Pendrik Tandean,SpPD

LOGISTIK Prof.Dr.Peter Kabo, PhD, SpJP

PELAYANAN Dr.H.Ali Aspar,SpPD,SpJP

KEPERAWATAN Hj. Sahribulan Hj. Rosnah,SKM

A. RAWAT INAP

B. RAWAT JALAN / POLIKLINIK

C. KEDARURATAN JANTUNG/ AMBULANS

D. SUB UNIT DIAGNOSTIK INVASIF/INTERVENS I Dr.Bambang Budiono, SpJP Dr.H.Ali Aspar,SpPD,SpJP (K)

E. SUB UNIT DIAGNOSTIK NON INVASIF

Dr.Hakim Alkatiri SpJP

Prof.Dr.Peter Kabo, SpJP

Dr.Bambang Budiono, SpJP

Prof.Dr.H.Junus Alkatiri, SpPD,,SpJP (K) Dr. Hakim Alkatiri, SpJP

Rg. Perawatan Dr.Hakim Alkatiri SpJP

ICCU/Intermediate DR.Dr.H.Ali Aspar,SpPD,SpJP (K)

15

Uraian tugas dokter-dokter Unit Pelayanan Kardiovaskuler/Cardiac Centre :


1. Poli Jantung : Prof. Dr. Junus Alkatiri, SpPD-KKV,SpJP(K) Prof. Dr. Peter Kabo, PhD, SpJP(K) Dr. Hakim Alkatiri, SpJP 2. Ruangan ICCU : Dr. Ali Aspar Mappahya, SpPD, SpJP(K) Dr. Bambang Budiono, SpJP, FSCAI Dr. Hakim Alkatiri, SpJP 3. Ruangan Treadmill Test : Prof. Dr. Junus Alkatiri, SpPD-KKV,SpJP(K) Dr. Hakim Alkatiri, SpJP DR. Dr. Ali Aspar Mappahya, SpPD, SpJP (K)
Prof. Dr. Junus Alkatiri, SpPD-KKV,SpJP(K) Prof. Dr. Peter Kabo, PhD, SpJP(K) Asisten Interna / Kardiologi

Dr. Ali Aspar Mappahya, SpPD, SpJP(K) Dr. Bambang Budiono, SpJP, FSCAI Asisten Interna / Kardiologi

Prof. Dr. Junus Alkatiri, SpPD-KKV,SpJP(K) Prof. Dr. Peter Kabo, PhD, SpJP(K)

Prof. Dr. Interna Peter Kabo, PhD, SpJP(K) Asisten / Kardiologi Dr. Bambang Budiono, SpJP, FSCAI

4. Ruangan Echo : Dr. Hakim Alkatiri,SpJP Prof. Dr. Peter Kabo, PhD, SpJP(K) Dr. Bambang Budiono, SpJP, FSCAI 5.Tindakan Invasif / Kateterisasi Jantung / Operasi : Dr. Bambang Budiono, SpJP, FSCAI Dr. Ali Aspar Mappahya, SpPD, SpJP(K) Prof. Dr. Peter Kabo, SpFK, SpJP

16

Jadwal Pelayanan di Pusat Pelayanan Kardiovaskuler Terpadu (Cardiac Centre) / Unit Pelayanan Kardiovaskuler RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo
a. Poliklinik : Dilakukan setiap hari kerja Jam kerja poliklinik jam 08.30 16:00 Wita Dokter yang bertugas : 1. Dokter residen interna yang stase di kardiologi/residen kardiologi : 08.30 12.30 Wita 2. Dokter ahli penyakit jantung dan pembuluh Darah : 09.0016:00 Wita b. Treadmill Test : Dilakukan setiap hari kerja Jam kerja Treadmill Test : 09.00-12.00 Wita Dokter yang bertugas : 1. Dokter ahli penyakit jantung dan pembuluh Darah : 09.0016.00 Wita c. Echocardiography : Dilakukan setiap hari kerja Jam kerja Echocardiography : 09.00-18.00 Wita Dokter yang bertugas : 1. Dokter ahli penyakit jantung dan pembuluh Darah : 09.0016.00 Wita d. Pemeriksaan EKG : Dilakukan setiap hari kerja Jam kerja pemeriksaan EKG : 08.30 16.00 Wita Dokter yang bertugas : 1. Dokter residen interna yang stase di kardiologi/residen kardiologi : 08.30 16.00 Wita 2. Dokter ahli penyakit jantung dan pembuluh Darah : 09.0016.00 Wita
17

e. ICCU : Pelayanan dilaksanakan 24 jam Dokter yang bertugas : 1. Dokter residen interna stase kardiologi / residen kardiologi : 24 jam 2. Dokter ahli penyakit jantung dan pembuluh Darah : 08.0016.00 Wita setiap hari kerja 3. Dokter ahli penyakit jantung dan pembuluh darah yang mendapat tugas jaga, bertugas on call selama 24 jam.

f. Perawatan kardiologi : Perawatan kardiologi di Lontara I bawah Km. 3,4,9 dan 10. Visite Dokter : a. Dokter residen interna stase kardiologi/residen kardiologi : Setiap hari kerja b. Dokter ahli penyakit jantung dan pembuluh darah / Dokter Ahli konsultan setiap hari kerja sesuai dengan jadwal visite g. Kardiologi anak : Setiap hari kerja Poliklinik : Tiap hari di bagian anak pukul 8.30 12.30

Dokter yang bertugas : Dokter residen anak Ruangan perawatan dan dokter spesialis jantung anak : 4 tempat tidur di ruang perawatan anak

ECHO/EKG : tiap hari kerja.

h. Rehabilitasi Medik : Setiap hari kerja Peralatan : Ruang gymnasium yang terdiri dari exercise test (treadmill test, sepeda) i. Kateterisasi Jantung : Setiap hari kerja Dokter yang bertugas : dokter spesialis penyakit jantung dan penyakit dalam serta dokter yang telah mendapat training tambahan di bidang kateterisasi/ intervensi j. Operasi Jantung : jadwal disesuaikan dengan kasus yang ada Dokter yang bertugas : dokter spesialis bedah thoraks kardiovaskuler Kerja sama dengan Pusat Jantung Nasional Jakarta

18

III. PROSEDUR PELAYANAN (1). Poliklinik Kardiologi :

PENDERITA Loket Poli Kardiologi PPDS

SUPERVISOR

1. Berobat jalan 2. Rujuk kembali pada pengirim

Rawat Inap

Keterangan : a. Penderita yang dikonsulkan ke poli kardiologi harus melapor perawat yang bertugas pada loket poli kardiologi untuk penyelesaian administrasi b. Setelah administrasi poli kardiologi dipenuhi, maka penderita langsung diperiksakan oleh dokter PPDS I Interna yang stase bagian kardiologi c. Asisten PPDS I Interna/residen kardiologi harus berkonsultasi dengan supervisor poli kardiologi d. Penderita yang diindikasikan untuk rawat inap dapat dibuatkan pengantar oleh PPDS I Interna/residen kardiologi atas sepengetahuan supervisor setempat. e. Bagi penderita rawat jalan yang telah selesai berobat dan akan dikembalikan kepada dokter yang mengirim, harus sepengetahuan supervisor.

19

(2). Elektrokardiografi (EKG)

PENDERITA Loket Poli Kardiologi

PPDS

Poli konsulen/Subbagian

EKG

Keterangan : a. Penderita yang akan dilakukan elektrokardiografi (EKG) baik yang berasal dari PPDS I Interna maupun poli konsulen/subbagian harus melapor ke perawat

yang bertugas pada loket poli kardiologi untuk penyelesaian administrasi. b. Selanjutnya dilakukan pemeriksasan EKG, Interpretasi EKG dilakukan oleh PPDS I Interna yang sementara stase di kardiologi sepengetahuan supervisor c. Hasilnya dikirim ke dokter yang meminta.

20

(3). Treadmill Test PENDERITA Loket Poli Kardiologi PPDS

Persiapan untuk Treadmill Test 1. EKG 2. Laboratorium 3. Penghentian obat-obat tertentu

SUPERVISOR TREADMILL TEST

TREADMILL TEST

keterangan : a. Penderita yang akan dilakukan treadmill test harus melapor ke perawat yang bertugas pada loket poli kardiologi untuk penyelesaian administrasi. b. Penderita diperiksa oleh PPDS I Interna, penderita dengan dan selanjutnya mempersiapkan

melengkapi pemeriksaan : EKG, laboratorium dan

penghentian obat-obat tertentu. c. Selanjutnya dilaporkan ke supervisor untuk penentuan jadwal. d. Dilakukan treadmill test dan hasil pemeriksaan dilaporkan ke dokter yang meminta pemeriksaan tersebut.

21

(4). Ekokardiografi

PENDERITA Loket Poli Kardiologi PPDS

SUPERVISOR EKOKARDIOGRAFI

EKOKARDIOGRAFI

Keterangan : a. Penderita yang akan dilakukan ekokardiografi harus melapor ke perawat yang bertugas pada loket poli kardiologi untuk penyelesaian administrasi. b. Selanjutnya diteruskan ke dokter PPDS I Interna . c. Oleh dokter PPDS I Interna dilaporkan ke supervisor untuk penentuan jadwal d. Dilakukan pemeriksaan ekokardiografi dan hasil pemeriksaan dilaporkan ke dokter yang mengirim .

22

(5). Kateterisasi Jantung :

PENDERITA Loket Poli Kardiologi Konsulen Data Medis EKG Laboratorium Foto toraks Treadmill test Echo

PENJADWALAN

TINDAKAN KATETERISASI

Keterangan : a. Penderita calon kateterisasi melapor ke perawat yang bertugas pada poli kardiologi b. Penderita diperiksa oleh dokter PPDS I Interna dan sekaligus mencatat data medis, serta melengkapi dengan pemeriksaan EKG, laboratorium, Foto toraks, treadmill test dan bila perlu ekokardiografi. c. Setelah kateterisasi penderita rawat jalan di observasi di ruangan pemulihan (one day care)

23

(6). Alur penderita masuk / keluar ICCU

POLI NON-JANTUNG

R U J U K A N KARDIOLOGIST/ INTERNIST NON-KARDIOLOGIST/ NON-INTERNIST

DATANG SENDIRI

POLI JANTUNG POLI KONSUL

RUANGAN

UGD

RR

ICU

HD

DOKTER DOKTER JAGA

JAGA KARDIOLOGI INTERNA (CHIEF JAGA II)

ICCU

RUANG PERAWATAN

PULANG PAKSA

MENINGGAL

POLI JANTUNG

DOKTER YANG MENGIRIM

24

ALUR KONSULTASI DOKTER I CCU


CHIEF / KONSULEN INTERNA PPDS I INTERNA YANG STASE DI KARDIOLOGI (ASS. KARDIOLOGI)

SUPERVISOR ICCU

KONSULEN SENIOR ICCU

Keterangan : a. Penderita dari Poli Non-Jantung yang memerlukan perawatan di ICCU harus konsultasi ke poli jantung lebih dulu. Dalam hal tertentu dokter poli jantung bila berhalangan, maka dapat dikonsultasikan di poli konsul interna. b. Penderita rujukan atau datang sendiri dengan dugaan gawat jantung, dapat langsung ke UGD dan selanjutnya dokter UGD dapat konsultasi dengan dokter chief atau ICCU jaga II Interna. c. Penderita dari poli jantung dapat langsung masuk ICCU tanpa ICCU lebih dulu. d. Penderita dari ruang perawatan, RR, ICU, HD yang memerlukan perawatan di ICCU, harus melalui konsulen Interna, kemudian dikonsultasikan dengan dokter ICCU yang bertugas. e. Dalam keadaan tertentu dimana penderita sangat memerlukan pertolongan Advance Cardiac Life Support (ACLS) dapat langsung dibawah ke ICCU dengan terlebih dulu dilakukan Basic Cardiac life Support (BCLS) ditempat kejadian maupun dalam perjalanan ke ICCU. konsultasi dokter

25

f. Indikasi masuk ICCU : 1. Infark miokard akut 2. Angina pectoris tak stabil 3. Syok kardiogenik 4. Edema paru akut 5. Gagal jantung berat 6. Aritmia gawat darurat 7. Tamponade jantung 8. Hipertensi berat dengan komplikasi jantung 9. Memerlukan monitor hemodinamik 10. Obsevasi nyeri dada hanya bila sangat curiga berasal dari jantung 11. Setelah perawatan di ICCU selesai, selanjutnya ada tiga kemungkinan penderita keluar di ICCU : Dipindahkan selanjutnya Pulang paksa Meninggal g. Setelah penderita keluar rumah sakit, selanjutnya dapat kontrol ke poli jantung untuk pengelolaannya lebih lanjut atau ke dokter yang mengirim keruangan perawatan interna untuk perawatan

26

PROTAP POLIKLINIK KARDIOLOGI (PERAWAT)


Prosedur umum pelayanan poliklinik : LOKET
PPDS R. TINDAKAN R. PERAWAT R. PERIKSA SUPERVISOR R. KONSULTAN

EKG

TREADMILL TEST

EKOKARDIOGRAFI

HASIL

OPNAME

PULANG

Jadwal kerja poliklinik : 1. Loket dibuka jam 08.00 - 18.00 Wita LOKET Kartu kontrol Kartu rekaman medik Bagi peserta Askes membawa rujukan dari puskemas yang sudah disetujui di PPRS tambah dengan paket I Khusus penderita baru diberi paket II untuk tindakan yang ditandatangani PPRS Penderita umum membawa bukti pembayaran Registrasi Khusus penderita konsul interna/kardiologi antara poli RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo : Hanya membawa paket II yang sudah di setujui oleh PPRS (ASKES) Membawa bukti pembayaran tindakan EKG (UMUM)

27

RUANG PERAWAT Menerima kartu rekaman medik Menganamnesis penderita baru/lama Mengobservasi tanda-tanda vital = TNS Mencatat dalam rekam medik Bila penderita baru membuat rekaman EKG Melampirkan ke dalam rekaman medik

RUANG PERIKSA (RUANG DOKTER) Mendampingi dokter dalam hal pelayanan penderita yaitu : Mengatur penderita Memberikan paket penunjang medik misal: untuk pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi. Yang akan disetujui di PPRS baru menuju laboratorium dan radiologi. Menyiapkan hasil-hasil pemeriksaan penunjang medik. Merapikan rekaman medik penderita RUANG TINDAKAN ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG) Tujuan : 1. Untuk mengetahui adanya kelainan-kelainan irama jantung/gangguan penghantaran jantung 2. Untuk mengetahui adanya kelainan-kelainan miokard seperti ischaemia dan infark 3. Untuk mengetahui adanya pengaruh obat-obat jantung terutama digitalis 4. Untuk mengetahui gangguan-gangguan elektrolit 5. Untuk mengetahui perikarditis 6. Untuk mengetahui pembesaran jantung Persiapan alat : Mesin EKG yang dilengkapi dengan 3 kabel sebagai berikut : satu kabel untuk listrik satu kabel untuk bumi satu kabel untuk penderita yang terdiri dari 6 kabel yang diberi tanda/warna Plat elektrode yaitu : Elektrode ekstremitas yang diikat dengan ban pengikat khusus Elektrode dada dilengkapi balon pengisap Jelly : Untuk penghantar listrik Kertas EKG Kertas Tissue : Untuk membersihkan jelly Persiapan Penderita Memberitahu penderita bahwa akan dilakukan perekaman jantung Menginstruksi penderita untuk membuka pakaian dan perhiasan Penderita diminta untuk berbaring

28

Cara menempatkan elektrode Elektrode ekstremitas dipasang pada pergelangan tangan kanan dan kiri searah dengan telapak tangan yang sudah di beri jelly Pada ekstremitas bawah pada pergelangan kaki kiri/kanan sebelah dalam Merah (RA) . lengan kanan Kuning (LA) lengan kiri Hijau (LF) .. tungkai kiri Hitam (RF) . tungkai kanan Elektroda sandapan unipolar perikordial dipasang pada : Sela iga ke 4 pada garis sternal kanan = V1 Sela iga ke 4 pada garis sternal kiri = V2 Terletak dintara V2 & V4 adalah = V3 Ruang iga ke 5 pada garis tengah klavikula = V4 Garis aksila depan sejajar dengan V4 = V5 Garis aksila tengah sejajar dengan V4 = V6 Garis aksila belakang sejajar dengan V4 = V7 Garis skapula belakang sejajar dengan V4 = V8 Batas kiri dari kolumna vertebra sejajar dengan V5 = V9 Lokasi sama dengan V3 tetapi pada sebelah kanan = V3R V7 V3R kadang diperlukan Pada umumnya perekaman hanya 12 lead yaitu lead I, II, III, aVR, aVF, aVL, V1-V6 Hidupkan mesin EKG dan tunggu sebentar untuk pemanasan. Periksa kembali standarisasi EKG antara lain : Kalibrasi 1 mvolt Kecepatan 25 mm/detik Lakukan kalibrasi 3 X dengan menekan tombol run/start dan setelah itu bergerak Pindahkan lead selektor Setelah selesai tulis pencatatan : Nama penderita Umur Jenis kelamin Tanggal/jam pembuatan rekaman Tulis ruangan/poliklinik asal penderita Tanda lead I, II, III, aVR, aVF, aVL, V1-V6 Tulis di sudut kiri bawah nama si pembuat rekaman. Rapikan alat-alat EKG kembali Berikan hasilnya pada penderita atau langsung kepada dokter

29

RUANG TINDAKAN TREADMILL TEST


Indikasi : Untuk evaluasi nyeri dada Menentukan prognosis dan beratnya penyakit Evaluasi terapi Skrening dari pada penyakit koroner yang tidak bergejala Melihat gangguan fungsi penderita dengan gagal jantung dan kelainan katup Evaluasi aritmia Evaluasi kapasitas fungsional Evaluasi penyakit jantung kongenital Perangsang untuk merubah lifestyle Untuk melihat tingkat kebugaran , sports medicine dan lain -lain Kontra Indikasi : 1. Absolut : 1. AMI 2. Miokarditis/Perikarditis Akut 3. UAP 4. Rapid ventric or atrial arrhythmias pada saat test 5. 2nd or 3rd degree heart block atau penderita-penderita yang diketahui dengan n severe left main disease. 6. Penderita sakit akut seperti : infeksi, hyperthyroidism atau anemia berat. 7. Penderita dengan problem lokomotoris. 2. Relatif : 1. Aorta Stenosis 2. Ada dugaan Left Main Equivalent 3. Hipertensi berat (TD : 240/130) 4. Idiopathic Hypertrophic Subaortic stenosis and Asymmetrical Septal Hypertrophy 5. Depresi segment ST waktu istirahat 6. Payah jantung Kapan menghentikan tes : 1. VES ganda atau frekuensinya meningkat selama exercise atau ada VT atau runs of four or more PVCS 2. Atrial Takikardi, atrial fibrilasi, atrial flutter. 3. 2nd or 3rd degree AV block 4. Nyeri Angina yang makin meningkat 5. Depresi segment ST lebih dari 2-3 mm terutama kalau cepat terjadi 6. Depresi segment ST pada istirahat bertambah dengan cepat 7. Elevasi segment ST di precardial atau inferior lead lebih dari atau sama dengan 2 mm 8. Denyut jantung atau tekanan darah cepat turun 9. Dyspnea, fatique, pusing, pucat atau mandi keringat 10. Nyeri muskuloskeletal bertambah
30

11. TDS/TDD meningkat dengan cepat disertai sakit kepala, penglihatan berkunangkunang 12. Tercapai Predicted Maximal Heart Rate/Submaximal target HR 13. Masalah teknik : Monitor EKG, listrik mati. Prosedur tindakan treadmill test Menerima surat konsul treadmill test bersama dengan kartu rekaman medik Hasil laboratorium : GDS, kolesterol total, HDL, LDL, TG, asam urat. Hasil Radiologi Hasil rekaman EKG Menjadwal penderita untuk dilakukan treadmill test yang dilaksanakan setiap hari kerja Persiapan penderita Penderita menghentikan obat-obat kardiovaskuler yang dapat mengganggu jalannya pemeriksaan, seperti penyekat beta, nitrat, and penyekat kalsium. Pada hari pelaksanaan treadmill test dimulai pada jam 09.00 Wita - sampai selesai Pembuatan paket canggih untuk peserta Askes dan bukti pembayaran tindakan untuk penderita umum Penderita diminta untuk mengganti pakaian treadmill test Persiapan data-data penderita : Angka, Nomor Reg., Nama, Alamat, Umur, Indikasi, Dokter yang mengirim, TB, BB, TD dan lain-lain. Persiapan alat Cek alat treadmill test bersama dengan monitornya apakah sudah stand b y atau belum. Siapkan tensimeter, stetoskop. Jelly Blue Sensor untuk pemasangan elektrode Band pengikat elektrode Alkohol untuk membersihkan daerah yang akan dipasang electrode Pisau cukur untuk membersihkan bulu-bulu dada Kertas monitor O2 Portable Defibrilator Emergency kit Cara Kerja Penderita diminta untuk berbaring di atas tempat tidur Cek temperatur kamar : 250C-260C Bersihkan daerah yang akan dipasang elektrode Pasang elektrode 10 buah : 1 buah di selah iga ke 2 bagian kanan/RA 1 buah di selah iga ke 2 bagian kiri/RC 1 buah di selah iga terakhir (di perut) kanan (LA) 1 buah di selah iga terakhir (di perut) kiri (LL)
31

1 buah di selah iga ke 4 pada garis sternal kanan = V1 1 buah di selah iga ke 4 pada garis sternal kiri = V2 1 buah terletak diantara V2 & V4 adalah = V3 1 buah ruang iga ke 5 pada garis tengah klavikula = V4 1 buah garis aksila depan sejajar dengan V4 = V5 1 buah garis aksila tengah sejajar dengan V4 = V6 Fiksasi semua elektrode dengan plester Pasang Band pengaman elektrode Pasang tensimeter di lengan kanan penderita Masukkan data-data penderita di dalam Computer monitor sesuai dengan cara kerja komputer. Penderita diajarkan untuk memasuki latihan yaitu dengan cara berjalan, dan kalau ada keluhan memberitahu petugas tetapi penderita jalan terus nantinya treadmill dihentikan oleh dokter. Setiap 3 menit tensi di ukur dan memasukkan data ke dalam computer monitoring pada waktu excercises Setelah selesai latihan penderita disuruh baring untuk menunggu sampai tekanan darah kembali normal sampai keadaan semula. Bila ada keluhan sesak atau sakit dada dan ada kelainan terekam di layar monitor dokter menginstruksikan pemberian O2 atau cedocard. Selesai Recovery- selesai pula latihan uji latih jantung. Buka semua alat-alat yang telah dipasang Rapikan alat-alat Pembacaan hasil oleh dokter yang mengerjakan dan disetujui oleh Kepala Sub Unit Uji Latih Jantung dengan Beban. Hasil diberikan oleh penderita setelah selesai di ketik. Kembali ke dokter yang mengkonsul.

RUANG TINDAKAN EKOKARDIOGRAFI Indikasi Memberikan gambar struktur anatomi jantung, katup jantung, pembuluh darah besar dan kelainan jantung bawaan. Menentukan fungsi-fungsi, katup jantung, atrium dan ventrikel jantung termasuk viability study Untuk mendeteksi adanya cairan intra pericard, thrombus intra kardiak Untuk mendeteksi adanya tumor intrakardial, vegetasi, dll Prosedur tindakan Ekokardiografi Menerima surat konsul Ekokardiografi bersama dengan kartu rekaman medik Hasil rekaman EKG & Radiologi (foto toraks) dilampirkan Membuat jaminan canggih yang disetujui oleh PPRS untuk peserta Askes & membawa bukti untuk penderita umum Registrasi penderita Persiapan alat Cek alat ekokardiografi apakah sudah stand by atau belum
32

Cek tranducer apa sudah terpasang atau belum Cek electrical tranducer Cek video rekaman Cek printer ekokardiografi yang berwarna/ hitam putih Kertas untuk menulis hasil ekokardiografi Film untuk menampilkan rekaman ekokardiografi dan doppler ekokardiografi Jelly.

Persiapan Penderita Menyiapkan penderita ke atas tempat tidur Menyiapkan data-data penderita nama, umur, jenis kelamin, tanggal, konsultasi dari ruangan mana Memasang peralatan EKG Mengatur posisi penderita Cara Kerja Menghidupkan mesin echo Masukkan data-data penderita sesuai kerja komputer memberi jelly elektoda tranduser Mengatur posisi penderita yaitu tidur terlentang atau sesuai posisi yang diinginkan dokter Tangan kiri di atas kepala Pengambilan gambar/rekaman dilakukan oleh dokter Mencatat ukuran-ukuran struktur jantung .

DEFIBRILATOR Penjelasan selanjutnya dapat dilihat pada protap pelayanan ICCU.

Setiap akhir bulan membuat laporan bulanan : 1. Laporan diagnosa 2. Laporan kunjungan penderita 3. Laporan keuangan 4. Laporan inventaris medis / nonmedis

33

PRINSIP-PRINSIP PERAWATAN ICCU Tujuan Umum 1. Memberikan perawatan kepada penderita jantung yang akut/emergency atau penderita yang memerlukan pelayanan intensife. 2. Mengobservasi kondisi penderita dan siap siaga bila ada perubahan-perubahan yang mungkin membutuhkan tindakan emergency, misalnya arrythmia, cardiac arrest, tamponade jantung dan cardiac failure. 3. Menyiapkan untuk kebutuhan emergency yang mungkin terjadi, dan mengetahui bagaimana bertindak untuk itu. 4. Mengenal dan mengetahui pemakaian dan perawatan alat-alat di I C C U. Tujuan Khusus 1. Mengurangi angka kematian 2. Membantu penderita melewati fase akut dengan komplikasi yang seminimal mungkin dan dalam waktu yang relatif singkat 3. Mengembalikan atau memulihkan penderita pada fungsi kapasitasnya; physical, emosional dan sosial. Penerimaan penderita baru ICCU A. Sumber penderita : 1. Dari IRD / Emergency / Poliklinik jantung 2. Dari ruangan lain B. Kriteria penerimaan penderita : 1. Keadaan kegawatan yang diakibatkan oleh jantung, di mana kehidupan penderita terancam sehingga perlu tindakan segera. 2. Indikasi kegawatan jantung Infark miokard akut dengan elevasi atau non elevasi segmen ST ( AMI ) Angina pektoris tak stabil ( CAD ) Aritmia maligna ( SVT tak stabil, Takikardi Ventrikel, dll ) Payah jantung kongesti akut atau kronik dengan eksaserbasi akut 3. Prosedur penerimaan penderita di I C C U Penderita dipindahkan dari brankart ke tempat tidur dan beritahu penderita tentang alat-alat yang ada di sekitar tempat tidur, jika penderita sadar. Pasang O2 Atur posisi penderita sesuai dengan keadaan penderita / kebutuhannya. Pasang elektroda dan hubungkan dengan bed side monitoring Observasi tanda-tanda vital ( BP, HR, RR, Temperatur ) setiap 15 menit sampai stabil, dan selanjutnya setiap 1 - 4 jam Membuat EKG lengkap jika diperlukan dengan EKG ventrikel kanan Mengambil contoh darah untuk pemeriksaan laboratorium, dan foto rontgen sesuai dengan permintaan
34

Siapkan alat-alat, jika penderita akan dilakukan tindakan-tindakan khusus,misalnya; CVP, Swan ganz atau tindakan lain Isi lembaran catatan perawat pada status / isi lembaran flow-sheet Terangkan pada keluarga penderita tentang peraturan Rumah Sakit dan ketentuan-ketentuan lain yang telah ada Membuat rencana asuhan keperawatan . Catatan Setiap penderita yang akan dirawat di ICCU harus menyertakan : EKG 12 lead + K/P ditambah rekaman ventrikel kanan Hasil-hasil laboratorium dan foto rontgen Infus sudah terpasang Status penderita Setiap penderita tidak boleh membawa barang-barang dari rumah, kecuali obat-obatan. KEGIATAN RUTIN I C C U A. Kegiatan pagi jam 07.30 - 14.00 Wita Jam 07.30 - 08.00 Wita membacakan laporan dan serah terima penderita dari dinas malam ke dinas pagi Mengobservasi keadaan umum penderita / tanda-tanda vital dan mencatat dimonitoring flow sheet Perawat melakukan kegiatan-kegiatan seperti : Memintakan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik lainnya sesuai dengan permintaan dokter yang merawat Pemberian obat-obatan sesuai dengan jamnya Mengganti balutan / verban jika ada Mengganti infus bila perlu Mencatat intake dan output cairan, dan lain-lain. Ronde / follow up penderita bersama dokter Pemberian snack penderita jam 10.00 Wita Konsultasi ruangan sesuai dengan kondisi penderita Menempelkan EKG strip di monitoring flow sheet pada saat pergantian dinas atau sewaktu-waktu jika diperlukan Semua kegiatan perawat dicatat pada catatan perawat, baik pada monitoring flow sheet maupun pada status penderita dan membuat asuhan keperawatan penderita sesuai dengan jam-nya. Data-data penderita diisi sesuai dengan petunjuk/format yang tersedia Petugas ICCU istirahat secara bergantian; jam 10.30 - 11.00 Wita ( snack ) jam 13.00 - 13.30 Wita ( makan siang bila ada ) Membuat laporan pagi dan timbang terima penderita ke perawat jaga sore pada jam13.30-14.00 Wita

35

B. Kegiatan sore jam 14.00 - 21.00 Wita Jam 13.30 - 14.00 Wita membacakan laporan jaga pagi dan serah terima dari dinas pagi ke dinas sore Mengobservasi keadaan umum penderita dan mencatat di monitoring flow sheet harian. Perawat melakukan tindakan-tindakan : Pemberian obat-obatan sesuai dengan jamnya. Pemeriksaan laboratorium sesuai dengan permintaan. Penderita istirahat jam 14.00 - 16.00 Wita Snack diberikan jam 16.00 Wita Penderita dimandikan jam 16.00 -17.00 Wita, setelah dimandikan punggung penderita diberi kamper spiritus dan talk, kemudian tempat tidur dirapikan. Jam kunjungan 17.00 - 18.30 Wita Penderita makan malam dan obat per oral jam 18.00 - 19.30 Wita Persiapan operasi sesudah makan malam. Menempel EKG strip pada akhir penggantian dinas atau sewaktu-waktu jika diperlukan. Mencatat intake dan output dan menjumlahkan akhir pergantian. Semua kegiatan perawatan dicatat di catatan perawat pada monitoring flow sheet sesuai dengan jamnya. Data penderita diisi pada petunjuk atau format yang ada. Perawat istirahat bergantian jam 17.30-18.00 Wita ( makan snack ) an jam 20.0020.30 Wita ( makan malam bila ada ) Serah terima dengan dinas malam jam 20.30- 21.00 Wita C. Malam jam 21.00 - 08.00 Wita Jam 20.30 -21.00 Wita serah terima penderita dari dinas sore. Mengobservasi keadaaan umum penderita dan mencatat semua tindakan. Mengecek dan melanjutkan kebutuhan penderita : Pemberian obat sesuai dengan jamnya. Pemeriksaan laboratrium sesuai dengan klinis. Menanyakan penderita apakah sudah buang air besar (b.a.b). Makanan ekstra penderita diberikan ( kalau ada ) kecuali puasa, Penderita istirahat dalam keadaan nyaman dan aman dengan cara : Posisi penderita diatur sesuai dengan kebutuhan. Side rail (pengaman tempat tidur) dipasang. Peralatan yang dipakai seperti : monitor, NGT, kateter urine, CVP difiksasi sedemikian rupa sehingga tidak mengganggu penderita. Lampu dimatikan sesuai dengan kebutuhan. Mulai kira-kira jam 05.00 Wita ( tergantung jumlah penderita ) melanjutkan kegiatan : memandikan penderita, merapikan tempat tidur, mengganti bahan / pakaian kotor, EKG 12 lead penderita Serah terima dengan dinas pagi jam 07.00-08.00 Wita

36

BANTUAN HIDUP DASAR / R J P = C P R


Bantuan hidup dasar merupakan bagian dari pengelolaan gawat darurat medik yang bertujuan : 1. Memberikan bantuan eksternal terhadap sirkulasi dan ventilasi dari korban yang mengalami henti napas atau henti jantung melalui resusitasi jantung paru (C P R ). 2. Mencegah terhentinya sirkulasi atau terhentinya respirasi melalui pengenalan dan intervensi segera. PETUNJUK UMUM 1. Tujuan utama melakukan RJP adalah : Mengembalikan fungsi sistem pernapasan Mengembalikan fungsi sistem sirkulasi Mengembalikan fungsi otak Dan organ-organ vital lainnya agar menjadi normal kembali seperti semula dalam waktu yang sesingkat mungkin. 2. R J P terdiri dari bantuan hidup dasar ( BHD ) dan bantuan hidup lanjut (BHL) 3. B H D terdiri dari : a. Mengenali obstruksi jalan napas, henti napas dan henti jantung. b. Membuka dan mempertahankan terbukanya jalan napas. c. Memberikan bantuan pernapasan d. Memberikan kompresi jantung luar 4. B H L terdiri dari B H D ditambah dengan menggunakan alat dan obat obatan : a. Peralatan dan teknik khusus untuk membantu ventilasi dan sirkulasi b. Pemantauan EKG untuk mengenali disritmia c. Defibrilasi d. Infus e. Obat-obatan 5. Tenaga kesehatan yang menemukan penderita dengan henti napas dan atau henti jantung harus segera memberikan B H D sesuai dengan prosedur 6. Petugas resusitasi harus mempersiapkan agar : a. Hanya petugas yang diperlukan saja yang ada di sekeliling penderita b. Kompresi jantung tidak terhenti lebih dari 5 detik, kecuali untuk intubasi, kompresi jantung dapat dihentikan maksimal 30 detik. c. Gunakan prosedur yang tepat dan baik serta efisien sesuai dengan petunjuk berikut.

37

PROSEDUR B H D PADA PENDERITA DEWASA Prosedur bantuan hidup dasar pada penderita dewasa terdiri dari 7 langkah : 1. Menilai kesadaran Cara : Menggoyangkan bahu dan memanggil penderita 2. Memperbaiki posisi penderita Cara : Baringkan penderita pada posisi terlentang di atas permukaan yang datar dan keras (memakai papan resusitasi kalau ada ) dengan kedua lengan lurus di samping tubuh penderita. Penolong berlutut disamping sejajar dengan bahu penderita. 3. Membuka jalan napas Cara : A. Tanpa alat Tengadah kepala topang dagu Dorong mandibula ke depan dan ke atas Ekstensi kepala, dorong mandibula ke depan dan ke atas serta buka mulut ( Tripple Manuver ) B. Dengan alat, antara lain Pipa orofaringeal ( Guedel ) Pipa endotracheal ( ETT ) Krikotirotomi Laringoskop lengkap Benda - benda asing, lendir dan lain sebagainya yang ada di dalam mulut dan farings penderita , sedapat mungkin dikeluarkan dengan alat penghisap 4. Menilai pernapasan . Cara : Dekatkan telinga penolong pada mulut / hidung penderita untuk merasakan adanya aliran udara ekspirasi sambil melihat pergerakan dada penderita. Bila penderita bernapas, pertahankan jalan napas, dan bila tidak ada napas, segera lakukan langkah ke-5

5. Memberikan tiupan atau hembusan 2 kali Cara : A. Tanpa alat Mulut ke mulut yaitu tutup hidung dan berikan tiupan melalui mulut. Biarkan ekspirasi berlangsung secara pasif waktu untuk tiupan : 1 - 1,5 detik. Mulut ke hidung yaitu seperti pada mulut ke mulut, tapi mulut ditutup dan ditiup melalui hidung. B. Dengan alat Mulut ke sungkup

38

Menggunakan sungkup, ventilation bag dan oksigen dengan aliran 10 liter/ menit atau lebih. Menggunakan ETT, ventilation bag dan oksigen. Menggunakan ventilator. Pada setiap tiupan diberikan volume kira-kira 800-1200cc. 6. Menentukan ada tidaknya denyut nadi. Cara : Raba salah satu arteri karotis. Tindakan ini tidak boleh memakan waktu lebih dari 10 detik. Bila denyut nadi ada lakukan napas buatan seperti tertera pada langkah 5 dengan kecepatan 12 kali /mt (1kali napas 5 detik) . Bila denyut nadi tidak ada lakukan langkah 7. 7. Memberikan sirkulasi dan napas buatan ada 2 cara: A. Satu penolong Beri kompresi jantung luar dengan menekan sternum 2 sampai 3 jari di atas prosessus sifoideus sedalam 3 - 5 cm. dengan frekuensi kira-kira 90 kali / mt. Berikan napas buatan 2 kali sesudah kompresi 15 kali. Siklus 15 kali kompresi dan 2 kali napas buatan (ventilasi) diulang sebanyak 4 kali, kemudian tentukan adanya nadi. Apabila denyut nadi teraba pertahankan terbukanya jalan napas serta awasi pernapasan dan denyut nadi. Apabila denyut nadi tidak teraba, ulangi siklus kompresi ventilasi. Sesudah 4 kali siklus tentukan ada atau tidaknya denyut nadi.

TEKNIK DAN BEBERAPA MACAM CARA PEMBERIAN OKSIGEN


PENGERTIAN Adalah suatu usaha memasukan oksigen kedalam paru-paru penderita melalui saluran pernapasan dengan menggunakan alat khusus seperti : Kateter nasal. Kanula binasal. Sungkup sederhana. Sungkup muka Rebreathing dengan kantong oksigen. Sungkup muka Non Rebreathing dengan kantong oksigen. Ventilator. TUJUAN 1. Memenuhi kebutuhan oksigen /mengatasi keadaan hipoksemia. 2. Membantu kelancaran metabolisma. 3. Sebagai tindakan pengobatan. 4. Mencegah hipoxia misalnya; pada penyelam, pendaki gunung, penerbang, pekerja tambang , dll.

39

INDIKASI Dengan melihat tujuan utama terapi oksigen diatas, maka pemberian O2 ini ditujukan untuk mengatasi serta mencegah kemungkinan yang memburuk dari efek hipoksemia untuk itu indikasi utama pemberian O2 adalah sebagai berikut : 1. Penderita yang mengalami hipoksemia dan anoksia dimana kadar O2 dalam arteri rendah, yang diketahui melalui hasil analisa gas darah. 2. Penderita dengan peningkatan kerja napas, dimana tubuh berespon terhadap keadaan hipoksemia melalui peningkatan laju dan dalam pernapasan serta adanya kerja otot tambahan pernapasan . 3. Penderita dengan peningkatan kerja miokard, dimana jantung berusaha untuk mengatasi gangguan O2 melalui peningkatan laju pompa jantung yang lebih kuat. 4. Penderita yang sedang dilakukan anastesi umum. 5. Trauma yang berat pada daerah toraks. 6. Penderita yang tiba-tiba memperlihatkan tanda-tanda syok, sesak,sianosis dan apnea. 7. Penderita yang dalam kritis, koma, sekarat dll. KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN DARI MASING-MASING SISTEM 1. Kateter nasal Merupakan alat sederhana yang dapat memberikan O2 secara kontinyu dengan aliran 1 - 6 liter/mt dengan konsentrasi 24% sampai 44% dan dalamnya kateter dari hidung sampai ke faring . Keuntungan yang diperoleh. Pemberian O2 stabil, penderita bebas untuk bergerak, makan dan berbicara, kooperatif dengan alat tersebut, alatnya tidak mahal dan menyamankan penderita. Kerugian Tidak dapat memberikan konsentrasi O2 lebih dari 45%, teknik kateter nasal lebih sulit dari kanula nasal, dapat terjadi distensi lambung, dapat terjadi iritasi selaput lendir nasofaring pada aliran yang lebih dari 6 liter/mt dapat menyebabkan nyeri sinus dan mengeringkan mukosa hidung, kurang nyaman dari kanula nasal, kateter mudah tersumbat dengan lendir dan mudah tertekuk. 2. Kanula nasal Alatnya lebih sederhana dan dapat memberikan O2 secara kontinu aliran 1-6 lr/mt dengan konsentrasi O2 hampir sama dengan kateter nasal.

dengan

Keuntungan Pemberian O2 stabil dengan volume tidal dan laju napas teratur, mudah memasukannya dibandingkan dengan kateter nasal, penderita bebas makan, bergerak dan berbicara, lebih mudah ditolerir dan nyaman bagi penderita.

40

Kerugian Tidak dapat memberikan konsentrasi yang lebih dari 44%, suplai O2 berkurang bila penderita bernapas melalui mulut mudah terlepas karena dalamnya kanula sekitar 1cm, dan dapat mengiritasi selaput lendir. 3. Sungkup Muka Sederhana Umumnya sungkup muka tipe apapun, memberikan O2 dalam waktu yang singkat, tidak kontinu atau selang seling umumnya tidak nyaman bagi penderita, membuat rasa panas sehingga mengiritasi mulut dan mempengaruhi pada saat makan/ minum dan berbicara, dapat menyebabkan mual atau muntah, yang dapat menyebabkan terjadinya aspirasi. Aliran O2 yang diberikan sekitar 5-8 liter/mt dengan konsentrasi 40-60% Keuntungan Konsentrasi O2 yang diperoleh lebih tinggi dari kanula dan kateter nasal, sistem humidifikasi dapat ditingkatkan melalui pemilihan sungkup berlubang besar, dapat digunakan dalam pemberian terapi aerosol Kerugian Tidak dapat memberikan konsentrasi O2 kurang dari 40 %, dapat menyebabkan menumpukkan CO2 jika alirannya rendah 4. Sungkup muka dengan kantong rebreathing Sungkup ini memberikan konsentrasi O2 yang lebih tinggi dari sungkup muka yang sederhana yaitu 60% sampai 80% dengan aliran 8-12 lt/mt, udara inspirasi sebagian tercampur dengan udara ekspirasi Keuntungan Konsentrasi O2 paling tinggi dari sungkup muka sederhana, tidak mengeringkan selaput lendir. Kerugian : Tidak dapat memberikan konsentrasi O2 kurang dari 60%, dapat menyebabkan penumpukan CO2 jika alirannya lebih rendah, kantong O2 bisa terlipat. 5. Sungkup muka dengan kantong non rebreathing Memberikan konsentrasi O2 sampai 99% dengan aliran yang sama pada kantong rebreathing, pada prinsipnya udara inspirasi tidak tercampur dengan udara ekspirasi . Keuntungan : Konsentrasi O2 yang diperoleh hampir 100% karena adanya katup satu arah antara kantong dan sungkup, sehingga dalam kantong mengandung konsentrasi O2 yang tinggi dan tidak tercampur dengan udara ekspirasi, tidak mengeringkan selaput lendir. Kerugian : Kantong O2 bisa terlipat .
41

BAHAYA-BAHAYA PEMBERIAN OKSIGEN Pemberian oksigen bukan berarti tidak ada komplikasi, bahaya-bahaya yang dapat terjadi pada pemberian O2 antara lain: Bahaya kebakaran Sesungguhnya O2 bukanlah zat pembakar akan tetapi O2 dapat memudahkan terjadinya kebakaran . karena itu penderita yang sedang terapi O2 harus dilindungi dengan cara; menghindari merokok, membuka alat listrik dalam area sumber O2 , menghindari penggunaan listrik tanpa ground, menghindari api disekitar tabung/sumber O2. Pemberian O2 yang tidak dimonitor dengan konsentrasi dan aliran yang tidak tepat pada penderita dengan retensi CO2 yang kronik, dapat menekan ventilasi. Keracunan O2 dapat terjadi bila terapi O2 diberikan dengan konsentrasi yang tingggi dalam waktu yang relatif lama, dapat menyebabkan struktur jaringan paru seperti; atelektasis, kerusakan surfaktan. Perubahan ini akan mengganggu proses difusi maupun transportasi O2 ke jaringan. Dengan melihat indikasi, pemberian O2 dengan keuntungan dan kerugiannya, serta melihat bahaya-bahaya pemberian O2 mengajak kita berpikir untuk melihat metode / tehnik pemberian yang mana lebih aman pada penderita sehubungan dengan terapi O2 dalam asuhan keperawatan yang diberikan. PERSIAPAN ALAT-ALAT UNTUK TERAPI OKSIGEN 1. Spatel lidah 2. Pipa oroparings (guedel) berbagai ukuran 3. Katheter hidung 4. Kanula binasal 5. Sungkup muka 6. Sungkup muka rebreating dengan kantong oksigen 7. Sungkup muka non rebreating dengan kantong oksigen 8. Alat sungkup dengan balon pompa (ambu bag) untuk intubasi trakhea 9. Pipa endotrakheal (ETT) berbagai macam ukuran dengan konektornya 10. Laringoskop 11. Spoit 20 cc 12. Xyllocain spray 13. Xyllocain jelly 14. Forsep magill 15. Plester 16. Gunting 17. Jarum punksi dan kanula lengkup untuk krikotirotomi 18. Kateter pengisap dan alat pengisap 19 Sumber Oksigen
42

20. Humidifier 21. Flow meter 22. Ventilator dan perlengkapannya TEHNIK PEMASANGAN ALAT OKSIGEN 1. KATETER NASAL a. Cuci tangan b. Terangkan prosedur pada penderita c. Untuk memperkirakan dalamnya kateter, ukur jarak antara lubang hidung sampai keujung daun telinga d. Beri pelicin (jelly) pada ujung kateter e. Hubungkan kateter dengan sumber oksigen aliran rendah f. Masukan kateter melalui hidung sejauh yang diperkirakan g Gunakan plester untuk fiksasi kateter h. Alirkan O2 sesuai yang diinginkan I. Atur posisi selang O2 jangan sampai terlipat j. Pekerjaan selesai alat-alat dibereskan k. Mencuci tangan 2. KANULA BINASAL a. Cuci tangan b. Terangkan prosedur pada penderita c. Hubungkan kanula dengan selang O2 ke humidefier dengan aliran O2 yang rendah d. Beri pelicin jelly pada kedua ujung kanula e. Masukan kedua ujung kanula kedalam kedua lubang hidung penderita kencangkan selang dengan cara melilitkan ke telinga kemudian dikencangkan dileher / dibahu f. Fiksasi selang O2 bila perlu g Alirkan O2 sesuai yang diinginkan h. Cuci tangan 3. SUNGKUP MUKA (SUNGKUP MUKA DENGAN SELANG O2) a. Cuci tangan b. Terangkan prosedur pada penderita c. Hubungkan selang O2 dengan humidifier dengan aliran O2 rendah e. Atur tali pengikat sungkup sehingga sungkup menutup rapat dan nyaman, jika perlu pakai kain kasa pada daerah yang tertekan f. atur aliran O2 sesuai dengan kebutuhan penderita (sesuai yang diinginkan) g. Cuci tangan h. Pencatatan 4. SUNGKUP MUKA REBREATHING DENGAN KANTONG O2 a. Cuci tangan b. Terangkan prosedur pada penderita c. Hubungkan selang O2 pada humidifier dengan aliran rendah
43

d. Isi O2 kedalam kantong dengan cara menutup lubang antara kantong dengan sungkup e. Pasang sungkup pada penderita dan atur tali pengikat sungkup sehingga menutup dengan nyaman, bila perlu pakai kain kasa pada daerah yang tertekan f. Sesuaikan aliran O2 sehingga kantong terisi waktu ekspirasi dan hampir kuncup waktu ekspirasi g. Cuci tangan h. Pencatatan 5. SUNGKUP MUKA NON REBREATHING DENGAN KANTONG O2 a. Cuci tangan b. Terangkan prosedur pada penderita c. Hubungkan selang O2 pada humidifier denngan aliran rendah d. Isi O2 kedalam kantong dengan cara menutup lubang antara kantong dengan sungkup e. Atur tali pengikat penutup muka sehingga menutup rapat dan nyaman bagi penderita, bila perlu gunakan kain kasa pada daerah yang tertekan. f. Cuci tangan g. Pencatatan 6. VENTILATOR Prosedur : a. Cuci tangan b. Hubungkan ventilator dengan sumber listrik c. Hubungkan ventilator dengan sumber O2 dan udara tekan d. Isi humidifier dengan air steril (lihat batas air) e. Perhatikan Breathing circuit Apakah ada kebocoran f. Perhatikan konektor yang menghubungkan penderita dengan breathing circuit g. Sebelum dihubungkan kepada penderita harus distel yaitu : Tentukan minute volume (M.V) yaitu : M.V = Tidal Volume (T.V) X Respiratory Rate (R.R) Normal T.V = 10-15 cc /Kg BB Normal RR = 10-12 X/mt ( Pada orang dewasa) Tentukan FiO (Fresentase Oksigen) Pada permulaan diberikan 50% selanjutnya lihat analisa gas darah. Pada penderita dengan pasca cardiac arrest FiO2 harus diberikan 100. Tentukan PEEP ( Positive End Ekspiratory Pressure) Pasang pengaturan alarm h. Cuci tangan I. Pencatatan

44

MEMPERGUNAKAN BEDSIDE MONITOR


I. TUJUAN Untuk melihat gambaran EKG dan mengetahui perubahan-perubahan irama jantung Untuk melihat gambaran pernapasan dan perubahan-perubahan irama pernapasan. Untuk melihat gambaran pressure (invasif dan non invasif0 dan mengetahui perubahan-peruhabannya Untuk melihat temperatur tubuh II. INFORMASI UMUM Kontron 7210 terdiri dari 5 modul dimana pada modul1 dapat dilihat gambaran EKG, HR dan RR penderita, sedang pada modul 2 dapat dilihat gambaran pressure dan nilai pressure systolic dyastolic dan nilai mean pressure serta nilai hemodinamik lainnya. Modul lima dapat memperlihatkan perubahan temperatur penderita. Kontron 7210 dapat dipakai oleh semua penderita yang dirawat di intensive care. Monitor EKG adalah gambaran aktivitas jantung untuk membuat perekaman dan diagnosis. Monitor kontron 7210 tidak dapat memakai bateray sehingga tidak dapat dipakai untuk memindahkan penderita ke ruangan lain III. PERSIAPAN ALAT-ALAT Monitor kontron 7210. Kabel EKG/respirasi penderita Kabel pressure penderita (invasif dan non invasif) Kabel temperature penderita Lead wire dengan elektroda 3 buah yaitu merah, kuning dan hitam. Jelly Elektrode rings 3 buah. Kapas alkohol dan gas

IV. PROSEDUR Cuci tangan Beri tahu penderita bahwa akan dipasang monitor Hubungkan kabel EKG penderita kemonitor dan kabel lain sesuai yang diinginkan Hubungkan lead wire dengan kabel EKG klien. Tentukan letak elektrode RA Pada dada kanan klien dibawah clavikula LA Pada dada kiri dibawah clavikula LL Pada dada kiri bawah ( daerah perut sebelah kiri )
45

Cukur daerah yang akan dipasang elektrode , jika ada rambut Bersihkan kulit dengan alkohol ( kapas alkohol ) Pasang elektrode pada klien dan beri jelly secukupnya Hubungkan lead wire dengan kabel EKG, kemudian hubungkan dengan monitor. Hubungkan kabel pressure kemonitor dan kabel temperatur kemonitor. Sesudah kabel-kabel terpasang monitor diONkan (power pada posisi ON). Atur kecepatan disesuaikan dengan kebutuhan . Pilih lead EKG yang diinginkan (lead I,II,III ). Set nilai maximal dan minimal ( LIM ) pada HR, RR,Pressure sistolik/ diastolik temperatur dan pasang alarm sesuai dengan kebutuhan . Jika menggunakan pressure, harus dikalibrasi setiap penggantian dinas. Rapikan kabel-kabel yang terpasang sehingga tidak mengganggu penderita. Bereskan alat-alat. Cuci tangan/ pencatatan

46

ELEKTROKARDIOGRAFI
Penjelasan selanjutnya dapat dilihat pada protap poliklinik kardiologi.

INFUS PUMP
Definisi : Suatu alat yang dihubungkan dengan kabel beraliran listrik yang mempunyai kemampuan memompa cairan masuk kedalam tubuh dengan cairan tertentu dan dosis tertentu sesuai dengan yang diketahui pada tombol / tuts Tujuan : Untuk memudahkan pemberian obat atau cairan secara benar sesuai dengan yang diinginkan . Pemberian cairan melalui infus dengan menggunakan infus pump baik berupa cairan infus maupun cairan berupa obat-obatan dengan dosis yang telah ditentukan. Manfaat : 1. Mudah diatur, diubah , diganti cairan yang masuk sesuai diinginkan. 2. Memudahkan pengawasan /kontrol pemberian cairan 3. Mencegah terjadinya difusi udara pada pembuluh udara 4. Mengurangi kejadian infeksi nosokomial 5. Meningkatkan mutu pelayanan RS. Indikasi : 1. Pada penderita yang masuk ICCU yang mengalami aritmia 2. Pada pasien dengan keadaan gizi rendah 3. Pada penderita post operasi by pass coroner 4. Syok kardiogenik 5. Penderita PJK 6. Penderita hipertensi (HHD)

dengan dosis

yang

jantung

Prosedur kerja : 1. Cuci tangan 2. Mesin infus pump dihubungkan dengan listrik 3. Memasang cairan pada tempatnya . Alirkan cairan kedalam infus set dan keluarkan gelembung udara. 4. Hubungkan dengan infus pump dan pasang detektor pada filter cairan isi 5. Hubungkan triway pada penderita 6. Manset volume cairan perjam dan validasi 7.Manset volume cairan dalam botol, berapa jumlahnya dalam cc kemudian validasi. 8. Cuci tangan/ pencatatan.

47

KARDIOVERSI/ DEFIBRILASI
Definisi : Suatu tindakan terapi kejut elektrik dengan menggunakan alat defibrilator. Tujuan : Menstabilkan atau mensinkronkan aliran listrik pada jantung yang mengalami gangguan irama dengan aliran dan dosis tertentu. Penggunaan: Menurut penggunaan dapat direncanakan dan dapat tidak direncanakan. Persiapan : Defibrilator lengkap. Jelly Alat resusitasi lengkap Gudel, ETT Conector, Laryngoscope Emergency trolly ECG lengkap/strip ECG Cara kerja : A. Direncanakan/Synchronized 1. Cuci tangan 2. Buat ECG 12 lead 3. Pasang infus dan beri obat penenang 4. Posisi pasien tidur terlentang 5. Beri O2 sebelum dilakukan kardioversi 5 - 10 menit, pada waktu melakukan kardioversi O2 distop. 6. Periksa keadaan umum penderita, tekanan darah, nadi/irama jantung, suhu dan tingkat kesadaran sebelum dan sesudah dilakukan tindakan. 7. Lepaskan gigi palsu 8. Lakukan / defibrilator dengan memutar tombol synchronized (cara menggunakan defibrilator lihat manual) 9. Cuci tangan 10. Catat semua tindakan yang dilakukan. Perhatian : 1. Puasakan pasien 6 - 12 jam sebelum dilakukan tindakan 2. Yakinkan bahwa penderita tidak mendapatkan obat digitalis atau obat jantung lainnya yang mengganggu sebelum kardioversi 3. Selama tindakan berlangsung ciptakan suasana tenang 4. Periksa elektrolit dan astrup darah kalau perlu 5. Rapikan dan bersihkan defibrilator untuk dapat dipakai kembali dan kembalikan ke posisi semula (Synchronized menjadi asynchronized)

48

Komplikasi : 1. Cardiac Arrest 2. Respiratory Arrest 3. Aritmia yang berlanjut 4. Oedema paru 5. Emboli paru 6. Luka bakar B. Yang tidak direncanakan/Asynchronized 1. Siapkan defibrilator 200 j asynchron 2. Defibrilator diulang 360 j, apabila tidak berhasil ulang setelah 1 - 2 menit 3. Lanjutkan dengan pemberian Xylocard maintenance 1 - 4 mg / menit atau obat lain sesuai indikasi. 4. Selama melakukan tindakan dilakukan perekaman ECG Indikasi : A. Pada Synchronized : 1. Untuk kontrol rate pada atrial fibrilasi/ flutter respon cepat 2. Untuk kontrol irama pada penderita atrial fibrilasi, atau SVT tak stabil 3. Ventrikel takikardi hemodinamik stabil B. Pada Asynchronized : 1. Ventrikel takikardi haemodinamik tidak stabil 2. Ventrikel fibrilasi Dosis : A. Aritmia atrial : 1 Joule/kg BB B. Aritmia ventrikel : 2 Joule/kg BB

OXIMETRI
1. PERSIAPAN ALAT a. Oximetri b. Kabel / cap penyambung listrik c. Konektor dan ear clip sensor ( untuk telinga ) d. Konektor finger clip sensor ( untuk jari tangan ) e. Kabel SaO2 setresion. 2. PROSES KERJA EAR CLIP SENSOR ( SETRESION ) a. Periksa voltage listrik ( AC ) dan bateray ( DC ) b. Hubungkan oximetri dengan aliran listrik c. Hidupkan mesin dengan menekan ON d. Pasang ear clip sensor pada bagian daun telinga kiri atau kanan e. Set batas minimum dan maximum normal sesuai standart SaO2 % yang diinginkan. f. Bila terdengar bunyi alarm berarti ada kesalahan, periksa kembali kabel-kabel yang telah dihubungkan atau set standart tidak sesuai.
49

g. Oximetri bekerja normal bila tertulis SIGNAL PROCES h. Bunyi normal terdengar disertai dengan signal lampu merah menyala serta mengeluarkan standart nilai ( angka ) terhadap penderita yang diperiksa 3. PROSES KERJA FINGER CLIP SENSOR ( SETRESION ) 1. Untuk finger clip sensor cara kerjanya sama dengan ear clip sensor ( 1 - 8 ) 2. Konektor diganti dengan finger clip sensor 3. Set maksimum dan minimum rate 4. CATATAN Oximetri ini mempunyai beberapa bahasa yaitu : - Bahasa Belanda, Inggris, Jerman, Italia, Spanyol, Jepang dan Swiss.

MENYUNTIK
PERSIAPAN ALAT : 1. Desposible spoit sesuai kebutuhan 2. Kom kecil berisi kapas alkohol 3. Aguadest injeksi 4. Obat-obat yang dibutuhkan ( ampul / flacon ) 5. Nier bekken 6. Meja suntik CARA KERJANYA : 1. Cuci tangan 2. Baca nama penderita dan nama obat yang perlu diberikan 3. Ukur dosis yang perlu diberikan sesuai dengan rencana dokter 4. Ambil spoit yag akan digunakan 5. Aplosing obat ( yang perlu dengan aquadest ) kocok sampai larut betul 6. Skin test jika obatnya antibiotik 7. Aspirasi obat ke dalam spoit 8. Keluarkan udara dari spoit 9. Desinfeksi daerah yang akan disuntik dengan kapas alkohol 10. Suntikkan obat pada penderita di daerah yang telah ditentukan 11. Desinfeksi kembali dengan kapas alkohol 12. Rapikan semua alat-alat 13. Cuci tangan.

SYRINGE PUMP
I. Persiapan Alat. 1. Syringe pump. 2. Spoit 50 cc. 3. Arteri line. 4. Obat yang dibutuhkan. 5. Cairan pengencer.
50

II. Prosedur Kerja. 1. Periksa voltage (aliran listrik). 2. Hubungkan syringe pump dengan aliran listrik. 3. Isi spoit dengan obat (kalau perlu diencerkan dulu). 4. Hubungkan dengan arteri line. 5. Isi arteri line dengan cairan (bebaskan dari udara) 6. Pasang spoit pada syringe pump. 7. Cocokkan merk spoit dengan merk spoit yang tertulis pada syringe pump dengan memutar petunjuk yang ada. 8. Set dosis sesuai dengan dosis obat yang telah ditentukan dengan menekan angka-angka disebelah kanan. 9. Tekan ON. 10. Hubungkan tubing dengan abbocath atau three way yang ada. III. Hal-hal yang perlu diperhatikan, bila alarm berbunyi periksa : 1. Apakah ada udara pada arteri line. 2. Apakah ada selang yang terjepit/terlipat. 3. Three way tertutup. 4. Cairan di spoit habis.

FALSAFAH DAN TUJUAN INSTALASI RAWAT INTENSIF


I. Falsafah.
Kami yang bertugas diruang rawat intensif memiliki pandangan dan keyakinan bahwa : 1. Kehidupan adalah karunia Tuhan dan kita bersyukur masih diberikan hidup dan sehat, serta mendapat kesempatan menolong sesama manusia dan bergulat mempertahankan nyawanya. 2. Penderita yang memerlukan perawatan intensif, sedang bertarung dengan maut, oleh karena itu kami wajib mengarahkan segala kemampuan kami untuk membantu menenangkannya secara optimal. 3. Penderita dan keluarga menaruh kepercayaan dan harapan yang besar atas kemampuan serta dedikasi kami, oleh karena itu kami wajib memberikan perhatian penuh terhadap segala respon yang muncul dan berusaha mengatasinya dengan cepat dan tepat. 4. Investasi alat-alat , sumber-sumber khususnya di instalasi rawat intensif sangat mahal dan merupakan bahan penunjang keberhasilan, oleh karena itu perlu dipelihara secara teratur dan selalu siap pakai. 5. Melalui tim pelayanan kompak, disiplin dan profesional, merupakan andil dalam memulihkan kesehatan penderita. 6. Keberhasilan dan kesembuhan penderita adalah mukjizatNYA, dan kami bersyukur dapat menjadi perantaranya.
51

II. Tujuan Umum. 1. Mengurangi angka kematian. 2. Membantu penderita melewati fase akut dengan komplikasi seminimal mungkin
dan dalam waktu yang relatih singkat. 3. Memulihkan kesehatan secara optimal melalui pelayanan yang cepat, tepat dan cermat.

III. Tujuan Khusus. 1. Agar penderita memperoleh pelayanan/asuhan keperawatan yang sesuai dengan
kebutuhannya. 2. Agar penderita/dapat dengan tenang mengatasi kondisi penyakitnya. 3. Agar penderita/keluarga memperoleh informasi yang jelas tentang penyakit dan perkembangan/perubahan-perubahan yang mungkin terjadi setiap saat. 4. Agar pengobatan dan tindakan yang diperlukan dapat berlangsung sesuai program tim pelayanan kesehatan. 5. Agar penderita dan keluarga dapat berperan serta dalam mendapat pemulihan kesehatan/keluarganya. 6. Agar penderita dan alat yang dipergunakan mendapat observasi dan perhatian sepenuhnya, sehingga dapat dengan cepat mengambil langkah-langkah perbaikan bila terjadi perubahan. 7. Agar kronologis penyakit, pengobatan, tindakan dan perawatan dicatat dengan jelas dalam dokumen medis. 8. Agar interaksi dan komunikasi perawat atau tim lainnya dapat terpelihara secara harmonis dengan berpedoman pada salam, senyum, dan sapa. 9. Agar penderita mempunyai keyakinan akan sembuh dan menaruh percaya pada petugas.

52

A. PELAYANAN BAKU PENYAKIT KARDIOVASKULER


1. ANGINA PEKTORIS STABIL
DEFINISI Angina pektoris stabil (AP) adalah nyeri dada iskemik yang bersifat khas yang biasanya dicetuskan oleh aktifitas fisik atau faktor emosional dimana tidak ada perubahan dalam hal frekuensi, intensitas dan lamanya nyeri dada dalam 30 hari terakhir. Perlu diingat bahwa pada usia lanjut maupun pada penderita diabetes mellitus bisa terjadi nyeri dada iskemik yang tidak khas. KRITERIA DIAGNOSIS 1. Adanya riwayat nyeri dada (angina) yang khas. 2. Adanya perubahan EKG yang sesuai dengan iskemia sewaktu timbul angina. 3. Gradasi beratnya angina pektoris didasarkan pada Canadian Cardiovascular Society (CCS). DIAGNOSIS BANDING 1. Nyeri muskuloskeletal. 2. Nyeri gastrointestinal seperti spasme esofagus, esofagitis, refluks esofagus, tukak lambung, pankreatitis, kolesistitis. 3. Nyeri dada akibat emboli paru, pneumonia, pleuritis, prolaps katup mitral, psikogen. DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan dasar : Anamnesis dan pemeriksaan fisik. 2. Pemeriksaan penunjang : a. EKG istirahat. b. Laboratorium : darah rutin, profil lipid, kadar gula darah, kreatinin , rontgenologis dada. c. Uji latih jantung dengan beban (ULJB)/ treadmill test 3. Pemeriksaan lain (bila diperlukan) : a. Fungsi dan analisa segmental dinding ventrikel kiri dengan Ekokardiografi (dobutamin stress echocardiography). b. Angiografi koroner. c. Pencitraan radionuklid jantung. TERAPI 1. Umum : Modifikasi faktor-faktor risiko koroner dan menghindari faktor pencetus. 2. Khusus : Pemberian obat-obat : aspirin nitrat penyekat beta antagonis kalsium.
53

PERAWATAN 1. Angina pektoris stabil tidak memerlukan rawat inap. 2. Lakukan ULJB dan tentukan fungsi ventrikel kiri dengan ekokardiografi 3. Penderita dengan hasil ULJB dengan risiko rendah dan fungsi ventrikel kiri masih normal umumnya mempunyai prognosis yang baik. Penderita dikontrol dengan obat aspirin, nitrat, penyekat beta dan atau antagonis kalsium. Bila angina terkontrol dengan pengobatan, lakukan evaluasi secara berkala. Bila angina sulit dikontrol, lakukan angiografi koroner dan bila perlu revaskularisasi sesuai indikasi. Selain itu lakukan pengendalian faktor-faktor risiko. 4. Penderita dengan hasil ULJB risiko tinggi, lakukan angiografi koroner dan lanjutkan dengan revaskularisasi sesuai indikasi. PENYULIT YANG MUNGKIN TIMBUL : Tidak ada TINDAKAN YANG MUNGKIN DIPERLUKAN DALAM PENANGANAN 1. Angioplasti koroner/Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)/Percutaneous Coronary Intervention (PCI). 2. Bedah pintas koroner (BPK) / Coronary Artery By-pass Grafting (CABG) SARANA BAKU 1. Elektrokardiografi 2. Ekokardiografi 3. Foto Roentgen 4. Uji latih jantung dengan beban (ULJB)/Treadmill test 5. Penyadapan jantung/Angiografi 6. Radiologi nuklir 7. Bedah jantung CATATAN : Nyeri dada yang khas (typical) berlokasi di substernal sensasi rasa terbakar, berat atau rasa diremas dipresipitasi oleh kegiatan fisik atau emosi segera berkurang dengan istrahat atau dengan pemberian nitrogliserin sublingual Nyeri dada yang tidak khas (atypical) berlokasi di dada kiri, abdomen, belakang dada, lengan tanpa adanya nyeri dada bagian tengah (substernal) sensasi bersifat tajam dan sekilas berulang, dan bisa berlangsung sangat lama tidak ada hubungannya dengan kegiatan fisik tidak berkurang dengan istrahat atau pemberian nitrogliserin berkurang dengan pemberian antasida bisa ditandai rasa berdebar-debar tanpa nyeri dada
54

Gradasi beratnya nyeri dada (angina pectoris) didasarkan pada Canadian Cardiovascular Society (CCS). 1. Kegiatan sehari-hari tidak menimbulkan angina, angina baru timbul pada kegiatan yang berat, tergesa-gesa, cepat atau berkepanjangan. 2. Kegiatan sehari-hari sedikit terganggu. Angina timbul sewaktu berjalan atau naik tangga dengan cepat, mendaki, berjalan setelah makan, berada dihawa dingin, jalan melawan arah angin, emosi. 3. Kegiatan sehari-hari sangat terganggu. Angina dapat timbul setelah berjalan 400800 meter, naik tangga satu tingkat pada kecepatan dan kondisi normal. 4. Tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun tanpa angina, angina dapat timbul sewaktu beristrahat.

2. ANGINA PEKTORIS TIDAK STABIL


DEFINISI Angina pektoris tidak stabil (APTS) adalah suatu sindroma klinik rasa sakit dada iskemik dalam 30 hari terakhir yang mencakup spektrum yang luas dari berbagai presentasi klinik dimana ada perburukan pola angina tanpa bukti adanya nekrosis miokard. Ciri-ciri 1. Ada peningkatan frekuensi, intensitas dan lama angina dengan berkurangnya respon terhadap nitrat dan atau, 2. Timbul sewaktu istirahat atau sewaktu melakukan aktifitas ringan KELOMPOK KLINIS YANG DIGOLONGKAN APTS a. Gejala iskemik yang baru (new onset) : Timbul pada waktu istrahat Timbul waktu bergiat Timbul waktu istrahat dan bergiat b. Intensifikasi gejala iskemik sebelumnya : Rekuensi, beratnya dan lamanya nyeri dada meningkat Terjadi perubahan pola nyeri dada ( nyeri waktu istrahat) c. Gejala iskemik berulang dalam waktu 4-6 minggu pasca IMA d. Yang lain : Gejala iskemik berulang dalam waktu 4-6 minggu pasca CABG/PTCA Edema paru akut rekuren Angina Prinzmetal (variant). KRITERIA DIAGNOSIS 1. Riwayat nyeri dada (angina) yang khas sesuai dengan ciri-ciri di atas. 2. Ada gambaran iskemia pada EKG sewaktu angina. 3. Gambaran EKG bisa berbentuk elevasi segmen ST, depresi segmen ST atau inversi gelombang T. 4. Perlu ditetapkan stratifikasi risiko sehingga terapi lebih tepat arah.

55

DIAGNOSIS BANDING Infark miokard akut (IMA) Diagnosis Banding lainnya : Diseksi aorta akut Perikarditis akut Nyeri kausa traktus respiratorius (Emboli paru akut, pneumotoraks, efusi pleura) Nyeri yang dihubungkan dengan kardiomiopati hipertrofik Nyeri kausa gangguan gastrointestinal Nyeri kausa nonkardiak lainnya Sindroma hiperventilasi/psikogenik PEMERIKSAAN YANG DIPERLUKAN 1. Pemeriksaan dasar : anamnesis disertai pemeriksaan fisik. 2. Pemeriksaan penunjang : a EKG istirahat b. Laboratorium : darah rutin enzim jantung, panel lipid, gula darah, kreatinin. c. Foto roentgen dada d. Ekokardiografi e. Pencitraan radionuklid f. Angiografi koroner TERAPI Umum : Pengendalian faktor-faktor risiko dan menghindari/mengatasi faktor pencetus. Khusus : 1. Tirah baring di ruang rawat intensif kardiovaskuler (ICVCU) 2. Berikan oksigen 2-4 liter/menit. 3. Pasang akses vena (Dextrose 5% atau NaCl 0,9%) 4. Obat penenang ringan, seperti Diazepam 5 mg tiap 8 jam 5. Puasakan selama 8 jam, lalu berikan makanan cair atau lunak dalam 24 jam pertama. Kemudian lanjutkan dengan 1300 kalori rendah garam dan rendah lemak. Buang air besar dibantu dengan obat pelunak tinja dan bila dibutuhkan, kursi komod. 6. Obat-obat khusus : Atasi angina dengan Nitrat, mulai dengan nitrat sublingual dan nitrat oral. Bila sakit belum teratasi, segera mulai dengan nitrat intravena. Penyekat beta seperti metoprolol atau atenolol atau propanolol segera diberikan bila tak ada indikasi kontra. Heparin bolus 5000 unit intravena, lalu lanjutkan drip 1000 unit/jam sampai angina terkontrol dengan menyesuaikan APTT 1,5-2 kali nilai kontrol. Heparin dapat diganti dengan Low molecular weight heparin (LMWH) subkutan 2 kali 0,4-0,6 mg. Penyekat beta ( bila tak ada indikasi kontra) Aspirin dimulai dari fase akut.
56

Clopidogrel 300 mg, diikuti 75 mg perhari Aspirin 320 mg diikuti dengan dosis rumatan 80-160 mg, hari Bila dengan pengobatan tersebut diatas angina belum juga teratasi, coba tambahkan antagonis kalsium. PERAWATAN 1. Rawat diruang rawat intensif (ICVCU) sampai keadaan bebas angina lebih dari 24 jam. Selanjutnya pindah ke ruang rawat biasa sambil meyelesaikan pemeriksaan dan tindakan yang diperlukan. 2. Bila angina tidak dapat diatasi dalam 48 jam, prognosis kurang baik; segera lakukan angiografi koroner. Kalau perlu pasang Pompa Balon Intra Aorta (PBIA) 3. Revaskularisasi dilakukan sesuai indikasi. 4. Bila angina dapat dikontrol hentikan heparin setelah 5 hari. 5. Mobilisasi penderita diruangan lalu tentukan fungsi ventrikel kiri dengan ekokardiografi. 6. Bila terdapat disfungsi ventrikel yang sedang sampai berat, prognosis kurang baik segera lakukan angiografi koroner dan selanjutnya revaskularisasi sesuai indikasi. 7. Bila tak ada disfungsi ventrikel kiri dalam 2x24 jam, lakukan ULJB pada penderita bebas angina dengan EKG tanpa kelainan iskemia. Penderita dengan hasil tes risiko tinggi, periksa angiografi koroner dan selanjutnya revaskularisasi sesuai indikasi. 8. Bila hasil ULJB risiko rendah, penderita dipulangkan dan dievaluasi secara berkala. PENYULIT YANG MUNGKIN TIMBUL 1. Payah jantung 2. Renjatan kardiogenik 3. Aritmia 4. Infark miokard akut (IMA) TINDAKAN YANG MUNGKIN DIPERLUKAN DALAM PENANGANAN 1. Angioplasti koroner PTCA/PCI 2. Bedah pintas koroner (BPK) SARANA BAKU 1. EKG 2. Ekokardiografi 3. Foto rontgen 4. Treadmill test 5. Penyadapan jantung 6. Bedah jantung 7. Pencitraan radionuklid 8. Ruang rawat intensif kardiovaskuler

57

CATATAN : Angina Baru (New onset angina) Adalah angina yang baru timbul dalam 30 hari terakhir. Dalam literatur dikenal sebagai : New Onset Angina, Recent Onset Angina dan First Onset Angina. Angina tipe ini dipantau sekurang-kurangnya 24 jam. Bila ternyata terjadi progresifitas atau angina berulang saat istirahat, maka penderita segera dirawat di ruang rawat intensif dan diobati sebagai angina pektoris tidak stabil. Bila selama pemantauan tidak diketemukan tanda-tanda progresifitas, maka dianggap sebagai angina pektoris stabil dan penderita dapat dipulangkan setelah dilakukan ULJB untuk stratifikasi risiko. Stratifikasi risiko A. Risiko tinggi : Nyeri dada yang berlangsung lebih dari 10 menit. Elevasi atau depresi segmen ST( > 0,5 mm) atau iversi gelombang T, lebih dari 3 sandapan. Marker cedera miokard meningkat dalam serum (troponin I atau T). Disertai pingsan. Disertai gagal jantung, regurgitasi mitral atau irama gallop. Disertai instabilitas hemodinamik (TDS < 90 mmHg, akral dingin, diaforesis). B. Risiko sedang : Nyeri dada yang berkepanjangan tapi masih bisa mereda. Nyeri dada waktu malam. Nyeri dada new onset tingkat III atau IV (CCS) dalam 2 minggu sebelumnya. Umur > 65 tahun. Ada riwayat Infark miokard atau revaskularisasi. Gambaran EKG normal atau ada gelombnag Q patologis. Deviasi segmen ST yang tak bermakna (< 0,5 mm) atau inversi gelombang T ringan dan kurang dari 2 sandapan. C. Risiko rendah Frekuensi dan beratnya angina bertambah. Timbulnya angina dipicu oleh kegiatan ringan. Angina new onset yang timbul >2 minggu sebelumnya. Gambaran EKG normal dan serum troponin negative. Tidak ada gambaran klinis yang menjurus ke risiko sedang atau tinggi.

3. INFARK MIOKARD AKUT


DEFINISI Terjadinya oklusi koroner akut dengan iskemia miokard yang berkepanjangan yang pada akhirnya menyebabkan kerusakan sel-sel dan infark miokard. Kerusakan miokard yang terjadi tergantung pada : 1. Letak dan lamanya sumbatan aliran darah 2. Ada tidaknya kolateral 3. Luasnya wilayah miokard yang diperdarahi pembuluh yang tersumbat.
58

KRITERIA DIAGNOSIS 1. Sakit dada khas infark atau ekuivalen lebih dari 20 menit, tidak hilang dengan pemberian nitrat. 2. Gambaran EKG dan evolusinya yang khas Infark miokard akut (IMA) 3. Gambaran laboratorium : peningkatan enzim (CK,CKMB, Troponin-T,I,dll) DIAGNOSIS BANDING 1. Diseksi aorta akut 2. Perikarditis akut 3. Emboli paru akut 4. Pneumotoraks 5. Penyakit dinding dada 6. Sindroma Tietzes 7. Gangguan gastrointestinal seperti : Hiatus hernia dan refluks esofagitis Spasme atau rupture esophagus Kolesistitis akut Tukak lambung Pankreatitis akut. 8. dll. DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan dasar : anamnesis disertai pemeriksaan fisik. 2. Pemeriksaan penunjang : EKG istirahat Laboratorium : sesuai AP tidak stabil Foto Rontgen dada Ekokardiografi ULJB (untuk stratifikasi risiko pasca IMA). 3. Pemeriksaan yang mungkin diperlukan : Pencitraan radionuklid jantung Angiografi koroner

TERAPI A. Tindakan Umum 1. Tirah baring di ruang perawatan intensif (kardiovaskuler) 2. Oksigen 2-4 liter/menit 3. Pasang akses intra vena (Dekstrose 5% / NaCl 0,9%) 4. Pemantauan EKG sampai kondisi stabil Indikasi : s/d 72 jam pertama dari IMA 72 jam setelah IMA bila hemodinamik tidak stabil, iskemia yang menetap atau ada aritmia Tersangka IMA (rule out infarction) selama 12-36 jam pertama
59

Dengan alat Pacu Jantung Sementara (PJS) 5. Pemeriksaan Laboratorium : Foto rontgen Darah : darah rutin, ensim jantung serial, Trop-T, panel lipid, gula darah, K+, kreatinin. Urine rutin 6. Diet : Puasa 8 jam. Kemudian beri makanan cair atau lunak dalam 24 jam pertama lalu dilanjutkan dengan 1300 kalori, rendah garam, rendah lemak. 7. Buang air besar : obat pelunak tinja dan kursi komod. 8. Atasi rasa sakit dengan : Nitrat sublingual atau Spray, Nitrat intravena, bila sakit iskemik berulang atau berkepanjangan ( Indikasi kontra : TD sistolik <90 mmHg, Takikardia, Bradikardi) Morfin sulfat 2,5-5 mg i.v dapat diulang tiap 5-30 menit sampai rasa sakit hilang, atau : Petidin HCl 25-50 mg i.v dapat diulang tiap 5-30 menit sampai rasa sakit hilang, atau : Tramadol inj 25-50 mg i.v 9. Atasi rasa takut dan gelisah dengan : Diazepam 5 mg i.v atau oral 10. Atasi bradikardia dengan : Sulfas atropin 0,5 mg i.v, bila perlu diulang tiap 2 menit, maksimal 2 mg, bila perlu pacu jantung temporer. Indikasi : Sinus bradikardia dengan tanda-tanda curah jantung rendah dan hipoperfusi perifer atau adanya ekstra sistol ventrikel yang frekuen. Infark akut inferior dengan blok AV derajat 2 tipe 1 yang simptomatik. Bradikardia dan hipotensi akibat nitrogliserin. Mual dan muntah akibat morfin Asistol. 11. Atasi aritmia ventrikuler dengan : Lidokain, bolus 1 mg/kgBB, bila perlu tambah mg/kgBB tiap 8-10 menit, dosis maksimal : 4 mg/kgBB. Dosis pemeliharaan 1-2 mg/menit.

B. Tindakan Khusus 1. Pemantauan dengan kateter Swan Ganz sesuai indikasi. 2. Monitor tekanan intra arteri. 3. Defibrilasi listrik DC : dilaksanakan sesuai ketentuan RJP yang ditetapkan AHA dan ACC 4. Pompa Balon Intra Aorta (PBIA) sesuai indikasi : 5. Alat pacu jantung sementara sesuai indikasi : 6. Pengobatan : Trombolisis Non Trombolisis : a. Aspirin : dosis = 160-325 mg/hari (langsung sebelum trombolisis) b. Antikoagulan :
60

- Pada IMA yang sudah lewat 12 jam tidak diberikan trombolisis. Diberikan heparin bolus i.v 5000 unit dilanjutkan dengan infus selama rata-rata 5 hari dengan menyesuaikan APTT 1,5-2 kali nilai kontrol. Pada infark dengan payah jantung, mobilisasi lambat, penderita gemuk, heparin diberikan 5000 unit subkutan setiap 12 jam setelah skema heparin selesai. LMWH, enoxaparin 0.3 cc IV, pra trombolitik diikuti dengan 0.01 cc/ kg BB/ 12 jam . - Pada infark miokard akut anterior transmural yang luas, antikoagulan diberikan sampai saat pulang rawat. Pada penderita dengan trombus ventrikular atau dengan diskinesis yang luas di daerah apeks ventrikel kiri antikoagulan oral (sintrom) diberikan secara tumpang tindih dengan heparin sejak beberapa hari sebelum heparin dihentikan. - Antikoagulan oral diberikan sekurang-kurangnya 3 bulan dengan menyesuaikan nilai INR (2-3) Penyekat beta : diberikan bila tidak ada kontra indikasi. Penghambat ACE diberikan bila keadaan klinis mengijinkan. Nitrat : diberikan untuk meningkatkan aliran darah peikardial kecuali jika terdapat hipotensi.

PENYULIT YANG MUNGKIN TIMBUL 1. Payah jantung 2. Syok (renjatan) kardiogenik 3. Ruptur korda tendinea 4. Ruptur septum interventrikularis 5. Ruptur dinding bebas 6. Aritmia gangguan hantaran 7. Aritmia gangguan pembentukan rangsangan 8. Perikarditis 9. Sindroma Dressler 10. Emboli paru

TINDAKAN YANG MUNGKIN DIPERLUKAN DALAM PENANGANAN 1. Pemasangan PJS 2. Pemasangan kateter Swan Ganz 3. Pemasangan PBIA 4. Angiografi koroner 5. Angioplasti koroner (AK) primer 6. Bedah pintas koroner (BPK)

61

SARANA BAKU 1. EKG 2. Ekokardiografi 3. Foto roentgen dan fluoroskopi 4. Treadmill 5. Ruang rawat intensif kardiovaskuler 6. Radiologi nuklir 7. Penyadapan jantung

CATATAN : Semua penderita IMA yang masih dalam masa 12 jam dengan elevasi segmen ST atau adanya LBBB yang baru segera diberikan aspirin dan trombolisis bila tidak ada indikasi kontra. Penyekat beta diberikan bila tak ada indikasi kontra. Trombolisis dilakukan dengan streptokinase (SK) atau Tissue Plasminogen Activator(TPA) dengan sistem front loading dapat diberikan khususnya pada IMA 0-4 jam, umur kurang dari 70 tahun, IMA anterior, IMA luas atau pernah mendapat streptokinase kurang dari 1 tahun. Penderita kemudian dirawat di ruang intensif. Pada penderita-penderita dengan renjatan kardiogenik atau edema paru, penderita dengan kontra indikasi pengobatan trombolitik dan penderita pasca trombolitik yang masih menginap menetap atau berulang atau hemodinamik tidak stabil, segera dilakukan angiografi koroner bila memungkinkan dan dilanjutkan revaskularisasi sesuai indikasi.

4. HIPERTENSI URGENSI
TUJUAN Menurunkan tekanan darah dalam beberapa jam

INDIKASI 1. Hipertensi akselerasi / hipertensi maligna 2. Infark otak aterotrombotik. 3. Pembedahan : Hipertensi berat sebelum pembedahan Hipertensi pasca bedah Hipertensi berat Pasca transplantasi 4. Luka bakar luas 5. Rebound hypertension

62

PERSIAPAN 1. Hipertensi urgensi umumnya cukup diberikan pengobatan secara oral kecuali bila penderita tidak dapat menelan 2. Penderita dirawat di ruang perawatan intensif. 3. Dijelaskan tindakan yang akan dilakukan pada penderita dan keluarganya. 4. Pengobatan dapat dimulai secara berhati-hati satu atau lebih obat antihipertensi secara oral dan kemudian dievaluasi hasil pengobatan tersebut dari waktu ke waktu dalam waktu 24 jam 5. Pilihan obat-obat untuk hipertensi adalah sebagai berikut. Jenis obat Nitrocyn Kaptopril Klonidin Dosis 10 -200 u/menit (IV) 6,25 50 mg sub lingual 0,2 mg permulaan dilanjutkan dengan 0,1 mg/jam sampai total 0,8 mg 200 400 mg Saat mulai 2 5 menit 15 menit - 2 jam Lama kerja 3 5 menit 4 6 jam 6 8 jam

Labetalol

- 2 jam

PEMANTAUAN a. Awasi tekanan darah tiap jam dalam waktu 24 jam pertama b. Hindari penurunan fungsi organ target seperti otak, jantung dan ginjal.

5. HIPERTENSI EMERGENSI
TUJUAN Keadaan yang membutuhkan pengobatan cepat untuk hipertensinya. INDIKASI 1. Serebrovaskuler : a. Hipertensi ensefalopati b. Perdarahan intra-serebral c. Pendarahan sub-arahnoid 2. Jantung a. Diseksi aorta akut b. Kegagalan Ventrikel kiri c. Bedah pintas koroner akut 3. Ekses katekolamin a. Krisis feokromositoma b. Interaksi MAO inhibitor dengan obat / makanan c. Penyalahgunaan simpatomimetik (kokain) d. Eklampsi e. Trauma kepala f. Perdarahan pasca bedah vaskuler g. Epistaksis berat
63

PERSIAPAN 1. Fisik : Tekanan darah : a. Pemeriksaan funduskopi b. Keadaan paru jantung c. Pemeriksaan keseimbangan cairan dan elektrolit 2. Evaluasi laboratorium : a. hematokrit b. analisa air seni c. gula darah, kreatinin dan elektrolit d. renin dan aldosteron serum e. metanefrin air seni f. oto rontgen dada g. elektrokardiogram 3. Gambaran klinik yang khas a. TDD >140 mmHg b. Funduskopi : perdarahan, eksudat, edema c. Syaraf : nyeri kepala, gelisah, mengantuk, mata kabur, kejang-kejang, dan koma d. Kardiomegali, kongesti paru e. Ginjal : Oliguna dan azotemia f. Saluran makanan : mual & muntah PELAKSANAAN Penderita haruslah rawat inap di ruang rawat intensif Jelaskan pada keluarga dan penderita tindakan-tindakan yang akan diambil Perhatikan adanya stroke, iskemia miokard dan pendarahan Siapkan jalur intravena untuk pemberian obat dan bila mungkin jalur intra arterial Untuk pemantauan tekanan darah berikan pilihan obat-obatan sebagai berikut : Jenis Obat Nitroprusid Dosis Obat Saat Mulai Lam Kerja 0,25-10 Segera 1-2 menit mcg/kgBB/mm Nitrogliserin 0,5-8 2-5 min 3-5 menit mcg/kgBB/mm Diassoksid 50-100 mg bolus 2-4 menit 6-12 jam 15-30 mg/menit Hidralasin 10-20 mg I.V 10-20 menit 3-8 jam 10-50 hg i.m 10-30 menit Kriteria pemilihan obat : Nitroprusid umum digunakan pada segala jenis hipertensi krisis Nitrogliserin baik pada hipertensi krisis dengan disfungsi sistolik dan insufisiensi penyakit jantung koroner. Hati-hati dengan pemberian Diassoksid pada hipertensi krisis dengan kondisi jantung buruk. Hidralasin sering digunakan pada hipertensi pasca bedah.
64

PEMANTAUAN Pemantauan ketat terhadap penurunan tekanan darah yang cepat khususnya pada orang tua. Pemantauan ketat akan fungsi-fungsi organ target seperti otak, jantung dan ginjal

6. STENOSIS MITRAL
KRITERIA DIAGNOSIS 1. Anamnesis:: Keluhan dapat berupa debar-debar karena takikardia/fibrilasi atrium, dispne, takipne, ortopne, batuk darah, atau keluhan karena tromboemboli. 2. Pem. Fisik: Facies mitral, thrill diastolic, bunyi jantung satu keras, opening snap, bising mid diastolik (mid-diastolic murmur), bising presistolik 3. EKG: P mitral, deviasi aksis kanan, hipertrofi ventrikel kanan . 4. Foto Rontgen: Pembesaran atrium kiri (Aki), Vka, segmen pulmonal menonjol, tanda-tanda bendungan vena pulmonalis 5. Laboratorium : Pemeriksaan khusus untuk menegakkan ada tidaknya reuma aktif; leukositosis, ASTO, CRP. 6. Ekokardiografi : Dilatasi atrium kiri dam ventrikel kanan; Dooming katup mitral ; Nilai skor katup mitral ; Ada tidaknya trombus di atrium kiri. DIAGNOSIS BANDING Pemeriksaan auskultasi yang menyerupai stenosis mitral Bunyi jantung I keras dan snaping Diastolik awal opening snap Keadaan hiperkinetik Miksoma Aki, perikarditis konstriktiva, stenosis trikuspid, miksomaatrium kiri, penyakit katup aorta, regurgitasi mitral, pirau kiri ke kanan Regurgitasi aorta, kardiomiopati (hipertrofik, restriktif) stenosis trikuspid, miksoma atrium kirii.

Bising presistolik kresendo

DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan dasar : Anamnesis dan pemeriksaan fisik EKG Foto Rontgen dada Laboratorium 2. Pemeriksaan penunjang : Ekokardiografi Penyadapan jantung bila akan dilakukan valvuloplasti mitral dengan balon (VMB)
65

Angiografi koroner bila usia >40 th TERAPI A. Pengelolaan medik Penggunaan obat-obatan untuk mengatasi keluhan atau akibat-akibat adanya obstruksi katup mitral a. Digitalis : Lanoksin b. Diuretik : Furosemid, Spironolakton c. Suplemen elektrolit : - Diberikan sesuai kebutuhan : KCl/infus (tak boleh >20 meq/jam) / Kalium oral :KD, Aspar K, KSR d. Antikoagulan : Sintrom e. Antiaritmia : Amiodaron, Sulfas kinidin Penggunaan obat-obatan sebagai pencegahan sekunder demam reuma. a. Penadur LA b. Penisilin V-oral c. Sulfadiasin Terapi pencegahan terhadap endokarditis infektif - Ampisilin - Eritromisin B.Intervensi a. Intervensi non bedah : Valvuloplasti Mitral dengan balon (VMB) Indikasi: - Stenosis mitral simptomatik dengan area Katup Mitral (AKM) <1,5 cm2, nilai skor Mitral < 10. Indikasi kontra: - Bukti objektif adanya trombus di LA; penderita stroke kurang dari 6 bulan - Regurgitasi Mitral derajat III seller atau lebih - Endokarditis infektif. b. Intervensi bedah : Indikasi : penderita stenosis mitral simptomatis, area katup mitral dengan skoring mitral 10, trombus di atrium kiri Reparasi katup mitral : penderita yang secara teknis memungkinkan dilakukan reparasi/repair katup mitral, (komisutoromi, valvulotomi, anuloplasti, rekonstruksi korda/muskulus papillaris). Penggantian katup mitral : - Katup bioprostesis: a. Penderita muda/anak <20 th b. Wanita yang masih ingin hamil c. Penderita dengan indikasi kontra antikoagulan (termasuk orang tua) - Katup mekanik : Selain penderita diatas.

66

PERAWATAN 1. Penderita stenosis mitral dengan klas fungsionil III-IV perlu perawatan di ruang intensif, bila membaik bisa pindah ke ruang perawatan biasa, untuk persiapan tindakan lebih lanjut. 2. Masa Pemulihan Penderita pasca valvuloplasti balon yang berhasil tanpa komplikasi dirawat 1 hari paska tindakan; bila perlu konversi listrik (DC shock) dilakukan 3 hari pasca valvuloplasti balon dengan mendapat amiodaron sebelumnya. Penderita pasca oerasi perbaikan / penggantian (repair/replace) katup mitral dirawat di ruang intensif 1-2 hari, kemudian ke ruang perawatan 5-7 hari operasi. 3. Prognosis Valvuloplasti dan bedah katup mitral yang berhasil mempunyai prognosis yang baik. PENYULIT YANG MUNGKIN TIMBUL Tergantung berat stenosis mitralnya serta kondisinya dapat timbul penyulit, edema paru akut, tromboemboli, hemoptu, endokarditis infektif. TINDAKAN YANG DIPERLUKAN DALAM PENANGANAN 1. Valvuloplasti balon 2. Bedah katup reparasi atau penggantian katup mitral 3. Angiografi koroner bila usia >40 th 4. Konversi elektrik SARANA BAKU 1. EKG 2. Foto roentgen dada 3. Ekokardiografi 4. Defibrilator 5. Penyadapan jantung 6. Bedah jantung. CATATAN : Klasifikasi Stenosis Mitralis Kelas Area katup (cm2) 1. Minimal > 2,5 2. Ringan 1,4-2,5 3. Sedang 4. Berat 5. Hipertensi paru reaktif 1,0-1,4 <1.0 <1,0

Gejala Tak ada Sesak ringan dengan waktu bergiat Sesak, ortopneu,, PND, edema paru Sesak waktu istrahat (NYHA IV) Sama dengan no.4 ditambah lelah, gagal ventrikel kanan
67

Sistim skoring Ekokardiografi katup mitral Morfologi Gradasi Gerakan 1. Gerakan baik dengan restriksi hanya pada ujungnya. daun katup 2. Gerakan berkurang pada bagian tengah dan pangkal daun katup. 3, Gerakan kedepan daun katup pada waktu diastole terutama pada pangkalnya. 4. Gerakan daun katup kedepan pada waktu diastole tidak ada atau minimal. Petebalan katup

Skor 1 2 3 4

1. Hampir normal (4-5 mm). 1 2. Penebalan pada bagian tengah dan lebih menebal 2 pada pinggirnya . 3. Penebalan meluas keseluruh daun katup (5-8 mm). 3 4. Penebalan menyolok pada seluruh jaringan daun 4 Katup. (>8-10 mm). Penebalan 1 Penebalan minimal korda persis dibawah katup. 1 subvalvular 2. Penebalan korda meliputi sepertiga bagian. 2 3. Penebalan korda meluas sampai kesepertiga distal. 3 4. Penebalan menyeluruh dan pemendekan korda 4 sampai ke otot papilaris. Kalsifikasi 1. Terang eko meningkat pada suatu daerah saja. 1 katup 2. Terang eko berpencar sampai kepinggir daun katup 2 3. Terang eko meluas sampai kebagian tengah daun 3 katup 4. Terang eko menyeluruh kehampir semua jaringan 4 daun katup Tindakan balon katup mitral pada penderita dengan skor < 8 , mempunyai angka kejadian penyulit akut dan kejadian restenosis lebih kurang.

7. REGURGITASI MITRAL (RM)


KRITERIA DIAGNOSIS 1. Anamnesis Keluhan dapat berupa berdebar-debar karena takikardia/ fibrilasi atrium, dispneu, takipneu, ortopneu, riwayat reuma. 2. Pemeriksaan Fisik Bising pansistolik dari apeks ke axilla 3. EKG P mitral, hipertrofi Ventrikel kiri 4. Foto Rontgen dada Pembesaran atrium kiri, Ventrikel kiri dan tanda-tanda bendungan vena
68

pulmonalis 5. Laboratorium Pemeriksaan khusus untuk menegakkan ada tidaknya reuma aktif : Leukositosis, ASTO, CRP 6. Ekokardiografi - Dilatasi Atrium kiri, hipertrofi Ventrikel ki - Gambaran katup dan korda tendinea - Derajat regurgitasi mitral DIAGNOSIS BANDING 1. Pemeriksaan auskultasi yang menyerupai Regurgitasi Mitral 2. Holosistolik : - Regurgitasi trikuspid - Defek septum ventrikel DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan dasar : Anamnesis dan pemeriksaan fisik EKG Foto Roentgen dada Laboratorium 2. Pemeriksaan penunjang : Ekokardiografi Penyadapan dan angiografi koroner bisa umur > 40 tahun TERAPI A. Pengelolaan medik Penggunaan obat untuk mengatasi keluhan dan akibat dari regurgitasi. a. Vasodilator untuk mengurangi regurgitasi : Penghambat ACE, Penyekat alpha-1 b. Digitalis sebagai inotropik serta dapat memperpanjang pengisian diastolic bila terdapat fibrilasi atrium : Digoxin (iv, oral) c. Diuretik, untuk mengurangi cairan tubuh yang terbendung : Furosemid (iv, oral) d. Suplemen elektrolit untuk mengganti elektrolit yang keluar akibat pemakaian diuretic jangka panjang : KCl infuse atau K oral. e. Antiaritmia, untuk mengatasi aritmia yang timbul seperti fibrilasi atrium , flutter atrium atau kalau akan dilakukan tindakan kardioversi : Amiodaron, sulfas kinidin. Obat pencegahan demam reuma Diberikan kepada semua penderita yang pernah atau diduga pernah menderita demam reuma, karditis minimal sampai umur 25 tahun. b. Benzatin penisilin injeksi (Penadur LA) c. Penisilin V oral d. Sulfa diasin Obat pencegahan endokarditis infektif Diberikan kepada penderita dengan risiko endokarditis bila akan menjalani tindakan yang bisa menyebabkan bakteremia seperti
69

ekstraksi gigi/ bedah mulut, saluran napas, genitourinaria, gastrointestinal, vena dalam. - Ampisilin - Eritromisin. B. Intervensi Intervensi bedah : Indikasi : a. penderita Regurgitasi mitral asimtomatik (NYHA I-II) - tanda-tanda perburukan fungsi ventrikel kiri - regurgitasi mitral derajat 3-4 - PJK +/- atau : b. penderita Regurgitasi mitral simtomatik (NYHA III-IV) - fungsi ventrikel kiri tidak terlalu buruk - regurgitasi mitral derajat 3-4 - PJK +/ Reparasi katup mitral : Pada penderita yang secara teknis memungkinkan. Penggantian katup mitral 1. Katup bioprostesis : - pada penderita muda/anak < 20 tahun - wanita yang masih ingin hamil - penderita yang indikasi kontra dengan antikoagulan (termasuk orang tua) 2. Katup mekanik : Selain penderita diatas.

8. STENOSIS AORTA
KRITERIA DIAGNOSIS 1. Anamnesis Keluhan cepat lelah, nafas pendek atau sesak nafas seperti dispneu, takipneu,ortopneu, sinkop, gangguan peredaran darah otak sepintas. Kadang mengeluh sakit dada (angina pektoris). 2. Pemeriksaan fisik Thrill sistolik, bunyi jantung dua lemah, bising ejeksi sistolik, bruit pada a. karotis (menjalar ke leher) 3. EKG Deviasi aksis kiri , hipertrofi ventrikel kiri 4. Foto Rontgen dada Segmen aorta menonjol (dilatasi post-stenotik) 5. Laboratorium Tidak ada kelainan spesifik 6. Ekhokardiografi - Hipertrofi Ventrikel kiri - Dooming sistolik katup aorta - Kekakuan dan ketebalan katup aorta - Katup aorta bikuspid, dilatasi post stenotik
70

- Doppler mozaik supra valvar - Beda tekanan dan area katup aorta 7. Evaluasi arteri karotis (pencitraan tripleks/dupleks color karotis) Plak keras/lunak. DIAGNOSIS BANDING Pemeriksaan auskultasi dan EKG yang menyerupai Stenosis Aorta

- Bising ejeksi sistolik - Bising sistolik (pansistolik) - Bising sistolik disertai bruit ke arah leher - Segmen aorta menonjol

kardiomiopati (obstruksi hipetrofik) stenosis pulmonal Defek septum ventrikel koarktasio aorta Aneurisma arkus aorta

DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan dasar : Anamnesis dan pemeriksaan fisik EKG Foto rontgen dada 2. Pemeriksaan Penunjang : Ekokardiografi doppler Pencitraan tripleks karotis Angiografi koroner bila usia >40 tahun TERAPI A. Pengelolaan medik 1. Pemberian obat-obatan untuk mengatasi simptom akibat obstruksi katup aorta. 2. Penggunaan obat-obatan sebagai pencegahan terhadap endokarditis infektif (Ampisilin, Eritromisin) Obat-obatan untuk mengatasi gangguan obstruksi katup aorta a. Penyekat kalsium Memperbaiki relaksasi pengisian ventrikel kiri akibat hipertrofi ventrikel kiri, yaitu obat penyekat kalsium yang tidak mempertinggi denyut jantung. b. Penyekat beta Mengurangi hiperkinetik ventrikel kompensatoir, dan mencegah penambahan beban tekan. Misal : Atenolol c. Nitrat Bilamana keluhan angina pektoris akan menonjol, akibat insufisiensi relatif akibat hipertrofi ventrikel kiri, atau stenosis koroner oleh karena proses kalsifikasi ostium koroner. Misal : Isosorbid dinitrat atau isosorbid mononitrat.

71

d. Digitalis (Digoxin). Hanya diberikan bilamana telah terjadi gagal jantung sistolik akibat Stenosis aorta kronik dan stadium lanjut. Gunanya untuk menormalkan kembali kemampuan pemompaan ventrikel kiri tetapi, tidak dianjurkan pada penderita stenosis aorta dengan hiperkinetik. B. Pengelolaan intervensi 1. Pengelolaan non bedah 2. Intervensi bedah Pengelolaan non bedah : Bilamana stenosis aorta dengan kondisi katup tipis, tanpa sklerotik berat dan tanpa kalsifikasi, maka perlu dianjurkan Valvuloplasti Balon Aorta. Bilamana stenosis aorta oleh karena sebab kelainan kongenital seperti bikuspid terutama pada usia muda dan anak dianjurkan memilih Valvuloplasti Balon Aorta. Pengelolaan Bedah : Indikasi adalah penderita stenosis aorta simptomatis dengan area katup aorta <1.0 cm2 dan kontraktilitas miokard ventrikel kiri cukup baik (fraksi ejeksi > 30 ). Reparasi katup aorta pre-operatif sangat ditentukan penilaian kondisi patologi anatomi, katup aorta dan anulus. Penggantian katup aorta, pilihan ganti katup dibuat bilamana kondisi katup sangat jelek, kalsifikasi berat, destruksi, sklerotik, sangat tebal dan kaku. a. Katup bioprostesis : usia muda, wanita masih ingin hamil, indikasi kontra dengan anti koagulan b. Katup mekanik

PERAWATAN 1. Perawatan Stenosis aorta dengan NYHA I-II Stenosis aorta dengan NYHA III Stenosis aorta dengan NYHA IV hemodinamik tidak stabil

: Tidak diperlukan perawatan : Harus dirawat diruang biasa : Harus dirawat diruang intensif selama

2. Masa pemulihan Pada pengelolaan medis diperlukan pemulihan sekitar 3 hari untuk rehabilitasi/mpbilisasi Pada pengelolaanbedah diperlukan pemulihan sekitar 4 hari pasca bedah. Lakukan pemeriksaan trombotest rutin bila digunakan katup mekanik.

72

PENYULIT YANG MUNGKIN TIMBUL Payah jantung kongestif Tromboemboli Pingsan Kematian mendadak

9. REGURGITASI AORTA
KRITERIA DIAGNOSIS 1. Anamnesis : Keluhan dapat berupa pusing, pingsan, sakit dada, nafas pendek, cepat capek, dispneu, takipneu, ortopneu, riwayat demam reuma, riwayat ruda paksa dada. : Tanda-tanda Corrigans Quincle, Durozeizs, thrill diastolik awal, bising Austin Flint, bising kresendodekrescendo menjalar ke leher, tekanan darah diastolik rendah atau nol. : Normal, hipertrofi ventrikel kiri, dan dilatasi ventrikel kiri, blok - AV derajat I : Kardiomegali, pembesaran ventrikel kiri , segmen aorta menonjol, aorta asenden dilatasi, apex jantung kebawah, tanda-tanda bendungan paru : Bila ada tanda-tanda sifilis uji VDRL atau TPI bila ada tanda-tanda endokarditis kultur darah Bila ada tanda-tanda spondilitis / SLE uji serologis

2. Pemeriksaan fisik

3. EKG 4. Foto Rontgen dada

5. Laboratorium

DIAGNOSIS BANDING Pemeriksaan auskultasi yang menyerupai regurgitasi aorta Bising diastolik meniup Regurgitasi Pulmonal (Graham Steel Murmur, pulsasi karotis normal, meningkat saat inspirasi). PDA (bising diastolik nada rendah, bising kontinyu pada interkostal 2). Ruptur sinus valsava. Fistel AV koroner (pulsasi arterial normal, tekanan pulsasi normal) Stenosis mitral PDA (bila komponen sistolik tidak terdengar).

Bising To and fro

Bising Austin Flint Bising Cresendo-decresendo

DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan dasar : Pemeriksaan fisik EKG


73

Foto rontgen dada Laboratorium 2. Pemeriksaan Penunjang : Ekokardiografi Angiografi koroner (bila usia >40 th) TERAPI 1. Regurgitasi aorta yang ringan-sedang : Penderita regurgitasi aorta yang masih ringan sampai sedang dan asimptomatik, yang ukuran jantung masih normal atau sedikit membesar tidak memerlukan terapi. Mereka harus diikuti dengan pemeriksaan klinis dan ekokardiografi setiap interval 2-3 tahun. Profilaksis antibiotika perlu diberikan bila ada kelainan struktur. Pada penderita dengan riwayat demam reuma diberi profilkasis penisilin atau eritromisin sampai umur 25 tahun. Bila karditis reumatika telah ada profilaksis dianjurkan seumur hidup, walaupun telah dilakukan penggantian katup. Penderita dengan regurgitasi sedang harus menghindari kegiatan fisik yang bersifat isometrik, olahraga kompetisi, dan kegiatan fisik berat lainnya. 2. Regurgitasi aorta sedang-berat (fungsi ventrikel kiri normal): Penderita dengan regurgitasi sedang sampai berat dengan gejala tapi fungsi ventrikel kiri masih normal (LVEF > 50%), NYHA III-IV/CCS II-IV) harus dilakukan operasi penggantian katup. Penderita dengan NYHA II harus dievaluasi kasus per kasus. Bila penyebab beratnya gejala tidak jelas perlu dilakukan uji latih jantung; bila kapasitas latihan normal harus ditindaki seperti kasus yang asimptomatik. Bila ada gejala baru walaupun ringan pada penderita regurgitasi aorta kronis terutama dengan pembesaran ukuran ventrikel kiri dan LVEF dibawah normal, perlu dipertimbangkan penggantian katup. Menunggu saat operasi terapi medis tetap dilanjutkan dengan digitalis, diuretik dan vasodilator (hidralasin, penghambat ACE). 3. Regurgitasi aorta sedang-berat (fungsi ventrikel kiri abnormal): Penderita regurgitasi aorta dengan gejala ( LVEF = 25-50%) harus dilakukan penggantian katup Penentuan terapi pada penderita dengan LVEF < 25% atau dimensi ventrikel kiri pada akhir sistole > 60 mm sangat sukar. Tindakan operasi berisiko tinggi dan tidak semua penderita memperoleh manfaat dengan penggantian katup. Sebaliknya pengelolaan dengan terapi medis saja juga tidak memuaskan. Penderita dengan NYHA II-III dan mengalami disfungsi ventrikel kiri yang baru terjadi harus dipertimbangkan untuk operasi. Bila pilihan jatuh pada terapi medis maka perlu diberi obat secara agresif dan terkontrol; diuretik dan vasodilator merupakan obat utama. Bila gejala menetap, beri dobutamin jangka pendek bersama-sama dengan nitroprusid dan diuretik.

74

4. Regurgitasi aorta sedang-berat tanpa gejala : Waktu yang optimal untuk tindakan penggantian katup pada penderita ini tetap merupakan tantangan penentuan klinis. Penderita dengan fungsi ventrikel normal dan kapasitas latihan yang baik dapat hidup beberapa tahun tanpa gejala, jelas tidak memerlukan operasi. Penederita merupakan kandidat untuk terapi medis dengan menggunakan vasodilator jangka lama . Telah dibuktikan bahwa penggunaan hidralasin memberikan efek hemodinamik yang baik termasuk menurunkan volume regurgitan, volume akhir sistolik dan akhir diastolik, perbaikan fraksi ejeksi dan curah jantung semenit.. Obat lain yang bisa digunakan adalah nifedipin dan penghambat ACE. Bila fraksi ejeksi < 50%, meskipun tanpa gejala tetap dianjurkan penggantian katup untuk mencegah disfungsi ventrikel kiri berlanjut dan untuk memperbaiki prognosis. PERAWATAN Regurgitasi aorta dengan NYHA I-II asimtomatik, dengan atau tanpa kardiomegali, fungsi ventrikel kiri normal/ menurun, tidak perlu perawatan. RA dengan NYHA III-IV, simtomatik perlu perawatan kira-kira 7 hari. RA dengan NYHA IV, simtomatik dan fungsi ventrikel kiri sangat buruk perlu perawatan di ruang intensif. CATATAN : Gradasi beratnya Regurgitasi Aorta dengan teknik Ekokardiografi doppler. Severity of Color-flow ContinuousAortic Doppler wave Doppler regurgitation JH/LVOH(%) PHT (ms) Ringan <24 >500 Sedang 25-45 500-349 Sedang-berat 46-64 349-200 Berat >65 <200 JH/LVOH = Jet height to left ventricular outflow height PHT = pressure half-time. Gradasi beratnya Regurgitasi Aorta berdasarkan angiografi Grade Degree of LV Intensity of opacification Dye I (ringan) Kepekatan tidak Ao > LV sempurna II (sedang) Sempurna tapi tidak Ao > LV terlalu pekat Kepekatan III (sedang-berat) sempurna pada Ao = LV beberapa denyut Kepakatan IV (berat) sempurna pada Ao < LV denyut pertama Pulsed Doppler Regurgitation Fraction (%) <20 20-35 36-50 >50

Clearance of dye from LV Bersih sempurna pada setiap denyut Bersih tidak sempurna Lambat bersih

Lambat bersih

75

10. KARDIOMIOPATI HIPERTROFIK


DEFINISI Suatu keadaan yang ditandai oleh adanya hipertrofi miokard yang bersifat idiopatik yang dihubungkan dengan ukuran ventrikel yang kecil atau normal, fungsi ventrikel yang hiperdinamik dan disfungsi diastolik. KLINIS Gejala : Dyspneu deffort, PND, ortopneu Angina stabil / angina tak stabil Pingsan (umumnya terjadi waktu bergiat) Pusing (presinkop) Tanpa gejala.

Tanda : Impuls apikal bifida yang terus menerus Teraba impuls atrial (S4) Upstroke karotis yang tajam Pulsus bisferiens Bunyi gallop ( umumnya S4, jarang S3) Bising sistolik ejeksi Bising sistolik apical yang lebih lama dan high-pitched Pengaruh manuver Valsalva : intensitas bising meningkat /menurun. DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan fisik 2. Elektrokardiografi 12 sandapan 3. Roentgen dada 4. Ekokardiografi (2 dimensi, Doppler : pulsed-wave, color-flow, continuous wave). 5. Kateterisasi jantung, Angiografi. TERAPI Terapi medik : Beta bloker Antagonis kalsium Disopiramid Pertimbangkan penggunaan diuretic Bila perlu antiaritmik Profilaksis endokarditis (Antibiotik) Antikoagulan bila ada fibrilasi atrium

76

Terapi bedah : Miektomi untuk mengurangi obstruksi LVOT Ganti katup mitral dan miektomi pada penderita dengan regurgitasi mitral berat meskipun tanpa obstruksi LVOT. SARANA BAKU 1. EKG 2. Roentgen 3. Ekokardiografi 4. Laboratorium kateterisasi jantung CATATAN : Petunjuk diagnostik ekokardiografik 1. Ekokardiografi 2 dimensi : Hipertrofi massif Penebalan dinding asimetris Gambaran granuler/berkilau dinding ventrikel Ukuran ventrikel normal Dilatasi Atrium kiri Fungsi ventrikel kiri hiperdinamik ( EF > 70%) Gerakan dinding katup mitral anterior/posterior ke anterior waktu fase sistole (kasus obstruktif). Daun katup anterior menebal dan memanjang Penebalan endokardiak dari LVOT Hipodinamik septum basal. 2. Ekokardiografi Doppler : Regurgitasi mitral Gambaran disfungsi diastolik dengan gangguan relaksasi. 3. Pulsed-wave Doppler : Kecepatan tinggi di LVOT 4. Color-flow Doppler : Kecepatan tinggi dan aliran turbulensi di LVOT.

11. KARDIOMIOPATI DILATATIF


DEFINISI Merupakan suatu penyakit otot jantung yang bisa bersifat primer maupun sekunder dimana ruangan ventrikel menunjukkan adanya peningkatan volume sistolik maupun volume diastolik dengan fraksi ejeksi yang rendah (< 40%) KRITERIA DIAGNOSIS Klinis berupa sindroma gagal jantung, emboli paru maupun mati mendadak Kelainan EKG yang tidak spesifik Kardiomegali.

77

DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan dasar : Pemeriksaan fisik Elektrokardiografi Roentgen dada 2. Pemeriksaan penunjang : Ekokardiografi Penyadapan jantung (biopsi). TERAPI A. Terapi Umum - Istrahat /Nutrisi - Obat-obatan : Inotropik (Digoxin dll) Diuretik Penyekat ACE Antagonis aldosteron Bila ada fibrilasi atrium : B. Anti Koagulan Warfarin (bila ada atrial fibrilasi atau gangguan kontraktilitas ventrikel kiri yang berat)

C. Terapi khusus : kardiomioplasti/ transplantasi jantung (bila memungkinkan). PENYULIT YANG MUNGKIN TIMBUL Aritmia, mati mendadak, payah jantung yang tak bisa diatasi, dll. TINDAKAN YANG DIPERLUKAN Biopsi miokard (bila memungkinkan). SARANA BAKU :EKG, Roentgen, Ekokardiografi, Lab.Kateterisasi, Ruang intensif.

12. SYOK KARDIOGENIK


DEFINISI Syok Kardiogenik merupakan subset klinis dimana jantung gagal memompakan volume darah yang cukup ke organ perifer. KRITERIA DIAGNOSIS Hipoperfusi jaringan, gangguan mental, ekstermitas dingin, jumlah urine < 30 cc per 24 jam. Hipotensi : TDS < 80 mmHg (TDS < 90 mmHg bila penderita sedang memperoleh terapi obat inotropik atau IABP.
78

Indeks kardiak < 2,2 L/menit/m2. Tekanan baji arteri pulmonalis > 18 mmHg.

PENYEBAB 1. Kausa non mekanis : Infark Miokard Akut (IMA) Sindroma curah jantung rendah (Low cardiac output syndrome) Infark ventrikel kanan Tahap akhir kardiomiopati 2. Kausa mekanis : Ruptur septum dan dinding ventrikel Insufisiensi aorta atau mitral Ruptur atau disfungsi muskulus papilaris Stenosis aorta kritis Tamponade jantung

GAMBARAN KLINIS 1. Gejala : Nyeri dada mungkin sebagai gejala yang menonjol. Gejala lain: sesak napas, palpitasi, pingsan 2. Tanda : ronchi difus, (infark ventrikel kanan : tak ada tanda bendungan), S3, regurgitasi mitral akut, bising VSD akut, TI, hepatomegali, ascites. 3. Hemodinamik : Tekanan vena sentralis dan tekanan baji arteri pulmonalis meningkat, indeks kardiak rendah 4. Laboratorium : CK, K,HCO3, laktat, Hm, Hb, saturasi oksigen 5. Roentgen : edema paru 6. EKG.: terutama untuk kausa IMA 7. Radionuklid : fraksi ejeksi 8. Ekokardiografi: tamponade jantung/ efusi perikard TERAPI 1. Pengelolaan umum : Pemastian diagnostik syok kardiogenik (criteria diagnostic) Intubasi, ventilasi, pemberian oksigen Pemasangan kateter Swan-Ganz : - PCW < 18 : beri cairan - PCW > 18 : beri obat inotropik EKG, Ekokardiogram : - Tidak ada IMA : pengelolaan hemodinamik - Ada IMA : kateterisasi jantung, IABP, angioplasti , CABG - IMA dengan penyulit mekanis : IABP, bedah darurat. 2. Pengelolaan penyulit mekanis : Bedah darurat 3. Infark ventrikel kanan : Resusitasi cairan ( mulai dengan 1-2 liter atau lebih )
79

Obat inotropik mungkin perlu bila timbul gagal ventrikel kanan dimana syok berlanjut meskipun telah diberi cairan Vasodilator mungkin diperlukan (nitroprusid) Mungkin diperlukan pacu jantung sementara 4. Pengelolaan aritmia : VT dan SVT : lakukan kardioversi elektris Bradiaritmia : atropin, isoproterenol, mungkin perlu pacu jantung eksternal atau transvena. 5. Pengelolaan IMA : Ventilasi-Oksigenasi Resusitasi cairan Obat inotropik : - Digoxin : kurang bermanfaat pada syok kardiogenik - Dopamin : katekolamin endogen - Dobutamin : simpatomimetik sintetis. - Isoproterenol : simpatomimetik sintetis, hanya digunakan untuk syok kardiogenik dengan bradiaritmia - Norepinefrin : Efek alfa dan beta-1 lebih kuat dari dopamin - Penyekat fosfodiesterase (milrinon, amrinon) Vasodilator : - Nitroprusid : relaksan otot polos vaskuler langsung - Nitrogliserin : venodilator primer : Tidak umum digunakan pada syok kardiogenik , kecuali bila ada spasme koroner. Circulatory support device. (IABP) Revaskularisasi : Angioplasti koroner; CABG Terapi trombolisis Terapi lain : Penyekat GP Iib/IIIa. SARANA BAKU 1. EKG 2. Roentgen 3. Ekokardiografi 4. Laboratorium, termasuk oksimetri 5. Ruang ICVCU dengan kelengkapannya termasuk ventilator dan monitoring invasif. 6. Laboratorium kateterisasi jantung CATATAN : Efek dopamin tergantung pada dosis yang diberikan. Pada dosis rendah ( <4 ug/kg/menit) dopamin meningkatkan aliran darah ginjal dengan merangsang reseptor dopaminergik (D1) pada ginjal dan menyebabkan vasodilatasi perifer melalui reseptor D2 yang menghambat pelepasan norepinefrin. Pada dosis sedang (5-10 ug/kg/menit), dopamin memperbaiki fungsi jantung dan meningkatkan tekanan darah tanpa meningkatkan kebutuhan oksigen miokard. Resistensi sistemik juga umumnya tidak meningkat.

80

Pada dosis tinggi (> 10 ug/kg/menit), dopamin meningkatkan resistensi sistemik dengan merangsang reseptor adenergik alpha dan meningkatkan denyut jantung dengan merangsang reseptor adrenergik beta. Dari penelitian terbaru dinyatakan bahwa dosis sekitar 17 ug/kg/menit diperlukan untuk mengoptimalkan tekanan perfusi koroner pada penderita syok kardiogenik akibat IMA, namun dosis ini memberi efek buruk lainnya. Dobutamin tidak menyebabkan vasodilatasi renal, dan obat ini mempunyai efek vasodilatasi arteriolar. Efek vasodilatasi ini mungkin membahayakan pada penderita dengan hipotensi sebab tekanan darah bisa lebih turun lagi. Namun dilain pihak banyak penderita syok kardiogenik mengalami vasokonstriksi berlebihan dan afterload meningkat akibat pengaruh simpatis atau obat inotropik seperti dopamin. Pada penderita semacam ini kombinasi dopamin dan dobutamin bisa memperbaiki curah jantung tanpa menurunkan tekanan arterial.

13. GAGAL JANTUNG KONGESTIF


DEFINISI Gagal jantung kongestif merupakan suatu kompleks sindroma klinis yang khas ditandai oleh adanya disfungsi ventrikel kiri, kanan maupun keduanya dan adanya perubahan regulasi neurohumoral. Definisi singkat : Disfungsi ventrikel kiri dengan gejala. KRITERIA DIAGNOSIS 1. Ortopneu, Paroxysmal nocturnal dypnea, sesak waktu istrahat maupun pada saat bergiat. 2. Distensi vena jugularis, edema perifer, takhikardia sinus, ronchi basah basal paru atau menyeluruh, kardiomegali, gallop ventrikel, hepatomegali. 3. Disfungsi sistolik atau diastolik ventrikel kiri. KLINIS GAGAL JANTUNG MENURUT FRAMINGHAM 1. Kriteria major : Paroxysmal nocturnal dyspnea Distenai vena jugularis Ronchi basah (Rales/Crepitasi) Radiologis : kardiomegali Edema paru akut Gallop S3 Tekanan vena sentralis > 16 cmH2O Refluks hepatojugularis Waktu sirkulasi > 25 detik Kehilangan berat badan 4,5 kg dalam 5 hari sebagai respons terhadap terapi gagal jantung Edema paru, bendungan visceral atau kardiomegali waktu otopsi. 2. Kriteria minor : Edema tungkai bilateral Batuk waktu malam
81

Sesak waktu bergiat Hepatomegali Efusi pleura Denyut jantung 120 permenit Kapasitas volume paksa 33% dari nilai maksimal yang tercatat. PENYEBAB GAGAL JANTUNG 1. Disfungsi sistolik : Penyakit jantung iskemik/ riwayat infark miokard Hipertensi Penyakit jantung katup Kardiomiopati dilatasi Aritmia kronis Dll. 2. Disfungsi diastolik Hipertensi Penyakit jantung iskemik Stenosis aorta Kardiomiopati hipertrofik Kardiomiopati restriktif PEMERIKSAAN YANG DIPERLUKAN 1. Hematologis 2. Fungsi ginjal 3. Fungsi hati 4. Analisa gas darah arterial 5. Elektrolit 6. Roentgen dada 7. Ekokardiografi 8. Kateterisasi jantung/angiografi DIAGNOSIS BANDING 1. dispneu : penyakit paru keganasan efusi pleura anemia psikogenik 2. kelelahan : anemia hipokalemia hipotroidisme psikogenik 3. edema : penyakit ginjal sirosis hati tumor pelvis trombosis vena cava inferior
82

kehamilan keganasan trombosis vena dalam pasca operasi

TERAPI a. Terapi non-farmakologis : Penyuluhan penderita dan keluarganya Kontrol berat badan Pembatasan garam/natrium < 2000 mg/hari Pembatasan asupan cairan, terutama bila ada hiponatremia Stop minum alcohol Stop merokok Hindari melakukan perjalanan Hati-hati dengan kegiatan seksual, gunakan nitrat sublingual sebelumnya. Dianjurkan melakukan imunisasi (influenza. Penyakit pneumokok) b. Terapi farmakologis : Obat lini pertama : Penghambat ACE Diuretik Penyekat beta adrenergic Antagonis reseptor angiotensin Antagonis reseptor aldosteron Obat lini kedua : Digoksin Nitrat/hidralasin Obat inotropik positif Antikoagulan Obat anti-aritmik Oksigen b. Terapi intervensi : 1. Revaskularisasi (kardiologi intervensi/operasi) 2. Pemasangan pacu jantung 3. Latihan fisik 4. dll. SARANA BAKU 1. EKG 2. Laboratorium 3. Roentgen 4. Ekokardiografi 5. Kateterisasi jantung 6. Ruang ICVCU dengan kelengkapannya 7. Kamar operasi.

83

14..ENDOKARDITIS INFEKTIF
DEFINISI Endokarditis infektif merupakan suatu infeksi mikroba pada jantung yang bisa mengenai katup, cincin katup, korda tendinea, defek septum intrakardiak, atau endokardium mural. KRITERIA DIAGNOSIS 1. Kriteria patologi : Adanya mikroorganisme yang dibuktikan dengan cara kultur atau histologis pada vegetasi atau dari suatu vegetasi yang teremboli atau pada suatu abses intrakardiak, atau Lesi patologi dengan adanya vegetasi atau abses intrakardiak yang secara histologis dibuktikan endokarditis aktif. 2. Kriteria klinis : Berdasarkan The Duke Endocarditis Service Memenuhi 2 kriteria mayor atau Memenuhi 1 kriteria mayor dan 3 kriteria minor atau Memenuhi 5 kriteria minor Kriteria Mayor : 3. Kultur darah positif untuk endokarditis infektif a. Mikroorganisme khas untuk endokarditis infektif dari 2 kultur terpisah. b. atau kultur positif secara menetap setiap 12 jam. c. atau dari 3 dari 4 kultur positif yang diambil setiap jam secara terpisah. 2. Ada bukti keterlibatan endokard a. Konfirmasi ekokardiografi. b. Regurgitasi katup yang baru. Kriteria minor 1. Predisposisi kondisi penyakit jantung yang mendasarinya (seperti katup aorta bicuspid) atau penggunaan obat intravena 2. Demam 38oC 3. Fenomena vaskuler seperti emboli arteri besar, infark paru septik, aneurisma mikotik, pendarahan intrakranial, pendarahan konyungtiva, Janeway lesions. 4. Fenomena immunologi seperti faktor rheumatoid glomerulonephritis, Oslers nodes, Roth spot, 5. Kultur darah positif tetapi tidak memenuhi kriteria mayor . 6. kesan dari gambaran ekokardiogram DIAGNOSIS BANDING 1. Karena manifestasi klinis endokarditis bermacam-macam dan sering nonspesifik, diagnosis bandingnya banyak : pneumonia, meningitis, abses otak, malaria, perikarditis akut, Disseminated Intravascular Coagulation. 2. Pada kondisi subakut menyerupai demam reuma, tuberkulosis, infeksi intraabdominal, penyakit jaringan ikat, keganasan (terutama limfoma). PEMERIKSAAN YANG DIPERLUKAN 3. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
84

4. 5. 6. 7.

EKG Foto rontgen dada Laboratorium, khususnya kultur darah Ekokardiografi: vegetasi, abses, tonjolan baru pd katup prostesis.

TERAPI 6. Antibiotik sesuai dengan hasil kultur darah. 7. Bila kultur negatif diberikan antibiotik secara empiris. 8. Ampisilin 2 gram I.V. tiap 4 jam, ditambah gentamisin 1,5 mg/kgBB I.V. tiap 8 jam selama 4 minggu atau lebih. 9. Bila alergi terhadap penisilin, atau kuman yang MRSA (Methycillin Resistant Streptococcuss ) beri vankomisin 15 mg/kgBB I.V tiap 12 jam. 10. Indikasi operasi : Payah jantung yang refrakter karena disfungsi katup Abses perivalvuler atau miokardial Pengobatan tidak efektif : bakteremia persisten atau infeksi jamur Berulang-ulang kambuh Katup buatan yang tidak stabil.

PERAWATAN Penderita endokarditis infektif di rawat di ruang perawatan selama 4 6 minggu tergantung dengan jenis mikro-organisme penyebabnya. Penderita dengan komplikasi gagal jantung mungkin diperlukan perawatan di ruang perawatan intensif.

PENYULIT YANG MUNGKIN TIMBUL 1. Payah jantung 2. Emboli 3. Gagal ginjal 4. Aneurisma mikotik

TINDAKAN YANG DIPERLUKAN DALAM PENANGANAN Pemeriksaan kultur darah dilakukan secara khusus. Pemeriksaan ekokardiografi menilai struktur jantung dan adanya vegetasi

85

15. EFUSI PERIKARD


DEFINISI Terkumpulnya cairan didalam rongga perikard akibat adanya perikarditis atau suatu cedera jenis apapun pada perikardium parietale. Dapat juga disebabkan oleh keadaan klinis lain dan tidak disertai oleh perikarditis seperti pada keadaan uremia, trauma jantung, rupur ventrikel, keganasan, AIDS, dan hipotiroidisme.

KRITERIA DIAGNOSIS Adanya cairan perikard yang ditunjukkan dengan pemeriksaan ekokardigrafi. GAMBARAN KLINIS Gejala klinis efusi perikard secara langsung dihubungkan dengan jumlah volume dan kecepatan akumulasi cairan perikard. Cairan yang sedikit dan insidentil jarang memberi gejala dan penyulit dan penderita dengan efusi perikard yang bertambah secara pelahan bisa tidak memberi gejala meskipun cairan cukup banyak (1-2 liter) Bila cairan cukup banyak secara klinis dapat memberi gejala akibat penekanan kesekitarnya sepertidisfagia, batuk, sesak napas, cegukan, suara parau, mual, atau rasa penuh diperut. Akumulasi yang cepat meskipun jumlah cairan tidak terlalu banyak dapat meningkatkan tekanan intraperikard dan bisa membahayakan hidup penderita. Diagnostik fisik : Efusi yang banyak menyebabkan suara jantung menjauh/lemah atau tanda Ewart positif. DIAGNOSTIK 1. EKG : normal, low-voltage, electrical alternans 2. Roentgen dada : siluet jantung meningkat dengan oligemic lung 3. Ekokardiografi : Ada ruang bebas eko antara epikardium yang bergerak dan perikardium yang menetap. TERAPI Tergantung pada jumlah cairan perikard yang ada, serta kecepatan peningkatan tekanan intraperikard. Pada kebanyakan kasus, efusi yang sedikit tidak dilakukan intervensi khusus. Bila terjadi peningkatan tekanan intraperikard meskipun cairan tidak terlalu banyak dan dengan cepat memperburuk keadaan klinis maka harus dipantau dengan ketat untuk sewaktu-waktu dilakukan perikardiosentesis. (lihat Tamponade Jantung).

86

16. TAMPONADE JANTUNG


DEFINISI Tamponade jantung merupakan keadaan klinis yang terjadi bila tekanan intrakardial meningkat akibat akumulasi cairan dalam rongga perikard secara cepat sehingga mengganggu pengisian jantung sehingga curah jantung semenit sangat menurun. KRITERIA KLINIS Peningkatan tekanan vena jugularis Pulsus paradoksus Dengan ekokardiografi ada bukti adanya kolaps atrium dan ventrikel kanan. Tekanan diastolik yang sama pada semua ruang jantung. GAMBARAN KLINIS Sesak napas Chest discomfort Kasus berat : kesadaran menurun (curah jantung menurun) Bisa ada syok. Tekanan arterial sistemik rendah Tekanan nadi biasanya menurun Khas ditandai dengan takikardia, takipneu (terminal : bradikardia) DIAGNOSTIK 1. EKG : electrical alternans, bisa tidak spesifik 2. Roentgen dada : tak ada tanda khas, siluet jantung bisa normal, oligemic lung, mungkin ada petunjuk gambaran penyakit yang menyertai 3. Ekokardiografi : cairan perikard, kolaps diastolik atrium dan ventrikel kanan. 4. Kateterisasi jantung : pemeriksaan tekanan atrial, curah jantung menurun,peningkatan tekanan pengisian yang sama atau hampir sama pada keempat ruang jantung. TERAPI Terapi cornerstone : Drainage cairan perikard Drainage umumnya dilakukan dengan perikardiosentesis perkutan didaerah subxifoid. Penyulit tindakan : laserasi jantung (terutama ventrikel kanan) Ekokardiografi digunakan untuk konfirmasi sehingga penyulit dapat dihindari Posisi penderita : setengah duduk Sebaiknya dilakukan di laboratorium kateterisasi (panduan fluoroskopi) Cairan perikard dapat juga dikeluarkan dengan perikardiotomi subxifoidal.

87

17. TROMBOSIS VENA DALAM


KRITERIA DIAGNOSIS Faktor risiko : terutama penyakit kronis dan akut, imobilisasi, pasca operasi, cedera ortopedik, dan hiperkoagulobilitas. Nyeri tungkai atau paha asimetrik, tapi bisa asimptomatik. Dipastikan dengan pemeriksaan venografi kontras atau ultrasonografi dupleks. KLINIS Edema tungkai, nyeri, lembut, kemerahan atau manifestasi kulit lainnya. Pembengkakan diatas lutut atau dibawah lutut, imobilitas, kanker dan demam merupakan gejala yang ditemukan pada TVD proksimal. Diagnosis banding TVD pada pada penderita asimptomatik adalah selulitis, infeksi lain, kista popliteal dimana yang kebanyakan pembengkakannya dibawah lutut, artritis septik atau inflamasi, kompresi eksternal vena dalam, trauma atau hematoma. Adanya pembengkakan tungkaI unilateral tidak menyingkirkan kemungkinan penyakit primer pada vena iliaka pelvis. Diagnosis TVD dapat ditegakkan dengan menggunakan sistim skor Ottawa. DIAGNOSTIK Pemeriksaan fisik Laboratorium : viskositas darah Venografi kontras/flebografi Ultrasonografi dupleks/ Color doppler ultrasonography TERAPI a. Terapi non-medikamentosa - Tirah baring dengan posisi kaki lebih tinggi dari tubuh. - Beri bebat pada ekstremitas - Penghangatan ekstremitas. b. Terapi medikamentosa Antikoagulan : - Heparin untuk TVD distal yang meluas ke proksimal - Dosis : bolus IV 100 unit/kgBB dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 15-25 unit/kg BB per jam selama 5-10 hari dengan kontrol APTT 1,5-2 kali nilai normal. - Bisa pula digunakan heparin berat molekul rendah. - Monitor trombosit setiap hari, bila < 100.000 hentikan heparin. - Setelah pemberian heparin, dilanjutkan dengan antikoagulan oral. - Dosis oral antikoagulan (warfarin 5 mg/hari) diatur dengan mempertahankan INR 2-3 selama 3 bulan, atau paling sedikit 6 bulan Trombolitik : - Untuk TVD proksimal yang masif (trombosis iliofemoralis luas) atau TVD subklavia/ axilla akut, < 14 hari, terutama pada orang muda. - Streptokinase infus selama 48-72 jam / urokinase selama 24-48 jam. Antiflogistik : Diberikan NSAID suppositoria.

88

PERAWATAN TVD dengan penyulit akut dirawat diruang intensif sampai keadaan stabil. TVD tanpa penyulit akut dirawat diruang intensif sampai nyeri, febris dan edema berkurang. Selanjutnya penderita berobat jalan dengan menggunakan stoking elastik. PENYULIT YANG MUNGKIN TIMBUL Emboli paru (akut) Insufisiensi vena dalam kronis (kronis).

SARANA BAKU Ruang intensif, Laboratorium / Laboratorium kateterisasi, Kamar operasi vaskuler, Ultrasonografi vaskuler,bebat plastik / stoking elastik. CATATAN : Untuk diagnostik dapat pula digunakan pemeriksaan lain seperti pletismografi impedans, sken radiofibrinogen tungkai dan pencitraan resonansi magnetis. Pletismografi impedans secara tersendiri merupakan pemeriksaan pilihan bila fasilitas ultrasonografi vaskuler tidak tersedia. Kombinasi color doppler ultrasonography dengan pletismografi impedans lebih akurat. Flebografi merupakan pilihan bila kombinasi diatas tidak tersedia. Setiap kali hasil pemeriksaan ultrasonografi tidak jelas maka harus dilakukan flebografi. Sistim skor Ottawa Tanda dan gejala Pembengkakan kaki, nyeri palpasi vena dalam Diagnosis alternatif kurang kemungkinan suatu emboli paru Denyut jantung lebih dari 100 per menit Riwayat imobilisasi atau operasi 4 minggu sebelumnya Riwayat TVD atau emboli paru sebelumnya Hemoptisis Keganasan (dalam terapi, diterapi 6 bulan terakhir atau paliatif Skor 3,0 3,0 1,5 1,5 1,5 1,0 1,0

89

18. EMBOLI PARU


KRITERIA DIAGNOSIS Mungkin ada bukti adanya TVD Dispneu, takikardia, nyeri dada pleuritik dan takipneu. Bila berat bisa ada hipotensi, sinkop, sianosis dan syok. Hipoksemia ringan-sedang, tekanan O2 arteri meningkat dan penurunan sedang tekanan CO2 arteri. Konfirmasi dengan sken radionuklid, angiogram paru, atau CT-scan. KLINIS Dispneu ( timbul tiba-tiba atau bertahap) Nyeri dada ( nyeri pleuritik atau non-pleuritik) Ortopneu Pingsan Batuk / Hemoptisis Palpitasi Takikardia (denyut jantung > 100/menit) Sianosis Hipotensi ( TDS < 90 mmHg) Bendungan vena leher Demam ( suhu badan > 380 C) Wheezing Gesekan pleura DIAGNOSTIK 1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik 2. EKG 3. Roentgen dada 4. Angiografi paru 5. Sken radionuklid 6. CT-scan paru DIAGNOSIS BANDING 1. IMA 2. Perikarditis 3. Gagal jantung 4. Pneumonia /Asma bronkiale 5. PPOK/Kanker paru 6. Fraktur iga /Nyeri otot, tulang 7. Sepsis/ demam idiopatik 8. Hiperventilasi psikis

90

TERAPI A. Emboli paru non-massif Heparin tak terfraksinasi (UFH) atau Heparin berat molekul rendah (LMWH) selama 5-10 hari : UFH atau LMWH bersama antikoagulan selama sekurang-kurangnya 4-5 hari sampai INR > 2 selama 2 hari berturut-turut. LMWH lebih efektiof darai UFH Antikoagulan diberi 3-6 bulan (untuk penderita pasca bedah, trauma, penggunaan estrogen) Antikoagulan dilanjutkan > 6 bulan pada penderita yang idiopatik Antikoagulan diberi selama 12 bulan sampai seumur hidup pada penderita kanker, anticardiolipin antibody, defisiensi antitrombin, trombofilia. B. Emboli paru massif (syok /hipotensi) Inotropik, untuk meningkatkan curah jantung dan menurunkan resistensi vaskuler paru. Penderita dengan indeks kardiak rendah dan tekanan darah normal: - Dobutamin : 2,5-10 ug/kg/menit IV dititrasi sampai ada respons. - Dopamin : 2-5 ug/kg/menit IV dapat ditingkatkan menjadi 5-10 ug/kg/menit sampai ada respons. Oksigen. Terapi trombolitik IV. - Harus diberikan pada semua penderita emboli paru massif bersamaan dengan heparin kecuali ada indikasi kontra. - Dianjurkan pada penderita dengan tekanan darah normal, perfusi jaringan normal dan ada bukti disfungsi ventrikel kanan.

CATATAN : Pilihan terapi Emboli paru lainnya : Embolektomi bedah : Penderita Emboli paru akut dan masif Penderita yang ada indikasi kontra dengan terapi trombolitik Penderita yang kurang memberi respons memadai terhadap terapi medikamentosa dan trombolisis Filter Vena cava inferior : Penderita dengan indikasi kontra mutlak terhadap antikoagulan Penderita dengan emboli paru atau tromboemboli eba rekurens walaupun sudah diterapi dengan antikoagulan Dipertimbangkan sesudah tindakan embolektomi bedah.

91

19. FIBRILASI ATRIUM/FLUTTER ATRIUM


KRITERIA DIAGNOSIS Harus ditegakkan dengan pemeriksaan EKG : adanya iregularitas kompleks QRS dan gambaran gelombang f dengan frekuensi antara 350 sampai 650 permenit. Pada flutter atrium, terlihat gambatan gelombang P sebagai gigi gergaji dengan frekuensi antara 250 sampai 350/menit. Kompleks QRS dapat regular atau iregular. Untuk kepentingan terapi diperlukan klasifikasi sebagai berikut A. Berdasarkan waktu timbulnya AF serta kemungkinan keberhasilan usaha konversi ke irama sinus b. Paroksismal, bila AF berhenti dengan sendirinya tanpa intervensi pengobatan atau tindakan apapun c. Persisten, bila AF hanya dapat berhenti dengan intervensi pengobatan atau tindakan d. Permanen bila dengan intervensi pengobatan AF tetap tidak berubah. B. Berdasarkan ada-tidaknya penyakit jantung yang mendasari a. Primer, bila tidak ditemukan penyakit lain yang diduga ada hubungannya dengan AF (dinamakan Lone AF atau Idiopathic AF) b. Sekunder, bila ada penyakit yang mendasarinya (penyakit primer) C. Dapat pula dibagi sebagai berikut a. Akut, bila timbul kurang dari 48 jam b. Kronik, bila timbul lebih dari 48 jam PEMERIKSAAN YANG DIPERLUKAN 1. EKG, bila perlu dengan Holter monitoring bila menghadapi penderita dengan AF paroksismal 2. Foto toraks, ekokardiografi untuk mengetahui adanya penyakit primer 3. Pemeriksaan EP tidak diperlukan kecuali untuk kepentingan akademik TERAPI Tujuannya adalah : 1. Pada AF dengan kemungkinan besar AF permanen, maka hanya diperlukan untuk mengontrol laju jantung dan pemberian antikoagulan 2. Pada penderita AF dengan AF persisten, maka diperlukan konversi ke irama sinus dan pencegahan timbulnya AF serta pemberian antikoagulan. 3. Penderita dengan AF paroksismal, diperlukan pencegahan timbulnya AF serta pencegahan terhadap terjadinya trombo-emboli (terutama kejadian serebrovaskuler).

92

20. EKSTRASISTOL VENTRIKULAR


KRITERIA DIAGNOSIS Secara klinis, ekstrasistol ventrikuler dapat bersifat benigna atau maligna. Adanya ekstrasistol ventricular dapat dilihat pada rekaman EKG yang menunjukkan gambaran kompleks QRS lebar, dengan post pause kompensatoir. Terdapat banyak klasifikasi, tetapi klasifikasi di bawah mungkin dapat digunakan. Benigna Risiko kematian mendadak Presentasi klinis Penyakit jantung Jaringan parut di jantung dan/atau hipertrofi LVEF Frekuensi VES VES yang berpasangan dan atau VT unsustained VT sustained Efek terhadap hemodinamik Sangat rendah palpitasi Tidak ditemukan Tidak ditemukan normal Rendah atau sedang Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Kemungkinan akan maligna Rendah atau moderat palpitasi ada ada Turun sedang Sedang sampai tinggi sering Tidak ditemukan Tidak ditemukan atau sedikit efeknya Maligna Tinggi Palpitasi, syncope atau arrest kardiak Ada ada Sangat turun Sedang sampai tinggi Sering Ada Sedang sampai berat

Klasifikasi diatas berdasarkan atas karakteristik aritmia dan berat ringannya penyakit jantung yang mendasarinya

GAMBARAN KLINIS Dinamakan aritmi ventrikel benigna bila unsustained, tidak menimbulkan gangguan hemodinamik dan tidak disertai penyakit jantung. Aritmi ini tidak menambah risiko kematian mendadak. Tiga puluh persen aritmi ventrikel merupakan jenis benigna. Jenis klasifikasi kedua adalah kemungkinan akan maligna (potentially malignant) dan bentuk ini merupakan 65% aritmi ventrikel. Sedang aritmi ventrikel maligna dijumpai sekitar 5%. PEMERIKSAAN YANG DIPERLUKAN 1. EKG 12 sandapan 2. Rekaman EKG 24 jam
93

3. Ekokardiografi 4. Signal averaging (late potential) 5. Elektrofisiologi TERAPI 1. Aritmi ventrikular benigna Hanya diberikan bila penderita dengan simptom. Pilihan pertama adalah obat penghambat beta. Obat lain : klas 1c mungkin lebih baik dibanding dengan klas 1a atau 1b. 2.. Aritmi ventrikular dengan kemungkinan maligna Pendekatan terhadap penderita dengan kemungkinan maligna dan aritmi ventrikular aritmi maligna sama. Perbedaannya hanya pada penderita dengan gagal jantung. Pada yang terakhir ini, dibutuhkan obat yang dapat menekan aritmi tetapi tidak memperburuk keadaan gagal jantung. Obat-obat yang dapat diberikan : Obat penghambat beta Amiodaron Bila obat-obatan gagal, dapat dipikirkan untuk dilakukan ablasi kateter 3. Aritmi ventrikular maligna Obat-obatan yang diberikan Klas 1a diberikan fase akut Kombinasi 1a dan 1b Klas III Bila obat-obatan gagal, maka dapat dipikirkan ablasi kateter

21. TAKIKARDI VENTRIKULAR


KLINIS Tujuh puluh persen penderita dengan takikardi ventrikuler berasal dari penyakit jantung iskemik. Sebagian penderita tanpa disertai dengan penyakit jantung tertentu (dinamakan takikardi ventrikular idiopatik), sebagian kecil menyertai penyakit jantung kardiomiopati, mitral valve prolaps, right ventricular dysplasia, atau penyakit jantung kongenital. Manifestasi klinis Takikardia ventrikuler bisa berupa : Fibrilasi ventrikel (Sudden Cardiac Death) Pingsan, hampir pingsan Takikardia dengan kompleks QRS lebar. KRITERIA DIAGNOSIS 1. Disosiasi AV 2. Umumnya dengan QRS lebar 3. Pada sandapan prekordial, menunjukkan konkordan, tetapi bila bentuknya sebagai pola RS, maka interval permulaan gelombang QRS dan nadir gelombang S biasanya lebar (>100ms) 4. Diagnosis pasti dilakukan dengan pemeriksaan elektrofisiologi dengan adanya interval HV pada waktu takikardi < interval HV pada waktu irama sinus

94

KLASIFIKASI Banyak klasifikasi diberikan, salah satuna diantaranya : 1. Takikardi Ventrikular Iskemik Takikardi Ventrikular pada penderita iskemik 2. Takikardia Ventrikuler re-entran cabang berkas Takikardi ini khas timbul pada penderita dengan kardiomyopati dilatasi dan disertai pemanjangan HV. 3. Takikardi ventrikular idiopatik Ada dua macam : a. berasal dari ventrikel kiri (takikardi ventrikular idiopatik ventrikel kiri, bentuknya sebagai RBBB, dengan sumbu superior, dan sensitif terhadap verapamil) b. Berasal dari ventrikel kanan (biasanya di RVOT, bentuknya sebagai LBBB dengan sumbu inferior, sebagian sensitif terhadap adenosin) PEMERIKSAAN YANG DIPERLUKAN a. EKG 12 sandapan b. Rekaman EKG 24 jam c. Signal averaging (late potensial) d. Pemeriksaan elektrofisiologi e. Ekokardiografi f. Angiografi koroner TERAPI Bila diketahui penyakit primernya, maka penyakit primer harus diatasi dulu. Sebagai contoh bila ditemukan iskemia, maka revaskularisasi perlu dilakukan. Bila ditemukan gagal/payah jantung maka payah jantung harus diatasi. Obat-obatan (anti aritmik) 1. Kelas 1a (kinidin, prokainamid, disopiramid) 2. Kelas 1b (Meksiletin, lidokain) 3. Kelas 1c (flekaineid, propafenon, dll) 4. Kelas II (Obat penghambat beta) 5. Kelas III (amiodaron, sotalol, bepridil) 6. Kelas IV (Antagonis kalsium)

Bilamana obat-obatan tidak dapat menekan takikardi a. Pada keadaan akut Bila memberikan gangguan hemodinamik, maka dapat dilakukan pemberian renjatan arus searah Bilamana tidak memberikan gangguan hemodinamik - Dapat dilakukan over drive dengan pacuan di ventrikel - Pemberian obat intravena klas 1a, 1b, 1c, atau III

95

b. Untuk jangka panjang Bilamana selama takikardi tidak memberikan gangguan hemodinamik maka dapat dilakukan tindakan ablasi kateter. Khusus untuk takikardi idiopatik baik dari ventrikel kiri maupun dari ventrikel kanan tindakan ini memberikan harapan yang sangat baik oleh karena angka keberhasilan yang sangat tinggi serta morbiditas yang sangat kecil. Demikian pula untuk takikardi ventrikel reentrant cabang berkas. Tetapi untuk takikardi ventrikel iskemik, ablasi kateter dengan frekuensi radio memberikan hasil yang kurang memuaskan. Bilamana selama takikardi memberikan gangguan hemodinamik diperlukan implantasi defibrillator jantung otomatik.

22. FIBRILASI VENTRIKULER


KLINIS Fibrilasi ventrikuler, selalu memberikan gangguan hemodinamik pada penderita oleh karena terjadinya henti sirkulasi. Bilamana keadaan ini dibiarkan atau tidak diobati maka dalam beberapa menit penderita akan meninggal. Oleh karena itu, perlu penanganan segera. Sebagian penderita mengidap penyakit jantung koroner. KRITERIA DIAGNOSIS Amplitudo dan frekuensi gelombang QRS tidak teratur dan sangat cepat, sehingga gelombang P sulit dilihat. TERAPI Segera harus diberikan renjatan arus searah, dan diikuti tindakan resusitasi jantung paru. Bila berhasil diatasi, maka pengelolaan selanjutnya sama dengan takikardi ventrikular

23. GANGGUAN HANTARAN DAN PACU JANTUNG


KLASIFIKASI Disfungsi nodus sinus (Sick Sinus Syndrome). a. Sinus bradikardia : laju jantung kurang dari 50 denyut permenit. b. Sini-atrial exit block, type I : interval PP lebih pendek secar progressif diikuti oleh kegagalan timbulnya gelombang P c. Sinoatrial exit block, type II ; pause ritme sinus bersifat multiple . d. Sinus arrest, pause sinus : kegagalan terjadinya gelombang P pada waktu yang diharapkan. Blok atrioventrikuler. - Blok AV derajat I : Interval PR memanjang. - Blok AV derajat II : Tipe I : Peningkatan progressif interval PR, diikuti oleh gagalnya konduksi AV sehingga tidak terjadi kompleks QRS.

96

Tipe II : Gagalnya konduksi AV secara tiba-tiba dan tidak didahului oleh peningkatan interval PR. - Blok AV derajat tinggi : Rasio konduksi AV lebih besar dari 3:1. - Blokl AV komplit / total : Ritme atrial dan ventrikel bersifat independent, dengan adanya kegagalan konduksi AV. PENYEBAB DISFUNGSI NODUS SINUS Idiopatik a. proses degeneratif b. faktor umur Iskemia atau infark miokard akut a. Oklusi arteri koronaria kanan atau arteri circumflex. b. Refleks Jarisch-Bezold . Obat-obatan a. Penyekat beta b. Diltiazem, verapamil (rate-sparring calcium antagonist) c. Digitalis d. Antiaritmik klas I e. Antiaritmik klas III (amiodaron, sotalol) f. Kinidin. PENYEBAB BLOK ATRIOVENTRIKULER Idiopatik Proses degeneratif Penyakit jantung iskemik Kalsifikasi mitral atau aorta Tindakan ablasi nodus AV/His Obat-obatan (digitalis, penyekat beta, antagonis kalsium, sotalol, amiodaron. Infeksi, inflamasi Penyakit infiltratif (amyloidosis, neoplasma, sarkoidosis, hemokromatosis) Penyakit vaskuler kolagen Trauma Operasi katup aorta. GAMBARAN KLINIS 1. Pingsan (hipoperfusi serebral) 2. Presinkop (pusing) 3. Intoleransi terhadap kegiatan fisik, cepat lelah (low cardiac output) 4. Gagal jantung 5. Berdebar-debar 6. Stroke DIAGNOSTIK Pemeriksaan EKG 12 sandapan Rekaman EKG 24 jam Pemeriksaan elektrofisiologi

97

TERAPI Pengobatan hanya diberikan pada penderita dengan keluhan. Bila penyebabnya dicurigai obat-obatan maka obat tersebut harus dihentikan. Bila penyebabnya faktor metabolik, maka penyakit dasarnya harus diobati (seperti hipertiroidisme) Mungkin diperlukan pacu jantung sementara (akibat infark miokard akut inferior) Pada penderita yang simptomatik, dengan gangguan konduksi AV yang permanen perlu dipasang pacu jantung tetap. CATATAN : Indikasi pemasangan pacu jantung sementara. Terapeutik : - Untuk memberikan denyut jantung yang adekwat pada penderita bradikardia simptomatik akibat disfungsi nodus sinus atau blok AV derajat tinggi/total sambil menunggu terapi yang definitif. - Untuk menghentikan takikardia supraventrikel maupun ventrikel dengan supressi overdrive. Profilaktik - Untuk mencegah blok AV derajat tinggi pada sebagian penderita dengan infark miokard akut dan pada sebagian penderita pasca operasi jantung (penggantian katup aorta) . - Untuk mencegah takikardia ventrikel yang tergantung pada bradikardia. Diagnostik - Untuk menentukan tempat blok AV. - Untuk mengevaluasi jenis sistem pacu jantung permanen yang optimal. Indikasi pemasangan pacu jantung permanen. Blok AV - Derajat tinggi / komplit - Derajat dua (tipe I dengan gejala, tipe II) - IMA (dengan blok derajat II/III yang menetap, blok derajat II/III transient + BBB). Disfungsi nodus sinus - dengan gejala - denyut jantung < 40/menit - inkompetensi kronotropik Hipersensitifitas sinus karotis Sindroma neurokardiogenik.

98

B. TINDAKAN BAKU PENYAKIT KARDIOVASKULER


1. TROMBOLISIS INTRA VENA PADA INFARK MIOKARD AKUT
TUJUAN Melarutkan trombus yang menyumbat arteri koroner pada serangan Infark Miokard Akut dengan elevevasi segmen ST (IMA-STEMI). INDIKASI / INDIKASI KONTRA 1. Kriteria untuk memulai terapi trombolisis 1) Usia kurang dari 75 tahun 2) Nyeri dada yang khas IMA dalam 12 jam sejak mulainya nyeri dada 3) Elevasi segmen ST >0,1 mV pada sekurang-kurangnya 2 sandapan prekordial berdampingan atau elevasi segmen ST > 0,2 mV pada sekurang-kurangnya 2 sandapan ekstremitas berdampingan atau adanya LBBB yang baru. 2. Indikasi kontra mutlak : 1) Riwayat stroke 2 bulan terakhir 2) Neoplasma sistim saraf sentral (intra kranial) 3) Perdarahan internal aktif (tidak termasuk menstruasi) 4) Trauma berat yang baru atau bedah major dalam 2 minggu terakhir terutama trauma kepala 5) Tersangka diseksi aorta 6) Kehamilan 7) Hipertensi berat ( TDS >180 mmHg atau TDD 110 mmHg yang tidak berkurang dengan terapi farmakologis 8) RJP yang berkepanjangan (>5-10 menit), terutama setelah intubasi 3. Indikasi kontra relatif : 1) Riwayat kejadian serebrovaskuler sebelumnya atau kelainan intraserebral lainnya yang tidak tercantum dalam indikasi kontra 2) Riwayat hipertensi berat dengan TDD >100 mmHg 3) Sedang dalam dosis antikoagulan (INR 2 -3) ; diathesis perdarahan yang diketahui 4) Trauma baru (dalam 2-4 minggu), termasuk trauma kepala atau RJP yang traumatik atau berkepanjangan (>10 menit) atau operasi besar (<3minggu) 5) Tusukan vaskuler yang tak dapat dikompressi 6) Perdarahan internal baru (dalam 2-4 minggu) 7) Pemberian streptokinase atau anistreplase (khususnya antara 5 hari-2 tahun) atau riwayat alergi sebelumnya 8) Kehamilan 9) Ulkus peptikum aktif 10) Riwayat hipertensi severe kronis 11) Renjatan kardiogenik 12) Endokarditis 13) Disfungsi renal dan hati yang berat 14) Retinopati proliferatif berat pd penderita DM/Retinopati hemoragik
99

PERSIAPAN 1. Penjelasan kepada penderita / keluarga mengenai tujuan, manfaat dan kemungkinan penyulit tindakan dan informed consent. 2. Pemeriksaan penunjang yang mencakup EKG lengkap, foto Rontgen dada, darah rutin, waktu perdarahan, waktu bekuan, APTT, trombosit, fibrinogen, enzim CK dan CKMB, elektrolit. 3. Sediakan monitor EKG, defibrilator dan obat-obat untuk RJP PELAKSANAAN 1. Pasang monitor EKG 2. Nitrat 1-2 tablet sublingual sambil melihat perubahan pada segmen ST. 3. Pasang I.V cath no.22 pada lengan kiri penderita dan hubungkan dengan buret 100 cc dan botol NaCl 0,9%. Hindari tusukan yang tidak perlu. 4. Pasang I.V cath no.20 pada lengan kanan penderita, gunakan untuk mengambil sample darah atau jalan obat dan hubungkan dengan Heparin lock jika tidak sedang dipakai. 5. Bila menggunakan recombinant tissue Type Plasminogen Activator (TPA). Gunakan metoda akselerasi, yaitu : Bolus 15 mg i.v lalu lanjutkan 0,75 mg/kgBB (max 50 mg) dalam drip selama jam dan dilanjutkan 0,50 mg/kgBB (max 35 mg) selama 1 jam. Sebelum TPA, berikan Heparin bolus 5000 unit dan dilanjutkan dengan drip 1000 unit/jam dengan menyesuaikan dosis agar APTT berkisat 1,5-2 kali nilai kontrol. 6. Bila menggunakan Streptokinase : Untuk mengatasi resistensi antibodi disarankan pemberian streptokinase sebanyak 1,5 juta unit selama 1 jam Penderita yang telah pernah memperoleh streptokinase dalam kurun waktu 5-6 bulan sebelumnya tidak boleh diberikan lagi PEMANTAUAN DAN EVALUASI PASCA TINDAKAN 1. Periksa tanda vital tiap 15 menit. 2. Hipotensi dapat terjadi pada pengobatan trombolitik. Bila terjadi lakukan posisi Trendelenburg, obat trombolitik dihentikan sementara. Beri 100-250 cc NaCl 0,9% untuk mengatasi hipovolemi relatif ini. Obat trombolitik dapat diberikan kembali bila tekanan darah membaik. 3. Bradikardia. Bila denyut jantung kurang dari 50 kali/menit, apalagi disertai hipotensi dapat diberikan Sulfas atropin 0,5 mg I.V. 4. Sakit dada diatasi dengan Morphin 2,5-5 mg I.V atau Petidin 25-50 mg I.V. Bila sakit dada berulang dan hemodinamik baik, beri drip Nitrogliserin I.V. 5. Pada perdarahan sedang / berat, hentikan obat trombolitik dan heparin. 6. Reaksi alergi seperti erupsi kulit, urtikaria, bibir bengkak dan kulit kemerahan mendadak (flushing) diatasi dengan antihistamin dan steroid. 7. Pantau APTT setiap 12 jam sekali selama dalam infus heparin. 8. EKG lengkap setiap 24 jam selama di ruang rawat intensif kardiovaskular.

100

2. TROMBOLISIS INTRA KORONER PADA INFARK MIOKARD AKUT


TUJUAN Melarutkan trombus yang menyumbat arteri koronaria pada serangan IMA. INDIKASI Sama dengan trombolisis intra vena. PERSIAPAN Sama dengan trombolisis intra vena. PELAKSANAAN 1. Pasang jalan vena. 2. Pasang monitor EKG dan monitor tekanan darah. 3. Bersihkan daerah inguinal dengan larutan Betadine dan alkohol 70%. 4. Infiltrasi anestesi lokal dengan lidokain. 5. Pasang selongsong kateter (sesuai nomor kateter yang akan diguna secara perkutan di dalam arteri femoralis. 6. Masukkan kateter Judgkin kiri/ kanan (bergantian) dengan bantuan kawat pemandu, dorong sampai pembuluh target terkanulasi. Semprotkan zat kontras sehingga lesi tercitra dengan baik. Setelah menemukan lesi koroner + trombus, masukkan obat trombolitik melalui kateter tersebut. 7. Bila menggunakan obat Streptokinase : Suntik Streptokinase 20.000 unit melalui kateter. Dilanjutkan dengan 20.000 unit tiap 5 menit. Setiap 15 menit dilakukan pencitraan koroner. Bila oklusi belum terbuka, lanjutkan dengan Streptokinase 20.000 unit tiap 5 menit. Bila sudah masuk 400.000 unit dan oklusi belum terbuka, obat trombolitik dihentikan. PEMANTAUAN DAN EVALUASI PASCA TINDAKAN 1. Periksa tanda vital tiap 15 menit. 2. Bila hipotensi, lakukan posisi Trendelenburg. Trombolitik dihentikan. 3. Beri 100-250 cc NaCl 0,9 % untuk mengatasi hipovolemi relatif ini. Bila TD membaik, lanjutkan kembali obat trombolitik. 4. Bila bradikardi, beri Sulfas atropin 0,5 mg i.v 5. Sakit dada diatasi dengan Morphin 2,5-5 mg i.v atau Petidin 25-50 mg i.v. 6. Pada perdarahan sedang / berat, hentikan obat trombolitik dan heparin. 7. Reaksi alergi seperti erupsi kulit, urtikaria, bibir bengkak dan kulit kemerahan mendadak (flushing) diatasi dengan antihistamin dan steroid. 8. Pantau APTT setiap 12 jam sekali selama infus heparin./ 9. EKG lengkap setiap 24 jam selama di ruang rawat intensif kardiovaskuler.

101

3. PACU JANTUNG SEMENTARA PADA INFARK MIOKARD AKUT


TUJUAN Memperbaiki curah jantung semenit dengan mengoptimalkan fungsi ventrikel kiri. INDIKASI 1. Asistol 2. Blok AV total 3. RBBB dengan LAHB atau LPHB yang terjadi sewaktu IMA. PERSIAPAN 1. Persetujuan tindakan medis (informed consent). 2. Siapkan monitor EKG, difibrilator, generator pacu, elektroda pacu. 3. Cek baterai generator pacu. 4. Siapkan alat fluoroskopi (C-arm) di ruang tindakan. PELAKSANAAN 1. Pasang monitor EKG 2. Bersihkan daerah inguinal/fossa kubiti dengan larutan Betadine dan alkohol 70%. 3. Infiltrasi anestesi lokal dengan lidokain. 4. Pasang selongsong kateter secara perkutan di dalam vena femoralis, / vena mediana kubiti. 5. Masukkan elektroda pacu melalui selongsong, dorong sampai masuk ke ventrikel kanan bagian apeks. Penempatan elektroda pacu dibantu dengan fluoroskopi. 6. Sambungkan ujung elektroda pacu dengan generator. 7. Hidupkan generator pacu. 8. Sesuaikan laju dan mili-Ampere agar capture dan pacu efektif. 9. Tentukan ambang pacu. 10. Tentukan ambang kepekaan 11. Set pacu jantung pada laju yang diinginkan, set mili-Ampere 2-3 x ambang pacu dan set kepekaan maksimal. 12. Fiksasi elektroda pacu dengan dijahit di tempat insersinya. PEMANTAUAN DAN EVALUASI PASCA TINDAKAN 1. Segera Foto Rontgen dada untuk memastikan posisi yang benar dari elektroda pacu. 2. Perawatan luka. 3. Periksa ambang pacu dan ambang kepekaan tiap hari. 4. Antibiotika sesuai pola kuman. PENYULIT 1. Aritmia 2. Henti jantung 3. Perforasi jantung 4. Dislokasi / fraktur elektroda pacu 5. Pneumotoraks 6. Tromboflebitis 7. Infeksi

102

CATATAN : Indikasi umum pemasangan pacu jantung sementara. Terapeutik: Untuk memberikan denyut jantung yang adekwat pada penderita dengan bradikardia simptomatik dari disfungsi sinus node atau blok AV derajat tinggi/ blok AV komplit menunggu terapi definitif selanjutnya. Untuk mengakhiri berbagai bentuk aritmia seperti takhikardia supraventrikuler atau takhikardia ventrikuler dengan cara overdrive supression (seperti flutter atrial, takhikardia ventrikuler monomorfik) Profilaktis: Untuk mencegah timbulnya blok AV derajat tinggi pada penderita dengan IMA, atau penderita pasca bedah jantung (seperti penggantian katup aorta). Untuk mencegah takhikardia ventrikuler yang tergantung pada bradikardia Diagnostik: Untuk menetukan tempat blok AV. Untuk mengevaluasi tipe optimal dari sistim pacu yang menetap

4. INTERVENSI KORONER PERKUTAN (PTCA / PTCA+STENT)


TUJUAN Membuka pembuluh koroner yang sempit dengan cara dilatasi dengan kateter balon tanpa atau dengan disertai pemasangan stent sehingga aliran darah pulih kembali. INDIKASI 2. Penyakit jantung koroner 3VD, 2VD dan 1VD dengan bukti iskemia. 3. Angina tidak stabil. 4. Infark Miokard dengan hemodinamik yang memburuk. 5. Kelainan katup dengan PJK. 6. PTCA primer pada IMA PERSIAPAN 1. Persetujuan tindakan medis. 2. Puasa 6 jam sebelum tindakan 3. EKG dari Foto Rontgen dada 4. Pemeriksaan darah rutin, waktu perdarahan dan waktu bekuan. 5. Pemeriksaan golongan darah. Siapkan darah untuk persiapan transfusi. 6. Konsultasi anestesi dan ahli bedah jantung untuk persiapan kedaruratan. 7. Cukur daerah inguinal, kompres alkohol 70% bila perlu. 8. Obat-obat dasar yang perlu diteruskan : a) Aspirin 160 mg sehari sekali b) Tiklopidin 250 mg dua kali sehari atau klopidogrel 75 mg/hari (300-600 mg pada hari pelaksanaan) c) Diltiazem 30 tiga kali sehari d) Penyekat EKA/ Penyekat beta e) Statin f) Nitrat

103

PELAKSANAAN 2. Pasang akses vena 3. Nitrat sublingual 4. Pasang monitor EKG dan monitor tekanan darah 5. Bersihkan daerah inguinal / fossa kubiti dengan larutan betadine dan alkohol 70%. (atau area di arteri radialis/ brakialis sebagai alternatif) 6. Infiltrasi anestesi lokal dengan lidokain. 7. Pasang selongsong kateter (sesuai nomer kateter yang akan digunakan) dengan cara perkutan ke dalam arteri femoralis / radialis/ brakhialis 8. Masukkan heparin melalui intra vaskular (dosis 100 unit/ Kg BB) 9. Masukkan kateter pemandu yang sesuai kearah pembuluh sasaran dengan bantuan kawat pemandu dan lakukan angiografi koroner untuk visualisasi lesi. 10. Balon kateter dimasukkan melalui kateter pemandu dengan bantuan kawat pemandu dan didorong sampai balon berada diantara wilayah yang menyempit di pembuluh koroner. Inflasi dilakukan beberapa kali dengan bantuan sebuah pompa khusus inflasi (indeflator). Tindakan ini bisa hanya dengan dilatasi balon kemudian diikuti dengan pemasangan stent, atau langsung dipasang stent sewaktu proses dilatasi (direct stenting). 11. Selama tindakan penderita diawasi untuk : a. Sakit dada b. Perubahan EKG c. Perubahan tekanan darah d. Gejala-gejala gelisah, pucat, dingin, sesak, muntah, dll. 12. Selesai tindakan selongsong kateter ditinggalkan ditempat sampai sekurangkurangnya 8 jam atau sampai ACT < 150 detik atau APTT < 1.5 x control. 13. Untuk menilai pengaruh heparin, dipantau ACT /APTT selama dan sesudah selesai tindakan. PEMANTAUAN DAN EVALUASI PASCA TINDAKAN 1. Penderita dipantau di ruang pemulihan / rawat intensif kardiovaskuler. 2. Observasi TD dan nadi tiap jam selama 6 jam. Lalu tiap 4 jam sampai pagi hari. 3. Periksa ACT/APTT tiap 4 jam setelah tindakan. 4. Perhatikan tanda-tanda perdarahan ditempat tusukan. 5. Perhatikan pulsasi nadi, khususnya sebelah distal tempat tusukan. 6. Selesai tindakan dapat makan dan minum. PENYULIT YANG MUNGKIN TIMBUL 1. Perdarahan 2. Diseksi arteri koronaria 3. Emboli serebral / Tromboemboli 4. Trombosis arteri femoralis 5. Oklusi arteri.koronaria akut 6. Infark miokard akut 7. Aritmia 8. Angina pektoris tidak stabil 9. Fistel arteriovenosa
104

10. Pseudoaneurisma 11. Infeksi 12. Kematian CATATAN : Oklusi pembuluh darah koroner mendadak selama atau sesudah tindakan Intervensi koroner perkutan (IKP) dapat terjadi 3-8% kasus. Oklusi akut biasa terjadi akibat disseksi arteri koronaria, pembentukan thrombus atau terjadinya hematoma intramural. Dengan digunakannya stenting koroner dan obat-obat tambahan seperti ticlopidin, clopidogrel dan penyekat GP IIb/IIIa, dapat menurunkan kejadian oklusi akut. Kebanyakan penderita yang telah mengalami tindakan IKP segera bebas keluhan dan bila selama 6-12 bulan tetap bebas keluhan maka dapat dipertimbangkan periode restenosis telah berlalu. Kejadian restenosis sangat bervariasi antara 8%-60%, tergantung pada sifat lesi dan keberhasilan tindakan IKP. Penggunaan stent sangat menurunkan kejadian restenosis, namun timbul tantangan baru yaitu adanya in-stent restenosis. Kejadian ini dapat ditanggulangi dengan penyinaran, penggunaan cutting balloon dan paling terakhir digunakannya drug-eluting stent dengan obat antiproliferatif seperti sirolimus dan paclitaxel. Dengan cara ini angka in-stent restenosis hanya berkisar 2-3% dalam 6 bulan pertama.

5. VALVULOPLASTI MITRAL DENGAN BALON (VMB)


TUJUAN Melebarkan katup mitral pada stenosis mitral INDIKASI Stenosis mitral yang simtomatik PERSIAPAN 1. Persiapan penderita : - Persetujuan tindakan medis - Sesuai dengan persiapan penyadapan (kateterisasi) jantung yaity puasa sejak malamnya - Obat-obat diminum sesuai rencana kecuali atas perintah dokter. 2. Persiapan alat : - Alat-alat kateterisasi kanan dan kiri seperti biasa - Alat-alat transeptal : - Alat-alat balon Mansfield : - Balon Mansfield diameter 7-8 mm, 12 mm dan 2 buah diameter 20 mm Guide wire extra torque dengan soft atau Vki tip 300 cm - Kateter bi-lumen (Cook atau Mansfield) - Alat-alat balon Inoue : set balon Inoue yang sesuai (balon, stylet, guide wire)

105

PELAKSANAAN Dilakukan kateterisasi kanan seperti biasa Diambil saturasi PA, wedge dan ventrikel kiri/aorta Diukur tekanan-tekanan diruang-ruang jantung dihitung gradient transmitral Dilakukan RA grafi, atau RV grafi, atau PA grafi atau Ventrikulografi Dilakukan pungsi transeptal : balon dimasukkan transmitral dan dilebarkan sampai beda tekanan (gradien) <10 mmHg Diukur tekanan-tekanan termasuk beda tekanan (gradient) transmitral Dilakukan pemeriksaan oksimetri untuk menentukan adanya L-R shunt transeptal (PA, VCS-H, VCI seperti biasa). Dilakukan pemeriksaan ventrikulografi ulangan Luka dirawat seperti biasa. SARANA BAKU Laboratorium kateterisasi jantung

6. PROTOKOL KONVERSI LISTRIK


TUJUAN Untuk mengoptimalkan fungsi jantung penderita-penderita pasca bedah dan Valvuloplasti Mitral dengan Balon (VMB), penderita stenosis mitral dengan irama fibrilasi/fluter atrium. INDIKASI 2. Fibrilasi / fluter atrium penderita-penderita pasca bedah jantung atau VMB pada penderita stenosis mitral 3. Fibrilasi / fluter atrium penderita pasca bedah jantung lainnya yang diperkirakan dengan irama sinus fungsi jantung akan lebih baik atau mengurangi kemungkinan terjadinya pembentukan trombus. 4. Kontra indikasi : Jika fluter / fibrilasi atrium diperkirakan merupakan bagian dari SSS. Jika terdapat bukti-bukti masih adanya trombus intrakardial. PERSIAPAN 1. Konversi dilakukan pada : Hari ke 7-20 pasca tindakan (sebelum pulang) 2. Sebelumnya terutama pada penderita-penderita dengan : a. Pemberian diuretika yang lama b. Intake oral (makanan) yang tidak memadai c. Mendapat kortikosteroid jangka panjang, diberikan suplemen kalium dan magnesium paling sedikit 1 hari sebelum hari tindakan. 3. Pemberian digoksin (dosis pemeliharaan) tidak usah dihentikan

106

PELAKSANAAN Pada hari tindakan : penderita dipuasakan dan dimintakan persetujuan tindakan serta diberikan Sulfas kinidin 200 mg 2 jam sebelum pelaksanaan tindakan. Konversi dilakukan dengan cara : a. Pemasangan stand by I.V. line dengan dextrose 5% b. Pemberian premedikasi dengan Diazepam 5-10 mg IV (untuk amnesia) c. Penderita-penderita dengan kawat elektroda di atrium : jika gambaran EKG lebih mengarah pada fluter atrial dicoba overdrive penderitapenderita tak perlu disedasi/premedikasi. d. Penderita-penderita tanpa kawat elektroda atau elektroda di ventrikel dilakukan konversi listrik dengan kejut defibrillator sinkron dengan enersi 4-6 joul dengan elektroda (paddle) di sternum lateral atas dan apeks. Pasca tindakan: awasi nadi, pernafasan, kesadaran dan EKG sampai stabil Digoksin mulai diberikan segera setelah sadar (bagi yang tadinya mendapatkan) atau dosis pemeliharaan diteruskan seperti biasanya. Sulfas kinidin diberikan 150-200 tiap 6 jam (dosis kedua 6 jam setelah yang pertama) Dosis pemeliharaan selanjutnya diturunkan sampai dosis terkecil yang mampu mempertahankan irama dalam sinus. Pemberian antikoagulan diteruskan jika diberikan. Pemulangan penderita : - Jika dosis Sulfas kinidin sudah stabil sebagai dosis pemeliharaan - Jika konversi dianggap gagal : gagal sejak semula dan tidak dapat dikonversi dengan Sulfas kinidin. - Jika kawat elektroda (di atrium atau ventrikel) sudah dicabut. SARANA BAKU Alat kardioversi listrik (DC shock). CATATAN : Mengecilnya atrium kiri memerlukan waktu jikapun penderita sudah dalam sinus untuk itu dosis pemeliharaan sulfas kinidin diberikan sampai 6 bulan, agar irama tetap berada dalam sinus. Jika diberikan amiodaron sebagai ganti Sulfas kinidin, amiodaron diberi sbb: - Diberikan amiodaron 2x200 mg selama 3-6 hari kemudian dosis pemeliharaan 1x1 tablet/hari. - Harus diingat bahwa amiodaron bekerja jangka panjang (kerja penuh pada hari ke 5 dan menetap selama 2-3 minggu).

107

7. REHABILITASI
TUJUAN UMUM Memulihkan penderita sesegera mungkin pada kehidupan yang aktif dan produktif. TUJUAN KHUSUS 1. Memulihkan penderita penyakit kardiovaskuler pada keadaan fisio-psiko-sosial dan vokasional secara optimal. 2. Mencegah progresifitas proses aterosklerosis atau mengupayakan regresi pada penderita PJK yang berisiko tinggi untuk PJK. 3. Menurunkan risiko kematian mendadak atau reinfark dan menghilangkan angina.

INDIKASI 1. Penderita pasca IMA, AP stabil, PJK tanpa keluhan (Silent Ischemia). Penderita dengan faktor risiko koroner tinggi seperti adanya hipertensi, dislipidemia, DM, obesitas. 2. Pasca CABG dan PTCA/PCI 3. Pasca bedah katup dan bedah korektif kelainan jantung bawaan. 4. Gagal jantung 5. Pasca stroke

KONTRA INDIKASI 1. AP tidak stabil 2. TDS >200 mmHg atau TDD >100 mmHg. 3. Penurunan TDS yang bermakna (20 mmHg atau lebih) dari tekanan darah harian rata-rata yang dapat dikaitkan dengan pengobatan. 4. AS sedang sampai berat 5. Penyakit sistemik akut atau demam 6. Aritmia atrial atau ventrikuler yang tidak terkontrol 7. Takikardia yang tidak terkontrol 8. Gagal jantung kongestif yang tidak terkompensasi (kelas III-IV NYHA) 9. Blok AV derajat 3 tanpa pacu jantung 10. Perikarditis atau miokarditis akut 11. Emboli yang baru 12. Tromboflebitis 13. EKG istirahat menunjukkan depresi ST lebih dari 3 mm 14. DM yang tidak terkontrol 15. Problem ortopedi yang tidak mengijinkan latihan

PERSIAPAN 1. Penderita dirujuk oleh dokter yang merawat atau yang bertugas 2. Tidak ada kontraindikasi 3. Telah terjadwal untuk program rehabilitasi
108

PELAKSANAAN 1. Tim rehabilitasi telah mengevaluasi keadaan penderita sebelum memberikan program. 2. Lakukan stratifikasi risiko (risiko rendah, sedang atau tinggi) 3. Rehabilitasi dilaksanakan sesuai fase (I, II atau III). Pada fase I program rehabilitasi diberikan untuk mengatasi akibat negative tirah baring (deconditioning), baik oleh karena sakit atau karena tindakan pembedahan. Lamanya bervariasi antara 7-14 hari. Dipulangkan setelah melalui Uji Latih Jantung dengan Beban (Predischarge Exercise Test) sasaran penderita mampu berjalan 1,5 km. Pada fase II (intervensi) program diberikan untuk mengatasi perkembangan penyakit lebih jauh (progresifitas) dengan diberikan edukasi / reedukasi terhadap faktor risiko koroner, evaluasi psikososial (tipe kepribadian), vokasional (adaptasi terhadap pekerjaan yang sesuai) maupun seksual (marital). Diharapkan dalam tempo 4 minggu dan paling lama 8 minggu penderita telah mampu menyelesaikan program, sasaran penderita mampu berjalan >3 km dalam 30 menit dan mampu bekerja kembali. Pada fase III (Pemeliharaan) program diberikan dengan tujuan memelihara sekaligus mencegah progresifitas malahan mencoba proses regresi, dengan memberikan latihan terpadu (fisik, mental dan pengaturan diet) dalam tempo 6 bulan diharapkan proses regresi telah timbul. DAFTAR RUJUKAN 1. Standar Pelayanan Medik RS.Jantung Harapan Kita, Jakarta, 2003 2. Hursts The Heart, 10th edit, McGraw-Hill, New York, 2001. 3. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th edit, W.B.Saunders Coy, Philadelphia, 2001. 4. Current Diagnosis & Treatment in Cardiology, 2nd edit, Lange Med Books/ McGraw-Hill, New York, 2003. 5. Current Critical Care, Diagnosis & Treatment, 2nd edit, Lange Med Books/ McGraw-Hill, New York, 2002. 6. Cardiology in Primary Care, Internat. Edit,McGraw-Hill, New York, 2000.

109

PROTAP JENIS PENYAKIT JANTUNG ANAK


PROTOKOL PENATALAKSANAAN VENTRICULAR SEPTAL DEFECT
DEFINISI Venticular Septal Defect (VSD) adalah kelainan jantung bawaan berupa defek pada septum interventrikular. HEMODINAMIK Tergantung besarnya defek dan perbedaan tahanan antara kedua ventrikel dapat terjadi pirau kiri ke kanan, pirau dua arah atau pirau kanan ke kiri. ETIOLOGI Faktor genetik dan faktor lingkungan. TANDA KLINIS - Defek kecil: tumbuh kembang normal, asimptomatik - Deefk sedang besar : tumbuh kembang kurang, mudah capek, toleransi berkurang, radang saluran pernafasan berulang, dispnu, sianosis bila terjadi sindrom Eisenmenger. - Vousure cardiaque - Thrill teraba pada LSB III bawah - Bunyi jantung I dan II normal - Bising pansistole grade 3/6, pungtum maksimal di LSB 3-5 PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium : darah rutin B. Foto toraks : Jantung sedikit membesar, terdapat pembesaran atrium kiri, ventrikel kiri dan kanan. A Pulmonalis dapat normal atau melebar dan vaskuarisasi paru-paru bertambah. C. EKG Pada VSD kecil gambaran EKG normal sedangkan VSD sedang terdapat pembesaran RVH atau RVH dan LVH D. Ekokardiografi Dapat menunjukkan ukuran defek dan arah pirau TERAPI - Bila terdapat tanda-tanda payah jantung : diberikan obat-obat anti kongestif - VSD besar dengan hipertensi pulmonal dilakukan pembedahan pada umur 5 15 tahun

110

PROTOKOL PENATALAKSANAAN ATRIAL SEPTAL DEFECT


DEFINISI Atrial Septal Defect (ASD) adalah kelainan jantung bawaan dimana terdapat defek pada septum interatrial. HEMODINAMIK Karena tahanan di jantung kiri lebih besar daripada jantung kanan maka terjadi pirau kiri ke kanan melalui defek. Bila terjadi perubahan pada besarnya tahanan pada ventrikel kanan maka dapat terjadi perubahan arah pirau. ETIOLOGI Faktor genetik dan faktor lingkungan TANDA KLINIS - Dapat asimptomatik - Mudah capek - Toleransi kerja berkurang - Radang saluran pernafasan berulang - Sianosis bila terdapat hipertensi pulmonal - Perawakan kecil dan kurus (gracile habitus) - Bunyi jantung II Wide fixed split pada daerah pulmonal - Bising ejeksi systole grade 1-3/6, pungtum maksimal di LSB II dengan penjalaran ke interskapula. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium : Darah rutin Untuk mengetahui adanya penyulit seperti SBE atau infeksi lainnya B. Foto toraks : Terdapat pembesaran atrium kanan dan ventrikel kanan. Dapat ditemukan juga pembesaran arteri pulmonalis dan vaskularisasi paru-paru bertambah. C. EKG : - Aksis jantung : RAD - Bila disertai PVO atau PS dapat sitemukan RVH D. EKOKARDIOGRAFI Dapat menunjukkan arah pirau, letak dan diameter defek TERAPI - Bila terdapat tanda-tanda payah jantung : diberikan obat-obat anti kongestif - Pembedahan bila rasio aliran darah paru : sistemik lebih besar daripada 2:1 - Pada 30 % kasus dapat menutup spontan sehingga dianjurkan pengobatan secara konservatif selama 10 tahun.

111

PROKOL PENATALAKSANAAN PATENT DUCTUS ARTERIOSUS


DEFINISI Patent Ductus Arteriosus (PDA) adalah kelainan jantung bawaan dimana duktus arteriosus tetap terbuka setelah lahir. HEMODINAMIK Duktus arteriosus menghubungkan arteri pulmonalis dan aorta pada bagian distal daripada tempat percabangan arteri subklavia kiri. Aliran darah melalui duktus menyebabkan terdengar bising sepanjang sistole dan diastole (bising kontinu). Bila tahanan vascular paru-paru lebih besar daripada vascular sistemik, maka terjadi pirau kanan ke kiri dan bising diastolik tidak terdengar. ETIOLOGI Faktor genetik dan lingkungan TANDA KLINIS - Biasanya asimptomatik pada tipikal PDA (simple PDA) - Tubuh biasanya kecil dan kurus - Berkeringat banyak - Sering menderita radang saluran pernafasan berulang - Pirau besar: dyspnu, toleransi kerja berkurang, pulsus celer - Toraks kiri menonjol - LVA meningkat - Thrill pada LSB II - Bunyi jantung I normal, bunyi jantung II split - Bising kontinu pada LSB II - Nadi teraba bounding PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium : darah rutin B. Foto toraks : Bila pirau kecil maka ukuran jantung tidak membesar, tetapi bila pirau besar ada tanda pembesaran atrium kiri dan ventrikel kiri, arteri pulmonalis melebar, aorta dan arkus aorta membesar dan vaskularisasi paru bertambah. C. EKG - Dapat normal atau LVH - Pirau besar ada bentuk LAE D. Ekokardiografi Dapat menunjukkan besarnya defek dan arah pirau. TERAPI - Operasi (ligasi/pemotongan duktus) - Indometasin dan aspirin
112

PROTOKOL PENATALAKSANAAN PAYAH JANTUNG PADA ANAK


1. DEFINISI Payah jantung ialah keadaan jantung yang tidak mampu pemompa darah untuk memenuhi kebutuhan tubuh baik pada waktu kegiatan maupun istirahat, sedangkan venous return tetap adekuat. 2. DIAGNOSIS a. Tanda-tanda dan gejala : - Payah jantung kiri (bendungan sirkulasi paru-paru) : takikardi, takipnu, kesukaran minum, sputum bercampur darah, kapasitas vital menurun, wheezing, ronki. - Payah jantung kanan (bendungan sirkulasi sistemik) : takikardi, desakan vena sentralis (DVS) meninggi, hepato-jugular reflux (HJR) positif, hepatomegali, udem. b. Etiologi : - Kelainan Jantung Bawaan (KJB) - Kelainan Jantung Didapat (KJD) : o Penyakit Jantung Rematik (PJR) o Difteri o Penyakit jantung anemik o Malnutrisi energi-protein (MEP) berat 3. DICATAT a. Berat badan, nadi, tekanan darah, pernafasan, udem, sianosis, DVS, HJR, hepar, ronki, urin. b. Status jantung : simetri toraks, pulsasi prekordial, iktus, thrill, RVA, LVA, denyut jantung, irama, bunyi jantung, bising jantung (tipe, derajat, punktum maksimum, transisi). c. Tanda-tanda penyakit primer. 4.1. PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN Darah : Hb, eritrosit, lekosit, hitung jenis, Ht, LED Urin rutin EKG Radiologik Ekokardiografi 4.2. PEMERIKSAAN TAMBAHAN DR : ASTO, C-reactive protein Difteri : SGOT, SGPT, LDH, CPK, biakan direct smear Penyakit jantung Anemik : bagian hematology PJB : kateterisasi
113

5.1. PENGOBATAN PAYAH JANTUNG a. Digitalisasi (lihat skema) Loading dose : Digoxin 0.03 0.05 mg/kg/24 jam im (dosis oral: 4/3 x dosis parenteral) Maintenance dose : Digoxin 0.01 mg/kg/24 jam oral b. Diuretik : Furosemid 1 mg/kg/hari im 2 3 mg/kh/hari oral c. KCL : 75 mg/kg/hari d. Oksigen e. Posisi setengah duduk (45o) f. Diit : makanan lunak, rendah garam (intake dijamin) g. Istirahat/kurangi kegiatan jantung Skema pemberian digitalis Loading dose 8 jam dosis I 8 jam dosis II 8 jam maintenance dose

dibagi 1- 2 x/hr dosis II kp dosis (IV)

5.2. PENGOBATAN PAYAH JANTUNG REFRAKTER (terhadap digitalis + diurtik) Dapat ditambahkan Kaptopril. Dosis : 0.3 mg/kgBB/hari Anak besar 6.25 mg/hari, dosis dapat dinaikkan sampai 12-25 mg/hari, dibagi 3 x pemberian. 5.3. PENGOBATAN PENYAKIT PRIMER PJR : Protokol Difteri : Protokol Subdivisi Infeksi PJA : Protokol Subdivisi Hematologi PEM berat : Protokol Subdivisi Gizi Natrium dibatasi sampai 60 mEq/l PJB : Protokol 6. INTOKSIKASI DIGITALIS 6.1. Tanda-tanda : muntah, sakit kepala, ganggan virus, bradikardi, perubahan rekaman EKG 6.2. Pengobatan : Digitalis dihentikan Kalium : 1 2 gr/hari, per oral Pada keracunan berat, infus Kalium kurang dari 80 mEq/L dengan kecepatan 0.3 mEq/jam Atropin : 0.01 mg/kg/dosis, IM pada bradikardi berat
114

Digitalis dosis lebih rendah diberikan setelah tidak ada tanda-tanda intoksikasi 7. PENGAMATAN LANJUT TERHADAP : Butir 3 DAFTAR RUJUKAN 8. Amrin Alkamar dan Pelupessy J Mch Penatalaksanaan gagal jantung pada anak 9. Crozier and Ikram H. Management of chronic heart failure Medical Progress 1987;14:55-61 10. Hoffman JIE, Hanger P Congestive heart failure. In:Pascoe DJ, Grossman M, eds Pediatric emergencies. 1s ed. Philadelphia,Toronto:JB Lippincott Co, 1973:125-8 11. Kaplan S, Gaum WE, Benzing G, Meyer RA, Schwartz DC. Therapeutic advances in pediatric cardiology. Pediatric Clin North Am 1978;25:891-907 12. Lue HC, Wu MH, Cheng SJ, Hsieh BS Angiotensin converting wnzyme inhibitor (Captopril) in the treatment of congestive heart failure in infant and children (Abstracts). XVII International Congress of Paediatrics, Manila 1983 13. Nadas AS Pediatric cardiology. 2nd ed. Philadelphia, London:WB Saunders Co, 1969:309-2 14. Standar Operasional Prosedur Pelayanan Medik. RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita. 2003

PROTOKOL PENATALAKSANAAN DEMAM REMATIK (DR) DAN PENYAKIT JANTUNG REMATIK (PJR)
DEFINISI Demam rematik (DR) adalah sindrom klinis yang ditandai dengan satu atau lebih tanda manifestasi mayor Jones dan mempunyai ciri khas untuk kambuh.

ETIOLOGI Etiologi penyakit berhubungan dengan infeksi saluran nafas bagian atas oleh kuman streptokokus beta-hemolitikus grup A (SBHA) yang diderita sebelumnya.

115

DIAGNOSIS A. Kriteria Jones Manifestasi Mayor 1. Karditis - Adanya bising Sistolik Middiastolik di apeks kordis Diastolik di basal Bising yang berubah - Kardiomegali - Perikarditis - Gagal jantung 2. Poliartritis migrans 3. Korea Sydenham 4. Nodul Subkutan 5. Eritema marginatum Manifestasi Minor Klinik - Demam - Artralgia - Riwayat DR/PJR Laboratorik Fase akut : - LED meninggi - CRP positif - Leukositosis EKG : Interval P-R memanjang

Ditambah Bukti adanya infeksi streptokokus sebelumnya (titer ASTO atau titer antibodi streptokokus lainnya meningkat, ditemukan kuman streptokokus beta-hemolitikus grup A pada biakan tenggorok atau baru menderita demam Scarlet) Ditemukan 2 manifestasi mayor atau 1 manifestasi mayor ditambah 2 manifestasi minor, didukung bukti infeksi SBHA berarti kemungkinan besar terdapat DR. Bila tidak didukung bukti tersebut, diagnosis DR diragukan, kecuali pada DR dengan periode laten yang lama (korea Sydenham atau karditis ringan)

B. Tambahan Kriteria WHO a. Korea Sydenham : (tak ada kelainan otak / penyebab lain) b. Karditis onset lambat : - Sakit berat (letargi, malaise, nafsu makan menurun) - Tanda radang akut (lekosit meningkat, LED meningkat) - EKHO : Karditis (katub kaku/vegetasi), tidak ada penyebab lain - Payah jantung c. Demam rematik rekuren : - PJR berlangsung 2 bulan tanpa pengobatan simptomatik - 1 mayor atau demam, artralgia, tanda radang akut a + b + c = tidak perlu 2 mayor / 1 mayor + 2 minor a+b = tidak perlu SBHA
116

PENATALAKSANAAN 1. Pengelolaan Medis : a. Perawatan tirah baring dan reaktivasi b. Eradikasi kuman streptokokus c. Penggunaan obat anti radang d. Pengobatan korea e. Pengobatan sekuele f. Diit begizi tinggi, cukup kalori, protein dan vitamin 2. Intervensi invasive / Intervensi bedah Terhadap kasus-kasus dengan kerusakan katub yang membutuhkan valvulotomi maupun perbaikan katub atau perbaikan katub dilakukan di rumah sakit tipe A. Perawatan tirah baring di Rumah Sakit KLINIS I. Karditis (-) Artritis (+) II. Karditis (+) Kardiomegali (-) III. Karditis (+) Kardiomegali (+) IV. Karditis (+) Payah jantung (+) TIRAH BARING 2 mgg 4 mgg 6 mgg > 6 mgg MOBILISASI BERTAHAP 2 mgg 4 mgg 6 mgg 12 mgg REAKTIVASI Sesudah 4 mgg boleh olahraga Sesudah 6 mgg boleh olahraga Sesudah 12 mgg boleh olahraga terbatas Tidak boleh olahraga

Pengobatan eradikasi kuman diikuti segera dengan profilaksis sekunder KELOMPOK KLINIS I. Artritis (+) Karditis (-) ERADIKASI Penisilin Prokain 10 hari BB > 30 kg : 1.2 juta U IM PP : BB < 30 kg 600.000 900.000 U Idem Idem Sampai umur 25 tahun Idem Sampai umur 25 tahun Penisilin oral mg/10hr Eritromisin mg/kgBB/hari, 10 hari 4x250 Penisilin oral 2x250 mg 50 Sulfa < 12 tahun : 2x250 mg > 12 tahun : 2x500 mg PROFILAKSIS SEK. Penisilin Long acting 1,2 juta U IM sejak hari ke 11 tiap 3 minggu, selama 5 tahun Sampai umur 18 tahun

II. Karditis (+) Kardiomegali (-) III. Karditis (+) Kardiomegali (+) IV. Karditis (+) Gagal jantung (+) Alternatif lain Alergi Penisilin

117

Obat anti radang bekerja sebagai anti inflamasi dan analgesik KELOMPOK KLINIS Artritis (+) Karditis (-) II. Karditis (+) Kardiomegali (-) I. III. Karditis (+) Kardiomegali (+) IV. Karditis (+) Gagal jantung (+) PENGOBATAN Salisilat 100 mg/kg BB/hari, 2 mgg diteruskan 75 mg/kgBB/hari, selama 4 6 mgg

Prednison 2 mg/kgBB/hari, 2 mgg kemudian tapering 2 mgg dan diteruskan Salisilat 75 mg/kg BB/hari, selama 6 mgg

Pengobatan Korea : Diatasi dengan klorpromazin, dosis 1 mg/kg BB/hari. Dapat pula digunakan diazepam dengan dosis 0.5 mg/kg BB/hari atau haloperidol. Pengobatan Sekuele : Tergantung keadaan klinisnya mungkin diperlukan diuretik, kardiotonik atau vasodilator maupun antikoagulan sebelum dilakukan intervensi. Diet bergizi tinggi, cukup kalori, protein dan vitamin PENGAMATAN LANJUT 1. Fisis : Tanda-tanda manifestasi mayor dan minor 2. Laboratorium : Lekosit, laju endap darah, Hb diperiksa seminggu sekali. CRP dan ASTO diulang 3-4 minggu kemudian apabila pemeriksaan pertama menunjukkan nilai normal. 3. Elektrokardiografi : Dilakukan seminggu sekali 4. Foto toraks : Waktu masuk rumah sakit, kalau perlu sebelum dipulangkan atau terdapat perburukan klinis 5. Ekokardiografi : Minimal dilakukan 2 kali, yaitu waktu masuk dan waktu pulang

DAFTAR RUJUKAN 1. Bambang Madiyono Penatalaksanaan medis demam reumatik dan penyakit jantung reumatik di Bagian IKA FKUI / RSCM. Lokakarya tentang permasalahan demam reumatik dan penyakit jantung reumatik di Indonesia. Jakarta : Asian Society of Pediatric Cardiology, 1988 2. Kaplan EL Acute rheumatic fever. Pediatr Clin North Amer 1978;25:817-29 3. Nadas AS, ed. Pediatric Cardiology, 2nd ed. Philadelphia, London:WB Saunders Co, 1969:171-93
118

4. Taranta A and Markowitz M Rheumatic fever A guide to its recognition, prevention and cure Boston, Lancaster, The Haque:International Medical Publishers, 1981:71-91 5. Report of a WHO Study Group Rheumatic fever and rheumatic heart disease Technical report series 1988;No. 764:5-58 6. Standar Operasional Prosedur Pelayanan Medik. RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita. 2003

119