Farmacogentica en la Leucemia Linfoblstica Aguda

Hematologa

Integrantes: Carla Corts Cheuque. Carla Forcael Gonzlez Docente: Neftal Guzmn Diciembre 8 de 2010

Resumen
La farmacogentica es la ciencia que permite identificar las bases genticas de las diferencias interindividuales en la respuesta a drogas. Las variaciones individuales en la respuesta a drogas pueden deberse a los efectos de la edad, sexo, enfermedades, o interacciones medicamentosas, pero en estos momentos est muy bien determinado que muchas de estas reacciones son determinadas genticamente. Cuando una droga se administra, se absorbe y distribuye hasta su sitio de accin donde interacta con su sustrato (receptores y enzimas), se metaboliza y luego se excreta. En cada uno de estos pasos podra existir una variacin gentica con un resultado clnico distinto. Existen variaciones heredadas en el transporte, la distribucin de drogas y su interaccin con las dianas teraputicas y el metabolismo de drogas.

Metotrexato El metotrexato antifolato (MTX) es una antimetabolito anlogo del cido flico. Utilizado en la etapa de consolidacin y mantenimiento de la terapia. Es un inhibidor de la dihidrofolato reductasa, enzima necesaria para la conversin del cido flico a su forma activa, el tetrahidrofolato. Su mecanismo de accin se inicia cuando ingresa el MTX a la clula y esto es mediado por receptores y por el transportador de membrana RFC (captacin de MTX). El flujo de salida de MTX es mediado por los casete transportadores de unin a ATP (transportadores-ABC). Cuando est en el interior de la clula es poliglutamizado. MTX ejerce sus efectos citotxicos por la inhibicin de la enzima dihidrofolato reductasa (DHFR), evitando as la formacin de tetrahidrofolato. Al eliminar el tetrahidrofolato se inhibe la formacin de purinas y en consecuencia la sntesis de DNA. El principal polimorfismo de RFC1 es el cambio en una solo nucletido en la posicin 80 en el exn 2. Este polimorfismo se ha asociado a los pacientes con los pacientes con leucemia linfoblstica aguda, donde se ha demostrado que aquellos pacientes con el genotipo AA tenan niveles ms altos de MTX en el plasma lo cual conlleva un peor pronstico, en comparacin con aquellos con el fenotipo GG. Pacientes que portaban el alelo variante C677T MTHFR, el cual disminuy su actividad enzimtica, tienen un riesgo significativamente mayor de recaer en LLA. Este polimorfismo aumenta la toxicidad heptica. 6-mercaptopurina Es el anlogo azufrado de la hipoxantina. Interfiere en el metabolismo de cido nucleico y proliferacin celular, actuando como falso sustrato en el proceso de sntesis (fase S del ciclo celular) de los constituyentes esenciales de los cidos nucleicos. Inhiben la sntesis de purinas de novo, interfiriendo en la generacin de ARN y DNA de los linfocitos T fundamentalmente. Se absorbe por la va oral. Se metaboliza por tres sistemas enzimticos: xantina oxidasa (XO) a cido tiorico y tiopurina metil-transferasa (TPMT) a 6-metilmercaptopurina, ambos inactivos. Cabe recordar que esta enzima presenta una considerable variabilidad gentica, esto implica que 1 de cada 10 individuos de la poblacin son heterocigotos y tienen aproximadamente el 50% de la actividad normal, mientras que 1 de

cada 300 son completamente deficientes. Este hecho implica la aparicin de efectos txicos en estos individuos. Por el contrario, los individuos con niveles muy altos de actividad de la TPMT se produce una hiper-metilacin por tanto la respuesta clnica es menos probable. La 6-mercaptopurina tiene biodisponibilidad del 50%, se une escasamente a protenas plasmticas y atraviesa mal la barreara hematoenceflica. Adems de transformarse en los nucletidos mencionados, sufre procesos de oxidacin heptica que la inactivan. El conocimiento previo de la actividad de TPMT evita la exposicin de las personas con bajos o nulos niveles de TPMT al tratamiento potencialmente fatal con 6-MP, esto es uno de los mejores ejemplos de la farmacogentica predictivo en la teraputica.

MARCO TERICO. La leucemia es una enfermedad maligna, progresiva, producida por la proliferacin desordenada de una clula de origen hematopoytico a nivel de mdula sea. Estas proliferan y reemplazan a los elementos normales en todas las regiones de la mdula, invaden el tejido linfoide (ganglios) y la sangre perifrica pudiendo as llegar a todos los tejidos. Las leucemias se pueden clasificar segn: De su agresividad y del grado de diferenciacin de las clulas neoplsicas en dos tipos: -Leucemias agudas -Leucemias crnicas De acuerdo a su evolucin clnica y la lnea celular afectada en cuatro tipos: -Leucemia mieloblstica (LMA) -Leucemia mieloctica crnica o granuloctica crnica (LMC o LGC) -Leucemia linfoctica crnica (LLC) -Leucemia linfoblstica aguda (LLA) Leucemia linfoblstica aguda (LLA). En este tipo de leucemias las clulas linfoblsticas pierden su capacidad para madurar y especializarse en su funcin. Estas clulas se multiplican rpidamente y reemplazan las clulas normales. Las personas se vuelven susceptibles al sangrado e infeccin dado que las clulas sanguneas normales se reducen en nmero. De acuerdo a las caractersticas morfolgicas de los linfoblastos leucmicos, se reconocen tres variables de la enfermedad que van desde la L1 hasta L3. Esta enfermedad representa el 80% de las leucemias agudas en nios, con una incidencia mxima entre los 3 y los 7 aos de edad. En adultos, representa el 20% de las leucemias en esta poblacin.

Farmacogentica Las variaciones de secuencias gnicas ms comnmente heredadas son los polimorfismos. Hoy sabemos que unos 10 millones de polimorfismos son los responsables de la diversidad en nuestra especie y en parte, van a ser determinantes de la eficacia y/o efectos adversos de un tratamiento. Cuando un frmaco se administra, se absorbe y distribuye hasta su sitio de accin donde interacta con su sustrato (receptores y enzimas), se metaboliza y luego se excreta. En cada uno de estos pasos podran existir variaciones genticas (principalmente polimorfismos) que condicionasen un resultado clnico distinto ante un mismo tratamiento. La farmacogentica es el rea que se encarga del estudio de la forma en que las personas responden a las medicinas segn su herencia gentica. Para lograr esto, esta disciplina combina los conocimientos de la farmacologa tradicional y la bioqumica con los datos generados por el Proyecto Genoma Humano, a travs de los cuales es posible relacionar la

presencia de variaciones en el ADN humano, entre las que se encuentran los polimorfismos de nucletido nico, con la respuesta individual a un frmaco. Aunque la farmacogentica tiene el potencial de identificar el frmaco correcto en dosis ptima para cada paciente, nunca va a explicar todas las diferencias en la respuesta a ese frmaco, puesto que existen otros factores no genticos como edad, sexo, estadio de la enfermedad, funcin orgnica e incluso los factores ambientales, que tambin van a influenciar esa respuesta. Sin embargo, los factores genticos adquieren un peso especfico ya que son los nicos que permanezcan estables a lo largo de la vida del individuo. Todos los avances que ha experimentado la farmacogentica en estos ltimos aos, ha sido gracias a la secuenciacin del genoma humano. Esencialmente, todas las principales enzimas humanas metabolizadoras de drogas que catalizan o modifican grupos funcionales en molculas de la droga (clasificados como reacciones de fase I), o la conjugacin de frmacos con sustancias endgenas para hacerlos ms fcilmente excretados (clasificados como reacciones de fase II) exhiben polimorfismos genticos, y los polimorfismos de estos influyen en el metabolismo de drogas y la disposicin. Las enzimas del citocromo P450 y oxidorreductasas quinona son ejemplos relevantes de enzimas de fase I. Enzimas importantes de fase II incluyen glutatin S-transferasa (GST), tiopurina S-metiltransferasa (TPMT), y UDP glucuronosyl transferasa (UGT). La evaluacin de polimorfismos del paciente previo al inicio de un tratamiento permitira seleccionar a un tratamiento eficaz, con menor riesgo de toxicidad severa. La respuesta a los agentes de quimioterapia se determina principalmente por el genoma del tumor, pero la toxicidad depende en gran parte del genoma en los tejidos sanos.

Aberraciones genticas que influyen en la respuesta de drogas antileucmicas y efectos adversos 6-mercaptopurina. Pertenece a una clase de frmacos conocidos como tiopurinas, han estado en uso durante ms de 35 aos y han demostrado ser una droga que en general es muy segura y efectiva. Este frmaco se ha convertido en el tratamiento de primera lnea para la leucemia linfoblstica aguda (LLA). Es el anlogo azufrado de la hipoxantina. Interfiere en el metabolismo de cido nucleico y proliferacin celular, actuando como falso sustrato en el proceso de sntesis (fase S del ciclo celular) de los constituyentes esenciales de los cidos nucleicos. Inhiben la sntesis de purinas de novo, interfiriendo en la generacin de ARN y DNA de los linfocitos T fundamentalmente.

Farmacocintica. Se absorbe por la va oral. Se metaboliza por tres sistemas enzimticos: xantina oxidasa (XO) a cido tiorico y tiopurina metil-transferasa (TPMT) a 6-metilmercaptopurina, ambos inactivos. Cabe recordar que esta enzima presenta una considerable variabilidad gentica, esto implica que 1 de cada 10 individuos de la poblacin son heterocigotos y tienen aproximadamente el 50% de la actividad normal, mientras que 1 de cada 300 son completamente deficientes. Este hecho implica la aparicin de efectos txicos en estos individuos, como lo es la mielosupresin severa, que corresponde a una afeccin en la cual disminuye la actividad de la mdula sea; esto da lugar a que haya menos glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas. Por el contrario, los individuos con niveles muy altos de actividad de la TPMT se produce una hiper-metilacin lo cual conlleva que la respuesta clnica es menos probable. El conocimiento previo de la actividad de TPMT evita la exposicin de las personas con bajos o nulos niveles de TPMT al tratamiento potencialmente fatal con 6-MP, esto es uno de los mejores ejemplos de la farmacogentica predictivo en la teraputica. Finalmente la hipoxantina guanina fosforribosiltransferasa (HGPRT) genera cido tioinosnico, nucletido de 6-tioguanina que se acumula intracelularmente y constituye el metabolito activo responsable. La 6-mercaptopurina tiene biodisponibilidad del 50%, se une escasamente a protenas plasmticas y atraviesa mal la barreara hematoenceflica. Adems de transformarse en los nucletidos mencionados, sufre procesos de oxidacin heptica que la inactivan. Se elimina una pequea parte por el rin. Un anlisis en el uso de la mercaptopurina en la leucemia linfoblstica aguda encontr que los pacientes homocigticos para variantes allicas mutadas toleraban dosis completas de la droga por solo el 7 % de las semanas previstas en el tratamiento, mientras que los heterocigticos las toleraban por el 65 % de las semanas y los pacientes homocigticos para el alelo salvaje el 84 %. Por otro lado, el porcentaje de semanas que hubo que disminuir el tratamiento con mercaptopurina para evitar la toxicidad fue del 2, 16 y 76 % en los individuos con ambos alelos salvajes, heterocigticos y homocigticos mutados respectivamente. Metotrexato El metotrexato antifolato (MTX) es un componente esencial de la terapia en casi todos los protocolos de tratamiento para la LLA infantil. El MTX es una antimetabolito anlogo del cido flico. Utilizado en la etapa de consolidacin y mantenimiento de la terapia. Es un inhibidor de la dihidrofolato reductasa, enzima necesaria para la conversin del cido flico a su forma activa, el tetrahidrofolato. Este ltimo compuesto sirve como donador de un fragmento de carbono para la sntesis de la timina in vivo. De esta manera el MTX acta como un potente inhibidor de la sntesis del DNA. Se clasifica como un agente especfico de fase, ya que

elimina clulas durante la fase S del ciclo celular y tiene su mayor eficacia cuando inicia la fase logartmica de su proliferacin. Su mecanismo de accin se inicia cuando ingresa el MTX a la clula y esto es mediado por receptores y por el transportador de membrana RFC (captacin de MTX). El flujo de salida de MTX es mediado por los casete transportadores de unin a ATP (ABC-transportadores). Cuando est en el interior de la clula es poliglutamizado (es convertido en formas poli -glutamato: MTXPGs). MTX ejerce sus efectos citotxicos por la inhibicin de la enzima dihidrofolato reductasa (DHFR), mientras que MTXPGs tambin tienen como blanco otras enzimas dependientes de cido flico como la timidilato sintasa (TYMS) o transformilasa ribonucletido glicinamida (GART). La inhibicin de las enzimas claves de la sntesis de novo de purinas y la sntesis de pirimidina conduce a la interrupcin de las vas de biosntesis que son fundamentales para la sntesis de ADN, la reparacin del ADN y la replicacin celular y causa de muerte celular. MTXPGs puede volver a convertirse a MTX en los lisosomas intracelulares a travs de la enzima hidrolasa gammaglutamyl (GGH). A nivel de distintos tejidos estn distribuidos y en cantidad variable protenas que son transportadores de membrana estos tienen entre muchas de sus funciones el de absorber nutrientes e incluso tienen la capacidad de transportar alguno frmacos, es por ello que se les considera un factor importante en el metabolismo, disponibilidad y toxicidad de dichos frmacos. Estas protenas tambin estn directamente relacionadas con la quimiosensibilidad y resistencia de las clulas carcinognicas. Existen dos familias de protenas transportadoras de membrana, stas son: los transportadores ABC y los transportadores de soluto SLC. Los transportadores ABC estn asociados con la disminucin de la acumulacin del frmaco y desarrollo de resistencia de las clulas tumorales. Los SLC incluyen a los transportadores de folatos, nuclesidos y aminocidos. Un tipo de transportador de soluto SLC, es RFC1, este posee una alta afinidad para los folatos reducidos y el frmaco antifolato MTX, es el primer transportador SLC reportado que es capaz de transportar y mediar resistencia al a MTX. El gen que codifica para RFC1 se encuentra localizado en el cromosoma 21q22.3. Su principal polimorfismo es el cambio en una solo nucletido en la posicin 80 en el exn 2, esta substitucin produce un cambio aminocidos de arginina por histadina en el codn 27, lo que representa un cambio de His por Arg en la posicin 27 de la protena del RFC1. Este cambio se ha asociado con los niveles de folatos en plasma, siendo ms altos en aquellos individuos con el genotipo RFC1 AA, que en aquello con RFC1 GG. Este polimorfismo se ha asociado a los pacientes con los pacientes con leucemia linfoblstica aguda, donde se ha demostrado que aquellos pacientes con el genotipo AA tenan niveles ms altos de MTX en el plasma lo cual conlleva un peor pronstico, en comparacin con aquellos con el fenotipo GG.

Una enzima que es clave en el metabolismo de los folatos y homocisteina es la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR), esta proporciona los sustratos necesarios para la sntesis, metilacin y reparacin del DNA. Presenta un polimorfismo en el alelo C677T, se caracteriza por una mutacin puntual en la posicin 677 del exn 4 del gen, que consiste en la transduccin de una citocina por una timina. Este cambio determina la sustitucin del aminocido alanina por valina en el dominio cataltico de la enzima y aumento de la toxicidad heptica. De acuerdo con un estudio anterior, un anlisis de 520 nios con LLA que fueron tratados en el protocolo CCG-1891 mostraron que los pacientes que portaban el alelo variante C677T MTHFR, el cual disminuy su actividad enzimtica, tienen un riesgo significativamente mayor de recaer en LLA. En general la resistencia al MTX es una causa importante en la falla del tratamiento y los mecanismo involucrados en la resistencia incluyen la disminucin de transporte del medicamento y alteraciones estructurales de la metilentetrahidrofolato reductasa.

Conclusiones Es evidente que la farmacogenmica tiene un gran potencial para mejorar el uso de agentes antileucmicos con el fin de reducir la toxicidad y aumentar la eficacia al guiar la seleccin del tratamiento ptimo, la individualizacin de dosis, y el descubrimiento de nuevos medicamentos, contribuyendo a la disminucin de efectos secundarios y a una mejor calidad de vida. Por otra parte, la mayora de las respuestas a drogas se ven influenciadas por mltiples genes, los estudios y modelos de polignica tendrn que aclarar mejor los determinantes genticos de la respuesta a los frmacos. Un desafo importante ser establecer criterios ptimos de tratamiento mediante la determinacin de cmo la informacin gentica se puede utilizar junto con los datos sobre las causas no genticas de la variabilidad inter-paciente en respuesta a los frmacos. Perfiles genticos y los anlisis protemicos de tumor y el tejido normal deberan facilitar el descubrimiento de nuevas dianas para drogas contra el cncer y de determinantes genmicos no reconocidos previamente de cncer resistente a medicamentos y determinantes de toxicidad del husped. Los estudios futuros con los planteamientos farmacogenmicos son necesarias para dilucidar los mecanismos adicionales de novo o la resistencia adquirida a las drogas y otros importantes factores determinantes del pronstico en farmacogenmica. Estos descubrimientos son muy prometedores para optimizar el tratamiento, para el desarrollo de agentes antileucmicos ms eficaces, y en ltima instancia, mejorar las tasas de curacin para los pacientes con LLA y otros tipos de cncer humano.

Referencias Bibliogrficas Cheok M, Pottier N, et al. Pharmacogenetics in Acute Lymphoblastic Leukemia. National Institute of Health Public Access. Semin Hematol. 2009 January ; 46(1): 3951. Gutirrez Gutirrez, Reinaldo. Farmacogentica: medicina personalizada. Rev Cubana Farm, Ciudad de la Habana, v. 38, n. 3, dic. 2004. Disponible en <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003475152004000300012&lng=es&nrm=iso>. accedido en 27 nov. 2010. Kantar M, Kosova B, et al. Methylenetetrahydrofolate reductase C677T and A1298C gene polymorphisms and therapy-related toxicity in children treated for acute lymphoblastic leukemia and non-Hodgkin lymphoma. Leukemia & Lymphoma, June 2009; 50(6): 912917. Hawwa A, Millership J, et al. Pharmacogenomic studies of the anticancer and immunosuppressive thiopurines mercaptopurine and azathioprine. British Journal of Clinical Pharmacology, 2008; 66:4; 517528. Sanderson J, Ansari A, et al. Thiopurine methyltransferase: should it be measured before commencing thiopurine drug therapy? Clinical Sciences Reviews Committee of the Association of Clinical Biochemists. 2004; 41: 294302. Vora A, Mitchell C, et al. Toxicity and efficacy of 6-thioguanine versus 6-mercaptopurine in childhood lymphoblastic leukaemia: a randomised trial. Lancet 2006; 368: 133948.