Anda di halaman 1dari 40

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Angka morbiditas dan mortalitas perinatal merupakan indikator kualitas pelayanan obstetri disuatu tempat atau negara. Angka mortalitas perinatal Indonesia masih jauh diatas rata- rata negara maju, yaitu 60 170 berbanding kurang dari 10 per 1.000 kelahiran hidup. Salah satu penyebab mortalitas perinatal yang menonjol adalah masalah hipoksia intra uterin.

Kardiotokografi (KTG) baik intermiten maupun terus-menerus merupakan peralatan elektronik yang dapat dipergunakan untuk mengidentifikasi janin yang mempunyai resiko mengalami hipoksia dan kematian intrauterin atau mengalami kerusakan neurologic dengan menilai denyut jantung janin, sehingga dapat dilakukan tindakan untuk memperbaiki nasib neonatus sehingga berperan penting dalam pemantauan kesejahteraan janin.

Pemantauan kesejahteraan janin merupakan hal penting dalam pengawasan janin, terutama pada saat persalinan. Dukungan teknologi sangat berperan dalam kemajuan pemantauan janin. Asuhan antenatal modern memerlukan tatalaksana yang efisien, efektif, andal, dan komprehensif. Pemantauan kesejahteraan janin sudah merupakan suatu kompetensi yang harus dimiliki oleh tenaga medis dan paramedis yang melakukan asuhan antenatal dan asuhan persalinan. Standarisasi pemantauan sudah merupakan suatu prasyarat yang harus dipenuhi agar evaluasi keberhasilan atau kegagalan pemantauan

kesejahteraan

janin

yang

dikaitkan

dengan

luaran

perinatal

dapat

dilaksanakan dengan baik. Bila hal ini dapat dilakukan dengan baik, diharapkan angka kematian ibu dan perinatal dapat diturunkan. Standarisasi memerlukan kegiatan yang terstruktur dan berkesinambungan dengan evaluasi berkala melalui suatu pelatihan pemantauan kesejahteraan janin. B. Tujuan

Adapun tujuan dari penulisan laporan kasus ini adalah untuk memenuhi tugas kepanitraan klinik dokter muda di RSUD Jenderal Ahmad Yani, kota Metro.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. PEMANTAUAN KESEJAHTERAAN JANIN

Penilaian kesejahteraan janin yang konvensional umumnya dikerjakan dengan cara-cara yang tidak langsung, seperti palpasi abdomen, pengukuran tinggi fundus, maupun penilaian gejala atau tanda fisik ibu yang diduga dapat mengancam kesejahteraan janin (misalnya hipertensi, perdarahan pervaginam dan sebagainya). Cara-cara seperti itu seringkali tidak untuk memprediksi kesejahteraan janin, sehingga sulit digunakan untuk membuat strategi yang rasional dalam upaya pencegahan dan intervensi penanganan janin yang mengalami gangguan intrauterin.

Dalam konsep obstetri modern, khususnya di bidang perinatologi, janin dipandang sebagai individu yang harus diamati dan ditangani sebagaimana layaknya seorang pasien). Janin perlu mendapat pemeriksaan fisik untuk mengetahui apakah kondisinya aman, atau dalam bahaya (asfiksia, pertumbuhan terhambat, cacat bawaaan, dan sebagainya). Pengetahuan akan hal itu akan menentukan segi penanganan janin selanjutnya. Penilaian profil biofisik janin merupakan salah satu cara yang efektif untuk mendeteksi

adanya asfiksia janin lebih dini, sebelum menimbulkan kematian atau kerusakan yang permanen pada janin. Pemeriksaan tersebut dimungkinkan terutama dengan bantuan peralatan elektronik, seperti ultrasonografi (USG) dan kardiotokografi (KTG).

B. INDIKASI PEMERIKSAAN

Beberapa keadaan dibawah ini memerlukan pemantauan janin yang baik karena berkaitan dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas perinatal, misalnya pertumbuhan janin terhambat (PJT), gerakan janin berkurang, kehamilan post-term ( 42 minggu), preeklampsia/hipertensi kronik, diabetes mellitus pra kehamilan, DM yang memerlukan terapi insulin, ketuban pecah pada kehamilan preterm, dan solusio plasenta. Identifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi mutlak dilakukan karena hal ini berkaitan dengan tatalaksana yang harus dilakukan. Kegagalan mengantisipasi adanya faktor risiko, dapat berakibat fatal.

C. TATACARA PEMANTAUAN KESEJAHTERAAN JANIN

Banyak cara yang dapat dipakai untuk melakukan pemantauan kesejahteraan janin, dari cara sederhana hingga yang canggih.

1. Pengkajian Sederhana

Dengan cara sederhana, pemantauan dilakukan melalui analisa keluhan ibu (anamnesis), pemantauan gerak harian janin dengan kartu gerak janin, pengukuran tinggi fundus uteri dalam sentimeter, pemantauan denyut jantung janin (DJJ) dan analisa penyakit pada ibu.

Adanya keluhan dari klien (pasien) harus dicermati dan dianalisa dengan baik karena keluhan tersebut mengungkapkan adanya sesuatu yang mungkin tidak baik bagi kesehatan ibu dan atau janin yang dikandungnya. Sambilmelakukan anamnesis yang teliti, perhatikan juga keadaan fisik dan psikologis dari ibu tersebut. Anamnesis yang baik, dapat menegakkan diagnosis dengan baik pula. Misalnya gerak janin yang berkurang atau keluarnya darah pervaginam merupakan tanda adanya abnormalitas yang harus dicari penyebabnya

a. Pemantauan Gerak Janin

Merupakan metode yang minimal invasif serta paling sederhana pengawasannya. Ibu diminta menghitung berapa kali dia merasa bayinya bergerak dalam rentang waktu tertentu. Cara yang dianjurkan, ibu berbaring dengan posisi miring ke kiri setelah makan. Terdapat beberapa perbedaan standar dalam mendefinisikan janin dalam keadaan baik dari penilaian ibu terhadap gerakan janin. Salah satu caranya adalah memeinta ibu menghitung gerakan janin selama satu jam. Bayi dianggap aman/baik bila terdapat 4 gerakan dalam waktu itu.

Teknik yang kedua adalah meminta ibu menghitung gerakan bayinya saat ibu bangun pagi hari dan mencatat waktu yang diperlukan untuk merasakan 10 kali gerakan. Rata-rata waktu yang diperlukan untuk merasakan 10 kali gerakan adalah 2-3 jam. Bila ibu melaporkan gerakan yang kurang dari jumlah tersebut maka diperlukan pemeriksaan lebih lanjut. Protokol untuk menghitung pergerakan janin, oleh ibu sebagai berikut: 1) Nilai pergerakan janin selama 30 menit, 3 (tiga) kali sehari. 2) Adanya gerakan yang dirasakan ibu empat atau lebih dalam waktu 30 menit adalah normal. nilai pergerakan janin selama periode penghitungan seperti tersebut di atas. 3) Bila pergerakan janin kurang dari empat, penderita diharuskan berbaring dan dihitung untuk beberapa jam, misalnya 2 6 jam. 4) Seandainya selama 6 jam, terdapat paling sedikit 10 pergerakan, maka hitungan diteruskan tiga kali sehari seperti menghitung sebelumnya 5) Bila selama 6 jam gerakannya kurang dari 10 kali, atau semua gerakan dirasakan lemah, penderita harus datang ke Rumah Sakit untuk pemeriksaan lebih lanjut

Bila penderita risiko rendah datang ke Rumah Sakit untuk penilaian pergerakan janin yang berkurang, maka NST harus dilakukan. Pemeriksaan ultrasonik pun harus dilakukan untuk menilai volume cairan amnion dan mencari kemungkinan kelainan kongenital. Bila NST non reaktif, maka OCT dan profil biofisik harus dilakukan. Seandainya pemeriksaan-pemeriksaan tersebut normal, pemantauan

harus diulangi dengan interval yang memadai. Cara lain untuk menghitung pergerakan janin adalah Cardiff " Count of 10", atau modifikasinya. Penderita diminta untuk mulai menghitung

pergerakan-pergerakan janin pada pagi hari dan terus berlanjut sampai si ibu mendapat hitungan pergerakan janin sebanyak 10. Bila ia menemukan pergerakan lebih dari 10 dalam waktu 10 jam atau kurang, umumnya janin dalam keadaan baik. Seandainya gerakan janin yang dirasakan ibu kurang dari 10 dalam waktu 10 jam, ia harus mengunjungi dokter untuk pemeriksaan lebih lanjut. b. Pengukuran Tinggi Fundus Uteri

Pada kehamilan, uterus tumbuh secara teratur, kecuali jika ada gangguan pada kehamilan tersebut. Pada kehamilan 8 minggu uterus membesar sebesar telur bebek, dan pada kehamilan 12 minggu sebesar telur angsa. Pada saat ini fundus uteri telah dapat diraba dari luar, diatas simfisis. Pada pemeriksaan ini wanita tersebut harus mengosongkan kandung kencingnya dahulu. Pada kehamilan 16 minggu besar uterus kira-kira sebesar tinju orang dewasa. Dari luar fundus uteri kira-kira terletak di antara pertengahan pusat ke simfisis. Pada kehamilan 20 minggu fundus uteri terletak kira-kira

dipinggirbawah pusat sedangkan pada kehamilan 24 minggu fundus uteri berada tepat dipinggir atas pusat. Pada kehamilan 28 minggu fundus uteri terletak kira-kira 3 jari di atas pusat. Pada kehamilan 32 minggu terletak antara pusat dan processus xiphoideus. Pada kehamilan 36 minggu terletak 1 jari dibawah processus xiphoideus. Bila pertumbuhan janin normal maka tinggi fundus uteri pada kehamilan 28 minggu sekurangnya 25 cm, pada 32 minggu 27 cm dan pada 36 minggu 30 cm. Pada kehamilan 40 minggu fundus uteri turun kembali dan terletak kira-kira 3 jari dibawah processus xiphoideus.

Hal ini disebabkan oleh kepala janin yang pada primigravida turun dan masuk kedalam rongga panggul.

Gambar 1. Tinggi fundus uteri

c. Pemantauan Denyut Jantung Janin

Denyut jantung janin (DJJ) harus selalu dinilai pada setiap kali pasien melakukan pemeriksaan hamil (umumnya setelah kehamilan trimester pertama). Pada trimester kedua dan selanjutnya, DJJ dapat dipantau dengan stetoskop Laenec atau Doppler. DJJ dihitung secara penuh dalam satu menit dengan memperhatikan keteraturan serta

frekuensinya. Dalam persalinan kala satu, DJJ dipantau setiap 15 menit, sedangkan pada kala dua dipantau setiap 5 menit.Pemantauan DJJ dilakukan pada saat his dan di luar his. Adanya iregularitas (aritmia) atau frekuensi dasar yang abnormal (takikardia : 160 180 dpm atau bradikardia : 100 120 dpm), apalagi bila gawat janin (DJJ

< 100 dpm atau >180 dpm) harus segera ditindak lanjuti untuk mencari kausanya.

2. Pengkajian dengan Teknologi

Pemantauan kesejahteraan janin memakai alat canggih terdiri dari ultrasonografi (USG), kardiotokografi (KTG) dan profil biofisik (Manning).

a. Ultrasonografi

USG merupakan alat bantu diagnostik yang semakin penting didalam pelayanan kesehatan ibu hamil. Salah satu fungsi penting dari alat ini adalah menentukan usia gestasi dan pemantauan keadaan janin (deteksi dini anomali). Pemeriksaan panjang kepala-bokong janin (CRL = crown-rump length) yang dilakukan pada kehamilan trimester pertama memiliki akurasi dengan kesalahan kurang dari satu minggu dalam hal penentuan usia gestasi. Pengukuran CRL ini juga

merupakan satu-satunya para meter tunggal untuk penentuan usia gestasi dengan kesalahan terkecil. Pengukuran diameter biparietal (DBP) atau panjang femur memiliki kesalahan lebih dari satu minggu. Manfaat lain dari pemeriksaan USG adalah penapisan anomali congenital yang dilakukan rutin pada kehamilan 10 14 minggu dan 18 22 minggu. Janin-janin dengan kelainan bawaan, terutama sistem saraf pusat dan jantung akan memberikan perubahan dalam pola gerak janin.

b. Profil Biofisik

Profil biofisik (BPP) adalah tes invasif yang memprediksikan ada atau tidak adanya asfiksia janin dan akhirnya risiko kematian janin dalam periode antenatal berkurang ketika BPP mengidentifikasi janin dalam keadaan tidak baik, tindakan dapat diambil untuk melakukan intervensi sebelum progresif asidosis metabolik menyebabkan kematian janin. Variabel biofisik Gerakan nafas janin Normal (Skor = 2) 1 atau 20 detik dalam waktu 30 menit Abnormal (Skor = 0) Tidak ada atau tidak ada 20 detik dalam waktu 30 menit <2 episode tubuh / gerakan anggota tubuh dalam waktu 30 menit

Gerakan janin

2 atau lebih diskrit gerakan tubuh ekstremitas / dalam waktu 30 menit (gerakan terus menerus aktif dianggap sebagai gerakan tunggal) 1 atau lebih episode perpanjangan aktif dengan kembali ke fleksi ekstremitas janin (s) atau batang

Bunyi janin

Slow ekstensi dengan kembali ke fleksi parsial, gerakan anggota badan di ekstensi penuh,

10

gerakan janin tidak Variabel biofisik Gerakan nafas janin Normal (Skor = 2) 1 atau 20 detik dalam waktu 30 menit Abnormal (Skor = 0)

Tidak ada atau tidak ada 20 detik dalam waktu 30 menit

Tabel 1. Kriteria untuk kode variabel biofisik janin normal atau abnormal

D. KARDIOTOKOGRAFI

Kardiotokografi (KTG)

merupakan alat bantu

didalam

pemantauan

kesejahteraan janin. Pada KTG ada tiga bagian besar kondisi yang dipantau yaitu denyut jantung janin (DJJ), kontraksi rahim, dan gerak janin serta korelasi diantara ketiga parameter tersebut.

E. INDIKASI

Pemeriksaan KTG biasanya dilakukan pada kehamilan resiko tinggi, dan indikasinya terdiri dari : 1. Ibu a. Preeclampsia-eklampsia b. Ketuban pecah dini c. Diabetes melitus d. Infeksi TORCH e. Bekas SC f. Induksi dan akselerasi persalinan g. Persalinan preterm h. Kehamilan > 40 minggu i. Asthma bronkhiale j. Hipotensi

11

k. Perdarahan antepartum

2. Janin a. Pertumbuhan janin terhambat b. Gerakan janin berkurang c. Lilitan tali pusat d. Aritmia, bradikardi, atau takikardi e. Kelainan presentasi f. Mekoneum dalam cairan ketuban g. Kehamilan ganda F. MEKANISME PENGATURAN DJJ

Denyut jantung janin diatur oleh banyak faktor, yaitu : 1. Sistem Saraf Simpatis Distribusi saraf simpatis sebagian besar berada di dalam miokardium. Stimulasi saraf simpatis, misalnya dengan obat beta-adrenergik, akan meningkatkan frekuensi DJJ, menambah kekuatan kontraksi jantung, dan meningkatkan volume curah jantung. Dalam keadaan stress, system saraf simpatis berfungsi mempertahankan aktivitas pemompaan darah. Inhibisi saraf simpatis, misalnya dengan obat propranolol, akan menurunkan frekuensi DJJ dan sedikit mengurangi variabilitas DJJ. 2. Sistem saraf Parasimpatis Sistem saraf parasimpatis terutama terdiri dari serabut nervus vagus yang berasal dari batang otak. Sistem saraf ini akan mengatur nodus SA, nodusVA, dan neuron yang terletak di antara atrium dan ventrikel jantung.Stimulasi nervus vagus, misalnya dengan asetil kolin akan menurunkan frekuensi DJJ, sedangkan inhibisi nervus vagus, misalnya dengan atropin,akan meningkatkan frekuensi DJJ. 3. Baroreseptor Reseptor ini letaknya pada arkus aorta dan sinus karotid. Bila tekanan darah meningkat, baroreseptor akan merangsang nervus vagus dannervus

12

glosofaringeus pada batang otak. Akibatnya akan terjadipenekanan aktivitas jantung berupa penurunan frekuensi DJJ dan curah jantung. 4. Kemoreseptor Kemoreseptor terdiri dari dua bagian, yaitu bagian perifer yang terletak didaerah karotid dan korpus aortik; dan bagian sentral yang terletak dibatang otak. Reseptor ini berfungsi mengatur perubahan kadar oksigen dan karbondioksida dalam darah dan cairan serebro-spinal. Bila kadaroksigen menurun dan karbondioksida meningkat, akan terjadi refleks dari reseptor sentral berupa takikardia dan peningkatan tekanan darah. Hal ini akan memperlancar aliran darah, meningkatkan kadar oksigen, dan menurunkan kadar karbondioksida. Keadaan hipoksia atau hiperkapnia akan mempengaruhi reseptor perifer dan menimbulkan refleks bradikardia. Interaksi kedua macam reseptor tersebut akan menyebabkan bradikardi dan hipotensi. 5. Susunan Saraf Pusat Aktivitas otak meningkat sesuai dengan bertambahnya variabilitas DJJdan gerakan janin. Pada keadaan janin tidur, aktivitas otak menurun, dan variabilitas DJJ-pun akan berkurang. 6. Sistem Pengaturan Hormonal Pada keadaan stres, misalnya hipoksia intrauterin, medula adrenal akan mengeluarkan epinefrin dan nor-epinefrin. Hal ini akan menyebabkan takikardia, peningkatan kekuatan kontraksi jantung dan hipertensi. 7. Sistem kompleks proprioseptor, serabut saraf nyeri, baroreseptor, stretch receptors dan pusat pengaturan Akselerasi DJJ dimulai bila ada sinyal aferen yang berasal dari salah satutiga sumber, yaitu (1) proprioseptor dan ujung serabut saraf pada jaringan sendi; (2) serabut saraf nyeri yang terutama banyak terdapat di jaringankulit; dan (3) baroreseptor di aorta askendens dan arteri karotis, danstretch receptors di atrium kanan. Sinyal-sinyal tersebut diteruskan ke cardioregulatory center (CRC) kemudian ke cardiac vagus dan saraf simpatis, selanjutnya menuju nodus sinoatrial sehingga timbullah akselerasi DJJ.

13

G. KARAKTERISTIK GAMBARAN DJJ

Gambaran DJJ dalam pemeriksaan KTG dapat digolongkan ke dalam 2 bagian besar, yaitu: 1. Denyut jantung janin dasar (baseline fetal heart rate). Yang termasuk disini adalah frekuensi dasar dan variabilitas DJJ saat uterus dalam keadaan istirahat (relaksasi) 2. Perubahan periodik / episodik DJJ Perubahan periodik djj adalah perubahan djj yang terjadi akibat kontraksi uterus, sedangkan perubahan episodik djj adalah perubahan DJJ yang bukan disebabkan oleh kontraksi uterus (misalnya gerakan janin dan refleks tali pusat).

Frekuensi Dasar DJJ

Frekuensi dasar DJJ adalah frekuensi rata-rata DJJ yang terlihat selama periode 10 menit, tanpa disertai periode variabilitas DJJ yang berlebihan (lebih dari 25 dpm), tidak terdapat perubahan periodik atau episodik DJJ, dan tidak terdapat perubahan frekuensi dasar yang lebih dari 25 denyut per menit (dpm). Dalam keadaan normal, frekuensi dasar DJJ berkisar antara 120 160 dpm (pendapat ini yang dianut di Indonesia). Frekuensi dasar DJJ yang lebih dari 160 dpm disebut takikardia; bila kurang dari 120 dpm disebut

14

bradikardia. Ada juga yang memakai batasan normal 115 160 dpm atau 110 160 dpm.

Gambar 2. Rekaman kardiotokografi normal

Takikardia dapat terjadi pada keadaan hipoksia ringan janin, akan tetapi gambaran tersebut biasanya tidak berdiri sendiri. Bila takikardia diserta dengan variabilitas DJJ yang normal, biasanya janin masih dalam keadaan baik. Takikardia dapat juga terjadi oleh sebab lain yang bukan hipoksia, seperti:

1. Janin pada kehamilan kurang dari 30 minggu 2. Infeksi pada ibu atau janin (khorioamnionitis) 3. Anemia janin.

15

4. Ibu gelisah. 5. Kontraksi uterus yang terlampau sering (takhisistolik) 6. Ibu hipertiroid 7. Obat (atropin, skopolamin, ritrodrin, isoxsuprin, dsb) 8. Takiaritmia janin (biasanya diatas 200 dpm)

Gambar 3. Takikardi

Bradikardia dapat terjadi sebagai respons awal keadaan hipoksia akut. Pada hipoksia ringan frekuensi DJJ berkisar antara 100-120 dpm danvariabilitas DJJ masih normal. Hal ini menunjukkan bahwa janin masih mampu mengadakan kompensasi terhadap stres hipoksia. Bila hipoksia semakin berat janin akan mengalami dekompensasi terhadap stres tersebut.Pada keadaan ini akan terjadi bradikardia yang kurang dari 100 dpm, disertai dengan berkurang atau menghilangnya variabilitas DJJ.

16

Gambar 4. Bradikardi

Bradikardia yang tidak disertai perubahan gambaran DJJ lainnya bukan petunjuk bahwa janin mengalami hipoksia. Bradikardia dapat juga disebabkan oleh keadaan lain yang bukan hipoksia berat, seperti: 1. Kehamilan postterm 2. Hipotermia 3. Janin dalam posisi oksiput posterior atau oksiput melintang 4. Obat (propanolol, analgetika golongan kain) 5. Bradiaritmia janin.

Variabilitas DJJ

Variabilitas DJJ adalah gambaran osilasi ireguler yang terlihat pada rekaman DJJ. Fisiologi terjadinya variabilitas DJJ masih mengandung

perdebatan,diduga akibat adanya keseimbangan interaksi sistem saraf simpatis (kardioakselerator) dan parasimpatis (kardiodeselerator).Tetapi ada buktilain bahwa variabilitas DJJ terjadi akibat stimulus di daerah korteks serebri yang merangsang pusat pengatur denyut jantung di batang otak dengan perantaraan nervus vagus.

17

Variabilitas DJJ dapat dibedakan atas 2 bagian: 1. Variabilitas jangka pendek (short term variability) Variabilitas ini merupakan perbedaan interval antara denyut yang terlihat pada gambaran KTG yang juga menunjukkan variasi dari frekuensi antara denyut pada DJJ. Rata-rata variabilitas jangka pendek DJJ yang normal antara 2-3 dpm. Arti klinis dari variabilitas jangka pendek masih belum banyak diketahui, akan tetapi biasanya tampak menghilang pada janin yang akan mengalami kematian dalam rahim. 2. Variabilitas jangka panjang (long term variability) Variabilitas ini merupakan gambaran osilasi yang lebih kasar dan lebih jelas tampak pada rekaman KTG disbanding dengan variabilitas jangka pendek. Rata-rata mempunyai siklus 3-6 kali permenit. Penilaian variabilitas DJJ yang paling mudah adalah dengan mengukur besarnya amplitudo dari variabilitas jangka panjang (long term variability). Berdasarkan besarnya amplitudo tersebut, variabilitas DJJ dapat dikategorikan: a. Variabilitas normal: amplitudo berkisar antara 5 25 dpm b. Variabilitas berkurang: amplitudo 2 5 dpm c. Variabilitas menghilang: amplitudo kurang dari 2 dpm d. Variabilitas berlebih(saltatory): amplitudo lebih dari 25 dpm.

Gambar 5. Variabilitas menurun

18

Pada hipoksia serebral, variabilitas DJJ akan menghilang apabila janin tidak mampu mengadakan mekanisme kompensasi hemodinamik untuk

mempertahankan oksigenasi serebral. Dapat disimpulkan bahwa variabilitas DJJ yang normal menunjukkan sistem persarafan janin mulai dari korteksserebri batang otak nervus vagus dan sistem konduksi jantung dalam keadaan baik. Variabilitas DJJ akan menghilang pada janin yang mengalamiasidosis metabolik.

Beberapa keadaan bukan hipoksia yang dapat menyebabkan variabilitas DJJ berkurang: 1. Janin tidur (suatu keadaan fisiologis dimana aktivitas otak berkurang) 2. Janin anensefalus (korteks serebri tidak terbentuk) 3. Janin preterm (sistem persarafan belum sempurna) 4. Obat (narkotik, diazepam, MgSO4, betametason) 5. Blokade vagal 6. Defek jantung bawaan.

Suatu keadaan dimana variabilitas jangka pendek menghilang sedangkan variabilitas jangka panjang tampak dominan sehingga tampak gambaran sinusoidal.

Hal ini sering ditemukan pada: 1. Hipoksia janin berat 2. Anemia kronik 3. Fetal eritroblastosis 4. Rh-sensitized 5. Pengaruh obat-obat Nisentil, alpha prodine

Beberapa perubahan periodik/episodik DJJ yang dapat dikenali pada pemeriksaan KTG adalah: 1. Akselerasi 2. Deselerasi

19

Akselerasi (accelerations)

Akselerasi adalah peningkatan djj sebesar 15 dpm atau lebih, berlangsung selama 15 detik atau lebih, yang terjadi akibat gerakan atau stimulasi janin. Akselerasi yang berlangsung selama 2 10 menit disebut akselerasi memanjang (prolonged acceleration).

Penilaian akselerasi sering digunakan untuk menentukan kesejahteraan janin, dan merupakan dasar dari pemeriksaan non-stress test (NST).Janin yang tidak menunjukkan tanda akselerasi DJJ bukan berarti dalam keadaan bahaya, namun merupakan indikasi untuk pemeriksaan lebih lanjut, seperti contraction stress test (CST) atau penilaian profil biofisik janin.

Gambar 6. Akselerasi

Gambaran akselerasi yang terlihat pada kontraksi uterus dandeselerasi variabel menunjukkan adanya kompresi parsial pada tali pusat.Gambaran akselerasi yang menghilang dapat menjadi pertanda adanyahipoksia janin, apalagi bila disertai dengan tanda-tanda lainnya, seperti variabilitas djj yang berkurang, takikardia, atau bradikardia.

Penting dibedakan antara akselerasi oleh karena kontraksi dan gerakan janin. 1. Akselerasi uniform
20

Terjadinya akselerasi sesuai dengan kontraksi uterus 2. Akselerasi variabel Terjadinya akselerasi sesuai dengan gerakan atau rangsangan pada janin

Deselerasi (decelerations)

Deselerasi merupakan respon parasimpatis (n.vagus) melalui reseptorreseptor (baroreseptor/kemoreseptor) sehingga menyebabkan penurunan frekuensi DJJ.

Deselerasi dini (early decelerations)

Deselerasi dini adalah penurunan djj sesaat yang terjadi bersamaan dengan timbulnya kontraksi. Gambaran penurunan djj pada deselerasi dini menyerupai bayangan cermin dari kontraksi, yaitu timbul dan berakhirnya deselerasi sesuai dengan saat timbul dan berakhirnya kontraksi. Nadir (bagian terendah) deselerasi terjadi pada saat puncak kontraksi. Penurunan djj pada deselerasi dini biasanya tidak mencapai 100 dpm. Deselerasi dini tidak mempunyai arti patologis jika tidak disertai kelainan pada gambaran djj lainnya.

21

Gambar 7. Patofisiologi deselerasi dini

Ciri-ciri deselerasi dini: 1. Timbul dan menghilangnya bersamaan / sesuai dengan kontraksi uterus (seolah cermin kontraksi uterus) 2. Penurunan amplitudo tidak lebih dari 20 dpm 3. Lamanya deselerasi kurang dari 90 detik 4. Frekuensi dasar dan variabilitas masih normal

22

Gambar 8. Deselerasi dini

Deselerasi dini sering terjadi pada persalinan normal / fisiologis dimana terjadi kontraksi uterus yang periodik dan normal. Deselerasi saat ini disebabkan oleh penekanan kepala janin oleh jalan lahir yang mengakibatkan hipoksia dan merangsang reflex vagal.
Deselerasi lambat (late decelerations)

Deselerasi lambat merupakan penurunan djj yang terjadi beberapa saat setelah kontraksi dimulai. Nadir deselerasi terjadi lebih lambat dari puncak kontraksi; dan deselerasi menghilang lebih lambat dari saat menghilangnya kontraksi.

Deselerasi lambat yang terjadi berulang seringkali dijumpai pada keadaan insufisiensi plasenta dan hipoksia janin. Bila deselerasi lambat disertai variabilitas yang berkurang atau kelainan djj lainnya, keadaan tersebut menunjukkan suatu tanda gawat janin (fetal distress), sehingga perlu segera dilakukan evaluasi dan tindakan lebih lanjut.

23

Gambar 9. Patofisiologi deselerasi lambat

Ciri-ciri deselerasi lambat: 1. Timbulnya sekitar 20-30 detik setelah kontraksi uterus dimulai 2. Berakhirnya sekitar 20-30 detik setelah kontraksi uterus menghilang 3. Lamanya kurang dari 90 detik (rata-rata 40-60 detik) 4. Timbul berulang pada setiap kontraksi dan beratnya sesuai dengan intensitas kontraksi uterus 5. Frekuensi dasar denyut jantung janin biasanya normal atau takikardi ringan, akan tetapi pada keadaan hipoksia yang berat bisa bradikardi Gambaran deselerasi lambat yang halus (penurunan djj sangat sedikit) mungkin sulit dideteksi pada KTG, akan tetapi tetap mempunyai arti patologis (abnormal). Penurunan aliran darah pada sirkulasi ibu akan

24

menyebabkan janin mengalami hipoksia. Apabila janin masih mempunyai cadangan yang mencukupi dan masih mampu mengadakan kompensasi

keadaan tersebut, maka tidak tampak adanya gangguan pada gambaran kardiotokografi selama tidak ada stress yang lain. Bila terjadi kontraksi uterus, maka aliran darah ke plasenta akan semakin berkurang dan akan memperberat keadaan hipoksia janin. Keadaan terakhir ini akan menyebabkan rangsangan pada kemoreseptor dan n.vagus dan terjadilah deselerasi lambat tersebut. Jarak waktu antara timbulnya kontraksi dan terjadinya deselerasi sesuai dengan waktu yang diperlukan untuk rangsangan kemoreseptor dan n.vagus. pada fase awal, dimana tingkat hipoksia belum sampai menyebabkan hipoksia otak dan tubuh masih mampu mengadakan kompensasi untuk mempertahankan sirkulasi otak, variabilitas djj biasanya normal. Akan tetapi bila keadaan hipoksia semakin berat dan berlangsung lebih lama maka jaringan otak akan mengalami hipoksia. Sebagai akibatnya adalah variabilitas djj yang menurun dan akhirnya menghilang sebelum janin akhirya mati dalam rahim.

Gambar 10. Deselerasi lambat

Penangan apabila ditemukan deselerasi lambat adalah memberikan infuse, ibu tidur miring, berikan oksigen, menghentikan kontraksi uterus dengan memberikan obat-obatan tokolitik, dan segera direncanakan terminasi kehamilan dengan seksio sesarea.

25

Deselerasi variabel (variable decelerations)

Deselerasi variabel mempunyai bentuk yang bervariasi, dan kaitan timbulnya deselerasi dengan kontraksi juga bervariasi. Deselerasi variabel terjadi akibat kontraksi uterus, terutama pada partus kala II dan penyebab paling sering adalah kompresi tali pusat pada kehamilan atau kala I. Kompresi ini bisa oleh karena lilitan tali pusat, tali pusat menumbung, atau oligohidramnion. Selama variabilitas djj masih baik, biasanya janin tidak mengalami hipoksia yang berarti. Penanganan yang dianjurkan pada keadaan ini adalah perubahan posisi ibu, reposisi tali pusat bila ditemukan adanya tali pusat terkemuka atau menumbung, pemberian oksigen pada ibu, amnio-infusion untuk mengatasi oligohidramnion bila memungkinkan, dan terminasi persalinan bila diperlukan.

Gambar 11. Patofisiologi deselerasi variabel

26

Ciri-ciri deselerasi variabel: 1. Gambaran deselerasi bervariasi, baik saat timbulnya, lamanya, amplitude maupun bentuknya 2. Saat dimulai dan berakhirnya deselerasi terjadi dengan cepat dan penurunan frekuensi dasar djj (amplitudo) bisa sampai 60 dpm 3. Biasanya terjadi akselerasi sebelum (akselerasi predeselerasi) atau sesudah (akselerasi pascadeselerasi) terjadinya deselerasi variable 4. Bila terjadi deselerasi variabel yang berulang terlalu sering, atau deselerasi variabel memanjang (prolonged) harus waspada terhadap kemungkinan terjadinya hipoksia janin yang berlanjut.

Gambar 12. Deselerasi variabel

Berbeda dengan deselerasi dini dan deselerasi lambat, gambaran deselerasi variabel berbentuk runcing oleh karena timbul dan menghilangnya deselerasi berlangsung cepat. Deselerasi variabel digolongkan ke dalam 3 kategori: 1. Deselerasi variabel ringan, apabila penurunan djj tidak mencapai 80 dpm dan lamanya kurang dari 30 detik. 2. Deselerasi variabel sedang (moderat), apabila penurunan djj mencapai 6080 dpm dan lamanya antara 30-60 detik.

27

3. Deselerasi variabel berat, apabila djj menurun sampai di bawah 60 dpm dan lamanya lebih dari 60 detik. Istilah deselerasi variable memanjang (prolonged variable decelerations) digunakan untuk menyatakan penurunan djj lebih dari 30 dpm dan lamanya lebih dari 2,5 menit. Deselerasi variabel merupakan jenis deselerasi yang paling sering dijumpai, yaitu pada sekitar 50% - 80% partus kala II; dan kebanyakan tidak berbahaya bagi janin.

Tanda-tanda deselerasi variabel yang tidak berbahaya bagi janin adalah: 1. Timbul dan menghilangnya deselerasi berlangsung cepat 2. Variabilitas djj masih normal 3. Terdapat akselerasi djj pada saat kontraksi.

Tanda-tanda deselerasi variabel yang berbahaya bagi janin adalah: 1. Terjadinya lebih lambat dari saat timbulnya kontraksi 2. Pemulihan (menghilangnya) deselerasi berlangsung lambat. 3. Variabilitas djj berkurang, atau meningkat secara berlebihan 4. Menghilangnya akselerasi pra- dan pasca-deselerasi 5. Semakin beratnya derajat deselerasi variabel

Derajat beratnya deselerasi variabel ditentukan oleh amplitudo,frekuensi, dan lamanya deselerasi. Deselerasi variabel yang terjadi hanyasekali tidak berarti abnormal, oleh karena mungkin terjadi akibat pemeriksaan dalam (PD), atau akibat perubahan posisi.

Hasil rekaman kardiotokografi yang normal pada umumnya memberikan gambaran: 1. Frekuensi dasar djj 120-160 dpm 2. Variabilitas djj 6-25 dpm 3. Terdapat akselerasi 4. Tidak terdapat deselerasi atau kalaupun ada hanya suatu deselerasi dini

28

H. KONTRAINDIKASI

Sampai saat ini belum ditemukan kontra-indikasi pemeriksaan KTG terhadap ibu maupun janin.

I.

INTERPRETASI

Non-stress test (NST)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai hubungan gambaran DJJ dan aktivitas janin. Cara pemeriksaan ini dikenal juga dengan nama aktokardiografi, atau fetal activity acceleration determination (FAD; FAAD). Penilaian dilakukan terhadap frekuensi dasar DJJ, variabilitas, dan timbulnya akselerasi yang menyertai gerakan janin.

Tehnik pemeriksaan NST

1.

Pasien berbaring dalam posisi semi-Fowler, atau sedikit miring ke kiri. Halini berguna untuk memperbaiki sirkulasi darah ke janin dan mencegahterjadinya hipotensi

29

2.

Sebelum pemeriksaan dimulai, dilakukan pengukuran tensi, suhu, nadi,dan frekuensi pernafasan ibu.Kemudian selama pemeriksaan dilakukan,tensi diukur setiap 10-15 menit (hasilnya dicatat pada kertas KTG)

3.

Aktivitas gerakan janin diperhatikan dengan cara: a. Menanyakan kepada pasien b. Melakukan palpasi abdomen c. Melihat gerakan tajam pada rekaman tokogram (kertas KTG). Bila dalam beberapa menit pemeriksaan tidak terdapat gerakan

janin,dilakukan perangsangan janin, misalnya dengan menggoyang kepala atau bagian janin lainnya, atau dengan rangsang vibroakustik(dengan membunyikan bel, atau dengan menggunakan alat khusus untuk keperluan tersebut. 4. 5. 6. 7. Perhatikan frekuensi dasar DJJ (normal antara 120 160 dpm) Setiap terjadi gerakan janin diberikan tanda pada kertas KTG Perhatikan variabilitas DJJ (normal antara 5 25 dpm) Lama pemeriksaan sedikitnya 20 menit

Interpretasi NST 1. Reaktif a. Terdapat gerakan janin sedikitnya 2 kali dalam 20 menit, disertai dengan akselerasi sedikitnya 10-15 dpm. b. Frekuensi dasar djj di luar gerakan janin antara 120 160 dpm. c. Variabilitas djj antara 5 25 dpm. 2. Non-reaktif a. Tidak terdapat gerakan janin dalam 20 menit, atau tidak terdapat akselerasi pada gerakan janin.

30

b. Frekuensi dasar djj abnormal (kurang dari 120 dpm, atau lebih dari 160 dpm). c. Variabilitas djj normal atau kurang dari 2 dpm 3. Meragukan a. Gerakan janin kurang dari 2 kali dalam 20 menit, atau terdapat akselerasi yang kurang dari 10 dpm. b. Frekuensi dasar djj normal. c. Variabilitas djj normal. 4. Hasil pemeriksaan NST disebut abnormal (baik reaktif maupun nonreaktif) jika ditemukan: a. Bradikardi b. Deselerasi 40 dpm atau lebih dibawah frekuensi dasar (baseline) atau denyut jantung janin mencapai 90 dpm, yang lamanya 60 detik atau lebih. Pada keadaan ini sebaiknya dilakukan terminasi kehamilan bila janin sudah viable atau pemeriksaan ulang setiap 12-24 jam bila janin belum viable. Hasil NST yang reaktif biasanya diikuti dengan keadaan janin yang baik sampai 1 minggu kemudian (spesifisitas 95% - 99%) sehingga pemeriksaan ulang dianjurkan 1 minggu kemudian. Namun bila ada faktor resiko seperti hipertensi, DM, perdarahan, atau oligohidramnion hasil NST yang reaktif tidak menjamin bahwa keadaan janin akan masih tetap baik sampai 1 minggu kemudian, sehingga pemeriksaan ulang harus lebih sering (1 minggu). Hasil NST yang non-reaktif mempunyai nilai prediksi positif yang rendah < 30% (janin akan asfiksia) sehingga perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan dengan
31

CST atau pemeriksaan yang mempunyai nilai prediksi positif lebih tinggi (Dopler-USG). Hasil NST yang meragukan harus diulang dalam waktu 24 jam. Sebaiknya NST tidak dipakai sebagai parameter tunggal untuk menentukan intervensi atau terminasi kehamilan oleh karena tingginya angka positif palsu tersebut (dianjurkan untuk menilai profil biofisik janin lainnya).

Contraction stress test (CST)

Pemeriksaan ini menilai hubungan gambaran djj dan kontraksi uterus. Dalampemeriksaan ini dilakukan pengamatan terhadap frekuensi dasar DJJ,variabilitas, dan perubahan djj akibat kontraksi uterus.

Tehnik pemeriksaan CST 1. 2. Pasien berbaring dalam posisi semi-Fowler, atau sedikit miring ke kiri Sebelum pemeriksaan dimulai, dilakukan pengukuran tensi, suhu, nadi,dan frekuensi pernafasan ibu. Kemudian selama pemeriksaan dilakukan,tensi diukur setiap 10-15 menit (dicatat pada kertas KTG). 3. Perhatikan timbulnya kontraksi uterus, yang dapat dilihat pada kertas KTG. Kontraksi uterus dianggap adekuat bila terjadi 3 kali dalam 10 menit. 4. Bila tidak terjadi kontraksi uterus setelah beberapa menit

pemeriksaan,dilakukan stimulasi, misalnya dengan cara pemberian oksitosin (inhalasi, sublingual). Stimulasi dilakukan sampai timbul kontraksi yang adekuat. Apabila selama stimulasi terjadi deselerasi lambat meskipunkontraksi belum adekuat, maka pemeriksaan harus segera dihentikan danhasilnya dinyatakan positif. 5. Pengamatan dilakukan terhadap frekuensi dasar DJJ, variabilitas, dan perubahan djj akibat kontraksi.

32

6.

Pemeriksaan dianggap cukup bila didapatkan kontraksi yang adekuat selama 10 menit. Stimulasi oksitosin harus segera dihentikan, dan pasien diawasi terus sampai kontraksi menghilang.

Interpretasi CST 1. Negatif a. Frekuensi dasar djj normal. b. Variabilitas DJJ normal. c. Tidak terdapat deselerasi lambat. d. Mungkin ditemukan akselerasi atau deselerasi dini. 2. Positif a. Deselerasi lambat yang berulang pada sedikitnya 50% dari jumlah kontraksi. b. Deselerasi lambat yang berulang meskipun kontraksi tidak adekuat c. Variabilitas DJJ berkurang atau menghilang. 3. Mencurigakan(suspicious) a. Deselerasi lambat yang kurang dari 50% dari jumlah kontraksi. b. Deselerasi variabel c. Frekuensi dasar djj abnormal. Pada keadaan ini CST diulang dalam 24 jam 4. Tidak memuaskan(unsatisfactory)

33

a. Hasil perekaman tidak representatif, misalnya oleh karena ibu gemuk, gelisah atau gerakan janin yang berlebihan. b. Tidak terdapat kontraksi yang adekuat. Dalam keadaan ini pemeriksaan harus diulang dalam 24 jam

5.

Hiperstimulasi a. Terdapat kontraksi 5 kali atau lebih dalam 10 menit; atau lama kontraksi lebih dari 90 detik (tetania uteri) b. Seringkali disertai deselerasi lambat atau bradikardia.

Dalam keadaan ini harus waspada kemungkinan terjadinya hipoksia janin yang berlanjut sehingga bukan tidak mungkin terjadi asfiksia janin. Hal yang perlu dilakukan adalah segera menghentikan pemeriksaan dan berikan obat-obat penghalang kontraksi uterus (tokolitik), diberikan oksigen pada ibu dan tidur miring untuk memperbaiki sirkulasi uteroplasenta.

Hasil CST negatif menggambarkan keadaan janin yang masih baik sampai 1 minggu pasca pemeriksaan (spesifisitas 99%). Hasil CST positif disertai dengan nasib perinatal yang jelek pada 50% kasus.

Hasil CST yang mencurigakan harus terus diobservasi secara ketat(CST diulang setiap 30 60 menit); bila memungkinkan dilakukan pemeriksaan Ph darah janin. Hasil CST yang tidak memuaskan harus diulang dalam waktu 24 jam. Bila terdapat hiperstimulasi, kontraksi harus segera dihilangkan (tokolisis) dan kehamilan/persalinan diakhiri.

Kontraindikasi CST

34

1.

Mutlak a. Adanya risiko ruptur uteri: bekas seksio sesarea klasik, riwayat miomektomi dsb. b. Perdarahan antepartum: plasenta previa, solusio plasenta. c. Tali pusat terkemuka.

2.

Relatif a. Ketuban pecah dini. b. Kehamilan preterm. c. Kehamilan kembar. d. Inkompetensia serviks. e. Disproporsi sefalo-pelvik

J. RESUSITASI

Tindakan resusitasi dilakukan untuk memperbaiki sirkulasi dan oksigenasi pada janin yang mengalami hipoksia. Beberapa tindakan yang bisa dikerjakan antara lain: 1. Perbaikan sirkulasi

35

a. Pasien dibaringkan dalam posisi semi-Fowler atau sedikit miring ke kiri. b. Pemberian tokolisis bila terdapat kontraksi. c. Menormalkan tekanan darah bila terdapat hipertensi atau hipotensi d. Amnioinfusi, bila terdapat oligohidramnion. 2. Perbaikan oksigenasi a. Pemberian oksigen. b. Perbaikan anemia.

36

Gambar 13. Penatalaksanaan berdasarkan KTG

37

BAB III PENUTUP

A. KESIMPULAN

1. Kardiotokografi (KTG) merupakan alat bantu didalam pemantauan kesejahteraan janin. Pada KTG ada tiga bagian besar kondisi yang dipantau yaitu denyut jantung janin (DJJ), kontraksi rahim, dan gerak janin serta korelasi diantara ketiga parameter tersebut. 2. Dalam keadaan normal, frekuensi dasar DJJ berkisar antara 120 160 dpm (pendapat ini yang dianut di Indonesia). Frekuensi dasar DJJ yang lebih dari 160 dpm disebut takikardia; bila kurang dari 120 dpm disebut bradikardia. 3. Gambaran DJJ dalam pemeriksaan KTG dapat digolongkan ke dalam 2 bagian besar, yaitu denyut jantung janin dasar (baseline fetal heart rate) dan perubahan periodik / episodik DJJ. 4. Variabilitas DJJ adalah gambaran osilasi ireguler yang terlihat pada rekaman DJJ dibagi menjadi variabilitas jangka pendek dan jangka panjang. 5. Beberapa perubahan periodik/episodik DJJ yang dapat dikenali pada pemeriksaan KTG adalah akselerasi dan deselerasi.

38

6. Cara pemantauan DJJ dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu non-stress test (NST) dan tehnik pemeriksaan NST.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Ferrara L, Manning F. Grand Rounds : Is the non-stress test still useful?Contemporary Obgyn, February 2005.

2.

Fundal height measurement. Copyright 1999, 2004 Gerard M. DiLeo, M.D.,F.A.C.O.G.

3.

Karsono

B.

Kardiotokografi

Pemantauan

Elektronik

Denyut

JantungJanin. Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. 4. National Institute for Clinical Excellence. The use of electronic fetalmonitoring.UK, 2003. Diunduh dari http://www.nice.org.uk pada November 2012 5. Parer JT. Handbook of fetal heart rate monitoring. Philadelphia:W.B Saubders, 1993 6. Purwodiharjo, S. Ilmu Kebidanan. Jakarta 2008.

39

7.

RCOG. The use of electronic fetal monitoring :The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. Evidence-based Clinical Guideline Number 8.2001.

40