Arranjos Institucionais e Gesto da Clnica: Princpios da Interdisciplinaridade e Interprofissionalidade Juarez Pereira Furtado

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I Integrao versus diferenciao: uma questo da interprofissionalidade

H relativo consenso em torno da necessidade de mais integrao entre disciplinas, saberes e prticas, sendo que o desafio do desenvolvimento interdisciplinar h muito alcanou o terreno operacional, tornando-se tema recorrente no discurso dos profissionais e suas equipes. No incomum ouvirmos relatos dos trabalhadores sobre a irracionalidade advinda justamente do excesso de racionalizao e compartimentalizao das prticas profissionais em sade. Por essa razo e considerando-se que o presente estudo realiza-se no mbito da sade coletiva, caberia indagar sobre que conseqncias poderamos extrair da discusso sobre integrao disciplinar no que tange organizao e qualificao dos servios de sade e suas prticas. Em primeiro lugar, faz-se necessrio distinguir os planos disciplinares e profissionais. No presente texto, utilizaremos o sufixo disciplinar quando nos referirmos ao desenvolvimento do conhecimento em sua vertente epistemolgica e profissional quando nos referirmos s prticas concretas, conforme proposto por DAmour (1997). Assim, pluri e interdisciplinaridade so termos relativos a conceitos e teorias voltados para a compreenso de fenmenos, enquanto pluri e interprofissionalidade dizem respeito a prticas voltadas para a soluo de problemas empricos especficos. Ainda que na prtica seja difcil encontrar tipos puros (afinal prtica-teoria-prtica interagem e se realimentam), essa definio tem valor por distinguir princpios gerais (p.ex. interdisciplinaridade) de seus desdobramentos na prtica cotidiana dos trabalhadores (p. ex. interprofissionalidade). Em poucas palavras: o sufixo disciplinar ser sempre relativo ao campo dos saberes e profissional ao das equipes e seus servios. Alis, poderamos afirmar que a discusso sobre integrao de prticas e saberes tem incio de fato a partir do momento em que se incorpora (ou se tenta incorporar) tais princpios nas prticas das equipes, donde emergiro questes cuja complexidade e teor
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Docente Unifesp Campus Baixada Santista (juarezpfurtado@hotmail.com) Parte dessa discusso foi originalmente realiza em FURTADO, J. P. . Equipes de referncia: arranjo institucional para potencializar a colaborao entre. Interface. Comunicao, Sade e Educao, v. 11, p. 1807-5762, 2007.

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fomentaro sobremaneira as discusses sobre o tema. A partir das tentativas de avano no plano da relao tradicional entre membros de equipes, poderemos identificar as razes pelas quais - a despeito da concordncia com os princpios genricos pr-intercmbio - a organizao dos servios mantm-se, via de regra, assentada no paradigma uni ou pluridisciplinar. Alguns estudos tm demonstrado que dentre as diferentes categorias predomina a tendncia em satisfazer aspiraes profissionais e manter sua autonomia, em detrimento da colaborao profissional (DAmour, 1997). Tal postura espelha a prpria constituio das profisses, que possuem em comum os interesses pragmticos de garantia de mercado de trabalho. Conforme nos lembram estudos realizados pela sociologia das profisses, o profissionalismo constitui-se na histria como estratgia de reteno do conhecimento, buscando torn-lo o mais especfico e misterioso possvel, permanecendo acessvel a poucos e assim garantindo reserva de mercado (Machado, 1995). Por isso, colaborao profissional e profissionalismo constituiro dois lados em constante oposio, ainda que a existncia de um dependa da existncia do outro. Por um lado, temos a colaborao profissional, que requer ou promove relaes e interaes nas quais os profissionais podero colocar disposio e partilhar seus conhecimentos, especializao, experincia e habilidades entre si, com vistas a proporcionar melhor ateno ao paciente. Essa lgica de colaborao baseia-se em valores humanistas, buscando recolocar profissionais em torno da pessoa e no ao redor de territrios de especializao. A proposta de trabalho em colaborao interprofissional surge como resposta a diversos impasses dentre eles a complexidade dos problemas clnicos necessidade de reagrupamento de conhecimentos espalhados, como forma de diminuir a alienao do trabalhador e para evitar a duplicao de cuidados. Por outro lado, temos o profissionalismo ou lgica profissional, marcado pela delimitao estrita de territrios de cada grupo profissional. Atravs da assimilao de saberes especficos em suas respectivas faculdades e mais tarde por meio da vinculao a associaes, conselhos de classe e cdigo de tica, um indivduo passar a compor um grupo exclusivo de profissionais, podendo aplicar conhecimentos abstratos, aprendidos por meio de sua formao, a casos sempre particulares com os quais ir se defrontar em sua lida cotidiana (Machado, 1995). A partir da, esse mesmo indivduo passar a ter uma

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identidade profissional extremamente valorizada em nossa sociedade , facultando a quem obtm o diploma responder prontamente a perguntas como o que voc ? ou o que voc faz?, que denotam a importncia social dada s profisses e ocupaes. O que vimos afirmando demonstra que abordar o tema da colaborao implica considerar duas foras antagnicas. Um plo representado pelas corporaes profissionais, pela lgica profissional, que tenta continuamente garantir um mercado definido e inviolvel e expandir territrios, aumentar sua autonomia e elevar seu grau de dominao e controle sobre outras categorias. O outro plo representado pela lgica da colaborao profissional, apontando para a necessidade de colocar em comum e partilhar conhecimentos, especialidades, experincias, habilidades e at a intersubjetividade. Ou seja, transpor a discusso da interdisciplinaridade para o campo das prticas em sade enfrentar o antagonismo entre o modelo da lgica profissional e o modelo de colaborao interprofissional ou, mais resumidamente, entre a diferenciao (que buscamos ativamente pela formao profissional) e a integrao (requerida pela colaborao interprofissional e condio para qualificao da clnica). Assim, trabalhar em favor da colaborao implica reconhecer que o sujeito busca conquistar um status diferenciado por meio da formao profissional. Por isso, o desafio de promover a colaborao no deve ser levado frente negando uma especificidade duramente alcanada, mas tentando estabelecer pontes entre posies inicialmente antagnicas. Conforme discutido por Almeida Filho (1997), no limite, a interdisciplinaridade ou a colaborao profissional no se efetiva atravs de princpios ou de intenes genricas desenvolvidas em textos de pesquisadores bem intencionados. A troca efetiva e colaborao entre disciplinas e profisses sero possveis somente pela ao de agentes concretos que, por meio de sua mentecorpo iro ou no consubstanciar prticas mais ou menos integradas. Como ilustrado pelo autor, somente atravs da concretude dos aparelhos cognitivos de indivduos que transitem em diferentes reas que ocorrero os diferentes graus de interao e colaborao entre disciplinas e profisses (Almeida Filho, 1997). Sobre esse agente concreto incidiro foras diferentes e simultneas, tendentes mais a um ou outro dos dois plos que vimos discutindo. Assim, sobre um dado profissional agiro vetores que tendem a conformar suas aes para uma prtica mais ou menos interligada, para um perfil de mais diferenciao ou de integrao. Esses vetores so

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simultneos e sua predominncia pode variar ao longo do tempo, ao longo de uma situao vivida pelo profissional e sofrer influncias da organizao institucional e outras estruturas maiores e englobantes. No quadro 1 apresentamos uma sntese da multideterminao envolvida nas lgicas da colaborao e da profissionalizao. Devemos observar que medida que aumenta o grau de colaborao profissional decresce a autonomia individual, uma vez que a conduo de planos teraputicos passa a ser negociada entre os seus integrantes, o que pode ser particularmente difcil para alguns sujeitos. Por outro lado, esse aumento de colaborao profissional expande a troca na tomada de decises clnicas e a integralidade dos cuidados, permitindo o aumento de autonomia da equipe como um todo frente aos problemas por ela enfrentados. No devemos nos esquecer de que colaborao interprofissional essencialmente co-laborao, ou seja, trabalho com e entre muitos, portanto ao em equipe o que no algo simples. Para o funcionamento efetivo em equipe, baseado em profunda colaborao interprofissional, a deliberada vontade e orientao de seus integrantes necessria, mas no suficiente. fundamental a instaurao de ambiente democrtico e de estruturas e mecanismos institucionais que garantam o surgimento, desenvolvimento e manuteno de espaos intra-equipes que permitam o florescimento de prticas fundadas na cooperao entre saberes e aes. Vejamos, dois importantes conceitos que podem auxiliar na transposio do que vimos discutindo para a prtica.

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Quadro 1 - Elementos determinantes das lgicas da profissionalizao e da colaborao interprofissional*

Lgica Profissional (diferenciao)

Crena de que o todo pode ser atingido pela soma das partes Faculdades e Conselhos (que tendem normatividade) Conceitos estereotipados veiculados na mdia Dificuldade de comunicao entre diferentes reas do saber Interesses na manuteno do poder e da ascendncia sobre outras categorias Interesses de controle e reserva do mercado Organizao institucional e estruturas englobantes

P R O F I S S I O N A L

Lgica da Colaborao (integrao)

Percepo de que a abordagem global no linear e multisetorial O percurso individual e singular de cada profissional Diferentes e imprevistas realidades com as quais se lida no dia a dia Arranjos centrados no usurio e no em papis profissionais Da posio de centro para uma posio de importncia Compromisso com a resolutividade e integralidade Organizao institucional e estruturas englobantes

* (adaptado de DAmour, 1997, p.22). II Equipes de referncia: um modelo tecnoassistencial favorecendo a colaborao interprofissional As peculiaridades do setor sade o tornam especialmente interessante no estudo das formas de colaborao profissional, uma vez que apresenta grande especializao em categorias e procedimentos e ao mesmo tempo vem sendo pressionado para diminuir a fragmentao de suas abordagens aos pacientes, seja por razes de eficcia ou mesmo de equacionamento de custos. Trata-se ainda de um setor no qual prevalecem profissionais liberais de vrias formaes que obedecem (e frequentemente privilegiam) orientaes exteriores organizao, como aquelas provenientes dos conselhos de classe. Alm disso,

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os membros das equipes de sade atuam sobre problemas de extrema complexidade, realizando tarefas interdependentes e sobre as quais possuem controle relativo e cujos desdobramentos so sempre incertos, j que condicionados por vrios fatores (DAmour, 1997). Some-se a isso o fato de que certas aes exigem trocas intersubjetivas (como na sade mental, por exemplo), alm do que alguns dos problemas sobre os quais agem os profissionais da sade podem eventualmente acomet-los diretamente, gerando vrias formas de resistncia e/ou identificaes (Onocko Campos, 2003). Por seu lado, o contexto do Sistema nico de Sade tem como uma de suas diretrizes a integralidade, caracterizada pela oferta de ateno s necessidades de promoo, preveno, tratamento e reabilitao de um dado indivduo ou comunidade, considerando seu contexto social. A busca do atendimento integral tem como grande desafio a reestruturao dos estabelecimentos e organizaes do setor sade, o que dever ocorrer tanto por meio da organizao e articulao desses servios entre si quanto na reformulao das prticas dos profissionais de sade em suas respectivas equipes (Aguilera Campos, 2003). Dentro do foco de nossa presente discusso, podemos afirmar que a reorganizao do trabalho interprofissional dentro das equipes dos servios de sade do SUS condio necessria para a conquista da integralidade, na medida em que pode possibilitar a deteco de necessidades e o provimento de cuidados de maneira mais completa e ampliada aos usurios (Pinheiro e Mattos 2006). O que vimos afirmando nos dois ltimos pargrafos traa um cenrio de complexidade: a implementao da colaborao profissional em um setor constitudo por vrias especialidades em contnua superespecializao, regidas por rgos influentes e externos aos servios e cujo objeto de trabalho (sofrimento e morte) pode levar os trabalhadores a se protegerem de vrias formas, inclusive por detrs de normas, protocolos e outros modos de cristalizao de papis. Por sua vez, o SUS carece de dispositivos que implementem a colaborao profissional de modo a honrar um dos seus princpios basais, a integralidade. nesse ponto que se coloca o desafio: como estruturar equipes de sade de modo a garantir condies para o fluxo de trocas e inter-relaes profissionais, de saberes e de gesto compartilhada, como vimos discutindo at aqui, de modo a aumentar o coeficiente de integralidade? Como articular as diferentes iniciativas dos profissionais

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tendo o paciente como centro? Aqui encontramos ao mesmo tempo o ponto de tenso e o elo que nos interessa: a interface e os desdobramentos possveis entre os conceitos de interdisciplinaridade e interprofissionalidade para a qualificao da conduo clnica dentro do SUS. A proposta de Campos (1999) relativa organizao do trabalho em sade estruturada em equipes de referncia nos parece especialmente adequada como forma de traduzir, estruturar e possibilitar numa palavra, viabilizar no mbito das equipes, o iderio da interdisciplinaridade. Nessa proposta, o autor (Campos, 1999) consegue articular princpios gerais a modos especficos de funcionamento organizacional, ao mesmo tempo em que cria mecanismos para garantir aumento de poder e graus de co-gesto aos membros dessa mesma equipe. Para Campos (1999), o arranjo organizacional das equipes de referncia tem nas noes de vnculo teraputico , interdisciplinaridade e gesto colegiada seus pilares centrais na busca de superao do modelo mdico hegemnico e de fragmentao das aes em sade. Segundo o autor
A equipe de referncia composta por um conjunto de profissionais considerados essenciais para a conduo de problemas de sade dentro de certo campo de conhecimento. Dentro dessa lgica, a equipe de referncia composta por distintos especialistas e profissionais encarregados de intervir sobre um mesmo objeto problema de sade , buscando atingir objetivos comuns e sendo responsveis pela realizao de um conjunto de tarefas, ainda que operando com diversos modos de interveno. O mximo de poder delegado equipe interdisciplinar. (Domitti & Campos, 2005, p.4)

Segundo essa proposta, os servios seriam organizados com base em equipes compostas por profissionais de diferentes categorias de acordo com as caractersticas do problema enfrentado, tendo uma clientela pr-definida. Por exemplo, um centro de reabilitao poderia ter equipes de referncia compostas por uma enfermeira, um fisioterapeuta, um terapeuta ocupacional, um mdico e um assistente social. Se houver nmero de profissionais suficiente, poderia ter duas, trs ou mais dessas equipes, sendo que cada uma delas teria como caractersticas: a) a incluso de profissionais de categorias distintas; b)definio de clientela adscrita permitindo o acompanhamento longitudinal e formao de vnculo entre trabalhadores e usurios; c) formulao de projetos teraputicos singulares para os casos mais complexos e/ou de maior vulnerabilidade; d) poder de
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A definio de equipe de referncia ser detalhada a seguir e no deve ser confundida com servios e equipamentos de referncia utilizados para apoio s demais equipes na clnica cotidiana.

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deciso no que concerne ao trabalho da equipe (algum grau de co-gesto); e) receber ou realizar apoio profissional especializado quando necessrio (apoio matricial). Esse modelo vem sendo utilizado em vrios servios de diferentes municpios. De nossa parte, com base na experincia de gesto de equipes de sade, pudemos constatar a potncia do modelo de equipes de referncia para qualificar a ateno ao usurio e possibilitar verdadeira interao tcnica e subjetiva entre os componentes dessas equipes (Miranda & Furtado, 2006; Furtado, 2001). No entanto, tal mudana envolve o enfrentamento de vrios obstculos, como a organizao tradicional das instituies tendentes manuteno do status quo, o excesso de demanda e carncia de recursos, a disputa de poder entre nveis da instituio e corporaes profissionais, dentre outros (Domitti & Campos, 2005). Deve-se notar que esse modelo realiza um recorte diferente ao agregar distintas categorias profissionais em torno dos casos a serem atendidos, superando a organizao dos servios segundo departamentos (de enfermagem, de psicologia, etc.), que baseiam suas interaes em interconsultas. Essas equipes de referncia constituiriam a menor unidade organizacional e administrativa dos servios nos quais so implementadas, ou seja, instituies assim organizadas no mais reconheceriam posturas individuais ou estritamente corporativas. Esse arranjo desloca o poder das profisses e corporaes de especialistas e refora o poder de gesto da equipe interdisciplinar (Domitti & Campos, 2005). Nesse cenrio, a construo do projeto teraputico se d a partir de vrias perspectivas e com base na interao entre o paciente e seus profissionais de referncia, nas interlocues desses ltimos entre si e com outros grupos como famlia, instituies de sade, setores culturais e socioeducacionais, etc. funo bsica desse dispositivo garantir a continuidade do tratamento, evitando-se a perda do paciente nas conhecidas e descontextualizadas teias constitudas pelos encaminhamentos. Seu sucesso est fundamentalmente ligado ampliao da clnica (Campos, 2003), o que significa garantir que os respectivos projetos teraputicos considerem o seguimento dos pacientes tanto no plano subjetivo como social, familiar, laboral, dentre outros, porm sempre articulados pelos profissionais de referncia. Naturalmente dever ser garantido espao sistemtico de encontro entre os integrantes dessa equipe, de modo a discutir os casos novos, avaliar os pacientes em

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acompanhamento e definir aes que se faam necessrias. A tarefa da equipe de referncia constitui-se em trabalho com e entre muitos, por isso o modelo de gesto e outras formas de organizao do servio devero garantir equipe a possibilidade de anlise de seus inevitveis conflitos, estabelecendo arranjos e dispositivos institucionais que possibilitem o convvio com a diferena e apesar dela. necessria a existncia de espaos de superviso clnico-institucional, oficinas de planejamento, discusses grupais e demais iniciativas que permitam emergir e circular a palavra, considerando os conflitos e os afetos inerentes lida intensiva com pacientes graves (Onocko Campos, 2003). Afinal, a interprofissionalidade pressupe maior freqncia e intensidade de relaes e a superao de contatos protegidos por normas e protocolos, o que exige mais cuidado e anlise constante das diferentes interaes por parte dos coordenadores do servio. Alm de ser um arranjo destinado a concretizar e potencializar o compartilhamento de prticas e saberes, a organizao de servios segundo a proposta de equipes de referncia permite a superao de relaes especulares entre terapeuta e paciente (sobretudo quando se trata de doenas crnicas, com acompanhamento de longo prazo) e o recebimento de apoio de um dado profissional por parte dos outros colegas da equipe de referncia quando se lida com casos especialmente difceis. Um cuidado constante a ser tomado de que a equipe de referncia ocupe um lugar de importncia, mas no de centro, na relao com o paciente esse sim deve ser o foco das aes e reflexes da equipe e que se garantam trnsitos e trocas entre essas equipes em um mesmo servio, evitando-se o enclausuramento e eventuais disputas entre elas.

III- Concluso A interdisciplinaridade e seu correlato na prtica dos servios, a

interprofissionalidade, constituem categorias importantes para analisarmos algumas limitaes importantes das prticas contemporneas de sade. Dentre elas, destacamos a baixa correlao entre superespecializao e efetividade dos servios de sade, ou seja, elas nos ajudam a buscar respostas sobre porque os investimentos financeiros e de produo intelectual no geram equivalente qualificao e resolutividade dos servios populao, o que parece sugerir a necessidade de aumentar a capilarizao e circulao colateral entre as profisses e no apenas o seu desenvolvimento e aprofundamento solitrio.

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Por outro lado, j se disse que a idia de interao disciplinar e profissional s possvel e tem sentido na prtica (Almeida Filho, 1997). Por essa razo, o grande desafio dessa discusso a traduo e implementao de seus princpios em servios concretos, o que poder enfim gerar ganhos reais aos usurios e a identificao de novas questes que meream a ateno dos interessados nesse tema. No entanto, essas mudanas s superaro seus obstculos na medida em que no se basearem em concepes ingnuas como a da unidade de um saber perdido que naturalmente anseia e converge para uma nova integrao, retomando um passado de unidade (Jantsch & Biachetti, 2000). So muitas as determinaes histricas que levaram criao das diferentes disciplinas e atividades profissionais e a discusso da interdisciplinaridade e interprofissionalidade agrega valor somente na medida em que possibilitam aos profissionais compreenderem essas mesmas determinaes histricas, autorizando-se a criar novos modos de vivncia e convivncia institucional, aumentando gradativamente seus gradientes de co-gesto. No que concerne ao SUS, seria importante o acompanhamento rigoroso e a avaliao sistemtica das vrias experincias em curso, que vm funcionando segundo a lgica de equipes de referncia. Em vrias cidades brasileiras existem iniciativas na ateno bsica, sade mental e hospitais pblicos, dentre outros, que vm relatando xitos a partir da reorganizao do modus operandi de suas equipes com base em um modelo tecnoassistencial que favorece a colaborao interprofissional.

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