UNIVERSIDAD AUTOMA DE SAN LUIS POTOSI

UNIDAD ACADEMICA MULTIDISCIPLINARIA ZONA MEDIA

PROCESO DE CUIDADO ENFERMERO PACIENTE CON CIRROSIS HEPTICA

ANA ALEJANDRA MARTINEZ SANJUAN MARZO DEL 2009

SERVICIO: URGENCIAS

Paciente femenino de 85 aos con cirrosis heptica, acude por presentar cuadro clnico 3 das de evolucin con hiporexia, disnea, malestar general y ascitis. Posteriormente se coloca en posicin semi- Fowler para mejorar su patrn respiratorio y se realiza paracentesis obteniendo aproximadamente 5 litros de liquido peritoneal de caractersticas normales. Durante el procedimiento se mostr tranquila , aunque refiri un poco de dolor abdominal y frialdad en las extremidades. Se chec la tensin arterial durante el procedimiento, obteniendo como resultado la misma cifra checada al inicio de la paracentesis (100/70 mmHg). Al trmino de ste se egres la paciente con signos vitales normales, mejorando su estado de salud, ya que disminuy su permetro abdominal aproximadamente 20 centmetros, mejor su patrn respiratorio, as como la movilidad y circulacin principalmente de las extremidades de la paciente. Se indica bajo consumo de lquidos, dieta hiposdica y reposo.

Nota: No se incluye tratamiento farmacolgico ya que no fue indicado.

ANALISIS DE LOS FACTORES CONDICIONANTES BASICOS FCB SEXO: femenino COMO OBSTACULIZA O CONTRIBUYE AL AUTOCUIDADO Contribuye ya que por lo general la mujer tiene mayor capacidad de autocuidado. Obstaculiza su autocuidado ya que refiere su familia que es dependiente de otros para realizar todas sus actividades. Afecta tambin ya que en la vejez la inmunidad es baja y esto facilita las infecciones y posibles complicaciones de la cirrosis heptica, en este caso se present la ascitis. Obstaculiza su autocuidado ya que en este caso la paciente tiene problemas de audicin debido a su avanzada edad y esto dificulta la comunicacin con el cliente. Se desconoce Contribuye, ya que el paciente cree en algo o alguien y tiene fe. Contribuye en parte porque tiene como indicacin medica reposo, pero le afecta ya que esta le impide sentirse til. Obstaculiza su autocuidado ya que algunas veces tiene dificultades para solventar los gastos de su enfermedad. Beneficia su autocuidado ya que tiene quien la cuide y solvente sus gastos. Le beneficia ya que as puede evitar enfermedades al lavar los alimentos u otros usos con agua potable. Le favorece ya que as puede evitar complicaciones u otras enfermedades. Le afecta ya que puede complicarse mas su estado de salud actual y esto puede traer complicaciones o producir anorexia y/o desnutricin. Obstaculiza su autocuidado ya que en esta enfermedad se deben de llevar a cabo muchos cuidados que ella no va a poder realizar por si sola y ser necesario el apoyo del un cuidador. Le beneficia para evitar complicaciones.

EDAD: 85 AOS

ETAPA DE DESARROLLO: adulto mayor

INGRESO ECONOMICO MENSUAL RELIGION: catlico OCUPACION: Actualmente no tiene

ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD: No cuenta con ningn tipo de seguro TIPOLOGIA FAMILIAR: Vive con sus hijos y una nieta que es la principal cuidadora. SERVICIOS INTRADOMICILIARIOS: Energa elctrica, agua potable, servicio de drenaje. ADICCIONES: No tiene DIETA TIPICA: No ha comido en 2 das ya que la ascitis le impide comer aunque tenga hambre. DIAGNOSTICO MEDICO: Cirrosis Heptica

TRANSTORNOS DE TIPO AGUDO: no tiene

TRANSTORNOS DE TIPO CRONICO: No tiene CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES ENTORNO AL MANEJO DE SU ENFERMEDAD: Se cuestion a su cuidador el da de su valoracin, ya se lleg a la conclusin de que tiene los conocimientos necesarios sobre la enfermedad de la paciente, ya que sabe como llevar a cabo las indicaciones medicas.

Le favorece para evitar complicaciones . La paciente conoce lo que puede beber, comer y hacer y las actividades que no puede realizar, aunque no sea ella quien recibe las indicaciones medicas, sabe de que forma cuidarse. Le beneficia que su familiar tenga en cuenta todas las indicaciones claras para que pueda proveerle un cuidado adecuado.

A la valoracin de enfermera se encontraron los siguientes requisitos alterados: AIRE: Presenta dificultad para respirar, FR 18 X, llenado capilar de 2 segundos, amplexacion y ampliacin pulmonar disminuida. AGUA: T/A: 100/70, FC: 84 X, se identificaron pulsos rtmicos, se identific abdomen globoso y con edema, a la palpacin con dolor y rgido. Miembros inferiores con edema, Signo de lienzo hmedo (-), el familiar refiere que en las ultimas 24 horas ha ingerido aproximadamente 1litro de agua. ALIMENTOS: Pesa 40 kg., mide aproximadamente 1.40 (se dificult la toma de somatometria debido a la dificultad para movilizarse),ha perdido en el ultimo ao aproximadamente 3 kg. Relacionado con la ascitis y dolor en epigastrio al comer. Come 3 veces al da, en cantidades pequeas, los alimentos que consume frecuentemente son verduras y frutas. No consume pan ni carnes rojas. Tiene prescripcin de dieta hiposdica y pocos lquidos. Tiene adoncia, presenta abdomen distendido y dolor a la palpacin profunda. Peristalsis de 2 x. ELIMINACION Y EXCRETAS: Ha orinado con caractersticas normales en 3 ocasiones en las ultimas 24 horas, oliguria. Presenta estreimiento. ACTIVIDAD Y REPOSO Requiere ayuda para la deambulacion, tiene indicado reposo y restriccin de actividades que requieran de un esfuerzo mayor. Duerme 8 horas por la noche, y siestas por la tarde de 2 horas, presenta noctambulia. SOLEDAD E INTERACCION HUMANA Convive principalmente con una nieta quien es la encargada de su cuidado y con sus hijos.

PREVENCION DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y BIENESTAR HUMANO Se ha instruido a su familia sobre los cuidados necesarios que deben llevar a cabo, tiene limitaciones auditivas, debilidad para la movilizacin y por lo tanto requiere de ayuda para la deambulacion.

REQUISITOS DE DESVIACION DE SALUD Dx. Medico: Cirrosis Heptica

INDICIOS DEDUCCIONES DIFICULTAD PARA RESPIRAR (DISNEA Y En pacientes con edema o ascitis se dificulta la ORTOPNEA) Y APLEXACION Y AMPLIACION respiracin ya que se comprime el diafragma PULMONAR DISMINUIDA debido a la distensin abdominal y esto impide una correcta ampliacin y amplexacin pulmonar. ASCITIS EN ABDOMEN, EDEMA EN MI Y Segn disminuye la funcin heptica, menos DOLOR EN EPIGASTRIO AL COMER, protena es producida por el rgano. Por PERISTALSIS DE 2X ejemplo, se produce menos albmina, lo que resulta en acumulacin de agua en las piernas o en el abdomen. OLIGURIA Y ESTREIMIENTO En edades avanzadas el peristaltismo intestinal tiende a disminuir, y sumado a la poca ingesta de lquidos se produce el estreimiento y la oliguria. REQUIERE AYUDA PARA LA DEAMBULACION Se dificulta su deambulacion debido a el edema Y PRESENTA NOCTAMBULIA. en M.I. y en parte por la edad (85 aos). El hgado de las personas con cirrosis presenta dificultad para remover las toxinas, las cuales se acumulan en la sangre. Estas toxinas pueden ocasionar confusin mental, y degenerar en cambios de personalidad y hasta coma. Los primeros signos de acumulacin de toxinas en el cerebro pueden incluir descuido en la apariencia personal, dificultad para concentrarse, cambios en los hbitos de sueo, por lo que puede ser la causa de la noctambulia.

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS Dficit de volumen de lquidos (intravascular) r/c extravasacin de lquidos a espacio intersticial secundario a aumento de presin portal m/p edema de extremidades inferiores y ascitis Objetivo:

Que el paciente disminuya el edema de extremidades inferiores y ascitis durante su hospitalizacin Criterios de resultado: El paciente no presenta edema en miembros inferiores. El paciente tiene ausencia de ascitis.

INTERVENCION Valorar peso de ingreso

FUNDAMENTO De esta forma podremos calcular a la salida del paciente que cantidad de liquido perdi posterior a la paracentesis.

Medir y registrar permetro Es una manera segura de comprobar si la paracentesis fue abdominal en punto fijo efectiva, al verificar una disminucin importante del dimetro abdominal, que puede ser variable en cada paciente. Mediante un examen fsico el mdico o la enfermera puede notar Valorar caractersticas de un cambio en el tacto y tamao del hgado, golpear levemente su abdomen (auscultacin, abdomen en el rea que se encuentra sobre el hgado percusin, palpacin e (percusin). El sonido resultante puede indicar un cambio en el inspeccin). tamao y posicin del hgado. Tambin se deber revisar el estado de salud del hgado ejerciendo presin en el rea circundante. Un hgado normal no se encuentra encogido ni agrandado, y tampoco se encuentra sensible al tacto. En los pacientes con cirrosis el hgado comienza a encogerse y se endurece. Se podr valorar tambin el grado de ascitis y de distensin que presenta el paciente. Ayudar en procedimiento de paracentesis. (Ayudando al paciente a mantenerse en Se describe la tcnica, los recursos materiales necesarios, los objetivos en el Anexo 1. posicin adecuada, registrando cantidad y caractersticas de lquido extrado).

Monitorizacin de la hemodinamia del paciente para pesquisar signos de shock tempranamente (taquicardia, hipotensin)

Se deben tomar los SV cada 30 minutos para valorar alguna alteracin en estos ya que puede indicar alguna complicacin dada por el desequilibrio de lquidos que el cuerpo esta detectando al extraer volumen en el espacio extracelular, y por lo tanto se puede provocar un shock hipovolmico. Es importante recalcar que en caso de que alguno de los signos vitales se altere drsticamente (principalmente la T/A y FC) se deber suspender el procedimiento. Los diurticos ayudan a eliminar el exceso de lquido acumulado

Administrar diurticos segn

indicacin medica

en sus piernas y tobillos. Una vez que se ha conseguido la eliminacin de la ascitis, las dosis de diurticos deben adaptarse para evitar la recidiva, y para disminuir al mximo las complicaciones. Un 20 a 40 % de los pacientes tratados con diurticos sufre complicaciones y reacciones adversas. Los diurticos suelen retardar la aparicin de la ascitis. (Anexo 2)

Apoyo psicolgico en cada Explicar el procedimiento a realizar al paciente los mas claro posible evitando que esto provoque angustia en el. Se deber procedimiento de enfermera mantener y respetar la individualidad del paciente. (hablarle por su nombre, respetar su intimidad y dignidad humana, etc.)

Evaluacin: Se llevaron acabo las intervenciones planeadadas ya que se conto con los recursos humanos y materiales necesari9os para ello. La paciente disminuyo el edema de extremidades inferiores y ascitis gracias a el procedimiento que se realizo (paracentesis).

Patrn respiratorio ineficaz r/c ascitis (acumulacin de liquido en capa peritoneal que ejerce presin sobre los msculos respiratorios) m/p disnea, ortopnea y dolor torcico. Objetivo: Que el paciente mejore su funcin respiratoria (disminuyendo la distensin abdominal despus de la paracentesis) mediante las intervenciones de enfermera durante el turno. Criterios de resultado: El paciente no presenta dificultad para respirar (disnea) El paciente no presenta ortopnea. El paciente tiene ausencia de dolor torcico. INTERVENCIONES Valorar frecuencia respiratoria y caractersticas cada 30 minutos FUNDAMENTO Al valorar la FR ser posible darse cuenta de alguna alteracin o bien identificar si el patrn respiratorio del paciente esta mejorando en el transcurso de la paracentesis. Es necesario para buscar signos de shock o signos de otras complicaciones: o Infeccin.

Control de signos vitales

Mantener en posicin semifowler Medir el permetro abdominal, en punto fijo.

o Hemorragia secundaria a lesin vascular. o Shock hipovolmico. o Perforacin de la vejiga. o Perforacin intestinal Esta facilita el descenso del diafragma y por lo tanto facilita la respiracin. Es importante ya que de esta manera se podr valorar la efectividad de la paracentesis. Segn disminuye la funcin heptica, menos protena es producida por el rgano. Por ejemplo, se produce menos albmina, lo que resulta en acumulacin de agua en las piernas (edema) o en el abdomen (ascitis). Los pacientes con un bajo gradiente de albmina entre el suero y la ascitis no responden bien a la restriccin de sodio y diurticos, a excepcin de la existencia de un sndrome nefrtico La albumina est indicada solo en pacientes con ascitis a tensin. Es de vital importancia ya que entre un 4 y 10 % de los pacientes con ascitis, tambin desarrollan derrames pleurales, de predominio en el lado derecho. Se produce el paso de la ascitis a cavidad pleural a travs de pequeos defectos diafragmticos, durante las presiones negativas generadas por la inspiracin normal. En ocasiones, puede existir liquido en la cavidad pleural sin que se halle ascitis, si existe un amplio defecto anatmico en el diafragma. Estos medicamentos pueden tambin ayudar a eliminar el exceso de lquido acumulado en sus pulmones o alrededor de su corazn y al disminuir la cantidad de liquido el abdomen se facilitar la respiracin en el paciente ya que permitir la expansin de los pulmones. Explicar al paciente todo el procedimiento claramente, de esta forma ayudamos a que el paciente este mas cooperador y se sienta con mas seguridad y confianza hacia el personal de salud.

Administracin de medicamentos (albmina humana) segn indicacin mdica

Auscultacin pulmonar

Administracin de diurticos segn indicacin

Apoyo psicolgico sobre cada intervencin de enfermera

Evaluacin: Se llevaron acabo las intervenciones planeadadas ya que se conto con los recursos humanos y materiales necesarios para ello .El paciente disminuy la distensin abdominal post paracentesis.

Diagnostico de Riesgo o potencial: Riesgo de infeccin, r/c inmunosupresin y realizacin de procedimientos invasivos (paracentesis)

Objetivo: Que el paciente no presente signos de infeccin durante su hospitalizacin

Criterios de resultado: El paciente no presenta riesgo de infeccin durante su estancia hospitalaria (urgencias).

INTERVENCION Realizar procedimiento de puncin con tcnica asptica

FUNDAMENTO La prctica del procedimiento con tcnica reduce la posibilidad de que los microorganismos entren en el cuerpo durante el procedimiento, reduciendo as a su vez el riesgo de que los usuarios se infecten ms tarde. As como tambin disminuye la posibilidad de que los profesionales de salud tengan contacto con sangre y tejidos infecciosos durante los procedimientos clnicos. Uso de coberturas estriles en sitio de Esto es para asegurar un campo realmente puncin estril y libre de microorganismos, y prevenir una posible infeccin. Valorar estado de la piel, tratando de Los signos son consistentes con una infeccin identificar posibles signos de infeccin. temperatura >100 grados F, escalofros, dolor abdominal, sensibilidad a la palpacin, reduccin de los ruidos intestinales.

Evaluacin: Se llevaron acabo las intervenciones planeadadas ya que se conto con los recursos humanos y materiales necesari9os para ello .El paciente no present signos ni sntomas de infeccin.

Anexo 1 Paracentesis DEFINICIN

Procedimiento invasivo que cosiste en realizar una puncin en la cavidad abdominal, con tcnica estril, para obtener lquido peritoneal, con fines diagnsticos o teraputicos. OBJETIVOS A. Diagnstico Obtener una pequea muestra de lquido acumulado en la cavidad peritoneal para su estudio macroscpico y de laboratorio ( anlisis bioqumico, citolgico y microbiolgico). B. Teraputicos o Drenar lquido acumulado en exceso dentro de la cavidad peritoneal, como mtodo complementario en el tratamiento de la ascitis. En los nios el 40% de los casos son de causa renal - urolgica. o Facilitar la respiracin. o Disminuir la compresin abdominal. o Mejorar la movilidad del enfermo. o Mejorar los trastornos circulatorios derivados de la ascitis. o Prevenir el desarrollo de hernias. EQUIPO Y MATERIAL A. Recursos humanos o Medico/pediatra. o Enfermera/o. Recursos materiales Guantes, bata, paos estriles, mascarilla y gafas de proteccin ocular si se requiere para quien realice la prueba. o Guantes limpios y mascarilla para el personal auxiliar. o Elementos de proteccin de la cama. o Antisptico. o Gasas estriles. o Anestsico local sin vasoconstrictor. o Jeringas estriles. o Agujas. o Bistur estril. o 2 catteres estriles. o Elementos de sutura: pinzas, portagujas , seda con aguja recta. o Sistema de drenaje cerrado con recipiente graduado. o Botellas de vaco si precisa. o Tubos de ensayo estriles para recogida de muestras. o Aspirador. o Esparadrapo hipoalergnico. o Apsito estril. o Bateas, cinta mtrica y rotulador. o Rasuradora si es preciso. PROCEDIMIENTO Preparacin del paciente 1. Explicar los pasos a seguir si su estado/ edad lo permite, tanto paciente como a su familia. Mantenerlo informado mientras se realiza la prueba. Fundamento: Facilita su colaboracin y disminuye la ansiedad de la familia. 2. Pedirle al paciente que orine si no tiene catter urinario permanente. Fundamento: Minimizar el riesgo de puncin vesical. 3. Colocar al paciente en posicin semifowler, ligeramente inclinado hacia el lado izquierdo. Fundamento: Se facilita el drenado. 4. Valorar signos vitales bsicos.
o

5. Medir el permetro abdominal. 6. Identificar posibles alergias. 7. Seleccionar el punto de puncin. Clsicamente se punciona en FII, en el punto que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior izquierda, a unos dos tercios del ombligo. Realizacin de la tcnica Lavarse las manos y colocarse la mascarilla y los guantes , y poner los elementos protectores a la cama. Fundamento: Reduce la transmisin de microorganismos. Preparacin de la zona de puncin: Si hay vello, rasuraremos previamente. Desinfeccin del punto elegido y la zona circundante. Dejar secar unos minutos. Fundamento: Reducir la puerta de acceso a microorganismos. Por su parte, el mdico que realiza la prueba se lavar las manos, se colocar la mascarilla, los guantes y la bata. Preparacin de un campo estril con pao. Fundamento: Se mantiene la asepsia. Se inyectar anestesia local con aguja fina y se esperar su efecto. Introduccin de un trocar, segn eleccin mdica, evitando puncionar venas superficiales. Atravesar los tejidos hasta que fluya el lquido. Retirar el fiador y conectar a una llave de 3 pasos y aspirar a travs de ella para conseguir las muestras o conectar al sistema de drenado. Finalidad diagnstica: Obtener la muestra aspirando a travs de la llave de 3 pasos y depositar en tubos estriles. Finalidad terapetica: Conectar el sistema a aspiracin de baja intensidad , a un sistema de drenaje por gravedad o a un tubo de vaco. Mientras dura la evacuacin se fijar la cnula con un apsito estril. Se retira la cnula y se efecta presin manual. Se aplicar antisptico y apsito compresivo. Se valorar si precisa sutura. Etiquetar los tubos y enviarlos inmediatamente al laboratorio. Fundamento: Aumenta la fiabilidad del resultado Lavarse las manos al finalizar la tcnica. Rectificar cada 30 min la T/A, si esta baja en la presin sistlica o diastlica bruscamente se deber suspender la paracentesis. Cuidados posteriores a la prueba Valorar el estado del paciente: constantes cada 5minutos durante la primera hora. Examinar el apsito con frecuencia y cambiarlo si precisa. Medir el permetro abdominal y el peso ( si es posible 9. Reposo durante 24 horas. Control de ingresos y prdidas de lquidos. Administracin segn pauta mdica de 50 ml de seroalbmina por cada 15 litros de lquido evacuado. REGISTRO DE ENFERMERA Anotar el procedimiento, la cantidad y el aspecto del lquido evacuado. Anotar tambin el tipo de pruebas solicitadas. Anotar incidencias durante el procedimiento. Anotar variaciones de T/A ( si hubo). COMPLICACIONES Infeccin. Hemorragia secundaria a lesin vascular. Shock hipovolmico. Perforacin de la vejiga. Perforacin intestinal.

Deplecin de protenas. Anexo 2 Diurticos La espironolactona y los diurticos de asa son los ms utilizados en el tratamiento de la ascitis en pacientes cirrticos. La espironolactona acta a nivel del tbulo contorneado distal y tbulo colector inhibiendo de forma competitiva la unin de la aldosterona a su receptor mineralocorticoide citoslico, con lo que impide el intercambio Na+-K+. El efecto farmacolgico es un aumento de la eliminacin de sodio y una disminucin de la eliminacin de potasio. Su eficacia natriurtica depende de su concentracin en plasma, del grado de hiperaldosteronismo y de la cantidad de sodio que alcanza los tramos distales de la nefrona. Por ello, los pacientes con marcado hiperaldosteronismo requieren dosis elevadas del frmaco. Por otra parte, su accin es ms relevante cuando se asocia a un diurtico de asa, ya que ste aumenta la carga de sodio en los segmentos distales. La accin de la espironolactona no es evidente hasta 2-4 das tras el inicio de su administracin. Las dosis habitualmente utilizadas oscilan entre 50 y 400 mg/da por va oral. Los efectos secundarios ms frecuentes son la hiperpotasemia, la acidosis metablica y los efectos antiandrognicos (ginecomastia e impotencia). La furosemida pertenece al grupo de los diurticos de asa. Su mecanismo de accin es el bloqueo del sistema de cotransporte especfico Na+-K+-2Cl- situado en la rama ascendente del asa de Henle, con lo que produce un rpido e intenso incremento de la eliminacin urinaria de sodio y cloro. Adems, provoca una notable eliminacin de potasio, hidrogeniones, calcio y magnesio. Su efecto natriurtico es parcialmente mediado por las prostaglandinas, por lo que la administracin de antiinflamatorios no esteroideos provoca un descenso en su actividad. La accin se inicia unos 10-30 minutos tras la administracin oral, con una duracin de unas 4-6 horas y un efecto mximo al cabo de 1-2 horas. Las dosis habitualmente utilizadas oscilan entre 40 y 160 mg/da por va oral. Los efectos secundarios ms frecuentes son la hiponatremia (a la que nos referiremos posteriormente de forma ms detallada), hipopotasemia, alcalosis metablica hipoclormica, hiperglucemia e hiperuricemia. Adems, puede producir trastornos gastrointestinales, ototoxicidad (con mayor frecuencia en pacientes con insuficiencia renal y tras la administracin de dosis elevadas) y calambres musculares (por trastornos electrolticos generalmente). A pesar de su potente efecto natriurtico, en los pacientes cirrticos la furosemida slo produce natriuresis satisfactoria en el 50% de los casos. Este pobre efecto natriurtico se debe en gran parte al notable hiperaldosteronismo de los pacientes cirrticos con ascitis, en los que la accin de este diurtico en el asa de Henle es amortiguada por la intensa reabsorcin de sodio en segmentos ms distales de la nefrona. Por ello, en estos pacientes, cuando se administran por separado, la espironolactona es mucho ms eficaz que la furosemida, mientras que, como ya se ha citado, cuando se usan combinadamente la furosemida potencia la accin de la espironolactona. Otro diurtico de asa, de uso clnico ms reciente, es la torasemida. Comparada con la furosemida tiene una mayor biodisponibilidad por va oral, una vida media ms larga y una actividad ms prolongada. En los pacientes cirrticos consigue una mayor diuresis, un mayor aclaramiento de agua libre, y una natriuresis ms intensa y prolongada que la furosemida. Provoca una menor excrecin de potasio y una menor concentracin de amonio en sangre, y no modifica la excrecin de magnesio y fosfato. Se administra a dosis de 10-40 mg/da combinada con espironolactona. Adems de los efectos secundarios mencionados, la administracin de diurticos en los pacientes cirrticos con ascitis puede originar encefalopata heptica, deterioro de la funcin renal e

hiponatremia. La encefalopata heptica se produce aproximadamente en el 25% de los pacientes hospitalizados. El mecanismo exacto por el que los diurticos pueden desencadenar su aparicin es desconocido, pero se ha sugerido que podra estar en relacin bien con las alteraciones hidroelectrolticas que pueden provocar, o bien con el incremento en la sntesis de aminocidos aromticos y la produccin de amonio por el rin. La aparicin de insuficiencia renal se observa en aproximadamente el 20% de los pacientes hospitalizados y es particularmente frecuente en los pacientes sin edemas con buena respuesta a diurticos, en los que el balance de lquidos excede al volumen de lquido asctico movilizado, lo que lleva a una deplecin del volumen intravascular y a un descenso de la perfusin renal y del filtrado glomerular. Generalmente, revierte al suspender la medicacin y se puede prevenir realizando un balance adecuado de lquidos, teniendo en cuenta que el volumen mximo de lquido asctico reabsorbible es de unos 900 ml/da. Finalmente, la aparicin de hiponatremia, que se produce en aproximadamente un 30% de los pacientes hospitalizados, tiene una etiologa multifactorial, influyendo un empeoramiento de la capacidad de excrecin renal de agua libre y la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (en respuesta a la hipovolemia inducida por diurticos).