Anda di halaman 1dari 13

TUGAS DMK DOKTER MUDA ILMU PENYAKIT PARU EMPIEMA

Oleh : Nikita R. L. G. 010710243

Pembimbing : dr. Prastuti, Sp.P

DEPARTEMEN / SMF ILMU PENYAKIT PARU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RSU Dr. SOETOMO SURABAYA 2013

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama Suku bangsa Status pernikahan Pembiayaan Dirawat di Ruangan Tanggal MRS Tanggal pemeriksaan No. Register : Tn. G : 29 tahun : Laki-laki : Pondok Benowo Indah EV 25 : Tukang las : Tamat SMA : Islam : Jawa : Menikah : Jamkesmas : Palem I : 3 Juli 2013 : 3 Juli 2013 : 12.22.15.37

II. ANAMNESIS KELUHAN UTAMA Sesak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengeluh sesak sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (MRS). Sesak dirasakan terus menerus. Sesak tidak timbul setelah melakukan aktifitas tertentu, namun pasien merasa sesaknya membaik setelah beristirahat berbaring. Sebelumnya, pasien pernah dirawat di RSDS karena keluhan yang sama dan sempat dipasang pipa di dada kanan. Saat ini, tampak nanah yang keluar dari luka bekas pemasangan pipa dada. Nanah keluar sesuai gerak

dada pasien saat pasien menghembuskan nafas. Pasien juga mengeluh nyeri di daerah bekas luka tersebut. Pasien batuk sejak 1 minggu sebelum MRS. Batuk berdahak dengan dahak putih. Batuk darah -. Demam -. Keringat malam -. Nafsu makan menurun -. Berat badan menurun -. Nyeri dada kiri yang menjalar ke lengan kiri -. Pasien juga merasa lemas. BAB dan BAK dirasakan sama seperti sebelum keluhan dirasakan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien pernah dirawat di RSDS pada Februari 2013 dengan keluhan yang sama dan sempat dipasang pipa dada pada dada kanan. Saat itu dikatakan bahwa terdapat cairan di paru-paru pasien. Riwayat asma (-) Riwayat radang saluran nafas (-) Riwayat asma (-) Riwayat kencing manis (-) Riwayat darah tinggi (-) Riwayat menggunakan OAT (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga yang menderita batuk lama ataupun batuk darah Tidak ada keluarga yang menderita kencing manis Tidak ada keluarga yang menderita darah tinggi

RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pasien adalah lulusan SMA, bekerja sebagai tukang las selama lebih dari 5 tahun. Ketika bekerja pasien tidak pernah menggunakan masker. Pasien merokok kira-kira selama 12 tahun. Riwayat kontak dengan penderita TB disangkal (keluarga, teman, tetangga). Tatto +, riwayat seks bebas (-).

ANAMNESIS MAKANAN Pasien memiliki kebiasaan makan teratur tiga kali sehari, dengan porsi yang banyak nasi dan lauk seperti tahu tempe dan ikan.

ANAMNESIS UMUM (Review of System) Kulit Kepala Mata Telinga Mulut : anemis (-), ikterus (-), petechiae (-), hematome (-), basah (-) : nyeri kepala (-), pusing (-), trauma kapitis (-) : anemis (-) ikterus (-), memakai kacamata (-), katarak (-), diplopia (-), gangguan visus (-), nyeri mata (-), lakrimasi (-) : pendengaran menurun (-), tinnitus (-), keluar cairan dari telinga (-) : sariawan (-), gusi berdarah (-), sakit tenggorokan (-)

Hidung dan sinus : mimisan (-), sering pilek (-), hidung buntu (-) Leher Paru Jantung Pencernaan Saluran kencing Ekstrimitas Sistem syaraf Endokrin : nyeri (-), tumor (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), struma (-) : sesak (+), batuk berdahak (+) , batuk darah (-), mengi (-) : nyeri dada (-), berdebar (-), sesak saat beraktivitas berat (-), sesak malam hari (-), pingsan (-), edema tungkai (-), thrombophlebitis (-) : mual (-), muntah (-), muntah darah (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (-), diare (-), konstipasi (-), berak hitam/darah (-) : nyeri pinggang (-), nyeri kencing (-), kencing batu (-), oligouria (-), poliuria (-), sering kencing malam hari (-) : nyeri sendi (-), nyeri tulang (-), nyeri otot (-), kaki dingin (-), bengkak (-), kejang (-), luka (-) : rasa tebal atau kesemutan pada kedua telapak tangan dan telapak kaki (-), pusing (-), kejang (-), nyeri kepala (-) : sering kencing (-), sering minum (-), keringat malam (+), penurunan berat badan (-), keringat dingin (-), badan lemas (+), panas (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK (2 Januari 2013) Status generalis Keadaan Umum : baik Kesadaran Keadaan gizi Tensi Nadi RR Temperature Suara bicara Gizi Tinggi badan Berat badan BMI Kulit hematome (-) : compos mentis, GCS 456 : cukup : 120/80 berbaring lengan kanan : 96x/menit regular, kuat : 26x/menit : 36.8 C aksila : normal : cukup : 170 cm : 65 kg : 22.49 kg/m2 (normal) : tonus normal, turgor normal, anemis (-), ikterus (-), petechiae (-),

Kepala leher Umum Mata Alis Bola mata Kelopak Konjungtiva Sclera : normal : normal : normal : normal : normal : anemia -, icterus -, sianosis -, dispneu +

Pupil Mata cowong Telinga Bentuk Lubang telinga Can.audit.ext Pendengaran Hidung Penyumbatan Daya penciuman Mimisan Mulut Bibir Gusi Lidah Mukosa Palatum

: bulat, isokor, reflex cahaya +/+ : negatif

: normal : normal : normal : normal

: tidak ditemukan penyumbatan : normal : (-)

: cheilosis (-), tidak ada tanda sianosis : perdarahan (-) : tidak kotor : anemis (-) : ikterus (-)

Leher Umum Kel.limfe Trakea Tiroid Vena jugularis Arteri carotis : simetris, kaku kuduk (-), scrofuloderma (-) : tidak ada pembesaran : tidak ada deviasi : tidak didapat pembesaran kelenjar : distensi (-) : teraba pulsasi

Thorax Umum Bentuk Pergerakan dada : asimetris, dada kanan lebih kecil : asimetris, gerakan dada kanan tertinggal, retraksi (+) intercostal ICS : ada penyempitan pada sela iga dada kanan tampak luka pada ICS VI anterior aksilar line diameter 1 cm, pus + Kulit dada Kulit punggung Axilla Skeleton : dalam batas normal : dalam batas normal : pembesaran KGB (-), infeksi (-), pigmentasi (-) : gibbus (-)

Paru-paru Inspeksi Jenis pemeriksaan Depan Kanan Bentuk Pergerakan Kiri Belakang Kanan Lebih kecil Tertinggal Kiri N N

Lebih kecil N Tertinggal N

Palpasi Jenis pemeriksaan Depan Kanan Pergerakan Tertinggal Kiri N Normal Belakang Kanan Tertinggal Menurun Kiri N Normal -

Fremitus raba Menurun Nyeri +

Perkusi Jenis pemeriksaan Kanan Suara ketok Redup Redup Redup Nyeri ketok Depan Kiri Sonor Sonor Sonor Normal Belakang Kanan Redup Redup Redup Kiri Sonor Sonor Sonor -

Kronig isthmus Normal

Auskultasi Jenis pemeriksaan Kanan Suara nafas Menurun Menurun Menurun Depan Kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler Belakang Kanan Menurun Menurun Menurun Kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Suara percakapan Ronkhi

Normal -

Normal + -

Normal -

Normal + -

Wheezing

Jantung dan sistem kardiovaskuler Inspeksi Iktus Pulsasi jantung Palpasi Iktus Pulsasi jantung Suara yang teraba Getaran ( thrill) : teraba di garis MCL sinistra, ICS V : teraba pada daerah iktus kordis/apex : tidak ada : tidak ada : (-) : (-)

Perkusi Batas kanan Batas kiri Auskultasi Suara 1, suara2 Suara tambahan : tunggal, intensitas normal : murmur (-), gallop (-), ekstrasistole (-) : parasternal line dextra ICS 3-4 : ICS V MCL sinistra

S A2, S P2 S3, S4 Systolic ejection click Opening snaps

: normal : (-) : (-) : (-)

Pulsasi pembuluh darah tepi : Arteri carotis Arteri brachialis Arteri radialis Aorta Arteri femoralis Arteri poplitea Abdomen Inspeksi : supel, kulit normal, tak tampak massa, umbilicus masuk ke dalam, meterorismus (-), collateral vein (-), caput medusae (-) Auskultasi : bising usus (+) normal, bising aorta (-), bising a. renalis (-) : 3+/3+ : 3+/3+ : 3+/3+ : 3+ : 3+/3+ : 3+/3+

Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, defans (-), nyeri tekan lokal epigastrium (-), turgor kulit cukup, tonus normal Perkusi : timpani pada ke empat kuadran abdomen, shifting dullness (-), redup hati (+)

Pelvis dan genitalia Hernia (-), pKGB inguinalis/femoralis (-), penis normal, testis/scrotum normal

Ekstremitas Atas Deformitas (-), erythema palmaris (-), acromegali (-)

Akral hangat kering merah Tidak didapatkan petechiae dan purpura Tidak didapat deformitas Sendi Kuku Jari Edema : tidak didapat kelainan : tidak didapat kelainan : tidak didapat kelainan : tidak didapat kelainan

BPR/TPR : +2/+2

Bawah Tonus otot normal, miopati (-), neuropati (-) KPR/APR : +2/+2 Reflek patologik : Bab -/-, Kernig -/-, Lasseque -/Akral hangat kering merah Tidak didapatkan petechiae dan purpura Tidak didapat deformitas Sendi Kuku Jari Edema : tidak didapat kelainan : tidak didapat kelainan : tidak didapat kelainan : tidak didapatkan

Tatto pada kedua tungkai.

Columna Vertebralis Normal, kifosis (-), gibbus (-), skoliosis (-)

Pemeriksaan Penunjang Data laboratory: WBC : 13,3 MCH : 28,3 OT : 19 Gr : 82 RBC Plt Alb K : 4,35 : 428 : 3,05 : 4,8 Cl :91 Hb : 12,1

MCV : 89 PT Na : 14 : 132

GDA : 140

HIV Rapid test: non reaktif


CXR:

Cor: batas jantung kanan tertutup perselubungan Pulmo: tampak retikular pattern di suprahiller kiri. Sinus phrenicocostalis anterior posterior kanan tertutup perselubungan. Sinus phrenicocostalis anerior posterior kiri tajam. Perselubungan homogen di hemithoraks kanan. Kesimpulan: Pneumonia interstitial, efusi pleura masif kanan Proef pungsi : cairan pleura jernih kekuningan

Temporary Problem List 1. Sesak napas sejak 1 minggu SMRS 2. Keluar nanah dari bekas luka pemasangan pipa dada 3. Batuk berdahak putih sejak 1 minggu SMRS 4. Lemah badan 5. Riwayat pemasangan pipa dada pada Februari 2013 pada dada kanan 6. RR 26x/menit 7. K/L : Dyspneu + 8. Pulmo : a. Inspeksi : bentuk asimetris, dada kanan tampak lebih kecil, ICS kanan menyempit Pergerakan asimetris, dada kanan tertinggal Tampak bekas luka pemasangan pipa dada pada ICS VI anterior aksillar line, dengan diameter 1 cm, pus + b. Palpasi : pergerakan asimetris, dada kanan tertinggal Fremitus dada kanan menurun c. Perkusi : redup pada dada kanan d. Auskultasi : vesikuler menurun pada dada kanan, ronkhi + pada dada kiri bagian atas 9. Laboratorium : WBC 13,3 Gra 82 %

10. CXR Pneumonia interstitial, efusi pleura masif kanan 11. Proef pungsi : cairan pleura jernih kekuningan Permanent problem list 1. Sesak 2. Efusi pleura dekstra 3. Pneumonia 4. Empiema