CARRERA: TENS ASIGNATURA: TECNICAS QUIRURGICAS Y DE QUIROFANO DOCENTE: MARIA INES HERNANDEZ GONZALEZ

UNIDAD II TCNICAS QUIRRGICAS GENERALES

Objetivo: Distinguir diferentes tipos de actos quirrgicos, sus respectivos materiales e instrumental y aspectos generales de variadas tcnicas quirrgicas utilizadas.

Generalidades
La ciruga (del griego, cheiros: manos y ergon: trabajo) es la rama de la medicina que manipula fsicamente las estructuras del cuerpo con fines diagnsticos, preventivos o curativos. Ambroise Par, cirujano francs del siglo XVI le atribuye cinco funciones: ."Eliminar lo superfluo, restaurar lo que se ha dislocado, separar lo que se ha unido, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos de la naturaleza.".. Desde que el ser humano fabrica y maneja herramientas ha empleado su ingenio tambin en el desarrollo de tcnicas quirrgicas cada vez ms sofisticadas. Pero hasta la revolucin industrial no se venceran los tres principales obstculos con los que se encontr esta especialidad mdica desde sus inicios: la hemorragia, el dolor y la infeccin. Los avances en estos campos han transformado la ciruga, de un "arte" arriesgado (y menospreciado por ello), a una disciplina cientfica capaz de los ms asombrosos resultados. La profesin de cirujano y la de mdico han sufrido numerosos encuentros y desencuentros a lo largo de la historia. En general, el cirujano (barbero, arreglador...) ha sido considerado el tcnico, mientras el mdico (ms relacionado histricamente con el sacerdote o el chamn) era el autntico sanador. Durante el desarrollo de la medicina moderna, la enseanza de ambas disciplinas se agrup en una misma formacin acadmica que en la mayora de pases desarrollados permite la obtencin de una la titulacin conjunta de licenciatura en medicina y ciruga. Buena parte de su historia, en cualquier caso, est ntimamente relacionada con la historia de la medicina en general. Las nuevas tecnologas aplicadas a la arqueologa confirman que su origen se remonta al mismo origen del homo sapiens, cuya vida al aire libre era objeto de numerosos accidentes, heridas y hemorragias, susceptibles de tratamiento quirrgico mediante tcnicas rudimentarias. El desarrollo del hombre en todos sus mbitos y especialmente en el tecnolgico ha permitido avances trascendentales en el campo de la ciruga desde las ltimas dcadas del siglo XX. Principalmente la ciruga mnimamente invasiva (laparoscopia) ha permitido disminuir los tiempos de recuperacin y las complicaciones posquirrgicas en muchas intervenciones. La telemedicina o la robtica han dotado tambin de nuevas herramientas a los cirujanos, permitiendo el desarrollo de intervenciones a distancia, o con un nivel de precisin muy superior al del ojo humano. La nanotecnologa o el diseo de sistemas quirrgicos automatizados sern muy posiblemente los siguientes avances que transformarn el modo de desarrollar esta disciplina mdica.

Tabla1: Historia de la ciruga

Imitacin de los animales Separacin lesiones externas e internas. Galeno Ciruga a lesiones externas. Medicina a lesiones internas. Cirujanos barberos no formados. La ciruga no se estudia en la Universidad. Albucassis Al-Safra Mdicos educados en las universidades. Desarrollo ciruga moderna. Barroco: Avances en Anatoma, Fisiologa y Patologa. Ilustracin: J. Hunter convierte ciruga en ciencia. Espaa: Creacin de los Reales Colegios de Ciruga. Enseanza de la Ciruga en la Universidad. Unificacin de mdicos y cirujanos. Avances en: o Antisepsia. o Hemorragias. o Anestesia.
o

PREHISTORIA

MUNDO CLSICO

ALTA EDAD MEDIA: SIGLOS V-XIII BAJA EDAD MEDIA: SIGLOS XIII-XV

SIGLOS XV-XVIII

SIGLOS XIX-XX

Ciruga de cavidades.

Hitos en la historia de la ciruga (siglos XIX-XX). ANESTESIA

W.G. Morston (ter) Trendelenburg (intubacin endotraqueal) Empleo de curarizantes. Semmelweiss (inicio antisepsia) Lister (ac. Fnico). E. Von Bergmann (esterilizacin vapor) Mickuliz (gorro, mascarilla y guantes de algodn). Halstedt (guantes de goma) Pinzas hemostticas. Conocimiento coagulacin y fibrinolisis. Descubrimiento de los grupos sanguneos. Inicio de las transfusiones. Ciruga Digestiva Billroth Ciruga Endotorcica Sauerbruch Ciruga Cardiovascular Rehn, Trendelemburg. Neurociruga Broca, Von Bergmann. Endocrinociruga a Kocher, Cushing.

ASEPSIA-ANTISEPSIA

HEMORRAGIA

CIRUGA DE CAVIDADES

ASPECTOS GENERALES DEL ACTO QUIRRGICO.

Los Tipos de Ciruga La ciruga puede ser clasificada como mayor o menor, de acuerdo con la gravedad de la enfermedad, las partes del cuerpo afectadas, la complejidad de la operacin y el tiempo de recuperacin esperado.

ciruga mayor Son las cirugas de cabeza, cuello, trax y abdomen. El tiempo de recuperacin puede ser largo y exigir la permanencia en terapia intensiva o varios das de hospitalizacin. Luego de estas cirugas, existe un riesgo mayor de que se presenten complicaciones. En los nios, los tipos de ciruga mayor pueden incluir, entre otros, los siguientes: o extirpacin de tumores cerebrales o reparacin de malformaciones seas en el crneo y la cara o reparacin de cardiopatas congnitas, trasplante de rganos y reparacin de malformaciones intestinales o reparacin de anomalas de la espina dorsal y tratamiento de lesiones sufridas en traumatismos contusos graves o correccin de problemas en el desarrollo fetal de los pulmones, los intestinos, el diafragma o el ano. ciruga menor. Algunas cirugas se consideran menores. El tiempo de recuperacin es corto y los pacientes retoman rpidamente sus actividades normales. Generalmente, estas cirugas no requieren hospitalizacin y retornan a sus hogares en el mismo da. Es extrao que surjan complicaciones con estos tipos de ciruga. Los ejemplos de los tipos ms comunes de ciruga menor son, entre otros: o de tubos ("dibolos") de timpanostoma o reparacin de hernias o reparacin de fracturas de los huesos o extirpacin de lesiones en la piel o biopsia de tumores ciruga electiva Son los procedimientos, que pueden ser tiles pero no esenciales, a los que el nio se someter por decisin de los padres. Un ejemplo es la extirpacin de marcas de nacimiento o la circuncisin en el beb de sexo masculino. ciruga necesaria Son los procedimientos que necesitan practicarse para asegurar la calidad de vida de su hijo en el futuro. Un ejemplo es la realizacin de una fusin vertebral para reparar una curvatura severa de la columna vertebral. A diferencia de la ciruga de emergencia, no es necesario realizar la ciruga necesaria de inmediato, por lo que usted tendr tiempo suficiente para preparar a su hijo. ciruga de emergencia o urgencia Este tipo de ciruga se realiza como resultado de una necesidad mdica urgente, como en el caso de la reparacin de una malformacin cardaca congnita que pone en peligro la vida o la reparacin de rganos internos lesionados luego de un accidente automovilstico.

Heridas
Las heridas son traumatismos en que la piel u otros tejidos pierden su continuidad debido a la accin violenta de un agente extrao o externo. Lo que provoca que los tejidos queden expuestos al medio ambiente. Aspectos a considerar para evaluar la gravedad de una herida 1. Tipo de hemorragia que presenta (arterial, venosa o capilar) 2. Agente causal (objetos, superficies) 3. Forma 4. Profundidad 5. Extensin

Clasificacin
Abrasivas:

Se caracterizan por ser lesiones superficiales, slo afectan la epidermis, son producidas por el roce con superficies speras y generalmente sucias, son de superficie irregular y de extensin variable. Se produce sangramiento en napa (gotitas), son muy dolorosas, se infectan con facilidad y los lugares mas afectados son las manos, rodillas y codos. Cortantes:

Son producidas por objetos con filo (cuchillos, vidrios, hojas de afeitar, etc.), son de bordes ntidos o lisos, pueden producir sangramiento profuso, son de profundidad variable, si son profundas puede lesionar o seccionar vasos sanguneos, nervios y tendones. Las mas simples pueden ser tratadas en casa o trabajo, si necesitan sutura se deben trasladar rpidamente. Las heridas en la cara deben ser vistas por cirujano plstico. Las complicaciones que pueden presentar son: hemorragias, infecciones, incapacidad temporal, problemas estticos y sicolgicos. Punzantes o penetrantes: Son producidas por objetos con punta (clavos, alambres, astillas, agujas etc.). Atraviesan la piel y/o las mucosas llegando a veces a comprometer rganos vitales, el orificio de entrada es pequeo y se produce un dao mnimo en la piel, escaso sangramiento visible. La profundidad determinara la gravedad del caso, especial cuidado se debe tener con aquellas producidas por objetos o elementos mohosos o con tierra ya que pueden transmitir el ttanos). Las complicaciones de estas heridas de estas heridas son: infecciones, hemorragias internas, shock, perforacin de rganos internos (es difcil evaluar la lesin pero; dolor y hemorragia son signos de gravedad). Contusas o desgarros:

Son causadas por el contacto violento con objetos romos pero con suficiente filo como para desgarrar los tejidos (palos, piedras, mordeduras de animales). Puede haber lesin externa de la piel como as mismo de msculos, tendones o ligamentos; son de bordes irregulares y la hemorragia va a depender de la ubicacin y profundidad de la herida. Las complicaciones de estas heridas son infeccin, hemorragias, incapacidad temporal o definitiva
Las heridas en AP requieren un tratamiento especfico como es la sutura. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelizacin ms sencilla y mejorando el aspecto esttico de la cicatriz. Las suturas son fciles de realizar, y el material se encuentra disponible en cualquier centro, as que es una tcnica que todo mdico especialista de familia debe conocer. 4

Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir las tcnicas. Tipos de heridas

Limpia: toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolucin (salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas). Sucia: herida contaminada, con esfacelos, necrosis, detritus, o si han pasado ms de 612 horas.

Suturas quirrgicas.
Sutura es cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguneos o aproximar los tejidos. La evolucin del material de sutura ha llegado a un grado de refinamiento tal que incluye suturas diseadas para procedimientos quirrgicos especficos. No solo eliminan algunas de las dificultades que el cirujano haba encontrado en el cierre de la herida sino que tambin disminuyen el potencial de infeccin post-operatoria. La sutura ideal an no existe, pues no hay ningn material de sutura que cumpla con los requisitos necesarios para todas las funciones. Sin embargo conocemos las propiedades generales que una buena sutura podra poseer para cada procedimiento quirrgico.

Material de sutura.
Aunque una de las aplicaciones principales del material de sutura es la conservacin de la hemostasia; dado que posee otras aplicaciones y que se trata de un grupo muy complejo en s mismo es preferible estudiarlo aparte Antes podamos decir que el material de sutura era toda clase de filamentos que bien solos o con aguja se utilizaban en el acto quirrgico para hemostasia y / o unin de tejidos. Ahora existen diversos tipos de suturas mecnicas que realizan tambin funciones de hemostasia y / o unin de tejidos con grapas o espirales de metal (principalmente titanio). Como todo el material quirrgico, los hilos de sutura deben cumplir las especificaciones de las directivas CE y deben suministrarse en envase estril y ser apirgenas; en el envase deben figurar los datos que permitan identificar inequvocamente las caractersticas de la sutura, sus parmetros cuantitativos, el tipo y caractersticas de la aguja (si la llevase), la identificacin del fabricante, lote y fecha de caducidad. Para estudiar los hilos de sutura y sus caractersticas hablamos de: Parmetros cualitativos y Parmetros cuantitativos. Parmetros cualitativos: Principalmente tres tipos de parmetros cualitativos distinguen a los hilos de sutura: Por su origen, Por su absorcin y si se trata de un nico hilo (Monofilamento) de mltiples hilos (Multifilamento). Por su Origen: Los materiales de sutura pueden ser Sintticos Biolgicos / naturales. Los materiales biolgicos / naturales se hallan en franco desuso con la excepcin de la Seda. Los materiales sintticos estan variando conforme pasa el tiempo buscando aproximarse al material de sutura ideal. Empieza a ser habitual que el principio activo de las suturas sintticas lo constituyan porporciones de diferentes compuestos variaciones qumicas de un compuesto anterior que presenta nuevas caractersticas fsicas distinto perodo de absorcin. Por su Absorcin : Un material quirrgico de sutura puede permanecer en el lugar de su emplazamiento indefinidamente ( materiales no absorbibles ) o desaparecer en un perodo ms o menos largo ( materiales absorbibles ) , de las caractersticas de esta absorcin y del lugar y uso del material depender el uso de uno u otro tipo de hilo. Por ejemplo para proporcionar soporte permanente a una estructura se usa un hilo no absorbible. El equilibrio entre el tiempo de soporte de la sutura y el riesgo de reaccin a cuerpo extrao o la formacin de sinus es fundamental para la eleccin de un tipo u otro de sutura. Los materiales absorbibles lo pueden ser por hidrlisis o por absorcin enzimtica; esta caracterstica puede recomendar el uso de una sutura u otra segn el medio en el que se vaya a aplicar.

Por el nmero de hilos: Las suturas de un solo hilo (Monofilamento) son las ms cercanas al modelo de sutura idealesto se debe principalmente a que las suturas multifilamento (Sean trenzadas torsionadas), aun siendo recubiertas de substancias para evitarlo (coated), presentan riesgo de provocar arrastre de elementos en los pequeos huecos entre las fibras del hilo; tambin se suele achacar a las suturas multifilamento un cierto efecto cizalla al atravesar tejidos delicados. Las suturas trenzadas son preferidas por muchos cirujanos por su facilidad de manejo y su anudado cmodo. Por el contrario las suturas monofilamento son ms difciles de manejar pues este tipo de suturas suelen presentar memoria lo que las lleva a adoptar la forma que traan en el envase dificultando su manipulacin; se trata de suturas que presentan plasticidad esto es ante cierta fuerza de traccin se estiran; por ltimo se debe se cuidadoso con los cabos del anudado pues pueden quedar puntiagudos y lesionar tejidos adyacentes.
En cada material de sutura estas caractersticas se combinan de forma diferente. Existe una combinacin que ya no est en uso como consecuencia de la aparicin de la encefalopata espongiforme bovina (la conocida enfermedad de las vacas locas): las suturas biolgicas absorbibles.

Parmetros cuantitativos:
Aunque uno de los parmetros cuantitativos ms valorado en la actualidad es la permanencia de la fuerza de traccin/anudado en el tiempo, los ms conocidos son la longitud y el calibre. Otros parmetros como la tenacidad, la deformacin, el trabajo de ruptura y la flexibilidad son descritos en los manuales, pero no se indican en los envases pese a tener un valor prctico a la hora de establecer comparaciones. La longitud de los hilos de sutura se debe indicar tanto en la caja de la sutura como en su envase individual. El calibre de las suturas es diferente para cada tipo de sutura e incluso dentro de un mismo tipo de sutura el calibre no es una dimensin fija sino un rango; por lo cual se puede dar el caso de dos materiales principios activos similares en las que la sutura 2/0 de una marca comercial equivalga a la 3/0 de la otra. En las cajas y envases vienen reflejados dos sistemas de numeracin para referirse al calibre de las suturas; habitualmente, entre el personal del equipo quirrgico para referirnos a las suturas usamos la nomenclatura americana (de la USP) o de los ceros. Esta nomenclatura se puede esquematizar as: MS FINO 3/0 2/0 0 1 2 MS GRUESO

El otro sistema indicado es el sistema de calibres mtricos (Farmacopea europea E.P.) que emplea una razn aritmetica en la divisin de calibres.

La tenacidad es la mxima fuerza que puede soportar un hilo de sometido a un esfuerzo longitudinal; atae a la sutura en s sin tener en cuenta el calibre. La deformacin. Como respuesta a un esfuerzo longitudinal una sutura padece tipos de deformaciones: -Longitudinal Disminucin del calibre. Ambas pueden desaparecer al cesar la fuerza. Diremos que la sutura se comporta elsticamente. El trabajo de ruptura es la capacidad de soportar un shock de energa determinado; si la energa es superior, el hilo se rompe. Flexibilidad. Define la facilidad de manipulacin en funcin de la resistencia a la flexin y a la torsin que presenta el material. Dentro de las suturas con aguja podemos hablar de otro parmetro cuantitativo: el relativo a la fuerza del implante entre la aguja y el hilo, aunque este no viene indicado en el envase numricamente algn fabricante nos da a conocer cierta facilidad para sacar el hilo de la aguja tirando paralelamente al eje de la unin.

La arsenalera es responsable de preparar correctamente los materiales de sutura hasta que el cirujano los solicite y pasarlos en el momento oportuno. Se debe tener presente que los materiales de sutura como catgut, lino e hilo, son caros y delicados. Todos estos materiales deben cumplir ciertos parmetros tales como tamao, resistencia a la tensin, esterilidad, envasado, tinturas e integridad de la unin aguja y material de sutura. El material de sutura se puede presentar inserto en el cuerpo de la aguja, a nivel en que estara el ojo de la aguja tradicional y se conoce con el nombre de catgut con aguja incorporada. Paquetes de sutura: Todas las suturas estn envueltas en 2 sobres separados. El sobre interno est estril tanto por dentro como por fuera. Una cara del sobre externo es transparente permite una fcil inspeccin de los datos impresos en el sobre interno. Estos incluyen el tipo, tamao y longitud del catgut, tipo y tamao de aguja, fecha de fabricacin y fecha de vencimiento. Los envases individuales vienen en paquetes de 12 36 sobres por caja. Adenas para realizar una sutura se deben utilizar : Agujas. Las agujas quirrgicas pueden ser curvas y rectas, desechables o reutilizables. Las agujas tienen distinta curvatura y punta y se designan por nmeros como: P3, P4, P5, P7, P9. Otro tipo de aguja es la atraumtica que se utiliza para sutura de tejidos finos y friables. Porta agujas: Se usa para tomar y sostener agujas quirrgicas curvas, son muy parecidos a las pinzas hemostticas, la diferencia bsica son las ramas cortas y firmes para asir una aguja, sin daar el material de sutura. El tamao del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamao de la aguja. Generalmente, las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en ngulo y los mangos pueden ser largos para facilitar la insercin de la aguja en ciruga de pelvis o de trax.

Tcnicas de sutura
Distingue aspectos fundamentales relacionados con las heridas quirrgicas.

Generalidades
Segn el tipo de herida la tcnica de sutura ser diferente:

Limpias: Con menos de 6 horas de evolucin. No penetrante (<1 cm).

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Sin tejidos desvitalizados, no necrosis. Sin contaminantes: suciedad, saliva, cuerpos extraos, signos de infeccin, mordeduras, etc. Sucias: herida contaminada con esfacelos necrosis detritus tiempo de evolucin mayor a 6-12 horas

Vacunacin antitetnica
Estado de Vacunacin Herida bajo riesgo, limpia Herida de alto riesgo, sucia 1 dosis de Td + Gamma-Globulina 1 dosis de Td

No vacunado, o vacunacin 1 dosis de Td incompleta o desconocida Completa >10 aos 1 dosis de Td Recuerdo a los 10 aos Nada Nada

Completa > 5 y <10 aos Completa < 5 aos

1 dosis de Td Nada

En toda agresin en la piel es necesario tener en cuenta el estado de vacunacin antitetnica del paciente. Segn el mismo, se har profilaxis o no.
* Td = vacuna Ttanos-difteria adultos.

Anestesia
La ms usada es la lidocaina al 1-2 % con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000). Se administra en infiltracin subcutnea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara). No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete.

Material necesario

Figura 4. Grapadora precargada

Figura 5. Quitagrapas

Materiales para la sutura

Existen multitud de materiales, pero los ms usados son: Anestsico. Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: o Hilos: Vycrill Seda: Ethylon: o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. o Portaagujas o Mosquito o Pinzas (con o sin dientes). Grapas: fciles de usar, no producen reaccin en el paciente, las mas indicadas en suturas en el cuero cabelludo. Esparadrapos quirrgicos: tipo steri-strip. Para laceraciones lineales, sin tensin, superficiales.

Figura 1. Aguja curva unida al hilo de sutura

Figura 2. Portaagujas

Figura 3. Mosquito

Pegamentos sintticos: tipo tissucol, poco usados en AP.

Lneas de Langers
Las lneas de distribucin de tensin en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas lneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensin posible (y as lo mas esttica posible).

Preparacin del campo quirrgico

Antes de cualquier actuacin sobre una disrupcin de la continuidad de la piel, hay que preparar el campo quirrgico. Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia. Limpiar con desinfectante la zona quirrgica mientras nos preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estriles), colocar los paos para aislar la zona. As evitaremos en lo posible la infeccin operatoria y el resultado ser mas satisfactorio.

Nudo simple de cirujano

Para evitar pincharse de manera accidental mantener la aguja separada del campo de accin mientras se realiza el nudo, puede controlarse con el mosquito. 1. Es el nudo ms frecuentemente utilizado en A.P. Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo. 2. Se repite la operacin en el sentido contrario, para fijar el nudo. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

Sutura discontinua
Indicaciones: Laceraciones, para reaproximacin de bordes. En zonas de tensin, supraarticulares. Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Tcnica: Aproximacin de los bordes de la laceracin, mediante la colocacin de puntos simples anudados por separado. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operacin para pasar el hilo desde el interior al exterior. De este modo tenemos atravesada toda la incisin, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple. Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisin sea igual (entre 0,5 a 1 cm). En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. Asi los puntos quedan colocados de forma simtrica.

Sutura continua
Indicaciones: Heridas largas, rectilneas.

En zonas que no estn sometidas a tensin. Zonas donde la esttica es primordial (la forma continua intradrmica). Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Tcnica: Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se contina introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisin. Usar las pinzas para separar el tejido. Cruzar de forma subcutnea formando un ngulo de 45 con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradrmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ngulos, la visin del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45 subcutnea, atravesando toda la herida. Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.

Punto de colchonero
Indicaciones: Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensin de los mismos. Zonas de mucha tensin. La subvariante vertical permite, en la misma operacin, suturar varios planos de la herida con el mismo material. La variante horizontal, est indicada en pieles gruesas, sometidas a tensin, como palmas o plantas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.

Tcnica: Vertical:

o Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a travs de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. o Se mantiene la misma direccin en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

Horizontal: o De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma lnea paralela a la herida. o Se reintroduce a la misma profundidad.

Sutura intradrmica
Indicaciones: Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas. Aproxima los mrgenes reduciendo la tensin en la herida. Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. No se debe usar para heridas sometidas a tensin, ya que se producira isquemia de los mrgenes y una antiesttica cicatriz. Tcnica: Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis.

Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutnea. Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasin desde arriba hacia abajo. Es importante sealar que el ngulo de entrada y la direccin (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. As, cuando se forme el nudo, ser mas profundo, quedara enterrado y mantendr mas firme la sutura. Es obligado que la dermis quede intacta.

Laceracin en cuero cabelludo

Indicaciones: Se recomienda el uso de grapas, para las laceraciones lineales simples. Para las complicadas, melladas, se puede requerir el uso de cierre tipo colchonero, continua, etc. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Las grapas pueden actuar como artefacto para la realizacin de un TC o una RNM. Tcnica: Rasurar el cabello que dificulte el cierre de la herida, de modo que esta quede al descubierto. Debe hacerse esto despus de limpiar la zona, pero antes de anestesiar y desinfectarla. Con las pinzas se juntan los bordes de la herida justo por encima de donde vamos a iniciar la sutura, delante de la grapadora. As conseguimos que las grapas aproximen los bordes. Las grapas se retirar mediante un dispositivo especial, como se comentar mas adelante.

Imagen de grapas en una laceracin en cuero cabelludo

Sutura de esquina (Colchonero horizontal parcialmente enterrada

Indicaciones: Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas dbiles difciles de reparar. Contraindicaciones: Escasez de tejido bajo la dermis en esquina. Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Tcnica: Se introduce la aguja a travs de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada. As, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aqu donde se realiza el nudo habitual. En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros segn se decida. Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesin ni tensin. La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetras, y que los bordes queden mal aproximados.

Reparacin de las "Orejas de perro

Indicaciones: Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mameln terminal. En las laceraciones curvilneas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Tcnica: Es necesario resecar el mameln. Se hace el trazado de la incisin en una vertiente , despus de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la direccin de la cicatriz. Se hace una nueva incisin en la vertiente opuesta , tambin con la misma direccin que la cicatriz, paralela a la anterior. Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad.

Se termina la sutura con los puntos habituales.

Cierre en V-Y
Indicaciones: Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o mrgenes no viables, en el colgajo. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Tcnica: Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bistur y traccionando con una pinza el extremo del colgajo. Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado). Y puntos simples para terminar de cerrar.

Complicaciones de la sutura
Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto que decidamos usar.

Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bistur de coagulacin, etc. si fuese necesario. Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximacin de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradrmica, que evita dejar huecos. Infeccin: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrizacin correcta. Se debe evitar prestando atencin a la asepsia antes de proceder con la sutura. Dehiscencia: Por una incorrecta aproximacin de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una intervencin quirrgica. Granuloma: Producido por reaccin del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida. Necrosis: Por excesiva tensin de los puntos, que dificultan la circulacin. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infeccin necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc. Hiperpigmentacin: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un ao. El uso de protectores solares, har que la nueva piel tenga una pigmentacin no excesiva. Cicatriz hipertrfica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivacin para ciruga. Cicatriz queloidea: No respeta lmites. Como tratamiento paliativo estn las infiltraciones con corticoides, parches de presin, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.

Errores ms frecuentes
Incorrecta asepsia durante el proceso. Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja.

Criterios de derivacin al especialista

Cuando exista necrosis importante, con afectacin de planos profundos, como miositis, osteomielitis, etc.

Cuando la herida esta situada en una zona de riesgo, como es el surco retroauricular, el ngulo submandibular, prximo a arterias importantes, etc.

Tras la sutura
El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde esta la herida, del tipo de hilo/material empleado, Cuero cabelludo: grapas. 8-10 das. Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 das. Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10 das. Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bistur. Para retirar las grapas existe un dispositivo especial, el quita grapas, que ejerce presin sobre el punto medio de la grapa y as los extremos salen con facilidad Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, y protegida del sol durante los prximos 6-12 meses.

CICATRIZACION
La Cicatrizacin es un proceso de reparo regeneracin de un tejido alterado, dando como resultado final la formacin de un tejido cicatrizal un tejido igual al existente previo a la injuria (regeneracin).
La piel es el ejemplo de un tejido que sufre reparacin.

La reparacin cutnea se puede categorizar en tres formas: 1. Primaria: cierre primario Coincide con las heridas quirrgicas limpias. Suturas para aproximar los bordes Aproximar los bordes de tejidos idnticos Permite que no queden espacios anatmicos muertos. Las heridas de 1ra intencin permiten que quede una mnima cicatriz 2. Secundaria: por segunda intencin Heridas con supuracin y drenaje. Heridas abiertas NO suturadas produciendo un hueco para llenarlo con tejido de granulacin a partir de los FIBROBLASTOS. Hay posibilidad de infeccin. Es un proceso lento. Hay perdida de tejidos 3. Terciaria: cierre primario tardo. herida que han sido suturadas pero se ha producido una DEHISENCIA. Heridas profundas NO bien suturadas. Son mas graves y contaminadas. La cicatriz es mas profunda y amplia. Se enfrenta 2 tejidos de granulacin Las heridas demandan energa y sntesis proteica por las necesidades locales de la injuria y per s la herida produce un estado de hipermetabolismo sistmico y catabolismo. Cualquiera que sea la va de cicatrizacin, existen las mismas fases, y cada una requiere de la anterior, adems de energa, protenas y estmulo anablico.

ETAPAS DE LA CICATRIZACION Fase Temprana

1. Hemostasis
La formacin del cogulo tapona los vasos lesionados. Este cogulo est formado principalmente de una malla de fibrina, con plaquetas y glbulos rojos.. La estimulacin de los mecanismos de hemostasis est limitada al sitio de la injuria. El proceso de coagulacin y agregacin plaquetaria terminan cuando el estmulo para la iniciacin del cogulo cesa, y la lisis del mismo por la plasmina es iniciada.

2.Inflamacion
Los signos clsicos de la inflamacin, son el resultado de cambios que ocurren en la micro circulacin (microvenulas). Inmediatamente luego de la injuria, hay una intensa vasoconstriccin que contribuye a la hemostasia. Esta es mediada por catecolaminas circulantes y el sistema nervioso simptico y por prostaglandinas liberadas de clulas lesionadas. Luego de 10- 15 minutos es reemplazada por vaso dilatacin, con eritema y calor, adems. Las prostaglandinas y la histamina inducen la formacin de espacios entre las clulas endoteliales de los capilares, espacios por entre los que se escapa plasma lo que genera el edema. Ahora llegan leucocitos que se juntan con albmina y globulinas para formar la matriz provisional. La vasodilatacin, tambin esta comandada por histamina y prostaglandinas adems de leucotrienos y productos de clulas endoteliales. El aumento de la permebilidad favorece la migracin de neutrofilos y monocitos al sitio de la lesin. Los neutrofilos son las primeras clulas en llegar para defender limpiando cuerpos extraos y digirindolo mediante la accin de enzimas hidrolticas y radicales de oxgeno. Luego de esta fagocitosis los neutrofilos son fagocitados por macrofagos. Las alteraciones en el pH(bacterias), el edema y la disminucin en la oxigenacin tisular, causan el dolor. Los neutrofilos producen citoquinas proinflamatorias, algunas de las primeras estimulantes de fibroblastos locales y queratinocitos. Los neutrofilos se doblan en nmero entre las 24 y 48 horas luego de la injuria. Los macrofagos sin muy importantes en el proceso normal de cicatrizacin, ya que fagocitan bacterias y tejido muerto, adems producen elastasas y colagenasas que rompen la matriz daada. La ltima clula de la inflamacin en aparecer es el linfocito, el cual produce factores esenciales para la cicatrizacin normal(HBEGF y bFGF), adems de ser inmunoreguladores mediante inmunidad celular y humoral.

Luego de 5 a 7 das, slo pocas clulas de la inflamacin estn presentes en heridas con cicatrizacin normal y los fibroblastos llegan a ser la clula predominante. Despus de la muerte de los neutrofilos, hay liberacin de enzimas proteolticas y radicales libres de O2 que con productos finales del complemento forman el complejo citotxico de ataque de membrana, el cual perpeta el dao tisular.

Fase Intermedia
1. Epitelizacion Y Angiogenesis
Los procesos envueltos aqu incluyen la angiogenesis y la epitelizacin y proliferacin de fibroblastos. Procesos comprendidos entre los 2 a 4 das. Estos tres procesos necesitan de energa, sntesis proteica y anabolismo. - Angiognesis: Los bordes de las heridas, son isquemicos y sin la restauracin de los vasos no hay O2 y nutrientes suficientes. Esta fase empieza en los primeros das y es gracias a la liberacin del factor angiognico por parte de los macrofagos. Inicia con formacin de cmulos de clulas endoteliales que forman yemas y poco a poco estas se van uniendo entre s y con clulas mesoteliales formando nuevos capilares. Este proceso se altera si hay exceso de inflamacin, muerte tisular, exudado, mala perfusin o corticoides. Epitelizacin: Con prdida de la epidermis, las clulas basales empiezan su diferenciacin y migracin. Inicialmente forman una sla capa. Los factores de crecimiento epidrmico liberados por los macrofagos y plaquetas inician ste proceso, pero dicho proceso es limitado y la muerte tisular lo retarda. La maxima distancia que viaja la clula desde el borde es de 3 cm y es un proceso que puede demorar desde 3-5 das hasta meses o aos. Una vez se forma una sla capa el resto se producen por mitosis. Esta sla capa se debe proteger de desecacin destruccin por liberacin de las proteasas de los neutrofilos en infeccin local u otro proceso inflamatorio.

2. Proliferacion Y Migracion Celular - Proliferacin de fibroblastos: Dos das luego de la herida los primeros fibroblastos vienen de tejidos adyacentes, posteriormente por factores de crecimiento.Los fibroblastos se deslizan por filamentos de fibrina del cogulo y de colgeno. Este proceso depende de un buen aporte de O2 y se ve afectado por mala perfusin, pocos nutrientes, disminucin en la actividad anablica y los corticoides.

Fase Tarda
1. Sintesis De Colageno Y Matriz
Fase caracterizada por la sntesis proteica con formacin de colgeno y matriz. Los fibroblastos han sido activados para producir factores de crecimiento. La produccin de colgeno es iniciada por activacin del factor de crecimiento estimulante de fibroblastos. La rata de produccin del colgeno depende de varios factores: a, hierro ferroso, Vitaminas C y A, Zinc, Cobre y O2. La sntesis se realiza en el fibroblasto y la molcula luego de adquirir su estructura terciaria es liberada en forma de procolgeno.

La vitamina A, mantiene y restaura el estmulo inflamatorio para generar factores de cicatrizacin. La rata de produccin de colgeno es mxima a las primeras dos semanas y el pico de su depsito es de 3- 4 semanas. La matriz intersticial es producida por los fibroblastos y otras clulas. Los proteoglicanos (principal componente de la matriz) son compuestos de glucosaminoglicanos y protenas. Esto da una matriz ms rgida en los estadios iniciales de la cicatriz, con la maduracin de la misma disminuye su concentracin con la consiguiente prdida de rigidez. Disminucin en la irrigacin y malnutricin alteran este proceso.

2. Contraccion Es el proceso de cierre por movimiento de los bordes de la herida (no solamente epitelio) hacia el centro, esto encoge la herida. El mecanismo es por generacin de fuerzas por parte de elementos contrctiles de los fibroblastos (miofibroblastos) hacia el centro. Con esta contraccin de fibroblastos, es liberado colgeno y proteoglicanos, asegurando un nuevo tejido en el lugar afectado.

Fase Final
Remodelacion Empieza a las tres semanas y va hasta meses, incluso aos, es el resultado de: 1. Aumento de uniones colgenas: d fuerza tensil 2. Accin de colagenasa: rompe exceso de colgeno, creando un equilibrio. 3. Regresin de red exhuberante de capilares en la superficie. 4. Disminucin de proteoglicanos y por consiguiente disminuye la concentracin de agua.
La disminucin del flujo sanguneo o la infeccin aumentan la prdida de colgeno, con la consiguiente debilidad de la cicatriz. El aumento en la fuerza tensil continua por un ao, sin embrago la piel y la fascia nunca recuperan la totalidad.

El exceso en los depsitos de la cicatriz lleva a la hipertrofia, la cul impide los movimientos del tejido y produce una cicatriz friable y dolorosa. El aumento en la produccin del tejido conectivo conlleva a la formacin del queloide.

FACTORES INVOLUCRADOS EN LA CICATRIZACIN

Hidratacion La hidratacin mejora los procesos de: 1. Epitelizacin: Ayuda a la proliferacin y migracin con diferenciacin de los queratinocitos. 2. Fibroplasia: Ayuda a la proliferacin de fibroblastos y sntesis de matriz y colgeno. 3. Angiogenesis: Ayuda a la proliferacin de clulas endoteliales y la formacin de nuevos vasos Factores Que Alteran La Cicatrizacion Locales

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Inadecuado aporte nutricional Hipoxia tisular Desecacin tisular(necrosis) Exudados Infeccin Trauma

Sistemicos 1. Inadecuado volumen sanguneo 2. Prdida de protenas corporales 3. Inadecuado aporte nutricional 4. Infeccin sistmica(aumenta catabolismo) 5. Respuesta al estrs no controlada

LA HERIDA QUIRRGICA
Definicin Toda aquella solucin de continuidad de piel y/o mucosas y tejidos subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del organismo. Tipos de ciruga: clasificacin: Segn su localizacin: Ciruga Externa: o Afecta a la piel. Ciruga Interna: o Afecta desde aponeurosis a musculo, peritoneo, hueso, etc. Segn su extensin: c. Mayor: o anestesia general. o anestesia troncular. o anestesia epidural. c. Menor: o anestesia local.

Tipos de incisiones
Las incisiones quirrgicas deben considerar tres aspectos fundamentales: Accesibilidad, a que rganos se quiere llegar

 Extensibilidad, posibilidad de ampliarse si es necesario Seguridad, riesgos mnimos de sangramiento y daos colaterales. Las incisiones quirrgicas pueden ser: Horizontales Verticales Transversales u oblicuas A continuacin mencionaremos las principales incisiones quirrgicas de la pared torcica y abdominal Toracotomas: Posterolateral: o borde espinal del omoplato desde su ngulo posterior (forma de s elongada). o ms dolorosa y mejor visualizacin. o abordar pulmn. Lateral Intercostal: o 5 espacio intercostal, siguiendo el borde superior de la costilla inferior. o Menos dolorosa al no seccionar msculo. o Ejecucin rpida, permite abordaje urgente del trax. Anterolateral: o Surco submamario, muy esttica. o Poco til para abordar pulmn, se emplea para el abordaje cardiopericardico. Posterior: o paralela al borde interno del omoplato y rodea en arco su ngulo inferior. o abordaje de bifurcacin traqueal y rbol areo adyacente.

Laparotomas: Media: o La ms utilizada. o Tipos: Supraumbilical. Infraumbilical. Suprainfraumbilical. o Acceso a todos los territorios abdominales. o Urgencias. o Lnea desde apndice xifoides a la unin de ambas ramas pubianas, pasando por el ombligo. o No secciona masas musculares. o Poco dolorosas.

Paramedia: o Paralelas a la antedicha. o Dolorosas. o o Subcostal (Kocher):

o o

o o o o o o

Muy dolorosas. Tipos: Derecha. Izquierda. Bilateral o bisubcostal. Abordaje via biliar (derecha). Abordaje territorio esplenico (izquierda). Abordaje hepatopancreatico (bilateral). Dos dedos por debajo de la 8 costilla, desde el Apndice xifoide al costado

Inguinal: o cirugia herniana. o abordaje de hernias de abdomen inferior. Suprapubica: o incisin de Pfannenstiel. o abordaje de utero, vejiga, etc.

Otras: o incisin de Mc Burney: apendice. o incisin de flanco: riones.

Cabeza y cuello. Otras: Miembros. Heridas de trayecto especial por pretender abordar un problema concreto.

Cuidados de enfermera
vigilancia de temperatura y aspecto desde El 2 al 4 da del postoperatorio (diagnostico precoz de seromas e Infecciones). analgesia optima en los primeros 5-6 das, a Partir de aqu el dolor es signo de Complicacin: o Localizacin. o Umbral. o Traumatismo realizado. curacin diaria con retirada de puntos y Drenaje, con maniobra delicada y asptica

INFECCIN DE HERIDAS
La piel protege al cuerpo frente a las infecciones. Las personas sanas pueden desarrollar infeccin a travs de las heridas de la piel. No obstante, es ms probable que las personas con problemas del sistema inmune presenten infeccin en caso de rotura de la piel. Todas las heridas abiertas se pueden contaminar con microorganismos, estos pueden proceder de la fuente causante de la herida, del aire, del aliento o de las manos del operador, o de partculas incrustadas en ella. Los microorganismos se multiplican ya que se alimentan de los tejidos orgnicos expuestos y puede producirse la infeccin, esta puede estar localizada en la zona de la herida o puede extenderse a una parte o a todo el organismo (Septicemia). SIGNOS DE INFECCIN DE UNA HERIDA Dolor Aumento de temperatura local. Enrojecimiento Edema Impotencia funcional Secrecin purulenta Aumento de volumen y sensibilidad de los ganglios cercanos

FACTORES DE RIESGO Edad avanzada. Diabetes.

Alteraciones del sistema inmune (cncer, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y desnutricin). Parlisis u otros problemas de movilidad (personas confinadas en una silla de ruedas o en la cama). Hospitalizacin, que aumenta el riesgo de infecciones por microorganismos resistentes a los antibiticos. Operaciones practicadas con carcter urgente Tabaquismo Obesidad severa o mrbida Baja temperatura corporal Intervenciones muy prolongadas.

COMPLICACIONES DE LA INFECCIN DE LAS HERIDA Muerte (necrosis) del tejido que rodea la herida, incluido msculo, tejido conjuntivo o huesos, lo que puede precisar un desbridamiento quirrgico (eliminacin del tejido muerto). Propagacin de la infeccin hasta la sangre y afectacin de otros rganos. Shock sptico, una enfermedad crtica que afecta a todo el cuerpo, que puede precisar el ingreso del paciente en una unidad de cuidados intensivos donde se instauran medidas de soporte vital y puede dar lugar a una insuficiencia de mltiples rganos y la muerte. INFECCIN DE LAS HERIDAS QUIRRGICAS La incisin (corte) en la piel practicada para una operacin puede infectarse. La infeccin de las heridas quirrgicas puede ir desde un simple enrojecimiento que rodea una parte de la herida, hasta las de mayor profundidad que afectan a los msculos subyacentes o las graves que se extienden a travs del torrente circulatorio. Para prevenirlas, incluido es fundamental el uso de procedimientos e instrumental estriles (sin microorganismos) y la administracin apropiada de antibiticos. TRATAMIENTO El tratamiento de una herida infectada depende de la naturaleza de sta, del grado de infeccin y de las bacterias responsables. Es preciso limpiar todas las heridas, eliminar el material extrao (caso de suciedad o astillas) y drenar el pus. Adems, puede ser necesario prescribir antibiticos, tanto para tratarlas como para prevenir su propagacin. Puede requerirse la administracin de una dosis de recuerdo de la vacuna antitetnica como prevencin del ttanos, una enfermedad caracterizada por graves espasmos musculares. Las infecciones graves o las que afectan a personas con problemas mdicos pueden precisar su hospitalizacin y uso de antibiticos por va intravenosa. En caso de que el paciente presente septicemia o shock sptico, requerir el ingreso en una unidad de cuidados intensivos y medidas de soporte vital. Los pasos a seguir se menciona a continuacin Tranquilizar al paciente Realizar curacin asptica. Cubrir con gasa estril o compresa limpia y vendar

Elevar si es una extremidad Derivar o trasladar a centro asistencial (puede requerir aseo quirrgico o retirar tejidos necrosados).