BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Hemotoraks Hemotoraks didefinisikan sebagai kumpulan darah dalam rongga pleura. Kondisi ini merupakan masalah yang biasa yang disebabkan oleh kecederaan pada struktur intratoraks, pleura atau pada dinding dada. Penyebab yang paling biasa adalah trauma, termasuk trauma tusuk dan trauma tumpul. Penyebab lain yang lebih jarang adalah tidak disebabkan oleh trauma. Misalnya, neoplasia, dyscrasias darah, emboli pulmonary, tuberculosis, fistula arteriovenous, hereditary hemorrhagic telangiectasia, great vessel aneurysms, dan patologi abdominal seperti pankretitis dan hemoperitoneum. Lisis sel darah merah yang progresif dalam suatu hemothoraks menyebabkan peningkatan kandungan protein pada efusi tersebut. Hal ini menyebabkan terjadinya suatu perbedaan osmotik yang mengakibatkan transudasi cairan intravaskuler. Hemothoraks yang pada mulanya mempunyai volume yang sedikit akan bertambah dan menyebabkan gejala klinis. Gejala Klinis Hematoraks jarang terjadi pada keadaan isolasi dan pasien biasanya mempunyai gejala dari sekurang-kurangnya dari kecederaan intratoraks dan dinding dada tabhan. Gejalanya boleh dibagi kepada: a) Hemodinamik ketidakstabilan kardiovaskuler yang disebabkan oleh kehilangan darah yang boleh bersamaan dengan disfungsi jantung dan koagulopati multifaktorial dari trauma. b) Respiratori penumpukan cairang tersebut menimbulkan suatu efek yang menghalangi ventilasi normal, mengakibatkan gejala seperti dispnoe. Keadaan ini boleh akan menjadi progresif secara perlahan dalam kasus non-trauma. Nyeri dan gangguan mekanikal dinding dada akan turut menggangu efikasi respiratori. Masukan udara yang kurang dan beda pada waktu perkusi dapat dilihat dalam hemothorax yang berat. Mungkin sulit untuk menilai situasi trauma, dimana pasien telentang dan effuse di posterior. Etiologi Sejauh ini, penyebab hemothorax yang paling sering adalah trauma. Luka tusuk di paru, jantung, pembuluh darah besar, atau dinding dada jelas merupakan penyebab hemothorax. Hal ini mengkin bersifat kecelakaan, sengaja atau iatrogenik. Biasanya, pemasangan central venous catheter dan torakostomi dikatakan sebagai penyebab primer dalam golongan iatrogenic. Trauma tumpul pada dada boleh menyebabkan hemotoraks secara laserasi pada pembuluh internal. Disebabkan oleh dinding dada yang lebih elastic pada bayi dan anak-anak, fraktur iga mungkin tidak dijumpai dalam kasus seperti ini. Penyebab non-traumatik atau hemotoraks spontan termasuk : a) Neoplasia (primer atau metastatic)

2.2.

2.3.

b) c) d) e) f) g) h) i) 2.4.

Discrasia darah, termasuk komplikasi dari antikoagulan Emboli pulmonary dengan infark Torn pleural adhesions yang berhubungan dengan pneumotoraks spontan Emfisema bullosa Necrotizing infections Tuberculosis Fistula pulmoner arteriovenous Hereditary hemorrhagic telangiectasia

Diagnosis Foto toraks erect adalah alat diagnostik yang primer dan ideal dalam mengevaluasi hemotoraks. Pemeriksaan pencitraan tambahan seperti ultrasonografi atau CT scan boleh membantu dalam mengidentifikasi kuantiti hemotoraks yang dijumpai pada suatu foto toraks. Pada kasus yang disebabkan oleh etiologi non-trauma, terutama yang disebabkan oleh implant pleural metastatic, akan dijumpai efusi pleura yang baru dengan tanpa diketahui etiologinya dan hemotoraks mungkin tidak dapat diidentifikasi sehingga aspirasi jarum diagnostic inisial dilakukan. Dalam hasil foto toraks erect akan dijumpai penumpulan sudut kostafrenikus atau air-fluid level jika disertai hemopneumotoraks. Jika pasien tidak boleh diposisikan dalam posisi erect, foto toraksnya boleh dilakukan dalam posisi supine yang akan menunjukkan hasil cairan pada sekitar apeks paru. Trauma unltrasonografi dilakukan untuk mendeteksi kecederaan yang tidak dapat ditemukan dengan foto toraks atau CT scan. Misalnya, pasien dengan trauma tusuk yang mungkin berserta dengan cedera jantung yang serius dan efusi perikard secara klinis sulit untuk dibedakan. CT scan merupakan alat diagnostik yang sangat akurat dalam mendeteksi cairan pleural atau darah serta melokalisir suatu penumpukan darah. Dalam suatu kasus trauma, CT scan bukan merupakan alat primer dalam mendiagnosis hemotoraks tetapi merupakan tambahan kepada foto toraks. Penatalaksanaan Penatalaksanaan inisial bertujuan menstabilisasi kardiopulmoner dan evakuasi penumpukan darah pleural. Pasien seharusnya berada dalam posisi duduk kecuali terdapat kecederaan lain yang mengkontraindikasikan posisi ini. Pasien diberikan oksigen, memastikan airway, breathing, dan circulation. Foto toraks erect harus dilakukan sedini mungkin. Jika pasien hipotensi, infus large-bore digunakan dan dimulai resusitasi cairan yang sesuai (misalnya, 20mL/kg dengan menggunakan lactated Ringer solution), dan transfuse darah jika diperlukan. Pasien juga harus dievaluasi untuk kemungkinan suatu tension pneumotoraks. Pemasangan chest tube pada pasien yang asimptomatik masih controversial tetapi jika pasien mengalami distres pernafasan, harus dilakukan torakostomi.

2.5.

Drainase dengan tuba torakostomi merupakan metode primer dalam penatalaksanaan hemotrax. Dalam kasus trauma, pasien harus dievaluasi dengan menggunakan protokol advanced trauma life support (ATLS) sebelum dilakukan torakostomi. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) merupakan terapi alternatif yang membantu dalam pengeluaran gumpalan darah secara direk dan pemasangan tuba dada secara persis. Torakotomi adalah pembedahan eksplorasi pada dada yang mungkin diperlukan pada fase lanjut pada pasien dengan hemotoraks yang bertujuan untuk mengevakuasi gumpalan darah yang masih tertinggal, drainase emfisema dan/atau dekortikasi. Dalam kasus non-traumatik yang disebabkan oleh patologi intratoraks yang boleh dikoreksi dengan pembedahan harus dikoreksikan penyebabnya dan evakuasi hemotoraks yang berserta. Keputusan untuk melakukan suatu pembedahan eksplorasi dalam kasus hemotoraks yang disebabkan oleh trauma akut harus berdasarkan beberapa faktor, termasuk volume dan persistensi darah yang hilang, keadaan hemodinamik pasien secara umum dan jumlah penggantian darah yang diperlukan. Fibrinolisis intrapleural digunakan untuk mengevakuasi hemotoraks residual dalam kasus di mana drainase dengan tuba torakostomi inisial tidak adekuat. Dosis yang digunakan adalah streptokinase (250.000 IU) atau urokinase (100.000 IU) dalam 100mL saline steril. Dalam suatu studi tentang penggunaan fibrinolisis intrapleural dalam kasus hemotoraks clotted traumatik, dengan memasukkan agen fibrinolisis secara harian dalam jangka waktu 2-15 hari memberikan hasil penyembuhan sebanyak 92%.