FRATURAS ABERTAS

Prof. Dr. Rui Barros

Num passado distante, a fratura exposta era tida como uma situao de alto risco de morte morte. . No havia outra alternativa seno a amputao do membro, numa tentativa desesperada de preservao da vida
Fases Histrico- Evolutivas do Tratamento 1- Preservao da vida 2- Preservao do segmento 3- Preveno da infeco 4- Preservao da funo

Fraturas que se comunicam com o meio ambiente atravs de leso de partes moles e se contaminam contaminam

Fratura exposta: variedade da fratura aberta na qual o osso permanece exposto

ETIOPATOGENIA

ETIOLOGIA 3 ambientes clssicos

Trnsito Trnsito: : alta energia e
alta velocidade
PraPra-choque no atropelamento Queda ou coliso na motocicleta Coliso automvel + MMII

Ac. Trabalho
+ mo em especial na ponta dos dedos

Esportes
+ radicais: skate, mountain bike, paraquedismo

Mecanismos de Trauma
Direto
Mais frequente Maior energia Maior leso de partes moles

Indireto
Rotao Esportes

Patologia
Trauma de alta
energia
Leso ssea Leso partes moles: peristeo, msculos, tendes e pele Leses de estruturas vitais: vasos e nervos Exigente investigao clnica

Patologia
A leso associada pode
ser mais grave do que a prpria leso ssea, (Lange 1985)
Frat. Exposta associada a leso
arterial pode levar a morte

A frat. exposta associada a leso

do nervo tibial em muitos casos indicao de amputao mesmo que a fratura consolide bem, no haver funo til ao membro sem inervao plantar

Patologia

Patologia
Fratura contaminada: contaminada: at 6 hrs. de
leso

Fratura infectada infectada: : aps 6 hrs. de

evoluo

Patologia
Fatores relacionados com a gravidade da infeco Espao morto Tecidos desvitalizados Contaminantes corpos estranhos Devascularizao

CLASSIFICAO

Classificao de Gustilo
Grau I < 1 cm Grau II 1 a 10 cm Grau III > 10 cm
A- cobertura possvel B- cobertura impossvel, permanecendo osso exposto C- leso neurovascular considerar amputao

Classificao de Gustilo
Grau I
< 1 cm de dentro para fora, baixa energia, pequena contaminao

CUIDADO:
Pode confundir com uma fratura fechada associada a um pequeno ferimento cutneo Infeco grave pelo ambiente anaerbico que se cria no interior do membro GANGRENA GASOSA, MUITO COMUM NO PASSADO ODOR FTIDO

Classificao de Gustilo
Grau II
1<GII<10 cm Mais contaminao Leso muscular Leso cutnea Energia cintica moderada

Classificao de Gustilo
Grau III A
>10 cm Leso partes moles extensa com perda de substncia Contaminao Ainda possvel cobrir o osso Alta energia De fora para dentro

Classificao de Gustilo
Grau III B
No possvel a cobertura ssea

Classificao de Gustilo
Grau III - C
Leso neurovascular Quase amputao traumtica

Incidncia de infeco
Grau I Grau II Grau III A Grau III B e C 2% 10% 18% 36%

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO
PrPr -Hospitalar
Critrios hierrquicos na avaliao do paciente politraumatizado (ATLS: advanced trauma life support) - ABCDE

A- Airway with cervicalcervical- spine control B- Breathing C- Circulation D- Disability or neurologic status E- Exposure(undress) with temperature control

*Estabilizao provisria da fratura e curativo

DIAGNSTICO Hospitalar
Clnico: geral e local Exames complementares
RX Ex. laboratoriais: hemograma, tipagem sangunea, glicemia, coagulograma, Uria, creatinina, etc. Cultura: no necessria

DIAGNSTICO
Anamnese Anamnese: :
HDA: Mecanismo de trauma Doenas (diabetes, hipertenso, etc), Alergia, Profilaxia do ttano

Exame fsico: fsico:

Extenso da leso de partes moles Tempo trauma Corpos estranhos Tecidos desvitalizados Exposio ssea Perda cutnea Cor, temperatura e enchimento capilar e pulsos da extremidade Sensibilidade e motricidade da extremidade (distal leso)

DIAGNSTICO
Radiogrfico
Pistas da natureza do
trauma:
Trao simples: baixa energia Cominutivo: alta energia

M qualidade ssea Corpos estranhos Presena de ar na leso

Pouco tempo de leso: fratura exposta Decorridas muitas horas: pode significar gangrena gasosa

Avaliao de partes moles

TRATAMENTO

TRATAMENTO Princpios
Preveno da infeco Estabilizao da fratura Cicatrizao partes moles Consolidao Restaurao da funo

Estgios do Tratamento

Pr Pr-hospitalar Hospitalar

Tratamento PrPr-hospitalar

No local do acidente Cuidados sistmicos Cuidados locais Imobilizao provisria Transporte

Tratamento Hospitalar
Acolhimento do paciente Cirurgia: sempre
Primria Secundria

Antibioticoterapia

Tratamento Hospitalar
Cirurgia
Antissepsia e
assepsia

Tratamento Hospitalar

Cirurgia
Desbridamento de
tecidos desvitalizados ou contaminados Remoo corpo estranho Cirugia primria
Reduo e estabilizao fratura Fixador externo

Cirurgia secundria
Osteossntese tardia: placa e parafuso ou haste intramedular

Tratamento Hospitalar
ANTIBIOTICOTERAPIA
Fratura aberta tipo 1
IntraIntra-operatrio: Cefazolina 1g EV 4/4 hs Ps Ps-operatrio: cefazolina 1g EV 8/8 hs / 2 semanas

Fratura aberta tipos 2 e 3 Intra Intra-operatrio:

Clindamicina 600mg EV 6/6 hs Gentamicina 240 mg /dia EV

Ps Ps-operatrio:
O mesmo Total de 2 semanas

Complicaes
Morte Fenmenos tromboemblicos Infeco Pseudoartrose Consolidao viciosa Distrbio funcional

Tratamento Hospitalar

CASOS CLNICOS

Subluxao do joelho

Seja exigente, atencioso, investigador e diligente na profisso mdica, no economizando tais qualidades nas fraturas expostas
Rui Barros