Anda di halaman 1dari 30

1

Bab I Status Pasien

I.

Identitas 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Pendidikan 5. Alamat 6. Tanggal periksa : Tn. Arif : 42 tahun : Laki-laki : SMP : Rt.11 arab melayu : 13-9-2013

II.

Latar Belakang Sosio-Ekonomi Demografi dan Lingkungan Keluarga a. Status perkawinan b. Jumlah anak : menikah : 2 orang

c. Status ekonomi keluarga : cukup d. Kondisi rumah :

ukuran rumah +/- 6x12 meter, dengan dua kamar, berlantai papan, dan beratap dari seng, dinding rumah terbuat dari papan. Rumah berjenis Panggung. Os menggunakan air ledeng. Jarak antara rumah os dengan rumah di kanan dan kirinya +/- 4 meter, sedangkan muka rumah dibatasi oleh jalan kecil yang tidak di aspal. e. Kondisi Lingkungan Keluarga Os tinggal di rumah bersama seorang istri dan dua orang anaknya, Ani (8 tahun) dan Rian (5 tahun). Sehari-hari os bekerja sebagai pedagang. Jam 6 pagi os sudah berangkat ke pasar. Istri os sebagai Ibu Rumah tangga, dan dua orang anak os masih SD. Os dikenal agak keras dalam mendidik anakanaknya. Tapi os tidak pernah menggunakan cara kekerasan.

III.

Aspek psikologis di keluarga : Secara psikologis os tidak bermasalah. Hubungan os dengan anggota keluarganya baik.

IV.

Riwayat penyakit dahulu/penyakit keluarga : Os punya riwayat sakit kencing manis. Istri os mempunyai penyakit reumatik.

V.

Keluhan utama Luka pada kedua kaki

VI.

Riwayat perjalanan penyakit Keluhan dialami sejak 2 minggu sebelum os ke puskesmas, awalnya luka hanya kecil akibat terkena kaca, tetapi os tidak berobat sehingga luka melebar, nanah (+), bau (+), nyeri pada luka (+).

Demam (-) riwayat demam pada awal sakit 2 minggu yang lalu selama 4 hari.

Os mengetahui dirinya mempunyai sakit kencing manis sejak 2 tahun yang lalu, namun os tidak rutin berobat.

Os juga mengeluh cepat lapar dan cepat haus. Dan sering terbangun pada malam hari untuk buang air kecil.

Os Mengaku beberapa bulan yang lalu pernah diperiksa gula darahnya di Puskesmas dan hasilnya 300an, os diberi obat tapi os mengaku tidak meminum obat tersebut karena masih merasa baik-baik saja. Os lupa nama obatnya.

Berat badan os juga menurun sejak dua tahun terakhir. Os mengatakan dulu badannya sangat gemuk.

VII.

Keluhan penyerta Batuk (-), sesak (-), mual (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-)

VIII.

Riwayat makanan Os makan 3 kali sehari. Menurut pengakuan os, suka makan-makanan berlemak seperti daging, gulai,dan makanan yang manis-manis. Os setiap hari minum tes manis sebanyak dua gelas, yaitu sebelum berangkat ke pasar dan siang hari.

IX.

Pemeriksaan Fisik BB: 60 kg TD: 120/70 mmhg Nadi: 72x/menit RR: 20x/menit suhu: 37C

Kepala: normocephal Mata: secret (-/-), Conjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) THT: dbn Leher:pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O Thorak : simetris. cor: BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-) pulmo: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: inspeksi : simetris auskultasi: Bising usus (+) normal perkusi : timpani

palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba.

Ektremitas: pitting edema-/-, Clubbing finger (-), akral hangat, CRT <2 detik. pedis dextra: luka di region mata kaki ukuran 3x5 cm, pus (+), bau (+), darah (-).

pedis sinistra: luka di digiti II, edema (+), pus (-), darah(-) luka pada plantar superior sejajar digiti II ukuran 5x0,5cm, edema (+), pus (+), darah (+)

X.

Laboratorium GDS: 350 gr/dl

XI.

Usulan pemeriksaan periksa HbA1C, GDS pre-meal (siang dan malam), GDP/hari kultur pus dan sesitivitas antibiotic Foto rontgen pedis dextra dan sinistra

XII.

Diagnosa Ulkus Diabetikum

XIII.

Diagnosa Banding Ulkus diabetikum ulkus tropicum claudicatio intermitten osteomielitis

XIV. Manajemen Promotif dan preventif Pencegahan primer penyuluhan mengenai terjadinya kaki diabetes sangat penting untuk pencegahan kaki diabetes. selalu mengingatkan cara pencegahan dan perawatan kaki yang baik. Periksalah selalu kaki pasien setelah melepaskan sepatu dan kausnya.

Pencegahan sekunder Perawatan luka dan edukasi kepada pasien dan keluarga. Membersihkan luka dengan air mengalir yang bersih, mengompres luka dengan menggunakan rivanol yang dibasahkan pada kasa. Menutup luka agar tidak terpajan infeksi.

Kuratif non Farmakologi control metabolic . Keadaan umum pasien harus

diperhatikan dan diperbaiki. Kadar glukosa darah harus diusahakan agar senormal mungkin. control vascular. seperti memeriksa warna dan suhu

kulitnya, perabaan arteri dorsalis pedis dan tibialis. Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya, dapat dilakukan pengelolaan untuk kelainan pembuluh darah perifer dari sudut vascular, yaitu berupa: modifikasi factor risiko stop merokok, walking program, perawatan luka, mikrobiologikal control. Merujuk pasien ke RSUD. untuk penanganan lebih lanjut.

Farmakologi Kalau mengacu pada berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada kelainan akibat aterosklerosis di tempat lain (jantung, otak), mungkin obat seperti aspirin dan lain sebagaiya yang jelas dikatakan bermanfaat, akan bermanfaat pula untuk pembuluh darah kaki penyandang DM. Tetapi sampai saat ini belum ada bukti yang cukup kuat untuk menganjurkan pemakaian obat secara rutin guna memperbaiki patensi pada penyakit pembuluh darah kaki penyandang DM.

Pengobatan tradisional Banyak pengobatan tradisional yang sudah dikemas dalam bantuk ekstraksi. seperti ekstrasi dari kulit manggis, atau terbuat dari teripang yang dikemas dalam bentuk salep. pengobatan tradisional yang telah dikemas secara modern ini dapat menjadi salah satu upaya untuk mengobati ulkus diabetikum.

Dissability limitation memiliki alat tes gula darah sendiri di rumah menyediakan alat-alat perawatan luka di rumah, seperti kasa, rivanol dan plester. menggunakan alas menghindari infeksi kaki setiap kali ke luar rumah dan

Rehabilitatif Diperlukan perawatan luka yang adekuat.

XV.

Resep

Dinas kesehatan Kota Jambi Puskesmas Tahtul Yaman


Kelurahan tahtul yaman kecamatan pelayangan Dokter : Nurlaila oktora Sip: No. 280/SIK/2013 Tanggal : 13-9-2013

R/ Ciprofloxacin mg 500 tab no x S 2 dd tab 1 R/ Metronidazol tab no xv S 3 dd tab 1 R/ Metformin tab no X S dd tab 1 R/ Glibenklamid tab no X
S dd tab 1

Pro

:Tn. Arif umur: 42 tahun

alamat :RT .11 arab melayu Resep tidak boleh ditukar tanpa sepengetahuan dokter

Dinas kesehatan Kota Jambi Puskesmas Tahtul Yaman


Kelurahan tahtul yaman kecamatan pelayangan Dokter : Nurlaila oktora Sip: No. 280/SIK/2013 Tanggal : 13-9-2013

R/ Amoxicillin mg 500 tab no xv S 3 dd tab 1 R/ Metronidazol tab no xv S 3 dd tab 1 R/ Metformin tab no x S dd tab 1 R/ Glimepirid tan no x S dd tab 1
Pro :Tn Arif umur: 42 tahun

alamat :RT .11 arab melayu Resep tidak boleh ditukar tanpa sepengetahuan dokter

Bab II Tinjauan Pustaka

2.1 Definisi Diabetes Mellitus Diabetes mellitus merupakan penyakit gangguan sistemik yang ditandai dengan hiperglikemia karena glukosa beredar dalam sirkulasi darah dan tidak seluruhnya masuk ke dalam sel karena insulin yang membantu masuknya glukosa ke dalam sel terganggu sekresinya, glukosa diperlukan dalam metabolisme seluler dalam proses pembentukan energi. Secara garis besar diabetes mellitus terkait dengan supplydan demand insulin berdasarkan kualitas dan kuantitas dari insulin itu sendiri. Menurut American Diabetes Association (2003) dalam penelitian Soegondo (2005) diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa darah atau hiperglikemia. Sedangkan menurut WHO (World Health Organization),diabetes mellitus adalah keadaan hiperglikemia kronis yang disebabkan oleh faktor lingkungan dan keturunan secara bersama-sama, mempunyai karakteristik hiperglikemia kronis yang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol. Diabetes mellitus adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh ketidakmampuan pankreas untuk menghasilkan insulin dalam jumlah yang cukup atau ketidakmampuan tubuh untuk menggunakan insulin yang diproduksi secara efektif.

10

2.2.Klasifikasi Diabetes Mellitus Klasifikasi Diabetes Mellitusmenurut PERKENI (2006) adalah yang sesuai dengan anjuran klasifikasi diabetes mellitus American Diabetes Association (ADA), yang membagi klasifikasi diabetes mellitus menjadi 4 kelompok yaitu diabetes mellitus tipe 1, diabetes mellitus tipe 2, diabetes mellitus tipe lain, dan diabetes mellitus gestasional. Diabetes mellitus tipe 1 disebabkan karena terjadinya destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolute seperti autoimun (melalui proses imunologik) dan idiopatik. Diabetes mellitus tipe 2 bervariasi mulai dari yang dominan resistensi insulin disertai defesiensi insulin relative, sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin. Diabetes mellitus tipe lain yang dikarenakan defek genetik fungsi sel beta karena gangguan pada kromosom seperti kromosom 12, HNF - 1, kromosom 7, glukokinase, kromosom 20, HNF - 4, kromosom 13, Insulin promoter factor, kromosom 17, HNF - 1, kromosom 2, Neuro D1, DNA Mitochondria. Defek genetik kerja insulin mengakibatkan resistensi insulin tipe A, Leprechaunism, Sindrom Rabson Mandenhall, diabetes liproatrofik, lainnya. Penyakit Eksokrin Pankreas seperti pankreatitis, pankreatektomi, neoplasma, fibrosis kistik, hemokromatosis, pankreatopati fibro kalkulus, lainnya. Endokrinopati seperti akromegali, sindrom cushing, feokromositoma, hipertiroidisme, somatostatinoma, aldoateronoma, lainnya. Karena obat / zat kimia yang mempengaruhi kerja insulin seperti vacor, pentamidin, asam nikotinat, glukokortikoid, hormone tiroid, diazoxid, agonis adrenergic, tiazid, dilantin, interferon alfa, lainnya. Infeksi akibat rubella congenital, cmv, lainnya. Gangguan imunologi seperti sindrom stiff-man, antibody antireseptor insulin, dan lainnya. Sindrom genetik lain seperti Sindrom Down, Sindrom Klinefelter, Sindrom Turner, Sindrom Wolframs, Ataksia Friedreichs, Chorea Huntington, Distrofi Miotonik, Porfiria, Sindrom Prodder Willi, lainnya.

11

Diabetes kehamilan ialah diabetes yang terjadi pada saat kehamilan yang menyebabkan gangguan hormonal sehingga mengakibatkan peningkatan kadar gula darah. 2.3 Gejala dan Tanda-Tanda Diabetes Mellitus Gejala dan tanda-tanda diabetes mellitus dapat digolongkan menjadi gejala akut dan gejala kronik. Gejala akut penyakitdiabetes mellitus dari satu penderita ke penderita lain bervariasi, bahkan mungkin tidak menunjukkan gejala apa pun sampai saat tertentu namun pada permulaan gejala yang ditunjukkan meliputi serba banyak / poli seperti banyak makan (poliphagia), banyak minum (polidipsia), dan banyak berkemih (poliuria). Bila keadaan tersebut tidak segera diobati maka akan timbul gejala sering berkeringat pada malam hari disertai peningkatan frekuensi berkemih, nafsu makan mulai berkurang / berat badan turun dengan cepat (turun 5 10 kg dalam waktu 2 4 minggu), mudah lelah, bila tidak segera mendapat perhatian untuk dilakukan tindakan kuratif maka akan timbul rasa mual, bahkan penderita akan jatuh koma yang disebut dengan koma diabetic. Gejala kronik diabetes mellitus yang sering dialami oleh penderita diabetes mellitus adalah seperti kesemutan, kulit terasa panas, atau seperti tertusuk-tusuk jarum, rasa tebal di kulit terutama pada bagian ekstremitas, kram, mudah lelah, mudah mengantuk, mata kabur biasanya sering berganti kacamata, gatal di sekitar kemaluan terutama wanita, gigi mudah goyah dan mudah lepas, kemampuan seksual menurun bahkan sampai menyebabkan terjadinya impotensi, pada ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian janin dalam kandungan, atau dengan bayi berat lahir lebih dari 4 kg sehingga arah pengelolaan dalam pengobatan dapat tertuju dengan baik.

12

1 Klasifikasi Edmonds (2004 2005) Stage 1 : Normal foot Stage 2 : High Risk Foot Stage 3 : Ulcerated Foot Stage 4 : Infected Foot Stage 5 : Necrotic Foot Stage 6 : Unsalvable Foot Derajat keparahan ulkus kaki diabetes menurut Wagner Grade 1 : Ulkus superfisial tanpa terlibat jaringan dibawah kulit Grade 2 : Ulkus dalam tanpa terlibat tulang / pembentukan abses. Grade 3 : Ulkus dalam dengan selulitis/abses atau osteomielitis Grade 4 : Tukak dengan Gangren lokal Grade 5 : Tukak dengan Gangren luas / melibatkan keseluruhan kaki

3 Klasifikasi Liverpool Klasifikasi primer : VascularNeuropati Neuroiskemik

Klasifikasi sekunder : - Tukak sederhana, tanpa komplikasi - Tukak dengan komplikasi

13

2.3 Tanda dan Gejala Tanda dan gejala ulkus kaki diabetes seperti sering kesemutan, nyeri kaki saat istirahat., sensasi rasa berkurang, kerusakan jaringan (nekrosis), penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal dan kulit kering.

2.4 Diagnosis Kaki Diabetes Diagnosis kaki diabetesmeliputi : 1. Pemeriksaan Fisik : Inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka/ulkus pada kulit atau jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/ rasa berkurang atau hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang.

2 Pemeriksaan Penunjang : X-ray, EMG (Electromyographi) dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui apakah ulkus kaki diabetes menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya.

2.5 Patogenesis Kaki Diabetes Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang diabetes mellitus adalah ulkus kaki diabetes. Ulkus kaki diabetes disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut trias yaitu : iskemik, neuropati, dan infeksi. Pada penderita diabetes mellitus apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan syaraf

14

karena adanya penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila penderita diabetes mellitus tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menyebabkan lesi dan menjadi ulkus kaki diabetes. Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal ini disebabkan adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Aterosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan berkembang menjadi ulkus kaki diabetes. Proses angiopati pada penderita diabetes mellitus berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi berkurang kemudian timbul ulkus kaki diabetes. Pada penderita diabetes mellitus yang tidak terkendali kadar gula darahnya akan menyebabkan penebalan tunika intima (hiperplasia membram basalis arteri) pada pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat terjadi kebocoran albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah ke jaringan dan timbul nekrosis jaringan yang mengakibatkan ulkus diabetika. Eritrosit pada penderita diabetes mellitus yang tidak terkendali akan meningkatkan HbA1C yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang menggangu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang

15

selanjutnya timbul ulkus kaki diabetes. Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah. Penderita diabetes mellitus biasanya kadar kolesterol total, LDL, trigliserida plasma tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan menyebabkan hipoksia dan cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang akan merangsang terjadinya aterosklerosis. Perubahan inflamasi pada dinding pembuluh darah, akan terjadi penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi HDL (highdensity-lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah. Adanya faktor risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan menurun sehingga kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai.Pada penderita diabetes mellitus apabila kadar glukosa darah tidak terkendali menyebabkan abnormalitas lekosit sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme sukar untuk dimusnahkan oleh sistem plagositosi-bakterisid intra selluler. Pada penderita ulkus kaki diabetes, 50 % akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi karena merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur. Bakteri penyebab infeksi pada ulkus diabetika yaitu kuman aerobik Staphylococcus atau Streptococcus serta kuman anaerob yaitu Clostridium Perfringens, Clostridium Novy, dan Clostridium Septikum.

2.6 Faktor Risiko Terjadinya Kaki Diabetes

16

Faktor risiko terjadi ulkus diabetika yang menjadi gambaran dari kaki diabetes pada penderita diabetes mellitus terdiri atas faktor-faktor risiko yang tidak dapat diubah dan faktor-faktor risiko yang dapat diubah. Faktor - faktor risiko yang tidak dapat diubah : 1. Umur Pada usia tua fungsi tubuh secara fisiologis menurun karena proses aging terjadi penurunan sekresi atau resistensi insulin sehingga kemampuan fungsi tubuh terhadap pengendalian glukosa darah yang tinggi kurang optimal . proses aging menyebabkan penurunan sekresi atau resistensi insulin sehingga terjadi makroangiopati, yang akan mempengaruhi penurunan sirkulasi darah salah satunya pembuluh darah besar atau sedang di tungkai yang lebih mudah terjadi ulkus kaki diabetes.

2. Lama Menderita Diabetes Mellitus 10 tahun.Ulkus kaki diabetes terutama terjadi pada penderita diabetes mellitus yang telah menderita 10 tahun atau lebih, apabila kadar glukosa darah tidak terkendali, karena akan muncul komplikasi yang berhubungan dengan vaskuler sehingga mengalami makroangiopati dan mikroangiopati yang akan terjadi vaskulopati dan neuropati yang mengakibatkan menurunnya sirkulasi darah dan adanya robekan/luka pada kaki penderita diabetes mellitus yang sering tidak dirasakan karena terjadinya gangguan neurophati perifer. Faktor-faktor risiko yang dapat diubah : 1. Neurophati (sensorik, motorik, perifer). Kadar glukosa darah yang tinggi semakin lama akan terjadi gangguan mikrosirkulasi, berkurangnya aliran darah dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang mengakibatkan degenerasi pada serabut syaraf yang lebih lanjut akan terjadi neuropati. Syaraf yang rusak tidak dapat mengirimkan sinyal ke otak dengan baik, sehingga

17

penderita dapat kehilangan indra perasa selain itu juga kelenjar keringat menjadi berkurang, kulit kering dan mudah robek. Neuropati perifer berupa hilangnya sensasi rasa yang berisiko tinggi menjadi penyebab terjadinya lesi yang kemudian berkembang menjadi ulkus kaki diabetes.

2. Obesitas. Pada obesitas dengan index massa tubuh 23 kg/m2 (wanita) dan IMT (index massa tubuh) 25 kg/m2 (pria) atau berat badan ideal yang berlebih akan sering terjadi resistensi insulin. Apabila kadar insulin melebihi 10 U/ml, keadaan ini menunjukkan hiperinsulinmia yang dapat menyebabkan aterosklerosis yang berdampak pada vaskulopati, sehingga terjadi gangguan sirkulasi darah sedang/besar pada tungkai yang menyebabkan tungkai akan mudah terjadi ulkus/ganggren sebagai bentuk dari kaki diabetes.

3. Hipertensi. Hipertensi (TD > 130/80 mm Hg) pada penderita diabetes mellitus karena adanya viskositas darah yang tinggi akan berakibat menurunnya aliran darah sehingga terjadi defesiensi vaskuler, selain itu hipertensi yang tekanan darah lebih dari 130/80 mmHg dapat merusak atau mengakibatkan lesi pada endotel. Kerusakan pada endotel akan berpengaruh terhadap makroangiopati melalui proses adhesi dan agregasi trombosit yang berakibat vaskuler defisiensi sehingga dapat terjadi hipoksia pada jaringan yang akan mengakibatkan terjadinya ulkus

4. Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) tidak terkontrol. Glikosilasi Hemoglobin adalah terikatnya glukosa yang masuk dalam sirkulasi sistemik dengan protein plasma termasuk hemoglobin dalam sel darah merah. Apabila Glikosilasi Hemoglobin (HbA1c) 6,5 % akan menurunkan kemampuan

18

pengikatan oksigen oleh sel darah merah yang mengakibatkan hipoksia jaringan yang selanjutnya terjadi proliferasi pada dinding sel otot polos sub endotel.

5. Kadar Glukosa Darah Tidak Terkontrol. Pada penderita diabetes mellitus sering dijumpai adanya peningkatan kadar trigliserida dan kolesterol plasma, sedangkan konsentrasi HDL (highdensity lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah ( 45 mg/dl). Kadar trigliserida 150 mg/dl, kolesterol total 200 mg/dl dan HDL 45 mg/dl akan mengakibatkan buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan dan menyebabkan hipoksia serta cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan dan terjadinya aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosisadalah penyempitan lumen pembuluh darah yang akan menyebabkan gangguan sirkulasi jaringan sehinggasuplai darah ke pembuluh darah menurun ditandai dengan hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai.

6. Kebiasaan Merokok. Pada penderita diabetes mellitus yang merokok 12 batang per hari mempunyai risiko 3x untuk menjadi ulkus kaki diabetes dibandingkan dengan penderita diabetes mellitus yang tidak merokok. Kebiasaan merokok akibat dari nikotin yang terkandung di dalam rokok akan dapat menyebabkan kerusakan endotel kemudian terjadi penempelan dan agregasi trombosit yang selanjutnya terjadi kebocoran sehingga lipoprotein lipase akan memperlambat clearance lemak darah dan mempermudah timbulnya aterosklerosis. Aterosklerosis berakibat insufisiensi vaskuler sehingga aliran darah ke arteri dorsalis pedis, poplitea, dan tibialis juga akan menurun.

19

7. Ketidakpatuhan Diet Diabetes Mellitus. Kepatuhan diet diabetes mellitus merupakan upaya yang sangat penting dalam pengendalian kadar glukosa darah, kolesterol, dan trigliserida mendekati normal sehingga dapat mencegah komplikasi kronik, seperti ulkus kaki diabetes. Kepatuhan diet penderita diabetes mellitus mempunyai fungsi yang sangat penting yaitu mempertahankan berat badan normal, menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik, menurunkan kadar glukosa darah, memperbaiki profil lipid, meningkatkan sensitivitas reseptor insulin dan memperbaiki sistem koagulasi darah. 8. Kurangnya Aktivitas Fisik. Aktivitas fisik (olah raga) sangat bermanfaat untuk meningkatkan sirkulasi darah, menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas terhadap insulin, sehingga akan memperbaiki kadar glukosa darah. Dengan kadar glukosa darah terkendali maka akan mencegah komplikasi kronik diabetes mellitus. Olah raga rutin (lebih 3 kali dalam seminggu selama 30 menit) akan memperbaiki metabolisme karbohidrat, berpengaruh positif terhadap metabolisme lipid dan sumbangan terhadap penurunan berat badan. Aktivitas fisik yang dilakukan termasuk senam kaki. Senam kaki dapat membantu memperbaiki sirkualsi darah dan memperkuat otot -otot kecil kaki dan mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki (deformitas), selain itu dapat meningkatkan kekuatan otot betis dan otot paha(Gastrocnemeus, Hamsring, Quadriceps) dan juga mengatasi keterbatasan gerak sendi. Latihan senam kaki dapat dilakukan dengan posisi berdiri, duduk dan tidur, dengan cara menggerakkan kaki dan sendi-sendi kaki misalnya berdiri dengan kedua tumit diangkat, mengangkat kaki dan menurunkan kaki. Gerakan dapat berupa gerakan menekuk, meluruskan, mengangkat, memutar keluar atau kedalam dan mencengkram pada jari jari kaki. Latihan dilakukan sesering mungkin dan teratur terutama pada saat kaki terasa dingin.

20

9. Pengobatan Tidak Teratur. Pengobatan rutin dan pengobatan intensif akan dapat mencegah dan menghambat timbulnya komplikasi kronik, seperti ulkus diabetika. Sampai pada saat ini belum ada obat yang dapat dianjurkan secara tepat untuk memperbaiki vaskularisasi perifer pada penderita Diabetes Mellitus, namun bila dilihat dari penelitian tentang kelainan akibat arterosklerosis ditemapt lain seperti jantung dan otak, obat seperti aspirin dan lainnya yang sejenis dapat digunakan pada pasien Diabetes Mellitus meskipun belum ada bukti yang cukup kuat untuk menganjurkan penggunaan secara rutin. Pengobatan tidak teratur termasuk di dalamnya pemeriksaan terhadap kaki. Penggolongan dari kaki diabetes berdasarkan risiko terjadinya yang dapat dijadikan acuan dalam memeriksa kaki penderita diabetes mellitus dan tindakan pencegahan yang dilakukan adalah sebagai berikut : 1.Sensasi normal tanpa deformitas 2.Sensasi normal dengan deformitas atau tekanan plantar tinggi 3.Insensitivitas tanpa deformitas 4.Iskemia tanpa deformitas 5.Kombinasi antara adanya insensitivitas, deformitas dan / atau iskemia

10. Perawatan Kaki Tidak Teratur. Perawatan kaki penderita diabetes mellitus yang teratur akan mencegah atau mengurangi terjadinya komplikasi kronik pada kaki. Acuan dalam perawatan kaki pada penderita diabetes mellitus yaitu meliputi seperti selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, membersihkan dan mencuci kaki setiap hari dengan air suam-suam kuku dengan memakai sabun lembut dan mengeringkan dengan

21

sempurna dan hati-hati terutama diantara jari-jari kaki, memakai krem kaki yang baik pada kulit yang kering atau tumit yang retak-retak, supaya kulit tetap mulus, dan jangan menggosok antara jari-jari kaki (contoh: krem sorbolene), tidak memakai bedak, sebab ini akan menyebabkan kulit menjadi kering dan retakretak. menggunting kuku hanya boleh digunakan untuk memotong kuku kaki secara lurus dan kemudian mengikir agar licin. Memotong kuku lebih mudah dilakukan sesudah mandi, sewaktu kuku lembut, kuku kaki yang menusuk daging dan kalus, hendaknya diobati oleh podiatrist. Jangan menggunakan pisau cukur atau pisau biasa, yang bias tergelincir; dan ini dapat menyebabkan luka pada kaki,jangan menggunakan penutup kornus/corns. Kornus-kornus ini seharusnya diobati hanya oleh podiatrist, memeriksa kaki dan celah kaki setiap hari apakah terdapat kalus, bula, luka dan lecet dan menghindari penggunaan air panas atau bantal panas. Perawatan luka sejak pasien datang harus ditangani dengan baik dan teliti, klasifikasi ulkus PEDIS dilakukan setelah debridement yang adekuat. Saat ini terdapat banyak sekali macam Dressing (pembalut) yang masing masing dapat dimanfaatkan sesuai dengan keadaan luka dan letak luka tersebut, teapi jangan lupa tindakan debridement merupakan syarat mutlak yang harus dikerjakan dahulu sebelum menilai dan mengklasifikasikan luka, debridement yang baik and adekuat tentu akan sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh sehingga membantu mengurangi produksi pus/ cairan dariulkus / gangrene diabetic. Berbagai terapi topical dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba pada luka. Selama proses inflamsi masih ada, proses penyembuhan luka tidak akan beranjak pada proses selanjutnya yaitu proses granulasi sampai epitealisasi. Untuk menacapai suasana kondusif bagi kesembuhan luka dapat pula dipakai kasa yang dibasahi dengan salin

11. Penggunaan Alas Kaki Tidak Tepat

22

Penderita diabetes mellitus tidak boleh berjalan tanpa alas kaki karena tanpa menggunakan alas kaki yang tepat memudahkan terjadi trauma yang mengakibatkan ulkus kaki diabetes yang diawali dari timbulnya lesi pada tungkai kaki, terutama apabila terjadi neuropati yang mengakibatkan sensasi rasa berkurang atau hilang. Pencegahan dalam faktor mekanik dengan memberikan alas kaki yang pas dan nyaman untuk penderita diabetes mellitus. Penggunaan alas kaki yang tepat harus memperhatikan hal hal berupa tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir, memakai sepatu yang sesuai atau sepatu khusus untuk kaki dan nyaman dipakai, sebelum memakai sepatu, memeriksa sepatu terlebih dahulu, kalau ada batu dan lain-lain, karena dapat menyebabkan iritasi/gangguan dan luka terhadap kulit, sepatu harus terbuat dari kulit, kuat, pas (cukup ruang untuk ibu jari kaki) dan tidak boleh dipakai tanpa kaus kaki, sepatu baru harus dipakai secara berangsur-angsur dan hati-hati, memakai kaus kaki yang bersih dan mengganti setiap hari, kaus kaki terbuat dari bahan wol atau katun. Jangan memakai bahan sintetis, karena bahan ini menyebabkan kaki berkeringat dan memakai kaus kaki apabila kaki terasa dingin. Edukasi sangat penting untuk setiap tahap pengelolaan kaki diabetes. Dengan penyuluhan yang baik penderita diabetes mellitus dengan kaki diabetes maupun keluarganya diharapkan akan dapat membantu dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan luka yang optimal. Rehabilitasi merupakan program yang sangat penting yang harus dilaksanakan untuk pengelolaan kaki diabetes, bahkan sejak pencegahan terjadinya ulkus kaki diabetes, keterlibatan ahli rehabilitasi medis sangat diperlukan untuk mengurangi kecacatan yang mungkin timbul pada pasien. Keterlibatan ahli rehabilitasi medis berlanjut sampai jauh sesudah amputasi, untuk memberikan bantuan bagi para penderita kaki diabetes yang mengalami amputasi untuk menghindari terjadinya ulkus baru. Pemakaian alas kaki khusus untuk mengurangi tekanan plantar akan sangat membantu mencegah

23

terbentuknya ulkus baru yang akan memberikan prognosis yang lebih buruk dari ulkus sebelumnya.

24

Bab III Analisis Kasus

ANALISIS PASIEN SECARA HOLISTIK a. Hubungan anamnesis, diagnosis dengan keadaan rumah : Pada pasien ini, kita dapat mendiagnosis sebagai DM karena terdapat gejala klasik berupa pasien cepat lapar, cepat haus, dan sering terbangun tengah malam untuk buang air kecil. Dari hasil pemeriksaan gula darah didapatkan 350 gr/dl. Kondisi wilayah tempat tinggal os bukanlah berada sebagai wilayah dengan iklim dingin, sehingga keluhan os yang sering terbangun tengah malam untuk buang air kecil tidak dipengaruhi iklim di wilayah tempat tinggal os. Rumah os merupakan rumah panggung pada dataran tanah yang becek, di bawah rumah panggung tersebut tersusun barang rongsokan yang tidak terpakai lagi. kebanyakan barang-barang tersebut bermaterial besi yang sudah berkarat. Di tempat inilah awalnya os mengalami luka. Saat itu os sedang menyusun barangbarang berkarat tersebut tidak mengenakan sandal, tanpa sengaja kaki os terkena potongan kaca. Luka tersebut hanya dibersihkan dan diberikan betadin. Luka tersebut semakin melebar, sempat mengeluarkan nanah dan berbau.

b.

Hubungan diagnosis dengan aspek psikologis di keluarga Secara psikologis pasien tidak punya masalah dalam keluarga.Pasien dikenal sebagai seorang kepala rumah tangga yang baik bagi keluarganya. Aspek psikologis dapat memengaruhi diagnosis os.Namun dalam kasus ini tidak ditemukan masalah psikologis di keluarga. Os mempunyai keluarga yang sehat dan bahagia.

c.

Hubungan kausal antara beberapa masalah dengan diagnosis Kausal penyebab dari masalah timbulnya suatu penyakit ulkus diabetikum adalah kurangnya kesadaran os untuk mengobati penyakitnya ke pelayanan kesehatan, hal ini disebabkan kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit DM dan komplikasinya, kurangnya

25

menjaga kebersihan badan terutama kaki, tidak mengenakan alas kaki saat keluar rumah.

d.

Analisis kemungkinan berbagai faktor risiko atau etiologi penyakit : Ada banyak factor risiko penyebab penyakit os. Di antaranya adalah umur, lama, obesitas, kurangnya aktivitas fisik,hipertensi, kebiasaan merokok, kadar gula darah yang tidak terkontrol, pengobatan tidak teratur, ketidak patuhan diet, perawatan kaki tidak teratur. Pada pasien ini tidak dipengaruhi oleh umur, hipertensi. Namun ada multifactor seperti lamanya mengidap DM yang mana os baru menyadarinya dua tahun yang lalu, selain lamanya, os dulu mengaku berat badannya dulu 75kg sekarang menurun menjadi 65 kg, os sangat jarang berolahraga, setiap hari os sibuk berjualan di pasar angso duo.Os perokok berat, sehari merokok 2 bungkus, dan os sudah merokok selama 10 tahun. Os suka memakan dan meminum minuman yang manis. Selama ini os hanya sekali minum obat (2 tahun yang lallu)

e.

Analisis untuk menghindari factor pencetusatau alergi dengan penyakit : -

RENCANA EDUKASI PENYAKIT KEPADA PASIEN DAN KEPADA KELUARGA Menjelaskan kepada os dan keluarga os dengan bahasa yang sederhana bahwa penyakit os merupakan penyakit yang

disebabkan oleh banyak factor. Seperti ada riwayat keturunan, kegemukan, sering mengkonsumsi makanan yang manis-manis, perokok berat, kurang berolahraga. Penyakit ini susah untuk disembuhkan tapi bisa dihindari dan dicegah komplikasinya dengan beberapa upaya.

26

Menjelaskan komplikasinya.

gejala-gejala

pada

penyakit

DM

beserta

Mengajarkan cara perawatan luka pada kaki os.

ANJURAN-ANJURAN PROMOSI KESEHATAN PENTING YANG DAPAT MEMBERI SEMANGAT/MEMPERCEPAT PENYEMBUHAN PADA PASIEN Memberikan pengertian kepada os bahwa penyakit yang diderita os belum terlambat untuk ditanggulangi, untuk itu perlu dilakukan usaha agar tidak memperparah keadaanya dengan cara: Mengikuti pola diet untuk diabetes mellitus, kurangi dan hindari makan makanan yang manis. Ganti gula pasir dengan gula rendah kalori. Teratur memeriksakan diri ke Puskesmas untuk mengontrol gula darah, sebulan sekali. Melakukan olahraga setiap hari sebelum berangkat kerja ke pasar, seperti marathon, dengan menggunakan sepatu yang bersih dan bahan yang lembut. Menggunakan alas kaki yang bersih setiap keluar rumah. Menjauhi jalanan yang kotor dan banyak benda berkarat seperti yang ada di bawah rumah os. Mengkonsumsi buah setiap hari. yang dianjurkan terutama adalah buah apel. Tiga kali sehari membersihkan luka-luka di kaki dengan air bersih mengalir lalu mengompresnya dengan menggunakan kasa yang sudah dilumuri rivanol lalu menutup luka. Patuh dan disiplin meminum obat. Menganjurkan os untuk mempunyai alat cek gula darah sendiri Mengurangi jumlah rokok yang dikonsumsi Menjaga agar berat badan tidak berlebih.

27

DAFTAR PUSTAKA

1.

Sudoya AW, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi V Jilid III hal. 961-1070.InternaPublishing 2009.

2.

Perkumpulan

Endokrinologi

Indonesia

(PERKENI). Konsensus

Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2011. PERKENI. 2011. 3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care,Volume 34, Supplement 1.2011. 4. Hasan, H. et al.Clinical and Laboratory Aspects of Diabetic Foot Infection. The IndonesianJournal of Medical Science Volume 2 No. 1. 2009. 5. Robert G, et al. Diabetic Foot Disorders : A Clinical Practice Guideline. The Journal of Foot& Ankle Surgery Volume 45, Number 5. 2006. 6. Kasper, DL. Harrison Principles of Internal Medicine 16 th Edition Page. 2168-2170. Mc-Graw-Hill. 2005. 7. Author: Burke A Cunha, MD, Professor of Medicine, State University of New York Schoolof Medicine at Stony Brook; Chief, Infectious Disease Division,WinthropniversityHospitalhttp://emedicine.medscape.com/articl e/237378-overview.Diabetic Ulcers. 8. Samson O, et al. A Comparison of two Diabetic Foot Ulcer Classification Systems. AmericanDiabetes Association. Diabetes Care 24:84-88. 2001. 9. American Diabetes Association-Self Assessment Program. Basic

Principles of Management of Type 2 Diabetes. American Diabetes Association. 2007. 10. Fsadni D. The use of oral hypoglycemic agents . DESG Teaching Letter. 2007. 11. Tatti P and Berber A. Nutritional Treatment of Diabetic Foot Ulcers A Key to Success.Global Perspective on Diabetic Foot Ulcerations. 2011.

28

LAMPIRAN

29

30