Anda di halaman 1dari 16

2

BAB II MIOMA UTERI 2.1 Definisi Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan fibroid dan kolagen (Memarzadeh, 2003). Beberapa istilah untuk mioma uteri antara lain fibromioma, miofibroma, leiomiofibroma, fibroleiomioma, fibroma dan fibroid. 2.2 Etiologi Mioma uteri yang berasal dari sel otot polos miometrium, menurut teori onkogenik maka patogenesa mioma uteri dibagi menjadi 2 faktor yaitu inisiator dan promotor. Faktor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti. Dari penelitian menggunakan glucose-6-phosphatase dihydrogenase diketahui bahwa mioma berasal dari jaringan yang uniseluler. Transformasi neoplastik dari miometrium menjadi mioma melibatkan mutasi somatik dari miometrium normal dan interaksi kompleks dari hormone steroid seks dan growth factor lokal. Mutasi somatik ini merupakan peristiwa awal dalam proses pertumbuhan tumor (Benda, 2001). Tidak didapat bukti bahwa hormone estrogen berperan sebagai penyebab mioma, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi dibanding dari miometrium sekitarnya namun konsentrasinya lebih rendah disbanding endometrium. Hormon progesterone meningkatkan aktifitas mitotik dari mioma pada wanita muda namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti.

Progesteron memungkinkan pembesaran tumor dengan cara down-regulation apoptosis dari tumor. Estrogen berperan dalam pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler (Thompson, 2003). Subserous adalah mioma yang terletak di permukaan serosa dari uterus dan mungkin akan menonjol keluar dari miometrium. Mioma subserous tidak jarang bertangkai dan menjadi mioma geburt. Bila mioma subserous tumbuh ke arah lateral dan meluas diantara 2 lapisan peritoneal dari ligamentum latum akan menjadi mioma intraligamenter (Wattiez, 2002). Namun diduga ada beberapa faktor yang berhubungan dengan pertumbuhan dari mioma uteri, antara lain : 1. Faktor hormonal 2. Faktor genetik 3. Faktor pertumbuhan 1. Faktor hormonal Hormon estrogen dan progesteron berperan dalam perkembangan mioma uteri. Mioma jarang timbul sebelum masa pubertas, meningkat pada usia reproduktif, dan mengalami regresi setelah menopause. Semakin lama terpapar dengan hormon estrogen seperti obesitas dan menarche dini, akan meningkatkan kejadian mioma uteri (Parker , 2007). 2. Faktor genetic Mioma memiliki sekitar 40% kromosom yang abnormal, yaitu adanya translokasi antara kromosom 12 dan 14, delesi kromosom 7 dan trisomi dari kromosom 12 (Parker , 2007).

3. Faktor pertumbuhan Faktor pertumbuhan berupa protein atau polipeptida yang diproduksi oleh sel otot polos dan fibroblas, mengontrol proliferasi sel dan merangsang pertumbuhan dari mioma (Parker ,2007) 2.3 Faktor resiko Ada beberapa faktor resiko terjadinya mioma uteri, antara lain : 1. Umur 2. Menarche dini 3. Ras 4. Riwayat keluarga 5. Berat badan 1. Umur Kebanyakan wanita mulai didiagnosis mioma uteri pada usia diatas 40 tahun (Berek, 2002). 2. Menarche dini Menarche dini ( < 10 tahun) meningkatkan resiko kejadian mioma 1,24 kali (Berek, 2002). 3. Ras Dari hasil penelitian didapatkan bahwa wanita keturunan Afrika-Amerika memiliki resiko 2,9 kali lebih besar untuk menderita mioma uteri dibandingkan dengan wanita Caucasian (Berek, 2002). 4. Riwayat keluarga

Jika memiliki riwayat keturunan yang menderita mioma uteri, akan meningkatkan resiko 2,5 kali lebih besar (Berek, 2002). 5. Berat badan Dari hasil penelitian didapatkan bahwa resiko mioma meningkat pada wanita yang memiliki berat badan lebih atau obesitas berdasarkan indeks massa tubuh (Berek, 2002). 2.4 Patofisiologi mioma uteri belum diketahui secara pasti sampai saat ini, tetapi penyelidikan telah dijalankan untuk memahami keterlibatan faktor hormonal, faktor genetik, growth factor, dan biologi molekular untuk tumor jinak ini (Parker, 2007). Faktor yang diduga berperan untuk inisiasi pada perubahan genetik pada mioma uteri adalah abnormalitas intrinsik pada miometrium, peningkatan reseptor estrogen secara kongenital pada miometrium, perubahan hormonal, atau respon kepada kecederaan iskemik ketika haid. Setelah terjadinya mioma uteri, perubahan-perubahan genetik ini akan dipengaruhi oleh promoter (hormon) dan efektor (growth factors) (Parker, 2007) Mioma uteri yang berasal dari sel otot polos miometrium, menurut teori onkogenik maka patogenesa mioma uteri dibagi menjadi 2 faktor yaitu inisiator dan promotor. Faktor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma masih belum diketahui pasti. Dari penelitian menggunakan glucose-6-phosphatase dihydrogenase diketahui bahwa mioma berasal dari jaringan uniseluler. Transformasi neoplastik dari miometrium menjadi mioma melibatkan mutasi somatik dari miometrium normal dan interaksi kompleks dari hormon steroid seks dan growth factor lokal. Mutasi somatik ini merupakan peristiwa awal dalam proses pertumbuhan tumor. Tidak dapat

dibuktikan bahwa hormon estrogen berperan sebagai penyebab mioma, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan mioma. (Hudono, 2005). 2.5 Klasifikasi mioma uteri Menurut letaknya, mioma uteri dapat di klasifikasikan sebagai : (Cunningham, 2005). 1. Mioma submukosum: mioma berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai, kemudian dilahirkan melalui saluran servik (mioma geburt). 2. Mioma intramural: mioma terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. 3. Mioma subserosum: mioma yang tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Mioma subserosum dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intra ligamenter, selain itu mioma subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut wandering/parasitic fibroid. 4. Mioma pedunkulata : mioma yang melekat ke dinding uterus dengan tangkai yang bisa masuk ke peritoneal atau cavum uteri (Cunningham, 2005).

Gambar 1. Klasifikasi mioma uteri 2.6 Gejala klinis Tanda dan gejala dari mioma uteri hanya terjadi pada 35 50% pasien. Gejala yang disebabkan oleh mioma uteri tergantung pada lokasi, ukuran dan jumlah mioma. Gejala dan tanda yang paling sering adalah : 1. Perdarahan uterus yang abnormal. Perdarahan uterus yang abnormal merupakan gejala klinis yang paling sering terjadi dan paling penting. Gejala ini terjadi pada 30% pasien dengan mioma uteri. Wanita dengan mioma uteri mungkin akan mengalami siklus perdarahan haid yang teratur dan tidak teratur. Menorrhagia dan atau metrorrhagia sering terjadi pada penderita mioma uteri. Perdarahan abnormal ini dapat menyebabkan anemia defisiensi besi. Pada suatu penelitian yang mengevaluasi wanita dengan mioma uteri dengan atau tanpa perdarahan abnormal, didapat data bahwa wanita dengan perdarahan abnormal secara bermakna menderita mioma intramural (58% banding 13%) dan mioma

submukosum (21% banding 1%) disbanding dengan wanita penderita mioma uteri yang asimptomatik. Patofisiologi perdarahan uterus yang abnormal yang berhubungan dengan mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti. Beberapa penelitian menerangkan bahwa adanya disregulasi dari beberapa faktor pertumbuhan dan reseptor-reseptor yang mempunyai efek langsung pada fungsi vaskuler dan angiogenesis. Perubahan-perubahan ini menyebabkan kelainan

vaskularisasi akibat disregulasi struktur vaskuler didalam uterus (Memarzadeh, 2003 ; Guaraccia, 2001). Tabel 1. Mekanisme Perdarahan Abnormal pada Mioma Uteri 1. Peningkatan ukuran permukaan endometrium. 2. Peningkatan vaskularisasi aliran vaskuler ke uterus. 3. Gangguan kontraktilitas uterus. 4. Ulserasi endometrium pada mioma submukosum. 5. Kompresi pada pleksus venosus didalam miometrium. (Stoval, 2001) 2. Nyeri panggul Mioma uteri dapat menimbulkan nyeri panggul yang disebabkan oleh karena degenerasi akibat oklusi vaskuler, infeksi, torsi dari mioma yang bertangkai maupun akibat kontraksi miometrium yang disebabkan mioma subserosum. Tumor yang besar dapat mengisi rongga pelvik dan menekan bagian tulang

pelvik yang dapat menekan saraf sehingga menyebabkan rasa nyeri yang menyebar ke bagian punggung dan ekstremitas posterior (Memarzadeh, 2003). 3. Penekanan Pada mioma uteri yang besar dapat menimbulkan penekanan terhadap organ sekitar. Penekanan mioma uteri dapat menyebabkan gangguan berkemih, defekasi maupun dispareunia. Tumor yang besar juga dapat menekan pembuluh darah vena pada pelvik sehingga menyebabkan kongesti dan menimbulkan edema pada ekstremitas posterior (Memarzadeh, 2003) 4. Disfungsi reproduksi Hubungan antara mioma uteri sebagai penyebab infertilitas masih belum jelas. Dilaporkan sebesar 27 40% wanita dengan mioma uteri mengalami infertilitas. Mioma yang terletak didaerah kornu dapat menyebabkan sumbatan dan gangguan transportasi gamet dan embrio akibat terjadinya oklusi tuba bilateral. Mioma uteri dapat menyebabkan gangguan kontraksi ritmik uterus yang sebenarnya diperlukan untuk motilitas sperma didalam uterus. Perubahan bentuk kavum uteri karena adanya mioma dapat menyebabkan disfungsi reproduksi. Gangguan implantasi embrio dapat terjadi pada keberadaan mioma akibat perubahan histologi endometrium dimana terjadi atrofi karena kompresi massa tumor (Stoval, 2001). Tabel 2. Mekanisme Gangguan Fungsi Reproduksi dengan Mioma Uteri 1. Gangguan transportasi gamet dan embrio.

10

2. Pengurangan kemampuan bagi pertumbuhan uterus. 3. Perubahan aliran darah vaskuler. 4. Perubahan histologi endometrium. . (Stoval, 2001). 2.7 Diagnosa

1. Pemeriksaan fisik Palpasi abdomen kadang adanya mioma uteri dapat di duga dengan pemeriksaan luar, sebagai tumor yang keras, bentuk tidak teratur,gerakan bebas, tidak sakit. Pemeriksaan bimanual akan mengungkapkan tumor padat uterus,yang umumnya terletak di garis tengah ataupun agak ke samping,seringkali teraba berbenjol-benjol. Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang berhubungan dengan uterus. (Parker, 2007).

Gambar. Pemeriksaan bimanual 2. Temuan laboratorium Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang

11

mioma menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioama terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal (Parker, 2007). 3. Pemeriksaan penunjang a. Ultrasonografi Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik (Cunningham, 2005).

Gambar Mioma uteri

12

b. Histeroskopi Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat (Cunningham, 2005). .

c. MRI (Magnetic Resonance Imaging) Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan (Cunningham, 2005). 2.8 Penatalaksanaan Secara umum penatalaksanaan mioma uteri dibagi atas 2 metode : 1. Terapi medisinal (hormonal)

13

Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing hormon (GnRH) agonis memberikan hasil untuk memperbaiki gejala-gejala klinis yang ditimbulkan oleh mioma uteri. Pemberian GnRH agonis bertujuan untuk mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Dari suatu penelitian multisenter didapati data pada pemberian GnRH agonis selama 6 bulan pada pasien dengan mioma uteri didapati adanya pengurangan volume mioma sebesar 44%. Efek maksimal pemberian GnRH agonis baru terlihat setelah 3 bulan. Pada 3 bulan berikutnya tidak terjadi pengurangan volume mioma secara bermakna (Baziad, 2003). Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan. Terapi hormonal lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat progesteron akan mengurangi gejala perdarahan uterus yang abnormal namun tidak dapat mengurangi ukuran dari mioma (Baziad, 2003). 2. Terapi Pembedahan Terapi pembedahan pada mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang menimbulkan gejala. Menurut dan American College of Obstetricians and

Gynecologists (ACOG)

American Society for Reproductive Medicine

(ASRM) indikasi pembedahan pada pasien dengan mioma uteri adalah : (Hurst, 2005). 1. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif. 2. Sangkaan adanya keganasan. 3. Pertumbuhan mioma pada masa menopause.

14

4. Infertilitas karena gangguan pada cavum uteri maupun karena oklusi tuba. 5. Nyeri dan penekanan yang sangat menganggu. 6. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius. 7. Anemia akibat perdarahan (Hurst, 2005). 2.9 1. Terapi operatif Miomektomi Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosa pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan srang miom subserosum dapat mudah dilaksanakan apabilatumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperolehanak, maka

kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Syarat untuk melakukan miomektomi adalah kuretase sebelumnya untuk menyingkirkan kemungkinan keganasan. Kerugian dari miomektomi adalah: (Hudono, 2006). Melemahkan dinding uterus untuk mencegah terjadinya ruptura uteri padawaktu hamil Menyebabkan perlengketan (Hudono, 2006).

15

2.

Histerektomi Perlu disadari bahwa 25-3-% dari penderita tersebut akan masihmemerlukan histeretomi.Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnyamerupakan tindakan terpilih terutama pada mioma yang besar sebesar uterus gravidarum 1214 minggu. sterektomi dapat dilakukan perabdominan atau pervaginam. Yang terkhir tersebut jarang dilakukankarena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatandengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan (Hudono, 2006). Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegahakan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanyadilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uteruskeseluruhannya.Pada wanita yang amasih muda sebaiknya ditinggalkan satu atau kedua ovarium, maksudnya untuk: Menjaga jangan terjadi menopause sebelum waktunya. Menjaga gangguan coroner atau arteriosklerosis menurun (Hudono, 2006).

16

3.0 1.

Komplikasi Degenerasi Ganas Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh kasus mioma uteri serta merupakan 50-75% dari semuasarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaanhistologi uterus yang telah diangkat. Komplikasi ini dicurigai jika adakeluhan nyeri atau ukuran tumor yang semakin bertambah besar terutama jika dijumpai pada penderita yang sudah menopause (Joedosepoetro Susoto, 2005).

2.

Anemia Anemia timbul karena seringkali penderita mioma uteri mengalami perdarahan pervaginam yang abnormal. Perdarahan abnormal pada kasusmioma uteri akan mengakibatkan anemia defisiensi besi (Joedosepoetro Susoto, 2005).

3.

Torsi (Putaran Tangkai) Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbulgangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikiantimbul sindroma abdomen akut, mual, muntah dan shock. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakandengan keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum (Joedosepoetro Susoto, 2005).

4.

Nekrosis dan Infeksi Jaringan Mioma Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yangdiperkirakan karena gangguan sirkulasi padanya. Misalnya terjadi padamioma yang dilahirkan hingga perdarahan berupa metrorrhagia ataumenorrhagia disertai leukore dan gangguan-

17

gangguan yang disebabkanoleh infeksi dari uterus sendiri (Joedosepoetro Susoto, 2005).

Gambar 8 : mioma uteri yang nekrosis dan terinfeksis 5. Infertilitas Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup ataumenekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma uteri submukosum jugamemudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus (Joedosepoetro Susoto, 2005).