Anda di halaman 1dari 40

SKENARIO 2 TRAUMA PELVIS

Seorang laki-laki, 22 tahun datang ke UGD Rs dengan nyeri perut setelah mengalami kecelakaan lalu lintas terjatuh dari sepeda motor 30 menit yang lalu. Pemeriksaan fisik: tanda-tada vital: Airway: baik, Breathing: frekuensi nafas 30x/menit, Circulation: tekanan darah 90/50 mmHg, denyut nadi 110x/menit. GCS: E3M4V3. Status lokalis: Regio Orbita dextra: Inspeksi : visus: 1/60 dan tak terkoreksi; Hematoma palpebra; Conjunctiva bulbi: injeksi siliaris (+), oedem kornea, darah di COA/BMD Pupil: bulat, reflex cahaya (+) Fundus: sulit di-evaluasi TIO: normal per palpasi Regio Pelvis: Inspeksi: jejas di daerah suprapubic, bulging (-), hematoma (+) Palpasi: defans muskular (+)

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

KATA SULIT Defans Muskular: nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale

PERTANYAAN: 1. Mengapa terjadi penurunan tekanan darah?

2. Mengapa terjadi peningkatan denyut nadi? 3. Mengapa terjadi penurunan frekuensi napas? 4. Mengapa terdapat injeksi siliar, oedem kornea, fundus sulit di-evaluasi dan darah di COA? 5. Mengapa terdapat hematom dan defans muskular?

JAWABAN: 1,2, 3: Karena terjadi syok hipovolemik 4. trauma benda tumpul kerusakan media refraksi 5. trauma beda tumpul penekanan di abdomen bagian bawah peningkatan tekanan VU (bagian fundus) cairan urin naik ke rongga peritoneum (defans muskular) Trauma benda tumpul perdarahan hematoma

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

HIPOTESIS
Laki-laki, 22 tahun, kecelakaan

Anamnesis: Jatuh dari motor Nyeri perut

Pemeriksaan Fisik: Airway: baik, FN: 30x/menit, TD: 90/50 mmHg, Nadi: 110x/menit Inspeksi: Visus: 1/60 tak terkoreksi, hematom palpebra, injeksi siliaris (+), oedem kornea, Darah di COA/BMD, fundus sulit dievaluasi, jejasdi suprapubic, hematom (+) Palpasi: Defans muskular (+)

Diagnosis: Trauma Pelvis dan Trauma Okuli

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

SASARAN BELAJAR
1. Trauma Pelvis dan Trauma Uretra Patofisiologi Manifestasi Klinis Pemeriksaan penunjang Tatalaksana

2. Definisi kesadaran dan struktur di serebral yang berfungsi mengatur kesadaran 3. Mekanisme gangguan kesadaran 4. Cara penilaian penurunan kesadaran secara kuantitatif dan kualitatif 5. Kasus kegawatdaruratan mata 6. Hifema 7. Diagnosis, tatalaksana, pencegahan pada kegawatdaruratan kebutaan

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

1. Trauma Pelvis dan Trauma Uretra

TRAUMA PELVIS

A. Patofisiologi Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas: 3 Kompresi Antero-Posterior (APC) Hal ini biasanya terjadi akibat tabrakan antara seorang pejalan kaki kendaraan. Ramus pubis mengalami fraktur , tulang inominata terbelah dan mengalami rotasi eksterna disertai robekan simfisis . Keadaan ini disebut sebagai open book injury. Bagian posterior ligamen sakro iliaka mengalami robekan parsial atau dapat disertai fraktur bagian belakang ilium.

Gambar 1. Kompresi Antero-Posterior

Kompresi Lateral (LC) Kompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan . Hal ini terjadi apabila ada trauma samping karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian . Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan pada kedua sisinya mengalami fraktur dan bagian belakang terdapat strain dari sendi sakro iliaka atau fraktur ilium atau dapat pula fraktur ramus pubis pada sisi yang sama.

Gambar 2. Kompresi Lateral

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

Trauma Vertikal (SV) Tulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertikal disertai fraktur ramus pubis dan disrupsi sendi sakro iliaka pada sisi yang sama. Hal ini terjadi apabila seseorang jatuh dari ketinggian pada satu tungkai.

Gambar 3. Trauma Vertikal

Trauma Kombinasi (CM) Pada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kelainan diatas

Tile (1988) membagi fraktur pelvis ke dalam cidera yang stabil, cidera yang secara rotasi tak stabil dan cidera yang secara rotasi dan vertikal tak stabil. Tipe A/stabil; ini temasuk avulsi dan fraktur pada cincin pelvis dengan sedikit atau tanpa pergeseran. o o A1 : fraktur panggul tidak mengenai cincin A2 : stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dari fraktur

Tipe B yaitu secara rotasi tidak stabil tapi secara vertikal stabil. Daya rotasi luar yang mengena pada satu sisi pelvis dapat merusak dan membuka simfisis biasa disebut fraktur open book atau daya rotasi internal yaitu tekanan lateral yang dapat menyebabkan fraktur pada rami iskiopubik pada salah satu atau kedua sisi juga disertai cidera posterior tetapi tida ada pembukaan simfisis. o o o B1 : open book B2 : kompresi lateral ipsilateral B3 : kompresi lateral kontralateral (bucket-handle)

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

Tipe C yaitu secara rotasi dan vertical tak stabil, terdapat kerusakan pada ligament posterior yang keras dengan cidera pada salah satu atau kedua sisi dan pergeseran vertical pada salah satu sisi pelvis, mungkin juga terdapat fraktur acetabulum. o o o C1 : unilateral C2 : bilateral C3 : disertai fraktur asetabulum

Gambar 4. Klasifikasi Fraktur Pelvis

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

Klasifikasi fraktur menurut Cey dan Conwell : a. Fraktur pada salah satu tulang tanpa adanya disrupsi cincin Fraktur avulsi o Spina iliaka anterior posterior o Spina iliaka anterior inferior o Tuberositas ischium Fraktur pubis dan ischium Fraktur sayap ilium Fraktur sacrum Fraktur dan dislokasi tulang koksigeus

b. Keretakan tunggal pada cincin panggul Fraktur pada kedua ramus ipsilateral Fraktur dekat atau subluksasi simpisis pubis Fraktur dekat atau subluksasi sendi sakroiliaka

c. Fraktur bilateral cincin panggul Fraktur vertikal ganda dan atau dislokasi pubis Fraktur ganda dan atau dislokasi Fraktur multiple yang hebat

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

d. Fraktur asetabulum Tanpa pergeseran Dengan pergeseran

B. Manifestasi Klinis Fraktur panggul sering merupakan bagian dari salah satu trauma multipel yangdapat mengenai organ-organ lain dalam panggul. Keluhan berupa gejala pembengkakan ,deformitas serta perdarahan subkutan sekitar panggul. Penderita datang dalam keadaan anemi dan syok karena perdarahan yang hebat. Terdapat gangguan fungsi anggota gerak bawah. Dislokasi dan fraktur dislokasi sendi panggul dibagi dalam 3 jenis : 1. Dislokasi posterior Tanpa fraktur Disertai fraktur rim posterior yang tunggal dan besar Disertai fraktur komunitif asetabulum bagian posterior dengan atau tanpakerusakan pada dasar asetabulum. Disertai fraktur kaput femur Mekanisme trauma dislokasi posterior disertai adanya fraktur adalah kaput femur dipaksa keluar ke belakang asetabulum melalui suatu trauma yang dihantarkan pada diafisis femur dimana sendi pinggul dalama posisi fleksi atau semi fleksi. Trauma biasanya terjadi karena kecelakaan lalu lintas dimana lutut penumpang dalam keadaan fleksi dan menabrak dengan keras yang berada dibagian depan lutut. Kelainan ini juga dapat terjadi sewaktu mengendarai motor. 50% dislokasi disertai fraktur pada pinggir asetabulum dengan fragmen kecil atau besar. Penderita biasanya datang setelah suatu trauma yang hebat disertai nyeri dan deformitas pada daerah sendi panggul. Sendi panggul teraba menonjol ke belakang dalam posisi adduksi, fleksi dan rotasi interna .terdapat pemendekan anggota gerak bawah. Dengan pemeriksaan rontgen akan diketahui jenis dislokasi dan apakahdislokasi disertai fraktur atau tidak.3 2. Dislokasi anterior Obturator Iliaka Pubik Disertai fraktur kaput femur 3. Dislokasi sentral asetabulum Hanya mengenai bagian dalam dinding asetabulum Fraktur sebagian dari kubah asetabulum Pergeseran menyeluruh ke panggul disertai fraktur asetabulum yang komunitif Mekanisme trauma Fraktur dislokasi sentral adalah terjadi apabila kaput femur terdorong ke dinding medial asetabulum pada rongga panggul. Disini kapsul tetap utuh. Fraktur asetabulum terjadi karena dorongan yang kuat dari lateral atau jatuh dariketinggian pada satu sisi atau suatu tekanan yang melalui femur dimana B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

keadaan abduksi. Didapatkan perdarahan dan pembengkakan di daerah tungkai bagian proksimal tetapi posisi tetap normal. Nyeri tekan pada daerah trokanter. Gerakan sendi panggul sangat terbatas. Dengan pemeriksaan radiologis didapatkan adanya pergeseran dari kaput femur menembus panggul. Pada cidera tipe A pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa nyeri bila berusaha berjalan. Terdapat nyeri tekan local tetapi jarang terdapat kerusakan pada viscera pelvis. Foto polos pelvis dapat mempelihatkan fraktur. Pada cidera tipe B dan C pasien mengalami syok berat, sangat nyeri dan tidak dapat berdiri, tidak dapat kencing. Mungkin terdapat darah di meatus eksternus. Nyeri tekan dapt bersifat local tapi sering meluas, dan usaha menggerakkan satu atau kedua ossis ilii akan sangat nyeri. Salah satu kaki mungkin mengalamai anastetik sebagian karena mengalami cidera saraf skiatika. Cidera ini sangat hebat sehingga membawa resiko tinggi terjadinya kerusakan visceral, perdarahan di dalam perut dan retroperitoneal, syok, sepsis dan ARDS. Angka kematian juga cukup tinggi.(Apley, 1995)

C. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium o Pemeriksaan serial hemoglobin dan hematokrit, tujuannya untuk memonitor kehilangan darah yang sedang berlangsung
o Pemeriksaan urin, untuk menilai adanya gross hematuria dan atau mikroskopik

o Kehamilan tes ditunjukkan pada wanita usia subur untuk mendeteksi kehamilan serta pendarahan sumber potensial (misalnya, keguguran, abrupsio plasenta). Radiografi Radiografi anteroposterior pelvis merupakan skrining test dasar dan mampu menggambarkan 90% cedera pelvis. Namun, pada pasien dengan trauma berat dengan kondisi hemodynamic tidak stabil seringkali secara rutin menjalani pemeriksaan CT scan abdomen dan pelvis, serta foto polos pelvis yang tujuannya untuk memungkinkan diagnosis cepat fraktur pelvis dan pemberian intervensi dini.

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

10

Gambar 5. Radiografi Trauma Pelvis

CT scan CT scan merupakan imaging terbaik untuk evaluasi anatomi panggul dan derajat perdarahan pelvis, retroperitoneal, dan intraperitoneal. CT scan juga dapat menegaskan adanya dislokasi hip yang terkait dengan fraktur acetabular

Gambar 6. CT Scan Trauma Pelvis

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

11

MRI MRI dapat mengidentifikasi lebih jelas adanya fraktur pelvis bila dibandingkan dengan radiografi polos (foto polos pelvis). Dalam satu penelitian retrospektif, sejumlah besar positif palsu dan negatif palsu itu dicatat ketika membandingkan antara foto polos pelvis dengan MRI

Ultrasonografi Sebagai bagian dari the Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST), pemeriksaan pelvis seharusnya divisualisasikan untuk menilai adanya pendarahan/cairan intrapelvic. Namun, studi terbaru menyatakan ultrasonografi memiliki sensitivitas yang lebih rendah untuk mengidentifikasi hemoperitoneum pada pasien dengan fraktur pelvis. Oleh karena itu, perlu diingat bahwa, meskipun nilai prediksi positif mencatat hemoperitoneum sebagai bagian dari pemeriksaan FAST yang baik, keputusan terapeutik menggunakan FAST sebagai pemeriksaan skrining mungkin terbatas.

Cystography Pemeriksaan ini dilakukkan pada pasien dengan hematuria dan urethra utuh

D. Tatalaksana a. Military Antishock Trousers Military antishock trousers (MAST) atau celana anti syok militer dapat memberikan kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin pelvis dan ekstremitas bawah melalui tekanan berisi udara. Pada tahun 1970an dan 1980an, penggunaan MAST dianjurkan untuk menyebabkan tamponade pelvis dan meningkatkan aliran balik vena untuk membantu resusitasi. Namun, penggunaan MAST membatasi pemeriksaan abdomen dan mungkin menyebabkan sindroma kompartemen ekstermitas bawah atau bertambah satu dari yang ada. Meskipun masih berguna untuk stabilisasi pasien dengan fraktur pelvis, MAST secara luas telah digantikan oleh penggunaan pengikat pelvis yang tersedia secara komersil.

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency


Gambar 7. Military

12
Antishock Trousers

b. Pengikat dan Sheet Pelvis Kompresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumah-sakit dan pada awalnya memberikan keuntungan stabilisasi selama pengangkutan dan B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

13

resusitasi. Lembaran terlipat yang dibalutkan secara melingkar di sekeliling pelvis efektif secara biaya, non-invasif, dan mudah untuk diterapkan. Pengikat pelvis komersial beragam telah ditemukan. Tekanan sebesar 180 N tampaknya memberikan efektivitas maksimal. Sebuah studi melaporkan pengikat pelvis mengurangi kebutuhan transfusi, lamanya rawatan rumah sakit, dan mortalitas pada pasien dengan cedera APC. Rotasi eksterna ekstremitas inferior umumnya terlihat pada orang dengan fraktur pelvis disposisi, dan gaya yang beraksi melalui sendi panggul mungkin berkontribusi pada deformitas pelvis. Koreksi rotasi eksternal ekstremitas bawah dapat dicapai dengan membalut lutut atau kaki bersama-sama, dan hal ini dapat memperbaiki reduksi pelvis yang dapat dicapai dengan kompresi melingkar.

Gambar 8. Pengikat Pelvis

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

14

c. Fiksasi Eksternal Fiksasi Eksternal Anterior Standar Beberapa studi telah melaporkan keuntungan fiksasi eksternal pelvis emergensi pada resusitasi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan fraktur pelvis tidak stabil. Efek menguntungkan fiksasi eksternal pada fraktur pelvis bisa muncul dari beberapa faktor. Imobilisasi dapat membatasi pergeseran pelvis selama pergerakan dan perpindahan pasien, menurunkan kemungkinan disrupsi bekuan darah. Pada beberapa pola (misal, APC II), reduksi volume pelvis mungkin dicapai dengan aplikasi fiksator eksternal. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa reduksi cedera pelvis open book mengarah pada peningkatan tekanan retroperitoneal, yang bisa membantu tamponade perdarahan vena. Penambahan fraktur disposisi dapat meringankan jalur hemostasis untuk mengontrol perdarahan dari permukaan tulang kasar.

Gambar 9. Fiksasi Eksternal

C-Clamp Fiksasi pelvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pelvis posterior yang adekuat. Hal ini membatasi efektivitas pada pola fraktur yang melibatkan disrupsi posterior signifikan atau dalam kasus-kasus dimana ala ossis ilium mengalami fraktur. C-clamp yang diaplikasikan secara posterior telah dikembangkan untuk menutupi kekurangan ini. Clamp memberikan aplikasi gaya tekan posterior tepat melewati persendian sacroiliaca. Kehati-hatian yag besar harus dilatih untuk mencegah cedera iatrogenik selama aplikasi; prosedur umumnya harus dilakukan dibawah tuntunan fluoroskopi. Penerapan C-clamp pada regio trochanter femur B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

15

Gambar 10. Pelvic C Clamp

menawarkan sebuah alternatif bagi fiksasi eksternal anterior standar untuk fiksasi sementara cedera APC

d. Angiografi Eksplorasi angiografi harus dipertimbangkan pada pasien dengan kehilangan darah berkelanjutan yang tak dapat dijelaskan setelah stabilisasi fraktur pelvis dan infus cairan agresif. Keseluruhan prevalensi pasien dengan fraktur pelvis yang membutuhkan embolisasi dilaporkan <10%. Pada satu seri terbaru, angiografi dilakukan pada 10% pasien yang didukung sebuah fraktur pelvis. Pasien yang lebih tua dan yang memiliki Revised Trauma Score lebih tinggi paling sering mengalami angiografi. Pada studi lain, 8% dari 162 pasien yang ditinjau ulang oleh penulis membutuhkan angiografi. Embolisasi dibutuhkan pada 20% pola cedera APC, cedera VS, dan fraktur pelvis kompleks, namun hanya 1,7% pada cedera LC. Eastridge dkk melaporkan bahwa 27 dari 46 pasien dengan hipotensi persisten dan fraktur pelvis yang sama sekali tak stabil, termasuk cedera APC II, APC III, LC II, LC III dan VS, memiliki perdarahan arteri aktif (58,7%). Miller dkk menemukan bahwa 19 dari 28 pasien dengan instabilitas hemodinamik persisten diakibatkan oleh pada fraktur pelvis menunjukkan perdarahan arteri (67,9%). Pada studi lain, ketika angiografi dilakukan, hal tersebut sukses menghentikan perdarahan arteri pelvis pada 86-100% kasus. Ben-Menachem dkk menganjurkan embolisasi bersifat lebih-dulu, menekankan bahwa jika sebuah arteri yang ditemukan pada angiografi transected, maka arteri tersebut harus diembolisasi untuk mencegah resiko perdarahan tertunda yang dapat terjadi bersama dengan lisis bekuan darah. Penulis lain menjelaskan embolisasi non-selektif pada arteri iliaca interna bilateral untuk mengontrol lokasi perdarahan multipel dan menyembunyikan cedera arteri yang disebabkan oleh vasospasme. Angiografi dini dan embolisasi berikutnya telah diperlihatkan untuk memperbaiki hasil akhir pasien. Agolini dkk menunjukkan bahwa embolisasi dalam 3 jam sejak kedatangan menghasilkan angka ketahanan hidup yang lebih besar secara signifikan. Studi lain menemukan bahwa angiografi pelvis yang B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

16

dilakukan dalam 90 menit izin masuk memperbaiki angka ketahanan hidup. Namun, penggunaan angiografi secara agresif dapat menyebabkan komplikasi iskemik. Angiografi dan embolisasi tidak efektif untuk mengontrol perdarahan dari cedera vena dan lokasi pada tulang, dan perdarahan vena menghadirkan sumber perdarahan dalam jumlah lebih besar pada fraktur pelvis berkekuatan-tinggi. Waktu yang digunakan pada rangkaian angiografi pada pasien hipotensif tanpa cedera arteri mungkin tidak mendukung ketahanan hidup.

e. Balutan Pelvis Balutan pelvis dikembangkan sebagai sebuah metode untuk mencapai hemostasis langsung dan untuk mengontrol perdarahan vena yang disebabkan fraktur pelvis. Selama lebih dari satu dekade, ahli bedah trauma di Eropa telah menganjurkan laparotomi eksplorasi yang diikuti dengan balutan pelvis. Teknik ini diyakini terutama berguna pada pasien yang parah. Ertel dkk menunjukkan bahwa pasien cedera multipel dengan fraktur pelvis dapat dengan aman ditangani menggunakan C-clamp dan balutan pelvis tanpa embolisasi arteri. Balutan lokal juga efektif dalam mengontrol perdarahan arteri. Akhir-akhir ini, metode modifikasi balutan pelvis balutan retroperitoneal telah diperkenalkan di Amerika Utara. Teknik ini memfasilitasi kontrol perdarahan retroperitoneal melalui sebuah insisi kecil (gambar 5). Rongga intraperitoneal tidak dimasuki, meninggalkan peritoneum tetap utuh untuk membantu mengembangkan efek tamponade. Prosedurnya cepat dan mudah untuk dilakukan, dengan kehilangan darah minimal. Balutan retroperitoneal tepat untuk pasien dengan beragam berat ketidakstabilan hemodinamik, dan hal ini dapat mengurangi angiografi yang kurang penting. Cothren dkk melaporkan tidak adanya kematian sebagai akibat dari kehilangan darah akut pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik persisten ketika balutan langsung digunakan. Hanya 4 dari 24 yang bukan responden pada studi ini membutuhkan embolisasi selanjutnya (16,7%), dan penulis menyimpulkan bahwa balutan secara cepat mengontrol perdarahan dan mengurangi kebutuhan angiografi emergensi. f. Resusitasi Cairan Resusitasi cairan dianggap cukup penting sebagai usaha yang dilakukan untuk menilai dan mengontrol lokasi perdarahan. Dua bor besar (16- gauge) kanula intravena harus dibangun secara sentral atau di ekstremitas atas sepanjang penilaian awal. Larutan kristaloid 2 L harus diberikan dalam 20 menit, atau lebih cepat pada pasien yang berada dalam kondisi syok. Jika respon tekanan darah yang cukup dapat diperoleh, infus kristaloid dapat dilanjutkan sampai darah tipe-khusus atau keseluruhan cocok bisa tersedia. Darah tipe-khusus, yang di crossmatch untuk tipe ABO dan Rh, biasanya dapat disediakan dalam 10 menit; namun, darah seperti itu dapat berisi inkompatibilitas dengan antibodi minor lainnya. Darah yang secara keseluruhan memiliki tipe dan crossmatch membawa resiko lebih sedikit bagi reaksi transfusi, namun juga butuh waktu paling banyak untuk bisa didapatkan (rata-rata 60 menit). Ketika respon infus kristaloid hanya sementara ataupun tekanan darah gagal merespon, 2 liter tambahan cairan kristaloid dapat diberikan, B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

17

dan darah tipe-khusus atau darah donor-universal non crossmatch (yaitu, kelompok O negatif) diberikan dengan segera. Kurangnya respon mengindikasikan bahwa kemungkinan terjadi kehilangan darah yang sedang berlangsung, dan angiografi dan/atau kontrol perdarahan dengan pembedahan mungkin dibutuhkan. g. Produk-produk Darah dan Rekombinan Faktor VIIa Pasien hipotensif yang tidak merespon resusitasi cairan awal membutuhkan sejumlah besar cairan sesudah itu, mengarah pada defisiensi jalur hemostasis. Karenanya, semua pasien yang seperti itu harus diasumsikan membutuhkan trombosit dan fresh frozen plasma (FFP). Umumnya, 2 atau 3 unit FFP dan 7-8 unit trombosit dibutuhkan untuk setiap 5 L penggantian volume. Transfusi darah masif memiliki resiko potensial imunosupresi, efek-efek inflamasi, dan koagulopati dilusi. Sepertinya, volume optimal dan kebutuhan relatif produk-produk darah untuk resusitasi masih kontoversial. Sebagai tambahan, jumlah transfusi PRC merupakan faktor resiko independen untuk kegagalan multi-organ paska cedera. Beberapa penulis telah mengusulkan bahwa pasien trauma koagulopati terutama harus diresusitasi dengan penggunaan FFP yang lebih agresif, dengan transfusi yang terdiri atas PRC, FFP dan trombosit dalam rasio 1:1:1 untuk mencegah kemajuan koagulopati dini. Rekombinan faktor VIIa (rFVIIa) mungkin dipertimbangkan sebagai intervensi akhir jika koagulopati dan perdarahan yang mengancam-jiwa menetap disamping pengobatan lainnya. Ini merupakan penggunaan rFVIIa off-label. Boffard dkk melakukan sebuah studi multicenter dimana pasien trauma berat yang menerima 6 unit PRC dalam 4 jam setelah masuk diacak pada baik pengobatan rFVIIa atau plasebo. Pada kelompok rFVIIa, jumlah transfusi sel darah secara signifikan berkurang (kira-kira 2,6 unit sel darah merah; P = 0,02), dan terdapat kecenderungan ke arah reduksi mortalitas dan komplikasi.

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

18

Gambar 11. Algoritma Resusitasi pada Fraktur Pelvis

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

19

TRAUMA URETRA

A. Patofisiologi Ruptur uretra posterior Trauma uretra posterior biasanya disebabkan oleh trauma tumpul atau karena fraktur pelvis. Uretra biasanya terkena pada bagian proksimal dari diafragma urogenital dan terjadi perubahan posisi prostat ke arah superior (prostat menjadi terapung / floating prostat) dengan terbentuknya hematoma periprostat dan perivesical.

Ruptur uretra anterior Uretraanterior terbungkus di dalam corpus spongiosum penis. Corpus spongiosum bersama corpora cavernosa penis dibungkus oleh fascia buck dan fascia colles. Jika ruptur uretra beserta corpus spongiosum, darah dan urin keluar dari uretra tapi masih terbatas pada fascia buck, di mana secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun jika fascia buck ikut robek, ekstravasasi urin dan darah hanya dibatasi oleh fascia colles sehingga darah dapat menjalar hingga ke scrotum atau ke dinding abdomen. Oleh karena itu robekan ini memberi gambaran seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma.

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

20

Gambar 12. Rutptur Uretra

B. Manifestasi Klinis Gejala umum : 1. 2. 3. 4. Perdarahan dari uretra Hematoma perineal Retensi urin, sebelumnya masih bisa miksi walaupun nyeri Bila buli-buli terlalu penuh, terjadi ekstravasasi sehingga timbul nyeri

Ruptur uretra posterior, ada 3 jenis 1. Uretra posterior masih utuh dan hanya mengalami stretching. Foto uretrogram tidak menunjukkan adanya ekstravasasi urin, dan uretra hanya tampak memanjang. Uretra posterior terputus pada perbatasan prostato-membranasea, sedangkan diafragma urogenitalia masih utuh.Foto uretrogram menunjukkan ekstravasasi kontras yang masih terbatas di atas diafragma urogenitalis. Uretra posterior, diafragma urogenitalis,dan uretra pars bulbosa sebelah proksimal ikut rusak. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasasi kontras meluas hingga di bawah diafragma urogenitalia sampai ke perineum.

2.

3.

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

21

Ruptur uretra anterior Pada ruptur uretra anterior terdapat daerah memar atau hematom pada penis dan skrotum. Beberapa tetes darah segar di meatus uretra merupakan tanda klasik cedera uretra. Bila terjadi ruptur uretra total, penderita mengeluh tidak bisa buang air kecil sejak trauma dan nyeri perut bagian bawah dan daerah suprapubik. Retensio urin dapat terjadi pada keadaan ini.

C. Pemeriksaan Penunjang Untuk melihat letak penyempitan dan besarnya uretra dibuat foto uretrografi. Lebih lengkap lagi dibuat foto bipolar sisto-uretrografi untuk mengetahui panjang striktur, yaitu dengan memasukkan bahan kontras secara antegrad dari buli-buli dan secara retrograd dari uretra. Selain itu, untuk melihat pembuntuan uretra secara langsung dilakukan melalui uretroskopi, yaitu melihat striktur uretra transuretra.

Gambar 13. Rutptur Uretra terlihat dari retrograd urethrogram

D. Tatalaksana Penatalaksanaan striktur uretra tergantung pada lokasi, panjang/pendeknya striktur serta keadaan darurat (retensi urin, sistostomi (trokar, terbuka), infiltrat urin, insisi multipel dan drain). Jika pasien datang karena retensi urin, secepatnya dilakukan sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan urin. Jika dijumpai abses periuretra dilakukan insisi dan pemberian antibiotika. B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

22

Tindakan khusus yang dilakukan terhadap striktur uretra adalah: a. Businasi (dilatasi) dengan busi logam yang dilakukan secara hati-hati. Tindakan yang kasar tambah akan merusak uretra sehingga menimbulkan luka baru yang pada akhirnya menimbulkan striktur lagi yang lebih berat. Tindakan ini dapat menimbulkan salah jalan (false route) b. Uretrotomi interna, yaitu memotong jaringan sikatriks uretra dengan pisau otis/sachse. Otis dikerjakan bila belum terjadi striktur uretra total, sedangkan pada striktur yang lebih berat, pemotongan striktur dikerjakan secara visual dengan memakain piisau Sachse

Gambar 14. Urethrotomy

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency


Gambar 15. Tatalaksana Trauma Urethra Anterior pada Laki-laki

23

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

24

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

Gambar 16. Tatalaksana Trauma Urethra Posterior pada Laki-laki

25

2. Definisi kesadaran dan struktur di serebral yang berfungsi mengatur kesadaran Definisi kesadaran. Kesadaran adalah keadaan yang mencerminkan pengintegrasian implus aferen dan eferen. Gangguan keasadaran adalah dimana tidak terdapat aksi dan reaksi, walaupun dirangsang secara kasar. B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

26

Struktur di serebral yang berfungsi mengatur kesadaran. Input saraf dapat dibedakan dalam input yang bersifat spesifik dan bersifat nonspesifik. Lintasan asenden dalam susunan saraf pusat yang menyalurkan implus sensorik protopatik, propioseptik dan perasa pancaindra dari perifer ke daerah korteks perseptif primer disebut lintasan asenden spesifik atau lintasan asenden lemniskal.

Ada pula lintasan asendens non spesifik yakni formasi retikularis disepanjang batang otak yang menerima dan menyalurkan implus dari lintasan spesifik melalui koleteral ke pusat kesadaran pada batang otak bagian atas serta meneruskannya ke nukleus intralaminaris talami yang selanjutnya disebarkan difus keseluruh permukaan otak. Pada manusian pusat kesadarn terdapat didaerah pons, formasio retikularis daerah mesensefalon dan diensefalon. Lintasan non spesifik ini oleh merruzi dan magoum disebut diffuse ascending reticular activating system (ARAS). Melalui lintasan non pesifik ini, suatu implus dari perifer akan menimbulkan rangsangan pada seluruh permukaan korteks serebri. Dengan adanya 2 sistem lintasan tersebut terdapatlah penghantaran asenden yang pada dasarnya berbeda. Lintasan spesifik menghantarkan implus dari satu titik pada alat reseptor ke satu titik pada korteks persetif primer. Sebaliknya lintasan asenden nonspesifik menghantarkan setiap implus dari titik manapun pada tubuh keseluruh korteks serebri. Neuron-neuron dikorteks serebri yang digalakan oleh implus asenden nonspesifik itu dinamakan neuron pengemban kewaspadaan, sedangkan yang berasal dari formasio retikularis dan nuklei intralaminalis talami disebut neuron penggalak kewaspadaan. Gangguan pada kedua jenis neuron tersebut oleh sebab apapun akan menimbulkan gangguan kesadaran.

3. Mekanisme Gangguan Kesadaran Etiologi penurunan kesadaran: A. Menurut kausa : 1. Kelainan otak : Trauma : komosio, kontusio, laserasio, hematoma epidural, hematoma subdural Gangguan sirkulasi : perdarahan intraserebral, infark otak oleh thrombosis dan emboli Radang : ensefalitis, meningitis

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

27

Neoplasma : primer, metastatic Epilepsy : status epilepsy

2. Kelainan sistemik : Gangguan metabolism dan elektrolit : higoglikemia, diabetic ketoasidosis, uremia, gangguan hepar, hipokalsemia, hiponatremia Hipoksia : penyakit paru berat, kegagalan jantung berat, anemia berat Toksik : keracunan CO, logam berat, obat, alkohol

B. Menurut mekanisme gangguan serta letak lesi : 1. Gangguan kesadaran pada lesi supratentorial 2. Gangguan kesadaran pada lesi infratentorial 3. Gangguan difus (gangguan metabolic)

Proses supratentorial dapat menyebabkan penurunan tingkat kesadaran 1. Disfungsi difus kortikal dari korteks serebri seperti ensefalitis, neoplasma, trauma kepala tertutup dengan perdarahan, empiema subdural (akumulasi nanah) intraserebral. 2. Disfungsi subkortikal bilateral seperti trauma batang otak, GPDO. 3. Kelainan lokal hemisfer serebri disebabkan masa yang menjepit, menekan struktur bagian dalam diensefalon, herniasi mengganggu talamus dan activating hipotalamus.

Proses infratentorial, penuruan kesadaran. 1. Destruksi langsung pada ARAS 2. Batang otak rusak akibat invasi langsung (GPDO, diemilinasi, neoplasma, granuloma) 3. Kompresi ARAS langsung pada pons dan midbrain, iskemik dan edema, yang dapat menyebabkan herniasi keatas serebelum dan kebawah.

4. Cara penilaian kesadaran baik secara kualitatif dan kuantitatif

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

28

Penilaian secara kualitatif

Kualitas kesadaran atau isi kesadaran menunjukkan kemampuan dalam mengenal diri sendiri dan sekitarnya yang merupakan fungsi hemisfer serebri. Dalam klinik dikenal tingkat-tingkat kesadaran: Kompos mentis, inkompos mentis (apati, delirium, somnolen, sopor, koma) a. Kompos mentis: Keadaan waspada dan terjaga pada seseorang yang bereaksi sepenuhnya dan adekuat terhadap rangsang visuil, auditorik dan sensorik. b. Apatis: sikap acuh tak acuh, tidak segera menjawab bila ditanya. c. Delirium: kesadaran menurun disertai kekacauan mental dan motorik seperti desorientasi, iritatif, salah persepsi terhadap rangsang sensorik, sering timbul ilusi dan halusinasi. d. Somnolen: penderita mudah dibangunkan, dapat lereaksi secara motorik atau verbal yang layak tetapi setelah memberikan respons, ia terlena kembali bila rangsangan dihentikan. e. Sopor (stupor): penderita hanya dapat dibangunkan dalam waktu singkat oleh rangsang nyeri yang hebat dan berulang-ulang. f. Koma: tidak ada sama sekali jawaban terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun hebatnya Penilaian secara kuantitatif (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan. Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 6 tergantung responnya. Respon Membuka Mata (Eye / E) Membuka mata spontan Buka mata bila ada rangsangan suara / sentuhan ringan Membuka mata bila ada rangsangan nyeri Tidak ada respon sama sekali Skor 4 3 2 1

Respon Motorik (Motoric / M) Mengikuti perintah Mampu melokalisasi nyeri Reaksi menghindari nyeri Fleksi abnormal B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

Skor 6 5 4 3

29

Ekstensi abnormal Tidak ada respon sama sekali

2 1

Respon Verbal (Verbal / V) Orientasi baik Kebingungan (tidak mampu berkomunikasi) Hanya ada kata-kata tapi tidak berbentuk kalimat Hanya ada suara-suara berupa erangan Tidak ada respon sama sekali

Skor 5 4 3 2 1

Berdasarkan skor GCS, beratnya cedera kepala dibagi atas: a. Cedera kepala ringan b. Cedera kepala sedang c. Cedera kepala berat : GCS 14 15 : GCS 9 13 : GCS 3 8

5. Kasus Kegawatdaruratan Mata Berdasarkan konsep penanganan masalah gawat darurat maka kedaruratan mata dapat dikelompokkan dalam beberapa keadaan:

a. Sight threatening condition. Dalam situasi ini mata akan mengalami kebutaan atau cacat yang menetap dengan penurunan penglihatan yang berat dalam waktu beberapa detik sampai beberapa menit saja bila tidak segera mendapatkan pertolongan yang tepat. Cedera mata akibat bahan kimia basa (alkali) termasuk dalam keadaan ini. Oklusi arteria sentralis retina merupakan keadaan bukan trauma yang termasuk dalam kelompok ini. b. Mayor condition Dalam situasi ini pertolongan harus diberikan tetapi dengan batasan waktu yang lebih longgar, dapat beberapa jam sampai beberapa hari. Bila pertolongan tidak diberikan maka penderita akan mengalami hal yang sama seperti disebutkan pada sight threatening condition

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

30

c. Monitor condition Situasi ini tidak akan menimbulkan kebutaan meskipun mungkin menimbulkan suatu penderitaan subyektif pada pasien bila terabaikan pasien mungkin dapat masuk kedalam keadaan mayor condition.

Etiologi Kedaruratan mata dapat terjadi karena dua hal : a. Tidak ada hubungannya dengan trauma mata, misalnya Glaukoma akuta. Oklusi arteria sentralis retina.

b. Disebabkan trauma. Ada dua macam trauma yang mempengaruhi mata, yaitu : o o Trauma langsung terhadap mata. Trauma tidak langsung dengan akibat pada mata, misalnya : Trauma kepala dengan kebutaan mendadak Trauma dada dengan akibat kelainan pada retina.

Pembagian sebab-sebab trauma langsung terhadap mata adalah sebagai berikut: a. Trauma mekanik. Trauma tajam, biasanya mengenai struktur dibola mata (tulang orbita dan kelopak mata) dan mengenai bola mata (ruptura konjungtiva, ruptur kornea). Trauma tumpul, Fraktur dasar orbita ditandai dengan enoftalmus. Dapat terjadi kebutaan pasca trauma tumpul orbita. Hematoma palpebra biasanya dibatasi oleh rima orbita, selalu dipikirkan cedera pada sinus paranasal. Trauma ledakan / tembakan. Ada 3 hal yang terjadi yaitu: o o o Tekanan udara yang berubah. Korpus alineum yang dilontarkan ke arah mata yang dapat bersifat mekanik maupun zat kimia tertentu. Perubahan suhu / termis.

b. Trauma non-mekanik.

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

31

Trauma kimia dibedakan menjadi dua, trauma yang disebabkan oleh zat yang bersifat asam, dan trauma yang disebabkan oleh zat yang bersifat basa. Trauma termik, Trauma ini disebabkan seperti panas, umpamanya percikan besi cair, diperlukan sama seperti trauma kimia. Trauma radiasi, disebabkan oleh infra merah dan ultraviolet.

Manifestasi Klinis Lebam Oedema Nyeri Lakrimasi Adanya benda asing Pupil bergeser (T10 meningkat) Adanya zat kimia Perubahan visus

Komplikasi a. Mengancam penglihatan. Glaukoma kronik Perdarahan vitreus Eksoftalmus unilateral Kelainan syaraf

b. Kerusakan permanen. Benda asing Abrasi kornea Laserasi bola mata Infeksi konjungtivitis berat, selulitis orbita Penyumbatan arteri

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

32

Tatalaksana a. Trauma oftalmik.

Pengelupasan retina Ensoftalmos

Bila dicurigai ada laserasi,cedera tembus, ruptur bola mata jangan lakukan penekanan. Penekanan dapat diakibatkan ekstrusi isi intraokuler dak kerusakan yang tidak dapat diperbaiki. Robekan kelopak mata, letakkan ibu jari dan jari telunjuk pada atas dan bawah orbita. b. Cedera bola mata. Hindari manipulasi mata sampai saat perdarahan. Pasang balutan ringan tanpa tekanan, dan perisai logam yang bersandar pada tulang orbita diplester kedahi dan pipi. Pembalutan bilateral, jaga jarak bola mata minimal. Kolaborasi antibiotik, analgesik, anti tetanus. Bila ruptur bola mata sudah teratasi periksakan struktur lain dapat dilakukan laserasi kelopak mata, penjahitan. c. Benda asing, lakukan irigasi tanpa menyentuh kornea. d. Abrasi kornea, balut tekan mata mengkolaborasi antibiotik, anastesi. Monitor efeki anatesi, terlambat penyembuhan. e. Luka bakar kimia,irigasi segera dengan air bersih atau NaCl , bilas terus sampai 20 menit atau sampai bersih. f. Ruptur bola mata, pasang perisai, hindari manipulasi, jangan pakai tetes mata. g. Trauma tumpul, kontusio orbita, kompres es, istirahatkan

6. Hifema Hifema merupakan keadaan dimana terdapat darah di dalam bilik mata depan, yaitu daerah di antara kornea dan iris, yang dapat terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar dan bercampur dengan humor aqueus (cairan mata) yang jernih. Darah yang terkumpul di bilik mata depan biasanya terlihat B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

33

dengan mata telanjang. Walaupun darah yang terdapat di bilik mata depan sedikit, tetap dapat menurunkan penglihatan.

Etiologi Hifema biasanya disebabkan trauma tumpul pada mata yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar. Gaya-gaya kontusif akan merobek pembuluh darah iris dan merusak sudut camera oculi anterior (COA). Tetapi dapat juga terjadi secara spontan atau pada patologi vaskuler ocular. Darah ini dapat bergerak dalam kamera anterior, mengotori permukaan dalam kornea. Inflamasi yang parah pada iris, sel darah yang abnormal dan kanker mungkin juga bisa menyebabkan perdarahan pada bilik depan mata. Kadang-kadang pembuluh darah baru yang terbentuk pada kornea pasca bedah katarak dapat pecah sehingga timbul hifema. Perdarahan dapat terjadi segera sesudah trauma yang disebut perdarahan primer. Perdarahan primer dapat sedikit dapat pula banyak. Perdarahan sekunder biasanya timbul pada hari ke 5 setelah trauma. Perdarahannya biasanya lebih hebat daripada yang primer. Oleh karena itu seseorang dengan hifema harus dirawat sedikitnya 5 hari. Dikatakan perdarahan sekunder ini terjadi karena resorpsi dari bekuan darah terjadi terlalu cepat sehingga pembuluh darah tak mendapat waktu yang cukup untuk regenerasi kembali. Perdarahan spontan dapat terjadi pada mata dengan rubeosis iridis, tumor pada iris, retinoblastoma, dan kelainan darah. Hifema spontan pada anak sebaiknya dipikirkan kemungkinan leukemia dan retinoblastoma. Pada penyembuhan darah pada hifema dikeluarkan dari COA dalam bentuk sel darah merah melalui sudut COA menuju kanal Schiem sedangkan sisanya akan diabsorbsi melalui permukaan iris. Penyerapan pada iris dipercepat dengan adanya enzim fibrinolitik di daerah ini. Sebagian hifema dikeluarkan setelah terurai dalam bentuk hemosiderin. Bila terdapat penumpukan dari hemosiderin ini, dapat masuk ke dalam lapisan kornea, menyebabkan kornea menjadi bewarna kuning dan disebut hemosiderosis atau imbibisio kornea, yang hanya dapat ditolong dengan keratoplasti. Imbibisio kornea dapat dipercepat terjadinya oleh hifema yang penuh disertai glaukoma. Hifema yang terjadi karena trauma tumpul pada mata dapat diakibatkan oleh kerusakan jaringan bagian dalam bola mata, misalnya terjadi robekan-robekan jaringan iris, korpus siliaris dan koroid. Jaringan tersebut mengandung banyak pembuluh darah, sehingga akan menimbulkan perdarahan. Perdarahan di dalam bola mata yang berada di kamera anterior akan tampak dari luar. Timbunan darah ini karena gaya berat akan berada di bagian terendah

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

34

Klasifikasi Tingkatan dari hifema ditentukan oleh banyaknya perdarahan dalam bilik depan bola mata. Pembagian mengenai tingginya hifema sangat berbeda-beda dari berbagai pengarang. Tetapi pembagian yang cukup berguna dan paling sering digunakan adalah pembagian menurut: Edward Layden: Hifema tingkat 1: bila perdarahan kurang dari1/3 bilik depan mata. Hifema tingkat II: bila perdarahan antara 1/3 sampai 1/2 bilik depan mata. Hifema Tingkat III bila perdarahan lebih dari bilik depan mata. Rakusin membaginya menurut : Hifema tk I: perdarahan mengisi 1/4 bagian bilik depan mata. Hifema tk II : perdarahan mengisi 1/2 bagian bilik depan mata. Hifema tk III: perdarahan mengisi 3/4 bagian bilik depan mata. Hifema tk IV : perdarahan mengisi penuh biIik depan mata. Berdasarkan penyebabnya hifema dibagi menjadi: Hifema traumatika adalah perdarahan pada bilik mata depan yang disebabkan pecahnya pembuluh darah iris dan badan silier akibat trauma pada segmen anterior bola mata. Hifema akibat tindakan medis (misalnya kesalahan prosedur operasi mata). Hifema akibat inflamasi yang parah pada iris dan badan silier, sehingga pembuluh darah pecah. Hifema akibat kelainan sel darah atau pembuluh darah (contohnya juvenile xanthogranuloma). Hifema akibat neoplasma (contohnya retinoblastoma). Berdasarkan waktu terjadinya, hifema dibagi atas 2 yaitu: Hifema primer, timbul segera setelah trauma hingga hari ke 2. Hifema sekunder, timbul pada hari ke 2-5 setelah terjadi trauma. Patofisiologi Trauma tumpul yang mengenai mata dapat menyebabkan robekan pada pembuluh darah iris, akar iris dan badan silier sehingga mengakibatkan perdarahan dalam bilik mata depan. Iris bagian perifer merupakan bagian paling lemah. Suatu trauma yang mengenai mata akan menimbulkan kekuatan hidraulis yang dapat menyebabkan hifema dan iridodialisis, serta merobek lapisan otot spingter sehingga pupil menjadi ovoid dan non reaktif. Tenaga yang timbul dari suatu trauma diperkirakan akan terus ke dalam isi bola mata melalui sumbu anterior posterior sehingga menyebabkan kompresi ke posterior serta menegangkan bola mata ke lateral sesuai dengan garis ekuator. Hifema yang terjadi dalam beberapa hari akan berhenti, oleh karena adanya proses homeostatis. Darah dalam bilik mata depan akan diserap sehingga akan menjadi jernih kembali. Umumnya pendarahan yang timbul dapat berasal dari: Kumpulan arteri utama dan cabang dari badan ciliar, Arteri koroid, Vena badan siliar dapat juga terlibat/tidak, B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

35

Pembuluh darah iris pada sisi pupil.

Gambar 17. Klasifikasi Hifema

Manifestasi Klinis

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

36

Pasien akan mengeluh nyeri pada mata disertai dengan mata yang berair. Penglihatan pasien akan sangat menurun. Terdapat penumpukan darah yang terlihat dengan mata telanjang bila jumlahnya cukup banyak. Bila pasien duduk, hifema akan terlihat terkumpul di bagian bawah bilik mata depan, dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang bilik mata depan. Selain itu, dapat terjadi peningkatan tekanan intra ocular, sebuah keadaan yang harus diperhatikan untuk menghindari terjadinya glaucoma. Akibat langsung terjadinya hifema adalah penurunan visus karena darah mengganggu media refraksi. Darah yang mengisi kamera okuli ini secara langsung dapat mengakibatkan tekanan intraokuler meningkat akibat bertambahnya isi kamera anterior oleh darah. Kenaikan tekanan intraokuler ini disebut glaukoma sekunder. Glaukoma sekunder juga dapat terjadi akibat massa darah yang menyumbat jaringan trabekulum yang berfungsi membuang humor aqueous yang berada di kamera anterior. Selain itu akibat darah yang lama berada di kamera anterior akan mengakibatkan pewarnaan darah pada dinding kornea dan kerusakan jaringan kornea. Terdapat pula tanda dan gejala yang relative jarang: penglihatan ganda, blefarospasme, edema palpebra, midriasis, dan sukar melihat dekat Diagnosis Pemeriksaan lengkap perlu dilakukan pada pasien trauma bola mata untuk menyingkirkan trauma terbuka pada bola mata. Dan setiap kunjungan selanjutnya ketajaman visus, keadaan jaringan mata lainnya, luas hifema, dan tekanan bola mata harus diperiksa. Pemeriksaan menggunakan slit lamp digunakan untuk menilai jumlah akumulasi darah, memastikan tidak ada darah yang menggeras (clot), dan penyerapan darah tetap lancar. Pemeriksaan Laboratorium; seluruh orang kulit hitam dan keturunan Hispanik dengan hifema harus diketahui keadaan sel darah sabitnya 6. Pemeriksaan Radiologi; tidak terlalu diperlukan, tetapi dapat menilai adanya tulang orbita yang patah atau retak. Pemeriksaan ketajaman penglihatan: menggunakan kartu mata Snellen; visus dapat menurun akibat kerusakan kornea, aqueous humor, iris dan retina. Lapangan pandang: penurunan dapat disebabkan oleh patologi vaskuler okuler, glaukoma. Pengukuran tonografi: mengkaji tekanan intra okuler. Slit Lamp Biomicroscopy: untuk menentukan kedalaman COA dan iridocorneal contact, aqueous flare, dan synechia posterior. Pemeriksaan oftalmoskopi: mengkaji struktur internal okuler. Tes provokatif: digunakan untuk menentukan adanya glaukoma bila TIO normal atau meningkat ringan.

Tatalaksana B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

37

Penatalaksanaan hifema tanpa komplikasi glaukoma dengan merawat pasien dengan tidur di tempat tidur yang ditinggikan 45 derajat pada kepala dan mata ditutup (bukan dibebat tekan). Pada penderita yang gelisah dapat diberikan obat penenang. Biasanya hifema akan diserap kembali dan hilang sempurna dalam beberapa hari (4-7 hari) tergantung dari banyaknya darah. Selama perawatan harus dimonitor tekanan intra okuler untuk mencegah terjadinya glaukoma. Untuk mengurangi nyeri, dapat diberikan paracetamol. Tidak disarankan pemberian pereda nyeri jenis aspirin, karena salah satu efek aspirin akan menyebabkan perdarahan spontan kembali pada sumber perdarahan yang sudah berhenti. Obat-obatan untuk mengurangi tekanan intraokuler golongan penghambat anhidrase karbonat misalnya asetazolamid dapat diberikan. Prinsip penanganan adalah untuk mencegah perdarahan ulang dan mencegah tekanan intra okuler yang tinggi. Pada hifema yang telah disertai dengan glaukoma, maka penanganannya bertujuan untuk menghentikan perdarahan serta berusaha secepat mungkin menghilangkan darah yang berada di kamera anterior. Untuk menghentikan perdarahan dapat diberikan koagulansia agar darah dapat membeku dengan cepat, dapat pula dengan memperkuat dinding pembuluh darah. Mencegah perdarahan sekunder perlu pula dilakukan. Perdarahan sekunder sering terjadi akibat inflamasi, sehingga pemberian obat anti inflamasi dapat membantu mencegah perdarahan sekunder. Pada beberapa kasus, prosedur pembedahan parasentesis (mengeluarkan darah dari bilik mata depan) dilakukan bila terdapat hifema yang penuh dan berwarna hitam, imbibisi kornea, glaukoma akibat hifema, atau bila setelah 5 hari tidak ada tandatanda hifema akan berkurang. Parasentesis dilakukan dengan membuat insisi pada kornea dekat limbus, kemudian diberi salep mata antibiotik dan mata ditutup dengan verband.

Prognosis Tergantung pada banyaknya darah yang tertimbun pada kamera okuli anterior. Biasanya hifema dengan darah yang sedikit dan tanpa disertai glaukoma, prognosisnya baik (bonam) karena darah akan diserap kembali dan hilang sempurna dalam beberapa hari. Sedangkan hifema yang telah mengalami glaukoma, prognosisnya bergantung pada seberapa besar glaukoma tersebut menimbulkan defek pada ketajaman penglihatan. Bila tajam penglihatan telah mencapai 1/ 60 atau lebih rendah maka prognosis penderita adalah buruk (malam) karena dapat menyebabkan kebutaan.

7. Diagnosis, tatalaksana, pencegahan pada kegawatdaruratan kebutaan B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

38

Diagnosis Pemeriksaan visus. Pemeriksaan lapangan pandang.

Tatalaksana Rehabilitasi orang buta Tujuan rehabilitasi adalah agar pasien mampu menjalani kehidupan senormal mungkin, meringankan beban keluarga dan masyarakat, dan memelihara kepercayaan kepada diri sendiri. Dengan cara, meliputi : Memberi dorongan untuk menghodari terjadinya depresi Memelihara, menggunakan indrayang tersisa seintensif mungkin dengan cara dapat mengenal alam sekitar melalui perabaan, pendengaran, pembau. Memberi pendidikan yang khusus Menyediakan lapangan kerja yang khusus Menumbuhkan kerjasama atau toleransi masyarakat dan pemeliharaan khusus Berusaha untuk menolong orang yang sudah buta

Latihan mobilitas Braile merupakan sistem membaca untuk orang buta yang sangat efektif Perangkat elektonik Optakon yaitu alat elektronik yang mengubah bayangan visual huruf menjadi bentuk taktil. Pencegahan Meningkatkan asupan vitamin A untuk mencegah xeroftalmia Mencegah terjadinya katarak Konsultasi genetik untuk mencegah penyakit herediter Program bantuan keuangan yang bekerja sama dengan oemerintah dan non-pemerintah untuk membantu orang buta

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

39

B-2 | Skenario 2 | Blok Emergency

40