Anda di halaman 1dari 37

WRAP UP

MENCEGAH PENYAKIT DENGAN VAKSINASI

Kelompok A-13 Ketua Sekretaris : : Abd. Halim Gazali H. Gisda Azzahra Abd. Halim Gazali H. Abdi Ridha Astuti Chairunnisa Cindy Dwi Primasanti Dian Suciaty Annisa Intan Dwi Susanti Izzam Qalbie Hanifa Nurul Ula (1102012001) (1102012101) (1102012001) (1102012002) (1102012031) (1102012045) (1102012046) (1102012064) (1102012129) (1102012135) (1102012148)

Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

2012-2013

SKENARIO 1 MENCEGAH PENYAKIT DENGAN VAKSINASI Seorang bayi berumur 3 hari mendapat vaksinasi BCG di lengan kanan atas untuk mencegah penyakit dan mendapatkan kekebalan. Empat minggu kemudian bayi tersebut dibawa kembali ke RS karena timbul benjolan di ketiak kanan. Setelah Dokter melakukan pemeriksaan didapatkan pembesaran nodus limfatikus di region aksila dekstra. Hal ini disebabkan adanya reaksi terhadap antigen yang terdapat dalam vaksin tersebut menimbulkan respon imun tubuh.

Sasaran Belajar LO 1. Memahami dan menjelaskan anatomi sistem limfatik 1.1. Makroskopik 1.2. Mikroskopik 1.3. Aliran system limfatik 1.4. Fungsi system limfatik LO 2. Memahami dan menjelaskan antigen 2.1. Pengertian antigen 2.2. Klasifikasi antigen 2.3. Fungsi antigen 2.4. Mekanisme kerja antigen LO 3. Memahami dan menjelaskan antibody 3.1. Pengertian antobodi 3.2. Jenis-jenis antibodi 3.3. Struktur antobodi LO 4. Memahami dan menjeaskan respon imun/imunitas 4.1. Pengertian respon imun 4.2. Klasifikasi respon imun LO 5. Memahami dan mejelaskan vaksin 5.1. Pengertian vaksin 5.2. Jenis-jenis vaksin 5.3. Mekanisme kerja vaksin 5.4. Penyimpanan vaksin LO 6. Memahami dan menjelaskan Imunisasi
4

6.1. Definisi vaksin 6.2. Jenis-jenis vaksin 6.3. Cara pemberian vaksin 6.4. Jadwal pemberian vaksin LO 7. Memahami dan menjelaskan pandangan islam terhadap pemberian vaksin

L.I. 1. Organ Limfoid L.O. 1.1. Memahami dan Menjelaskan Organ Limfoid Secara Makroskopik Organ limfoid primer : Organ limfoid primer terdiri dari sumsum tulang dan timus. Sumsum tulang merupakan jaringan yang kompleks tempat hematopoiesis dan depot lemak. Lemak merupakan 50 % atau lebih dari kompartemen rongga sumsum tulang. Organ limfoid diperlukan untuk pematangan, diferensiasi dan poliferasi sel T dan B sehingga menjadi limfosit yang dapat mengenal antigen. Sel hematopoietik yang diproduksi di sumsum tulang menembus dinding pembuluh darah dan masuk ke sirkulasi dan di distribusikan ke bagian tubuh. Thymus Timus tumbuh terus hingga pubertas. Setelah mulai pubertas, timus akan mengalami involusi dan mengecil seiring umur kadang sampai tidak ditemukan. akan tetapi masih berfungsi untuk menghasilkan limfosit T yang baru dan darah. Mempunyai 2 buah lobus, mempunyai bagian cortex dan medulla, berbentuk segitiga, gepeng dan kemerahan. Thymus mempunyai 2 batasan, yaitu : Batasan anterior : manubrium sterni dan rawan costae IV Batasan atas : Regio colli inferior (trachea) Letak : Terdapat pada mediastinum superior, dorsal terhadap sternum. Dasar timus bersandar pada perikardium, ventral dari arteri pulmonalis, aorta, dan trakea. Batas anterior yaitu manubrium sterni, dan rawan costae IV. Batas Atas yaitu regio colli inferior (trachea). Perdarahan : Berasal dari arteri thymica cabang dari arteri thyroidea inferior dan mammaria interna. Kembali melalui vena thyroidea inferior dan vena mammaria interna.

Sumsum Tulang Terdapat pada sternum, vertebra, tulang iliaka, dan tulang iga. Sel stem hematopoetik akan membentuk sel-sel darah. Proliferasi dan diferensiasi dirangsang sitokin. Terdapat juga sel lemak, fibroblas dan sel plasma. Sel stem hematopoetik akan menjadi progenitor limfoid yang kemudian mejadi prolimfosit B dan menjadi prelimfosit B yang selanjutnya menjadi limfosit B dengan imunoglobulin D dan imunoglobulin M (B Cell Receptor ) yang kemudian mengalami seleksi negatif sehingga menjadi sel B naive yang kemudiankeluar dan mengikuti aliran darah menuju ke organ limfoid sekunder. Sel stem hematopoetik menjadi progenitor limfoid juga berubah menjadi prolimfosit T dan selanjutnya menjadi prelimfosit T yang akhirnya menuju timus. Organ limfoid sekunder : Organ limfoid sekunder merupakan tempat sel dendritik mempersentasikan antigen yang yang ditangkapnya di bagian lain tunuh ke sel T yang memacunya untuk poliferasi dan diferensiasi limfosit. Limfonodus

Terletak disekitar pembuluh darah yang berfungsi untuk memproduksi limfosit dan anti bodi untuk mencegah penyebaran infeksi lanjutan, menyaring aliran limfatik sekurangkurangnya oleh satu nodus sebelum dikembalikan kedalam aliran darah melalui duktus torasikus, sehingga dapat mencegah penyebaran infeksi lebih luas. Terdapat permukaan cembung dan bagian hillus (cekung) yang merupakan tempat masuknya pembuluh darah dan saluran limfe eferen yang membawa aliran limfe keluar dari limfonodus. Saluran afferen memasuki limfonodus pada daerah sepanjang permukaan cembung. Bentuk : Oval seperti kacang tanah atau kacang merah dengan pinggiran cekung (hillus) Ukuran : Sebesar kepala peniti atau buah kenari, dapat diraba pada daerah leher, axilla, dan inguinal dalam keadaan infeksi. Lien

Merupakan organ limfoid yang terbesar, lunak, rapuh, vaskular berwarna kemerahan karena banyak mengandung darah dan berbentuk oval. Pembesaran limpa disebut dengan splenomegali. Pembesaran ini terdapat pada keaadan leukimia, cirrosis hepatis, dan anemia berat. Letak : Regio hipochondrium sinistra intra peritoneal. Pada proyeksi costae 9, 10, dan 11. Setinggi vertebrae thoracalis 11-12. Batas anterior yaitu gaster, ren sinistra, dan flexura colli sinistra. Batas posterior yaitu diafragma, dan costae 9-12. Ukuran : Sebesar kepalan tangan masing-masing individu. Aliran darah : Aliran darah akan masuk kedaerah hillus lienalis yaitu arteri lienalis dan keluar melalui vena lienalis ke vena porta menuju hati.
8

Tonsil

Tonsil termaksud salah satu dari organ limfoid yang terdiri atas 3 buah tonsila yaitu Tonsila Palatina, Tonsila Lingualis, Tonsila Pharyngealis. Ketiga tonsil tersebut membentuk cincin pada saluran limf yang dikenal dengan Ring of Waldeyer hal ini yang menyebabkan jika salah satu dari ketiga tonsila ini terinfeksi dua tonsila yang lain juga ikut meradang. Organ limfoid yang terdiri atas 3 buah tonsila, yaitu : Tonsila palatina Terletak pada dinding lateralis (kiri-kanan uvula) oropharynx dextra dan sinistra. Terletak dalam 1 lekukan yang dikenal sebagai fossa tonsilaris dengan dasar yang biasa disebut tonsil bed. Fossa tonsilaris dibatasi oleh dua otot melengkung membentuk arcus yaitu arcus palatoglossus dan arcus palatopharyngeus. Tonsila lingualis Tonsila pharyngealis Perdarahan : Aliran darah berasal dari arteri tonsillaris yang merupakan cabang dari arteri maxillaris externa (fascialis) dan arteri pharyngica ascendens lingualis. L.O. 1.2. Memahami dan Menjelaskan Organ Limfoid Secara Mikroskopik Limfonodus

Limfonodus berfungsi menyaring aliran limfe sebelum dicurahkan kedalam aliran darah melalui duktus torasikus. Limfonodus dibagi atas daerah korteks dan sinusoid. Daerah korteks dapat dibagi atas 2 bagian. Pada nodulus limfatikus terdapat germinal centers. Limfonodus dibungkus oleh kapsula fibrosa yang terdiri dari serat kolagen, yang menjulur kedalam disebut trabeculae. Dibawah kapsula fibrosa terdapat sinus sub kapsularis atau sinus marginalis dimana cairan limfe ditapis dan kemudian mengalir melalui sinus kortikalis atau sinus trabekularis mengikuti trabekula. Stroma limfonodus dibentuk oleh cabang-cabang trabekula dan jaringan retikular (sel retikular merupakan sel fagosit) yang juga membentuk dinding dari sinusoid. Limfonodus dibagi menjadi dua daerah yaitu : Korteks

Dibagi menjadi dua bagian yaitu : o Korteks luar Dibentuk dari jaringan limfoid yang terdapat satu jaringan sel retikular dan serat retikular yang dipenuhi oleh limfosit B. Terdapat struktur berbentuk sferis yang disebut nodulus limfatikus, dalam satu nodulus limfatikus terdapat corona (dibentuk dengan susunan sel yang padat) dan sentrum germinativum (dibentuk dari susunan sel yang longgar, dan merupakan tempat diferensiasi limfosti B menjadi sel plasma) . Terdapat sinus subkapsularis atau sinus marginalis yang dibentuk oleh jaringan ikat longgar dari makrofag, sel retikular dan serat retikular. o Korteks dalam Merupakan kelanjutan dari korteks luar, terdapat juga nodulus limfatikus, dan mengandung limfosit T. Medula Terdapat korda medularis (genjel-genjel medula) yang merupakan perluasan korteks dalam yang berisi sel plasma hasil diferensiasi pada sentrum germinativum. Korda medularis dipisahkan oleh struktur seperti kapiler yang berdilatasi yang disebut sebagai sinus limfoid medularis yang mengandung cairan limfe.

10

Lien

Lien berwarna merah tua karena banyak mengandung darah. Lien dibungkus oleh kapsula fibrosa tebal, bercabang cabang ke dalam lien sebagai trabekula, keduanya merupakan jaringan ikat padat. Suplai darah kedalam parenkim melalui arteri trabekularis yang masuk bersama trabekula. Lien dibentuk oleh jaringan retikular yang mengandung sel limfoid, makrofag dan Antigen Presenting cell. Dibungkus oleh simpai jaringan ikat padat yang menjulur (trabekula) yang membagi parenkim atau pulpa lien menjadi kompartemen yang tidak sempurna, tidak terdapat pembuluh limfe, terdapat arteri dan vena trabekularis. Pulpa lien terbagi menjadi dua bagian yaitu : Pulpa alba/putih Terdapat nodulus limfatikus (terdapat banyak limfosit B) dan arteri sentralis/folikularis yang dikelilingi oleh sel-sel limfoid terutama sel limfosit T dan membentuk selubung periarteri. Pulpa alba dan pula rubra dibatasi oleh zona marginalis o Zona marginalis Terdapat sinus dan jaringan ikat longgar dalam jumlah yang banyak. Sel limfosit (jumlah yang sedikit) dan makrofag aktif (jumlah yang banyak). Banyak terdapat antigen darah yang berperan dalam aktivitas imunologis limpa. Pulpa rubra/merah Merupakan jaringan retikular dengan korda limpa (diantara sinusoid) yang terdiri dari sel dan serat retikular (makrofag, limfosit, sel plasma, eritrosit, trombosit, dan granulaosit) Fungsi limpa : 1. Pembentukan limfosit Dibentuk dalam pulpa alba, menuju ke pulpa rubra dan masuk dalam aliran darah 2. Destruksi eritrosit Oleh makrofag dalam korda pula merah 3. Pertahanan organisme Oleh karena kandungan limfost T, limfosit B, dan Antigen Presenting cell Thymus

11

Timus diliputi oleh jaringan ikat tipis (kapsula fibrosa) yang terdiri dari serat kolagen dan elastin. Memiliki suatu simpai jaringan ikat yang masuk ke dalam parenkim dan membagi timus menjadi lobulus. Thymus terdiri dari 2 lobulus, tiap lobulus terdiri dari korteks dan medula, tidak terdapat nodulus limfatikus. Korteks merupakan bagian perifir lobulus, dipenuhi oleh limfosit timus. Medula sendiri terisi oleh limfosit. Di daerah medula terdapat badan hassal, suatu bangunan dengan bagian tengahnya berupa daerah hialinisasi berwarna merah muda, dikelilingi oleh sel sel epitoloid. Thymus tidak memliki sinusoid ataupun pembuluh limfe afferen. Korteks Banyak terdapat limfosit T dan beberapa sel makrofag, dengan sel retikular yang tersebar. Medula Mengandung sel retikular dan limfosit (jumlah sedikit), terdapat badan hasal tersusun dari sel retikular epitel gepeng konsentris yang mengalami degenerasi hialin dan mengandung granula keratohialin dengn fungsi yang belum diketahui. Tonsil

Tonsil lingualis

12

Terdapat pada 1/3 bagian posterior lidah, tepat dibelakang papila sirkumvalata, bercampur dengan muskular skelet. Limfonodulus umumnya mempunyai germinal center yang umumnya terisi limfosit dan sel plasma. Tonsil palatina Tonsila palatina tidak terdapat muskular dan pada kriptus banyak terdapat debris yang disebut benda liur. Tonsila faringea atau adenoid

Terdapat pada permukaan medial dari dinding dorsal nasofaring. Epitel yang meliputi jaringan limfoid ini adalah epitel bertingkat torak bersilia. Sumber : Eroschenko, Victor P. 2010. Atlas Histologi diFiore. Edisi 11. Jakarta : EGC L.O. 1.3. Memahami dan Menjelaskan Aliran Sirkulasi Organ Limfoid System saluran limfe dari semua bagian tubuh adalah sebagai berikut: Pengaliran cairan limfe yang superficial (dangkal)

Ekstremitas superior -> Vena Cepalica atau Vena Basilica -> nnll axilaris lateralis -> nnli axilaris centralis -> . saluran efferent cairan limfe mengikuti vena subclavia, bersama dari leher masuk -> ductus thoracicus -> peredaran darah primer. Ekstremetas inferior -> mengikuti saphena magna dan saphena parva menuju nnll sub inguinalis superficialis -> nnll subinguinalis profunda -> cysterna chile -> ductus thoracicus -> peredaran darah primer. Pengaliran cairan limfe profunda (dalam)

Rongga thorax dari nnli bronchomediastinal dari paru -> ductus limfaticus dextra atau sinistra (ductus thoracicus). Cairan limfe pada rongga abdomen akan mengikuti arteri yang sesuai, sebab pada usus jalan venanya berbeda vena dari usus umumnya menuju vena porta menuju hepar. Sedangkan cairan limfe dalaman perut yang tidak menuju vena porta akan mengikuti arteria menuju aorta abdominalis untuk masuk ke cysterna chile. Yang kemudian akan menuju ductus thoracicus. Bedasarkan regionya: Drainase cairan limfe dari regio leher dan kepala Dari pipi ke bagian belakang telinga, turun kebawah dari sisi lateralis ke medial sepanjang otot leher strenomastideus ke duktus limfatikus dekstra dan sinistra. Regio bahu dan punggung masuk ke nodus limfatikus aksilaris postrerior

13

Drainase cairan limfe pada daerah perut Lokasi regio di atas pusat, masuk ke nodus limfatikus aksilaris anterior. Lokasi regio di bawah pusat, masuk ke nodus limfatikus inguinalis dekstra dan sinistra

Drainase cairan limfe pada sistem pencernaan Semua aliran limfe sistem pencernaan, gaster, dan usus, hepar, lien, semuanya masuk ke dalam nodi limfatici coeliaca. Seterusnya masuk ke dalam Cysterna chile yang terletak dibawah diafragma, lalu naik ke atas dan masuk ke dalam duktus thoracicus pada rongga toraks.

Drainase cairan limfe regio panggul dan pinggang masuk ke nodus limfatikus subinguinalis.

L.O. 1.4. Memahami dan Menjelaskan Fungsi Organ Limfoid Sumsum tulang : asal semua sel darah , tempat proses pematangan untuk limfosit B. Kelenjar limfe, tonsil, adenoid, apendiks, Gut-Associated Lymphoid Tissue : memindahkan limfosit dari dan ke limfe (membuang, menyimpan, memproduksi dan menambahkan). Limfosit residen menghasilkan antibody dan sel T tersensitisasi, yang dikeluarkan ke dalam limfe. Makrofag residen mengeluarkan mikroba dan debris lain yang berbentuk partikel dari limfe. Limpa : memindahkan limfosit dari dank e darah (membuang, menyimpan, memproduksi, dan menambahkan). Limfosit residen menghasilkan antibody dan sel T tersensitisasi, yang dibebaskan ke dalam darah. Makrofag residen mengeluarkan mikroba dan debris lain yang berbentuk partikel, terutama sel darah merah yang sudah using, dari darah. Menyimpan sejumlah kecil sel darah merah, yang dapat ditambahkan ke darah oleh kontraksi limpa sesuai kebutuhan. Timus : tempat proses pematangan limfosit T, mengeluarkan hormone timosin.

L.I. 2. Antigen L.O. 2.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Antigen Berdasarkan kamus kedokteran Dorland, antigen adalah setiap zat yang mampu, dalam kondisi yang sesuai, menginduksi suatu respons imun spesifik dan bereaksi dengan produk respons tersebut, yakni dengan antibodi spesifik atau limfosit T yang disensitisasi secara khusus, atau keduanya. Antigen dapat berupa zat yang terlarut, seperti toksin dan protein asing, atau partikel, seperti bakteri dan sel jaringan; akan tetapi, hanya sebagian molekul protein atau polisakaridanya saja, yang diketahui sebagai antigenic determinant, yang bergabung dengan antibodi atau suatu reseptor spesifik pada suatu limfosit. Secara singkat, antigen adalah bahan yang berinteraksi dengan produk respons imun yang dirangsang oleh imunogen spesifik seperti antibodi. L.O. 2.2. Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Antigen 1. Pembagian Antigen Menurut Epitop Menurut epitop, antigen dapat dibagi sebagai berikut: a. Unideterminan, univalen
14

Yaitu hanya satu jenis determinan atau epitop pada satu molekul. b. Unideterminan, multivalen Yaitu hanya satu determinan tetapi dua atau lebih determian tersebut ditemukan pada satu molekul. c. Multideterminan, univalen Yaitu banyak epitop yang bermacam-macam tetapi hanya satu dari setiap macamnya (kebanyakan protein). d. Multideterminan, multivalen Yaitu banyak macam determinan dan banyak dari setiap macam pada satu molekul (antigen dengan berat molekul yang tinggi dan kompleks secara kimiawi). 2. Pembagian Antigen Menurut Spesifisitas Menurut spesifisitas, antigen dapat dibagi sebagai berikut: Heteroantigen, yaitu antigen yang terdapat pada jaringan dari spesies yang berbeda. Xenoantigen yaitu antigen yang hanya dimiliki spesies tertentu. Alloantigen (isoantigen) yaitu antigen yang spesifik untuk individu dalam satu spesies. Antigen organ spesifik, yaitu antigen yang dimilki oleh organ yang sama dari spesies yang berbeda. Autoantigen, yaitu antigen yang dimiliki oleh alat tubuh sendiri

a. b. c. d. e.

3. Pembagian Antigen Menurut Ketergantungan Terhadap Sel T Menurut ketergantungan terhadap sel T, antigen dapat dibagi sebagai berikut: a. T dependent yaitu antigen yang memerlukan pengenalan oleh sel T dan sel B untuk dapat menimbulkan respons antibodi. Sebagai contoh adalah antigen protein. b. T independent yaitu antigen yang dapat merangsang sel B tanpa bantuan sel T untuk membentuk antibodi. Antigen tersebut berupa molekul besar polimerik yang dipecah di dalam badan secara perlahan-lahan, misalnya lipopolisakarida, ficoll, dekstran, levan, dan flagelin polimerik bakteri. 4. Pembagian Antigen Menurut Sifat Kimiawi Menurut sifat kimiawi, antigen dapat dibagi sebagai berikut: Hidrat arang (polisakarida) Hidrat arang pada umumnya imunogenik. Glikoprotein dapat menimbulkan respon imun terutama pembentukan antibodi. Respon imun yang ditimbulkan golongan darah ABOmempunyai sifat antigen dan spesifisitas imun yang berasal dari polisakarida pada permukaan sel darah merah. Lipid Lipid biasanya tidak imunogenik, tetapi menjadi imunogenik bila diikat oleh protein carrier. Lipid dianggap sebagai hapten, sebagai contoh adalah sphingolipid. Asam nukleat Asam nukleat tdak imunogenik, tetapi menjadi imunogenik bila diikat oleh protein carrier. DNA dalam bentuk heliksnya biasanya tidak imunogenik. Respon imun terhadap DNA terjadi pada penderita dengan SLE. Protein Kebanyakan protein adalah imunogenik dan pada umunya multideterminan univalent.

a.

b. c.

d.

15

Epitop / determinan antigen Bagian dari antigen yang membuat kontak fisik dengan reseptor antibodi, dan menginduksi pembentukan antibodi. Makromolekul dapat memiliki berbagai epitop yang masing-masing menginduksi produksi antibodi spesifik yang berbeda. Paratop Bagian dari antibodi yang mengikat epitop atau TCR pada antigen. Agretop Regio antigen yang berikatan dengan MHC II Superantigen Merupakan molekul pemacu respon imun poten, dan lebih tepat disebut sebagai supermitogen karena dapat memacu mitosis sel CD4+ tanpa bantuan APC. Efeknya terlihat setelah diikat oleh TCR, respon sel T lebih cepat dan besar serta menyebabkan pelepasan sitokin dalam jumlah besar (IL-2, IL-6, IL-8, TNF- , IFN-) yang berperan dalam proses : Inflamasi Menimbulkan ekspansi masif sel T reaktif spesifik Sindrom klinis o DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) o Kolaps vaskular/syok endotoksin/syok septik (terutama melalui TNF- ) Superantigen dapat merangsang 10% sel CD4+ melalui ikatan dengan TCR dan timus dependen sehingga tidak diperlukan proses fagositosis. Superantigen memiliki tempat pengikatan reseptor dari dua sistem imun berbeda yaitu : Rantai dari TCR Rantai atau dari molekul MHC II Sekitar 20% dari semua sel T darah diaktifkan oleh satu molekul superantigen. Melalui MCH I dan TCR, superantigen mengarahkan Th untuk memberikan sinyal ke sel B, makrofag, sel dendritik, dan sel sasaran lain. Superantigen juga sebagai ajuvan (bahan yang diperlukan sebagai tambahan pelarut antigen/perangsang produksi antibodi). untuk meningkatkan respons imun terhadap antigen dalam imunisasi. Superantigen diproduksi oleh kuman patogen bagi manusia, misalnya : Staphylococcus aureus (enterotoksin dan toksin eksofoliatif) Staphylococcus pyogenes (eksotoksin) Patogen Gram negatif (toksin Yersinia enterokolitika, Yersinia pseudotuberkulosis) Virus (EBV, CMV, HIV, rabies) Parasit (Toxoplasma gondii) Aloantigen Ditemukan pada bahan golongan darah (eritrosit dan antigen histokompatibel) dalam jaringan tandur yang merangsang respon imun resipien yang tidak memiliki aloantigen. Toksin Merupakan racun, biasanya berupa imunogen yang merangsang pembentukan antibodi (antitoksin) dengan kemampuan untuk menetralkan efek merugikan dari toksin. Toksin dibagi menjadi : Toksin bakteri

16

Diproduksi mikroorganisme, penyebab tetanus, difteri, botulism, gas gangren, toksin staphylococcus Fitotoksin Toksin yang berasal dari tumbuhan. Risin dari minyak jarak, korotein dan abrin merupakan turunan biji likoris indian, Gerukia Zootoksin Berasal dari ular, laba-laba, kalajengking, lebah, tawon.

L.O. 2.3. Memahami dan Menjelaskan Fungsi Antigen Fungsi antigen : 1. Menginduksi respons imun terhadap dirinya sendiri Sel B dan T harus mampu secara spesifik mengenal sel atau bahan lain yang tidak diperlukan untuk dihancurkan atau dinetralkan karena berbeda dari sel normal tubuh sendiri. Keberadaan antigen memungkinkan limfosit melakukan pembedaan tersebut. Antigen adalah molekul asing besar yang unik yang memicu respons imun spesifik terhadap dirinya jika masuk ke dalam tubuh. Secara umum, semakin kompleks suatu molekul, semakin besar antigenisitasnya. Protein asing adalah antigen yang paling umum karena ukuran dan kompleksitasnya, meskipun makromolekul lain, misalnya polisakarida dan lemak, juga dapat berfungsi sebagai antigen. Antigen dapat berdiri sendiri, misalnya toksin bakteri, atau merupakan bagian integral dari suatu struktur multimolekul, misalnya antigen di permukaan suatu mikroba asing. 2. Merangsang sel B untuk berubah menjadi sel plasma yang menghasilkan antibody L.O. 2.4. Memahami dan Menjelaskan Mekanisme Kerja Antigen Antigen merupakan bahan asing yang dikenal dan merupakan target yang akan dihancurkan oleh sistem kekebalan tubuh. Antigen ditemukan di permukaan seluruh sel, tetapi dalam keadaan normal, sistem kekebalan seseorang tidak bereaksi terhadap selnya sendiri. Sehingga dapat dikatakan antigen merupakan sebuah zat yang menstimulasi tanggapan imun, terutama dalam produksi antibodi. Antigen biasanya protein atau polisakarida, tetapi dapat juga berupa molekul lainnya, termasuk molekul kecil (hapten) dipasangkan ke protein-pembawa. Pada umumnya, antigen-antigen dapat di klasifikasikan menjadi dua jenis utama, yaitu antigen eksogen dan antigen endogen.antigen eksogen adalah antigen-antigen yang disajikan dari luar kepada hospes dalam bentuk mikroorganisme,tepung sari,obat-obatan atau polutan. Antigen ini bertanggungjawab terhadap suatu spektrum penyakit manusia, mulai dari penyakit infeksi sampai ke penyakit-penyakit yang dibenahi secara immologi, seperti pada asma. Virus influenza misalnya yang merupakan penyebab utama epidemik penyakit saluran pernapasan pada manusia, terdapat di alam dalam berbagai jenis antigenic yang dikenal sebagai A, B, dan C. Jenis-jenis ini menggambarkan berbagai macam-macam mutasi virus. Populasi yang rentan akan diinfeksi oleh serotype tertentu. Setelah sembuh dan imunitas terbentuk, virus ini tidak lagi memperbanyak diri, karena mereka tidak cukup mendapat individu rentan untuk mendapatkan infeksi lanjutan.Namun sesuai dengan tekanan selektif, virus ini diketahui melakukan mutasi, kemudian akan melakukan mutasi, kemudian akan muncul varian baru virus influenza. Varian baru ini, bila cukup virulen bertanggungjawab pada epidemik baru. Dengan demikian manusia mampu mengatasi suatu epidemik, tetapi organisme menciptakan epidemi baru. Antigen endogen adalah antigen yang terdapat didalam tubuh dan meliputi antigenantigen berikut:antigen senogeneik (heterolog), antigen autolog dan antigen idiotipik atau
17

antigen alogenik (homolog). Antigen senogeneik adalah antigen yang terdapat dalam aneka macam spesies yang secara filogenetik tidak ada hubungannya, antigen-antigen ini penting untuk mendiagnosa penyakit. Kelompok-kelompok antigen yang paling banyak mempunyai arti klinik adalah kelompok-kelompok antigen yang digunakan untuk membedakan satu individu spesies dengan individu spesies yang sama. Pada manusia determinan antigen semacam ini terdapat pada sel darah merah,sel darah putih trombosit, protein serum, dan permukaan sel-sel yang menyusun jaringan tertentu dari tubuh, termaksud antigen-antigen histokompatibilitas. Antigen ini dikenal antigen polomorfik, karena adanya dua atau lebih bentuk-bentuk yang berbeda secara genetik didalam populasi. Masuknya Antigen Dalam lingkungan sekitar kita terdapat banyak substansi bermolekul kecil yang bisa masuk ke dalam tubuh.Substansi kecil tersebut bisa menjadi antigen bila dia melekat pada protein tubuh kita. Substansi kecil yang bisa berubah menjadi antigen tersebut dikenal dengan istilah hapten. Substansi-substansi tersebut lolos dari barier respon non spesifik (eksternal maupun internal), kemudian substansi tersebut masuk dan berikatan dengan sel limfosit B yang akan mensintesis pembentukan antibodi. Contoh hapten dia antaranya adalah toksin poison ivy, berbagai macam obat (seperti penisilin), dan zat kimia lainya yang dapat membawa efek alergik.

L.I. 3. Antibodi L.O. 3.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Antibodi Berdasarkan kamus kedokteran Dorland, antibodi adalah molekul imunoglobulin yang mempunyai suatu rantai asam amino spesifik, yang hanya berinteraksi dengan antigen yang menginduksi sintesis molekul ini di dalam sel seri limfoid (khususnya sel plasma), atau dengan antigen yang sangat erat hubungannya dengan antigen tersebut. Antibodi digolongkan menurut cara kerjanya, seperti aglutinin, bakteriolisin, hemolisin, opsonin, presipitin, dll. L.O. 3.2. Memahami dan Menjelaskan Jenis dan Spesifikasi Antibodi

18

Keterangan gambar : unit dasar antibody yang terdiri dari 2 rantai berat dan 2 rantai ringan yang identic diikat jadi satu oleh ikatan disulfide. 2 jenis rantai ringan (kappa dan lambda) terdiri dari 230 asam amino. 5 jenis rantai berat, yg tergantung pada kelima jenis immunoglobulin : IgM, IgG, IgE, IgA, IgD yg terdiri dari 450-600 asam amino. (sehingga panjang rantai berat adalah dua kali rantai ringan).

Immunoglobin G (IgG) Adalah immunoglobin utama pada serum manusia yang meliputi sekitar 7080% dari seluruh immunoglobin. Setiap molekul IgG terdiri dari 2 rantai, yaitu rantai L dan 2 rantai H yang dihubungkan oleh ikatan sulfida (formula molekul H2L2). Karena mempunyai 2 tempat pengikatan yang identik, immunoglobulin bersifat divalen. Berdasarkan pada perbedaan anigenik rantai H dan pada jumlah dan lokasi ikatan disulfida, ada 4 sub kelas IgG, yaitu IgG1, IgG2, IgG3, dan IgG4. Sebagian besar IgG adalah IgG1 (65%). Antibodi IgG2 ditunjukkan pada antigen polisakarida yang merupakan bagian sistem pertahanan penting terhadap bakteri berkapsul. IgG merupakan antibodi terpenting pada respons imun sekunder dan juga merupakan antibodi penting untuk pertahanan terhadap bakteri dan virus. IgG adalah satu-satunya antibodi yang dapat melewati plasenta. Antibodi ini memberikan imunitas pasif yang tinggi pada bayi baru lahir. IgG yang tersebar merata di intravaskular dan ekstravaskular merupakan satu-satunya kelas antibodi yang bersifat antitoksin.

Immunoglobin A (IgA)

Merupakan immunoglobin utama pada sekret, seperti kolostrum, saliva, air mata, dan sekret saluran perrnapasan, gastrointestinal, dan genitalia. IgA melindungi membran mukosa dari bakteri dan virus. Komponen sekretonik adalah suatu polipeptida yang disintesis oleh sel-sel epitel yang dilewati perjalanan IgA ke permukaan mukosa.

19

Immunoglobin M (IgM)

Adalah immunoglobin utama yang diproduksi pada awal respons primer. IgM dapat ditemukan sebagai monomer pada permukaan hampir semua sel B dan tempatnya berfungsi sebagai reseptor pengikatan antigen. IgM merupakan immunoglobin paling penting untuk aglutinasi, fiksasi komplemen, dan reaksi antibodi lain. IgM merupakan antibodi penting untuk pertahanan terhadap virus dan bakteri. IgM dapat diproduksi oleh janin pada beberapa infeksi tertentu. IgM mempunyai aviditas tertinggi karena interaksinya dengan antigen dapat melibatkan ke tempat terikatnya sekaligus. Immunoglobin D (IgD)

Sejauh ini belum diketahui fungsi antibodi immunoglobulin ini. Yang diketahui hanyalah fungsinya sebagai reseptor antigen karena dapat ditemukan pada permukaan beberapa limfosi B. Jumlahnya dalam serum sangat terbatas.

Immunoglobulin E (IgE)

Regio Fc IgE berikatan dengan permukaan sel mast dan basofil. IgE yang terikat berfungsi sebagai reseptor antigen (alergen) dan kompleks antigen-antibodinya memicu terjadinya respons alergi melalui pelepasan mediator. Jumlah IgE pada serum normal sangat sedikit (sekitar 0,004%), tetapi penderita reaksi alergi dapat mempunyai IgE dalam jumlah yang sangat meningkat. IgE tidak dapat memfiksasi komplemen maupun melewati plasenta.

L.O. 3.3. Memahami dan Menjelaskan Struktur Antibodi Antibody terdiri dari 4 rantai polipeptida yang saling berkaitan-dua rantai panjang yang berat dan dua rantai pendek yang ringan-yang tersusun membentuk huruf Y. Karakteristik bagian lengan dari Y menentukan spesifisitas antibody (yaitu, dengan antigen apa antibody dapat berikatan). Sifat dari bagian ekor antibody menentukan sifat fungsional antibody (apa yang dilakukan antibody setelah berikatan dengan antigen). Sebuah antibody memiliki dua tempat pengikatan antigen identic, satu di masing-masing ujung lengan. Antigen binding fragment (Fab,
20

bagian pengikat antigen) ini bersifat unik untuk masing-masing antibody, sehingga setiap antibody hanya dapat berinteraksi dengan satu antigen yang secara spesifik cocok dengannya, seperti kunci dan anak kuncinya. Sangat beragamnya bagian pengikat antigen dari berbagai antibody menyebabkan adanya antibody unik dalam jumlah sangat besar yang dapat berikatan secara spesifik dengan jutaan antigen berbeda. Berbeda dengan bagian Fab di ujung lengan yang bervariasi ini, bagian ekor setiap antibody dalam subkelas immunoglobulin yang sama bersifat identic. Bagian ekor, atau disebut bagian konstanta (Fc), mengandung tempat untuk mengikat mediator tertentu yang aktivitasnya diinduksi oleh antibody, yang berbeda-beda di antara berbagai subkelas antibody. Pada kenyataannnya, perbedaan bagian konstan merupakan dasar untuk membedakan antara berbagai subkelas immunoglobulin. L.I. 4. Respon Imun (Kekebalan) L.O. 4.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Respon Imun Respons imun adalah respons tubuh berupa suatu urutan kejadian yang kompleks terhadap antigen, untuk mengeliminasi antigen tersebut. Respons imun ini dapat melibatkan berbagai macam sel dan protein, terutama sel makrofag, sel limfosit, komplemen, dan sitokin yang saling berinteraksi secara kompleks. Mekanisme pertahanan tubuh terdiri atas mekanisme pertahanan non spesifik dan mekanisme pertahanan spesifik. L.O. 4.2. Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Respon Imun RESPONS IMUN Dilihat dari berapa kali pajanan antigen maka dapat dikenal dua macam respons imun, yaitu respons imun primer dan respons imun sekunder. Respons imun primer Respons imun primer adalah respons imun yang terjadi pada pajanan pertama kalinya dengan antigen. Antibodi yang terbentuk pada respons imun primer kebanyakan adalah IgM dengan titer yang lebih rendah dibanding dengan respons imun sekunder, demikian pula daya afinitasnya. Waktu antara antigen masuk sampai dengan timbul antibodi (lag phase) lebih lama bila dibanding dengan respons imun sekunder Respons imun sekunder Pada respons imun sekunder, antibodi yang dibentuk kebanyakan adalah IgG, dengan titer dan afinitas yang lebih tinggi, serta fase lag lebih pendek dibanding respons imun primer. Hal ini disebabkan sel memori yang terbentuk pada respons imun primer akan cepat mengalamitransformasi blast, proliferasi, dan diferensiasi menjadi sel plasma yang menghasilkan antibodi. Demikian pula dengan imunitas selular, sel limfosit T akan lebih cepat mengalami transformasi blast dan berdiferensiasi menjadi sel T aktif sehingga lebih banyak terbentuk sel efektor dan sel memori. Pada imunisasi, respons imun sekunder inilah yang diharapkan akan memberi respons adekuat bila terpajan pada antigen yang serupa kelak. Untuk mendapatkan titer
21

antibodi yang cukup tinggi dan mencapai nilai protektif, sifat respons imun sekunder ini diterapkan dengan memberikan vaksinasi berulang beberapa kali. Mekanisme Pertahanan Non Spesifik Dilihat dari caranya diperoleh, mekanisme pertahanan non spesifik disebut juga respons imun alamiah. Yang merupakan mekanisme pertahanan non spesifik tubuh kita adalah kulit dengan kelenjarnya, lapisan mukosa dengan enzimnya, serta kelenjar lain dengan enzimnya seperti kelenjar air mata. Demikian pula sel fagosit (sel makrofag, monosit, polimorfonuklear) dan komplemen merupakan komponen mekanisme pertahanan non spesifik. Permukaan tubuh, mukosa dan kulit Permukaan tubuh merupakan pertahanan pertama terhadap penetrasi mikroorganisme. Bila penetrasi mikroorganisme terjadi juga, maka mikroorganisme yang masuk akan berjumpa dengan pelbagai elemen lain dari sistem imunitas alamiah. Kelenjar dengan enzim dan silia yang ada pada mukosa dan kulit Produk kelenjar menghambat penetrasi mikroorganisme, demikian pula silia pada mukosa. Enzim seperti lisozim dapat pula merusak dinding sel mikroorganisme. Komplemen dan makrofag Jalur alternatif komplemen dapat diaktivasi oleh berbagai macam bakteri secara langsung sehingga eliminasi terjadi melalui proses lisis atau fagositosis oleh makrofag atau leukosit yang distimulasi oleh opsonin dan zat kemotaktik, karena sel-sel ini mempunyai reseptor untuk komponen komplemen (C3b) dan reseptor kemotaktik. Zat kemotaktik akan memanggil sel monosit dan polimorfonuklear ke tempat mikroorganisme dan memfagositnya. Protein fase akut Protein fase akut adalah protein plasma yang dibentuk tubuh akibat adanya kerusakan jaringan. Hati merupakan tempat utama sintesis protein fase akut. C-reactive protein (CRP)merupakan salah satu protein fase akut. Dinamakan CRP oleh karena pertama kali protein khas ini dikenal karena sifatnya yang dapat mengikat protein C dari pneumokok. Interaksi CRP ini juga akan mengaktivasi komplemen jalur alternatif yang akan melisis antigen. Sel natural killer (NK) dan interferon Sel NK adalah sel limfosit yang dapat membunuh sel yang dihuni virus atau sel tumor. Interferon adalah zat yang diproduksi oleh sel leukosit dan sel yang terinfeksi virus, yang bersifat dapat menghambat replikasi virus di dalam sel dan meningkatkan aktivasi sel NK. Mekanisme Pertahanan Spesifik Bila pertahanan non spesifik belum dapat mengatasi invasi mikroorganisme maka imunitas spesifik akan terangsang. Mekanisme pertahanan spesifik adalah mekanisme pertahanan yang diperankan oleh sel limfosit, dengan atau tanpa bantuan komponen sistem imun lainnya seperti sel makrofag dan komplemen. Dilihat dari caranya diperoleh maka mekanisme pertahanan spesifik disebut juga respons imun didapat. Imunitas spesifik hanya ditujukan terhadap antigen tertentu yaitu antigen yang merupakan ligannya. Di samping itu, respons imun spesifik juga menimbulkan memori imunologis yang akan cepat bereaksi bila host terpajan lagi dengan antigen yang sama di
22

kemudian hari. Pada imunitas didapat, akan terbentuk antibodi dan limfosit efektor yang spesifik terhadap antigen yang merangsangnya, sehingga terjadi eliminasi antigen. Sel yang berperan dalam imunitas didapat ini adalah sel yang mempresentasikan antigen (APC = antigen presenting cell = makrofag) sel limfosit T dan sel limfosit B. Sel limfosit T dan limfosit B masing-masing berperan pada imunitas selular dan imunitas humoral. Sel limfosit T akan meregulasi respons imun dan melisis sel target yang dihuni antigen. Sel limfosit B akan berdiferensiasi menjadi sel plasma dan memproduksi antibodi yang akan menetralkan atau meningkatkan fagositosis antigen dan lisis antigen oleh komplemen, serta meningkatkan sitotoksisitas sel yang mengandung antigen yang dinamakan proses antibody dependent cell mediated cytotoxicy (ADCC). Imunitas selular Imunitas selular adalah imunitas yang diperankan oleh limfosit T dengan atau tanpa bantuan komponen sistem imun lainnya. Limfosit T adalah limfosit yang berasal dari sel pluripotensial yang pada embrio terdapat pada yolk sac; kemudian pada hati dan limpa, lalu pada sumsum tulang. Dalam perkembangannya sel pluripotensial yang akan menjadi limfosit T memerlukan lingkungan timus untuk menjadi limfosit T matur. Di dalam timus, sel prekusor limfosit T akan mengekspresikan molekul tertentu pada permukaan membrannya yang akan menjadi ciri limfosit T. Molekul-molekul pada permukaan membran ini dinamakan juga petanda permukaan atau surface marker, dan dapat dideteksi oleh antibodi monoklonal yang oleh WHO diberi nama dengan huruf CD, artinya cluster of differentiation. Secara garis besar, limfosit T yang meninggalkan timus dan masuk ke darah perifer (limfosit T matur) terdiri atas limfosit T dengan petanda permukaan molekul CD4 dan limfosit T dengan petanda permukaan molekul CD8. Sel limfosit CD4 sering juga dinamakan sel T4 dan sel limfosit CD8 dinamakan sel T8 (bila antibodi monoklonal yang dipakai adalah keluaran Coulter Elektronics). Di samping munculnya petanda permukaan, di dalam timus juga terjadi penataan kembali gen (gene rearrangement) untuk nantinya dapat memproduksi molekul yang merupakan reseptor antigen dari sel limfosit T (TCR). Jadi pada waktu meninggalkan timus, setiap limfosit T sudah memperlihatkan reseptor terhadap antigen diri (self antigen) biasanya mengalami aborsi dalam timus sehingga umumnya limfosit yang keluar dari timus tidak bereaksi terhadap antigen diri. Secara fungsional, sel limfosit T dibagi atas limfosit T regulator dan limfosit T efektor. Limfosit T regulator terdiri atas limfosit T penolong (Th = CD4) yang akan menolong meningkatkan aktivasi sel imunokompeten lainnya, dan limfosit T penekan (Ts = CD8) yang akan menekan aktivasi sel imunokompeten lainnya bila antigen mulai tereliminasi. Sedangkan limfosit T efektor terdiri atas limfosit T sitotoksik (Tc = CD8) yang melisis sel target, dan limfosit T yang berperan pada hipersensitivitas lambat (Td = CD4) yang merekrut sel radang ke tempat antigen berada. 1. Pajanan antigen pada sel T Umumnya antigen bersifat tergantung pada sel T (TD = T dependent antigen), artinya antigen akan mengaktifkan sel imunokompeten bila sel ini mendapat bantuan dari sel Th melalui zat yang dilepaskan oleh sel Th aktif. TD adalah antigen yang kompleks seperti bakteri, virus dan antigen yang bersifat hapten. Sedangkan antigen yang tidak tergantung pada sel T (TI = T independent antigen) adalah antigen yang strukturnya sederhana dan berulang-ulang, biasanya bermolekul besar.
23

Limfosit Th umumnya baru mengenal antigen bila dipresentasikan bersama molekul produk MHC (major histocompatibility complex) kelas II yaitu molekul yang antara lain terdapat pada membran sel makrofag. Setelah diproses oleh makrofag, antigen akan dipresentasikan bersama molekul kelas II MHC kepada sel Th sehingga terjadi ikatan antara TCR dengan antigen. Ikatan tersebut terjadi sedemikian rupa dan menimbulkan aktivasi enzim dalam sel limfosit T sehingga terjadi transformasi blast, proliferasi, dan diferensiasi menjadi sel Th aktif dan sel Tc memori. Sel Th aktif ini dapat merangsang sel Tc untuk mengenal antigen dan mengalami transformasi blast, proliferasi, dan diferensiasi menjadi sel Tc memori dan sel Tc aktif yang melisis sel target yang telah dihuni antigen. Sel Tc akan mengenal antigen pada sel target bila berasosiasi dengan molekul MHC kelas I (lihat Gambar 3-2). Sel Th aktif juga dapat merangsang sel Td untuk mengalami transformasi blast, proliferasi, dan diferensiasi menjadi sel Td memori dan sel Td aktif yang melepaskan limfokin yang dapat merekrut makrofag ke tempat antigen. 2. Limfokin Limfokin akan mengaktifkan makrofag dengan menginduksi pembentukan reseptor Fc dan C3B pada permukaan makrofag sehingga mempermudah melihat antigen yang telah berikatan dengan antibodi atau komplemen, dan dengan sendirinya mempermudah fagositosis. Selain itu limfokin merangsang produksi dan sekresi berbagai enzim serta metabolit oksigen yang bersifat bakterisid atau sitotoksik terhadap antigen (bakteri, parasit, dan lain-lain) sehingga meningkatkan daya penghancuran antigen oleh makrofag. 3. Aktivitas lain untuk eliminasi antigen Bila antigen belum dapat dilenyapkan maka makrofag dirangsang untuk melepaskan faktor fibrogenik dan terjadi pembentukan jaringan granuloma serta fibrosis, sehingga penyebaran dapat dibatasi. Sel Th aktif juga akan merangsang sel B untuk berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel plasma yang mensekresi antibodi (lihat bab tentang imunitas humoral). Sebagai hasil akhir aktivasi ini adalah eliminasi antigen. Selain eliminasi antigen, pemajanan ini juga menimbulkan sel memori yang kelak bila terpajan lagi dengan antigen serupa akan cepat berproliferasi dan berdiferensiasi. Imunitas humoral Imunitas humoral adalah imunitas yang diperankan oleh sel limfosit B dengan atau tanpa bantuan sel imunokompeten lainnya. Tugas sel B akan dilaksanakan oleh imunoglobulin yang disekresi oleh sel plasma. Terdapat lima kelas imunoglobulin yang kita kenal, yaitu IgM, IgG, IgA, IgD, dan IgE. Limfosit B juga berasal dari sel pluripotensial yang perkembangannya pada mamalia dipengaruhi oleh lingkungan bursa fabricius dan pada manusia oleh lingkungan hati, sumsum tulang dan lingkungan yang dinamakan gut-associated lymphoid tissue (GALT). Dalam perkembangan ini terjadi penataan kembali gen yang produknya merupakan reseptor antigen pada permukaan membran. Pada sel B ini reseptor antigen merupakan imunoglobulin permukaan (surface immunoglobulin). Pada mulanya imunoglobulin permukaan ini adalah kelas IgM, dan pada perkembangan selanjutnya sel B juga memperlihatkan IgG, IgA dan IgD pada membrannya dengan bagian F(ab) yang serupa. Perkembangan ini tidak perlu rangsangan antigen hingga semua sel B matur mempunyai reseptor antigen tertentu.
24

1. Pajanan antigen pada sel B Antigen akan berikatan dengan imunoglobulin permukaan sel B dan dengan bantuan sel Th (bagi antigen TD) akan terjadi aktivasi enzim dalam sel B sedemikian rupa hingga terjadilah transformasi blast, proliferasi, dan diferensiasi menjadi sel plasma yang mensekresi antibodi dan membentuk sel B memori. Selain itu, antigen TI dapat secara langsung mengaktivasi sel B tanpa bantuan sel Th. Antibodi yang disekresi dapat menetralkan antigen sehingga infektivitasnya hilang, atau berikatan dengan antigen sehingga lebih mudah difagosit oleh makrofag dalam proses yang dinamakan opsonisasi. Kadang fagositosis dapat pula dibantu dengan melibatkan komplemen yang akan berikatan dengan bagian Fc antibodi sehingga adhesi kompleks antigen-antibodi pada sel makrofag lebih erat, dan terjadi endositosis serta penghancuran antigen oleh makrofag. Adhesi kompleks antigen-antibodi komplemen dapat lebih erat karena makrofag selain mempunyai reseptor Fc juga mempunyai reseptor C3B yang merupakan hasil aktivasi komplemen. Selain itu, ikatan antibodi dengan antigen juga mempermudah lisis oleh sel Tc yang mempunyai reseptor Fc pada permukaannya. Peristiwa ini disebut antibody-dependent cellular mediated cytotoxicity (ADCC). Lisis antigen dapat pula terjadi karena aktivasi komplemen. Komplemen berikatan dengan bagian Fc antibodi sehingga terjadi aktivasi komplemen yang menyebabkan terjadinya lisis antigen. Hasil akhir aktivasi sel B adalah eliminasi antigen dan pembentukan sel memori yang kelak bila terpapar lagi dengan antigen serupa akan cepat berproliferasi dan berdiferensiasi. Hal inilah yang diharapkan pada imunisasi. Walaupun sel plasma yang terbentuk tidak berumur panjang, kadar antibodi spesifik yang cukup tinggi mencapai kadar protektif dan berlangsung dalam waktu cukup lama dapat diperoleh dengan vaksinasi tertentu atau infeksi alamiah. Hal ini disebabkan karena adanya antigen yang tersimpan dalam sel dendrit dalam kelenjar limfe yang akan dipresentasikan pada sel memori sewaktu-waktu di kemudian hari. L.I. 5. Vaksin L.O. 5.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Vaksin Vaksin merupakan suspensi mikroorganisme yang dilemahkan atau diinaktivasikan (bakteri, virus, atau riketsia), atau protein antigenik dari berbagai organisme tersebut, yang diberikan untuk mencegah, meringankan, atau mengobati penyakit. L.O. 5.2. Memahami dan Menjelaskan Jenis Vaksin Jenis Vaksin Penyakit Keuntungan Vaksin hidup Vaksin yang berisi mikro organisme hidup namun dilemahkan atau di buat avirulen. Vaksin mati Campak, parotitis, Polio, Virus rota, rubella, varisella, yellow fever, tuberculosis. Respon imun kuat, sering seumur hidup dengan beberapa dosis. Kerugian Memerlukan alat pendingin untuk menyimpan dan dapat berubah menjadi bentuk virulen.

Kolera, influenza,

Stabil, aman

Respon imun lemah,


25

Vaksin yang berisi mikro organisme tak hidup namun masih terdapat antigen yang dapat merangsang antibody. Toksoid Vaksin yang mengandung toksin bakteri yang diinaktifkan dengan formalin. Subunit. Vaksin yang menggunakan bagian terbaik dari antigen untuk merangsang system imun. Konjugat Vaksin yang dibuat dari polisakarida kapsul bakteri yang dikonjugasikan dengan protein pembawa. DNA Vaksin yang terdiri dari plasmid bakteri yang mengandung DNA yang menyandi protein antigen. Vector rekombinan. Vaksin yang dibuat menggunakan virus atau bakteri yang

hepatitis A, pes, rabies, polio (salk).

disbanding vaksin hidup, tidak memerlukan alat pendingin.

biasanya diperlukan suntikan booster.

Difteri, tetanus

Respon imun dipacu untuk mengenal toksin bakteri.

Hepatitis B, pertussis, Antigen spesifik S.pneumoni. menurunkan kemungkinan efek samping.

Sulit untuk dikembangkan.

H.influenza tipe B, S.pneumoni

Memacu system imun tubuh untuk mengenal kuman tertentu.

Dalam uji klinis.

Respon imun humoral dan selular kuat, relative tidak mahal untuk manufaktur.

Belum diperoleh.

Dalam uji klinis.

Menyerupai infeksi alamiah, menghasilkan respon imun kuat.

Belum diperoleh.

26

dimodifikasi untuk menghantarkan gen (sebagai vector) yang menyandi antigen mikroba ke sel tubuh.

L.O. 5.3. Memahami dan Menjelaskan Mekanisme Vaksin Mekanisme vaksin BCG : Mekanisme menginduksi kekebalan aktif terhadap tuberkulosis tidak diketahui. Mungkin melibatkan stimulasi sistem retikuloendotelial untuk membentuk makrofag-makrofag dan sel-sel teraktivasi lainnya yang mencegah multiplikasi Mycobacterium tuberculosis. Dalam sistemik, vaksin hidup BCG menginduksi kekebalan yang diperantarai oleh sel untuk melawan tuberkulosis. Mekanisme kerjanya tidak diketahui dan tidak jelas. Vaksin menyiapkan tubuh agar siap melawan penyakit tanpa memaparkan gejala-gejala penyakit tertentu. Berikut cara kerjanya : Saat penyusup asing seperti bakteri atau virus memasuki tubuh, sel kekebalan Lymphocytes merespon dengan memproduksi molekul protein (antibodi). Antibodi inilah yang melawan penyusup (antigen) dan melindungi agar tak terjadi infeksi lebih lanjut.Menurut Centers for Disease Control and Prevention (CDC), individu sehat bisa menghasilkan jutaan antibodi sehari guna melawan infeksi akibat masuknya antigen yang tak diketahui ke dalam tubuh secara efisien. Namun saat pertama tubuh menghadapi penyusup ini, butuh beberapa hari agar antibodi mau merespon. Pada antigen yang benar-benar 'menjijikkan', seperti campak atau batuk, beberapa hari agar antibodi muncul terasa terlalu lama. Pasalnya, infeksi bisa menyebar, bahkan membunuh seseorang sebelum sistem kekebalan sempat melawannya. Saat itulah, vaksin datang. Menurut Childrens Hospital of Philadelphia Vaccine Education Center, vaksin terbuat dari antigen mati atau lemah. Antigen ini tak bisa menyebabkan infeksi, namun sistem kekebalan tubuh masih menganggapnya sebagai musuh dan meresponnya dengan antibodi. Setelah ancaman berlalu, banyak antibodi pergi, namun sel kekebalan meminta sel memori tetap tingggal. Saat tubuh menghadapi antigen kembali, sel memori menghasilkan antibodi dengan cepat dan menyerang penyusup sebelum terlambat. Vaksin juga bekerja di tingkat komunitas. Menurut CDC, orang yang terlalu muda atau sistem kekebalannya terlalu lemah tak bisa divaksin. Namun, jika semua orang divaksin, orang yang tak divaksin akan dilindungi Herd Immunity. Dalam kata lain, hal inilah yang menjaga orang tak terinfeksi sehingga tak sakit. L.O. 5.4. Memahami dan Menjelaskan Penyimpanan Vaksin Terkait dengan penyimpanan vaksin, aturan umum untuk sebagian besar vaksin, bahwa vaksin harus didinginkan pada temperature 2-8 C dan tidak membeku. Sejumlah vaksin (DPT, Hib,Hepatitis B dan Hepatitis A) akan tidak aktif bila beku. Vaksin yang disimpan dan diangkut secara tidak benar akan kehilangan potensinya. Instruksi pada lembar penyuluhan (brosur) informasi produk harus disertakan.

27

Penyimpanan vaksin membutuhkan suatu perhatian khusus karena vaksin merupakan sediaan biologis yang rentan terhadap perubahan temperatur lingkungan. Pada setiap tahapan rantai dingin maka transportasi vaksin dilakukan pada temperature 0oC sampai 8C. Vaksin polioboleh mencair dan membeku tanpa membahayakan potensi vaksin. Vaksin DPT, DT, dT, hepatitis-B dan Hib akan rusak bila membeku pada temperature 0 (vaksin hepatitis-B akan membeku sekitar -0,5C). Menurut Petunjuk Pelaksanaan Program Imunisasi, Depkes RI, 1992, sarana penyimpanan vaksin di setiap tingkat administrasi berbeda. Di tingkat pusat, sarana penyimpan vaksin adalah kamar dingin/cold room. Ruangan ini seluruh dindingnya diisolasi untuk menghindarkan panas masuk ke dalam ruangan. Ada 2 kamar dingin yaitu dengan suhu +2o C sampai +8o C dan suhu -20o C sampai -25o C. Sarana ini dilengkapi dengan generator cadangan untuk mengatasi putusnya aliran listrik. Di tingkat provinsi vaksin disimpan pada kamar dingin dengan suhu -20o C sampai -25o C, di tingkat kabupaten sarana penyimpanan vaksin menggunakan lemari es dan freezer. Dasar yang menjadi pertimbangan dalam memilih cold chain antara lain meliputi jumlah sasaran, volume vaksin yang akan dimuat, sumber energi yang ada, sifat, fungsi serta stabilitas suhu sarana penyimpanan, suku cadang dan anjuran WHO atau hasil penelitian atau uji coba yang pernah dilakukan. Sarana cold chain di tingkat Puskesmas merupakan sarana penyimpanan vaksin terakhir sebelum mencapai sasaran. Tingginya frekuensi pengeluaran dan pengambilan vaksin dapat menyebabkan potensi vaksin cepat menurun.

Standar Penempatan Vaksin Untuk melakukan pemantauan suhu rantai dingin (cold chain) vaksin maka digunakan pemantau suhu. Pada kamar dingin (cold room) alat pemantau suhu berupa lampu alarm yang akan menyala bila suhu di dalamnya melampaui suhu yang ditetapkan. Untuk memantau suhu lemari es selain menggunakan termometer yang terletak pada dinding luar lemari es juga menggunakan termometer yang diletakkan dalam lemari es.Sementara standar WHO (Users handbook for vaccine, 2002), menjelaskan detail susunan vaksin dalam lemari es sebagaimana pada gambar disamping : Agar vaksin tetap mempunyai potensi yang baik sewaktu diberikan kepada sasaran maka vaksin harus disimpan pada suhu tertentu dengan lama penyimpanan yang telah ditentukan di masing28

masing tingkatan administrasi. Untuk menjaga rantai dingin vaksin yang disimpan pada lemari es di Puskesmas, perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut : 1. Pengaturan dan penataan vaksin di dalam lemari es 2. Pengontrolan suhu lemari es dengan penempatan termometer di dalam lemari di tempat yang benar dan pencatatan suhu pada kartu suhu atau grafik suhu sebanyak dua kali sehari pada pagi dan siang hari 3. Pencatatan data vaksin di buku catatan vaksin meliputi tanggal diterima atau dikeluarkan, nomor batch, tanggal kadaluarsa, jumlah diterima atau dikeluarkan dan jumlah sisa yang ada. Cara penyimpanan untuk vaksin sangat penting karena menyangkut potensi dan daya antigennya. Beberapa faktor yang mempengaruhi penyimpanan vaksin adalah antara lain suhu, sinar matahari dan kelembaban. Sedangkan standard waktu penyimpanan vaksin disetiap tingkatan, menurut users handbook for vaccine cold room or freezer room , WHO ( 2002), sebagaimana gambar berikut :

Standar Tempat dan Suhu Vaksin Pada awalnya vaksin yang berasal dari virus hidup seperti polio dan campak, harus disimpan pada suhu di bawah 0oC. Namun berdasarkan penelitian berikutnya, ternyata hanya vaksin polio yang masih memerlukan suhu dibawah 0oC. Sementara vaksin campak dapat disimpan di refrigerator pada suhu 2oC-8oC. Sedangkan vaksin lainnya harus disimpan pada suhu 2oC-8oC. L.I. 6. Imunisasi L.O. 6.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Imunisasi Imunisasi adalah prosedur untuk meningkatkan derajat imunitas, memberikan imunitas protektif dengan menginduksi respons memori terhadap pathogen tertentu/toksin dengan menggunakan preparat antigen nonvirulen/nontoksik.
Imunisasi L.O. 6.2. Memahami dan Menjelaskan Jenis Imunisasi

Alamia h

Buata n 29

Pasif

Aktif

Pasif

Aktif

Imunisasi aktif Imunisasi aktif adalah kekebalan yang dibuat oleh tubuh sendiri akibat terpajan pada antigen seperti pada imunisasi, atau terpajan secara alamiah. Kekebalan aktif biasanya berlangsung lebih lama karena adanya memori imunologik. Imunisasi aktif : - Imunisasi aktif alamiah Adalah kekebalan tubuh yang secara otomatis diperoleh setelah sembuh dari suatu penyakit. - Imunisasi aktif buatan Adalah kekebalan tubuh yang didapat dari vaksinasi yang diberikan untuk mendapatkan perlindungan dari suatu penyakit. Imunisasi aktif merupakan pemberian zat sebagai antigen yang diharapkan akan terjadi suatu proses infeksi buatan, sehingga tubuh mengalami reaksi imunologi spesifik yang akan menghasilkan respons seluler dan humoral, serta dihasilkannya cell memory. Jika benar-benar terjadi infeksi, maka tubuh secara cepat dapat merespon. Dalam imunisasi aktif terdapat 4 macam kandungan dalam setiap vaksinnya, yang dijelaskan sebagai berikut : Antigen merupakan bagian dari vaksin yang berfungsi sebagai zat atau mikroba guna terjadinya semacam infeksi buatan (berupa polisakarida, toksoid, virus yang dilemahkan, atau bakteri yang dimatikan). Pelarut dapat berupa air steril atau berupa cairan kultur jaringan. Preservative, stabilizer, dan antibiotic yang berguna untuk mencegah tumbuhnya mikroba sekaligus untuk stabilisasi antigen. Adjuvans (bahan yang berbeda dari antigen yang ditambahkan ke vaksin untuk meningkatkan respon imun, aktivasi sel T melalui peningkatan akumulasi APC di tempat pajanan antigen dan ekspresi kostimulator dan sitokin oleh APC) yang terdiri atas garam aluminium yang berfungsi untuk meningkatkan imunogenitas antigen.

Imunisasi pasif Imunisasi pasif adalah kekebalan yang diperoleh dari luar tubuh, bukan dibuat oleh individu itu sendiri. Contohnya adalah kekebalan pada janin yang diperoleh dari ibu, atau kekebalan yang diperoleh setelah pemberian suntikan imunoglobulin. Kekebalan pasif tidak berlangsung lama karena akan dimetabolisme oleh tubuh. Waktu paruh IgG adalah 28 hari, sedangkan waktu paruh imunoglobulin lainnya lebih pendek. Imunisasi pasif : - Imunisasi pasif alamiah
30

Adalah antibodi yang didapat seseorang karena diturunkan oleh ibu yang merupakan orangtua kandung langsung ketika berada dalam kandungan. Imunisasi pasif buatan Adalah kekebalan tubuh yang diperoleh karena suntikan serum untuk mencegah penyakit tertentu. Contoh : pemberian ATS

Imunisasi pasif merupakan pemberian zat (imunoglobulin), yaitu suatu zat yang dihasilkan melalui suatu proses infeksi yang dapat berasal dari plasma manusia atau binatang yang digunakan untuk mengatasi mikroba yang diduga sudah masuk dalam tubuh yang terinfeksi. Imunisasi pasif terjadi bila seseorang menerima antibody atau produk sel dari orang lain yang telah mendapat imunisasi aktif. Transfer sel yang kompeten imun kepada pejamu yang sebelumnya imun inkompeten, disebut transfer adoptif. L.O. 6.3. Memahami dan Menjelaskan Cara Imunisasi Cara pemberian Suntikan IM Suntikan SK Suntikan IK Oral Usia 0-12 bulan 12-36 bulan Nama vaksin Tetanus, kolera, hemofilus (influenza tipe B), pneumokokus, tifoid, HepB, HepA, influenza, rabies Kolera, pneumokokus, meningokokus, BCG, campak, mumps (parotitis), polio inactivated, rubela, yellow fever, japanese B encephalitis BCG, rabies Polio oral Intramuscular Anterolateral paha bagian atas Subkutan Bagian anterolateral berlemakpaha

Anterolateral paha atas Bagian berlemak anterolateral kecuali bila deltoid cukup paha atau bagian atas luar triseps berkembang lengan dan Deltoid Bagian atas luar triseps lengan

36 bulan lebih tua

Penyuntikan IM dianjurkan pada kasus dimana bila dilakukan penyuntikkan subkutan atau intrakutan dapat menimbulkan iritasi, indurasi, perubahan warna kulit, peradangan, pembentukkan granuloma. A. BCG Umur : 0 11 bln Dosis : 0,05 cc Cara : Intrakutan, lengan kanan
31

Jumlah suntikan : Satu kali Efek samping : 1. Reaksi normal Bakteri BCG ditubuh bekerja dengan sangat lambat. Setelah 2 minggu akan terjadi pembengkakan kecil merah di tempat penyuntikan dengan garis tengah 10 mm. Setelah 2 3 minggu kemudian, pembengkakan menjadi abses kecil yang kemudian menjadi luka dengan garis tengah 10 mm, jangan berikan obat apapun pada luka dan biarkan terbuka atau bila akan ditutup gunakan kasa kering. Luka tersebut akan sembuh dan meninggalkan jaringan parut tengah 3-7 mm. 2. Reaksi berat Kadang terjadi peradangan setempat yang agak berat atau abses yang lebih dalam, kadang juga terjadi pembengkakan di kelenjar limfe pada leher / ketiak, hal ini disebabkan kesalahan penyuntikan yang terlalu dalam dan dosis yang terlalu tinggi. 3. Reaksi yang lebih cepat Jika anak sudah mempunyai kekebalan terhadap TBC, proses pembengkakan mungkin terjadi lebih cepat dari 2 minggu, ini berarti anak tersebut sudah mendapat imunisasi BCG atau kemungkinan anak tersebut telah terinfeksi BCG. B. DPT Umur : 2 11 bln Dosis : 0,05 cc Cara : IM / SC, jumlah suntikan : 3 x Selang pemberian : Minimal 4 minggu Efek samping : 1. Panas Kebanyakan anak akan menderita panas pada sore hari setelah mendapat imunisasi DPT, tapi panas ini akan sembuh 1 2 hari. Anjurkan agar jangan dibungkus dengan baju tebal dan dimandikan dengan cara melap dengan air yang dicelupkan ke air hangat. 2. Rasa sakit di daerah suntikan Sebagian anak merasa nyeri, sakit, kemerahan, bengkak. 3. Peradangan Bila pembengkakan terjadi seminggu atau lebih, maka hal ini mungkin disebabkan peradangan, mungkin disebabkan oleh jarum suntik yang tidak steril karena : - Tersentuh - Sebelum dipakai menyuntik jarum diletakkan diatas tempat yang tidak steril. - Sterilisasi kurang lama. - Pencemaran oleh kuman. 4. Kejang-kejang Reaksi yang jarang terjadi sebaliknya diketahui petugas reaksi disebabkan oleh komponen dari vaksin DPT. C. Polio Umur : 0 11 bln Dosis : 2 tetes Cara : Meneteskan ke dalam mulut Selang waktu : Berikan 4 x dengan jarak minimal 4 minggu. Efek samping :
32

Bila anak sedang diare ada kemungkinan vaksin tidak bekerja dengan baik karena ada gangguan penyerapan vaksin oleh usus akibat diare berat. D. Hepatitis B Umur : Mulai umur 0 bulan Dosis : 0, 5 cc / pemberian Cara : Suntikan IM pada bagian luar Jumlah suntikan : 3 x Selang pemberian : 3 dosis dengan jarak suntikan 1 bulan dan 5 bulan. Efek samping : tidak ada E. Campak Umur : 9 bln. Dosis : 0, 5 cc Cara : Suntikan secara IM di lengan kiri atas Jumlah suntikan : 1 x dapat diberikan bersamaan dengan pemberian vaksin lain tapi tidak dicampur dalam 1 semprit. Efek samping vaksin campak : panas dan kemerahan. Anak-anak mungkin panas selama 1 3 hari setelah 1 minggu penyuntikan, kadang disertai kemerahan seperti penderita campak ringan. Jadwal Pemberian Imunisasi Vaksin BCG DPT Polio Campak Hep. B Pemberian Imunisasi 1x 3 x (1, 2, 3) 4x (1, 2, 3, 4) 1x 3 x (1, 2, 3) 4 mgg 4 mgg 4 mgg Selang Waktu Umur 0 11 bulan 2 11 bulan 0 11 bulan 9 11 bulan 0 11 bulan

L.O. 6.4. Memahami dan Menjelaskan Jadwal Pemberian Imunisasi JADWAL IMUNISASI 2011 REKOMENDASI IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA (IDAI)

33

L.I. 7. Pandangan Islam terhadap Vaksinasi Masalah ini diperselisihkan ulama menjadi dua pendapat : 1. Boleh dalam kondisi darurat. Ini pendapat Hanafiyyah, Syafiiyyah, dan Ibnu Hazm. Di antara dalil mereka adalah keumuman firman Allah : Sesungguhnya Allah telah menjelaskan kepada kamu apa yang diharamkan-Nya atasmu, kecuali apa yang terpaksa kamu memakannya.... (QS. Al- Anam [6]:119) Demikian juga Nabi membolehkan sutera bagi orang yang terkena penyakit kulit, Nabi membolehkan emas bagi sahabat arfajah untuk menutupi aibnya, dan bolehnya orang yang sedang ihrom untuk mencukur rambutnya apabila ada penyakit di rambutnya. Imunisasi hukumnya boleh dan tidak terlarang, karena termasuk penjagaan diri dari penyakit sebelum terjadi. Rasulullah shallallahu alaihi wa sallam bersabda : Barangsiapa yang memakan tujuh butir kurma ajwah, maka dia akan terhindar sehari itu dari racun dan sihir (HR. Bukhari : 5768, Muslim : 4702). Hadits ini menunjukkan secara jelas tentang disyariatkannya mengambil sebab untuk membentengi diri dari penyakit sebelum terjadi. Demikian juga kalau dikhawatirkan terjadi wabah yang menimpa maka hukumnya boleh sebagaimana halnya boleh berobat tatkala terkena penyakit.
34

2. Tidak boleh secara mutlak. Ini adalah madzab Malikiyyah dan Hanabillah. Di antara dalil mereka adalah sabda Nabi : Sesungguhnya allah menciptakan penyakit dan obatnya, maka berobatlah dan jangan berobat dengan benda haram (ash-Shohihah:4/174) Alasan lainnya karena berobat hukumnya tidak wajib menurut jumhur ulama, dan karena sembuh dengan berobat bukanlah perkara yang yakin. Fatwa MUI (Majelis Ulama Indonesia) Majelis Ulama Indonesia dalam rapat pada 1 Syaban 1423H, setelah mendiskusikan masalah ini mereka menetapkan : 1). Pada dasarnya, penggunaan obat-obatan, termasuk vaksin, yang berasal dari atau mengandung- benda najis ataupun benda terkena najis adalah haram. 2). Pemberian vaksin IPV kepada anak-anak yang menderita immunocompromise, pada saat ini, dibolehkan, sepanjang belum ada IPV jenis lain yang suci dan halal. Penggunaan Vaksin Polio Khusus (IPV) Setelah sekelumit informasi tantang imunisasi di atas, sekarang kita masuk kepada permasalahan inti yang menjadi polemik hangat akhir-akhir ini, yaitu imunisasi dengan menggunakan vaksin polio khusus (IPV) yang dalam proses pembuatannya menggunakan enzim yang berasal dari babi. Bagaimanakah gambaran permasalahan yang sebenarnya ? Dan bagaimanakah status hukumnya? 1. Dhorurat dalam Obat Dhorurat (darurat) adalah suatu keadaan terdesak untuk menerjang keharaman, yaitu ketika seorang memilki keyakinan bahwa apabila dirinya tidak menerjang larangan tersebut niscaya akan binasa atau mendapatkan bahaya besar pada badannya, hartanya atau kehormatannya. Dalam suatu kaidah fiqhiyyah dikatakan : Darurat itu membolehkan suatu yang dilarang Namun kaidah ini harus memenuhi dua persyaratan: tidak ada pengganti lainya yang boleh (mubah/halal) dan mencukupkan sekadar untuk kebutuhan saja. Oleh karena itu, al-Izzu bin Abdus Salam mengatakan : Seandainya seorang terdesak untuk makan barang najis maka dia harus memakannya, sebab kerusakan jiwa dan anggota badan lebih besar daripada kerusakan makan barang najis. 2. Kemudahan Saat Kesempitan Sesungguhnya syariat islam ini dibangun di atas kemudahan. Banyak sekali dalil-dalil yang mendasari hal ini, bahkan Imam asy-Syathibi mengatakan: Dalil-dalil tentang kemudahan bagi umat ini telah mencapai derajat yang pasti. Semua syariat itu mudah. Namun, apabila ada kesulitan maka akan ada tambahan kemudahan lagi. Alangkah bagusnya ucapan Imam asy-Syafii tatkala berkata : Kaidah syariat itu dibangun (di atas dasar) bahwa segala sesuatu apabila sempit maka menjadi luas.

35

Hipotesis

36

Daftar Pustaka Artikel Standar Penyimpanan Vaksin Menurut Depkes RI dan WHO Baratawidjaja, Karnen Garna dan Iris Rengganis. 2012. Imunologi Dasar. Edisi 10. Jakarta: Balai Penerbit FKUI Children Allergy Clinic. at :http://childrenallergyclinic.wordpress.com/2009/05/16/imunologi-imunisasi/ Indonesian Public Health. Available publichealth.com/2012/09/standar-penyimpanan-vaksin.html Available

at:http://www.indonesian-

Medica Therapy. Available at: http://medicatherapy.com/index.php/content/printversion/204 Raden, Inmar. 2011. Anatomi Sistem Limfatikus. Jakarta : Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi Sherwood, Lauralee. 2007. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. Edisi 6. Jakarta:EGC. Zuhroni. 2010. Profesionalisme Dokter dalam, Pandangan Islam Terhadap Masalah Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta : Bagian Agama Universitas Yarsi

37

Anda mungkin juga menyukai