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Histria dos Conceitos de Sade e de Doena

Actualizado em Quarta, 02 Abril 2008 20:10 Escrito por Nursing n 231 Quarta, 02 Abril 2008 19:54

Artigo cedido pela Revista Nursing "O que se entende hoje por sade e doena foi surgindo do nada inicial, isto , da incompreenso do homem primitivo dos fenmenos que o envolviam, suas causas e seus efeitos."

Rosa Maria das Neves Mendes Enfermeira Graduada no Centro de Sade de Oliveira do Bairro, Mestre em Administrao e Planificao da Educao, Especializao em Enfermagem de Reabilitao. Ps graduada em Administrao dos Servios de Sade e em Enfermagem Oncolgica

Resumo O que se entende hoje por sade e doena foi surgindo do nada inicial, isto , da incompreenso do homem primitivo dos fenmenos que o envolviam, suas causas e seus efeitos. Depois de muitos milnios de estagnao, s recentemente se formaram alguns conceitos bsicos coerentes e a sua interpretao racional, passou a fazer parte das preocupaes que a mentalidade mais desenvolvida de alguns sectores da populao, nos chamados pases civilizados, soube criar e difundir.

Palavras-chave: doena, sade.

Abstract What is known today about health and illness has emerged from the initial nothingness, that is, from primitive mans incomprehension of the phenomena that surrounded him, as well as of their causes and effects. Only recently, after millennia of stagnation, have some consistent basic concepts been developed, and the rational analysis of these concepts has become part of the preoccupations that have been created and promoted by the more developed mentalities coming from some sectors of the population, in the so called civilised countries Keywords: health, illness

Introduo Ao procurar compreender o homem contemporneo ocidental, somos obrigados a questionar as prprias origens da cultura moderna. Importa, pois, encontrar a unidade temporal, adequada observao histrica e epistemolgica, na medida em que as civilizaes, as instituies, as mentalidades, as polticas, os ciclos econmicos, as tcnicas e as cincias tm um ritmo de vida e de crescimento particular. Neste longo percurso de hominizao podem destacar-se cinco perodos: a Pr-histria, a cultura Greco-romana, a Idade Mdia, o Renascimento e a Idade das Luzes (cfr. Trigo, 2000, p. 5-6). A evoluo dos conceitos de sade e de doena e da prtica de organizao de meios concretos de apoio na luta em defesa da sade, foi pouco eficiente at poca da fundao da Nacionalidade Portuguesa. Constituindo por isso uma marcha muito demorada e de reduzida utilidade para a maioria das populaes. E, porqu? Porque o conhecimento que at a se ia obtendo dos fenmenos da vida no criava uma imagem racional do que era a sade e das causas da quebra ou falta desta - a doena, a incapacidade, a deficincia e a morte (cfr. Ferreira, 1990, p. 5). Os povos primitivos comearam por criar sistemas de crenas, lendas, mitos e ritos mgicos e mgico-religiosos para explicarem o aparecimento das doenas e da morte. Mas a influncia destas formas de pensar foi to profunda e ficou to vincada no formao cultural dos grupos humanos que continuou a fazer-se sentir gerao aps gerao... (Ferreira, 1990, p. 15). No mundo contemporneo, mesmo nos grupos mais evoludos das populaes urbanas com frequncia muitas pessoas as lembram e praticam. As formas de pensamento mgico-religiosas representaram a primeira fase de preocupaes imaginativas do homem primitivo.

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Parece ter sido o Homo Sapiens Sapiens, de h de uma dezena ou duas dezenas de milhares de anos, que a mente humana se aperfeioou a conceber ideias mais complexas sobre as causas da morte e das doenas. Toda a evoluo que vem da magia prtica mdica diferenciada e s medidas sanitrias faz-se sem progresso continuado, mas por avanos e recuos dependentes do factor necessidade e da capacidade de iniciativa ou de interesse, condicionados pelas contingncias da vida das sociedades (guerras, lutas, fome, epidemias, crises poltico-sociais, aproveitamento de novas descobertas, sentido de imitao) (Ferreira, 1990, p. 17). O homem, assim como os outros seres vivos, esteve e continuar a estar, sempre, em luta permanente e adaptao s condies variveis ou de riscos e eventuais que o ambiente de vida lhe proporciona. Estas condies implicam correntemente perigos para a sade, se a adaptao de cada indivduo ou o afastamento desses perigos no forem adequados na intensidade do ajustamento e oportunos no tempo. Isso consequncia, da necessidade vital do indivduo assegurar a sua sobrevivncia fisiolgica pelo equilbrio adaptativo das funes orgnicas essenciais ao meio circundante em que procura ou forado a viver. Como salienta Ferreira, inventariar e tomar compreensveis as razes das contingncias mltiplas para a sade e a prpria vida que o homem tem encontrado, desde a obteno dos alimentos indispensveis, abrigos, vesturios e outros meios de proteco ou de luta contra as situaes adversas, as doenas e os cataclismos, trabalho complexo que poucas populaes tm empreendido com determinao (1990, p. 17).

Conceitos de Sade e de Doena "A sade no uma qualidade absoluta. Tem o valor que lhe conferido pela cultura da sociedade" Brockington F. Analisando os ltimos sculos da nossa histria, especialmente o perodo de cem anos, verificamos como tem variado o conceito de sade. At ao sculo XIX, quando se desconheciam as causas de muitas patologias, quando os mdicos dispunham de meios bastante limitados para curar as doenas ou, mesmo, para combater o sofrimento, quando o desespero se instalava perante a impotncia para impedir o agravamento das situaes, no admira que a sade e a doena fossem aceites em funo de boa ou m sorte, numa atitude fatalista. Os servios de sade, pblicos e privados, estavam estruturados para atender os doentes e responder s necessidades da populao em termos de doena. Primeiramente, a sade era entendida como ausncia de doena, tendo o mdico, como agente. O centro das atenes era a patologia em si, o controle da sua evoluo e o retorno ao estado de no doena eram os objectivos de todas as actividades (Goldim, 2002). A doena era inversamente, conceituada como falta ou perturbao da sade, embora sendo conceitos simplistas, eles so muito usados.

As grandes inovaes no ps-guerra A partir dos anos 20 deste sculo, e muito especialmente depois da segunda guerra mundial, medida que aumentavam os conhecimentos cientficos e se tinha acesso a tcnicas e tecnologias cada vez mais sofisticadas, foi possvel identificar novos agentes causais de doenas, fazer melhores diagnsticos, utilizar novos medicamentos e usar tcnicas cirrgicas mais seguras e com melhores nveis de recuperao. Este desenvolvimento, no afectou apenas a rea de sade, mas toda a sociedade no seu conjunto. As tecnologias, que no pararam de evoluir, vieram permitir que o acesso das pessoas informao fosse cada vez mais fcil, aumentando os seus conhecimentos em vrios domnios. O mundo tornou-se mais acessvel e prximo. Conhecer outros povos, outros costumes e outras culturas deixou, pouco a pouco, de ser apangio exclusivo dos que dispunham de muito dinheiro. A possibilidade de usufruir dos benefcios que as novas tecnologias punham ao servio das populaes, na sua vida quotidiana, tornouse uma realidade para um nmero cada vez maior de pessoas. As comparaes entre sociedades eram inevitveis. Os anseios de as pessoas terem uma vida melhor, quer a nvel individual quer familiar, eram legtimos. Os aspectos fsicos ou biolgicos, foram sendo agregados os psicolgicos e os sociais, igualmente reconhecidos como causas de doenas. A medicina social que j comeava no sculo anterior, adquire um valor cada vez mais importante. A doena estudada numa perspectiva global, ao analisar-se e estudar-se as situaes, considerando quer o ambiente familiar, quer o meio onde as pessoas vivem e trabalham. A metodologia epidemiolgica, at ento quase exclusivamente aplicada ao estudo das doenas transmissveis, passa a ser tambm utilizada noutras situaes. Surgem os primeiros resultados dos estudos sobre a histria natural das doenas no transmissveis, de evoluo prolongada. Os factores que favorecem o aparecimento de certas patologias so identificados. O saneamento bsico (gua, esgotos, lixos), adquire importncia primordial (cfr. Ministrio da Sade, 1997, p. 18-19). Cria-se a Organizao Mundial de Sade (OMS). Foi em 1946 (h 50 anos), que a OMS lanou uma primeira definio de sade (revolucionria para a poca: sade um estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doena ou enfermidade. Segundo Reis era o abandonar do conceito de sade pela negativa, em vigor at data: ausncia de doena. Era o abandonar do modelo biomdico de causalidade da doena (...) (2002, p. 2). A definio clssica da Organizao Mundial de Sade, inclui expressamente no mesmo conceito a sade fsica ou corporal e a sade mental ou psquica e refere de maneira precisa o tipo novo de sade social, por um lado, est mais prxima da realidade e, por outro, acrescenta considerveis dificuldades mensurao do fenmeno a que se refere, em face da necessidade de definir o que se entende por bem estar, conceito para o qual no h unanimidade de opinies e cuja quantificao muito problemtica. Esta definio baseia-se ainda num critrio subjectivo (o de bem estar), que difcil de traduzir em termos de observao ou em dados fisiolgicos ou bioqumicos precisos, mensurveis; mas sobrepe este estado definido, de carcter positivo e especificamente considerado em todos os aspectos (fsicos, mentais, sociais) que ligam o Homem ao meio, ao estado negativo, de ausncia de doena.

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Ferreira (1990 b), considera que este aspecto positivo da definio da OMS precisa de ser concretizado, na prtica, em esquemas de promoo da sade, por meios efectivos de vigilncia mdica e paramdica e da aplicao de cuidados e conhecimentos que so do domnio da hereditariedade, da higiene do indivduo e do meio, da medicina preventiva e da educao. Tais tarefas exigem, naturalmente a organizao de servios apropriados e de diversa especializao, que s um esforo colectivo da sociedade pode realizar. A segunda parte da definio, que implica a ausncia de doena ou enfermidade, significa, por seu lado, que, a no poderem ser evitados estes estados anormais, torna-se indispensvel trat-los, domin-los para restabelecer o estado normal de sade. Tratar a doena e recuperar a sade outra tarefa essencial que completa as anteriores e exige diferentes tipos de servios especializados na sociedade moderna. De um ponto de vista mais realista e dinmico a sade no uma condio uma adaptao. No um estado mas um processo que adapta o indivduo ao meio ambiente no s fsico mas tambm social. Para Goldim, a introduo da noo de que a sade um processo continuado e interdependente de preservao de vida, criou uma nova dimenso social. A sade passou a ser, tambm, um critrio de cidadania (2002, p. l). Assim podemos afirmar que todos os cidados so responsveis pela manuteno da sua sade. Isto no exclui, o Estado, o mdico e outros profissionais de sade das suas responsabilidades, mas agrega uma varivel fundamental de respeito ao indivduo, doente ou sadio, atravs do compromisso social solidrio na consecuo do objectivo maior de garantir condies dignas de vida a cada ser humano (ibidem). Deste modo, a sade abrange aspectos individuais e colectivos, envolvendo questes ambientais e sociais. A OMS (1986) expandiu e tornou mais objectivo o conceito de sade definindo-a como a extenso em que um indivduo ou grupo , por um lado, capaz de realizar as suas aspiraes e satisfazer as sua necessidades e por outro lado, de modificar ou lidar com o meio que o envolve. Sade , dizem, vista como um recurso para a vida de todos os dias, uma dimenso da nossa qualidade de vida e no o objectivo de vida. Estas definies formais de sade exprimem uma evoluo da operacionalizao do conceito. Em geral, a sade define-se pela positiva, no sentido em que afirma que se caracteriza pela presena de determinadas caractersticas ao invs de pela ausncia de outras. Ferreira, define a sade positiva, como sendo o estado do organismo que se aproxima da situao em que no sofre de doena ou de perturbao no sintomtica que conduza doena (1990a, p. 284). No presente no se avalia a sade positiva das pessoas, mas procura-se conhecer a extenso e os efeitos da doena, avaliando a mortalidade e morbilidade, ainda que com diferenas acentuadas na eficincia da colheita de dados e da sua anlise. A noo de sade implicando o aumento da longevidade, de maior quantidade de vida, implica, acima de tudo, melhor qualidade de vida. H quem defenda que a sade abrange cinco dimenses, cada uma delas incluindo vrias reas que podem coexistir equilibradamente, a saber: sade emocional que inclui a gesto do stress, e os cuidados com as crises emocionais; a sade social abrangendo relaes com amigos, famlia e comunidade; sade intelectual que abrange a educao, o desenvolvimento da carreira e a realizao intelectual; a sade espiritual que abrange aspectos como o amor, a esperana, a caridade e os objectivos de vida; a sade fsica que abrange a condio fsica, a alimentao, os cuidados mdicos e o controlo do abuso de substncias (Ribeiro, 1998). A identificao, definio e clarificao do conceito de sade ajudou a organizar e conceptualizar o conceito de doena. Dentro da concepo de doena podem-se identificar vrios quadros que a lngua portuguesa no diferencia. Contudo a lngua inglesa utiliza trs termos - disease, ilness e sickness - para identificar os diferentes quadros, que em portugus se poderiam expressar como, ter uma doena, sentir-se doente e comportar-se como doente. A preciso destas diferenas que frequentemente no so consideradas tem implicaes para a definio de sade (1998). Com efeito a definio de sade implica a noo de bem-estar incompatvel com a noo de mal-estar. Dado ser possvel um indivduo ter um bom ndice de sade e estar bastante doente (disease), , tambm, possvel conceber e intervir, simultaneamente na sade e na doena. Reis (2002, p. l) considera a sade como sendo: o mais alto nvel de bem estar, de capacidade funcional, e de capacidade de interveno conseguido por cada um de ns, e pela comunidade, valorizando ao mximo as nossas prprias potencialidades e enfrentando, esclarecidamente, as nossas prprias limitaes e condicionalismos pessoais (psicolgicos e biolgicos), e tambm as limitaes e condicionalismos ambienciais (comunitrios e ecolgicos), do ecossistema que nos rodeia. Este conceito de sade implica a responsabilidade de cada um pela sua prpria sade, mas tambm, a responsabilidade da comunidade como j atrs referimos. Os servios de sade em Portugal so reorganizados em 1971, pelo Decreto-Lei n 413/71, tendo por base uma filosofia inovadora, pois consideram-se prioritrias as actividades de promoo de sade e preveno de doena. Criam-se programas de vigilncia de sade (sade materna, infantil, escolar, dos adultos, etc.). Muito do que foi debatido e adoptado, sete anos depois, na Conferencia de Alma Ata, j se encontra contemplado no texto deste Decreto-Lei. A poltica de sade consagrada neste diploma visa garantir o direito sade. Na Constituio de Portugal (de 1976 revista em 1982, 1989, 1992 e 1997 4 reviso) no seu artigo 64 l-se que, todos tm direito proteco da sua sade e o dever de a defender e promover. A sade passa a ser considerada como um bem a atingir e a preservar. Assim, este direito proteco da sade deve ser garantido: atravs de um servio nacional de sade universal, prestador de assistncia com equidade, e tendencialmente gratuito; atravs da criao de condies econmicas, sociais, culturais e ambientais que garantam, designadamente, a proteco da infncia, da juventude e da velhice"; e tambm, atravs da promoo da cultura fsica e desportiva, atravs da implementao da educao sanitria das pessoas, e pela promoo de prticas de vida saudvel.

No desenrolar das polticas de sade dos ltimos anos desempenharam papel fundamental alguns acontecimentos a nvel internacional, no s pelas temticas abordadas mas pelas consequncias que tiveram. Destacam-se, a Conferncia de Alma Ata (1978), as estratgias e as metas de sade para todos (OMS) e a Conferncia de Otawa (1986). Os ganhos em sade tm sido importantes nas duas ltimas dcadas, para o que, sem dvida, muito contribuiu a adopo das

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Declaraes resultantes destas conferncias e o compromisso assumido com a sade para todos. Na Carta de Otawa l-se que, uma boa sade um dos maiores recursos para o desenvolvimento social, econmico e pessoal e uma dimenso importante da qualidade de vida (citado por Ministrio da Sade, 1997, p. 19). Desse modo, a sade deve ser entendida em sentido mais amplo, como componente da qualidade de vida. Assim, no um bem de troca, mas um bem comum, um bem e um direito social, em que cada um e todos possam ter assegurados o exerccio e a prtica do direito sade. A sade de um indivduo resulta da interaco entre a carga gentica, os seus comportamentos, o ambiente fsico e a sociedade em que vive. Ela est na qualidade da relao do indivduo com o seu meio. Se esta boa, as condies de existncia, os comportamentos e a auto-estima, reforam-se mutuamente e produzem efeitos positivos sobre todos os elemento que compem este micro-ambiente" (ibidem, p. 21). Os servios de sade tambm contribuem para a sade de uma forma directa na medida em que reforam a auto-estima, valorizam a autonomia e as capacidades do indivduo, aprofundam o lao da pertena com a comunidade e as suas instituies (local de trabalho, escola, etc...).

A actualidade Neste contexto, particularmente importante abordar algumas caractersticas objectivas e subjectivas (percepo) da populao portuguesa, relacionadas com a sade: O aumento da vida mdia, que se tem verificado em todos os pases , em grande parte, resultante da descida da mortalidade nos primeiros anos de vida. Dada a evoluo da taxa de mortalidade infantil, prev-se que o seu valor atinja os 5 bitos / 1000 nados vivos no ano 2020. Estima-se, nestas circunstncias, que a esperana de vida nascena seja de 73,3 anos para os homens e 80,1 anos para as mulheres (cfr. Ministrio da Sade, 1997, p. 22). A considerar nos ltimos anos a melhoria acentuada das condies econmicas e sociais da populao portuguesa, como se pode inferir da anlise de alguns dados produzidos pelo INE. Nota-se maior poder econmico por parte das famlias, que se reflecte nos gastos em alimentao, transportes, vesturio, actividades de lazer, condies de habitao. No entanto, no esquecer a franja da populao que vive em pobreza e em excluso social. De acordo com a tendncia demogrfica esperada, verificar-se-, entre 1995 e 2020, um decrscimo dos jovens de < 15 de anos e um acrscimo da populao de 65 e mais anos. Esta evoluo pe problemas conhecidos, de vria ordem (econmica, familiar, social e cultural). O aumento da esperana de vida normalmente utilizado para reflectir um melhor nvel social e de sade de uma populao. No entanto, necessrio que se criem estruturas para que os idosos sejam acolhidos eficazmente. Um tero das mulheres considera a sua sade como m ou muito m, o que se afigura um nmero bastante elevado, quando comparado com os homens, em que a proporo de 23%. Uma explicao para estes dados pode decorrer do facto de a mulher portuguesa estar demasiado sobrecarregada com as actividades familiares e de emprego, mais as tarefas domsticas, usufruindo escassos apoios sociais (cfr. Ministrio da Sade, 1997, p. 26).

A sade e a doena como processo Houve a teoria mstica sobre a doena, que os antepassados julgavam como um fenmeno sobrenatural, ou seja, ela estava alm da sua compreenso do mundo, superada posteriormente pela teoria de que a doena era um facto decorrente das alteraes ambientais no meio fsico e concreto em que o homem vivia. Em seguida, surge a teoria dos miasmos (gazes) que vai predominar por muito tempo. At que, com os estudos de Louis Pasteur na Frana, vem a prevalecer a teoria da unicausalidade com a descoberta dos micrbios (vrus e bactrias) e portanto, do agente etiolgico, ou seja, aquele que causa a doena. Devido incapacidade desta teoria para explicar outros agravos sade do homem, essa teoria complementada pelos conhecimentos da epidemiologia, que demonstra a multicausalidade como determinante da doena e no apenas a presena exclusiva de um agente (cfr. Distritos Sanitrios, 2002, p. 12). A epidemiologia social dos meados deste sculo esclarece com maior preciso a determinao e a ocorrncia das doenas em termos individuais e colectivos. A sade e a doena passam a ser consideradas como estados de um mesmo processo, composto por factores biolgicos, econmicos, culturais e sociais. Vrios modelos de explicao e compreenso da sade, da doena e do processo sade-doena surgiram como o modelo epidemiolgico baseado nos trs componentes - agente, hospedeiro e meio, considerados como factores causais, que evolui para modelos mais abrangentes, como o do campo de sade, com o envolvimento do ambiente, estilo de vida, biologia humana e sistema - servios de sade, numa permanente inter-relao e interdependncia. Daqui deve ressaltar-se que, o importante saber e reconhecer essa abrangncia e complexidade causal: sade e doena no so estados estanques, isolados, de causao aleatria - no se est com sade ou doena por acaso. H uma determinao permanente, um processo causal, que se identifica com o modo de organizao da sociedade (Distritos Sanitrios, 2002, p. 12). Em relao ao processo sade-doena til questionarmo-nos sobre o conceito do que ser ou estar saudvel. A discusso sobre este tema tem por referncias as representaes dos indivduos e a representao dos profissionais ou mesmos das instituies de sade. Em toda a populao h indivduos sujeitos a factores de risco para adoecer com maior ou menos frequncia e com maior ou menos gravidade. Alm do que, h diferenas de possibilidades entre eles de produzir condies para a sua sade e ter acesso aos cuidados no estado da doena. H, portanto grupos que exigem aces e servios de natureza e complexidade variada (ibidem).

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Portanto, o saber e o fazer em relao sade da populao mediante um sistema de sade uma tarefa que implica a concorrncia de vrias disciplinas do conhecimento humano e a aco, das diversas profisses da rea de sade, bem como aco articulada entre os diversos sectores que requerimento para a produo de sade.

Outros saberes de sade e de doena A sade e a doena so uma parte da cultura dos povos. O homem aprende e incorpora conhecimentos, habilidades e experincias sobre a sade, a doena, a forma de se auto cuidar atravs de mensagens emitidas por diferentes fontes: tradies, experincias pessoais ou estranhas, dos profissionais de sade, dos meios de comunicao, mensagens que incorpora a nvel individual e colectivo, na famlia, grupo social, comunidade, onde vive e se relaciona (cfr. Duarte, 1998, p. 11-13). Assim, o saber da sade no se encontra exclusivamente ligado ao saber da medicina. Os profissionais de sade possuem uma parte do saber, mas no o nico, j que os factores que condicionam o bem-estar das pessoas so de diversa ndole: econmica, educativa, poltica, ambiental, e todos eles configuram determinada forma de pensar e de actuar. Sendo assim, fundamental que se identifiquem os saberes partilhados pelo grupo social. E, como afirma, Pereira (1987), para o tratamento da doena, bem como para a promoo da sade importante considerar todos os determinantes envolvidos na sade como na doena, determinantes esses que so, entre outros, as crenas, preconceitos e saberes que cada cultura aceita e transmite. Contudo, a atitude de cada um face sade e doena resulta em grande parte de concepes de origem individual e social que advm das experincias prvias e da noo de bem-estar corporal. De acordo com Herzlich (1969), a linguagem da sade e da doena estruturada pela relao do indivduo com os outros e com a sociedade, estabelecendo-se assim a relao e os ajustamentos do indivduo quela. Se a sade constitui um elo para a conformidade social, na imagem da doena, pelo contrrio, reflecte-se a coexistncia de doena exterior ao indivduo, isto , produto e imposio, derivada do seu modo de vida e ao mesmo tempo de um conjunto de normas que lhe so impostas: expresso do papel de doente. Deste modo, at certo ponto, a sade e a doena constituem a forma como o indivduo interpreta e se relaciona com a sociedade. O que se pode considerar como doena culturalmente relativo, o termo doena pode no significar nenhuma referncia a um estado biolgico ou fisiolgico, mas to-somente um sinal indicador de um estado de incapacidade ou de desajustamento pessoal que pode ou no ter fundamento biolgico. Todos os indivduos detm uma explicao lgica, no seu sistema cultural, para a doena e para a sade. Da mesma forma que a representao dos papis dos profissionais de sade, a concepo de doena, a explanao das suas causas e as propostas de tratamento, variam de cultura para cultura. Para a maior parte das pessoas, o estar doente representa uma situao nova e contingente e, consequentemente, tentam adaptarse e compreender o que se passa numa tentativa de obter o controlo da situao (Duarte, 1998, p. 20). O conceito de doena, para alm da presena de sinais e sintomas, centra-se sobretudo na vivncia subjectiva de mal-estar e na incapacidade para continuar a realizar as actividades do dia-a-dia. Relativamente s origens da doena ressalta a desculpabilizao do indivduo em relao sua situao. Ela vista como exterior aos sujeitos e fundamentalmente provocada pelo ambiente, contaminao ou algo que mesmo proveniente do prprio no lhe possvel controlar. Para Soutelo a sade tem mltiplas dimenses, ela no propriedade do indivduo, mas o reflexo da interaco do homem com o seu ambiente, e constitui parte do processo da sua vida do dia-a-dia (citado por Duarte, 1998, p. 13). As concepes de sade e de doena que presidem s polticas de sade assentam no paradigma positivista da medicina ocidental, tambm denominado como modelo biomdico de sade e de doena. Este modelo exprime-se no paradigma da modernidade em alguns traos importantes que so: o considerar a doena como disfuno do corpo humano, conceptualizado como uma mquina bioqumica, o assumir de que todas as disfunes humanas podem eventualmente ser explicadas atravs de mecanismos de causa-efeito no organismo, estendendo-se tambm, esta viso doena mental (Turner, 1988). A doena definida em funo da alterao de parmetros biolgicos, enquanto os aspectos psicossociais so pouco considerados. A ateno desvia-se do doente para a doena, assiste-se desvalorizao dos problemas referenciados como da vida, e a experincia subjectiva da doena, , igualmente menosprezada. Ser, ento, o paradigma biomdico suficiente para abordar toda a problemtica da doena e para a solucionar? um facto que margem da medicina instituda se mantm com grande vitalidade prticas de abordagem da doena e promoo da cura, pelo que chamam medicina popular e, por vezes medicinas alternativas. Analisando o contedo destas categorias aplicadas s prticas mdicas, verificamos que o que h de comum entre herbrios, ervanrios, mezinhas, bruxos, adivinhos, espritos, endireitas, acupuntores, iridologistas, cromoterapeutas, quiromantes (...) no seno o facto de existirem margem da medicina oficial, de no constarem dos compndios, de no estarem includos nas consultas dos mdicos da Ordem (Bastos e Levy, 1987, p. 223). As vrias prticas curativas que coexistem com os servios oficiais de sade, despertam igualmente o seu interesse. assim que tambm os processos da medicina institucionalizada podem ser questionados e objectos de uma reflexo que os conjugue com as prticas mdicas populares e alternativas. Tal reflexo geral deve debruar-se, antes de mais, sobre as categorias omnipresentes de doena e de cura (ibidem, p. 227-228). Para Douglas, os sentimentos de mal-estar remetidos para a categoria de doena tm como fundo um sentimento de desordem, de algo estar fora do stio, desarrumado (...). A cura , correlativamente, o processo de repor a ordem, uma espcie de arrumao do que est desordenado (citado por Bastos e Levy, 1987, p. 228).

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Os meios para promover a cura, parecem ser sempre um esforo para colocar as coisas no seu devido lugar. A diversidade das prticas mdicas passa pela pluralidade de formas concretas que assumem a percepo da desordem que se traduz em doena e a promoo da ordem que consiste na cura (Bastos e Levy, 1987, p. 228). A anatomia e a fisiologia que sustentam a medicina ocidental, dividem o corpo em partes, rgos, aparelhos, sistemas. nelas que incide a proposta de cura que trazem os mdicos, os remdios, a qumica. Assim os prprios doentes esforam-se em localizar o seu malestar num rgo ou num aparelho. Ao mdico, rodeado de um saber inatingvel, so atribudos poderes extraordinrios. O investimento feito em torno do ritual e dos instrumentos usados na consulta e na teraputica em grande parte o eixo do sucesso na reposio do bem-estar, (...) tambm em grande parte devido s capacidades de partilhar as categorias do doente e sobretudo a unidade em que sentem o mal-estar que certos mdicos so mais eficazes que outros (ibidem, p. 229).

O estado de sade de uma populao O estado de sade de uma qualquer populao releva de uma multiplicidade de factores, que correspondem a reas diversas da vida colectiva e individual. Sob um ponto de vista reducionista ou, se se preferir mdico-tradicional, uma populao ter tanto mais sade quanto menos situaes de doena apresentar. Esta viso simplista, em que a sade de uma comunidade apenas a mera soma do estado de sade dos seus membros individuais, por um lado, ignora a dimenso sanitria dos fenmenos ou factores no directamente associados a sade biolgica e, por outro lado, materialmente inexequvel, uma vez que pressupe, quer a monitorizao individual, quer a definio da relevncia relativa de cada uma dos milhares de entidades patolgicas hoje identificados (cfr. Vaz et al, 1994, p. 5-7). Uma aproximao baseada nos conceitos de necessidade e satisfao poderia afirmar-se que o estado de sade de uma populao bom sempre que se verifique a satisfao das necessidades dessa populao em cuidados de sade. Mas no s so lquidos os conceitos de necessidade e satisfao, como tambm no resulta o estado de sade exclusivamente de meros factores de equivalncia entre a procura e a oferta de servios prestadores desses cuidados (Vaz et al, 1994, p. 6).

Concluso Na abordagem dos actuais conceitos de doena e sade importa dirigir um olhar em profundidade sobre os seus contornos e trajectos. esta observao que pode informar-nos acerca de um sentido mais pleno das prticas e discursos a seu respeito. Na verdade, ao longo dos sculos a natureza humana tem-se mantido inalterada, muito embora se reconheam concepes, culturas e modos adaptativos totalmente diversos e at estranhos racionalizao moderna. Ser que o homem da Antiguidade, possudo pelas foras sobrenaturais, o mesmo, na sua essncia, que o louco da Idade Mdia, ou o doente mental do iluminismo? Estas questes, que trazem luz os diversos paradigmas do processo civilizacional, parecem ilustrativas das estratgias e princpios que serviram de base organizao social, econmica, cultural, poltica e, finalmente, cientfica. Em definitivo, fica a convico de que a linha de coerncia em todo o percurso da histria humana est intimamente relacionada com mecanismos ideolgicos e simblicos de aculturao, socializao, normalizao e condicionamento. No se trata aqui de negar a existncia da doena, da perturbao, do desajustamento, da delinquncia ou at do bem-estar e da qualidade de vida. Trata-se sim de alertar para a necessidade de relativizar e contextualizar as explicaes que cada paradigma dominante prope para as grandes questes que se colocam, as quais se regem sempre por um cdigo de leitura e interpretao que obedece a regras implcitas determinadas pelos valores vigentes. Apesar do penoso caminho, evidente que a abordagem dos fenmenos humanos, gradualmente, passou de um estdio sensvel, baseado no senso comum, para um outro inteligvel e de base reflexiva. A Sade e a proteco contra as doenas e a morte so preocupaes sempre presentes no discurso e no quotidiano das pessoas. As doenas de conhecidos e vizinhos, os vrios pormenores da sua evoluo, tratamento e seus resultados, com uma avaliao da eficcia dos mesmos e as causas provveis ou possveis da doena em anlise, ocupam grande parte das conversas do ser humano (Nunes, 1989, p. 145-148). De qualquer modo, o facto de no haver uma conscincia colectiva de sade/doena ter a ver, antes de mais, com o nvel de conhecimento sobre a etiologia (ou a causalidade) das doenas humanas. At revoluo bacteriolgica de meados do sculo XIX as doenas infecciosas eram atribudas a miasmas. Quanto s doenas no transmissveis, essas continuavam a ser, ainda at h relativamente pouco tempo, um "mistrio". De facto, s a partir dos anos 60 foi possvel tentar uma interpretao global das relaes existentes entre as condies de vida, a sade e o crescimento da populao (cfr. Graa, 2000, p. 13-14). Foi preciso esperar pelo sculo XIX para que se fizesse luz sobre a natureza das doenas transmissveis. Em contrapartida, s na segunda metade do sculo XX que foi posta em evidncia a etiologia multifactorial de doenas crnicas como o cancro, a diabetes ou a cardiopatia isqumica, e o peso que esse tipo de doenas tinham (e tm) os factores ambientais e comportamentais, e no apenas biolgicos. Para McKeown, citado por Graa (2000f, p. 16) no complexo puzzle das teorias explicativas da sade/doena importante considerar: A melhoria da envolvente socioeconmica (alimentao, saneamento bsico, higiene ambiental e pessoal, nvel de instruo e de informao, servios de sade pblica, etc.); A descoberta, pelas cincias biomdicas, da natureza das doenas infecciosas e da possibilidade da sua preveno pela dupla via do aumento da resistncia do organismo humano e da reduo da exposio aos agentes transmissores; O reconhecimento de que a maior parte das doenas no pode ser apenas imputvel constituio gentica, mas tambm ao sistema socioecolgico em que vive o homem moderno; nessa medida, podem ser objecto de preveno, atravs da eliminao,

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reduo ou controlo dos factores de risco quer ambientais quer comportamentais. A este propsito, Capron refere que on connait avec plus ou moins de prcision des mcanismes (...) des maladies, mais beaucoup restent sans cause efficiente (premiere): la plupart des cancers, des affections cardiovasculaires, endocrines, mentales ou rhumatismales, pour ne citerque les plus frquents. Avons-nous fait le plein de notre escarcelle tiologique avec nos principes de l'inn (gnes) et des acquis (microbes, poisons et carences)?Les causes premieres des maladies que nous ne comprenons pas encore ne sontelles que des variantes ou des combinaisons de ces explications fondamentales ? (2001, p. 2048). Isto conduz-nos interrogao sobre a validade do nosso conceito actual de doena e de sade. Ao considerar o seu passado, o seu futuro reserva-se-nos como surpresa. A histria ensina-nos generosamente que no h pior erro, que aderir cegamente aos dogmas, e acreditar que ns possumos a pura e definitiva verdade. A sade na ltima dcada para alm de envolver a maior responsabilizao de prestadores e cidados, prev a necessidade de definio de vrios nveis de interveno, melhor alternativa em poltica de sade, nas dinmicas de administrao e direco, mtodos de financiamento adequados, mtodos de avaliao sistemtica, entre outros, sobre efectividade, eficincia e a qualidade dos cuidados prestados. Logo os prestadores precisam de recorrer informao disponvel produzindo saberes e melhorando as prticas para participar na mudana estrutural da sade.

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