PEMERINTAH KAB.

SOPPENG

Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat

PROPINSI SUL-SEL

2 : Untuk Wajib LP2P

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)
TAHUN 2013

SIFAT RAHASIA

1. Nama lengkap/NIP
2.
3.
4.
5.

Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat :
- Kantor
- Rumah

6. Status
7. Nama isteri/suami*)
I.

:
:
:
:
:
:

…………………………………….
…….…………………………………….
NPWP
…………………………………….
……………...…………………….
Mulai tanggal
………………...………………….
…………………………………….
Mulai tanggal
………………………………………………………...……………………………………

:
:
:

…. …. …. …. ….
………………………………………………………….
Kode Pos
Kawin/Tidak kawin *)
………………………………………. Pekerjaan ………………………………………………….

………………………………………………………….

Kode Pos

…. …. …. …. ….

Pajak Penghasilan
No

URAIAN

(1)

(2)

1. Penghasilan Neto Th. 2012
……………………
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2012
…………………….
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2011
b. Tahun Pajak 2010
c. Tahun Pajak 2009
d. Tahun Pajak 2008
II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)
SPPT
No
Nomor Objek Pajak
SKP
(3)
(1)
(2)

Pajak Yang
Terutang
(Rp)

Pajak yang dipotong/dipungut
pihak ketiga (Rp)

Pajak yang
dibayar sendiri
(Rp)

(3)

(4)

(5)

………………. ……………….

……………….

……………….
……………….
……………….
……………….

……………….
……………….
……………….
……………….

Tahun

Atas Nama

(4)

(5)
…………………

1. …………… ……………………………. ……………
…..
…………… …………………………… …………… …………………..
2. ………….………………………………..…………… …………………..
……….. …………………………….. …………… …………………..
3. ……… ……………………………. …………… …………………..
…………….
……………………………….…………… …………………..

Keterangan

……………….
……………….
……………….
……………….

Pajak yang
terutang (Rp)
(7)

(6)
…………….. ………………….
………………….
……………..
………………….
……………..
………………….
……………..
………………….
……………..
………………….
……………..

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)
Jenis
Nomor
Tahun
Tahun
Atas Nama
No
Kendaraan
Polisi
Pembuatan Perolehan
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1. …………….. ………………… ……………… …………….. ………………………
…..
.
…………….. …………………
……………… …………….. ………………………
2. …………….. ………………… ……………… …………….. ………………………
…………….. ………………… ……………… …………….. ………………………
3. …………….. ………………… ……………… …………….. ………………………
…………….. ………………… ……………… …………….. ………………………

Pajak yang telah
dibayar (Rp)
(7)
…………………..
…………………..
…………………..
………………….
…………………
…………………..

Pajak yang telah
dibayar (Rp)
(8)

………………………
………………….
………………….
…………………
…………………
………………….

Keterangan
(8)
………………..
………………..
………………..
………………..
…………………
………………

Catatan: *) Coret yang tidak perlu
**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

…………….., …………………………… 2013
yang melaporkan,

L.1.1.34.81

Nama jelas …………………………………….
NIP : ……………………………………………

PEMERINTAH KAB. SOPPENG

Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat

PROPINSI SUL-SEL

2 : Untuk Wajib LP2P

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)
TAHUN 2013

SIFAT RAHASIA

1. Nama lengkap/NIP
2.
3.
4.
5.

Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat :
- Kantor
- Rumah

6. Status
7. Nama isteri/suami*)
I.

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Drs.IDRIS,M.Si/196812311990031111
Pembina TK.I,IV/B
Kepala BKD Kab.Soppeng
BKD Kab.Soppeng

…….…………………………………….
NPWP
……………...…………………….
Mulai tanggal
………………...………………….
Mulai tanggal

Jl.Pakkanrebete,No.90.Watansoppeng
Jl.Salotungo,Watansoppeng

Kode Pos

9

Kode Pos

…. …. …. …. ….

0

8

1 2

Kawin/Tidak kawin *)

……………………………………….

Pekerjaan ………………………………………………….

Pajak Penghasilan
No

URAIAN

(1)

(2)

Pajak Yang
Terutang
(Rp)

Pajak yang dipotong/dipungut
pihak ketiga (Rp)

Pajak yang
dibayar sendiri
(Rp)

(3)

(4)

(5)

7.823.250,-

7.823.250,-

……………….

……………….
……………….
……………….
……………….

……………….
……………….
……………….
……………….

71.955.737,52.155.000,-

Rp.
1. Penghasilan Neto Th. 2012
Rp.
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2012
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2011
b. Tahun Pajak 2010
c. Tahun Pajak 2009
d. Tahun Pajak 2008

……………….
……………….
……………….
……………….

II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)

No

SPPT
SKP

Nomor Objek Pajak

Tahun

Atas Nama

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)
…………………

Pajak yang
terutang (Rp)

Keterangan

1. …………… ……………………………. ……………
…..
…………… …………………………… …………… …………………..
2. ………….………………………………..…………… …………………..
……….. …………………………….. …………… …………………..
3. ……… ……………………………. …………… …………………..
…………….……………………………….…………… …………………..

(6)
(7)
…………….. ………………….
………………….
……………..
………………….
……………..
………………….
……………..
………………….
……………..
………………….
……………..

Pajak yang telah
dibayar (Rp)
(8)

………………………
………………….
………………….
…………………
…………………
………………….

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)

No

Jenis
Kendaraan

Nomor
Polisi

Tahun
Pembuatan

Tahun
Perolehan

Atas Nama

Pajak yang telah
dibayar (Rp)

Keterangan

(1)

(2)

(3)
…………………
…..
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………

(4)
………………
………………
………………
………………
………………
………………

(5)
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..

(6)
………………………
.
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………

(7)
…………………..
…………………..
…………………..
………………….
…………………
…………………..

(8)
………………..
………………..
………………..
………………..
…………………
………………

1. ……………..
……………..

2. ……………..
……………..

3. ……………..
……………..

Catatan: *) Coret yang tidak perlu
**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

Watansoppeng, 05 Juni 2013
yang melaporkan,

L.1.1.34.81

Drs.IDRIS,M.Si
NIP : 19681231 199003 1 111

PEMERINTAH KAB. SOPPENG

Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat

PROPINSI SUL-SEL

2 : Untuk Wajib LP2P

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)
TAHUN 2013

SIFAT RAHASIA

1.
2.
3.
4.
5.

Nama lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat :
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama isteri/suami*)
I.

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Drs.IDRIS,M.Si/196812311990031111
Pembina TK.I,IV/B
Kepala BKD Kab.Soppeng
BKD Kab.Soppeng

…….…………………………………….
NPWP
……………...…………………….
Mulai tanggal
………………...………………….
Mulai tanggal

Jl.Pakkanrebete,No.90.Watansoppem……………………
…………………………………….

Kode Pos

9

0

8

1 2

Jl.Salotungo,Watansoppeng…………………………………
…. …. …. …. ….
Kode Pos
……………………….
Kawin/Tidak kawin *)
………………………………………. Pekerjaan ………………………………………………….

Pajak Penghasilan
No

URAIAN

(1)

(2)

Rp
1. Penghasilan Neto Th. 2012
Rp
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2012
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2011
b. Tahun Pajak 2010
c. Tahun Pajak 2009
d. Tahun Pajak 2008

32,235,098
13,755,098

Pajak Yang
Terutang
(Rp)

Pajak yang dipotong/dipungut
pihak ketiga (Rp)

Pajak yang
dibayar sendiri
(Rp)

(3)

(4)

(5)

Rp

687,755

Rp

……………….
……………….
……………….
……………….

687,755

……………….
……………….
……………….
……………….

……………….
……………….
……………….
……………….
……………….

II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)

No

SPPT
SKP

Nomor Objek Pajak

Tahun

Atas Nama

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)
…………………

Pajak yang
terutang (Rp)

Keterangan

1. …………… ……………………………. ……………
…..
…………… …………………………… …………… …………………..
2. ………….………………………………..…………… …………………..
……….. …………………………….. …………… …………………..
3. ……… ……………………………. …………… …………………..
…………….……………………………….…………… …………………..

(6)
(7)
…………….. ………………….
………………….
……………..
………………….
……………..
………………….
……………..
………………….
……………..
………………….
……………..

Pajak yang telah
dibayar (Rp)
(8)

………………………
………………….
………………….
…………………
…………………
………………….

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)

No

Jenis
Kendaraan

Nomor
Polisi

Tahun
Pembuatan

Tahun
Perolehan

Atas Nama

Pajak yang telah
dibayar (Rp)

Keterangan

(1)

(2)

(3)
…………………
…..
…………………
…..
…………………
…..
…………………
…..
…………………
…..
…………………
…..

(4)
………………
………………
………………
………………
………………
………………

(5)
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..

(6)
………………………
.
………………………
.
………………………
.
………………………
.
………………………
.
………………………
.

(7)
…………………..
…………………..
…………………..
………………….
…………………
…………………..

(8)
………………..
………………..
………………..
………………..
…………………
………………

1. ……………..
……………..

2. ……………..
……………..

3. ……………..
……………..

Catatan: *) Coret yang tidak perlu
**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

Watansoppeng, 05 Juni 2013
yang melaporkan,

L.1.1.34.81

Drs.IDRIS,M.Si
NIP : 19681231 199003 1 111

PEMERINTAH KAB. SOPPENG

Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat

PROPINSI SUL-SEL

2 : Untuk Wajib LP2P

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)
TAHUN 2013

SIFAT RAHASIA

1.
2.
3.
4.
5.

Nama lengkap/NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat :
- Kantor

- Rumah
6. Status
7. Nama isteri/suami*)
I.

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Drs.IDRIS,M.Si/196812311990031111
Pembina TK.I,IV/B
Kepala BKD Kab.Soppeng
BKD Kab.Soppeng

…….…………………………………….
NPWP
……………...…………………….
Mulai tanggal
………………...………………….
Mulai tanggal

Jl.Pakkanrebete,No.90.Watansoppem……………………
…………………………………….

Kode Pos

9

0

8

1 2

Jl.Salotungo,Watansoppeng…………………………………
…. …. …. …. ….
Kode Pos
……………………….
Kawin/Tidak kawin *)
………………………………………. Pekerjaan ………………………………………………….

Pajak Penghasilan
No

URAIAN

(1)

(2)

Pajak Yang
Terutang
(Rp)

Pajak yang dipotong/dipungut
pihak ketiga (Rp)

Pajak yang
dibayar sendiri
(Rp)

(3)

(4)

(5)

7.823.250,-

7.823.250,-

……………….

……………….
……………….
……………….
……………….

……………….
……………….
……………….
……………….

71.955.737,52.155.000,-

Rp.
1. Penghasilan Neto Th. 2012
Rp.
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2012
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2011
b. Tahun Pajak 2010
c. Tahun Pajak 2009
d. Tahun Pajak 2008

……………….
……………….
……………….
……………….

II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)

No

SPPT
SKP

Nomor Objek Pajak

Tahun

Atas Nama

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)
…………………

Pajak yang
terutang (Rp)

Keterangan

1. …………… ……………………………. ……………
…..
…………… …………………………… …………… …………………..
2. ………….………………………………..…………… …………………..
……….. …………………………….. …………… …………………..
3. ……… ……………………………. …………… …………………..
…………….……………………………….…………… …………………..

(6)
(7)
…………….. ………………….
………………….
……………..
………………….
……………..
………………….
……………..
………………….
……………..
………………….
……………..

Pajak yang telah
dibayar (Rp)
(8)

………………………
………………….
………………….
…………………
…………………
………………….

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)

No

Jenis
Kendaraan

Nomor
Polisi

Tahun
Pembuatan

Tahun
Perolehan

Atas Nama

Pajak yang telah
dibayar (Rp)

Keterangan

(1)

(2)

(3)
…………………
…..
…………………
…..
…………………
…..
…………………
…..
…………………
…..
…………………
…..

(4)
………………
………………
………………
………………
………………
………………

(5)
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..

(6)
………………………
.
………………………
.
………………………
.
………………………
.
………………………
.
………………………
.

(7)
…………………..
…………………..
…………………..
………………….
…………………
…………………..

(8)
………………..
………………..
………………..
………………..
…………………
………………

1. ……………..
……………..

2. ……………..
……………..

3. ……………..
……………..

Catatan: *) Coret yang tidak perlu
**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

Watansoppeng,05 Juni 2013
yang melaporkan,

Drs.IDRIS,M.Si
NIP : 19681231 199003 1 111

.IV/B Kepala BKD Kab. ………………… …. 2. …………… ………………….52.. ………………... ………………. …………….. Tahun Pajak 2011 b. …………………. ……………….- ………………. NPWP ……………. ……………. II..823. ………………. …………….M. 2. Tahun Pajak 2010 c. …………………. 2. …………….. …………… …………………………… …………… …………………. …………………... 1. 3.. ……………………… . …. ……………….000. ……………………………. ………………… ………………….Si NIP : 19681231 199003 1 111 ..………………………………. ……………. ………………… …. 2012 Rp. (7) …………………. (8) ………………. ……………. ……………………… . …. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : ..Salotungo. 5... Tahun Pajak 2008 ………………. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… …. ……………………… ..250...Watansoppeng………………………………… ….... ……………. Kode Pos ……………………….250. Mulai tanggal Jl..155. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi.…………………….05 Juni 2013 yang melaporkan.81 Watansoppeng.. ………………… …. ………. ………………… …..IDRIS.……………………………………. ……………. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a.IDRIS. …………….955. ……………………… ..………………………………. …………….. Status 7. ………………… …...M.PEMERINTAH KAB. …………………. ………………… ……………… 1. ………………….I. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L.90. 71. ……………. ….. Penghasilan Neto Th. ………………. Nama isteri/suami*) I.Si/196812311990031111 Pembina TK.. III.737. ………………..No. ………………. …………………. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7. Kawin/Tidak kawin *) ………………………………………. Tahun Pajak 2009 d. ……………….. …………… ……………………………. (6) ……………………… . …………….34. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl. ………………. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… ………………….1. 3... ………………… ………………… ………………….- Rp.. …………………. …………………. ………………….Soppeng ……. Drs. : : : : : : : : : Drs.. ……………………… . 4.. …………… …………………..Rumah 6. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1..…………… ………………….………………….Soppeng BKD Kab. ……………. …... …………. ……………. ……………. ……………. (6) (7) ……………. ………………. ………………….- 7.Pakkanrebete.Watansoppem…………………… …………………………………….. 2. ………………. ………………. ……………. Mulai tanggal ……………….1. ………………. 3. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3. ……… …………………………….Kantor . Pekerjaan …………………………………………………...…………… …………………...823. …………… ….

PEMERINTAH KAB.52. ……………….. …………………. …………….823. ……………….05 Juni 2013 yang melaporkan. ………………… ………………… …………………. 71. ………………… …..823.Salotungo. Tahun Pajak 2011 b. …………….. 1. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3. Kode Pos ……………………….Watansoppeng………………………………… …. ………………. …………… …...Si NIP : 19681231 199003 1 111 .………………………………. …………… …………………………….. ……………. ……………………… . ………………. ……………. ………………. …………………. Tahun Pajak 2009 d. ……………………… .34. …………….. …………….……………………. …. II. ……………………… .. ……………….. ……………...- ………………. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. …………….Watansoppem…………………… …………………………………….. ………………… …. …………….No.- Rp. ……………. Nama isteri/suami*) I..IDRIS. ………………….M..Kantor . …………….. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. ………………. …………………. 2. (7) …………………. Penghasilan Neto Th. ………………… …………………. ……………………… . ………………… …. ………………….…………… ………………….155. 2. ……….955.. ……………. 3. ……………. ……………. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1. Mulai tanggal Jl. …. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl.Rumah 6...Soppeng ……. …. NPWP ……………... ………………… ……………… 1. ……………. …. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a. Drs.250... …………………. Pekerjaan …………………………………………………. …………… …………………. 5. …………..…………… ………………….Soppeng BKD Kab. Mulai tanggal ………………. …………… …………………………… …………… …………………. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. (8) ………………. ……………….250. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… ….. Kawin/Tidak kawin *) ………………………………………. ………………… …. ……………….…………………………………….Pakkanrebete. III.000.. 2..………………….....737... ………………. ………………….IV/B Kepala BKD Kab..90. ……………………… ..IDRIS. Tahun Pajak 2008 ………………. (6) ……………………… .. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : .... Tahun Pajak 2010 c.1. ………………… …. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………. ………………. : : : : : : : : : Drs..Si/196812311990031111 Pembina TK. …………………………….. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7. ………………….. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L. …………………..M. (6) (7) ……………. ……… ……………………………. Status 7. 2012 Rp.I. ……………. …………….. …………………..- 7.. 4.1.………………………………. 3. …………… …………………. ………………. 3. 2. ……………….81 Watansoppeng. ……………….

155. 2. (6) ……………………… . ………………… ………………….- Rp.IDRIS.823. 2012 Rp. ……………….Rumah 6. …………….. Tahun Pajak 2008 ………………. : : : : : : : : : Drs.000. ………………. ……………. ……………………… . II. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7. 3. ……………….81 Watansoppeng. ……………. ……………….250.Soppeng BKD Kab.PEMERINTAH KAB.. Kode Pos ………………………. 4... Tahun Pajak 2010 c.. ……………….. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl. …………… …………………………….. ………. ………………….. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. Penghasilan Neto Th. …………….Pakkanrebete. ……… …………………………….Si/196812311990031111 Pembina TK. ….M. ……………………… . ……………………… . ……………. …………. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… ….…………… …………………. ……………….34.……………………. ……………….I.Soppeng ……. ………………… ……………… 1. Tahun Pajak 2009 d.90.250. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L. (8) ………………. ………………… …. Tahun Pajak 2011 b..IV/B Kepala BKD Kab.No. 5. ……………………… .. ……………….955. 3.- ………………. ………………… …... SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1. NPWP …………….. …………………. Status 7.……………………………………. ……………..Si NIP : 19681231 199003 1 111 . …………… …………………..IDRIS. ….52.Watansoppem…………………… ……………………………………. Mulai tanggal ……………….. …………….. …………… ………………….05 Juni 2013 yang melaporkan. (6) (7) ……………. …………………. ……………….1. 2.. Nama isteri/suami*) I.. ………………… …. ………………… …. …. ……………. Drs. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : . 3. ……………..... 1. 2. ……………….Watansoppeng………………………………… …. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a.. …………… …………………………… …………… …………………. …………………. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3.. …………….. 71. ……………………… .Salotungo. III. …………….. ………………. ………………….... ………………… ………………… ………………….………………………………. …………………. …………………. ……………..………………………………..…………………..Kantor . ………………. …………….. Mulai tanggal Jl.. …………… …. ……………….- 7.. …………….. Pekerjaan …………………………………………………. Kawin/Tidak kawin *) ………………………………………. ……………. ………………. …………………. ………………….1.823.737. …. ……………. (7) …………………. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………... ………………… ….M. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1.. …………………...…………… ………………….. ……………………………. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi... ……………. 2.

.M.155..Watansoppem…………………… ……………………………………. ……………. (7) ………………….Si NIP : 19681231 199003 1 111 .PEMERINTAH KAB. …………….- ………………. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a.Pakkanrebete.955.. Mulai tanggal ………………. Pekerjaan …………………………………………………. ………………… ………………… …………………. …………… …. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. Nama isteri/suami*) I. Kawin/Tidak kawin *) ……………………………………….Si/196812311990031111 Pembina TK. ………………. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) …………….. 2. 2. ……………. NPWP …………….. …………… …………………………… …………… …………………. Tahun Pajak 2008 ………………. 4. …. ……………..Rumah 6. ……………………… . …………….. (6) ……………………… . 2.I. ….1. …………………. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3.IDRIS. ……… ……………………………. …………………. ………………. ……………….Watansoppeng………………………………… ….. …………….Kantor . ……………………… . 3. …………….. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1.823.... …………. ………………… …………………. ………………. ……………………… . …………… ……………………………. …………………. 3. ………………… …..Soppeng ……. (8) ……………….. …………….. …………….No.. ………………… …. ….. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl. 1.. …………….…………… ………………….90. II. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7.Soppeng BKD Kab.52. ……………………………. ………………... ……………. ……………. 3.. ……………. ………………….. 5.34.250. Kode Pos ………………………. ………………… ……………… 1.M.IV/B Kepala BKD Kab.250.1.………………………………. ………………..Salotungo. Status 7.. Tahun Pajak 2010 c. : : : : : : : : : Drs. …………………. 2012 Rp. ………………… …. Mulai tanggal Jl... …………………. …………… ………………….000. ………………….. 2. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi.05 Juni 2013 yang melaporkan. ………………. ……………….. …………………. ……………. III.81 Watansoppeng. ……………………… ..…………………….. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : .... ………………. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L. ………………. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………...- 7. ………………….. ………………… …..823. Tahun Pajak 2009 d. ………. ………………. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… ….. ………………… …. (6) (7) …………….. ……………….…………………………………….…………………. ………………. ……………….. …………… …………………. ……………. 71. …………………...………………………………. …...- Rp. ……………………… .. Tahun Pajak 2011 b.…………… …………………. ……………. Drs. ……………. Penghasilan Neto Th.IDRIS.737.

250. ………………… ………………… …………………. (6) ……………………… .. Tahun Pajak 2011 b.. ……………….. 2012 Rp.. (6) (7) ……………. ………………… ….Kantor .Watansoppem…………………… …………………………………….…………………….Si/196812311990031111 Pembina TK. ……………. Nama isteri/suami*) I.34. ………………….Watansoppeng………………………………… ….. ……………..1.Rumah 6.- Rp. ………………. ……………. …………… …………………. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7.. 5. 3..737.. ………………… …………………. …. ……………. ……………………… . ……………………… . ……………. …………….Si NIP : 19681231 199003 1 111 . …………….1.. ……………….. ……………………… ..05 Juni 2013 yang melaporkan. Status 7. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. Pekerjaan …………………………………………………. ………………… …. Tahun Pajak 2009 d..No. NPWP …………….. (8) ……………….IDRIS.………………………………..………………………………. ……… ……………………………. ………………. …………………. …. III.. 2.. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L.955. 4.. …………… …………………………… …………… …………………. 3.. …………………. ………………. 1. ………………… ….. ……………………… .52. Penghasilan Neto Th. ………………. …………… ………………….. …………………. ………………. ………………… ……………… 1. ……………….. Tahun Pajak 2010 c. Kode Pos ………………………. (7) ………………….. …. ………………… ….. ……………...…………… …………………. ……….Pakkanrebete. ………………. ………………….M.I..Salotungo.. ……………….Soppeng BKD Kab. …………….000. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : .155. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1.823... 71.. Tahun Pajak 2008 ………………. 3. …………….. …………….. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3. ……………….. Drs.- 7. ……………. ………………….M.. …………….……………………………………. ……………….. Mulai tanggal ………………. ……………...IV/B Kepala BKD Kab. ………………….. ……………….PEMERINTAH KAB. 2.90..250.81 Watansoppeng. …………… …. …………………. 2.. …………. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1.. …………………..- ………………. Mulai tanggal Jl. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………. …………….…………………. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. ………………… ….IDRIS. ……………. 2. ………………….Soppeng ……. …………………………….. Kawin/Tidak kawin *) ………………………………………. II.. ……………. ……………….…………… …………………. …. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… …. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a. ……………………… . …………… …………………………….823. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl. : : : : : : : : : Drs.

81 Watansoppeng..34. ………………… ………………….. …………….- ………………. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi.000.52. …………….- 7.Salotungo.. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. Nama isteri/suami*) I. ….No. ….…………… …………………. (8) ………………. ………………. Mulai tanggal ………………..………………………………. …………………... …………… …………………. (6) (7) ……………... III.. ………………….Watansoppeng………………………………… ….. …………………. ………………… ……………… 1..…………………………………….Kantor . Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… …. ……………. ………………… …... …. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7. (7) ………………….955. Tahun Pajak 2008 ………………. ……………... …. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………. ……………………………. ………………. …………… …………………………… …………… …………………. ……………………… .Si/196812311990031111 Pembina TK. …………………. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : .. ………………… ….……………………. Mulai tanggal Jl... ……………. Pekerjaan ………………………………………………….1. 3. ………………… …. ………………… ………………… ………………….. 2.90.Soppeng BKD Kab. ………………… …. ……………. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L..IDRIS..…………… …………………. ……………………… . Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3. Drs..Soppeng …….... ………………. ………………….PEMERINTAH KAB. 1. …………….. NPWP ……………. …………..823.250. ………………. 2012 Rp. …………….05 Juni 2013 yang melaporkan.…………………. ……………….M. ………………. 2. Status 7. …………… …………………. Tahun Pajak 2009 d.. ……………. ……………………… .- Rp. …………… ……………………………. ……………………… .. ……………. ………………. ………. ………………… …. ……………..1. II... ……………………… . 5.. ……………. ……………….. ……………. ……………….. ………………. ………………….. ………………….IDRIS.Rumah 6.... 71. ………………. : : : : : : : : : Drs. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1.823. Kode Pos ……………………….. Penghasilan Neto Th. ………………….. Tahun Pajak 2011 b. ………………….I. 3.Pakkanrebete. Tahun Pajak 2010 c. ……… ……………………………. (6) ……………………… . ………………. ……………. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1.Watansoppem…………………… …………………………………….250.………………………………. ………………. 2. ………………….M. ……………... …………… …. 3. 4. …………….IV/B Kepala BKD Kab. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a.737. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl..Si NIP : 19681231 199003 1 111 .. ……………. Kawin/Tidak kawin *) ……………………………………….155. 2. ……………….

M.……………………………….. ……………….. 2.M. 3. …………… …………………. ………………….. ………………… …. ……………….737. …………….. Pekerjaan ………………………………………………….- ………………. ……………….…………………………………….. Mulai tanggal ……………….. ………………… …………………. NPWP ……………. …………………. Tahun Pajak 2010 c. III.Soppeng BKD Kab. …………… …………………………… …………… …………………. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. …………….52. Tahun Pajak 2009 d. ………………… ….823. ……………………… . ……………………… .1. Penghasilan Neto Th. ………. ……………….Si/196812311990031111 Pembina TK. Drs. Mulai tanggal Jl.…………… ………………….Si NIP : 19681231 199003 1 111 . …………….... ………………….. Kawin/Tidak kawin *) ………………………………………. ….. …………… …. ……………. ………………. ……………. Kode Pos ………………………. 3. ………………… ….- 7.955. ………………… ………………… …………………. ……………. ………………….... ………………… …. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi.823. 5.000.………………………………. ……………. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………. (6) (7) ……………..Kantor . ……………. …………… …………………. (8) ……………….... ……………………… .…………… …………………. …………………..250..Pakkanrebete. ….. 3. …………….- Rp.IDRIS. ……………………… . …. Status 7.. 2. …………….Rumah 6.250. ……………. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a... ………………….1. ……………. ……………….. …………….90. II. ………………… ……………… 1. ……………………… .. Tahun Pajak 2008 ……………….. ………………… …. Nama isteri/suami*) I.. 71. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3. …………………. …………… ……………………………..81 Watansoppeng. ………………. ……………. …………………………….Salotungo.34. 2. …………………. (7) ………………….. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7. ………………... Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl.. ………….…………………….. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : . ………………. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… ….Soppeng ……. 4.IV/B Kepala BKD Kab.PEMERINTAH KAB..IDRIS. ……………….... ………………….. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1.No. …. 2. ……………...I. ……………... ………………. 2012 Rp.Watansoppeng………………………………… ….. …………….155. ……… ……………………………. 1.05 Juni 2013 yang melaporkan.…………………. Tahun Pajak 2011 b. ………………….Watansoppem…………………… ……………………………………. : : : : : : : : : Drs. ………………. (6) ……………………… . ……………….. ……………….

…………. ……………... Mulai tanggal Jl.. ……………….1.52.. (8) ……………….. ………………… …. ……………………… . Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… ….…………………. …………… …………………. ………………… …. …………………. ……………. …………………. …………….No. Tahun Pajak 2011 b.. : : : : : : : : : Drs. 2012 Rp. (6) (7) ……………... …………………. ……………………… .I. ……………. ………………. Tahun Pajak 2008 ……………….…………… ………………….. Kawin/Tidak kawin *) ……………………………………….. ……………….. ………. ……………………… . Nama isteri/suami*) I. ………………….. ……………….. ………………… …. ……………....000. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L. …………… …………………………… …………… ………………….. II.. Tahun Pajak 2010 c. …. 71.737.. …………….955. …………….. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : . Pekerjaan ………………………………………………….. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) …………….. …………… …………………. ………………. ……………….- Rp. (7) …………………. ……………….. 1. ………………….……………………. 2..250.823. 2. …………………. …………………………….Si NIP : 19681231 199003 1 111 . ……………. ……………. Penghasilan Neto Th. …………………. ……………. …………………. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7.823.90. Drs. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3.Watansoppeng………………………………… ….………………………………. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a.Si/196812311990031111 Pembina TK.………………………………. 3. ………………… ………………….. ……………. …………… ……………………………..Soppeng BKD Kab. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1. ………………. Status 7.Soppeng …….- ………………...Rumah 6. NPWP ……………. …………………. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl... 2. …………………. ……………….... 2. Kode Pos ……………………….IV/B Kepala BKD Kab..…………………………………….Watansoppem…………………… …………………………………….1. ………………… ………………… ………………….155. …. ……………. ….IDRIS. ……………..- 7.PEMERINTAH KAB. ……………. (6) ……………………… .250.M.. 4. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… ………………….. …………… …. III. ………………. ………………. ………………..…………… …………………. 3.. ……………. ……………….Kantor .IDRIS.Salotungo.. Tahun Pajak 2009 d. …………….34.05 Juni 2013 yang melaporkan..M. ………………… ……………… 1. ……………. ……………………… . ………………… ….81 Watansoppeng.Pakkanrebete. ……………………… . Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. 3. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. ………………… …. ………………. Mulai tanggal ……………….. ……… …………………………….. 5.. …..

dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L.No.PEMERINTAH KAB. ………………….. …………………. ………………… …. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : . ………………… ………………… ………………….IDRIS.IDRIS. ……………….823. 4.250.155. ………………. …………….90.Soppeng BKD Kab.. ……………. ….. ……… ……………………………..…………… ………………….Si NIP : 19681231 199003 1 111 . Pekerjaan …………………………………………………. …………………………….Watansoppem…………………… ……………………………………. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………. ……………………… . …………………. ……………………… . SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1.- ………………. …………….955. …………… …………………………… …………… ………………….. Kode Pos ……………………….…………… …………………. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi.. ……………. …………………..Watansoppeng………………………………… ….Si/196812311990031111 Pembina TK. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a. ……………….. ……………. Tahun Pajak 2011 b. II.. …………… ……………………………. ………………. 2. ……………………… . …………… …………………. ………………..1. ………………. …………………. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl. 2012 Rp. 2... …………………. …………….Rumah 6. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7.... (7) …………………. Mulai tanggal ………………. ………………… ……………… 1.Soppeng ……. 3.. ………………. ……………. ………………. ………………… …………………. 3.. ………………. ……………….. NPWP ……………. (8) ………………. ……………….. Mulai tanggal Jl. Kawin/Tidak kawin *) ………………………………………. 1.………………….. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. Drs... ………………….737... Tahun Pajak 2010 c.. ………………… …. …………….. Status 7. ………………… …. ………………….- Rp.823.. ……………. ……………….. (6) (7) ……………. ……………………… . (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. (6) ……………………… . …………… ………………….. ……………. ………………….. Tahun Pajak 2008 ………………..M.Pakkanrebete. ….. ……………..34. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3.………………………………. Penghasilan Neto Th.1.05 Juni 2013 yang melaporkan. …. …………….. ………………… …. ……………. ………. ……………. ……………….. Tahun Pajak 2009 d. Nama isteri/suami*) I.M. 2. 71.………………………………. ……………. ……………….81 Watansoppeng..Salotungo.. …………… ….…………………….. ……………………… .250... ……………. …………….. III.IV/B Kepala BKD Kab.…………………………………….. : : : : : : : : : Drs. ….Kantor . 5. 2. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… ….. …………………. ………………… ….I.- 7. ………….000. 3...52.

….. Tahun Pajak 2011 b. ……………………… . …………… …………………………… …………… ………………….IDRIS. Nama isteri/suami*) I. ………………… …. …………………..81 Watansoppeng.. …………….- Rp..IV/B Kepala BKD Kab... …………….250. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L. 3.90. ………………. Kode Pos ……………………….155. ………………. : : : : : : : : : Drs.. ……………. Mulai tanggal Jl.52... …………….000..I.Si/196812311990031111 Pembina TK. …………………. ………………… ……………… 1.. ………………. …...……………………. ……………. …………… …………………. ……………. ……………………… . Pekerjaan …………………………………………………. Status 7.M. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1. ……………………… .M. ……………. ……………….. 2012 Rp.. ……… ……………………………. ……………………………. ………………… ….………………….. Drs... …………………. …………….. …………… …. 5.. Kawin/Tidak kawin *) ……………………………………….. NPWP ……………. 2.Watansoppeng………………………………… …. …………. Tahun Pajak 2009 d. ………………. ……………………… .250. …………………. …………….. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7.. ………………. …………….. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3.. 4... …. ………………… …. (7) …………………. ….……………………………………. ………………… ………………… …………………..PEMERINTAH KAB. ………………. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………. …………………. 2. II. ………………..Si NIP : 19681231 199003 1 111 . …………………. Mulai tanggal ………………. …………….No..737. 2. ……………. 1. 2. …………………. ……………. ………………. …………… ……………………………. ………………… …………………. ………………….IDRIS. …………… ………………….. ………………… …. (6) (7) ……………. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………..Kantor . ………………. (6) ……………………… . ……………….Watansoppem…………………… …………………………………….…………… ………………….. Tahun Pajak 2010 c. III. ……………….Salotungo. ………………… ….Rumah 6.05 Juni 2013 yang melaporkan..823.Soppeng ……. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : . 71. ………………... …………………. ……………….. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… ….………………………………..1.34.. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl. ……………………… . Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a. Tahun Pajak 2008 ………………. ………………….- ………………. ……………. 3..1..………………………………... ……………. 3. ……………. ……….- 7.Soppeng BKD Kab.955.823.Pakkanrebete. ……………. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. (8) ………………...…………… …………………. Penghasilan Neto Th.

……………. : : : : : : : : : Drs. ……………………… .…………… …………………. ……………………………. …………………. 3. ……………. ……………. ………………… ………………… …………………..Watansoppem…………………… ……………………………………. ………………. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1.90. …………………. Kawin/Tidak kawin *) ……………………………………….. ……………. …………… ………………….. Tahun Pajak 2009 d. ………………… …. ………………… …..Si NIP : 19681231 199003 1 111 . ………………. II.. 2012 Rp.05 Juni 2013 yang melaporkan.………………………………. (6) (7) ……………. …………….. Tahun Pajak 2010 c.. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl.…………… ………………….. ………………….52. 2...………………….34. ……………. ………………….737.Salotungo. ……………………… . Mulai tanggal ……………….Soppeng BKD Kab. …………… …………………………… …………… …………………. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. ……………………… .I.. ………………….. ………………….. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a.155. 3.M. ……………. ………………… …………………. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. ……………….823.. NPWP ……………. 2.IDRIS. …………….. …………………. …. Mulai tanggal Jl.……………………………………... …………….……………………. ….Soppeng …….IV/B Kepala BKD Kab... Pekerjaan …………………………………………………. (8) ……………….1. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7. ………………. 2.. ……………….1. ……………….. ………………. …..Pakkanrebete.Rumah 6... …………………. ……………….... ……………. ………………… …. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L.. 2. …………………. …………….250.M. 5.Watansoppeng………………………………… …. Status 7.- 7.………………………………. III.Kantor . ……………………… . ……………..Si/196812311990031111 Pembina TK.- ………………. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… ………………….... …………. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : .. ………………… …. …………………. ……………. ………………. (6) ……………………… . Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. ………………… ……………… 1. Nama isteri/suami*) I.250.No.. 1...000.81 Watansoppeng. Tahun Pajak 2011 b.- Rp. ……………….. …………… …. ………………. (7) …………………. Drs.... Penghasilan Neto Th. 71. ……………………… . …………… …………………. Kode Pos ………………………. 3. 4. ……………..955. Tahun Pajak 2008 ………………. ……………. ……… ……………………………. ……………. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… …. ………………. ………. …………….. ………………. ….. ………………… …. …………… ……………………………..823..IDRIS.PEMERINTAH KAB. ……………….

………………….………………………………. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi.955. ……………. 2. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : .823.. ………………….…………… …………………. ………………. ……………. 2. Tahun Pajak 2008 ………………. ……………………………. ……………….1.250.. …………… …………………………… …………… ………………….……………………. ………………..M. ……………….. 5. ……………. …………………. ………………… ……………… 1.- 7.. …………………. ……………. …………… ………………….737.. ……….Watansoppem…………………… ……………………………………. ……………….. ………………. Mulai tanggal ……………….. ……………. …………………. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. ……………. 3.. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………. ………………….155.250.. 2012 Rp. …. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl. ……………….Salotungo.Soppeng BKD Kab..…………………………………….IDRIS.. ……………... NPWP …………….. ……………. ……………….. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3. …………. ………………… ………………… …………………. …………….…………… ………………….Soppeng …….M. ……………. Pekerjaan …………………………………………………. …………… …………………………….Kantor .. ……………. 1.. Kode Pos ……………………….. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… …..90.Watansoppeng………………………………… ….05 Juni 2013 yang melaporkan.I.52.. (8) ……………….. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L. ………………… …... …………………... Kawin/Tidak kawin *) ……………………………………….. …………….1.. ………………… ….Si/196812311990031111 Pembina TK. ……………….. 2. ……………………… . ….………………………………. ……………. Penghasilan Neto Th. ………………… …. ………………… ………………….. Drs.. ……………. ………………… ….. ……………………… . (7) …………………. …………….IDRIS.. 3. (6) ……………………… . Status 7. ……………….Pakkanrebete. 2.. ………………. …………………. ………………. ………………….823.- ………………. ……………………… . Tahun Pajak 2011 b. …………………. …. Tahun Pajak 2009 d.. 71. …………………..Si NIP : 19681231 199003 1 111 .IV/B Kepala BKD Kab. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a... ………………… …. ………………. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1.- Rp. ……………………… . Nama isteri/suami*) I.PEMERINTAH KAB.No. ….. ……………………… . : : : : : : : : : Drs.000... ……………. …………… …. 4. (6) (7) ……………. 3..81 Watansoppeng. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. II. ……… ……………………………. III. Mulai tanggal Jl.. …………… …………………. Tahun Pajak 2010 c..34. ……………. ……………….Rumah 6..

. 3.M. Penghasilan Neto Th.. …………….……………………………….Si/196812311990031111 Pembina TK.1. …………….000.Kantor . ……………. ………………… ………………… …………………. 2. ….. …………………. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………. ……………. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3.250. ……………….………………………………. …………….IV/B Kepala BKD Kab. ………………. 5. ………………. 1.. ………………… …. 3... II.. ………………...M. ……………. ……………. ……………………… . : : : : : : : : : Drs. ………………… …. …………… ….. 2.……………………………………. III.IDRIS. Kode Pos ………………………. …………… ………………….. …………………. NPWP ……………... ……………. ………………. ………………. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… …. ……………. …………… …………………………… …………… …………………... …. ………………… ……………… 1.823.. …………………. ……………….. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl.- Rp. (6) ……………………… ..Watansoppeng………………………………… ….81 Watansoppeng. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1. ……………………… . ……………….PEMERINTAH KAB.. 71. …………………. …………………. Nama isteri/suami*) I. ……………. …………………... ……………. …………. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7.. Mulai tanggal ……………….. ……………………… . …………… …………………………….. ………………….Salotungo.250.. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. 2.No. 4.. ……… ……………………………. 3. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : . Kawin/Tidak kawin *) ……………………………………….. ……………….Pakkanrebete. (8) ………………. ………………… …. Pekerjaan …………………………………………………. ……………. …………… ………………….Soppeng BKD Kab. …………………………….155. Tahun Pajak 2009 d. ………………… …..52.. (6) (7) …………….. Tahun Pajak 2010 c.Si NIP : 19681231 199003 1 111 . ………………… ….Soppeng …….I. ……………. …………………. ………………….- 7. …………………. ………..- ……………….…………… …………………... …………….…………………..Rumah 6..737. ……………………… ..90. (7) ………………….. ………………. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. Mulai tanggal Jl. Tahun Pajak 2008 ………………..…………… …………………. …………….. 2012 Rp. ………………. ………………. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L. 2. ………………… …………………. ……………….Watansoppem…………………… ……………………………………. ………………. Drs.05 Juni 2013 yang melaporkan.1... ……………..955..823.IDRIS.34. …. Status 7.. ……………………… .……………………. …. …………….. Tahun Pajak 2011 b.

………………………………. …………….. …………….. ……………. 71.. …... 2.250.…………… …………………...No...Watansoppem…………………… …………………………………….. Status 7. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a.. Tahun Pajak 2010 c. …………………. …………….823.1. …………….823.. ………………. Pekerjaan …………………………………………………. 2012 Rp.- 7.- Rp.. Kode Pos ……………………….000.. ……………………… . ………………… ……………… 1. 3. (6) (7) …………….…………… …………………....PEMERINTAH KAB.. (7) …………………. Kawin/Tidak kawin *) ………………………………………. Penghasilan Neto Th. ………………. ………………….. ……… ……………………………... …………………. ………………. 1.. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. …………….155. …. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. Tahun Pajak 2009 d. Tahun Pajak 2011 b. ……………………… . 2. ……………. ………………. ……………. …………….. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7.34.. …………… …………………..Si/196812311990031111 Pembina TK.M. …………… …………………………….1. ……………. …………………. ………………… ….. ……………. ………………… …. 2.. ………………….. ………………… ………………… …………………. ………………. Mulai tanggal Jl. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L... (8) ………………..- ……………….90. 3... …………….I. 2. ……………………… .. ……………..M. ………………. ……………………………. III. ……………….Kantor . : : : : : : : : : Drs. ………………..Soppeng BKD Kab. 4. ………………… …. ……………………… . Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi.... (6) ……………………… .Rumah 6. …………… …. ……………. ……………. …………………. Drs.250.. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl.52.IDRIS. …. …………… …………………………… …………… ………………….955... …………………. ………………… ….……………………………………. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1. 5. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… …. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : . ………………….81 Watansoppeng.……………………………….IV/B Kepala BKD Kab. ………………. 3.Pakkanrebete..…………………. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3. ………………. II. …………………. …………….…………………….737.IDRIS.Salotungo. ………………. ………………. …………… …………………..Watansoppeng………………………………… …. ……………………… . ………. ……………. Mulai tanggal ……………….Si NIP : 19681231 199003 1 111 . …………. …………………. ………………… ….05 Juni 2013 yang melaporkan. ………………… …………………. Nama isteri/suami*) I.Soppeng ……. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………. ………………. Tahun Pajak 2008 ………………. NPWP ……………. …. ………………..

(6) (7) ……………. ………………….. ……………. 71.M. Kode Pos ……………………….000. ………………… …. ………………… ………………… …………………. ………………… …. …………………. ………………..Soppeng ……. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3... …………………. 2. …………… …………………………… …………… ………………….737.. ….M. ………………. NPWP ……………... ……………….. ……………. ….IDRIS. ………………….No.Watansoppeng………………………………… ….. ……………………… .………………………………. (6) ……………………… .Pakkanrebete. …………………………….……………………………………. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1.. ……………….... : : : : : : : : : Drs.- 7. (7) ………………….. …... 3. Mulai tanggal ………………. …………… …. ……… ……………………………..IV/B Kepala BKD Kab.. ………………. Kawin/Tidak kawin *) ………………………………………. ……………. Mulai tanggal Jl.Si NIP : 19681231 199003 1 111 . …………… …………………………….I. …………….Si/196812311990031111 Pembina TK..1.- Rp. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. …………………. ……………..…………… …………………... 5. 2. …………. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L.…………………. ……………….. (8) ………………. 2012 Rp.1.823. ………………….IDRIS. Nama isteri/suami*) I.955.………………………………. ………………… ………………….81 Watansoppeng. II. 4. 2. Tahun Pajak 2011 b..Soppeng BKD Kab.. ……………. ………………. …………………. ……………….Salotungo.Kantor .250..155. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : .823...05 Juni 2013 yang melaporkan. III. Tahun Pajak 2008 ……………….. ………………… …..- ………………. ……………. ……………..PEMERINTAH KAB. Tahun Pajak 2009 d. Status 7. ……………………… ..…………… …………………. ……………. ……………………… . 3.250. ………………… ….90.. ………………. ………………. ………………. …………………. ……………. ………………… …. ……………………… . Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. ………………… ……………… 1. …………….52. Pekerjaan …………………………………………………. ……………………… . …………………. …………… …………………. ………………….Rumah 6.. ……………. Drs. …. 3. Penghasilan Neto Th... 1. ……………. Tahun Pajak 2010 c..34. ………………... 2. ………. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………..…………………….. ……………. ……………. …………… …………………. ……………... Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl. ……………….Watansoppem…………………… …………………………………….. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a.. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… …. ……………. ……………….

…. Tahun Pajak 2011 b.…………… …………………. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7... ………………… ………………… …………………. ………………… …. …………….……………………. 3. ………………… …. (6) ……………………… . Tahun Pajak 2008 ………………. 2. …………………. ……………………… ...000..Si/196812311990031111 Pembina TK. 2012 Rp. ………………. …………… …………………………… …………… …………………. ………………… ….. …………… ………………….……………………………….IV/B Kepala BKD Kab.- Rp. …………. 3.250.34... …………………. ………………. …………… ………………….M. ……………..823. ……………. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L. (8) ………………. …. ………………. ……… ……………………………. ……………….. Mulai tanggal ……………….. 3. …………….. …………………. Penghasilan Neto Th. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi.. ……………………… .Watansoppeng………………………………… …. ………………. ……………………… .Si NIP : 19681231 199003 1 111 . Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : . …………………. ………………. ……………. ……………..………………….. ………………….Watansoppem…………………… ……………………………………. 2. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl. …………… ….1.. ……………. 5. Drs. ……………..- ……………….90. 71.. ….. …………………... ………………. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a.. ……………. …………….Kantor . III.. (7) …………………. Nama isteri/suami*) I.81 Watansoppeng. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… …. 4. ……………….. ……………….. II. ………………… …………………. ……………………… ... Tahun Pajak 2010 c.Soppeng BKD Kab. Kawin/Tidak kawin *) ………………………………………. …………….955. Tahun Pajak 2009 d.I.IDRIS.. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) …………….…………… …………………. ………………… ….……………………………………. : : : : : : : : : Drs.155. ……………... Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………. …. …………………. Status 7. …………………………….250. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3. ………………….. ………………. 1. ……………………… . ……………. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1.IDRIS.823. (6) (7) ……………. 2.M. ……………...05 Juni 2013 yang melaporkan. Mulai tanggal Jl.……………………………….. ………………..Pakkanrebete.. NPWP …………….52.. ……………….Rumah 6. Kode Pos ……………………….737. ………………… ……………… 1. …………….. …………….. Pekerjaan ………………………………………………….1...Salotungo. ………………… ….. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1. …………….Soppeng ……. …………… ……………………………. ………………….. ……….PEMERINTAH KAB. 2..No. ………………. …………………. ……………….- 7..

. ………………… ….250. : : : : : : : : : Drs. 2. 2012 Rp. …………….Rumah 6.Si NIP : 19681231 199003 1 111 .. ………………… …..IDRIS..……………………. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi... ………………… ………………… …………………. ………………. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. Tahun Pajak 2008 ………………. ……… ……………………………. Nama isteri/suami*) I. ………. Kawin/Tidak kawin *) ……………………………………….Si/196812311990031111 Pembina TK. (6) (7) …………….. 2. Tahun Pajak 2009 d.1. …………….Kantor . NPWP …………….000.90. …………………..81 Watansoppeng. …………….1..737.. …………… …. ……………………… .……………………………….Watansoppem…………………… ……………………………………. ……………………… ...823. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl.…………… …………………..………………………………. II..Soppeng ……. …………………. ………………… …. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L.I. ……………….. ………………. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. …………………. …………………. (8) ………………. 3. III. ……………. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : .. …. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… ….- 7. (7) …………………. …………… …………………………….Soppeng BKD Kab.155. 1. …………….……………………………………. …………….. 2. ………………….. …………. Pekerjaan ………………………………………………….. ……………. Kode Pos ………………………. …. Penghasilan Neto Th. 4. …………… …………………………… …………… …………………. ………………… …. ………………. …………………. Tahun Pajak 2010 c. ………………. Drs. ………………….M. 5. Tahun Pajak 2011 b. ……………….IV/B Kepala BKD Kab. …………………. ………………… …………………. …………….... SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1. ……………. ……………. …………… …………………. 71. …………………………….No... …………….. Status 7.. ………………. …………… ………………….... …………….955.. ….…………… ………………….PEMERINTAH KAB. ……………... ………………. ………………. ………………….Watansoppeng………………………………… …. (6) ……………………… .250.. ……………. ………………. ……………………… .. ……………….823. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… ………………….M. Mulai tanggal Jl..52...Salotungo. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3. ………………… ……………… 1.34.. ……………. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a.- Rp. ……………….. ………………. ………………. ……………………… .. ………………….…………………. ……………. …………….05 Juni 2013 yang melaporkan. ……………………… .IDRIS..- ………………. 3... Mulai tanggal ………………..Pakkanrebete. 2. ….. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7. 3. ………………… ….

…………….. 5.. 3. ………………… …. 71.. ……………. Tahun Pajak 2008 ………………...155. ………………. ….. …………………. ……………. …………… …. ………………….. ……………….……………………………….. ………………… ………………… …………………. ……………………………. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a. ……………….81 Watansoppeng.IDRIS. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1. ………………. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : .Watansoppeng………………………………… …. ……………. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L. …………….Pakkanrebete. 2. …………….. ………………… …. …………….. ……………….Watansoppem…………………… …………………………………….. ……………….Salotungo. …..34...- 7.823. ……………..Soppeng ……..No.M. ……………. (7) …………………. …………… …………………. (6) (7) ……………. …………….. ……… ……………………………. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… …..737. (8) ………………. 2. Penghasilan Neto Th. (6) ……………………… . ………………. ………………. 1.90. Tahun Pajak 2009 d. Mulai tanggal Jl... Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi... : : : : : : : : : Drs.Soppeng BKD Kab..000.- ………………. ………………. ……………. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………. ……………. ……………………… ... …………………... 2.. ……………………… .PEMERINTAH KAB. ……………. …………………. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) …………….…………… …………………. Nama isteri/suami*) I.. ………………… ….. 3. Pekerjaan ………………………………………………….Rumah 6. Kawin/Tidak kawin *) ……………………………………….IDRIS. 2012 Rp. ………………… ……………… 1.52. III. ……………………… . Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3.IV/B Kepala BKD Kab. ……………………… . ……………….. Mulai tanggal ………………... …………………. 4.Si/196812311990031111 Pembina TK. …………… …………………………….I..823..………………….. NPWP ……………. 3. ……………. Tahun Pajak 2010 c. ……………. ………………... Tahun Pajak 2011 b. …………………. …………….. ………………… ….1. …………… …………………………… …………… ………………….Kantor .05 Juni 2013 yang melaporkan. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. ……………. ……….…………… ………………….250. …………..M.1. II.- Rp.……………………………………. …………………. Kode Pos ………………………. 2. …………………. ……………….955. ……………………… .…………………….Si NIP : 19681231 199003 1 111 .. …. ………………... ………………… …………………. …………… ………………….. …………………. Drs. ………………… …. ……………….250.………………………………. Status 7. ………………….. ….

……….. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. ………………. Nama isteri/suami*) I. …. ……………. ………………… ……………… 1.. …………………. …………… ………………….. ………………… ….………………………………. ………………… ….. ………………… ….955.. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L.. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. …………….000. ………………….- ………………. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3.No. ……… ……………………………. ………………. ………………. ………………..IDRIS. ……………………… . ……………………… . Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… …... 2.. ………………….Si/196812311990031111 Pembina TK..737. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………. 3. ……………. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi.IDRIS.823.1.250. ……………. 5.I. Tahun Pajak 2010 c.1. ……………….. ………………. ……………. 4.. 2. ……………. (6) ……………………… .…………………..81 Watansoppeng. 71.. 1.- 7.Rumah 6.. 2.. ………………… ………………… …………………... SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1.. (6) (7) ……………... ………………. ………….Salotungo. …………… ….…………………….. …………….. (8) ………………. Drs. ……………………… .- Rp. …………….Soppeng …….. Pekerjaan …………………………………………………. …………… …………………. ……………………… . …………………………….05 Juni 2013 yang melaporkan. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a. Status 7. 3.. …………….Watansoppem…………………… …………………………………….PEMERINTAH KAB. …. (7) …………………. ………………. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : . ………………… …………………... …………………. …………………..155. …………… ……………………………. ………………. Kode Pos ………………………. 3. ………………….. ………………… ….. Tahun Pajak 2009 d.Watansoppeng………………………………… …. NPWP ……………..………………………………. ……………………… . ………………. ……………. Tahun Pajak 2011 b.Kantor . …. ………………. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7. ……………. Mulai tanggal ………………. …………………. Mulai tanggal Jl.…………………………………….. …………….. ……………. 2..Pakkanrebete. ………………. …………………. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl. ………………. …………… …………………………… …………… ………………….823. ………………… ….. ……………….M.90. III. …………………... ……………. II. …………….Soppeng BKD Kab.Si NIP : 19681231 199003 1 111 . : : : : : : : : : Drs..…………… …………………. ……………. ………………….. ….250. Tahun Pajak 2008 ……………….34. ……………. 2012 Rp. Kawin/Tidak kawin *) ………………………………………...IV/B Kepala BKD Kab.…………… …………………. Penghasilan Neto Th...52..M.

.. ………………… ….. ………………… ……………… 1. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………. 1... 3. ………………. ….. 2.IDRIS.000... Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. ……………….1. ……………………… .250. ………………..…………… …………………. …………… …. Tahun Pajak 2009 d.. ………………. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… ….……………………………….IV/B Kepala BKD Kab.Kantor . ……………. …………………. ………………….1.. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7. ………. Tahun Pajak 2011 b. ………………..250. ………………… …. …………………. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : . Drs.Watansoppem…………………… ……………………………………..Soppeng BKD Kab. …………….No. NPWP …………….…………… …………………. …………………. ………………… ….. …………… ……………………………. ………………….05 Juni 2013 yang melaporkan. Mulai tanggal ……………….. ……………….90. Kode Pos ………………………... ……………. …………………………….. …………. Mulai tanggal Jl. 2..Watansoppeng………………………………… …. ………………… ………………… ………………….. Pekerjaan …………………………………………………. …………………... ……………. ……………. : : : : : : : : : Drs.823. ……………..………………….955. Tahun Pajak 2008 ………………. 3.. ………………. ………………. …. ….. ……………………… . 2.Salotungo.. ……………. …………… ………………….... ……………………… .- 7. Status 7. …………… …………………………… …………… ………………….……………………. ………………… ….- ……………….Soppeng …….. ……………. ……………….. Tahun Pajak 2010 c. …. 5. ………………….I. ……………. ……… ……………………………..81 Watansoppeng... II.. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a. ………………. 2. 3. …………… ………………….52.PEMERINTAH KAB. 2012 Rp.Rumah 6. ……………………… . ……………….Si/196812311990031111 Pembina TK.155. ……………. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3.34..M. ……………….Pakkanrebete. Nama isteri/suami*) I. III. ………………… …. ………………… …………………. ………………. (7) …………………. ……………. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1.. ……………….. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. (6) (7) …………….IDRIS. (8) ……………….. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl. ………………….. …………….- Rp.. 4.737. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) …………….823. Penghasilan Neto Th. 71..M.Si NIP : 19681231 199003 1 111 . ……………. …………………. ……………. …………….………………………………. (6) ……………………… .. ……………. …………….……………………………………. Kawin/Tidak kawin *) ………………………………………... …………………. ……………………… .

2..…………………. ……………….Kantor . ……………….81 Watansoppeng. Tahun Pajak 2009 d. …... ………………. …………….. 3.. Pekerjaan …………………………………………………. 1. Status 7.Salotungo.. …………….... Tahun Pajak 2010 c.IDRIS. ………………… ……………… 1. 2. 71... Mulai tanggal Jl. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : .90.34.250.. ………………… ….. ………………. Nama isteri/suami*) I.………………………………. Kawin/Tidak kawin *) ………………………………………. ………………. …………………. ………………… ………………… ………………….737. …………….. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7. ……………. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl.. …………… ………………….……………………. ……………. …………… ……………………………. Kode Pos ………………………. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a.. ….. 2.. III.PEMERINTAH KAB. ……………. ……… ……………………………. (7) ………………….1.. Penghasilan Neto Th. ………………. …………….……………………………….Pakkanrebete.…………… …………………. ……………. ………………. …………….- 7. ……………………… .. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1.Watansoppeng………………………………… …. ………………. ….. ……………. 4. ………………… ………………….Rumah 6. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3.. (6) (7) ……………... ……………. ………………… …. ………………… …. ………………. …………………. 2012 Rp. ………………….05 Juni 2013 yang melaporkan. ………………..IDRIS. Tahun Pajak 2011 b.823. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. Drs.IV/B Kepala BKD Kab. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. ………….. ………………….- ………………... ………………… …. Mulai tanggal ………………. ………………….. (8) ………………. ………………….823.Si/196812311990031111 Pembina TK.. ……………………… .……………………………………. …………… ….Si NIP : 19681231 199003 1 111 . …………………. 3. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L.. …. ……………. (6) ……………………… . ………………….. 2.955. ……………. ……………. ……………….. ………………..I.- Rp.Soppeng ……. ……………………… .. ……………. …………… ………………….52. ……………………… .. : : : : : : : : : Drs.No. ……………. Tahun Pajak 2008 ………………. II.. ………………….. NPWP …………….1.000...250. …………….M.. …………………………….. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. 3.. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… …. 5. ………………. ………………… …. …………… …………………………… …………… ………………….Soppeng BKD Kab...M. ……………………… .Watansoppem…………………… ……………………………………. …………………. ………………. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… ………………….155.…………… …………………. ……….

Soppeng BKD Kab.M. ……………….Kantor . ………………. ….737. ………………. ………………….955.. ……………………… . (6) ……………………… ... II. Tahun Pajak 2011 b. ……………. Drs. 1.No. Status 7. Mulai tanggal Jl..90..... Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… ….. …………….. Tahun Pajak 2010 c. ………………. ………………... ………….Salotungo. 2012 Rp.- 7. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. ……………. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3... NPWP ……………. ………………… ………………… …………………. …. …………….Pakkanrebete.Si NIP : 19681231 199003 1 111 . …………… …………………. Kode Pos ……………………….... Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl. (7) …………………. ………………… …. ……………. …………………. …………….250. …………….. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. Tahun Pajak 2009 d.…………… …………………. ………………….- Rp. ……………. ……… …………………………….34..………………………………. ……………... …………….. III. Kawin/Tidak kawin *) ………………………………………. …………….Soppeng …….823. …………… …………………. ……………..IV/B Kepala BKD Kab.Watansoppem…………………… ……………………………………. ……………. 2... …………… ……………………………. ……………………… . Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : . ………………….. ………………… ……………… 1. ………………… ….. ……………. ………………. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L. …………………. ……………. Nama isteri/suami*) I.- ……………….1.52. ……………………… . ………………... ……………………… .05 Juni 2013 yang melaporkan. (6) (7) ……………. ….Rumah 6. 3....I. …………………………….IDRIS. Penghasilan Neto Th. Pekerjaan ………………………………………………….. ………………. ………. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a.. ….IDRIS. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… ………………….……………………. 2. ………………….. ……………. 71. 3..1. 2. 5. …………… …. ………………....……………………………….…………… …………………. …………….000. ………………… …………………. Tahun Pajak 2008 ………………. Mulai tanggal ……………….M.Watansoppeng………………………………… …. ………………… …. ………………….. 2. …………………. ……………….155.Si/196812311990031111 Pembina TK. 4. : : : : : : : : : Drs. …………………..…………………. ………………… ….. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1.823. 3..…………………………………….. …………………. ………………. ………………… …. ……………………… . ………………. …………… …………………………… …………… …………………. (8) ………………. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7..81 Watansoppeng.250. ………………. ……………….PEMERINTAH KAB.

2. …………… ………………….05 Juni 2013 yang melaporkan.M. …………… ….…………………….………………………………. ………………….1. ……………………… .. …………………. …………….34. (6) ……………………… . …………….1. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………...Soppeng ……. ……………………… . ……………….Soppeng BKD Kab.... ……………. Status 7.Pakkanrebete. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. III. ……………………… . 2012 Rp. 2. ……….. …. ………………. ………………… …. …………….. ……………….. …………….. Mulai tanggal Jl.. ………………. Drs. ………………… …. Penghasilan Neto Th.M. ….Si/196812311990031111 Pembina TK. (6) (7) ……………. 2.823... ……………………… .955. ………………….…………… ………………….155. ……………. Nama isteri/suami*) I. Tahun Pajak 2008 ………………. ………………… ……………… 1. ………………… ………………….000... ……………………… . …………….. …………………. ……………….250. …………… ……………………………. 1. 3. 5.... Mulai tanggal ………………. ………………...- ……………….52.- Rp..... Pekerjaan …………………………………………………. ……………. Kode Pos ………………………. 2.Kantor .. ………………….. 4. ………….. ……………. ……………….. ………………… ………………… …………………. …………… …………………………… …………… ………………….…………… ………………….Watansoppem…………………… …………………………………….IDRIS.PEMERINTAH KAB. …………………. ………………. ……………. (8) ………………. ……………...90. ……………….IDRIS.No. …. ……… ……………………………. Tahun Pajak 2010 c. ……………. (7) …………………. II. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3.I.81 Watansoppeng. ………………….. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… …. …. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl..250. ……………. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a.. ……………. ……………. NPWP ……………. …………………..IV/B Kepala BKD Kab.. ………………. ………………… …. ……………….Watansoppeng………………………………… ….- 7.……………………………………. ……………………………. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1.737.Si NIP : 19681231 199003 1 111 .………………………………. …………………. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7.Rumah 6. …………… ………………….…………………. : : : : : : : : : Drs.. …………………. 3.. ………………. ………………. 3. ……………. Tahun Pajak 2011 b..Salotungo. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : . ………………… …. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1...823. ………………… ….. Tahun Pajak 2009 d. Kawin/Tidak kawin *) ………………………………………. ………………. ……………... 71..

…………………. ………………….Watansoppem…………………… ……………………………………. ……………. 3. NPWP ……………. : : : : : : : : : Drs... ……………... ……………………… . ………………. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3. (7) …………………. Status 7. 71.. ……………. ………………… ………………… ………………….………………………………... …………….Kantor .. ………………… ….1. ………………… …. …………… ……………………………. …. Nama isteri/suami*) I.Soppeng ……. ……………. ……………………… .737.155.. …………………..- 7. ……………….955.I. …………… …………………………… …………… …………………. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : .823. ………………. ……… ……………………………... 1.…………………………………….…………… …………………. …. Drs.. ………………. 2. …………….Si/196812311990031111 Pembina TK..IDRIS. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7.250.- ………………. Kode Pos ………………………..- Rp. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………. ……………………… . …………………. …. 3.. ……………….…………… …………………. ….. ……………………… . ………………….IDRIS. …………………. …………………. ……………………………. …………………. (6) (7) …………….90. II. ………………. ………………… …. ………………… …. ………………… ….Si NIP : 19681231 199003 1 111 . 4. ………………… ……………… 1.Watansoppeng………………………………… …. ………………. Tahun Pajak 2008 ………………. ……………….05 Juni 2013 yang melaporkan. 2. ………………. Penghasilan Neto Th. ……………. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1... 3.. 5. (6) ……………………… . III.PEMERINTAH KAB.IV/B Kepala BKD Kab. Mulai tanggal ………………....…………………. ………………… …………………. …………… …………………. ……………. …………….M.. ……………... ……………. ………. Kawin/Tidak kawin *) ………………………………………. ………………. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl.No..000.Salotungo. ………………..... dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L. Mulai tanggal Jl.52. Tahun Pajak 2011 b. …………… …………………. 2. Tahun Pajak 2010 c. Tahun Pajak 2009 d.……………………. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… …..1. …………….. 2.Soppeng BKD Kab. ……………. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. ………………….………………………………. ……………. ……………….. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a. …………….250.823.. ……………. ………….34... ……………….Rumah 6.. …………………...M. ………………. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi.81 Watansoppeng... Pekerjaan …………………………………………………..Pakkanrebete. …………… …. ……………. ……………………… .. (8) ……………….. 2012 Rp.

- Rp. …………….Watansoppeng………………………………… …. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : . Pekerjaan …………………………………………………... …………………. …………….. ……… ……………………………. …. Penghasilan Neto Th. (6) (7) ……………. ……………. ………………. 2.. ……………. ………………… ………………… ………………….I.- ……………….250. …………………..Salotungo. ………………. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………... …………….Soppeng BKD Kab. …………………. …………………. III. …………….Si/196812311990031111 Pembina TK. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1.000. Drs. ………………….1... …………………. ……………. 3. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7. …………….823. ……………….Kantor . : : : : : : : : : Drs.IDRIS. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. …………….81 Watansoppeng. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi.. ………………….…………………. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… …. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L.. …………… …………………………….……………………. ………………. NPWP ……………. ……………. …………………. ………………... (6) ……………………… ..05 Juni 2013 yang melaporkan..……………………………….52.Si NIP : 19681231 199003 1 111 .IDRIS..…………………………………….250. ……………….. ……………….M. 1. ………………. (7) ………………….823. …………… ….Pakkanrebete. II.. ……………………………. ………………… ….…………… …………………..155.. …………………. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) …………….... Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3.- 7. 2. Mulai tanggal Jl. …. ………………… ….. Kawin/Tidak kawin *) ……………………………………….. ……………. Status 7. ……………………… . ………. ……………………… ..IV/B Kepala BKD Kab..737. ……………….. 3..90. 4.. 71.34. Tahun Pajak 2009 d. ………………… …. …………………. ……………………… . …………… …………………. 3. ……………………… . …. 5.955. …………….. ………………… …. 2.PEMERINTAH KAB.Watansoppem…………………… ……………………………………. ……………. ……………….…………… ………………….. 2012 Rp. …………… …………………………… …………… …………………. ………………… …. Nama isteri/suami*) I.1.. ………………. Tahun Pajak 2010 c. ………………… …………………. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a. …………….. …..M. ………………. Mulai tanggal ………………. …………….Rumah 6. ………………… ……………… 1..No. ………………. (8) ……………….. …………. ……………….. Tahun Pajak 2008 ……………….. …………….………………………………... Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl. ……………………… .Soppeng ……..... 2. ……………. …………… …………………. Tahun Pajak 2011 b. Kode Pos ……………………….

Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3. Nama isteri/suami*) I.- 7.90.…………………. ………………… …. ……………. ………………… ………………… …………………. 5.. …. …………….. 3. ……………….. Tahun Pajak 2009 d. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : . Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a. ………………..M. : : : : : : : : : Drs. ………………. ………………. ……………………… ..1. ……………. …………… ……………………………. ……………….……………………………….………………………………. ………………...Pakkanrebete.955. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi.81 Watansoppeng. Pekerjaan …………………………………………………. …………….. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. ………………….. ……………. 2. …. ………………… …. Kawin/Tidak kawin *) ………………………………………. 2.. 2. …………….. ………………… …. Status 7.Kantor . 2012 Rp.1...05 Juni 2013 yang melaporkan.Soppeng ……. …………………. ………………. …. …………….. ………………. ……………. …………………………….Si/196812311990031111 Pembina TK. Tahun Pajak 2008 ………………. …………… ………………….. …..PEMERINTAH KAB. 2..- ……………….Si NIP : 19681231 199003 1 111 .Watansoppeng………………………………… …. II.. ………………….000. (8) ……………….155. Mulai tanggal ………………. ………………… ……………… 1. (6) ……………………… .M. …………………. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1.823.IDRIS. ………………….IV/B Kepala BKD Kab. Penghasilan Neto Th. …………………. 3. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L.250. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… ….. NPWP …………….. ……………. ……………………… .. 71.No. …………… …. ………………... (7) …………………. ……………. …………… …………………………… …………… …………………. ………………. …………. ……… ……………………………. 1.Rumah 6. Tahun Pajak 2011 b. ……………………… .737. Drs. (6) (7) …………….Salotungo. III. ……………. ……………….. ……………….……………………..Watansoppem…………………… ……………………………………. …………………. Kode Pos ………………………. ……………………… .…………… …………………..... Tahun Pajak 2010 c.. …………………. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7.…………… ………………….34.52. ……………....IDRIS.. ………………..823.I.. Mulai tanggal Jl. ………………….. ………. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl.... Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. ……………….. ………………… …. ……………. …………………. 4. ………………… …. 3..- Rp. ……………………… . ………………… …………………. …………… …………………. …………….…………………………………….Soppeng BKD Kab... Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………. …………….. …………….250. …………….

……………………………. ………………….. 2. …………………. ……………. ……………. ………….. ………………… …. ………………… …. Pekerjaan ………………………………………………….…………… …………………. ………. (8) ………………. ……………. Tahun Pajak 2009 d.. 5..05 Juni 2013 yang melaporkan. ………………. 3.………………………………...…………………….. ………………. Kawin/Tidak kawin *) ……………………………………….823..No. ……………. …………………. ………………. ……………….. ………………….Watansoppeng………………………………… …. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… ………………….Pakkanrebete.. ………………...Rumah 6.000. 3. ………………. 3.. II. ………………… ………………… …………………. ……………. …………………..34.... ……………. …………….M. …………… …………………………… …………… ………………….Soppeng ……..81 Watansoppeng. ……………………… . III. 71. …………… …………………. ….Si/196812311990031111 Pembina TK.Si NIP : 19681231 199003 1 111 . Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi.M...737.- ………………. ………………. ………………. Tahun Pajak 2010 c. …………………. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a. ……………….IDRIS. Kode Pos ………………………. Tahun Pajak 2011 b. …………………. 4.. …………… ………………….I. Mulai tanggal Jl.90. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L.. …………….…………… …………………. …………………... …………….155. NPWP ……………. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl.…………………. ……………. ……………………… . ………………. Mulai tanggal ……………….. 2. ………………… ……………… 1. (7) …………………. (6) ……………………… . ………………. ……………. (6) (7) ……………. …………… …………………………….PEMERINTAH KAB.. …………………. ….Salotungo. …………………. Drs.52. …………….- 7. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1. 1. ….Watansoppem…………………… …………………………………….. ………………… …. Status 7...………………………………. ….Kantor .. ………………… …. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. …………… …. ………………. ……………. ……………. ……………. ……………………… . …………….1.955. : : : : : : : : : Drs.IV/B Kepala BKD Kab... Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1.... Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : . Tahun Pajak 2008 ………………. Penghasilan Neto Th. …………….…………………………………….- Rp..1. ……………………… . ……… …………………………….. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… …. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3..250.. ………………… …. 2. ………………... Nama isteri/suami*) I. 2.IDRIS. 2012 Rp.. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7. ………………… ………………….. ……………….250.823... ……………………… .Soppeng BKD Kab.

. …………….155..PEMERINTAH KAB... ………………….1. ………………….52. Tahun Pajak 2009 d..250. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7.737. 2. Tahun Pajak 2010 c. Drs. III.. ………………… ………………….. Kawin/Tidak kawin *) ……………………………………….. …. ……………………… .823. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………... …. ………………… …. (6) ……………………… . …………………..…………………. …………………. ………………… ……………… 1. ……………………… . ………………… ….. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl.- Rp.- ………………. ………………….…………… …………………. ……………….. ………………...Si NIP : 19681231 199003 1 111 . ………………. …………………. Tahun Pajak 2008 ………………. ……………….…………………………………….. …………… ………………….823. ………………..Pakkanrebete. 2. ……………. …………. ……………….. ………………. Mulai tanggal ………………. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………. NPWP …………….- 7. ……………………… . …………….Watansoppem…………………… ……………………………………. ………………… ….. ………………. Pekerjaan …………………………………………………. ……………….. ……………..955.. Status 7. ……… ……………………………. 2.I.……………………………….81 Watansoppeng. 3.Soppeng ……..IDRIS. : : : : : : : : : Drs. …………………………….. 2. ……………..Si/196812311990031111 Pembina TK.. Penghasilan Neto Th. …………….…………… ………………….. ………. ………………… ….. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1. 5.Salotungo.Soppeng BKD Kab. Mulai tanggal Jl..Watansoppeng………………………………… ….Kantor . …………………. …………… ….. Nama isteri/suami*) I.IV/B Kepala BKD Kab.. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3.. Tahun Pajak 2011 b.………………………………. ……………….Rumah 6. ……………. 71. …………… ………………….34. 3. ……………. ……………. …………….……………………... ……………. …………….. …………….. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1.... ……………. Kode Pos ………………………. ………………. 1. (7) ………………….000... ………………. …………………..1. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L.IDRIS. ……………. ………………….No. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : . …………… …………………………… …………… ………………….90.M. ……………………… . ………………… ………………… …………………. (6) (7) ……………. …………………. (8) ………………. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… …. ………………… …. ……………………… . 2012 Rp. ….M.250. ……………. ………………. …………… ……………………………. II. ……………….05 Juni 2013 yang melaporkan. …. ……………. 4.. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi.. 3..

Tahun Pajak 2009 d.. Nama isteri/suami*) I. …………………. ………………….. …………………. ……………………… . ……………………… . ………………. ……………. ………………. ………………… ….. Kode Pos ……………………….. …. ………………. 5. ………………… …..05 Juni 2013 yang melaporkan. ………………. Penghasilan Neto Th. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a... III. ……………………… .. ……………….955.- 7. (7) …………………. ……………. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. Tahun Pajak 2008 ………………. ………………… ………………… …………………. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. ………………….. ………………...IDRIS. ……………..90.Watansoppem…………………… …………………………………….…………… ………………….No. ………………. 3. Tahun Pajak 2010 c.………………………………. 3...Si NIP : 19681231 199003 1 111 . NPWP …………….. ……………………… .34... ………………… ………………….250.1. ……………….. ……………. ………………….Soppeng ……. ……………………………. …………………. 71. Pekerjaan …………………………………………………..52. …………..…………………….Soppeng BKD Kab.250...I. (8) ………………. …………………. …………….737. ……………...M.1.. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3.. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… ………………….Watansoppeng………………………………… …. ……………………… . Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… ….Pakkanrebete.000.Kantor .……………………………………. 2012 Rp. II.. ………………….. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1. Kawin/Tidak kawin *) ………………………………………. ………………. …………… ………………….…………… ………………….. ……………. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl. …………….. ….81 Watansoppeng. ……… ……………………………. : : : : : : : : : Drs.. 4.PEMERINTAH KAB. ……………. …………….. Mulai tanggal Jl. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L..- ………………. …………… ………………….Si/196812311990031111 Pembina TK.IV/B Kepala BKD Kab.. ………………. ……………. …………… …………………………… …………… …………………. ……………. ………………. ………………… …. 2. Tahun Pajak 2011 b. ………………. Drs. ….. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. Mulai tanggal ………………. ……………. ….823. ………………....Salotungo. 2. ………………… ….M. …………………. …………… …. ……………. (6) (7) ……………. …………… ……………………………. 3.823.. ………………….………………….Rumah 6. ………………… ……………… 1. Status 7. ………………… ….. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : . …………….. ……………..155. ……………. (6) ……………………… .IDRIS. 1. 2. ……….………………………………... 2. ………………..- Rp.

250. II.955.05 Juni 2013 yang melaporkan.34. ……………………………. Kode Pos ………………………. Status 7. : : : : : : : : : Drs. ………………. ……………. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a.. …………………. …………………. ………………… …...- ……………….Rumah 6.IDRIS. ………………… ………………… …………………. ………………. ……………. ….PEMERINTAH KAB. ……… …………………………….. (6) ……………………… . Tahun Pajak 2011 b. 2. ……………….. ……………….. …. Tahun Pajak 2009 d. Tahun Pajak 2010 c. 3. Tahun Pajak 2008 ………………. …………………. ………………. ………………… …. …………… ………………….52. ………………. …………… ……………………………. Penghasilan Neto Th. …………… …………………. ………………. Mulai tanggal ………………... ……………. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi.737. 2.. 2012 Rp.. (7) …………………. ………………… …………………. …... ……………………… . ………………. (8) ……………….. 1.... Mulai tanggal Jl.823. …………… …………………………… …………… …………………. 2.. 5.………………………………..155. ……………. ………. ……………………… .1...Soppeng ……. ……………. ………….M. Drs.IV/B Kepala BKD Kab..Watansoppeng………………………………… …. Nama isteri/suami*) I.. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. (6) (7) …………….. ………………… …. ………………… ….. ………………… ……………… 1. ……………. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl.. ……………. ……………. 3.M. ……………………… ... ……………. …………….823. Kawin/Tidak kawin *) ……………………………………….. 3. …………………. …………….Watansoppem…………………… ……………………………………...- 7. 4.90..000.…………… …………………..- Rp. ……………. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L.Pakkanrebete. ………………....Salotungo.…………… …………………. ………………….Soppeng BKD Kab.. ……………….Si NIP : 19681231 199003 1 111 .…………………. ……………. 71.………………………………. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : ..……………………………………. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… …. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3..Kantor .Si/196812311990031111 Pembina TK. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. …. ………………. NPWP ……………..IDRIS. …………………. ……………. ……………………… . …………………. ……………. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7. …………………. …………………. 2.1. …………… ….. ……………….. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1.……………………. ……………. III.. ……………. ………………… …..81 Watansoppeng. ……………………… . Pekerjaan ………………………………………………….. ……………….No.250. ………………….I. ………………..

………………. ………………… …. 2. Mulai tanggal Jl.Watansoppeng………………………………… …. ……………. ……………. ………………. …. …………….IV/B Kepala BKD Kab.. …………… …………………………… …………… …………………. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1.. Tahun Pajak 2010 c. ………………. ……………. ……………. ……………………… . ……… ……………………………. ……………... …………… ………………….. ……………..PEMERINTAH KAB. ………. ……………….823.. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a. ……………. Tahun Pajak 2011 b. ………………… ………………… …………………... ………………… ……………… 1. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3.1.155. 4. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L. Drs. …………………. ……………………………. ……………………… . Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… ….……………………………….…………… ………………….. …………………. ………………. ….Si NIP : 19681231 199003 1 111 .Watansoppem…………………… ……………………………………. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………..250. ……………….Soppeng ……. …………… ……………………………. Mulai tanggal ………………. Status 7.………………….1. ……………………… . ……………….…………… …………………. …………….Soppeng BKD Kab.. 3. ……………….Pakkanrebete. III.. …. Tahun Pajak 2008 ………………..955. 71.M...81 Watansoppeng. …………… ………………….. …………….. ……………. ………………… …. NPWP ……………. ……………. …………………. ……………………… .. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi.. 1. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : .. ………………..90. …………………..I.……………………. 2012 Rp... …………….Salotungo..52. …………………. ………………….………………………………. …………. 3...000. (8) ……………….34. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7.737.No.. (6) (7) ……………. ………………. ………………… ….Rumah 6. ………………… …. (7) ………………….. Nama isteri/suami*) I. …………….....250.823... ………………...M.IDRIS. ……………. 5.- 7. Tahun Pajak 2009 d. ………………….- Rp.05 Juni 2013 yang melaporkan. Pekerjaan …………………………………………………. 2.IDRIS. ………………… …. …………….. 2.Si/196812311990031111 Pembina TK. ………………. …………………... ………………. Kawin/Tidak kawin *) ………………………………………. ………………. 2. …………………. Kode Pos ……………………….. ………………….- ………………. …………… …. II.……………………………………. ……………………… . ………………… …………………..Kantor . …. ……………. : : : : : : : : : Drs. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1. (6) ……………………… .. Penghasilan Neto Th.. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl. 3.

…………………. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a. Nama isteri/suami*) I.... ……………. Kawin/Tidak kawin *) ………………………………………... ………………. ……………. 2.. ………………… ……………… 1..1...Watansoppem…………………… ……………………………………. ……………….737. ……………………… .IDRIS. ………………. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L.Si NIP : 19681231 199003 1 111 . ………………. ………………...Pakkanrebete. ………………….. …………………. ……………………… . ………………… …. ……………….05 Juni 2013 yang melaporkan. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… …. 2. …………….. ……………….M. ……………. ……….. ………………..52. (6) ……………………… .155. …………………. Mulai tanggal ………………. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl. …………….………………………………. Kode Pos ………………………. …………..…………………….. (7) …………………. 2012 Rp.34. 2. …………….. …………… …………………………… …………… …………………. ……………. ………………… ………………… …………………. ………………. 1. Tahun Pajak 2010 c. ………………….No. ………………. …………… ………………….I. Mulai tanggal Jl. 3. 2.……………………………….. ….- ……………….823. ……… ……………………………. ……………. …………………. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1..Kantor .000. Tahun Pajak 2009 d.IV/B Kepala BKD Kab.PEMERINTAH KAB. 3. ……………………… . NPWP ……………..IDRIS. ………………… …. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1. ……………….250.M.Soppeng BKD Kab..Salotungo. Pekerjaan ………………………………………………….. III.…………… ………………….Watansoppeng………………………………… …. …………….. : : : : : : : : : Drs... ……………………… .1. 5. 4. ……………. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3. …………………. Tahun Pajak 2011 b. …………… ………………….Rumah 6..Soppeng ……. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… ………………….. ……………. …………… …………………………….823. Penghasilan Neto Th.. 71..250..…………………. ………………… ………………….955. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : .. ………………… …. (8) ………………. (6) (7) ……………. ……………………………. …. 3. …………….. ………………….. ……………….……………………………………. Tahun Pajak 2008 ……………….81 Watansoppeng. Drs. …………………... Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. ……………………… .. ………………. ……………..Si/196812311990031111 Pembina TK... …………….. …………….. ………………… ….90..- 7. ……………. ………………….- Rp. ………………… …. …………… …. …. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. ….…………… ………………….. II. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7. Status 7. ……………….. …………….

81 Watansoppeng. …………… ….……………………………….Kantor . (8) ……………….. ……………... …………….. …………………. …………………. ……………. ……… ……………………………. …………… …………………. ….... SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1. ……………. ………………… …. ………………….955. ……………….737.. ……………. ………………….1.Rumah 6. …………….. …………………. III. 2. ……………. ……………. (7) …………………. 3. …………………... 3. …. ……………. (6) (7) ……………. ……………….. Mulai tanggal Jl.…………… …………………. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… …………………. ………………… …..M. ………………..823.05 Juni 2013 yang melaporkan.. ……………………… . Mulai tanggal ………………. 5. …………… …………………. ………………… …. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L. 2. …………….. ………………... Nama isteri/suami*) I. Drs.34.I.. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. Pekerjaan ………………………………………………….Soppeng BKD Kab. ……………….. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a.. II. ……………..…………………………………….- Rp. …………. Kawin/Tidak kawin *) ………………………………………... ………………… …. …………… …………………………….. 3.IV/B Kepala BKD Kab.Pakkanrebete.250.. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3..…………… ………………….. ………………… ………………….1.…………………. ……………………… ..IDRIS. …………….90.No. ……………….. ……………………………. …. ……………….. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : . …………………. ……………. …………………. Kode Pos ……………………….250.……………………. ………………. Tahun Pajak 2010 c. ………………. NPWP ……………. Tahun Pajak 2011 b. ………………… ………………… …………………. ………………. Penghasilan Neto Th. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl. ……………….. …………… …………………………… …………… ………………….Watansoppem…………………… ……………………………………. ………..PEMERINTAH KAB.……………………………….. 2012 Rp.Si/196812311990031111 Pembina TK..- ………………. ……………………… . …………………. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… ….. ……………….. ………………….Salotungo.. 1.. : : : : : : : : : Drs. ….Si NIP : 19681231 199003 1 111 .Soppeng …….. …………….M.. ……………. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1.155. ……………………… .Watansoppeng………………………………… ….823.52.IDRIS.000. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7.. 71.. 2. ………………… ……………… 1. 2. ……………………… .. 4. ………………. Status 7.. Tahun Pajak 2009 d. ……………. ………………… …. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) ……………. Tahun Pajak 2008 ………………. ……………. (6) ……………………… . ……………….- 7.

………………… …. ………………… …………………. …………. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : .. …………….737. ………………. …………… ………………….250.IDRIS.. ………………. ……………….. 1.. ……………. ………………… …. 4.81 Watansoppeng..Watansoppeng………………………………… ….955. (6) ……………………… .. ….. ……………….IDRIS. ……………….. Kawin/Tidak kawin *) ………………………………………. 2012 Rp... ………………. …………… ……………………………..……………………………………..M.... …………………. ……… ……………………………. Pekerjaan …………………………………………………. …. Penghasilan Neto Th. (7) …………………. (6) (7) …………….1.Salotungo. ………………… …. ……………………… ... : : : : : : : : : Drs. ………………. …. …………….05 Juni 2013 yang melaporkan..No.………………………………. ………………… ……………… 1.…………… …………………. ………………….M. ……………………… . …………………. …………… ….. …………………. (8) ……………….250.…………………….. …………….IV/B Kepala BKD Kab. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan 1.…………… ………………….. ………………… ………………… …………………. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1.. …………………. …………… …………………………… …………… …………………. Kode Pos ……………………….34. 3.. ……………………………. ……………………… .- ……………….Pakkanrebete... ………………….. Mulai tanggal Jl. 5..Si NIP : 19681231 199003 1 111 .. Mulai tanggal ……………….. ……………. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. Kode Pos 9 0 8 1 2 Jl.. 2.. ………. …………….Kantor . 71. ………………. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a. II. ………………….000. …………………..Watansoppem…………………… ……………………………………. Status 7. 3.. III.155.- 7. 2. ………………… …. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3.Soppeng ……. ………………. ………………. Tahun Pajak 2009 d.823. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… …. ………………. …………………...90. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7.823. ……………………… . ……………. ………………. Nama isteri/suami*) I..Soppeng BKD Kab.. …………… ………………….. ………………… ….. …………….. ……………. ……………. Drs. ……………. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… ………………….- Rp. 2. Tahun Pajak 2010 c. Tahun Pajak 2011 b. ………………. …………….. …. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini L.52.………………………………. ……………. ……………. ……………….. ……………. ……………………… .. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) …………….…………………. …………….1. 2. Tahun Pajak 2008 ……………….PEMERINTAH KAB.I. …………………... 3. NPWP …………….Si/196812311990031111 Pembina TK.Rumah 6. …………….

. Tahun Pajak 2011 b.Si/196812311990031111 Pembina TK. Pajak Bumi dan Bangunan: **) No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama (1) (2) (3) (4) (5) ………………… …. …………… 3. 1. (8) ……………….. ………………….52. ………………… ………………… …………………. ………………. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi. …. 3. ……………..IV/B Kepala BKD Kab. (7) …………………. ………………… …. ………………….. ……………………………….. ……………. ……………. (4) ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… (5) …………….Watansoppeng Jl.. Status 7.Soppeng ……. …………………. ……………….000.. ……………………… .M.955. ……………….90.. Tahun Pajak 2009 d. 5...81 Drs. ………………. …………………. ………………. ……………. …………….. ……………….. 2. ………………….. 05 Juni 2013 yang melaporkan.823.1. ……………. ………………….M. ……………………… . ……….737.Pakkanrebete.- Rp. …………………. Nama lengkap/NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja Alamat : . ………………. ……………………… . …………………. Tahun Pajak 2008 ………………. 4. ……………………… . …………….....IDRIS.Kantor . Mulai tanggal ………………..... ……………. ………………… …. …………… ……… …………………………….250. …………. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan (1) (2) (3) ………………… …. ……………….. ………………. Penghasilan Neto Th.I... 0 8 1 2 Kawin/Tidak kawin *) ……………………………………….IDRIS.. …………….- 7.Soppeng BKD Kab. ……………. 3.. L. dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini Watansoppeng.. 2.34. ………………….1. …………….PEMERINTAH KAB. …. ……………... Nama isteri/suami*) I. ……………..Si NIP : 19681231 199003 1 111 .. ………………… …………………. NPWP ……………. ………………… …. Mulai tanggal Jl. (6) ……………………… . 1. …. ………………….. ……………….No..- ……………….. …………………... 2.. …………………. Pajak yang telah dibayar (Rp) (8) ……………………… ………………….Rumah 6. ………………. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a..…………………. Pajak Penghasilan No URAIAN (1) (2) Pajak Yang Terutang (Rp) Pajak yang dipotong/dipungut pihak ketiga (Rp) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) (3) (4) (5) 7.……………………. ……………………………. Pekerjaan …………………………………………………. : : : : : : : : : Drs. III.Watansoppeng Kode Pos 9 Kode Pos …. ………………… ….823.…………………………………….. SOPPENG Lembar ke-1 : Untuk Instansi Pusat PROPINSI SUL-SEL 2 : Untuk Wajib LP2P LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) TAHUN 2013 SIFAT RAHASIA 1. …………………. II... …………………. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 3. ……………………… . ……………. …………… …………… …………………………… …………… 2. ………………. Tahun Pajak 2010 c.. ……………………………….. ………………… ……………… 1. 71. …………… Pajak yang terutang (Rp) Keterangan (6) (7) ……………. ………………… …. ….Salotungo. …………… ……………. …………….250. ………………. ……………. ………………. …………… …………………………….155... …………………. 2012 Rp.

192 Rp 30.405.640.950.700 212.000 177.682 + Rp 30.75% Rp TOTAL 27.192 1.098 Rp 15.514 185.192 5% Rp 4.000 2.950.773.235.479.100 2.000 .755.480.192 2.479.000 Rp 2.840.+ 4.TATACARA PERHITUNGAN LP 2 P BERDASARKAN DAFTAR GAJI PER 31 DESEMBER 2009 GAJI PER BULAN DESEMBER TAHUN ( N -1 ) NO 1 2 3 4 5 6 7 URAIAN Gaji Pokok (GP) Tunjangan Istri Tunjangan Anak TPP Tunjangan Umum/ Jabatan Tunjangan Beras Tunjangan Pajak GAJI BULAN Rp Rp Rp Rp Rp Rp 2.960 1.000 - X 3 Gaji 1 (satu) Tahun 13 13 13 Rp Rp Rp 13 Rp 12 Rp 13 Rp Rp Gaji Bruto Potongan Biaya: Biaya Jabatan (b) Biaya Pensiun (a) PFK Gaji Netto PTKP PKP Rp 35.094 32.000 Total Rp 35.470.098 Rp 18.000 .124.125.244.529.634.134 + Rp Rp 3.763.570 42.000 Rp 13.410 552.

000 (a) (b) (c) (b-c) (-) .000 1 Rp 1.000 Rp 2.320.640.JUMLAH ANAK : 1 JUMLAH KELUARGA : 3 status perkawinan y anak Rp 1.320.

000.250.000 .25.000 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful