Anda di halaman 1dari 27

3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Payudara Normal a. Kelenjar mammaria

(Budianto, 2005). Kelenjar mammaria merupakan kelenjar eksokrin yang mensekresi susu. Kelenjar mammaria terletak di anterior dinding dada, ventral m.pectoralis major, m.serratus anterior, meluas dari costa II-VI dan dari sternum sampai linea midaxillaris. Bagian posterior kelenjar mammaria merupakan jaringan pengikat longgar (spatium retromammae) yang memisahkan kelenjar mammaria dengan fascia yang menutupi m. pectoralis mayor dan m. serratus anterior. Setiap kelnjar mammaria merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adipose yang tertutup kulit pada dinding anterior dada. Variasi ukuran kelenjar mammaria bergantung pada variasi jumlah jaringan lemak dan jaringan ikat, bukan pada jumlah jaringan glandular semata (Budianto, 2005). Jaringan glandular terdiri dari 15-20 lobus mayor, setiap lobus dialiri duktus laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi sinus laktiferus (ampula) sebelum

muncul untuk memperforasi putting dengan 15-20 mulut (opening) (Budianto, 2005). Lobus-lobus dikelilingi jaringan adipose dan dipisahkan oleh ligament suspensorium cooper (bekas jaringan ikat fibrosa). Ligamentum suspensorium (cooper) adalah tonjolan fibrosa yang bersatu dengan jaringan subkutan. Ligamen suspensorium ini merentang dari fasia dalam otot pektoralis sampai fasia superfisisalis tepat di bawah kulit (Budianto, 2005). Lobus mayor bersubdivisi menjadi 20-40 lobulus, setiap lobules kemudian bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di alveoli sekretori. Sel-sel alveolar, di bawah pengaruh hormonal saat kehamilan dan setelah kelahiran merupakan unit glandular yang menyintesis dan mensekresi susu8. Selama pertumbuhan, kelenjar mammaria dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesteron (hormon ovarium) untuk proliferasi duktus dan hormon mammogen/laktogen (hormon hypofise) untuk laktasi. Pada wanita yang pubertas, kelenjar mammaria tumbuh membesar dan areola menjadi lebih coklat, membentuk duktus dan lobulus, sedangkan pada wanita immatur dan pria, kelenjar mammaria sama besar (Budianto, 2005). b. Papilla mammaria Umumnya terdapat pada spatium intercostale IV, tapi letak ini bervariasi tergantung jenis kelamin dan berat badan individu. Papilla mammaria ini berisi duktus laktiferus yang merupakan saluran keluar dari lobus dan lobulus kelenjar mammaria. Kadang duktus ini mengalami dilatasi disebut sinus laktiferus. Papilla mammaria dikelilingi oleh areolar mammae yang hiperpigmentasi dan berisi kelenjar sudorifera, kelenjar sebasea yang membentuk tuberkel, dan kelenjar

areolaris(Montgomery), beberapa diantaranya berhubungan dengan folikel rambut dan serabut otot polos yang menyebabkan ereksi papilla mammaria saat berkontraksi. Sedangkan, kelenjar areolaris berfungsi untuk meminyaki selama proses laktasi (Budianto, 2005). c. Vascularisasi 1) Sistema arteriosa a) Kulit - Rr. mammaria lateralis (rr. anterior, r. cutanei lateralis aa. Intercostalis posterioris) - Rr mammaria medialis (rr. cutanei anterioris, aa. intercostalis posterior IV-VI) b) Kelenjar mammaria - r. perforans a. mammaria interna (cabang a. subklavia) - r. thoracalis lateralis (cabang a. axillaris) - a. intercostalis posterior 2) Sistema venosa a) superficial Bermuara ke r.perforans v. mammaria interna dan v. superfisialis colli b) profunda Bermuara ke r.perforans v. mammaria interna, v. axillaris, dan v. intercostalis (Budianto, 2005). d. Innervasi - Rr. mammaria mediales (rr. cutanei anterioris nn intercostalis II-IV) - Rr. mammaria laterales (rr cutanei lateralis nn intercostalis IV-VI)

- Serabut otonom untuk pembuluh darah dan otot polos kelenjar (Budianto, 2005). e. Sistema limfatica Vasa limfatica dari kulit sekitar areola (papilla) mammae menuju: 1) Nodus lymfatica axillaris 2) Nodus lymfatica cervicalis profunda 3) Nodus lymfatica deltoideopecktorales 4) Nodus lymfatica parasternalis (Budianto, 2005).

Gambar 2.1 Anatomi payudara (Budianto, 2005). 2.2 Tumor Jinak Payudara 2.2.1 Fibroadenoma mamae a. Definisi Tumor jinak payudara yang sering ditemukan pada masa reproduksi (25-30 tahun) yang disebabkan oleh beberapa kemungkinan yaitu akibat sensitivitas jaringan setempat yang berlebihan terhadap estrogen sehingga kelainan ini sering digolongkan dalam mammary displasia. Ciri-ciri: tidak besar ( 2 5 cm ), bentuk bulat oval, batas

tegas, permukaan rata, konsistensi padat kenyal, mobile dalam corpus mamma. Pembagian fibroadenoma berdasarkan histologik yaitu : (Stephen, 2011). 1.) Fibroadenoma Pericanaliculare yakni kelenjar berbentuk bulat dan lonjong dilapisi epitel selapis atau beberapa lapis. 2) Fibroadenoma intracanaliculare yakni jaringan ikat mengalami proliferasi lebih banyak sehingga kelenjar berbentuk panjang-panjang (tidak teratur) dengan lumen yang sempit atau menghilang.Pada saat menjelang haid dan kehamilan tampak pembesaran sedikit dan pada saat menopause terjadi regresi (Stephen, 2011). b. Etiologi 1) Peningkatan aktivitas Estrogen yang absolut atau relatif. 2) Genetik 3) Faktor-faktor predisposisi : - Usia - Jenis kelamin - Geografi - Pekerjaan c. Epidemiologi Fibroadenoma mammae biasanya terjadi pada wanita usia muda, yaitu pada usia sekitar remaja atau sekitar 20 tahun. Berdasarkan laporan dari NSW Breats Cancer Institute, fibroadenoma umumnya terjadi pada wanita dengan usia21-25 tahun, kurang dari 5% terjadi pada usia di atas 50, sedangkan prevalensinya lebih dari 9%

populasi wanita terkena fibroadenoma. Sedangkan laporan dari Western Breast Services Alliance, fibroadenoma terjadi pada wanita dengan umur antara 15 dan 25 tahun, dan lebih dari satu dari enam (15%)wanita mengalami fibroadenoma dalam hidupnya. Namun, kejadian fibroadenoma dapat terjadi pula wanita dengan usia yang lebih tua atau bahkan setelah menopause, tentunya dengan jumlah kejadian yang lebih kecil dibanding pada usia muda (Stephen, 2011). d. Diagnosa Fibroadenoma dapat didiagnosis dengan tiga cara, yaitu dengan pemeriksaan fisik (phisycal examination), dengan mammography atauultrasound, dengan Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC). Pada pemeriksaan fisik dokter akan

memeriksa benjolan yang ada dengan palpasi pada daerah tersebut, dari palpasi itu dapat diketahui apakah mobile atau tidak, kenyal atau keras,dll (Stephen, 2011). Mammography digunakan untuk membantu diagnosis, mammography sangat berguna untuk mendiagnosis wanita dengan usia tua sekitar 60 atau 70tahun, sedangkan pada wanita usia muda tidak digunakan mammography,sebagai gantinya digunakan ultrasound, hal ini karena fibroadenoma pada wanita muda tebal, sehingga tidak terlihat dengan baik bila menggunakan mammography. Pada FNAC kita akan mengambil sel dari fibroadenoma dengan menggunakan penghisap berupa sebuah jarum yang dimasukkan pada suntikan.Dari alat tersebut kita dapat memperoleh sel yang terdapat pada fibroadenoma,lalu hasil pengambilan tersebut dikirim ke laboratorium patologi untuk diperiksa dibawah mikroskop. Dibawah mikroskop tumpor tersebut tampak seperti berikut :

1) Tampak jaringan tumor yang berasal dari mesenkim (jaringan ikat fibrosa) dan berasal dari epitel (epitel kelenjar) yang berbentuk lobus-lobus 2) Lobuli terdiri atas jaringan ikat kolagen dan saluran kelenjar yang berbentuk bular (perikanalikuler) atau bercabang (intrakanalikuler) 3) Saluran tersebut dibatasi sel-sel yang berbentuk kuboid atau kolumnar pendek uniform e. Terapi Terapi untuk fibroadenoma tergantuk dari beberapa hal sebagai berikut 1) Ukuran 2) Terdapat rasa nyeri atau tidak 3) Usia pasien 4) Hasil biopsy Terapi dari fibroadenoma mammae dapat dilakukan dengan operasi pengangkatan tumor tersebut, biasanya dilakukan general anaesthetic padaoperasi ini. Operasi ini tidak akan merubah bentuk dari payudara, tetapi hanya akan meninggalkan luka atau jaringan parut yang nanti akan diganti oleh jaringan normal secara perlahan (Stephen, 2011). 2.2.2 Cystosarcoma phyloides mammae a. Definisi Suatu neoplasma jinak yang bersifat invasive secara local. Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. Bentuk bulat atau oval, batas tegas, besar > 5, permukaan dapat berbenjol-benjol, tidak melekat dengan kulit atau

10

m.pektoral sangat mobil dalam korpus mamma, tidak ada metastase (Kumpulan Naskah Ilmiah, 2003). b. Epidemiologi Mengenai pada semua usia, tetapi kebanyakan pada usia 45 tahun. c. Diagnose Ultrasonography, mammography dan pemeriksaan klinis serta pemeriksaan fisik dapat digunakan untuk mengetahui ukuran tumor tersebut. Tumor yang masih kecil karakteristiknya mirip dengan fibroadenoma mamae, tetapi jika ukurannya sudah besar, bisa terlihat adanya tekanan pada kulit sekitar seperti hemoragik superfisial dan nekrosis. d. Terapi Penanggulangan terhadap tumor tersebut adalah eksisi luas. Jika tumor sudah besar, biasanya perlu dilakukan mastektomi simpleks. Radikal mastektomi sekarang tidak diaplikasikan karena adanya kecenderungan untuk bermetastase secara hematogen (Kumpulan Naskah Ilmiah, 2003). 2.2.3 Intraductal papiloma a. Definisi Lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mamae. Gejala berupa sekresi cairan berdarah dari putting susu. Ada 2 tipe yaitu: (Stephen, 2011). 1) Solitary intraductal papillomas: biasanya ada di dekat putting susu, ada sekresi cairan dari putting susu.

11

2) Multiple papillomas: terletak agak jauh dari putting susu, biasanya tidak mengeluarkan cairan dan tidak ada gejala. b. Diagnosis Jika terdapat benjolan yang tidak tumbuh di dekat puting susu dan ada cairan, kemungkinan adalah tumor jinak. Tetapi jika benjolan cukup besar, mungkin dibutuhkan biopsy dan pengambilan sampel jaringan, kadang juga dibutuhkan Ductogram (Stephen, 2011). c. Terapi Intraductal papillomas dapat diterapi dengan pembedahan. Incisi kecil pada sekitar putting susu kemudian papiloma dan duktus diambil. 2.2.4 Lipoma a. Definisi Tumor jinak jaringan lemak yang sebabnya idiopatik. Cirinya terasa bergelombang lunak, berlobus dan bergerak bebas di kulit (De jong, 2005). b. Terapi Lipoma payudara memerlukan eksisi jika sifatnya meragukan. Namun dengan teknik breast imaging, hal ini jarang diperlukan. 2.2.5 Hemangioma a. Definisi Hemangioma adalah keadaan abnormal dari pembuluh darah, lesi yg terdapat dikulit, biasanya terletak di permukaan, mudah membesar, Hemangioma bisa timbul kembali karena bakat, kurangnya elastisitas pembuluh darah dan hormon.. Tumor ini

12

bersifat jinak, tapi memang pada beberapa kasus kelainan ini dpt menimbulkan komplikasi yg serius(De jong, 2005). b. Terapi Disarankan operasi, karena pembuluh darah pada hemangioma mudah pecah dan bila berdarah sangat susah dihentikan. Selain OP ada tindakan lain seperti Laser. Laser khusus bisa mematikan / memperkecil pembuluh darah. Secara estetika memang lebih bagus (De jong, 2005). 2.3 Tumor Ganas 2.3.1 Etiologi dan Faktor Risiko a. Genetik Dua tumor suppressor gene, BRCA1 dan BRCA2 berperan dalam risiko munculnya kanker payudara pada wanita. Mutasi pada BRCA1 berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara mencapai 50%-85% pada wanita. Laki-laki dengan mutasi BRCA1 tidak mengalami peningkatan risiko kanker payudara, tetapi terjadi peningkatan risiko kanker prostat dan kanker kolon. Wanita yang mengalami mutasi pada BRCA2 memiliki risiko yang sama dengan mutasi BRCA1 untuk terjadinya kanker payudara (De jong, 2005). b. Usia Insidens menurut usia naik seiring bertambahnya usia c. Hormon Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi perubahan keseimbangan hormon d. Ionisasi

13

Pada hewan coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab kanker payudara (De jong, 2005). 2.3.2 Gejala dan tanda : a. Nyeri berubah dengan daur haid: penyebab fisiologis seperti pada tegangan premenstruasi atau tumor fibrokistik tidak tergantung daur haid: tumor jinak,tumor ganas,infeksi (De jong, 2005). b. Benjolan keras: permukaan licin pada fibroadenoma atau kista kenyal: kelainan fibrokistik lunak : lipoma c. Perubahan kulit bercak: curiga karsinoma kulit jeruk : di atas benjolan kanker (tanda khas) kemerahan: infeksi (jika panas) tukak : kanker lama (terutama pada orang tua) d. Kelainan puting/areola retraksi : fibrosis karena kanker inversi baru: retraksi fibrosis karena kanker eksema: unilateral (penyakit paget) e. Keluarnya cairan seperti susu :kehamilan atau laktasi jernih : normal

14

hijau : perimenopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistik, hemoragik : karsinoma, papiloma intraduktus (De jong, 2005). 2.4 Klasifikasi Penyebaran TNM
Tumor Primer (T)

T0 Tis: T1 T1a T1b T1c T2 T3 T4a T4b

tidak ada bukti adanya tumor primer karsinoma in situ tumor 2cm tumor 0,5 cm >0,5 dan 1cm >1 cm dan 2 cm tumor 2-5 cm tumor > 5 cm tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thoraks terdapat edema (peau dorange) atau ulcerasi dari kulit payudara atau nodul satelit pada payudara yang sama

T4c T4d

T4a dan T4b imflamatori karsinoma

Kelenjar Getah BeningKlinis (N)

N0 N1 N2 N3

tidak teraba tumor di limfonodi regional metastasis ke ln.ipsilateral tidak melekat metastasis ke ln.ipsilateral yang melekat metastasis ke ln. Ipsilateral mammaria interna

15

Metastasis Jauh (M)

MX M0 M1

tidak dapat ditentukan metastasis jauh tidak ada metastasis jauh terdapat metastasis jauh termasuk kekelenjar suprakavikuler

2.5 Patogenesa 2.5.1 Karsinogen : Ada 3 golongan karsinogen kimiawi : 1. Direct acting carcinogen. Bahan ini sangat aktif dan secara langsung dapat menimbulkan kanker. Contoh : Melphalan, benzylchlorida. 2. Pro-carcinogen. Bahan ini tidak secara langsung menimbulkan kanker. Bahan ini harus dimetabolisasi dulu oleh enzim2 tubuh. Metabolisme pro-karsinogen itu meliputi reaksi detoksifikasi, epoksidasi, hydroksilasi. Contoh : Polycyclic aromatic hydrocarbon, aromatic amine, nitrosamine. 3. Co-carcinogen. Bahan ini tidak atau hanya sedikit sekali mempunyai aktifitas karsinogenesis, tapi dapat memperbesar reaktivitas direct acting carcinogen atau procarcinogen (Stephen, 2011). 2.5.2 Radiasi 1. Karena radiasi mungkin timbul malformasi sel, gangguan mitosis, mutasi gen. Ini semua mengakibatkan timbulnya sel liar yaitu sel kanker yang pertumbuhannya tak terkendalikan lagi (Stephen, 2011).

16

2. Radiasi ini umumnya menimbulkan kanker kulit, darah, paru. Puncak insiden leukimia terjadi 6-8 tahun. Masa inkubasi untuk kanker mamma dan paru selama 1218 tahun.

Ada 3 tahap proses karsinogenesis : 1. Inisiasi 2. Promosi 3. Progresi 1. Inisiasi Tahap pertama ialah permulaan dimana sel normal berubah jadi pre-maligna. Pada tahap inisiasi karsinogen bereaksi dengan DNA menyebabkan amplifikasi gen dan produksi copy multipel gen. Proses inisiasi ini Karsinogen yang merupakan initiator adalah mutagen Cukup terkena sekali paparan karsinogen Keadaan ini permanen dan ireversibelProses tidak mengubah ekspresi gen (Stephen, 2011).

17

2.

Promosi Promotor adalah zat non mutagen tapi dapat menaikkan reaksi karsinogen dan

tidak menimbulkan amplifikasi genSifat2 promotor ialah : Mengikuti kerja inisiator, Perlu paparan berkali-kali, Keadaan dapat reversibel, Dapat mengubah ekspresi gen (Stephen, 2011). 3. Progresi

Pada progresi ini terjadi aktivasi, mutasi atau hilangnya gen. Pada progresi ini timbul perubahan benigna jadi pra-maligna dan maligna. Dalam karsinogenesis ada 3 mekanisme yang terlibatOnkogen yang dapat menginduksi timbulnya

kankerAnti-onkogen atau gen supresor yang mencegah timbulnya kankerGen modulator yang mempengaruhi penyebaran kanker (Stephen, 2011). 2.6 Diagnosa 2.6.1 Pemeriksaan fisik 1. Inspeksi Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau dorange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema (Tjindarbumi, 2000).

18

2. Palpasi SADARI (Periksa Payudara Sendiri) atau breast self-examination Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) adalah suatu teknik pemeriksaan dimana seorang wanita memeriksa payudaranya sendiri dengan melihat dan merasakan dengan jari untuk mendeteksi apakah ada benjolan atau tidak pada payudaranya. Pemeriksaan ini dilakukan secara rutin minimal sekali dalam sebulan dan dianjurkan bagi para wanita mulai usia 20 tahun (Swart, 2010). Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya(Tjindarbumi, 2000). SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari haid Anda. sebaiknya mulai biasa dilakukan pada sekitar usia 20 tahun, minimal sekali sebulan (Swart, 2010).

Berikut merupakan cara melakukan SADARI :

19

a. Berdiri di depan cermin. Lihat kedua payudara, perhatikan apakah kedua payudara simetris dan kalau-kalau ada sesuatu yang tidak biasa seperti perubahan dalam bentuk payudara, urat yang menonjol, perubahan warna atau bentuk lain dari biasanya. Dan lihat apakah terdapat perubahan pada puting, terjadi kerutan, cawak atau pengelupasan kulit. Kemudian perlahan-lahan angkatlah kedua lengan ke atas sambil memerhatikan apakah kedua payudara tetap simetris (Tjindarbumi, 2000). b. Tetap dalam posisi berdiri, gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan dengan cara merabanya, dan sebaliknya untuk payudara kiri. Angkat tangan kiri Anda. Gunakan tiga atau empat empat jari tangan kanan untuk merasakan payudara sebelah kiri dengan teliti dan menyeluruh. Dimulai dari ujung bagian luar, tekan dengan bagian jari-jari yang pipih dalam gerakan melingkar kecil, bergerak perlahan-lahan di sekitar payudara. Anda dapat memulai pada bagian ujung luar payudara dan secara perlahan-lahan bergerak ke bagian puting, atau sebaliknya. Yakinlah untuk meraba semua bagian payudara dan termasuk daerah sekitar payudara dan ketiak, termasuk bagian ketiak itu sendiri (Tjindarbumi, 2000). c. Dekap tangan Anda di belakang kepala dan tekan tangan Anda ke depan. Kemudian, tekan tangan Anda erat pada pinggul dan sedikit menunduk ke depan cermin ketika Anda menarik punggung dan sikut ke depan. Ini akan melengkapi bagian pemeriksaan payudara di depan cermin (Tjindarbumi, 2000). d. Rasakan adanya perubahan dengan cara berbaring. Letakkan bantal kecil di bawah bahu kanan, lengan kanan di bawah kepala. Periksa payudara kanan dengan tangan kiri dengan meratakan jari-jari secara mendatar untuk merasakan adanya benjolan.

20

Periksa pula lipatan lengan, batas luar payudara, dan ke seluruh payudara (Tjindarbumi, 2000). e. Perhatikan tanda-tanda perdarahan atau keluarnya cairan dari puting susu. Caranya dengan memencet puting susu dan melihat apakah ada darah atau cairan yang keluar (Tjindarbumi, 2000). f. Lakukan hal serupa pada payudara sebelah kiri, yaitu dengan meletakkan tangan kiri di bawah kepala, lalu gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara sebelah kiri. Bila Anda mendapati adanya kejanggalan, segeralah periksakan diri ke dokter (Tjindarbumi, 2000).

(Tjindarbumi, 2000).

21

2.6.2 Pemeriksaan penunjang 1. Mammografi Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi (Tjindarbumi, 2000). Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%. Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II, III dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi (Kumpulan Naskah Ilmiah, 2003).

22

2. Ultrasonografi (USG) Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter 1 cm (Tjindarbumi, 2000).

23

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil (Tjindarbumi, 2000). MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan (Kumpulan Naskah Ilmiah, 2003). 4. Biopsi Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah sangat

24

rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan

pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif. Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal (Kumpulan Naskah Ilmiah, 2003). Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil (Kumpulan Naskah Ilmiah, 2003), (Tjindarbumi, 2000). 2.7 Penatalaksanaan Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan

25

stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi (Stamatakos, 2006). 2.7.1 Terapi secara pembedahan 1. Mastektomi partial (breast conservation) Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae invasif stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis (Stamatakos, 2006). Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional. Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB akilla tidak dilakukan (Stamatakos, 2006). 2. Modified Radical Mastectomy

26

Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis mayor and M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi KGB axilla level III. Batasan anatomis pada Modified radical mastectomy adalah batas anterior M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-mammae dan bagian superiornya m. subcalvia. Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus. Pemasangan closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari 30 ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah mastektomi dan kebanyakan terjadi sekunder terhadap nekrosis skinflap. Pendarahan sedang dan hebat jarang terjadi setelah mastektomi dan sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk mengontrol pendarahan dan memasang ulang closed-system suction drainage. Insidensi lymphedema fungsional setelah modified radical mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi radiasi, adanya KGB patologis dan obesitas merupakan faktor-faktor predisposis (Tjindarbumi, 2000). 2.7.2 Terapi secara medikalis (non-pembedahan) 1. Radioterapi Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb

27

setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi (Tjindarbumi, 2000). Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan (Tjindarbumi, 2000). 2. Kemoterapi a. Kemoterapi adjuvan Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan. Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid, doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate (Tjindarbumi, 2000). Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi (Tjindarbumi, 2000). b. Neoadjuvant chemotherapy

28

Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy (Tjindarbumi, 2000). Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi (Tjindarbumi, 2000). 3. Terapi anti-estrogen Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih berdiferensiasi baik. Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun.

29

Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, antiestrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal (Tjindarbumi, 2000).