Anda di halaman 1dari 32

Skenario B Blok 15 2012

Anamnesis Andi, 6 years-old boy, brought by his mother to the hospital with complaints of decreased hearing and discharge from his left ear. These complaints happened everytime. Andi suffered from cough and runny nose. His mother said that Andi was only 3 years-old when his left ear excreted fluid for the first time. Physical Examination General examination: PR = 86x/mnt, RR = 20x/mnt, temp = 36,7C Ear, Nose, Throat Examination: Otoscopy: Right ear : Auricula EAC Tymphanic membrane : within normal limit : within normal limit : normal

Left ear:

Auricula EAC Tymphanic membrane

: within normal limit : liquid (+) : central perforation

Rhinoscopy: Anterior : hyperemic mucosa, secretion (+) Oropharinx: Normal pharynx, tonsils: T1-T1, hyperemic, detritus (+).

Audiometric Examination: Left ear: Frequency Bone conduction Air conduction : : : 250 5 45 500 10 50 1000 5 45 2000 10 45 4000 Hz 10 dB 50 dB

Right ear: Frequency Bone conduction Air conduction : : : 250 5 5 500 5 10 1000 10 10 2000 5 5 4000 Hz 5 dB 5 dB

I.

Klarifikasi Istilah 1. Cough: ekspulsi udara yang tiba-tiba sambil mengeluarkan suara dari paru-paru. 2. Central perforation: rupturnya membrane timpani pada bagian tengah. 3. Runny nose: hidung berair. 4. Discharge: keluarnya cairan abnormal dari suatu organ. 5. Detritus: bahan partikulat yang dihasilkan dengan atau sisa pengausan atau disintegrasi substansi atau jaringan. 6. Tymphanic membrane: partisi tipis antara meatus akustikus externus dan telinga bagian dalam. 7. Hyperemic mucosa: mukosa yang berwarna kemerahan akibat vasodilatasi pembuluh darah. 8. Air conduction: konduksi gelombang suara menuju telinga dalam melalui saluran auditorius external dan telinga tengah. 9. Bone conduction: konduksi gelombang suara menuju telinga dalam melalui tulang-tulang tengkorak. 10. Tonsil: massa jaringan limfoid yang bulat dan kecil. 11. EAC: External Auditory Canal; saluran telinga luar yang menghubungkan auricular dan membrane timpani.

II.

Identifikasi Masalah 1. Andi, anak laki-laki 6 tahun, dibawa ibunya ke rumah sakit dengan keluhan pendengaran menurun dan keluarnya cairan dari telinga kirinya. 2. Keluhan ini muncul setiap kali Andi batuk dan pilek. 3. Ibunya mengatakan Andi pertama kali mengalami keluarnya cairan dari telinga kirinya saat berusia 3 tahun. 4. Hasil pemeriksaan fisik. 5. Hasil pemeriksaan audiometric.

III.

Analisis Masalah 1. Apa saja penyebab: a. Pendengaran menurun Perforasi mebran timfani ( penangkapan suara menjadi tidak maksimal)

Penumpukan sekret (pengahantaran suara melalu benda padat menjadi lebih lama serta mengganggu pergerakan tulang-tulang pendengaran)

Tertutupnya tuba eustachius

b. Keluarnya cairan dari telinga kiri Bisa karena infeksi, adapun jalur masuknya mikroorganisme penginfeksi tersebut dapat dibedakan menjadi: Infeksi telinga oleh bakteri yang berasal dari meatus auditorius eksterna, contohnya karena berenang Infeksi yang berasal dari nasofaring melalui tuba eustachius saat infeksi saluran napas atas

2. Bagaimana mekanisme keluhan: a. Pendengaran menurun Batuk & pilek (bakteri dan virus) secret naik ke tuba eustachius (pada anak masih pendek dan derajat kemiringan tuba austesius blm smpurna) serumen menetap lama kelamaan akan terjadi perforasi membrane timpani kerusakan membrane timpani penurunan pendengaran. b. Keluarnya cairan dari telinga kiri ISPA menyebar ke telinga tengah (karena bentuk anatomi tuba eustachius pada anak-anak lebih horizontal, lebih pendek, dan penampangnya yang luas) proses radang sekret sekret menumpuk ruptur membran timfani perforasi pengeluaran secret.

3. Mengapa keluhan terjadi ketika Andi batuk dan pilek? Jawab:


Karena batuk dan pilek (ISPA) merupakan salah satu faktor resiko terjadinya otitis media. Ketika batuk pilek, kuman dari nasofaring ataupun tonsil bisa menyebar ke rongga telinga tengah melalui tuba eustachius. Kuman (bakteri maupun virus) menginfeksi telinga tengah, sehingga terjadilah proses peradangan. Proses peradangan ini

menyebabkan terbentuknya secret berupa pus yang akan keluar ke rongga telinga dan secret ini juga menggangu penghantaran gelombang suara sehingga terjadi penurunan pendengaran. Infeksi telinga tengah oleh kuman yang berasal dari nasofaring dipengaruh oleh anatomi tuba eustachius. Anak-anak memiliki tuba eustachius yang pendek, lebar, dan horizontal. Hal, inilah yang memudahkan bakteri bermigrasi dari nasofaring ke telinga tengah.

Batuk pilek yang terjadi berulang pada Andi menjadi faktor resiko dalam terjadinya penurunan pendengaran, bakteri atau virus yang menginfeksi pada saluran pernafasan bagian atas akan menyebabkan terbentuknya secret yang di produksi lebih banyak pada bagian hidung yang akan mengalir ke faring, sedangkan batuk akan mengakibatkan expulsi udara sehingga secret naik ke tuba austesius, dikarenakan pada anak saluran tuba masih pendek dengan derajat kemiringan tuba austesius belum sempurna (>horizontal dari dewasa) serumen akan beresiko menetap, dengan durasi yang lama akan terjadi perforasi membrane timpani. Akibat dari perforasi sentral, fungsi dari membran timphani

untuk menyalurkan gelombang ke telinga tengah menurun akibat dari luas permukaan membran tymphani yang berkurang untuk menggetarkan tulang-tulang pendengaran. Perforasi sentral yang terjadi juga akan berdampak pada

fungsi jendela oval dan bulat. Getaran yang melewati membran tymphani yang perforasi akan menggetarkan jendela oval dan bulat secara bersamaan sehingga tidak terjadi jeda sebelum efek

stimulasi terminal jendela bulat karena motilitas cairan telinga dalam terganggu akibat rangsangan hair cell juga ikut terganggu yang berakhir pada penurunan pendengaran. Dalam kasus ini otitis media yang terjadi pada Andi disebabkan karena migrasi bakteri dari saluran nafas bagian atas, sehingga keluahan (pengeluaran cairan dan penurunan pendengaran) akan terjadi apabila penderita mengalami ISPA.

Mekanisme : Batuk, runny nose (ISPA) sekret menyebar ke telinga bagian tengah proses inflamasi terbentuknya pus mengganggu penghantaran suara penurunan pendengaran lama kelamaan penumpukan pus itu akan menyebabkan perforasi membran timfani pengeluaran sekret.

*)

perforasi

timfani

juga

dapat

menyebabkan

penurunan

pendengaran

4. Bagaimana perjalanan penyakit yang dialami Andi sejak umur 3 tahun sampai 6 tahun? Jawab: Saat umur 3 tahun, telinga Andi telah mengalami otitis media akut fase perforasi. Seiring berjalannya waktu, seharusnya terjadi resolusi terhadap perforasi tersebut untuk menutup lubang yang terbentuk pada membrane timfani. Namun, akibat dari pengobatan yang tidak adekuat, system imun yang kurang baik (infeksi berulang), menyebabkan tidak terjadi perbaikan. Akibatnya, perforasi tetap terjadi hingga usia Andi 6 tahun (berkembang jadi otitis media kronik karena terjadi lebih dari 2 bulan). Oleh karena itu, sampai sekarang pun, masih terjadi dischar pada telinga kiri

Andi, bahkan telah terjadi gangguan pendengaran (dalam hal ini tuli konduksi).

5. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik? Jawab: a. General Examination Nilai Normal Nadi 86x/menit RR 20x/menit T 36,7C 60-100 x/menit 16-24 x/menit) 36,5-37,2C Interpretasi Normal Normal Normal

b. Otoscopy Interpretasi Right Ear Left Ear - Auricula - EAC - Tymphanic membran Normal Liquid (+) Perforasi sentral ( OMSK tipe benigna) Normal

c. Rhinoscopy anterior Hyperemic mucosa, secretion (+) inflamasi d. Oropharynx - Normal pharynx - Tonsils: T1-T1 : Normal

T1 : Derajat I (Normal) Tonsil berada dibelakang pilar tonsil (struktur lunak dipotong oleh palatina lunak). T2: Derajat II Tonsil berada diantara pilar dan uvula (tonsil tidak sampai garis tengah) T : Derajat III Tonsil menyentuh uvula (pembsaran tonsil mencapai garis tengah) T4: Derajat IV Satu atau dua tonsil meluas ketengah uvofaring (pembesaran melewati garis tengah). (Kozier,ERB Blains, Wilkinson,1992) - Hyperemic Tonsil terdiri dari folikel. Folikel mengalami peradangan/inflamasi tonsil hyperemis - Detritus (+) Tonsil yang hyperemis mediator inflamasi leukosit PMN, bakteri mati dan epitel yang lepas detritus (+) Kerusakan membran timpani jaringan membran timpani terlepas detritus

6. Bagaimana mekanisme keabnormalan hasil pemeriksaan fisik? Jawab: Tymphanic membrane : central perforation Infeksi gangguan tuba eustachius kuman masuk ke dalam telinga tengah otitis media rupture membrane timpani sekret mengalir ke liang telinga.

Hiperemis mukosa dari kavum nasi Infeksi saluran pernapasan atas kerusakan sel epitel lapisan mukosa aktivasi sel mast pelepasan mediator inflamasi (histamine,leukotrien,prostaglandin) vasodilatasi pembuluh darah hiperemis mukosa dan edema. Nasal secret +/+ Infeksi saluran pernapasan atas kerusakan sel epitel lapisan mukosa aktivasi sel mast pelepasan mediator inflamasi (histamine) Histamin bekerja langsung pada reseptor histamin selular, dan secara tidak langsung melalui refleks yang berperan pada bersin dan hipersekresi. Melalui sistem saraf otonom, histamin menimbulkan gejala bersin dan gatal, serta vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler yang menimbulkan gejala beringus encer (watery rhinorrhoe) dan edema local. 7. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan audiometric? Jawab: AD (ambang dengar) = AD 500 Hz + AD 1000 Hz + AD 2000 Hz + AD 4000 Hz 4 a. Telinga Kiri: BC = 10 + 5 + 10 + 10 dB : 4 = 35 : 4 = 8,75 dB Interpretasi : normal (<25 dB) AC = 50 + 45 + 45 + 50 dB : 4 = 190 : 4 = 47,5 dB Interpretasi : tuli sedang (41-60 dB)

b. Telinga Kanan: BC = 5 + 10 + 5 + 5 dB : 4 = 25 : 4 = 6,25 dB Interpretasi : normal (<25 dB)


9

AC = 10 + 10 + 5 + 5 dB: 4 = 30 : 4 = 7,5 dB Interpretasi : normal (<25 dB)

8. Apa DD pada kasus ini? Jawab: Hearing loss OMSK Benigna + Discharge from ear + (tidak berbau) OMSK Maligna + + (berbau) +/+/- Atik - Marginal + +/Cough Runny nose +/Perforasi tympani Sentral Kolesteotoma

9. Apa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada kasus ini? Jawab: Diagnosis OMSK dibuat berdasarkan gejala klinik dan

pemeriksaan THT terutama pemeriksaan otoskopi. Pemeriksaan penala merupakan pemeriksaan sederhana untuk mengetahui adanya gangguan pendengaran. Untuk mengetahui jenis dan derajat gangguan pendengaran dapat dilakukan pemeriksaan audiometri nada murni, audiometri tutur (speech audiometri) dan pemeriksaan BERA (brainstem evoked response audiometry) bagi pasien/anak yang tidak kooperatif dengan pemeriksaan audiometri murni. Pemeriksaan penunjang lain berupa foto rontgen mastoid serta kultur dan uji resistensi kuman dari sekret telinga.

10

10. Apa WD dan bagaimana cara mendiagnosis kasus ini? Jawab: 1. Anamnesis - Penurunan pendengaran - Keluarnya cairan dari telinga kiri, pertama kali terjadi pada umur 3 tahun dan terjadi setiap kali batuk dan runny nose. 2. Pemeriksaan fisik - Tanda vital normal - Otoskopi : Telinga kanan normal Telinga kiri EAC (+) liquid, perforasi sentral pada membran timpani (tipe benigna) - Rinoskopi : anterior mukosa hiperemis, sekresi (+) - Orofaring : faring normal, tonsil: T1-T1, hiperemis, detritus (+). 3. Pemeriksaan audiometri Telinga kiri : BC 8 dB, AC 47 dB, ada gab tuli konduktif Telinga kanan : BC dan DC 8 dB normal

Working diagnosis : Andi mengalami tuli konduktif sedang et causa otitis media supuratif kronik tipe benigna.

11. Apa etiologi dan factor resiko kasus ini? Jawab: Etiologi: Lingkungan Infeksi saluran napas atas Alergi Malfungsi tuba eustachius Otitis media sebelumnya

11

Faktor predisposisi yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah (otitis media) menjadi kronis antara lain : 1. Gangguan fungsi (disfungsi) tuba eustachius yang kronis akibat : obstruksi anatomic tuba eustachius parsial atau total Sinusitis kronis, tonsillitis kronis infeksi kronis atau berulang saluran napas atas (bisa infeksi hidung dan tenggorok). 2. Perforasi membrane timpani yang menetap mukosa telinga tengah tetap berhubungan dengan udara sehingga gampang diinvasi bakteri dari luar nyebabin radang mukosa telinga tengah. 3. Metaplasia skuamosa / perubahan patologik menetap lainnya pada telinga tengah 4. Obstruksi terhadap aerasi telinga tengah atau rongga mastoid 5. Alergi perubahan berupa banyaknya sel goblet sehingga produksi cairan mukoid bertambah dan berkurangnya sel mukosiliar sehingga pembersihan berkurang.

12. Bagaimana epidemiologi kasus ini? Jawab: Usia terbanyak penderita infeksi telinga tengah adalah usia 7-18 tahun. Dan penyakit telinga tengah terbanyak adalah OMSK. Prevalensi OMSK adalah 3 3,8 % dari populasi penduduk Indonesia. 25% pasien yang berobat ke poliklinik THT seluruh Indonesia adalah penderita OMSK.

12

13. Bagaimana patofisiologi kasus ini? Jawab: Diawali dari infeksi saluran napas atas berulang berupa: a. Batuk : akibat invasi mikroorganisme yang masuk ke saluran napas lewat inhalasi menginfeksi mukosa saluran napas rangsang reseptor batuk di bronkus, laring, trakea dikirim ke pusat batuk di medulla rangsang efektor inspirasi dalam lalu peningkatan udara dalam rongga thorax glottis tertutup,peningkatan tekanan intrathorax glottis tiba-tiba terbuka, udara keluar dengan kecepatan tinggi Batuk. b. Pilek : inhalasi mikroorganisme nempel di mukosa hidung sekresi mucus oleh membrane mukosa dan sel goblet dalam upaya membunuh MO terbentuk secret putih kental yang disebut orang awam sebagai ingus. Sekret tersebut bisa masuk ke tuba eustachius dan membentuk sumbatan disana. Selain itu, mikroorganisme tersebut bisa menyebar masuk dari nasofaring ke tuba eustachius picu respon mukosa tuba eustachius reaksi radang. MO itu juga bisa masuk lebih dalam ke telinga tengah yang juga akan memicu respon radang mukosa disana terhadap allergen terbentuk secret hasil dari produk radang. Sekret yang terbentuk baik itu karena pilek, respon radang di tuba eustachius maupun di telinga tengah akan menyebabkan oklusi tuba gagal pembukaan tuba telinga tengah terisolasi dari dunia luar udara yang terjebak di dalam telinga tengah akan diabsorbsi penurunan Oksigen dan tekanan udara tekanan negative di telinga tengah membrane timpani retraksi (stadium oklusi) dilatasi pembuluh darah di membrane timpani (stadium hiperemis) membrane timpani hiperemis, edem mukosa terbentuk eksudat purulen, membrane timpani menonjol ke luar

13

(stadium supurasi) perforasi membrane timpani secret (discharge) keluar ke liang telinga luar. Perforasi membrane timpani menyebabkan vibrasi suara yang sampai di membrane timpani yang harusnya menggetarkan membrane timpani tidak terjadi membrane timpani tidak bergetar tulang-tulang pendengaran yang digetarkan oleh membrane timpani tidak bergetar suara tidak bisa dihantarkan ke telinga dalam yaitu koklea, dimana disana ada organo corti Tuli konduksi.

14. Apa manifestasi klinis kasus ini? Jawab: - Telinga berair - Adanya sekret di liang telinga yang pada tipe tubotimpanal sekretnya lebih banyak dan seperti berbenang (mukous), tidak berbau busuk dan intermiten, - Penurunan pendengaran

15. Bagaimana tatalaksana kasus ini? Jawab: Kuratif dan Suportif Obat pencuci telinga, larutan H2O2 3% selama 3-5 hari. Setelah secret berkurang, maka terapi dilanjutkan dengan membrane obat tetes telinga yang mengandung antibiotika dan kortikosteroid. Obat pencuci telinga jangan diberikan secara terus-menerus lebih ari 1 atau 2 minggu atau pada OMSK yang sudah tenang. Antibiotik secara oral golongan ampisilin, atau eritromisin, (bila pasien alergi terhadap penisilin). o Ampisilin dosis 50-100 mg/kgBB/hari, dibagi 4 dosis

14

o -

Eritromisin 40 mg/kgBB/hari

Bila sekret telah kering tetapi perforasi masih ada setelah observasi selama 2 bulan, maka dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti.

Obati sumber infeksi Untuk tindakan pembedahan, maka harus di rujuk ke THT

16. Apa prognosis kasus ini? Jawab: Vitam: Bonam Fungsionam: Dubia et Bonam

17. Apa saja komplikasi pada kasus ini? Jawab: Komplikasi OMSK dibagi atas: 1. Intratemporal (ekstrakranial ) parase n. facialis, labirinitis, mastoiditis 2. Ekstratemporal (intracranial) meningitis (tersering), abses ekstradural, abses subdural, abses otak, hidrosefalus otitis. Merupakan penyebab utama kematian.

18. Apa tindakan preventif pada kasus ini? Jawab: - Jaga higienitas (cegah infeksi) - Sebaiknya tidak mengorek-orek telinga

15

19. Apa KDU pada kasus ini? Tingkat kemampuan 3A Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).

IV.

Hipotesis Andi, anak laki-laki 6 tahun, mengalami penurunan pendengaran dan keluarnya cairan dari telinga karena menderita Otitis Media Supuratif Kronik.

V.

Kerangka Konsep Andi, anak lakilaki 6 tahun

ISPA

OMA

Otitis Media Supuratif Kronik

- Infeksi berulang - Terapi tidak adekuat

Tuli konduksi

Discharge

16

VI.

Sintesis

1.

Anatomi dan Fisiologi Telinga a. Anatomi Sistem Pendengaran Anak Telinga Luar 1. Auricula 2. Meatus acusticus externus

Telinga tengah 1. Membran timpani. 2. Kavum timpani. 3. Prosesus mastoideus. 4. Tuba eustachius

1. Membran Timpani Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani. Ketebalannya rata-rata 0,1 mm .Letak membrana timpani tidak tegak lurus terhadap liang telinga akan tetapi miring yang arahnya dari belakang luar kemuka dalam dan membuat sudut 45o dari dataran sagital dan horizontal. Dari umbo kemuka bawah tampak refleks cahaya ( none of ligt).1 Membran timpani mempunyai tiga lapisan yaitu : 1. Stratum kutaneum ( lapisan epitel) berasal dari liang telinga. 2. Stratum mukosum (lapisan mukosa) berasal dari kavum timpani.

17

3. Stratum fibrosum ( lamina propria) yang letaknya antara stratum kutaneum dan mukosum. Secara Anatomis membrana timpani dibagi dalam 2 bagian : 1. Pars tensa 2. Pars flasida atau membran Shrapnell, letaknya dibagian atas muka dan lebih tipis dari pars tensa dan pars flasida dibatasi oleh 2 lipatan yaitu : a. Plika maleolaris anterior ( lipatan muka). b. Plika maleolaris posterior ( lipatan belakang). 2. Kavum Timpani Kavum timpani terletak didalam pars petrosa dari tulang temporal, bentuknya bikonkaf. Diameter anteroposterior atau vertikal 15 mm, sedangkan diameter transversal 2-6 mm. Kavum timpani mempunyai 6 dinding yaitu : bagian atap, lantai, dinding lateral, dinding medial, dinding anterior, dinding posterior. Atap kavum timpani. Dibentuk tegmen timpani, memisahkan telinga tengah dari fosa kranial dan lobus temporalis dari otak. bagian ini juga dibentuk oleh pars petrosa tulang temporal dan sebagian lagi oleh skuama dan garis sutura petroskuama4. Lantai kavum timpani Dibentuk oleh tulang yang tipis memisahkan lantai kavum timpani dari bulbus jugularis, atau tidak ada tulang sama sekali hingga infeksi dari kavum timpani mudah merembet ke bulbus vena jugularis4. Dinding medial. Dinding medial ini memisahkan kavum timpani dari telinga dalam, ini juga merupakan dinding lateral dari telinga dalam. Dinding posterior Dinding posterior dekat keatap, mempunyai satu saluran disebut aditus, yang menghubungkan kavum timpani dengan antrum mastoid melalui epitimpanum. Dibelakang dinding posterior kavum timpani adalah fosa kranii posterior dan sinus sigmoid. Dinding anterior Dinding anterior bawah adalah lebih besar dari bagian atas dan terdiri dari lempeng tulang yang tipis menutupi arteri karotis pada saat memasuki tulang tengkorak dan sebelum berbelok ke anterior5. Dinding ini ditembus oleh saraf timpani karotis superior dan inferior yang membawa serabutserabut saraf simpatis kepleksus timpanikus dan oleh satu atau lebih

18

cabang timpani dari arteri karotis interna1. Dinding anterior ini terutama berperan sebagai muara tuba eustachius. Kavum timpani terdiri dari : 1. Tulang-tulang pendengaran ( maleus, inkus, stapes). 2. Dua otot. 3. Saraf korda timpani. 4. Saraf pleksus timpanikus Tulang-tulang pendengaran terdiri dari : 1. Malleus ( hammer / martil). 2. Inkus ( anvil/landasan) 3. Stapes ( stirrup / pelana) Otot-otot pada kavum timpani. Terdiri dari : otot tensor timpani ( muskulus tensor timpani) dan otot stapedius ( muskulus stapedius) Saraf Korda Timpani Merupakan cabang dari nervus fasialis masuk ke kavum timpani dari analikulus posterior yang menghubungkan dinding lateral dan posterior. Korda timpani juga mengandung jaringan sekresi parasimpatetik yang berhubungan dengan kelenjar ludah sublingual dan submandibula melalui ganglion ubmandibular. Korda timpani memberikan serabut perasa pada 2/3 depan lidah bagian anterior1. Pleksus Timpanikus Berasal dari n. timpani cabang dari nervus glosofaringeus dan dengan nervus karotikotimpani yang berasal dari pleksus simpatetik disekitar arteri karotis interna8. Saraf Fasial Meninggalkan fosa kranii posterior dan memasuki tulang temporal melalui meatus akustikus internus bersamaan dengan N. VIII. Saraf fasial terutama terdiri dari dua komponen yang berbeda, yaitu1 : 1. Saraf motorik untuk otot-otot yang berasal dari lengkung brankial kedua (faringeal) yaitu otot ekspresi wajah, stilohioid, posterior belly m. digastrik dan m. stapedius. 2. Saraf intermedius yang terdiri dari saraf sensori dan sekretomotor parasimpatetis preganglionik yang menuju ke semua glandula wajah kecuali parotis.

19

3. Tuba Eustachius

Tuba eustachius disebut juga tuba auditory atau tuba faringotimpani. Bentuknya seperti huruf S. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mm berjalan ke bawah, depan dan medial dari telinga tengah 13 dan pada anak dibawah 9 bulan adalah 17,5 mm1. Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu1 : 1. Bagian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek (1/3 bagian). 2. Bagian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian). Otot yang berhubungan dengan tuba eustachius yaitu1,9 : 1. M. tensor veli palatini 2. M. elevator veli palatini 3. M. tensor timpani 4. M. salpingofaringeus Fungsi tuba eustachius sebagai ventilasi telinga 4. Prosesus Mastoideus Rongga mastoid berbentuk seperti bersisi tiga dengan puncak mengarah ke kaudal. Atap mastoid adalah fosa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral fosa kranii posterior. Sinus sigmoid terletak dibawah duramater pada daerah ini. Pneumatisasi prosesus mastoideus ini dapat dibagi atas : 1. Prosesus Mastoideus Kompakta ( sklerotik), diomana tidak ditemui selsel. 2. Prosesus Mastoideus Spongiosa, dimana terdapat sel-sel kecil saja.

20

3. Prosesus Mastoideus dengan pneumatisasi yang luas, dimana sel-sel disini besar. Telinga dalam

Labirin (telinga dalam) mengandung organ pendengaran dan keseimbangan, terletak pada pars petrosa os temporal. Labirin terdiri dari : Labirin bagian tulang, terdiri dari : kanalis semisirkularis, vestibulum, dan koklea. Labirin bagian membran, yang terletak didalam labirin bagian tulang, terdiri dari: kanalis semisirkularis, utrikulus, sakulus, sakus dan duktus endolimfatikus serta koklea.

Antara labirin bagian tulang dan membran terdapat suatu ruangan yang berisi cairan perilimfe yang berasal dari cairan serebrospinalis dan filtrasi dari darah. Didalam labirin bagian membran terdapat cairan endolimfe yang diproduksi oleh stria vaskularis dan diresorbsi pada sakkus endolimfatikus. Vestibulum Vestibulum adalah suatu ruangan kecil yang berbentuk oval, memisahkan koklea dari kanalis semisirkularis. Pada dinding lateral terdapat foramen ovale ( fenestra vestibuli ) dimana footplate dari stapes melekat disana. Sedangkan foramen rotundum terdapat pada lateral bawah. Pada dinding medial bagian anterior terdapat lekukan berbentuk spheris yang berisi makula sakkuli dan terdapat lubang kecil yang berisi serabut saraf vestibular inferior. Makula utrikuli terletak disebelah belakang atas daerah ini. Pada dinding posterior terdapat muara dari kanalis semisirkularis dan bagian anterior berhubungan dengan skala vestibuli koklea.

21

Kanalis Semisirkularis Terdapat 3 buah kanalis semisirkularis : superior, posterior dan lateral yang membentuk sudut siku sempurna satu sama lain. Pada vestibulum terdapat 5 muara kanalis semisirkularis dimana kanalis superior dan posterior bersatu membentuk krus kommune sebelum memasuki vestibulum. Koklea Terletak didepan vestibulum menyerupai rumah siput dengan panjang. Koklea memiliki sumbu yang disebut modiolus yang berisi berkas saraf dan suplai darah dari arteri vertebralis. Kemudian serabut saraf ini berjalan ke lamina spiralis ossea untuk mencapai sel-sel sensorik organ Corti. Koklea bagian tulang dibagi dua oleh suatu sekat. Bagian dalam sekat ini adalah lamina spiralis ossea dan bagian luarnya adalah lamina spiralis membranasea, sehingga ruang yang mengandung perilimfe terbagi dua yaitu skala vestibuli dan skala timpani. Kedua skala ini bertemu pada ujung koklea yang disebut helikotrema. Skala vestibuli berawal pada foramen ovale dan skala timpani berakhir pada foramen rotundum. Pertemuan antara lamina spiralis ossea dan membranasea kearah perifer membentuk suatu membran yang tipis yang disebut membran Reissner yang memisahkan skala vestibuli dengan skala media (duktus koklearis). Duktus koklearis berbentuk segitiga, dihubungkan dengan labirin tulang oleh jaringan ikat penyambung periosteal dan mengandung end organ dari N. koklearis dan organ Corti. Duktus koklearis berhubungan dengan sakkulus dengan perantaraan duktus Reuniens. Organ Corti terletak diatas membran basilaris yang mengandung organel-organel penting untuk mekanisme saraf perifer pendengaran. Organ Corti terdiri dari satu baris sel rambut dalam yang berisi kira-kira 3000 sel dan 3 baris sel rambut luar yang berisi kira-kira 12.000 sel. Sel-sel ini menggantung lewat lubang-lubang lengan horizontal dari suatu jungkat-jungkit yang dibentuk oleh sel-sel penyokong. Ujung saraf aferen dan eferen menempel

22

pada ujung bawah sel rambut. Pada permukaan sel rambut terdapat strereosilia yang melekat pada suatu selubung yang cenderung datar yang dikenal sebagai membran tektoria. Membran tektoria disekresi dan disokong oleh limbus. Sakulus dan utrikulus Terletak didalam vestibulum yang dilapisi oleh perilimfe kecuali tempat masuknya saraf didaerah makula. Sakulus jauh lebih kecil dari utrikulus tetapi strukturnya sama. Sakulus dan utrikulus ini berhubungan satu sama lain dengan perantaraan duktus utrikulo-sakkularis yang bercabang menjadi duktus endolimfatikus dan berakhir pada suatu lipatan dari duramater pada bagian belakang os piramidalis yang disebut sakkus endolimfatikus, saluran ini buntu. Sel-sel persepsi disini sebagai sel-sel rambut yang dikelilingi oleh sel-sel penunjang yang terletak pada makula. Pada sakulus terdapat makula sakuli dan pada utrikulus terdapat makula utrikuli. Perdarahan Telinga dalam memperoleh perdarahan dari a. auditori interna (a. labirintin) yang berasal dari a.serebelli inferior anterior atau langsung dari a. basilaris yang merupakan suatu end arteri dan tidak mempunyai pembuluh darah anastomosis. Setelah memasuki meatus akustikus internus, arteri ini bercabang 3 yaitu : 1. Arteri vestibularis anterior yang mendarahi makula utrikuli, sebagian makula sakuli, krista ampularis, kanalis semisirkularis superior dan lateral serta sebagian dari utrikulus dan sakulus. 2. Arteri vestibulokoklearis, mendarahi makula sakuli, kanalis semisirkularis posterior, bagian inferior utrikulus dan sakulus serta putaran basal dari koklea. 3. Arteri koklearis yang memasuki modiolus dan menjadi pembuluhpembuluh arteri spiral yang mendarahi organ Corti, skala vestibuli, skala timpani sebelum berakhir pada stria vaskularis.

Aliran vena pada telinga dalam melalui 3 jalur utama. Vena auditori interna mendarahi putaran tengah dan apikal koklea. Vena akuaduktus koklearis mendarahi putaran basiler koklea, sakulus dan utrikulus dan berakhir pada sinus petrosus inferior. Vena akuaduktus vestibularis mendarahi kanalis semisirkularis sampai utrikulus. Vena ini mengikuti duktus endolimfatikus dan masuk ke sinus sigmoid.

23

Persarafan N. akustikus bersama N. fasialis masuk ke dalam porus dari meatus akustikus internus dan bercabang dua sebagai N. vestibularis dan N. koklearis. Pada dasar meatus akustikus internus terletak ganglion vestibulare dan pada modiolus terletak ganglion spirale.

b.

Fisiologi Pendengaran Getaran suara ditangkap oleh daun telinga yang diteruskan ke liang telinga dan mengenai membran timpani sehingga membran timpani bergetar. Getaran ini diteruskan ke tulang-tulang pendengaran yang berhubungan satu sama lain. Selanjutnya stapes menggerakkan foramen ovale yang juga menggerakkan perilimfe dalam skala vestibuli. Getaran diteruskan melalui membran Reissner orong endolimfe dan membran basalis ke arah bawah dan perilimfe dalam skala timpani akan bergerak sehingga foramen rotundum terdorong ke arah luar. Pada waktu istirahat, ujung rambut Corti berkelok, dan dengan terdorongnya membran basal, ujung sel rambut itu menjadi lurus, rangsangan fisik ini berubah menjadi rangsangan listrik akibat adanya perbedaan ion Natrium dan Kalium yang diteruskan ke cabang-cabang N. VIII, kemudian meneruskan rangsangan ke pusat sensorik pendengaran di otak melalui saraf pusat yang ada di lobus temporalis.

Secara skematis digambarkan: Gelombang energi bunyi ditangkap daun telinga saluran telinga luar menggetarkan membran timpani diteruskan ke telinga tengah melalui tulang pendengaran daya ungkit tulang pendengaran mengamplifikasi getaran diteuskan ke stapes stapes menggetarkan tingkap lonjong perilimfa di skala vestibuler bergerak getaran diteruskan melalui membran Reissner yang mendorong endolimfa gerak relatif membran basilaris dan membran tektoria RANGSANG MEKANIK defleksi stereosilia sel-sel rambut kanal ion terbuka pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel depolarisasi sel rambut melepaskan neurotransmitter ke sinaps potensial aksi pada saraf auditorius nukleus auditorius korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.

24

2.

Mekanisme Pendengaran

Mekanisme sampainya suara pendengaran dapat melalui 2 cara yaitu dengan air condaction dan bone condaction. 1. Air conduction.

Gelombang suara dikumpulkan oleh telinga luar, lalu disalurkan ke liang telinga , menuju gendang telinga dan kemudian gendang telinga bergetar untuk merespon gelombang suara yang menghantamnya kemudian getaran ini mengakibatkan 3 tulang pendengaran( malleus, stapes, incus ) yang secara mekanis getaran dari gendang telinga akan disalurkan menuju cairan yang ada di koklea. Getaran yang sampai ke koklea akan menghasilkan gelombang sehingga rambut sel di koklea bergerak. Gerakan ini merubah energy mekanik menjadi energy elektrik ke saraf pendengaran (auditory nerve, saraf VIII ( saraf akustikus ) yang nantinya akan menuju ke pusat pendengaran di otak bagian lobus temporal sehingga diterjemahkan menjadi suara yang dapat dikenal di otak 2. Bone conduction

Getaran suara berjalan melalui penghantar tulang yang menggetarkan tulang kepala, kemudian akan menggetarkan perylimph pada skala vestibuli dan skala tympani dan akhirnya getaran itu dikirim dalam bentuk impuls saraf ke saraf-saraf pendengaran. Penghantaran melalui tulang dapat dilakukan dengan percobaaan rine, sedangkan penghantaran bunyi melalui tulang kemudian dilan-jutkan melalui udara dapat dilakukan dengan percobaan weber Kecepatan penghantaran suara terbatas, makin tambah usia makin berkurang daya tangkap suara atau bunyi yang dinyatakan antara 30 20.000 siklus/detik.

25

3.

Otitis Media Supuratif Kronis


Otitis media supuratif kronik ( OMSK ) ialah infeksi kronis di telinga tengah

dengan perforasi membrane timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terusmenerus atau hilang timbul, sekret dapat encer atau kental, bening atau berupa nanah. Otitis media supuratisf kronis selian merusak jaringan lunak pada telinga tengah dapat juga merusak tulang dikarenakan terbentuknya jaringan patologik sehingga sedikit sekali / tidak pernah terjadi resolusi spontan.

Otitis media supuratif kronis terbagi antara benigna dan maligna, maligna karena terbentuknya kolesteatom yaitu epitel skuamosa yang bersifat osteolitik.

Penyakit OMSK ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan penderita datang dengan gejala-gejala penyakit yang sudah lengkap dan morbiditas penyakit telinga tengah kronis ini dapat berganda, gangguan pertama berhubungan dengan infeksi telinga tengah yang terus menerus ( hilang timbul ) dan gangguan kedua adalah kehilangan fungsi pendengaran yang disebabkan kerusakan mekanisme hantaran suara dan kerusakan konka karena toksisitas atau perluasan infeksi langsung.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Penyebab terbesar otitis media supuratif kronis adalah infeksi campuran bakteri dari meatus auditoris eksternal , kadang berasal dari nasofaring melalui tuba eustachius saat infeksi saluran nafas atas. Organisme-organisme dari meatus auditoris eksternal termasuk staphylococcus, pseudomonas aeruginosa, B.proteus, B.coli dan aspergillus. Organisme dari nasofaring diantaranya streptococcus viridans ( streptococcus A hemolitikus, streptococcus B hemolitikus dan pneumococcus. Suatu teori patogenesis mengatakan terjadinya otititis media nekrotikans akut menjadi awal penyebab OMSK yang merupakan hasil invasi mukoperiusteum organisme yang virulen, terutama berasalh dari nasofaring terbesa pada masa kanak-kanak, atau karena rendahnya daya tahan tubuh penderita sehingga terjadinya nekrosis jaringan akibat toxin nekrotik yang dikeluarkan oleh bakteri kemudian terjadi perforasi pada membrane timpani setelah penyakit akut berlalu membrane timpani tetap berlubang atau sembuh dengan membrane atrofi.

26

Pada saat ini kemungkinan besar proses primer untuk terjadinya OMSK adalah tuba eustachius, telinga tengah dan sel-sel mastoid. Faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif menjadi kronis sangat majemuk, antara lain : 1. gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis akibat : a. infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang b. obstruksi anatomic tuba eustachius parsial atau total 2. perforasi membrane timpani yang menetap 3. terjadinya metaplasia skuamosa / perubahan patologik menetap lainnya pada telinga tengah 4. obstruksi terhadap aerasi telinga tengah atau rongga mastoid 5. terdapat daerah dengan skuester atau otitis persisten ddi mastoid 6. faktor konstitusi dasar seperti alergi kelemahan umum atau perubahan mekanisme pertahanan tubuh.

PATOLOGI Omsk lebih merupakan penyakit kekambuhan daripada menetap, keadaan ini lebih berdasarkan waktu dan stadium daripada keseragaman gambaran patologi,

ketidakseragaman ini disebabkan oleh proses peradangan yang menetap atau kekambuhan disertai dengan efek kerusakan jaringan, penyembuhan dan pembentukan jaringan parut secara umum gambaran yang ditemukan : 1. Terdapat perforasi membrane timpani dibagian sentral, ukuran bervariasi dari 20 % luas membrane timpani sampai seluruh membrane dan terkena dibagian-bagian dari annulus. 2. Mukosa bervariasi sesuai stadium penyakit. Dalam periode tenang akan nampak normal kecuali infeksi telah menyebabkan penebalan atau metaplasia mukosa menjadi epitel transisonal. 3. Jaringan tulang2 pendengaran dapat rusak/ tidak tergantung pada berat infeksi sebelumnya 4. Mastoiditis pada OMSK paling sering berawal pada masa kanak-kanak , penumatisasi mastoid paling aktif antara umur 5 -14 tahun. Proses ini saling terhenti oleh otitis media yang sering. Bila infeksi kronis terus berlanjut mastoid mengalami proses sklerotik, sehingga ukuran mastoid berkurang. Antrum menjadi lebih kecil dan penumatisasi terbatas hanya ada sedikit sel udara saja sekitar antrum.

27

TANDA DAN GEJALA

OMS TIPE BENIGNA Gejalanya berupa discharge mukoid yang tidak terlalu berbau busuk , ketika pertama kali ditemukan bau busuk mungkin ada tetapi dengan pembersihan dan penggunaan antibiotiklokal biasanya cepat menghilang, discharge mukoid dapat konstan atau intermitten. Gangguan pendengaran konduktif selalu didapat pada pasien dengan derajat ketulian tergantung beratnya kerusakan tulang2 pendengaran dan koklea selama infeksi nekrotik akut pada awal penyakit. Perforasi membrane timpani sentral sering berbentuk seperti ginjal tapi selalu meninggalkan sisa pada bagian tepinya . Proses peradangan pada daerah timpani terbatas pada mukosa sehingga membrane mukosa menjadi berbentuk garis dan tergantung derajat infeksi membrane mukosa dapt tipis dan pucat atau merah dan tebal, kadang suatu polip didapat tapi mukoperiosteum yang tebal dan mengarah pada meatus menghalangi pandangan membrane timpani dan telinga tengah sampai polip tersebut diangkat . Discharge terlihat berasal dari rongga timpani dan orifisium tuba eustachius yang mukoid da setelah satu atau dua kali pengobatan local abu busuk berkurang. Cairan mukus yang tidak terlalu bau datang dari perforasi besar tipe sentral dengan membrane mukosa yang berbentuk garis pada rongga timpani merupakan diagnosa khas pada omsk tipe benigna.

OMSK TIPE MALIGNA DENGAN KOLESTEATOM Sekret pada infeksi dengan kolesteatom beraroma khas, sekret yang sangat bau dan berwarna kuning abu-abu, kotor purulen dapat juga terlihat keeping-keping kecil, berwarna putih mengkilat. Gangguan pendengaran tipe konduktif timbul akibat terbentuknya kolesteatom bersamaan juga karena hilangnya alat penghantar udara pada otitis media nekrotikans akut. Selain tipe konduktif dapat pula tipe campuran karena kerusakan pada koklea yaitu karena erosi pada tulang-tulang kanal semisirkularis akibat osteolitik kolesteatom.

PENATALAKSANAAN Prinsip terapi OMSK tipe benigna ialah konstervatif atau dengan medika mentosa. Bila sekret yang keular terus-menerus, maka diberikan obat pencuci telinga, berupa larutan H2o2 3 % selama 3 5 hari. Setelah sekret berkurang terapi dilanjutkan

28

dengan obat tetes telinga yang mengandung antibiotic dan kortikosteroid, kultur dan tes resisten penting untuk perencanaan terapi karena dapat terjadi strain-strain baru seperti pseudomonas atau puocyaneous. Infeksi pada kolesteatom sukar diobati sebab kadar antibiotic dalam kantung yang terinfeksi tidak bias tinggi. Pengangkatan krusta yang menyumbat drainage sagaat membantu. Granulasi pada mukosa dapat diobati dengan larutan AgNo3 encer ( 5 -100 %) kemudian dilanjutkan dengan pengolesan gentian violet 2 %. Untuk mengeringkan sebagai bakterisid juga berguna untuk otitis eksterna dengan otorhea kronik. Cara terbaik mengangkat polip atau masa granulasi yang besar, menggunakan cunam pengait dengan permukaan yang kasar diolesi AgNo3 25-50 % beberapa kali, selang 1 -2 minggu. BIla idak dapat diatasi , perlu dilakukan pembedahan untuk mencapai jaringan patologik yang irreversible. Konsep dasar pembedahan adalah eradikasi penyakit yang irreversible dan drainase adekwat, rekontruksi dan operasi konservasi yang memungkinkan rehabilitasi pendengaran sempurna pada penyakit telinga kronis.

KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS

OMSK tipe benigna : Omsk tipe benigna tidak menyerang tulang sehingga jarang menimbulkan komplikasi, tetapi jika tidak mencegah invasi organisme baru dari nasofaring dapat menjadi superimpose otitis media supuratif akut eksaserbsi akut dapat menimbulkan komplikasi dengan terjadinya tromboplebitis vaskuler. Prognosis dengan pengobatan local, otorea dapat mongering. Tetapi sisa perforasi sentral yang berkepanjangan memudahkan infeski dari nasofaring atau bakteri dari meatus eksterna khususnya terbawa oleh air, sehingga penutupan membrane timpani disarankan.

OMSK tipe maligna : Komplikasi dimana terbentuknya kolesteatom berupa : 1. erosi canalis semisirkularis 2. erosi canalis tulang 3. erosi tegmen timpani dan abses ekstradural 4. erosi pada permukaan lateral mastoid dengan timbulnya abses subperiosteal 5. erosi pada sinus sigmoid

29

Prognosis kolesteatom yang tidak diobati akan berkembang menjadi meningitis, abes otak, prasis fasialis atau labirintis supuratif yang semuanya fatal. Sehingga OMSK type maligna harus diobati secara aktif sampai proses erosi tulang berhenti.

4.

Pemeriksaan Audiometri Audiometri adalah pemeriksaan yang bertujuan untuk mengetahui

tingkat/ambang batas pendengaran seseorang dan jenis gangguannya bila ada. Pemeriksaan dilakukan dengan memakai alat audiogram nada murni di dalam ruang kedap suara. Prinsip pemeriksaannya adalah bermacam-macam frekuensi dan intensitas suara (dB) ditransfer melalui headset atau bone conducter ke telinga atau mastoid dan batasan intensitas suara (dB) pasien yang tidak dapat didengar lagi dicatat, melalui program computer atau diplot secara manual pada kertas grafik. Kegunaan audiometri : untuk mengetahui derajat ketulian ringan, sedang atau berat untuk mengetahui jenis tuli konduktif, tuli syaraf (sensorineural) atau tuli

campuran Indikasi pemeriksaan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Adanya penurunan pendengaran Telinga berbunyi dengung (tinitus) Rasa penuh di telinga Riwayat keluar cairan Riwayat terpajan bising Riwayat trauma Riwayat pemakaian obat ototoksik Riwayat gangguan pendengaran pada keluarga Gangguan keseimbangan

30

Derajat parameter ketulian : - Tuli ringan - Tuli sedang - Tuli berat - Tuli sangat berat : 26-40 dB : 41-60 dB : 61 90 dB : > 90 dB

Pelaporan hasil berupa ambang dengar normal, ambang dengar dengan tuli konduktif, ambang dengar dengan tuli sensorineural, ambang dengar tuli campuran.

31

DAFTAR PUSTAKA 1. Boesoirie TS, Lasminingrum L. Perjalanan klinis dan penatalaksanaan otitis media supuratif. MKB 2002; vol. 34: no. 4 2. Sharesta B L, et all. 2011. Microbial Profile of Chronic Suppurative Otitis Media. Nepaleses Jurnal of ENT Head and Neck Surgery. Vol. 2 No. 2 Issue July-Dec 2011. 3. http://prodia.co.id/pemeriksaan-penunjang/audiometri 4. Sosialisman & Helmi. Kelainan Telinga Luar dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Ed. ke-5. dr. H. Efiaty Arsyad Soepardi, Sp.THT & Prof. dr. H. Nurbaiti Iskandar, Sp.THT (editor). Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2006.

32