Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

CAIRAN DAN ELEKTROLIT DALAM TUBUH MANUSIA

Secara fisik, molekul pembentuk tubuh manusia dapat dibedakan menjadi jenis cairan dan jenis
matriks molekul padat. Cairan tubuh meliputi cairan darah, plasma jaringan, cairan sinovial pada
persendian, cairan serebrospinal pada otak dan medula spinalis, cairan dalam bola mata (aqueous
humor dan vitreous humor), cairan pleura, dan berbagai cairan yang terkandung dalam organ.

Fungsi cairan dalam tubuh manusia, antara lain

- Sebagai alat transportasi nutrien, elektrolit dan sisa metabolisme

- Sebagai komponen pembentuk sel, plasma, darah, dan komponen tubuh yang lainya
- Sebagai pengatur suhu tubuh dan lingkungan seluler

Jenis Cairan

Proporsi Cairan Berdasarkan Usia

Bayi Baru
Jenis Usia 3 bulan Dewasa Lansia
Lahir
Cairan Intraseluler
40 % 40 % 40 % 27 %

Plasma
Cairan 5% 5% 5% 7%
(Intravaskuler)
Ekstraseluler
Interstitial 35 % 25 % 15 % 18 %
Total Cairan 80 % 70 % 60 % 52 %

Transpor Cairan dalam Tubuh

a. Difusi
Pergerakan molekul melintasi membran semipremeabel dari kompartemen
berkonsentrasitinggi menuju kompartemen rendah. Difusi cairan berlangsung melalui
pori- pori tipis membran kapiler. Laju difusi dipengaruhi: ukuran molekul, konsetrasi
larutan, dan temperatur larutan.
Konsentrasi Tinggi Konsentrasi Rendah

Zat Terlarut

~ 1 ~Semipremeabel
Membran
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

b. Filtrasi
Proses perpindahan cairan dan solut (substansi yang terlarut dalam cairan) melintasi
membran bersama- sama dari kompartemen bertekanan tinggi menuju kompartemen
bertekanan rendah. Contoh Filtrasi adalah pergerakan cairan dan nutrien dari kapiler
menuju cairan interstitial di sekitar sel.

c. Osmosis
Pergerakan dari solven (pelarut) murni (air) melintasi membran sel dari larutan
berkonsentrasi rendah (cairan) menuju berkonsentrasi tinggi (pekat).
Konsentrasi Tinggi Konsentrasi Rendah

H2O

H2O
Zat Terlarut

Membran Semipremeabel
d. Transpor Aktif
Proses transpor aktif memerlukan energi metabolisme. Proses tranpor aktif penting untuk
mempertahankan keseimbangan natrium dan kalsium antara cairan intraseluler dan
ekstraseluler. Dalam kondisi normal, konsentrasi natrium lebih tinggi pada cairan
intraseluler dan kadar kalium lebih tinggi pada cairan ekstraseluler.

Asupan
Haluaran
Asupan Haluaran - Oksidasi
- Oksidasi - Feses - Makanan/
minuman - Diare
- Makanan/ - Urine
- Diuresis
minuman - Kengat
- Keringat
- Napas
- Muntah

Kondisi Seimbang Kondisi Tidak Seimbang

Gambaran umum asupan dan haluaran cairan tubuh

Faktor yang memengaruhi kebutuhan cairan dan elektrolit

- Usia
Asupan cairan individu bervariasi berdasarkan usia. Dalam hal ini, usia
berpengaruhterhadap proporsi tubuh ,luas permukaan tubuh, kebutuhan
metabolik, serta berat badan. Bayi dan anak di masa pertunbuhan memiliki
proporsi cairan tubuh yang lebih besar dibandingkan orang dewasa. Karenanya,
jumlah cairan yang diperlukan dan jumlah cairan yang hilang juga lebih besar
dibandingkan orang dewasa. Besarnya kebutuhan cairan pada bayi dan anak-anak
juga dipengaruhi oleh laju metabolik yang tinggi serta kondisi ginjal mereka yang
belu matur dibandingkan ginjal orang dewasa. Kehilangan cairan dapat terjadi
akibat pengeluaran cairan yang besar dari kulit dan pernapasan. Pada individu

~2~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

lansia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sering disebabkan oleh masalah

jantung atau gangguan ginjal

Perkiraan kebutuhan cairan tubuh berdasarkan usia

Usia Berat Badan Kebutuhan (ml)/ 24 jam
3 hari 3,0 250 – 300
1 tahun 9,5 1150 – 1300
2 tahun 11,8 1350 – 1500
6 tahun 20,0 1800 – 2000
10 tahun 28,7 2000 – 2500
14 tahun 45,0 2200 – 2700
18 tahun (dewasa) 54,0 2200 – 2700

- Aktivitas
Aktivitas hidup seseorang sangat berpengaruh terhadap kebutuhan cairan dan
elektrolit. Aktivitas menyebabkan peningkatan proses metabolisme dalam tubuh.
Hal ini mengakibatkan penigkatan haluaran cairan melalui keringat. Dengan
demikian, jumlah cairan yang dibutuhkan juga meningkat. Selain itu,kehilangan
cairan yang tidak disadari (insensible water loss) juga mengalami peningkatan
laju pernapasan dan aktivasi kelenjar keringat.

- Iklim
Normalnya,individu yang tinggal di lingkungan yang iklimnya tidak terlalu panas
tidak akan mengalami pengeluaran cairan yang ekstrem melalui kulit dan
pernapasan. Dalam situasi ini,cairan yang keluar umumnya tidak dapat disadari
(insensible water loss, IWL). Besarnya IWL pada tiap individu bervariasi,
dipengaruhi oleh suhu lingkungan, tingkat metabolisme,dan usia.
Individu yang tinggal di lingkungan yang bertsuhu tinggi atau di dearah deangan
kelembapan yang rendah akan lebih sering mengalami kehilangan cairan dan
elektrolit. Demikian pula pada orang yang bekerja berat di lingkungan yang
bersuhu tinggi,mereka dapat kehilangan cairan sebanyak lima litet sehaei melalui
keringat. Umumnya, orang yang biasa berada di lingkungan panas akan
kehilangan cairan sebanyak 700 ml per jam saat berada ditempat yang
pans,sedangkan orang yang tidak biasa berada di lingkungan panas dapat
kehilangan cairan hingga dua liter per jam.

Total Asupan dan Haluaran pada Keadaan Normal dan Beraktifitas

I&O Normal Aktivitas
Asupan (I)
Cairan dari makanan 2100 ?
Cairan dari metabolism 200 200
Total 2300 ?

~3~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

Haluaran (O)
Insensible Water Loss kulit 350 350
Insensible Water Loss Paru 350 650
Keringat 100 5000
Feses 100 100
Urine 1400 500
Total 2300 6600

Besar IWL menurut Usia

Usia Besar IWL (mg/kg/BB/hari)
Baru Lahir 30
Bayi 50 – 60
Anak- anak 40
Remaja 30
Dewasa 20

- Diet
Diet seseorang berpengaruh juga terhadap asupan cairan dan elektrolit. Jika
asupan maknan tidak seimbang, tubuh berusaha memcah simpanan protein
dengan terlebih dahulu memecah simpanan lemak dan glikogen. Kondisi ini
menyebabkan penurunan kadar albumin.

- Stress
Kondisi stress berpengaruh pada kebutuhan cairan dan elektrolit tubuh. Saat
stress, tubuh mengalami peningkatan metabolism seluler, peningkatan konsentrasi
glukosa darah, dan glikolisis otot. Mekanisme ini mengakibatkan retensi air dan
natrium. Disamping itu, stress juga menyebabkan peningkatan produksi hormone
anti deuritik yang dapat mengurangi produksi urine.

- Penyakit
Trauma pada jaringan dapat menyebabkan kehilangan cairan dan elektrolit dari
sel atau jaringan yang rusak (mis. Luka robek, atau luka bakar). Pasien yang
menderita diare juga dapat mengalami peningkatan kebutuhan cairan akibat
kehilangan cairan melalui saluran gastro intestinal. Gangguan jantung dan ginjal
juga dapat menyebabkan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Saat aliran
darah ke ginjal menurun karena kemampuan pompajantung menurun, tubuh akan
melakukan penimbunan cairan dan natrium sehingga terjadi retensi cairan dan
kelebihan beban cairan (hipervelomia). Lebih lajut, kondisi ini dapat
menyebabkan edema paru.
Normalnya, urine akan dikeluarkan dalam jumlah yang cukup untuk
menyeimbangkan cairan dan elektrolit serta kadar asam dan basa dalam tubuh.
Apabila asupan cairan banyak, ginjal akan memfiltrasi cairan lebih banyak dan
menahan ADH sehingga produksi urine akan meningkat. Sebaliknya, dalam
keadaan kekurangan cairan, ginjal akan menurunkan produksi urine dengan
berbagi cara. Diantaranya peningkatan reapsorpsi tubulus, retensi natriumdan
pelepasan renin. Apabila ginjal mengalami kerusakan, kemampuan ginjal untuk
melakukan regulasi akan menurun. Karenanya, saat terjadi gangguan ginjal (mis.,
gagal ginjal) individu dapat mengalami oliguria (produksi urine kurang dari 400
ml/ 24 jam) sehingga anuria (produksi urine kurang dari 200 ml/ 24 jam)

~4~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

Standart Volume Urine Normal

Usia Volume Urine (mg/kg/BB/hari)
Baru Lahir 10 – 90
Bayi 80 – 90
Anak- anak 50
Remaja 40
Dewasa 30

Dalam Kondisi Demam, Tubuh akan mengeluarkan lebih banyak cairan melalui
keringat

Kehilangan Cairan dan elektrolit melalui Kulit dan Paru

Cairan dan
Normal Demam (380C) Keringat berlebih
Elektrolit
Air (ml) 600 – 1000 1000 – 1500 1500 – 200
+
Na (mEq/L) Sedikit 25 – 50 25 – 50
Cl- (mEq/L) Sedikit 15 – 35 15 – 35

- Tindakan Medis
Beberapa tindakan medis menimbulkan efek sekunder terhadap kebutuhan cairan
dan elektrolit tubuh. Tindakan pengisapan cairan lambung dapat menyebabkan
penurunan kadar kalsium dan kalium.

- Pengobatan
Penggunaan beberapa obat seperti Diuretik maupun laksatif secara berlebihan
dapat menyebabkan peningkatan kehilangan cairan dalam tubuh. Akibatnya,
terjadi defist cairan tubuh. Selain itu, penggunan diuretik menyebabkan
kehilangan natrium sehingga kadar kalium akan meningkat. Penggunaan
kortikostreroid dapat pula menyebabkan retensi natrium dan air dalam tubuh.

- Pembedahan
Klien yang menjalani pembedahan beresiko tinggi mengalami ketidak
seimbangan cairan. Beberapa klien dapat kehilangan banyak darah selama perode
operasi, sedangkan beberapa klien lainya justru mengalami kelebihan beban
cairan akibat asupan cairan berlebih melalui intravena selama pembedahan atau
sekresi hormon ADH selama masa stress akibat obat- obat anastesia.

 Komposisi Cairan Tubuh

Cairan ekstraseluler dan intraseluler berisi oksigen dari paru, nutrisn terlarut dari
saluran pencernaan, produk sisa metabolisme seperti CO2, dan partikel ion.
Secara umum, komposisi ionik antara plasma dan cairan interstisial hampir sama
karena hanya dipisahkan oleh membran kapiler yang sangat permeabel. Perbedaan
utama antara 2 kompartemen ini adalah konsentrasi protein dalam plasma yang
lebih tinggi karena kapiler memiliki permeabilitas yang lebih rendah terhadap
protein.

Tabel Komposisi Cairan Tubuh

~5~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

Plasma Interstisil Intraseluler

Zat
(mOsm/l) (mOsm/l) (mOsm/l)
Na+ 142 139 14
K+ 4.2 4.0 140
Ca2+ 1.3 1.2 0
Mg2+ 0.8 0.7 20
Cl- 108 108 4
HCO3- 24 28.3 1.0
HPO4-, H2PO4 2 2 11
SO42- 0.5 0.5 1
Fosforeatinin - - 45
Kamosin - - 14
Asam Amino 2 2 8
Kreatin 0.2 0.2 9
Laktat 1.2 1.2 1.5
Adenosin Trifosfat - - 5
Heksosa Monofosfat - - 3.7
Gukosa 5.6 5.6 -
Protein 1.2 1.2 4
Ureum 4 4 4
Lain- Lain 4.8 3.9 10
Total (mOsm/l) 301.8 300.8 301.2
Aktivitas osmolar terkoreksi 288 281 281
Tekanan osmotik Total 5443 5423 5423

160

140 139 140

120
Kation 108 Anion
100

80

60

40
28.3
20 20
14 11 10
4 1.2 0 4 2 4
0 0.7 0.2
Na+ K+ Ca2 Mg2 Cl- HPO4- HCO3- Protein

Interstisial Intraseluler

Gambaran kation dan anion utama cairan intraseluler dan ekstraseluler

Dari gambaran di atas terlihat bahwa cairan ekstraseluler, termasuk plasma dan
cairan interstisial, mengandung ion natriumdan klorida dalam jumlah besar, ion
bikarbonat dalam jumlah sedang, dan sedikit ion kalium, kalsium, magnesium,
fosfat, dan asam organik. Komposisi cairan ekstraseluler di atur cermat oleh

~6~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

berbagai mekanisme. Akan tetapi, yang paling penting adalah mekanisme ginjal
yang memungkinkan sel untuk terus menerus terendam, dalam cairan yang
mengandung elektrolit dan nutrien yang sesuai untuk fungsi sel yang optimal.

Zat Non- Elektrolit dalam Plasma:

- Fosfolipid 280 mg/dl

- Kolesterol 150 mg/dl
- Lemak netral 125 mg/dl
- Glukosa 100 mg/ dl
- Urea 15 mg/dl
- Asam laktat 10 mg/dl
- Asam urat 3 mg/ dl
- Kreatinin 1,5 mg/ dl
- Bilirubin 0,5 mg/ dl

Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Tubuh

Ketidakseimbangan cairan

Ketidakseimbangan cairan meliputi dua kelompok dasar, yaitu gangguan

keseimbangan isotonis dan osmolar. Ketidakseimbangan isotonis terjadi ketika
sejumlah cairan dan elektrolit hilang bersamaan dalam proporsi yang seimbang.
Sedangkan ketidakseimbangan osmolar terjadi ketika kehilangan cairan tidak
diimbangi dengan perubahan kadar elektrolit dalam proporsi yang seimbang
sehingga menyebabkan perubahan pada konsentrasi dan osmolalitas serum.
Berdasarkan hal tersebut, terdapat empat kategori ketidakseimbangan cairan,
yaitu :

a. Kehilangan cairan dan elektrolit isotonik

b. Kehilangan cairan (hanya air yang berkurang)
c. Penigkatan cairan dan elektrolit isotonis, dan
d. Penigkatan osmolal (hanya air yang meningkat)

Defisit Volume Cairan

Defisit volume cairan terjadi ketika tubuh kehilangan cairan dan elektrolit
ekstraseluler dalam jumlah yang proporsional (isotonik). Kondisi seperti ini
disebut juga hipovolemia. Umumnya, gangguan ini diawali dengan kehilangan
cairan intravaskuler, lalu diikuti dengan perpindahan cairan interseluler menuju
intravaskuler sehingga menyebabkan penurunan cairan ekstraseluler. Untuk untuk
mengkompensasi kondisi ini, tubuh melakukan pemindahan cairan intraseluler.
Secara umum, defisit volume cairan disebabkan oleh beberapa hal, yaitu
kehilangan cairan abnormal melalui kulit, penurunan asupan cairan, perdarahan
dan pergerakan cairan ke lokasi ketiga (lokasi tempat cairan berpindah dan tidak
mudah untuk mengembalikanya ke lokasi semula dalam kondisi cairan
ekstraseluler istirahat). Cairan dapat berpindah dari lokasi intravaskuler menuju
lokasi potensial seperti pleura, peritonium, perikardium, atau rongga sendi. Selain
itu, kondisi tertentu, seperti terperangkapnya cairan dalam saluran pencernaan,
dapat terjadi akibat obstruksi saluran pencernaan.

~7~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

Defisit Cairan

Faktor Resiko Tanda klinis

1. Kehilangan cairan berlebih  Kehilangan berat badan (mungkin juga
a. Muntah penambahan berat badan pada kasus
b. Diare perpindahan cairan ke lokasi ketiga)
c. Pengisapan lambung - 2% (ringan)
d. Drainase/ sekresi dari luka/ - 5% (sedang)
fistula - 8% (berat)
e. Keringat berlebih  Penurunan turgor kulit
 Nadi cepat dan lemah
2. Ketidak cukupan asupan cairan  Penurunan Tekanan Darah
a. Anoreksia  Hipotensi postural
b. Mual, muntah  Penurunan volume darah
c. Tidak ada cairan  Bunyi nafas jelas
d. Depresi, konfusi
 Asupan lebih sedikit daripada haluaran
3. Nilai laboratorium  Penurunan volume urine (kurang dari
30ml/jam), dapat meningkatkan karena
a. Peningkatan hematokrit
kegagalan mekanisme regulasi
b. Peningkatan hemoglobin
c. Peningkatan BUN  Mukosa membran kering, penurunan
d. Penurunan CVP salivasi
 Vena leher datar
 Pengisian vena lambat
 Menyatakan haus/ lemas

Dehidrasi

Dehidrasi disebut juga ketidakseimbangan hiiper osmolar, terjadi akibat

kehilangan cairan yang tidak diimbangi dengan kehilangan elektrolit dalam
jumlah proporsional, terutama natrium. Kehilangan cairan menyebabkan
peningkatan kadar natrium, peningkatan osmolalitas, serta dehidrasi intraseluler.
Air berpindah dari sel dan kompartemen interstitial menuju ruang vascular.
Kondisi ini menybabkan gangguan fungsi sel da kolaps sirkulasi. Orang yang
beresiko mengalami dehidrasi salah satunya adalah individu lansia. Mereka
mengalami penurunan respons haus atau pemekatan urine. Di samping itu lansia
memiliki proporsi lemak yang lebih besar sehingga beresiko tunggi mengalami
dehidrasi akibat cadangan air yang sedikit dalam tubuh. Klien dengan diabetes
insipidus akibat penurunan hormon diuretik sering mengalami kehilangan cairan
tupe hiperosmolar. Pemberian cairan hipertonik juga meningkatkan jumlah solut
dalam aliran darah.

Kelebihan Volume Cairan (Hipervolemia)

Kelebihan volume cairan terjadi apabila tubuh menyimpan cairan dan elektrolit
dalam kompartemen ekstraseluler dalam proporsi yang seimbang. Karena adanya
retensi cairan isotonik, konsentrasi natrium dalam serum masih normal. Kelebihan
cairan tubuh hampir selalu disebabkan oleh penungkatan jumlah natrium dalam
serum. Kelebihan cairan terjadi akibat overload cairan/ adanya gangguan
mekanisme homeostatispada proses regulasi keseimbangan cairan. Penyebab
spesifik kelebihan cairan, antara lain:

a. Asupan natrium yang berlebihan

~8~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

b. Pemberian infus berisi natrium terlalu cepat dan banyak, terutama pada klien
dengan gangguan mekanisme regulasi cairan.
c. Penyakit yang mengubah mekanisme regulasi, seperti gangguan jantung
(gagal ginjal kongestif), gagal ginjal, sirosis hati, sindrom Cushing
d. Kelebihan steroid.

Kelebihan Volume Cairan

Faktor Resiko Tanda Klinis

1. Kelebihan cairan yang mengandung  Penambahan berat badan
natrium dari terapi intravena - 2% ringan
2. Asupan cairan yang mengandung - 5% sedang
natrium dari diet atau obat- obatan. - 8% berat
3. Nilai Laboratorium  Edema perifer
- Penurunan hematokrit  Nadi kuat dan frekuensi nadi
- Penurunan hemoglobin meningkat
- Penurunan BUN  Peningkatan CVP dan tekanan
- Peningkatan CVP darah
4. Gangguan sirkulasi  Bunyi nafas rales, dispnea,
a. Gagal jantung nafas pendek
b. Gagal ginjal  Haluaran cairan menebihi
c. Sirosis hati asupan
 Kemmungkinan terjadi
oliguria dan penurunan berat
jenis urine (< 1,003)
 Vena leher terdistensi dan
kencang
 Lambatnya pengosongan vena
tangan saat di angkat
 Konfusi mental

Edema

Pada kasus kelebihan cairan, jumlahcairan dan natrium yang berlebihan dalam
kompartemen ekstraseluler meningkatkan tekanan osmotik. Akibatnya, cairan
keluar dari sel sehingga menimbulkan penumpukan cairan dalm ruang interstitial
(Edema). Edema yang sering terlihat disekitar mata, kaki dan tangan. Edema
dapat bersifat lokal atau menyeluruh, tergantung pada kelebihan cairan yang
terjadi. Edema dapat terjadi ketika adapeningkatan produksi cairan interstisial/
gangguan perpindahan cairan interstisial. Hal ini dapat terjadi ketika:

a. Permeabilitas kapilermeningkat (mis., karena luka bakar, alergi yang

menyebabkan perpindahan cairan dari kapiler menuju ruang interstisial).
b. Peningkatan hidrostatik kapiler meningkat (mis., hipervolemia, obstruksi
sirkulasi vena) yang menyebabkan cairann dalam pembuluh darahterdorong
ke ruang interstisial.
c. Perpindahan cairan dari ruangan interstisial terhambat (mis., pada blokade
limfatik)

Edema pitting adalah edema yang meninggalkan sedikit depresi atau cekungan
setelah dilakukan penekanan pada area yang bengkak. Cekungan unu terjadi

~9~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

akibat pergerakan cairan dari daerah yang ditekan menuju jaringan sekitar
(menjauhi lokasi tekanan). Umumnya, edema jenis ini adalah edema yang
disebabkan oleh gangguan natrium. Adapun edema yang disebabkan oleh retensi
cairan hanya menimbulkan edema non pitting.

Gangguan Cairan
 KETIDAKSEIMBANGAN ISOTONIK

PENYEBAB TANDA DAN GEJALA

KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Kehilangan cairan dari system gastro intestinal
seperti diare, muntah / drainase atau rabas dari
fistula/ selang
Kehilangan plasma atau darah utuh, seperti yang
terjadi pada luka bakar atau pendarahan
Pemeriksaan fisik: nadi cepat tetapi lemah,
kolaps vena, frekuensi nafas cepat, letargi,
oliguria, kulit dan membrane mukosa kering,
turgor kulit tidak elastic, kehilangan berat badan
yang cepat

Keringat berlebihan
Hasil pemeriksaan laboratorium: berat jenis
Demam urine > 1,025, peningkatan semu hematokrit >
50%, peningkatan semu nitrogen urea darah
Penurunan asupan cairan peroral (BUN) > 25mg/ 100 ml
Penggunaan obat- obatan diuretic

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Gagal jantung kongestif Pemeriksaan fisik: denyut nadi kuat, pernafasan

cepat, hipertensi, distensi vena leher, peningkatan
Gagal gi njal tekanan vena, suara krakels di paru- paru,
peningkatan berat badan yang cepat
Sirosis
Hasil Pemeriksaan Laboratorium: penurunan
Peningkatan kadar aldosteron dan streroid di semu BUN < 10 mg/ 100 ml
dalam serum

Asupan natrium berlebihan

SINDROM RUAM KETIGA

Hipertensi portal Pemeriksaan Fisik: peningkatan lingkar perut

(yang disertai obstruksi usus halus, asites)
Obstruksi usus halus
Hasil Pemeriksaan Laboratorium: natrium
Peritonitis serum menurun < 135 mEq/L dan albumin
menurun < 3,5 g/ 100 ml (hilang dalam cairan
Luka bakar yang terperangkap)

 KETIDAK SEIMBANGAN HIPER OSMOLAR

PENYEBAB TANDA DAN GEJALA

KETIDAK SEIMBANGAN HIPER

OSMOLAR
Pemeriksaan Fisik: penurunan berat badan,
Diabetes isipidus membrane mukosa kering dan lengket, rasa haus,

~ 10 ~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

Interupsi dorongan rasa haus yang dikontrol suhu tubuh meningkat, iritabilitas, konvulsi
secara neurologis (tarikan atau tegangan otot yang dapat
menyebabkan kejang pada bagian tubuh), koma
Ketoasidosis diabetic
Hasil Pemeriksaan Laboratoeium: natrium
Pemberiaan cairan hipertonik serum meningkat > 145 mEq/L dan osmolalitas
serum meningkat > 295mOsm/ kg
Dieresis osmotic

KETIDAK SEIMBANGAN HIPO OSMOLAR

SIADH Pemeriksaan Fisik: level kesadaran menurun,

konvulsi, koma.
Asupan air berlebihan
Hasil Pemeriksaan Laboratorium: kadar
natrium serum menurun < 136 mEq/L adan
osmolalitas serum menurun < 280 mOsm/ kg

 KETIDAK SEIMBANGAN ELEKTROLIT

Penyebab Tanda dan gejala

HIPONATERMIA
 Penyakit ginjal
 Insufisiensi
 Kehilangan melalui gastrointestinal
 Pengeluaran keringat meningkat
 Penggunaan diuretic (terutama yang
disertai dengan diet rendah natrium)
 Gangguan pompa natrium- kalium
disertai penurunan kalium sel dan
natrium serium
 Asodosis metabolic
Pemeriksaan Fisik: Denyut nadi cepat
namun lemah, hipotensi, pusing, ketakutan,
dan kecemasan, kram abdomen, mual, dan
muntah, diare, koma dan konvulsi, sidik jari
meninggalkan bekas pada sternum setelah
palpasi, koma, kulit lembab dan dingin,
perubahan kepribadian.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium: natrium
serum < 135 mEq/ L, osmolalitas serum <
280 mOsm/ kg

HIPERNATREMIA Pemeriksaan Fisik: demam tingkat rendah,

 Memgkonsumsi sejumlah besar larutan
pekat
 Pemberian larutan salin hipertonik lewat
IV secara iatrogenik
 Sekresi aldosteron yang berlebihan
hipotensi postural, lidah dan membran
mukosa kering, agitasi, konvulsi, gelisah,
eksitabilitas, oliguria/ aniria, rasa haus
Hasil Pemeriksaan Laboratorium: natrium
serum > 145 mEq/L, osmolalitas serum >
295 mOsm/ kg, dan berat jenis urine > 1,030
(jika kehilangan air bukan disebabkan
disfungsi ginjal)

HIPOKALEMIA Pemeriksaan Fisik: denyut nadi lemah dan

 Penggunaan diuretik yang dapat
membuang kalium
 Diare, muntah, muntah, atau kehilangan
cairan yang lain melalui saluran
gastrointestinal
 Alkalosis
 Sindrom Cushing atau tumor yang dapat
memproduksi hormon adrenal
 Poliuria
 Pengeluaran keringat yang berlebihan
tidak teratur, pernafasan dangkal, hipotensi,
kelemahan, bising usus menurun, blok
jantung (pada hipokalemia berat), parestesia,
keletihan, tonus otot menuru, distensi usus
Hasil Pemeriksaan Laboratorium: kalium
serum < 3 mEq/L menyebabkan depresi
gelombang ST, gelombang T datar,
gelombang U lebih tinggi, pada pemeriksaan
EKG; kadar kalium serum 2 mEq/ L

~ 11 ~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

 Penggunaan cairan IV- bebas kalium menyebabkan kompleks QRS melebar,

secara berlebihan depresi ST, inversi gelombang T (Raimer,
1994)

HIPERKALEMIA Pemeriksaan Fisik: denyut nadi tidak

 Gagal ginjal
 Dehidrasi hipertonik
 Kerusakan seluler yang parah seperti
akibat luka bakar dan trauma
 Insufisiensi adrenal
 Asidosis
 Infus darah yang berlangsung cepat
 Penggunaan diuretik yang
mempertahankan kalium
menurun dan lambat, hipotensi, kecemasan/
ansietas, iritabilitas, parestesia, kelemahan.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium: kalium
serum > 5,3 mEq/L menyebabkan
repolarisasi lebih cepat (gelombang T
mencapai puncaknya, frekuensi denyut
jantung 60- 110), kadar kalium serum >
7mEq/L menyebabkan konduksi interatial
rusek (gelombang P lebar dan rendah)
sedangkan kadar kalium > 8 mEq/L
menyebabkan tidak adanya aktivitas atrial
(tidak ada gelombang P) pada pemeriksaan
EKG (Raimer, 1994)

HIPOKALSEMIA Pemeriksaan Fisik: baal dan kesemutan

 Pemberian darah yang mengandung sitrat pada daerah jari- jari dan sirkumoral (daerah
dengan cepat sekeliling mulut), refleks hiperaktuf, tanda
 Hipoalbuminemia trousseau positif (spasme karpopedal disertai
 Hipoparatiroidisme hipoksia), tanda Chvostek positif (kontraksi
 Defisiensi vitamin D otot- otot wajah pada saat syaraf wajah
 Pankreatitis tersebut diketuk), tetani, kram otot, fraktur
patologis disertai hipokalsemia kronik.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium: kalsium
serum < 4,3 mEq/L dan perubahan EKG

HIPERKALSEMIA Pemeriksaan Fisik: penurunan tonus otot,

 Hiperparatiroidisme anoreksia, mual dan muntah, kelemahan,
 Metastase tumor tulang letargi, nyeri pada punggung bagian bawah
 Penyakit Paget akibat batu ginjal, penurunan level
 Osteoporosis kesadaran, henti jantung
 Imobilitas yang lama Hasil Pemeriksaan Laboratorium: kalsium
serum > 5 mEq/ L, sinar X menunjukan
adanya osteoporosisyang menyeluruh,
kavitasi tulang yang menyebar, dan batu
saluran kemih radioopak (terlihat berwarna
putih pada foto rontgen), peningkatan BUN
> 25 mEq/ 100 ml, peningkatan kreatini >
1,5 mg/ 100 ml karena kekurangan cairan
atau kerusakan renal akibat urolitiasis

HIPOMAGNESEMIA Pemeriksaan Fisik: tremor otot, refleks

 Asupan yang tidak adequat: malnutrisi tendon dalam yang hiperaktif, kebingungan,
dan alkoholisme disorientasi, takikardi, tanda Chvostek dan
 Absorpsi yang tidak adequat: diare, tanda Trousseau positif
muntah, muntah, drainase nasogastrik,

~ 12 ~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

fistula, diet kalsium yang berlebihan, Hasil Pemeriksaan Laboratorium:

(bersaing dengan magnesium untuk magnesium serum > 1,5 mEq/ L (juga
mencari tempat transpor), penyakit usus berhubungan dengan hipokalsemia dan
kecil hipokalemia)
 Hipoparatiroidisme
 Kehilangan magnesium yang berlebihan
akibat penggunaan diuretik tiazid
 Kelebihan aldosteron
 Poliuria

HIPERMAGNESEMIA Pemeriksaan Fisik: pada hipermagnesemia

 Gagal ginjal akut: refleks tendon dalam hipoaktif,
 Pemberian magnesium parentaeral yang pernafasan dan frekuensi denyut jantung
berlebihan dangkal dan lambat, hipotensi, kemerahan
Hasil Pemeriksaan Laboratorium:
magnesium serum > 2,5 mEq/L

 KETIDAKSEIMBANGAN ASAM- BASA

Penyebab Tanda dan gejala

ASIDOSIS RESPIRATORIK Pemeriksaan Fisik: denyut nadi yang kuat
 Pneumonia (bounding pulse)dan cepat, pernafasan
 Gagal nafas dangkal dan cepat, hipertensi, letargi, kulit
 Atelektasis kemerahan dan hangat, kram abdomen,
 Overdosis obat konvulsi, konfusi, pusing, sakit kepala
 Paralisis/ kelumpuhan otot- otot Hasil Pemeriksaan Laboratorium:
pernafasan perubahan gas darah arteri: pH < 7,35,
 Cedera trumatik
PaCO2 > 45 mmHg, PaO2 < 80 mmHg, SaO2
 Obesitas
normal atau 95 %, kadar bikarbonat normal
 Obstruksi jalan nafas
 Cedera kepala (jika tidak terkompensasi) atau > 26 mEq/L
 Stroke (jika terkompensasi melalui ginjal), dan
 Tenggelam kadar kalium > 5,3 mEq/L
 Fibrosis kistik

ALKALOSIS RESPIRATORIK Pemeriksaan Fisik: sakit kepala, iritabilitas,

 Ansietas pusing, takipnea, takikardi, dan kesemutan
 Ketakutan pada ekstremitas
 Anemia Hasil Pemeriksaan Laboratorium:
 Status hipermetabolik perubahan gas darah arteri: pH < 7,45,
 Cedera sistem syaraf pusat, infeksi PaCO2 < 35 mmHg, PaO2 & SaO2 normal,
 Asma
kadar bikarbonat normal (jika akut atau
 Penempatan peralatan ventilator yang
tidak tepat pneumonia tidak terkompensasi) atau > 22
mEq/L (jika terkompensasi), dan kadar
kalium > 3,5 mEq/L

ASIDOSIS METABOLIK Pemeriksaan Fisik: sakit kepala, letargi,

 Kelaparan kebingungan, kemerahan pada kulit,
 Ketoasidosis diabetik takikardi, takipnea disertai kedalaman
 Gagal ginjal pernafasan, dan kram abdomen
 Syok

~ 13 ~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

 Diare Hasil Pemeriksaan Laboratorium:

 Penggunaan obta (metanol, etanol,
asam formik, paraldehid, aspirin)
 Asidosis tubular renal
perubahan gas darah arteri: pH < 7,35,
PaCO2 normal (jika tidak dikompensasi) atau
< 35 mmHg (jika dikompensasi), PaO2
normal atau meningkat (dengan pernafasan
cepat yang dalam) SaO2 normal, kadar
bikarbonat < 22 mEq/L dan kadar kalium >
5,3 mEq/L

ALKALOSIS METABOLIK Pemeriksaan Fisik: sakit kepala, letargi,

 Muntah berlebihan irritabilitas, takikardi, pernafasan lambat,
 Hipokalemia baal, kesemutan, tetani, kram abdomen, dan
 Pengisapan lambung yang lama kram otot.
 Hiperkalsemia Hasil Pemeriksaan Laboratorium:
 Sindrom Chusing perubahan gas darah arteri: pH < 7,45,
 Penggunaan obat (steroid, diuretik,
PaCO2 normal (jika dikompensasi) atau > 45
natrium bikarbonat)
mmHg (jika tidak dikompensasi), PaO2 &
SaO2 normal, kadar bikarbonat > 26 mEq/L
dan kadar kalium > 3,5 mEq/L

ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian Ketidak Seimbangan

PERUBAHAN BERAT BADAN
Turun 2%- 5% Kekurangan volume cairan ringan
Turun 5%- 10% Kekurangan volume cairan sedang
Turun 10%- 15% Kekurangan volume cairan berat
Turun 15%- 20% Kematian
Naik 2% Kelebihan volume cairan ringan
Naik 5% Kelebihan volume cairan sedang
Naik 8% Kelebihan volume cairan berat

KEPALA
Riwayat:
Sakit kepala Kelebihan volume cairan, asidosis
metabolik/ respiratorik, alkalosis metabolik
Kepala pening/ pusing Kelebihan volume cairan, asidosis/ alkalosis
respiratorik, hiponatremia
Observasi:
Iritabilitas Alkalosis respiratorik/ metabolik, ketidak
seimbangan hipersomolar, hipernatremia,
hipokalemia
Letargi Kekurangan volume cairan, asidosis atau
alkalosis metaboli, asidosis respiratorik,
hiperkalsimea
Konfusi, disorientasi Kekurangan volume cairan,
hipomagnesemia, asidosis metabolik,

~ 14 ~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

hipokalemia

FONTANEL (BAYI)
Inspeksi:
Cekung Kekurangan volume cairan
Menonjol Kelebihan volume cairan

MATA
Inspeksi:
- Cekung, konjungtiva kering, air mata Kekurangan volume cairan
berkurang/ tidak ada
- Edema periorbital, papil edema Kelebihan volume cairan
Riwayat:
- Penglihatan kabur Kelebihan volume cairan

TENGGOROK DAN MULUT

Inspeksi:
- Membran mukosa kering, lengket, Kekurangan volume cairan, hipernatremia
bibir pecah- pecah dan kering,
salivasi menurun
- Lidah di bagian longitudinal
mengerut

SISTEM KARDIOVASKULER
Insfeksi:
- Vena leher datar Kekurangan volume cairan
- Vena leher distensi Kelebihan volume cairan
- Dependent body parts (bagian- bagian
tubuh yang tertekan pada saat
berbaring): tungkai, punggung,
sakrum
- Lambatnya pengisian vena Kekurangan volume cairan
Palpasi:
- Edema (bagian tubuh dependent: Kelebihan volume cairan
punggung, sakrum, tungkai)
- Distritmia (juga dicatat sebagai Asidosis metabolik, alkalosis dan asidosis
perubahan EKG) respiratorik, ketidak seimbangan kalium,
hipomagnesemia
- Peningkatan frekuensi denyut nadi Alkalosis metabolik, asidosis respiratorik,
hiponatremia, kekurangan volume cairan,
kelebihan volume cairan, hipomagnesemia

- Pengurangan frekuensi denyut nadi Alkalosis metabolik, hipokalemia

- Denyut nadi lemah Kekurangan volume cairan, hipokalemia
- Pengisian kapiler menurun Kekurangan volume cairan
- Denyut nadi kuat Kelebihan volume cairan
Auskultasi
- Tekanan darah rendah/ tanpa
perunahan tekanan darah pada posisi Kekurangan volume cairan, hiponatremia,
ortostatik hiperkalemia, hipermagnesemia
- Bunyi jantung ke- 3
- Hipertensi Kelebihan volume cairan
Kelebihan volume cairan

SISTEM PERNAFASAN
Inspeksi:

~ 15 ~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

- Peningkatan frekuensi nafas Kelebihan volume cairan, alkalosis

respiratorik, asidosis metabolik
- Dispnea Kelebihan volume cairan
Auskultasi:
- Krekels Kelebihan volume cairan

SISTEM GASTROINTESTINAL
Riwayat:
- Anoreksia Asidosis metabolik
- Kram abdomen Asidosis metabolik
Inspeksi:
- Abdomen cekung Kekurangan volume cairan
- Abdomen distensi Sindrom ruang ke -3
- Muntah Kekurangan volume cairan, hiperkalsemia,
hiponartremia
- Diare Hiponatremia
Auskultasi:
- Hiperperistaltik disertai diare atau Kekurangan volume cairan, hipokalemia
hipoperistaltik

SISTEM GINJAL
Inspeksi:
- Oliguria/ anuria Kekurangan volume cairan, kelebihan
volume cairan
- Diuresis (jika ginjal normal) Kelebihan volume cairan
- Berat jenis urine meningkat Kekurangan volume cairan

SISTEM NEUROMUSKULAR
Inspeksi:
- Baal, kesemutan Alkalosis metabolik, hipokalsemia,
ketidakseimbangan kalium
- Kram otot, tetani Hipokalsemia,alkalosis respiratorik/
- Koma metabolik
Ketidakseimbangan hipoosmolar/
- Tremor hiperosmolar, hiponatremia
- Tanda Chvostek (+) Asidosis respiratorik, hipomagnesemia
Palpasi: Hipokalsemia, hipomagnesemia
- Hipotonisitas
- Hipertonisitas Hipokalemia, hiperkalsemia
Perkusi: Hipokalsemia, hipomagnesemia, alkalosis
- Refleks tendon dalam menurun/ tidak metabolik
ada Hiperkalsemia, hipermagnesemia
- Refleks tendon dalam hiperaktif/
meningkat Hipokalsemia, hipomagnesemia

KULIT
Suhu tubuh
- Meningkat Hipernatremia, ketidakseimbangan
hiperosmolar, asidosis metabolik
- Menurun Kekurangan volume cairan
Inspeksi:
- Kering, kemerahan Kekurangan volume cairan, hipernatremia,
Palpasi: asidosis metabolik
- Turgor kulit tidak elastis, kulit dingin Kekurangan volume cairan
dan lembab

~ 16 ~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Definisi
Kondisi ketika individu, yang tidak menjalani puasa, mengalami atau resiko memgalami
resiko dehidrasi vascular, interstisial, atau intravascular.

BATASAN KARAKTERISTIK
Mayor
 Ketidak cukupan asupan cairan per oral
 Balans negative antara asupan dan haluaran
 Penurunan berat badan
 Kulit/membrane mukosa kering ( turgor menurun)

Minor

 Peningkatan natrium serum

 Penurunun haluaran urine atau haluaran urine berlebih
 Urine pekat atau sering berkemih
 Penurunan turgor kulit
 Haus, mual/anoreksia

Factor yang berhubungan

 Berhubungan dengan haluaran urine berlebih, sekunder akibat diabetes insipidus

 Berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan
melalui evaporasi akibat luka bakar
 Berhubungan dengan kehilangan cairan, sekunder akibat demam, drainase
abnormal, dari luka, diare
 Berhubungan dengan penggunaan laksatif, diuretic atau alcohol yang berlebihan
 Berhubungan dengan mual, muntah
 Berhubungan dengan motivasi untuk minum, sekunder akibat depresi atau
keletihan
 Berhubungan dengan masalah diet
 Berhubungan denganpemberian makan perselang dengan konsentrasi tinggi
 Berhubungan dengan konsentrasi menelan atau kesulitan makan sendiri akibat
nyeri mulut

2. KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Definisi
Kondisi ketika individu mengalami atau beresiko mengalami kelebihan beban cairan
intraseluler atau interstisial.
BATASAN KARAKTERISTIK
Mayor
 Edema
 Kulit tegang, mengkilap

Minor

 Asupan melebihi haluaran

 Sesak napas

~ 17 ~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

 Kenaikan berat badan

Factor yang berhubungan

 Berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi cairan, sekunder akibat gagal

jantung
 Berhubungan dengan preload, penurunan kontraktilitas, dan penurunan curah
jantung, sekunder akibat infark miokard, gagal jantung, penyakit katup jantung
 Berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan osmotic, koloid plasma yang
rendah, retensi natrium, sekunder akibat penyakit hepar, serosis hepatis, asites,
dan kanker
 Berhubungan dengan gangguan aliran balik vena, sekunder akibat varises vena,
thrombus, imobilitas, flebitis kronis
 Berhubungan dengan retensi natrium dan air, sekunder akibat penggunaan
kortikosteroid
 Berhubungan dengan kelebihan asupan natrium/cairan
 Berhubungan dengan rendahnya asupan protein pada diet lemak, malnutrisi
 Berhubungan dengan venostasis/bendungan vena, sekunder akibat imobilitas,
bidai atau balutan yang kuat, serta berdiri atau duduk dalam waktu yang lama
 Berhubungan dengan kompresi vena oleh uterus pada saat hamil
 Berhubungan dengan drainase limfatik yang tidak adekuat, sekunder akibat
mastetomi

3. GANGGUAN KESEIMBANGAN ELEKTROLIT (k)

BATASAN KARAKTERISTIK
Mayor
 Perubahan kadar kalium

Minor

 Aritmia
 Kram tungkai
 Mual
 Hipotensi
 Bradikardia
 Kesemutan

Factor yang berhubungan

 Berhubungan dengan kerusakan jaringan, sekunder akibat trauma panas

 Berhubungan dengan pengeluaran kalium berlebih karena muntah, diare
 Berhubungan dengan gangguan regulasi elektrolit, sekunder akibat kerusakan
ginjal
 Berhubungan dengan diet tinngi-kalium/ rendah-kalium

~ 18 ~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Kekurangan Menyeimbang - Terjadi - Kaji cairan - Membuat
Volume Cairan kan volume peningkatan yang disukai klien lebih
berhubungan cairan sesuai asupan cairan klien dalam kooperatif
dengan: dg. minimal 2000 ml batas diet
- Haluaran urine Kebutuhan per hari (kecuali - Rencanakan - Mempermud
berlebih, tubuh ada target ah untuk
sekunder kontraindikasi) pemberian memantauan
akibat diabetes - Menjelaskan asupan cairan kondisi klien
insipidus perlunya untuk setiap
- Peningkatan meningkatkan sif, mis: siang
permabilitas asupan cairan 1000 ml. Sore
kapiler dan pada saat stress / 800 ml dan
kehilangan cuaca panas malam 200 ml
cairan melalui - Mempertahankan - Kaji - Pemahaman
evaporasi berat jenis urine pemahaman tentang
akibat luka dalam batas klien tentang alasan
bakar normal alasan tersebut
- Kehilangan - Tidak mempertahank membantu
cairan, menunjukan an hidrasi yang klien dalam
sekunder tanda- tanda adekuat mengatasi
akibat demam, dehidrasi gangguan
drainase - Catat asupan - Untuk
abnormal dari dan haluaran mengetahui
luka, diare perkembanga
- Penggunaan n status
laksatif, kesehatan
diuretik atau klien
alkohol - Pantau asupan - Untuk
berlebihan per oral, mengontrol
- Mual, muntah minimal 1500 asupan klien
- Penurunan ml/24 jam.
motivasi untuk - Pantau - Untuk
minum, haluaran cairan mengetahui
sekunder 1000- 1500 perkembanga
akibat depresi/ ml/24 jam. n status
keletihan Pantau berat kesehatan
- Masalah diet jenis urine klien
- Pemberian
makan per
slang dg.
Konsentrasi
tinggi
- Kesulitan
menelan

2. Kelebihan Kebutuhan  Klien akan  Kaji asupan  Untuk

Volume cairan cairan klien menyebutkan diet dan mengontrol
berhubungan dapat factor penyebab kebiasaan asupan klien
dengan: terpenuhi dan metode yang
- Gangguan sesuai dengan pencegahan mendorong
mekanisme kebutuhan edema. terjadinya
regulasi cairan, tubuh klien.  Klien retensi cairan
sekunder mamperlihatkan  Anjurkan  Konsumsi

~ 19 ~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

akibat gagal penurunan klien untuk garam yang

jantung edema nenurunkan berlebihan
konsumsi meningkatka
- Preload, garam. n tekanan
penurunan darah
kontraktilitas,  Anjurkan
dan penurunan klien untuk:
curah jantung, i. Menghin  Makanan
sekunder dari yang
akibat infark makanan menggunaka
miokard, gagal gurih,ma n penyedap
jantung, kanan rasa dan
penyakit katup kaleng,d pengawet
jantung an
makanan
- Hipertensi beku
porta, tekanan ii. Mengon  Na+
osmotic, koloid sumsi mengukat air,
plasma yang makanan jadi tubuh
rendah, retensi tanpa akan lebih
natrium, garam merasa lebih
sekunder dan cepat haus
akibat penyakit menamb
hepar, serosis ahkan
hepatis, asites, bumbu
dan kanker aroma
iii. Menggu  Na+
- Gangguan nakan mengukat air,
aliran balik cuka jadi tubuh
vena, sekunder penggant akan lebih
akibat varises i garam merasa lebih
vena, untuk cepat haus
thrombus, penyeda
imobilitas, p rasa
flebitis kronis sop,rebu
san dll.
- Retensi
natrium dan  Kaji adanya  Venostasis
air, sekunder tanda dapat
akibat venostasis mengakibatk
penggunaan dan an
kortikosteroid bendungan terhambatnya
vena pada aliran darah
- Kelebihan bagian tubuh
asupan yang
natrium/cairan mengantung
 Untuk
- Rendahnya drainase
asupan protein limfatik yang
pada diet tidak
lemak, adekuat:
malnutrisi i. Tinggikan  Guna
ekstremita memperlanca
- Venostasis/ben s dengan r sirkulasi
dungan vena, mengguna
sekunder kan bantal
akibat

~ 20 ~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

imobilitas, ii. Jangan  Perlukaan

bidai atau memberik pada daerah
balutan yang an yang saakit
kuat, serta suntikan menyebabka
berdiri atau atau infuse n kurang
duduk dalam pada lancarnya
waktu yang lengan sirkulasi
lama yang sakit peredaran
- Kompresi vena darah di
oleh uterus daerah tsb.
pada saat hamil iii. Ingatkan  Semua
klien kegiataan
- Drainase untuk tersebut
limfatik yang menghind memperparah
tidak adekuat, ari keadaan klien
sekunder detergen
akibat yang
mastetomi keras,mem
bawa
beban
berat,mem
egang
rokok,men
cabut
kutikula
atau bintil
kuku,mem
yentuh
kompor
gas,memg
enakan
perhiasan
atau jam
tangan
iv. Lindungi  Untuk
kulit yang mepercepat
edema dari perbaikan
cidera jaringan
tubuh

3. Ganguan Klien  Klien Penurunan

keseimbangan memiliki menjelaskan kadar kalium
elektrolit(kalium) keseimbangan diet yang sesuai  Observasi  Dengan
Berhubungan cairan, untuk tanda dan mengetahui
dengan: elektrolit, dan mempertahanka gejala tanda
 Kerusakan asam- basa n kadar kalium hipokalemia hipokalemia,
jaringan, dalam 48 jam dalam batas (vertigo,hipot perawat
sekunder normal ensi dapat
akibat trauma  Klien ariotmia,mua menetapkan
panas berpartipasi l,muntah,diar langkah
untuk e,distensi selanjutnya
 Pengeluaran melaporkan abdomen
kalium tanda – tanda ,penurunan
berlebih klinis peristaltis,
karena hipokalemia/hip kelemahan
muntah, diare erkalenia otot, dank

~ 21 ~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

 Kadar kalium ram tungkai

 Gangguan dalan batas  Catat asupan  poliuria dapat
regulasi normal/dapat dan haluaran. menyebabka
elektrolit, ditoleransi n
sekunder pengeluaran
akibat kalium secara
kerusakan berlebihan
ginjal
 Tentukan  kelebihan
 Diet tinngi- status hidrasi cairan dapat
kalium/ klien bila menyebabka
rendah-kalium terjadi n penurunan
hipokalemia. kadar kalium
serum
 Kenali  Nilai kalium
perubahan yang rendah
tingkah laku dapat
yang menyebabka
merupakan n konfusi,
tanda- tanda mudah
hipokalemia. marah,
depresi
mental.
 Anjurkan  Kalium
klien dan membantu
keluarga menyeimban
untuk gkan cairan
mengkonsum tubuh.
si makanan
tinggi kalium
(mis. Buah-
buahan, sari
buah, buah
kering, sayur,
daging,
kacang-
kacangan,
teh, kopi,dan
kola)
 Laporkan  segmen ST
perubahan dan
EKG; gelombang T
segmen ST yang datar
yang atau terbalik
memanjang, merupakan
depresi indikasi
hipokalemia
 Encerkan  untuk
suplemen mengurangi
kalium per resiko iritasi
oral mukosa
sedikitnya lambung.
dalam 113,2
gram air/ sari
buah untuk
mengurangi

~ 22 ~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

resiko iritasi
mukosa
lambung.
 Pantau nilai  Streoid
kalium serum kortison
pada klien dapat
yang menyebabka
mendapat n retensi
obat diuretic natrium dan
dan steroid. ekresi kalium
 Kaji tanda  Nilai kalium
dan gejala yang rendah
toksisitas dapat
digitalis jika meningkatka
klien tengah n kerja
mendapat digitalis.
obat
golongan
digitalis dan
diuretikatau
steroid.

Peningkatan
Kadar Kalium
 Observasi  Dengan
tanda dan mengetahui
gejala tanda
hiperkalemia hipokalemia,
(mis. perawat
Bradikardia, dapat
kram menetapkan
abdomen, langkah
oliguria, selanjutnya
kesemutan
dan kebas
pada
ekstremitas)
 Kaji haluaran  Haluaran urin
urin. yang sedikti
Sedikitnya 25 dapat
ml/ jam atau menyebabka
600 ml/ hari n
hiperkalemia
 Laporkan  Nilai kalium
nilai kalium lebih dari 7
serum yang mEq/ l dapat
melebihi 5 menyebabka
mEq/ l. batasi n henti
asupan jantung
kalium jika
perlu.
 Pantau EKG  Untuk
melihat
adanya
pelebaran
kompleks

~ 23 ~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

QRS dan
gelombang T
tinggi yang
merupakan
tanda
hiperkalemi.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Intervensi Implementasi

1. Kekurangan Volume - Kaji cairan yang disukai - Mengkaji cairan yang
Cairan berhubungan klien dalam batas diet disukai klien dalam batas
dengan: diet
- Haluaran urine berlebih, - Rencanakan target - Merencanakan target
sekunder akibat diabetes pemberian asupan cairan pemberian asupan cairan
insipidus untuk setiap sif, mis: siang untuk setiap sif, mis: siang
- Peningkatan 1000 ml. Sore 800 ml dan 1000 ml. Sore 800 ml dan
permabilitas kapiler dan malam 200 ml malam 200 ml
kehilangan cairan - Kaji pemahaman klien - Mengkaji pemahaman klien
melalui evaporasi akibat tentang alasan tentang alasan
luka bakar mempertahankan hidrasi mempertahankan hidrasi
- Kehilangan cairan, yang adekuat yang adekuat
sekunder akibat demam, - Catat asupan dan haluaran - Mencatat asupan dan
drainase abnormal dari haluaran
luka, diare - Pantau asupan per oral, - Memantau asupan per oral,
- Penggunaan laksatif, minimal 1500 ml/24 jam. minimal 1500 ml/24 jam.
diuretik atau alkohol - Pantau haluaran cairan 1000- - Memantau haluaran cairan
berlebihan 1500 ml/24 jam. Pantau 1000- 1500 ml/24 jam.
- Mual, muntah berat jenis urine Pantau berat jenis urine
- Penurunan motivasi
untuk minum, sekunder
akibat depresi/ keletihan
- Masalah diet
- Pemberian makan per
slang dg. Konsentrasi
tinggi
- Kesulitan menelan

2. Kelebihan Volume cairan  Kaji asupan diet dan  Mengkaji asupan diet dan
berhubungan dengan: kebiasaan yang mendorong kebiasaan yang mendorong
- Gangguan mekanisme terjadinya setensi cairan terjadinya setensi cairan
regulasi cairan, sekunder  Anjurkan klien untuk  Menganjurkan klien untuk
akibat gagal jantung nenurunkan konsumsi nenurunkan konsumsi
garam. garam.
- Preload, penurunan  Anjurkan klien untuk:  Menganjurkan klien untuk:
kontraktilitas, dan i. Menghindari makanan i. Menghindari makanan
penurunan curah gurih,makanan gurih,makanan
jantung, sekunder akibat kaleng,dan makanan kaleng,dan makanan
infark miokard, gagal beku beku
jantung, penyakit katup ii. Mengonsumsi ii. Mengonsumsi
jantung makanan tanpa garam makanan tanpa garam
dan menambahkan dan menambahkan
- Hipertensi porta, bumbu aroma bumbu aroma
tekanan osmotic, koloid iii. Menggunakan cuka iii. Menggunakan cuka

~ 24 ~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN
plasma yang rendah, pengganti garam untuk
retensi natrium, penyedap rasa
sekunder akibat penyakit sop,rebusan dll.
hepar, serosis hepatis,
asites, dan kanker  Kaji adanya tanda
venostasis dan bendungan
- Gangguan aliran balik vena pada bagian tubuh
vena, sekunder akibat yang mengantung
varises vena, thrombus,  Posisikan ekstremitas yang  Memposisikan ekstremitas
imobilitas, flebitis kronis mengakami edema diatas
level jantung,bila
- Retensi natrium dan air, memungkinkan(kecuali ada
sekunder akibat kontra indikasi)
penggunaan  Untuk drinase limfatik
kortikosteroid yang tidak adekuat:
i. Tinggikan ekstremitas
- Kelebihan asupan dengan menggunakan
natrium/cairan bantal
ii. Ukur tekanan darah pada
- Rendahnya asupan lengan yang tidak sakit
protein pada diet lemak,
malnutrisi iii. Jangan memberikan
suntikan atau infuse
- Venostasis/bendungan pada lengan yang sakit
vena, sekunder akibat iv. Ingatkan klien untuk
imobilitas, bidai atau menghindari detergen
balutan yang kuat, serta yang keras,membawa
berdiri atau duduk dalam beban berat,memegang
waktu yang lama rokok,mencabut kutikula
- Kompresi vena oleh atau bintil
uterus pada saat hamil kuku,memyentuh
kompor
- Drainase limfatik yang gas,memgenakan
tidak adekuat, sekunder perhiasan atau jam
akibat mastetomi tangan
v. Lindungi kulit yang
edema dari cidera
3. Ganguan keseimbangan Penurunan kadar kalium Penurunan kadar kalium
elektrolit(kalium)  Observasi tanda dan gejala  Mengobservasi tanda dan
Berhubungan dengan: hipokalemia
 Kerusakan jaringan, (vertigo,hipotensi
sekunder akibat trauma ariotmia,mual,muntah,diare
panas ,distensi abdomen
,penurunan peristaltis,
 Pengeluaran kalium kelemahan otot, dank ram
berlebih karena tungkai
muntah, diare  Catat asupan dan haluaran.  Mencatat asupan dan
(poliuria dapat
 Gangguan regulasi menyebabkan pengeluaran
elektrolit, sekunder kalium secara berlebihan).
akibat kerusakan ginjal  Tentukan status hidrasi  Menentukan status hidrasi
klien bila terjadi
 Diet tinngi-kalium/ hipokalemia. (kelebihan
rendah-kalium cairan dapat menyebabkan
~ 25 ~
S-1 Keperawatan Doc.
pengganti garam untuk
penyedap rasa
sop,rebusan dll.
 Mengkaji adanya tanda
venostasis dan bendungan
vena pada bagian tubuh
yang mengantung
yang mengakami edema
diatas level jantung,bila
memungkinkan(kecuali ada
kontra indikasi)
 Untuk drinase limfatik
yang tidak adekuat:
i. Meninggikan
ekstremitas dengan
menggunakan bantal
ii. Mengukur tekanan
darah pada lengan yang
tidak sakit
iii. Jangan memberikan
suntikan atau infuse
pada lengan yang sakit
iv. Mengingatkan klien
untuk menghindari
detergen yang
keras,membawa beban
berat,memegang
rokok,mencabut
kutikula atau bintil
kuku,memyentuh
kompor
gas,memgenakan
perhiasan atau jam
tangan
v. Melimdungi kulit yang
edema dari cidera
gejala hipokalemia
(vertigo,hipotensi
ariotmia,mual,muntah,diare
,distensi abdomen
,penurunan peristaltis,
kelemahan otot, dank ram
tungkai
haluaran. (poliuria dapat
menyebabkan pengeluaran
kalium secara berlebihan).
klien bila terjadi
hipokalemia. (kelebihan
cairan dapat menyebabkan
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

penurunan kadar kalium penurunan kadar kalium

serum). serum).
 Kenali perubahan tingkah  Mengenali perubahan
laku yang merupakan tingkah laku yang
tanda- tanda hipokalemia. merupakan tanda- tanda
Nilai kalium yang rendah hipokalemia. Nilai kalium
dapat menyebabkan yang rendah dapat
konfusi, mudah marah, menyebabkan konfusi,
depresi mental. mudah marah, depresi
mental.
 Anjurkan klien dan  Menganjurkan klien dan
keluarga untuka keluarga untuka
mengkonsumsi makanan mengkonsumsi makanan
tinggi kalium (mis. Buah- tinggi kalium (mis. Buah-
buahan, sari buah, buah buahan, sari buah, buah
kering, sayur, daging, kering, sayur, daging,
kacang- kacangan, teh, kacang- kacangan, teh,
kopi,dan kola) kopi,dan kola)
 Laporkan perubahan EKG;  Melaporkan perubahan
segmen ST yang EKG; segmen ST yang
memanjang, depresi memanjang, depresi
segmen ST dan gelombang segmen ST dan gelombang
T yang datar atau terbalik T yang datar atau terbalik
merupakan indikasi merupakan indikasi
hipokalemia hipokalemia
 Encerkan suplemen kalium  Mengencerkan suplemen
per oral sedikitnya dalam kalium per oral sedikitnya
113,2 gram air/ sari buah dalam 113,2 gram air/ sari
untuk mengurangi resiko buah untuk mengurangi
iritasi mukosa lambung. resiko iritasi mukosa
lambung.
 Pantau nilai kalium serum  Memantau nilai kalium
pada klien yang mendapat serum pada klien yang
obat diuretic dan steroid. mendapat obat diuretic dan
(Streoid kortison dapat steroid. (Streoid kortison
menyebabkan retensi dapat menyebabkan retensi
natrium dan ekresi kalium) natrium dan ekresi kalium)
 Kaji tanda dan gejala  Mengkaji tanda dan gejala
toksisitas digitalis jika toksisitas digitalis jika
klien tengah mendapat obat klien tengah mendapat obat
golongan digitalis dan golongan digitalis dan
diuretikatau steroid. (nilai diuretikatau steroid. (nilai
kalium yang rendah dapat kalium yang rendah dapat
meningkatkan kerja meningkatkan kerja
digitalis. digitalis.

Peningkatan Kadar Kalium Peningkatan Kadar Kalium

 Observasi tanda dan gejala
hiperkalemia (mis.
Bradikardia, kram
abdomen, oliguria,
kesemutan dan kebas pada
ekstremitas)
 Kaji haluaran urin.
Sedikitnya 25 ml/ jam atau
600 ml/ hari (haluaran urin
 Mengobservasi tanda dan
gejala hiperkalemia (mis.
Bradikardia, kram
abdomen, oliguria,
kesemutan dan kebas pada
ekstremitas)
 Mengkaji haluaran urin.
Sedikitnya 25 ml/ jam atau
600 ml/ hari (haluaran urin

~ 26 ~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

yang sedikti dapat yang sedikti dapat

menyebabkan
hiperkalemia).
 Laporkan nilai kalium  Melaporkan nilai kalium
serum yang melebihi 5
mEq/ l. batasi asupan
kalium jika perlu. (nilai
kalium lebih dari 7 mEq/ l
dapat menyebabkan henti
jantung)
 Pantau EKG untuk melihat 
adanya pelebaran kompleks
QRS dan gelombang T
tinggi yang merupakan
tanda hiperkalemi.
menyebabkan
hiperkalemia).
serum yang melebihi 5
mEq/ l. batasi asupan
kalium jika perlu. (nilai
kalium lebih dari 7 mEq/ l
dapat menyebabkan henti
jantung)
Memantau EKG untuk
melihat adanya pelebaran
kompleks QRS dan
gelombang T tinggi yang
merupakan tanda
hiperkalemi.

Tindakan Keperawatan

Peningkatan asupan cairan per oral

Tindakan ini dilakukan pada klien yang mengalami atau beresiko mengalami kekurangan
volume cairan (mis. Klien menderita diare, demam tinggi/ baru pulih dari pemberian
anastesia). Dalam pemberianya, pasien umumnya mendapatkan makanan/ cairan dengan
konsentrasi rendah. Jika dapat ditolerans, selanjutnya pasien akan mendapatkan makanan/
minuman dengan jumlah dan konsentrasi yang lebih tinggi hingga memenuhi kebutuhan
diet yang diharapkan.

Pembatasan asupan cairan per oral.

Pembatasan cairan per oral diperlukan pada klien yang mengalami retensi cairan (mis.
Klien yang menderita gagal ginjal, gagal jantung, atau SIADH).

Pemberian makan

Pada kondisi ketidak seimbangan cairan dan elektrolit, diperlukan asupan makanan yang
sesuai kebutuhan diet guna memulihkan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh. Sebagai
contoh, pada klien yang mendapat furosemid (diuretic), dapat diberikan banyak pisang dan
jeruk guna mencegah hipokalemia, sedangkan pada pasien yang kekuranmgan zat besi
dapat diberikan sayuran dan daging.

Pemberian Terapi intraVena

Terapi intra vena merupakan metode yang efektif dan efesien untuk menyuplai kebutuhan
cairan dan elektrolit tubuh. Perawat berperan dalam melakukan pemasangan terapi intravena,
perawatan, serta pemantauan terapi intravena.

TERAPI CAIRAN
(PEMASANGAN INFUS)

PENGERTIAN :
Pemasangan infuse untuk pemberian obat/cairan melalui parentral.

~ 27 ~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

TUJUAN :
1. Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang menganung air, elektrolit, vitamin,
protein lemak, dan kalori yang tidak dapat dipertahankan secara adekuat melalui oral
2. Memperbaiki keseimbangan asam basa
3. Memperbaiki volume komponen-komponen darah
4. Memberikan jalan masuk untuk pemberian obat-obatan kedalam tubuh
5. Memonitor tekan Vena Central (CVP)
6. Memberikan nutrisi pada saat system pencernaan di istirahatkan.

INDIKASI:
1. Pada Keadaan emergency resusitasi jantung paru memungkinkan pemberian obat secara
langsung kedalam intravena.
2. Untuk memberikan respon yang cepat terhadap pemberian obat(furosemid, digoxin)
3. Untuk memasukkan dosis obat dalam jumlah obat dalam jumlah besar secara terus-
menerus melalui infuse (lidokain, xilokain)
4. Untuk menurunkan ketidaknyamanan pasien dengan mengurangi kebutuhan dengan
injeksi intramuskuler.
5. Untuk mencegah masalah yang mungkin timbul apabila beberapa obat di campur dalam
satu botol.
6. Untuk memasukkan obat yang tidak dapat diberikan secara oral (missal :pada pasien
koma) atau intra muskuler (missal : pasien dengan gangguan koagulasi)

KOMPLIKASI:
1. Infiltrasi (Ekstravasasi)
2. Tromboplebitis
3. Bakterimia
4. Emboli Udara
5. Perdarahan

PERALATAN :
 Baki dan alasnya
 Korentang pada tempatnya
 Seperangkat Infus Steril:
 Infuse set
 Surflo/abocath/
 venflon
 Cairan steril
 Infuset
 Surflo
 Wing Needle
 Venflon
 Cairan steril
 Macam cairan infus
 Standart Infus
 Pinset dalam bak instrument
 Kassa steril 2 x 2 cm pada tempatnya
 Bethadin
 Kapas alkohol pada tempatnya

~ 28 ~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

 Plester/hypafix
 Gunting
 Pembalut / Verband
 Bengkok
 Perlak
 Pembendung
 sarung tangan
 Bidai ( K/P)
 Tali pengikat (K/P)

PROSEDUR KERJA DAN RASIONALISASI :

A. Tahap Pra interaksi
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
Untuk menjamin ketepatan pasien, tindakan dan yang akan dilakukan
2. Mencuci tangan
Mengurangi transmisi mikro organisme
3. Menempatkan alat didekat pasien
Memudahkan untuk melakukan tindakan
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan Salam
Sebagai pendekatan terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/klien
Agar klien/keluarga mengerti tunjuan tindakan yang akan dilakukan
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum tindakan dilakukan
Pasien siap terhadap prosedur tindakan
C. Tahap kerja
Mengisi Selang Infus
o Peralatan didekatkan
o Memeriksa Etiket cairan infus
o Mencuci karet penutup botol cairan infuse
o Pengatur tetesan infuse ditutup, jarak +- 2-4 cm di bawah ruang tetesan
o Menusukkan set infuse ke dalam botol infuse sedalam mungkin dan
pertahankan sterilitas kedua ujung
o Ruang tetesan diisi ½ , jangan sampai terendam
o Mengisi cairan ke selang infuse jangan sampai ada udara yang masuk
Melakukan Vena Pungsi
o Perlak dan alasnya dipasang di bawah anggota tubuh yang akan dipasang
infuse
o Tentukan lokasi vena, cari vena paling ujung/paling tepi
o kaji tempat penusukan ( cari, periksa dan raba vena yang tepat)
Pasang torniket 10-12 cm di atas tempat tusukan
Pasien di mohon untuk mengepalkan tangan
Gunakan sarung tangan
Bersihkan daerah tusukan dengan kapas alcohol
Antiseptik daerah tusukan dengan kapas alcohol dari tengah ke luar
Tangan yang tidak dominan menekan vena di bawah daerah tusukan
Menusukkkan jarum dengan sudut +- 15 - 30 , jika jarum telah menembus kulit
ubah posisi jarum sejajar dengan kulit dan tusuk ke vena +- ½ - 1 cm

~ 29 ~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

Jika darah telah masuk lumen jarum, kemudian jarum penuntun di

kendurkan/ditarik sedikit, dorong perlahan- lahan kateter infuse sampai posisi
tepat tanpa memasukkan lagi jarum penuntun
Buka pembendung dan lepaskan genggaman tangan Px kemudian sambungkan
selang infuse dengan ujung kateter dan buka pengatur tetesan
Bila tetesan lancar periksa daerah sekitar penusukan apakah terjadi tanda2 infiltrasi
Bila tidak ada infiltrasi, fiksasi dan balut kateter infuse dengan kasa steril+betadin
dan di plester
Lingkarkan selang dan fiksasi dengan plester
Pasang bidai dan pembalut ( K/P)
Pasang tali pengikat ( K/P)
Mengatur tetesan infuse sesuai dengan terapi
Setelah pemasangan infus selesai, pasien dirapikan posisinya
Peralatan dibersihkan, dibereskan dan dikembalikan ke tempat semula
Mencuci tangan
Mencatat tanggal dan jam pemberian, macam cairan
Mengobservasi reaksi pasien

Perhatian
Kelancaran cairan dan jumlah tetesan harus tepat, sesuai dengan program
pengobatan
Bila terjadi haematoma, bengkak dan lain – lain pada tempat pemasangan jarum
maka infus dihentikan dan dipindahkan pemasangannya pada tempat yang lain
Perhatikan reaksi pasien selam 30 menit pertama. Bila timbul reaksi alergi maka
infus harus segera diperlambat tetesannya , jika perlu dihentikan, kemudian
dilaporkan kepada penanggung jawab ruangan atau dokter
Buatlah catatan pemberian infus secara terinci yang meliputi
Tanggal, hari dan jam dimulainya pemasangan infus
Macam dan jumlah cairan atau obat, serta jumlah tetesan permenit
Keadaan umum pasien selama pemberian infus
Reaksi pasien yang timbul akibat pemberian cairan atau obat
Nama dokter, petugas pelaksana atau yang bertanggiung jawab
Siapkan cairan atau obat untuk pemberian selanjutnya
Perhatikan antiseptik
Cara pemberian infus harus disesuaikan dengan perangkat infus yang digunakan

EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi keperawatan yang dilakukan dengan melakukan pengumpulan data selama tindakan
keperawatan (mis., turgor kulit, aupan dan haluaran cairan, serta pengukuran berat badan) di
samping menentukan apakah criteria hasil yang telah ditentukan menurut masing- masing
diagnosis telah tercapai ataukah belum. Jika criteria hasil belum tercapai, perawat harus
menggali mengapa criteria tersebut belum tercapai dengan mengajukan pertanyaan-
pertanyaan berikut:

Mengapa belum terjadi keseimbangan cairan dan elektrolit?

Apa alasan yang diberikan klien?
Apakah klien tidak mampu mengkonsumsi cairan melalui oral?
Apakah klien merasa mual?
Adakah kehilangan cairan abnormal?
Apakah obat yang diberikan mempengaruhi asupam dan haluaran cairan?

~ 30 ~
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

Kasus . . .
An.S usia 2thn dengan BB = 15 kg, dibawa orangtuanya ke RSNU dengan keluhan utama
Feses cair, muntah, dan BB menurun. Frekuensi BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi
encer. BAK sedikit atau jarang, bibir tampak kering. Orang tua mengatakan bila anaknya
mengalami perut kembung sehingga mengakibatkan anaknya sulit untuk tidur…..

TTV
N :110x/menit
S : 370C
RR : 40x/ menit
TD : 130/90 mmHg

Asuhan Keperawatan
Pengkajian
No. Simptom & Sign Etiologi Problem
1. Ds : orang tua klien Output berlebih Kekurangan cairan
mengatakan perut klien (diare)
kembung, BAB lebih
dari 4 kali konsistensi
encer

Do :
 Perkusi : perut pasien
kembung
 Inspeksi : bibir klien
tampak kering
TTV:
- N: 110x/ menit
- S : 390C
- RR : 40 x/ menit
- Td : 130/90
mmHg

Diagnosa
Kekurangan cairan berhubungan dengan output berlebih (diare)

Intervensi

No. Diagnosa Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Kekurangan Menyeimbang - Terjadi - Kaji cairan - Membuat
Volume Cairan kan volume peningkatan yang disukai klien lebih
berhubungan cairan sesuai asupan cairan klien dalam kooperatif
dengan: dg. minimal 2000 ml batas diet
- Output Kebutuhan per hari (kecuali - Rencanakan - Mempermud
berlebih (diare) tubuh ada target ah untuk
kontraindikasi) pemberian memantauan
- Mempertahankan asupan cairan kondisi klien
berat jenis urine untuk setiap
dalam batas sif, mis: siang

~ 31 ~
 Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

normal 1000 ml. Sore

- Tidak 800 ml dan
menunjukan malam 200 ml
tanda- tanda - Catat asupan - Untuk
dehidrasi dan haluaran mengetahui
perkembanga
n status
kesehatan
klien
- Pantau asupan - Untuk
per oral, mengontrol
minimal 1500 asupan klien
ml/24 jam.
- Pantau - Untuk
haluaran cairan mengetahui
1000- 1500 perkembanga
ml/24 jam. n status
Pantau berat kesehatan
jenis urine klien
- Kolaborasi - Memungkian
dengan kan terapi
pemberian penggantian
cairan secara cairan segera
intra vena untuk
memperbaiki
deficit
- Kolaborasi - Diet yang
dengan ahli tepat akan
gizi untuk memperbaiki
pemberian diet kondisi klien

Implementasi

No. Tanggal Diagnosa Intervensi Implementasi

1. 1 Juli Kekurangan Volume - Jelaskan tentang alasan-
2009 Cairan berhubungan alasan untuk
dengan: mempertahankan hidrasi
- Output berlebih yang adekuat dan metode-
(diare) metode untuk mencapai
tujuan masukan cairan
- Kaji cairan yang disukai
klien dalam batas diet
- Rencanakan target
pemberian asupan cairan
untuk setiap sif, mis: siang
1000 ml. Sore 800 ml dan
malam 200 ml
- Catat asupan dan haluaran
- Pantau asupan per oral,
minimal 1500 ml/24 jam.
- Menjelaskan tentang
alasan- alasan untuk
mempertahankan hidrasi
yang adekuat dan metode-
metode untuk mencapai
tujuan masukan cairan
- Mengkaji cairan yang
disukai klien dalam batas
diet
- Merencanakan target
pemberian asupan cairan
untuk setiap sif, mis:
siang 1000 ml. Sore 800
ml dan malam 200 ml
- Mencatat asupan dan
haluaran
- Memantau asupan per
oral, minimal 1500 ml/24
jam.

~ 32 ~
 Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN
- Pantau haluaran cairan 1000- - Memantau haluaran cairan
1500 ml/24 jam. Pantau berat
jenis urine
- Kolaborasi dengan ahli gizi
- Kolaborasi dengan
pemberian cairan secara intra
vena
Evaluasi
No. Tanggal Diagnosa Implementasi
1. 1 Juli Kekurangan Volume - Menjelaskan tentang alasan-
2009 Cairan berhubungan alasan untuk
dengan: mempertahankan hidrasi
- Output berlebih yang adekuat dan metode-
(diare) metode untuk mencapai
tujuan masukan cairan
- Mengkaji cairan yang disukai
klien dalam batas diet
- Merencanakan target
pemberian asupan cairan
untuk setiap sif, mis: siang
1000 ml. Sore 800 ml dan
malam 200 ml
- Mencatat asupan dan
haluaran
- Memantau asupan per oral,
minimal 1500 ml/24 jam.
- Memantau haluaran cairan
1000- 1500 ml/24 jam.
Pantau berat jenis urine
- Berkolaborasi dengan ahli
gizi
Berkolaborasidengan
pemberian cairan secara intra
vena
~ 33 ~
S-1 Keperawatan Doc.
1000- 1500 ml/24 jam.
Pantau berat jenis urine
- Berkolaborasi dengan ahli
gizi
- Berkolaborasidengan
pemberian cairan secara
intra vena
Evaluasi
S : orang tua klien
mengatakan perut klien
sudah tidak kembung
dan BAB 1 kali sehari
O:
Perkusi : perut sudah tidak
kembung
TTV:
- N: 100x/ menit
- S : 370C
- RR : 20 x/ menit
- Td : 110/70 mmHg
A : masalah teratasi
P : Tindakan dihentikan
Moh. Ubaidillah Faqih STIKES NU TUBAN S-1 Keperawatan Doc.

Daftar Pustaka

Carpenito, Linda Juall. 1998. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC

Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan edisi 4. Jakarta: EGC

Tamsuri, Anas. 2009. Seri Asuhan Keperawatan “Klien Gangguan Keseimbangan Cairan
& Elektrolit”. Jakarta: ECG

~ 34 ~