ARTROSIS (u osteoartritis) I.

Introduccin: Enfermedad osteoarticular ms frecuente Carcter degenerativo, con prdida del cartlago Sobre-crecimiento seo que se manifiesta con formacin de osteofitos. Remodelacin hueso subyacente. II. Epidemiologa: 10% artrosis moderada severa poblacin adulta 1/3 de los > 65 aos presenta una artrosis de carcter clnica (no hay correlacin con rx y clnica) 75% de > 70 aos: evidencias radiogrficas propias de artrosis. Gua Chilena de Reumatologa: o En mujeres se manifiesta mas precozmente la artrosis de rodilla (sobre los 40 aos) generalmente por lesiones traumticas, la artrosis de cadera le sigue. o Progresin continua, sin estabilizacin. o En varones, el inicio de la artrosis de cadera comienza tardamente, (a los 50 aos), pero la artrosis de rodilla se presenta en temprana edad (sobre los 20 aos) por ser mas deportistas y tener ms lesiones. Alcanza un 25% a los 60, luego se tiende a estabilizar. III. Patogenia: Artrosis es una enfermedad multifactorial Estructuras comprometidas o Hueso subcondral: inicialmente se produce un t. degenerativo a nivel del cartlago, luego de la membrana sinovial, seguido por una reaccin sea secundaria (osteofito) o Cartlago o Sinovial hiperplasia de la membrana o Meniscos Factores que influyen o Biomecnicos: peso o Edad: sobre los 40 aos se incrementa significativamente la posibilidad de padecerla. o Genticos: mujeres tienen mayor predisposicin. Se relaciona ms con A. de manos. o Enzimticos: fenmeno inflamatorio local al dao del cartlago y de la membrana sinovial. o Citokinas: similares a las comprometidas en la artritis, pero a diferencia de sta el tiempo es ms proloncado. o Radicales libres Hallazgos articulares en la artrosis o Destruccin del cartlago, se pone fibrilado e irregular. o Sobrecrecimiento seos formado picos osteofiticos o Esclerosis del hueso subcondral o Formacin de quistes o Hipertrofia sinovial o Contorno seo alterado (ms tardo) (se observa en rx) o Cpsula engrosada Causa del dolor en la artrosis dado por los componenetes periartivulares. o Amioatrofia : en general los pacientes disminuyen la carga en la articulacin, lo que produce atrofia de la articulacin. o Hipertrofia sinovial: la liberacin de citoquinas produce dolor. o Compresin de nervios: producto de la hipertrofia y de los osteofitos. o Osteofitos acta como aguja comprimiendo partes blandas o Bursitis: por inflamacino Entesopatas: inflamacin del sitio de insercin de los tendones. o Cuerpos libres en la cpsula sinovial (liberacin de segmentos que produce una reaccin inflamatoria, lo que genera el dolor) o Esclerosis: no duele por s misma, sino las alteraciones concomitantes. III. Clnica: Osteoartritis (OA) primaria o idioptica: o Se observa por el envejecimiento. o Localizada: solo un segmento articular, mx dos (codo y mano p. ej.) o Generalizada: compromete a lo menos 3 grupos articulares. Osteoartritis secundaria: o Traumatismo: es la causa ms frecuente de artrosis de rodillas en varones. o Enfermedad por depsito de calcio: principal manifestacin es la artrosis. o Enfermedad articular: por la disminucin de carga, o Enfermedad metablica: p. ej. Hemocromatosis. El riesgo de tener OA se incrementa sobre los 40 aos Si empieza con signo de OA antes de esta edad, buscar causas secundarias. DOLOR o Aumenta con la actividad fsica y disminuye con el reposo. RIGIDEZ o Matinal < 30 minutos o Despus de un periodo de inactividad Examen Fsico: o Aumento de volumen: Edema en las articulaciones o derrame leve hidrartrosis o Restriccin del movimiento articular (uso de bastones) o Articulaciones deformadas e inestables o Excrecencias seas en las articulaciones (osteofitos) o Debilitamiento o prdida del msculo (atrofia por desuso) o Sensibilidad y calor

o *Tambin se observarse todo lo anterior en A. por pirofosfato que se manifiesta primeramente como artrosis. Articulaciones afectadas: o La articulacin comprometida ms importante es la mano Inter-falngicas distales o Rizartrosis (afeccin del pulgar, dedo que da la mayor movilidad a la mano, por lo tanto el paciente se encuentra ms restringido por lo que esta articulacin se considera por separado.) o Primera articulacin carpo metacarpiana o Rodilla o Cadera Comn de ver. OA del polo superior OA central (medio) o Codo: disartrosis? o Columna cervical y lumbar o Columna dorsal conservada. o De hombro: pensar en de tipo secundaria. Artrosis de manos o Siempre respeta la metacarpo-falngica o Mayor compromiso en las inter-falngicas distales. o Ndulos: lo que se palpa es hueso, osteofitos. Ndulos de Heberden (IFD) Ndulos de boushard (IFP) o Primera carpo-metacarpiana o Rizartrosis Artrosis de pie o Hallux valgus (juanete) Artrosis de rodilla o Osteofitos: sobrecrecmiento seo. o Derrame articular leve hidrartrosis. No son lquidos inflamatorios. o Crujido o Limitacin en rasgos articulares o Genu valgo o varo: desviacin del eje seo. Artrosis de columna o Sobre los 40 aos, todos tienen algn grado de artrosis o Los segmentos ms comprometidos son: Columna cervical C5 Columna lumbar L3 Columna torcica T8 o Es fisiolgica, es importante cuando se produce estenosis radicular por osteofitos (raquiestenosis) o Espondilolistesis (L4-L5) Ruptura de la pars interarticular Prdida del eje por desplazamiento del cuerpo vertebral. Patrones de compromiso articular: OA monoarticular en adulto joven o Anormalidad congnita o TMT previo clsicamente ruptura meniscal. OA aoligoarticular o Edad media o Grandes articulaciones que cargan peso (cadera y rodilla, clsicamente) OA poliarticular o generalizada o La ms comn o Mayor prevalencia en mujeres de edad media. OA erosiva o Variantes inflamatoria poliarticular o Ms agresiva o Resulta en deformidad articular o Se puede hablar de una pseudoartritis o Se observan osteofitos y erosiones, sta ltima generalmente en el borde superior de la articulacin. o Pueden hacer subluxacin de interfalngicas distales (D/D A. por cristales de pirofosfato) IV. Radiologa: No existe una correlacin entre la Rx y los sntomas Disminucin del espacio articular: no se logran diferenciar los lados articulares. Esclerosis subcondral: bordes marcados. Osteofitos Pinzamiento Quistes subcondrales *Espinal tibiales? Aguzadas: hallazgo precoz. Sindesmofitos: fusin de osteofitos, se observan a nivel de columna. V. Diagnstico: Historia clnica Examen fsico: presencia de osteofitos, en cualquier segmento articlar, ndulos, rizartrosis, sobrecrecimiento seo, limitacin de rangos articular (es tardo, a excepcin de la cadera donde es precoz y se manifiesta principalmente en la abduccin)

Pruebas de laboratorios no debe mostrar inflamacin ni inmunologa inmune (+) Radiografa: sella el diagnstico. Criterios ACR para OA de rodilla o Dolor + > 3 de las siguientes carctersticas > 50 aos Rigidez matinal > 30 min Crpitos Sensibilidad sea Agrandamiento seo Ausencia de calor local (fenmeno inflamatorio) o Laboratorio Sin traduccin de inflamacin en A. genuina. VHS < 40 mm/h FR < 1/40 Lquido sinovial no inflamatorio (menos de 2000 cel) o Radiografa Osteofitos Criterios para ACR para OA de manos o Dolor articular de manos, entumecimiento o r igidez articular < 30 min + o 3 de los siguientes criterios: Aumento de volumen duro 2 de las 10 articulaciones Aumento de volumen duro 2 IFD <3 MTC inflamadas

Deformidad de 1 de las 10 articulaciones (Ndulos) o P. ej2 y 3 IFD, 2 y 3 IFP, 1 carpo-metacarpiana. Criterios ACR OA de caderas o Dolor o 2 de los siguientes criterios: VHS < 20 Osteofitos femorales o acetobulares Diminucin del espacio articular (superior, axial y/o medial) o Las OA de polo sueprior son ms malas Pronstico: Lentamente progresiva Empeoramiento intermitente (por compromiso de partes blandas, el ostefitos p. ej. Genera reaccin en la membrana sinovial) > edad: > progresin OA de manos Factores de mal pronstico de A. de cadera: o Sexo femenino o Patrn de migracin superior: pinzamiento articular. o Dolor nocturno (podra haber atrapamiento o pinzamiento tendineo) o Baja capacidad funcional basal. Factores mal pronstico rodillas o Alto IMC total o Compromiso poli-articular VI. Tratamiento: Enfermedad irreversible Objetivos o Controlar el dolor o Mejorar la discapacidad o Mejorar la calidad de vida Ejercicios o Preservacin del rasgo articular o Condicionamiento muscular o Aerbico (baja de peso) Bajar de peso Calzado adecuado: ancho y taco promedio de 2 cm. Tratamiento farmacolgico o Analgsicos o AINES o Condroprotectores o Corticoides intra-articulares o Derivados del ac.hialurnico intra articular Analgsicos o Alivio del dolor o Paracetamol hasta 4 g/da, mnimo de 1 gr o Permitido uso de opioides crnicos (tramadol) o En casos extremos se puede utilizar codena en concentraciones bajas. o Paracetamol + tramadol. AINES o Se utilizan cuando los analgsicos fallan. o Dolor moderado a severo (no se utilizan en dolor leve) o Igual a paracetamol en alivio del dolor

o Mayor riesgo renal y heptico No utilizar ms de 3 meses contnuo. o Dosis bajas. Condroprotectores o Glucosamina: ms de mil estudios que demuestran que no sirve, salvo en asociacin con condroitin sulfato. o Condroitin sulfato: solo o en combinacin con glucosamina. o Diazereina o Piascledine o Gelicat o Imitan molculas propias del cartlago. o Ninguno de estos se ha demostrado la reversin de la artrosis o Nunca han demostrado regeneracin de cartlago o No han demostrado frenar la artrosis. o Efectivos para alivio sintomtico o Permite ahorrar AINEs o Alto costo, alrededor de 20 mil pesos mensuales. o Accin lenta, alrededor de 3 meses. Corticoides intraarticulares (infiltracin) o OA 1 articulaciones con dolor pese al uso de AINEs o OA inflamatoria contraindicacin AINEs (IR, Hemorragia digestiva) o Alivio del dolor de forma significativa y aumento de la fuerza muscular a corto plazo o Articulaciones de carga: 3-4 infiltraciones por ao. Derivados del cido hialurnico (fraude?) o Objetivo: visco-suplementacin o Proporciona beneficios similares a esteroides o Intra-articulares o Mismo efecto contra el dolor que los corticoides de depsitos. o Para que se compare con el efecto de corticoides hay q infiltrar 5 veces. Otras alternativas o Colchicina o Hidroxicloroquina

VII. GES: Acceso o > 55 aos o Artrosis leve-moderada o Rodillas y/o caderas o Acceso a tratamiento mdico o *La artrosis severa de cadera es sobre 60 aos e incluye prtesis. o No incluye prtesis de rodilla. Oportunidad o Inicio del tto dentro de 24 hrs de confirmado el diagnstico. o Atencin por especialista en mx 120 das. Derivacin a especialista: Flujograma actual de derivacin en atencin primaria: Criterios Descripcin Articulacin inflamada Caliente, roja, dolorosa (sospecha de artritis) Bloqueo articular agudo Dolor intenso en reposo y nocturno No permite apoyar pierna, no permite dormir Cambio de ritmo del dolor Paso de dolor mecnico a inflamatorio Radiologa atpica Ausencia de elementos tpicos de AO. Calcificaciones intra-articulares Destruccin articular Disminucin severa del espacio articular y deformidad radiolgica Deformidad severa Genu valgo o varo o recurvatum Compromiso general Sntomas generales (sospecha de patologa sistmica de base) Dolor persistente A pesar de tratamiento general bien llevado Inestabilidad articular Sospecha de rotura de ligamentos (musculatura en buenas condiciones)

Especialidad Reumatologa Traumatologa Reumatologa Reumatologa Reumatologa Reumatologa Traumatologa Reumatologa Reumatologa Trumatologa

Sospecha atencin primaria: o Sospecha A. leve o moderada iniciar medidas farmacolgicas: Paracetamol min 2 gr /da o Sospecha A. leve o moderada Iniciar medidas no farmacolgicas Ejercicio Educar Fisioterapia o Reevaluar a los 3 meses la respuesta clnica. Si es eficaz se mantiene el tto. Si el tto no es eficaz se inician AINEs. En pacientes con riesgo, se utiliza COX-2 o AINEs ms omeprazol (proteccin gstrica) Paracetamol ms paracetamol Si el tto no es eficaz, derivar a atencin secundaria (especialista).

Tratamiento en atencin secundaria: Corticoides intra-articulares o Dolor persistente o Evidencias de inflamacin o AINEs ineficaces o contra indicados Condroprotectores o Alivio sintomtico o Pocos RAMs OA inflamatoria sin respuesta a AINEs o Colchicina 0,5 mg c/12 hrs. *Hidroxicloroquina: en A. por cristales y A. inflamatoria.