Anda di halaman 1dari 21

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

PNEUMONIA I. PENDAHULUAN Pneumonia adalah radang parenkim paru. Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme, tetapi ada sejumlah penyebab non-infeksi yang kadang-kadang perlu dipertimbangkan. Penyebab noninfeksi ini meliputi, tetapi tidak terbatas pada, aspirasi makanan dan/atau asam lambung, benda asing, hidrokarbon, dan bahan lipoid; reaksi hipersensitivitas dan pneumonitis akibat obat atau radiasi. Infeksi pada neonatus dan hospes terganggu imun lain berbeda dari infeksi yang terjadi pada bayi dan anak yang normal. Makalah ini akan memfokuskan hanya pada penyebab mikrobiologi pneumonia yang lazim pada anak normal, termasuk virus pernapasan. Mycoplasma pneumoniae dan bakteri tertentu. Penyebab pneumonia infeksius yang kurang lazim, seperti virus nonrespiratori, bakteri enterik gram-negatif, mikobakteria, Chlamydia spp, Rickettsia spp, Coxiella, Pneumocystis carinii dan sejumlah jamur dibahas di mana-mana. Pneumonia digolongkan atas dasar anatomi seperti proses lobar atau lobuler, alveoler atau interstisial, tetapi klasifikasi pneumonia infeksius atas dasar etiologi dugaan atau yang terbukti secara diagnostik atau terapeutik lebih relevan. Virus pernapasan adalah penyebab pneumonia yang paling sering selama usia beberapa tahun pertama. Mycoplasma pneumoniae mendapat peran dominan pada etiologi pneumonia pada anak usia sekolah dan anak yang lebih tua. Walaupun bakteri menurut angka kurang penting sebagai penyebab pneumonia, mereka cenderung menimbulkan infeksi yang lebih berat daripada mereka yang disebabkan oleh agen nonbakteri. Penyebab bakteri pneumonia yang paling lazim pada anak normal adalah Streptococcus pneumoniae, S. Pyogenes dan Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae tipe b juga menyebabkan pneumonia bakteri pada anak muda pada masa yang lalu, tetapi mungkin akan menjadi jauh berkurang dengan penggunaan vaksin efektif rutin yang luas.1

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

II.

DEFINISI Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru. Walaupun banyak pihak yang sependapat bahwa pneumonia adalah suatu keadaan inflamasi, namun sangat sulit untuk merumuskan satu definisi tunggal yang universal. Pneumonia adalah penyakit klinis, sehingga didefinisikan berdasarkan gejala dan tanda klinis, dan perjalanan penyakitnya. Salah satu definisi klasik menyatakan bahwa pneumonia adalah penyakit respiratorik yang ditandai dengan batuk, sesak nafas, demam, ronki basah halus, dengan gambaran infiltrat pada foto polos dada.2

Gambar 1. Ilustrasi pneumonia

Dikenal istilah lain yang mirip yaitu pneumonitis yang maksudnya kurang lebih sama. Banyak yang menganut pengertian bahwa pneumonia adalah inflamasi paru karena proses infeksi sedangkan pneumonitis adalah inflamasi paru non infeksi. Namun hal ini tidak sepenuhnya disetujui oleh para ahli. Pneumonia komunitas pada naka merupakan penyakit yang secara klinis dicirikan oleh adanya tanda dan gejala pneumonia diakibatkan oleh suatu infeksi yang didapat di luar rumah sakit. Di negara maju penyakit infeksi ini bisa didiagnosa dengan pemeriksaan radiografi yang menunjukkan adanya konsolidasi parenkim paru;

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

sedangkan di negara berkembang digunakan istilah yang lebih praktis yaitu infeksi saluran nafas bagian bawah dikarenakan kesulitan untuk mendapatkan pemeriksaan X-ray dada. Sedangkan World Health Organization (WHO) mendefiniskan pneumonia atas dasar tanda klinis dan laju napas.3

III.

EPIDEMIOLOGI Pneumonia pada anak merupakan infeksi yang serius dan banyak diderita anak-anak di seluruh dunia yang secara fundamental berbeda dengan pneumonia pada dewasa. Di Amerika dan Eropa yang merupakan negara maju angka kejadian pneumonia masih tinggi, diperkirakan setiap tahunnya 30-45 kasus per 1000 anak pada umur kurang dari 5 tahun, 16-20 kasus per 1000 anak pada umur 5-9 tahun, 6-12 kasus per 1000 anak pada umur 9 tahun dan remaja.2 Pneumonia tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada anak di negara berkembang yang merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia di bawah lima tahun (balita). Diperkirakan 20% dari seluruh kematian pada anak di bawah lima tahun disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan akut (pneumonia, bronkiolitis dan bronkitis) dengan 90% di antaranya disebabkan oleh pneumonia. Kejadian pneumonia di Indonesia pada balita diperkirakan 10%-20% per tahun dengan angka kematian 6 per 1000. Pemerintah telah merencanakan untuk menurunkan insiden pneumonia menjadi 3 per 1000 balita pada tahun 2010. Namun, keberhasilan tersebut bergantung pada banyak faktor risiko, salah satunya adalah malnutrisi.4 Di RSU Dr Soetomo Surabaya, jumlah kasus pneumonia meningkat dari tahun-ke tahun. Pada tahun 2003 dirawat sebanyak 190 pasien. Tahun 2004 dirawat sebanyak 231 pasien, dengan jumlah terbanyak pada anak usia kurang dari 1 tahun (69%). Pada tahun 2005, anak berumur kurang dari 5 tahun yang dirawat sebanyak 547 kasus dengan jumlah terbanyak pada umur pada umur 1-12 bulan sebanyak 337 orang. Kasus pneumonia di negara berkembang tidak hanya lebih sering didapatkan tetapi juga lebih berat dan banyak menimbulkan kematian pada anak. Insiden puncak pada umur 1-5 tahun dan menurun dengan bertambahnya usia anak. Mortalitas diakibatkan oleh bakteremia oleh karena Streptococcus pneumoniae dan

Staphylococcus aureus, tetapi di negara berkembang juga berkaitan dengan malnutrisi


3

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

dan kurangnya peroleh perawatan. Dari data mortalitas tahun 1990, pneumonia merupakan seperempat penyebab kematian pada anak dibawah 5 tahun dan 80% terjadi di negara berkembang. Pneumonia yang disebabkan oleh infeksi RSV didapatkan sebanyak 40%. Di negara dengan 4 musim, banyak terdapat pada musim dingin sampai awal musim semi, di negara tropis pada musim hujan.2

IV.

ETIOLOGI Banyak mikroorganisme yang dapat menyebabkan pneumonia pada anakanak. Secara keseluruhan penyebab virus memiliki persentase yang besar pada kelompok pediatrik dan khususnya pada anak-anak berusia 3 minggu sampai 4 tahun. Pada studi terbaru di Amerika Serikat, anak-anak usia 2 bulan sampai 17 tahun yang dirawat karena pneumonia, 45 % nya disebabkan oleh virus. Secara umum, virus yang paling sering diisolasi adalah respiratory syncytial virus (RSV), parainfluenza, influenza A dan B, dan adenovirus, meskipun virus yang lain dapat dijumpai pada keadaan tertentu (seperti infeksi cytomegalovirus atau herpes simplex pada neonatus).

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Tabel 1. Penyebab pneumonia komunitas pada anak-anak

Penyebab pneumonia pada anak-anak


Penyebab utama pada anak umur 4 bulan - 5tahun Virus pathogen Respiratory syncytial virus Influenza Virus Parainfluenza virua(khususnya type 3) Adenovirus Rhinovirus Human metapneumonia virus Bakteri pathogen streptoccus pneumoniae (menurun) staphylococcus aureus, MRSA (meningkat) Group A streptococcus mycoplasma pneumonia haemophilus influenza type B (menurun) Chlamydiophilia pneumonia Penyebab utama pada anak > 5 tahun Bakteri pathogen M. Pneumoniae C. Pneumoniae S. Pneumoniae (menurun) S. Aureus, MRSA (meningkat) Group A. Streptococcus Legionella pneumophilia Viral Patogen (sama dengan diatas) Kadang-kadang ada pada semua umur Moraxella catharralis Bordetella pertussis Neisseria Meningitidis (khususnya serogroup Y) Kadang-kadang patogen pada semua umur H. influenza type B (menurun) H. influenza non type B Penyebab aspirasi pneumonia S. Aureus S. aureus Streptococcus species Oral anaerobs Penyebab komplikasi pneumonia streptoccus pneumoniae S. aureus, MRSA (meningkat) Group A streptococcus H. influenza type B (menurun) M. Pneumoniae Penyebab karena pajanan Mycobacterium tuberculosis Jamur Endemik Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatitidis Coccidioides immitis Creptococcus neoformans Clamydia psittaci Coxiella burneti (Q-fever) Measles SARS-assocated corona virus Yersinia pestis Hantavirus Avian influenza virus

Epidemiologi pneumonia komuniti bakterialis berbeda menurut usia dan berhubungan dengan riwayat vaksinasi. Dari usia baru lahir sampai 3 minggu, penyebab paling umum pneumonia adalah streptococcus grup B dan bakteri gram negatif (terutama enterik seperti Escherichia coli). Walaupun virus mendominasi
5

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

penyebab pada usia 3 minggu sampai 3 bulan, pneumonia karena bakteri juga dapat terjadi pada kelompok umur ini. Pneumonia tanpa demam pada usi ini sering disebabkan oleh Chlamidia trachomatis. Streptococcus pneumoniae merupakan bakteri penyebab paling umum pada pneumonia yang disertai demam pada anak usia 3 minggu sampai 4 tahun. Penelitian terbaru di Texas menemukan bahwa 60 % anakanak usia 2 bulan sampai 17 tahun yang didiagnosa dengan pneumonia memiliki bakteri patogen yang terisolasi, dan S. pneumoniae ditemukan pada 73 % kasus. Bakteri lain yang kurang umum sebagai penyebab pneumonia adalah Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenese, Staphylococcus aureus dana spesies

streptokokkus lainnya (termasuk kelompok Streptococcus milleri). Pada anak usia 5 tahun lebih, bakteri yang paling sering menjadi penyebab adalah Mycoplasma pneumoniae dan Chlamydophila pneumoniae.5

V.

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI Sebagian besar pneumonia timbul melalui aspirasi kuman atau penyebaran langsung kuman dari saluran respiratorik atas. Hanya sebagian kecil merupakan akibat sekunder dari viremia/bakteremia atau penyebaran dari infeksi intra abdomen. Dalam keadaan normal saluran respiratorik bawah mulai dari sublaring hingga unit terminal adalah steril. Paru terlindung dari infeksi melalui beberapa mekanisme termasuk barier anatomi dan barier mekanik, juga sistem pertahanan tubuh lokal maupun sistemik. Barier anatomi dan mekanik diantaranya adalah filtrasi partikel di hidung, pencegahan aspirasi dengan refleks epiglotis, ekspulsi benda asing melalui refleks batuk, pembersihan ke arah kranial oleh lapisan mukosilier. Sistem pertahanan tubuh yang terlibat baik sekresi lokal imunoglobulin A maupun respon inflamasi oleh sel-sel leukosit, komplemen, sitokin, imunoglobulin, alveolar makrofag dan cell mediated immunity.2 Pneumonia terjadi bila satu atau lebih mekanisme diatas mengalami gangguan sehingga kuman patogen dapat mencapai saluran nafas bagian bawah. Inokulasi patogen penyebab pada saluran nafas menimbulkan respon inflamasi akut pada penjamu yang berbeda sesuai dengan patogen penyebabnya. Virus akan menginvasi saluran nafas kecil dan alveoli, umumnya bersifat patchy dan mengenai banyak lobus. Pada infeksi virus ditandai lesi awal berupa kerusakan silia epitel dengan akumulasi debris ke dalam lumen. Respon inflamasi awal adalah infiltrasi sel-sel mononuklear ke dalam submukosa dan perivaskular.
6

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Sejumlah kecil sel-sel PMN akan didapatkan dalam saluran nafas kecil. Bila proses ini meluas, dengan adanya sejumlah debris dan mukus serta sel-sel inflamasi yang meningkat dalam saluran nafas kecil maka akan menyebabkan obstruksi baik parsial maupun total. Respon inflamasi ini akan diperberat dengan adanya edema submukosa yang mungkin bisa meluas ke dinding alveoli. Respon inflamasi di dalam alveoli ini juga seperti yang terjadi pada ruang intersitial yang terdiri dari sel-sel mononuklear. Proses infeksi yang berat akan mengakibatkan terjadinya denudasi (pengelupasan) epitel dan akan terbentuk eksudat hemoragik. Infiltrasi ke intersitial sangat jarang menimbulkan fibrosis. Pneumonia viral pada anak merupakan predisposisi terjadinya pneumonia bakterial oleh karena rusaknya barier mukosa. Pneumonia bakterial terjadi oleh karena inhalasi atau aspirasi patogen, kadangkadang terjadi melalui penyebaran hematogen. Terjadi tidaknya proses pneumonia tergantung dari interaksi antara bakteri dan ketahanan sistem imunitas penjamu. Ketika bakteri dapat mencapai alveoli maka beberapa mekanisme pertahanan tubuh akan dikerahkan. Saat terjadi kontak antara bakteri dengan dinding alveoli maka akan ditangkap oleh lapisan cairan epitelial yang mengandung opsonin dan tergantung pada respon imunologis penjamu akan terbentuk antibodi imunoglobulin G spesifik. Dari proses ini akan terjadi fagositosis oleh makrofag alveolar (sel alveolar tipe II), sebagian kecil kuman akan dilisis melalui perantaraan komplemen. Mekanisme seperti ini terutama penting pada infeksi oleh karena bakteri yang tidak berkapsul seperti Streptococcus pneumoniae. Ketika mekanisme ini tidak dapat merusak bakteri dalam alveolar, leukosit PMN dengan aktifitas fagositosisnya akan direkrut dengan perantaraan sitokin sehingga akan terjadi respon inflamasi. Hal ini akan mengakibatkan terjadinya kongesti vaskular dan edema yang luas, dan hal ini merupakan karakteristik pneumonia oleh karena pneumokokus. Kuman akan dilapisi oleh cairan edematus yang berasal dari alveolus ke alveolus melalui pori-pori Kohn (the pores of Kohn). Area edematus ini akan membesar secara sentrifugal dan akan membentuk area sentral yang terdiri dari eritrosit, eksudat purulen (fibrin, sel-sel lekosit PMN) dan bakteri. Fase ini secara histopatologi dinamakan red hepatization (hepatisasi merah).2

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Gambar 2 . Parenkim paru yang mengalami infeksi

Tahap selanjutnya adalah hepatisasi kelabu yang ditandai dengan fagositosis aktif oleh lekosit PMN. Pelepasan komponen dinding bakteri dan pneumolisin melalui degradasi enzimatik akan meningkatkan respon inflamasi dan efek sitotoksik terhadap semua sel-sel paru. Proses ini akan mengakibatkan kaburnya struktur seluler paru. Resolusi konsolidasi pneumonia terjadi ketika antibodi antikapsular timbul dan lekosit PMN meneruskan aktifitas fagositosisnya; sel-sel monosit akan membersihkan debris. Sepanjang struktur retikular paru masih intak (tidak terjadi keterlibatan instertitial), parenkim paru akan kembali sempurna dan perbaikan epitel alveolar terjadi setelah terapi berhasil. Pembentukan jaringan parut pada paru minimal.2 Pada infeksi yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus, kerusakan jaringan disebabkan oleh berbagai enzim dan toksin yang dihasilkan oleh kuman. Perlekatan Staphylococcus aureus pada sel mukosa melalui teichoic acid yang terdapat di dinding sel dan paparan di submukosa akan meningkatkan adhesi dari fibrinogen, fibronektin, kolagen dan protein yang lain. Strain yang berbeda dari Staphylococcus aureus akan menghasilkan faktor-faktor virulensi yang berbeda pula. dimana faktor virulensi tersebut mempunyai satu atau lebih kemampuan dalam melindungi kuman
8

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

dari pertahanan tubuh penjamu, melokalisir infeksi, menyebabkan kerusakan jaringan yang lokal dan bertindak sebagai toksin yang mempengaruhi jaringan yang tidak terinfeksi. Beberapa strain Staphylococcus aureus menghasilkan kapsul polisakarida atau slime layer yang akan berinteraksi dengan opsonofagositosis. Penyakit yang serius sering disebabkan Staphylococcus aureus yang memproduksi koagulase. Produksi coagulase atau clumping factor akan menyebabkan plasma menggumpal melalui interaksi dengan fibrinogen dimana hal ini berperan penting dalam melokalisasi infeksi (contoh: pembentukan abses, pneumatosel). Beberapa strain Staphylococcus aureus akan membentuk beberapa enzim seperti catalase (mengnonaktifkan hidrogen peroksida, meningkatkan ketahanan intraseluler kuman) penicillinase atau lactamase (mengnonaktifkan penisilin pada tingkat molekular dengan membuka cincin beta laktam molekul penisilin) dan lipase.2 Pada pneumonia terjadi gangguan pada komponen volume dari ventilasi akibat kelainan langsung di parenkim paru. Terhadap gangguan ventilasi akibat gangguan volume ini tubuh akan berusaha mengkompensasinya dengan cara meningkatkan volume tidal dan frekuensi nafas sehingga secara klinis terlihat takipnea dan dispnea dengan tanda-tanda inspiratory effort. Akibat penurunan ventilasi maka rasio optimal antara ventilasi perfusi tidak tercapai (V/Q < 4/5) yang disebut ventilation perfusion mismatch, tubuh berusaha meningkatkannya sehingga terjadi usaha nafas ekstra dan pasien terlihat sesak. Selain itu dengan berkurangnya volume paru secara fungsional karena proses inflamasi maka akan mengganggu proses difusi dan menyebabkan gangguan pertukaran gas yang berakibat terjadinya hipoksia. Pada keadaan yang berat bisa terjadi gagal nafas.2

VI.

GEJALA KLINIS Gejala yang paling khas yang menunjukkan adanya pneumonia pada anakanak adalah demam, sianosis dan lebih dari satu dari tanda-tanda distres pernafasan berikut: takipnea, batuk, nafas cuping hidung, retraksi, ronki dan suara napas yang menurun. Pneumonia dicurigai apabila dijumpai napas cepat pada pasien usia kurang dari 2 tahun dengan suhu lebih dari 38 C. Pengukuran takipnea memerlukan waktu penghitungan 1 menit penuh ketika anak dalam keadaan diam. Kriteria spesifik dari WHO untuk takipnea merupakan kriteria yang paling banyak dipakai: laju napas lebih dari 50 kali per menit pada bayi umur 2 - 12 bulan; lebih dari 40 kali per menit pada
9

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

anak-anak umur 1 - 5 tahun; dan lebih dari 30 kali per menit pada anak-anak lebih dari 5 tahun. Anak-anak tanpa demam atau gejala distres pernafasan tidak mungkin menderita pneumonia. Riwayat pasien yang diambil saat diagnosis harus mencakup usia anak, status imunisasi, hospitalisai, hari kedatangan dan paparan terbaru, perjalanan dan penggunaan antibiotik. Harus diketahui riwayat anak untuk mengidentifikasikan penyakit-penyakit jantung dan paru yang mendasarinya, kekurangan imun, atau gangguan neuromuskular. Juga harus ditanyakan mengenai kemungkinan adanya aspirasi benda asing atau tertelannya zat beracun. Temuantemuan yang tidak berhubungan dengan saluran napas, seperti letargi, susah makan, muntah, diare, nyeri perut, iritabilitas dan tanda dehidrasi, juga harus ditanyakan. Pemeriksaan fisik dimulai dengan penilaian keseluruhan dari kesehatan anak dan identifikasi tanda hipoxia dan dehidrasi. Anak (khususnya anak usia muda) diperiksa penampakan keracunan, takipnea, meningkatnya suhu, retraksi, merintih dan penggunaan otot bantu napas. Saluran nafas atas hendaknya diperiksa sebagai bukti adanya otitis media, rinorea, polip hidung dan faringitis. Tanda fisik seperti bising jantung atau jari tabuh dapat mengarah pada penyakit jantung atau paru yang mendasarinya. Anak yang lebih tua dan remaja lebih mungkin dijumpai ronki, perkusi tumpul, suara nafas bronkial, fremitus taktil, dan gesekan pleura. Auskultasi yang baik dengan ukuran stetoskop yang tepat dapat mengungkapkan ronki lokal dan mengi pada anak yang lebih muda. Anak-anak dengan dehidrasi dapat menunjukkan tidak adanya temuan auskultasi abnormal.6

10

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambar 3. Konsolidasi lobus bawah kanan pada pasien dengan pneumonia bakteri.

Foto Rontgen toraks proyeksi posterior-anterior merupakan dasar diagnosis utama pneumonia. Foto lateral dibuat bila diperlukan informasi tambahan, misalnya efusi pleura. Pada bayi dan anak yang kecil gambaran radiologi seringkali tidak sesuai dengan gambaran klinis. Tidak jarang secara klinis tidak ditemukan apa-apa tetapi gambaran foto toraks menunjukkan pneumonia berat. Foto toraks tidak dapat membedakan antara pneumonia bakteri dan pneumonia virus. Gambaran radiologis yang klasik dapat dibedakan menjadi tiga macam. Konsolidasi lobar atau segmental disertai adanya air bronchogram, biasanya disebabkan infeksi akibat pneumococcus atau bakteri lain. Pneumonia interstisial, biasanya karena virus atau Mycoplasma; gambaran berupa corakan bronchovaskular bertambah, peribronchial cuffing, dan overaeriation; bila berat terjadi pachy consolidation karena atelektasis.

11

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Gambaran pneumonia karena S aureus dan bakteri lain biasanya menunjukkan gambaran bilateral yang difus corakan peribronchial yang bertambah, dan tampak infiltrat halus sampai ke perifer. Staphylococcus pneumonia juga sering dihubungkan dengan pneumatocelle

dan efusi pleural (empiema), sedangkan Mycoplasma akan memberi gambaran berupa infiltrat retikular atau retikulonodular yang terlokalisir di satu lobus. Ketepatan perkiraan etiologi dari gambaran foto toraks masih dipertanyakan. Namun para ahli sepakat adanya infiltrat alveolar menunjukkan penyebab bakteri sehingga pasien perlu diberi antibiotika.

Gambar 4. Foto anak dengan dugaan pneumonia virus (A) anteroposterior. (B) lateral.

Hasil pemeriksaan leukosit > 15.000 ul dengan dominasi netrofil sering didapatkan pada pneumonia bakteri, dapat pula karena penyebab non-bakteri. Laju endap darah (LED) dan C-reaktif protein juga tidak menunjukkan gambaran tidak khas. Trombositopeni bisa didapatkan pada 90 % penderita pneumonia dengan empiema. Pemeriksaan sputum kurang berguna. Biakan darah jarang positif, hanya positif pada 3-11 % saja, tetapi untuk pneumokokus dan H. influenzae kemungkinan positif adlah 25-95 %. Rapid test untuk deteksi antigen bakteri mempunyai spesifitas dan sensitifitas rendah. Pemeriksaan serologis juga kurang bermanfaat.7

12

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Gambar 5. (Kiri) Pewarnaan Gram menunjukkan kokus gram-positif berpasangan dan berantai dan (kanan) kultur positif Streptococcus pneumoniae.

VIII. DIAGNOSIS Pneumonia dapat terjadi pada semua umur, walaupun dia lebih umum pada anak yang lebih muda. Kelompok umur yang berbeda cenderung terinfeksi oleh patogen yang berbeda, yang mempengaruhi keputusan diagnostik dan terapeutik. Banyak pasien yang dialihkan untuk evaluasi pada pneumonia rekuren didiagnosa dengan asma. Pada studi departemen emergensi, 35 % anak-anak dengan eksaserbasi asma memiliki abnormalitas yang dapat diamati pada foto polos dada. Pada anak yang belum didiagnosa dengan asma, kelainan ini sering ditafsirkan sebagai pneumonia. Inflamasi sering dicetuskan oleh infeksi virus, bagian dari respon asma. Mengi yang berespon terhadap bronkodilator, riwayat atopi, riwayat asma pada keluarga, dan riwayat batuk atau mengi dengan olahraga dapat menolong dalam mengidentifikasikan pasien-pasien ini. Pertimbangkan penyakit lainnya yang dapat muncul dengan disfungsi pernafasan dalam 24 jam pertama kehidupan.8 Diagnosa menurut WHO dibagi menjadi 2 kategori yaitu pneumonia ringan dan pneumonia berat: Pneumonia ringan Di samping batuk atau kesulitan bernapas, hanya terdapat napas cepat saja. Kriteria napas cepat yang dipakai adalah: umur 2 bulan 11 bulan: 50 kali/menit umur 1 tahun 5 tahun : 40 kali/menit
13

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Pastikan bahwa anak tidak mempunyai tanda-tanda pneumonia berat Pneumonia berat Kriteria diagnosisnya mencakup batuk dan atau kesulitan bernapas ditambah minimal salah satu hal berikut ini: Kepala terangguk-angguk Pernapasan cuping hidung Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam Foto dada menunjukkan gambaran pneumonia (infiltrat luas, konsolidasi, dll)

Selain itu bisa didapatkan pula tanda berikut ini: Napas cepat: o Anak umur < 2 bulan : 60 kali/menit o Anak umur 2 11 bulan : 50 kali/menit o Anak umur 1 5 tahun : 40 kali/menit o Anak umur 5 tahun : 30 kali/menit Suara merintih (grunting) pada bayi muda Pada auskultasi terdengar: o Crackles (ronki) o Suara pernapasan menurun o Suara pernapasan bronkial

Dalam keadaan yang sangat berat dapat dijumpai: Tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya Kejang, letargis atau tidak sadar Sianosis Distres pernapasan berat.

Untuk keadaan di atas ini tatalaksana pengobatan dapat berbeda (misalnya: pemberian oksigen, jenis antibiotik).8

14

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Tabel 2. Pengelompokan pasien berdasarkan gejala, yang membantu dalam diagnosa banding pneumonia rekuren8 Kategori Hasil Laboratorium dan Radiografi Gejala Klinis Demam dan 1 Temuan radiologi persisten atau rekuren gejala persisten atau rekuren Temuan radiologi persisten Infiltrat pulmonal 3 rekuren dengan interval radiologic clearing Tanpa gejala Diagnosis Banding Fibrosis kistik, imunodefisiensi, obstruksi (intrinsik [mis, benda asing] atau ekstrinsik [mis, tumor atau nodul yang menekan]), sekuestrasi pulmonal, stenosis bronkus, atau bronkiektasi Kelainan anatomi (mis, sekuestrasi, fibrosis, lesi pleural) Asma dan atelektasis yang salah didiagnosa sebagai pneumonia bakteri; sindroma aspirasi, hipersensitivitas pneumonitis, hemosiderosis pulmonal idiopatik, atau gangguan imunodefisiensi ringan

Tanpa gejala

IX.

TATA LAKSANA

a.

Pneumonia Ringan

Anak di rawat jalan Antibiotik: Kotrimoksasol (4 mg TMP/kg BB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari atau Amoksisilin (25 mg/kg BB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari. Untuk pasien HIV diberikan selama 5 hari. Tindak lanjut Anjurkan ibu untuk memberi makan anak. Nasihati ibu untuk membawa kembali anaknya setelah 2 hari, atau lebih cepat kalau keadaan anak memburuk atau tidak bisa minum atau menyusu. Ketika anak kembali Jika pernapasannya membaik (melambat), demam berkurang, nafsu makan membaik, lanjutkan pengobatan sampai seluruhnya 3 hari.9

b. Pneumonia Berat Anak dirawat di rumah sakit


15

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Terapi Antibiotik Beri ampisilin/amoksisilin (25-50 mg/kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam), yang harus dipantau dalam 24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak memberi respons yang baik maka diberikan selama 5 hari. Selanjutnya terapi dilanjutkan di rumah atau di rumah sakit dengan amoksisilin oral (15 mg/ kgBB/kali tiga kali sehari) untuk 5 hari berikutnya. Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam, atau terdapat keadaan yang berat (tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya, kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis, distres pernapasan berat) maka ditambahkan kloramfenikol (25 mg/kgBB/kali IM atau IV setiap 8 jam). Bila pasien datang dalam keadaan klinis berat, segera berikan oksigen dan pengobatan kombinasi ampilisin-kloramfenikol atau ampisilin-gentamisin. Sebagai alternatif, beri seftriakson (80-100 mg/kgBB IM atau IV sekali sehari). Bila anak tidak membaik dalam 48 jam, maka bila memungkinkan buat foto dada. Apabila diduga pneumonia stafilokokal (dijelaskan di bawah untuk pneumonia stafilokokal), ganti antibiotik dengan gentamisin (7.5 mg/kgBB IM sekali sehari) dan kloksasilin (50 mg/kgBB IM atau IV setiap 6 jam) atau klindamisin (15 mg/kgBB/hari 3 kali pemberian). Bila keadaan anak membaik, lanjutkan kloksasilin (atau dikloksasilin) secara oral 4 kali sehari sampai secara keseluruhan mencapai 3 minggu, atau klindamisin secara oral selama 2 minggu.9 Terapi Oksigen Beri oksigen pada semua anak dengan pneumonia berat Bila tersedia pulse oximetry, gunakan sebagai panduan untuk terapi oksigen (berikan pada anak dengan saturasi oksigen < 90%, bila tersedia oksigen yang cukup). Lakukan periode uji coba tanpa oksigen setiap harinya pada anak yang stabil. Hentikan pemberian oksigen bila saturasi tetap stabil > 90%. Pemberian oksigen setelah saat ini tidak berguna Gunakan nasal prongs, kateter nasal, atau kateter nasofaringeal. Penggunaan nasal prongs adalah metode terbaik untuk menghantarkan oksigen pada bayi

16

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

muda. Masker wajah atau masker kepala tidak direkomendasikan. Oksigen harus tersedia secara terus-menerus setiap waktu. Lanjutkan pemberian oksigen sampai tanda hipoksia (seperti tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam yang berat atau napas > 70/menit) tidak ditemukan lagi.9 Perawatan penunjang Bila anak disertai demam (> 390 C) yang tampaknya menyebabkan distres, beri parasetamol. Bila ditemukan adanya wheeze, beri bronkhodilator kerja cepat Bila terdapat sekret kental di tenggorokan yang tidak dapat dikeluarkan oleh anak, hilangkan dengan alat pengisap secara perlahan. Pastikan anak memperoleh kebutuhan cairan rumatan sesuai umur anak, tetapi hati-hati terhadap kelebihan cairan/overhidrasi. Anjurkan pemberian ASI dan cairan oral. Jika anak tidak bisa minum, pasang pipa nasogastrik dan berikan cairan rumatan dalam jumlah sedikit tetapi sering. Jika asupan cairan oral mencukupi, jangan menggunakan pipa nasogastrik untuk meningkatkan asupan, karena akan meningkatkan risiko pneumonia aspirasi. Jika oksigen diberikan bersamaan dengan cairan nasogastrik, pasang keduanya pada lubang hidung yang sama. Bujuk anak untuk makan, segera setelah anak bisa menelan makanan. Beri makanan sesuai dengan kebutuhannya dan sesuai kemampuan anak dalam menerimanya.9

X.

Komplikasi Jika anak tidak mengalami perbaikan setelah dua hari, atau kondisi anak semakin memburuk, lihat adanya komplikasi atau adanya diagnosis lain. Jika mungkin, lakukan foto dada ulang untuk mencari komplikasi. Beberapa komplikasi yang sering terjadi adalah sebagai berikut: a) Pneumonia Stafilokokus. Curiga ke arah ini jika terdapat perburukan klinis secara cepat walaupun sudah diterapi, yang ditandai dengan adanya pneumatokel atau pneumotoraks dengan efusi pleura pada foto dada, ditemukannya kokus

17

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Gram positif yang banyak pada sediaan apusan sputum. Adanya infeksi kulit yang disertai pus/pustula mendukung diagnosis. Terapi dengan kloksasilin (50 mg/kg/BB IM atau IV setiap 6 jam) dan gentamisin (7.5 mg/kgBB IM atau IV 1x sehari). Bila keadaan anak mengalami perbaikan, lanjutkan kloksasilin oral 50mg/kgBB/hari 4 kali sehari selama 3 minggu. Catatan: Kloksasilin dapat diganti dengan antibiotik anti-stafilokokal lain seperti oksasilin, flukloksasilin, atau dikloksasilin. b) Empiema. Curiga ke arah ini apabila terdapat demam persisten, ditemukan tanda klinis dan gambaran foto dada yang mendukung. Bila masif terdapat tanda pendorongan organ intratorakal. Pekak pada perkusi. Gambaran foto dada menunjukkan adanya cairan pada satu atau kedua sisi dada. Jika terdapat empiema, demam menetap meskipun sedang diberi antibiotik dan cairan pleura menjadi keruh atau purulen.9

Tatalaksana Drainase Empiema harus didrainase. Mungkin diperlukan drainase ulangan sebanyak 23 kali jika terdapat cairan lagi. Penatalaksanaan selanjutnya bergantung pada karakteristik cairan. Jika memungkinkan, cairan pleura harus dianalisis terutama protein dan glukosa, jumlah sel, jenis sel, pemeriksaan bakteri dengan pewarnaan Gram dan Ziehl-Nielsen. Terapi antibiotik Bila pasien datang sudah dalam keadaan empiema, tatalaksana sebagai pneumonia, tetapi bila merupakan komplikasi dalam perawatan, terapi antibiotik sesuai dengan alternatif terapi pneumonia. Jika terdapat kecurigaan infeksi Staphylococcus aureus, beri kloksasilin (dosis 50 mg/kgBB/kali IM/IV diberikan setiap 6 jam) dan gentamisin (dosis 7.5 mg/kgBB IM/IV sekali sehari). Jika anak mengalami perbaikan, lanjutkan dengan kloksasilin oral 50100 mg/kgBB/hari. Lanjutkan terapi sampai maksimal 3 minggu.9

18

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Gagal dalam terapi Jika demam dan gejala lain berlanjut, meskipun drainase dan terapi antibiotik adekuat, lakukan penilaian untuk kemungkinan tuberkulosis. Tuberkulosis. Seorang anak dengan demam persisten 2 minggu dan gejala pneumonia harus dievaluasi untuk TB. Lakukan pemeriksaan dengan sistem skoring untuk menentukan diagnosis TB pada anak. Jika skor 6 berarti TB dan diberikan terapi untuk TB. Respons terhadap terapi TB harus dievaluasi

Anak dengan positif HIV atau suspek positif HIV. Beberapa aspek terapi antibiotik berbeda pada anak dengan HIV positif atau suspek HIV. Meskipun pneumonia pada anak dengan HIV/suspek HIV mempunyai gejala yang sama dengan anak non-HIV, PCP, tersering pada umur 4-6 bulan, merupakan penyebab tambahan yang penting dan harus segera diterapi. Beri ampisillin + gentamisin selama 10 hari, seperti pada pneumonia Jika anak tidak membaik dalam 48 jam, ganti dengan seftriakson (80 mg/ kgBB IV sekali sehari dalam 30 menit) jika tersedia. Jika tidak tersedia, beri gentamisin + kloksasilin (seperti pada pneumonia). Pada anak umur 2-11 bulan juga diberikan kotrimoksazol dosis tinggi (8 mg/kgBB TMP dan 40 mg/kg SMZ IV setiap 8 jam, oral 3x/hari) selama 3 minggu. Pada anak berusia 12-59 bulan, pemberian antibiotik seperti di atas diberikan jika ada tanda PCP (seperti gambaran pneumonia interstisial pada foto dada)9

XI.

PENCEGAHAN Pemberian imunisasi memberikan arti yang sangat penting dalam pencegahan pneumonia. Pneumonia diketahui dapat sebagai komplikasi dari campak, pertusis dan varisela sehingga imunisasi dengan vaksin yang berhubungan dengan penyakit tersebut akan membantu menurunkan insiden pneumonia. Pneumonia yang disebabkan oleh Haemophillus influenza dapat juga dicegah dengan pemberian imunisasi Hib. Pada bulan Februari 2000, vaksin pneumokokal heptavalen telah dilisensikan penggunaannya di Amerika Serikat. Vaksin ini memberikan perlindungan terhadap
19

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

penyakit yang umum disebabkan oleh tujuh serotype Streptococcus pneumonia. Penggunaan vaksin ini menurunkan insiden invasive pneumococcal disease. Penggunaan vaksin pneumokokal heptavalen secara rutin di United States ternyata mampu menurunkan bakteremia yang disebabkan Streptococcus pneumoniae sebesar 84% dan sebesar 67% untuk bakteremia secara keseluruhan pada populasi anak 3 bulan- 3 tahun. The American Academic of Pediatric (AAP) merekomendasikan vaksinasi influenzae untuk semua anak dengan resiko tinggi yang berumur 6 bulan dan pada usia tua. Untuk memberikan perlindungan terhadap komplikasi influenzae termasuk diantaranya adalah pneumonia, AAP juga merekomendasikan vaksinasi untuk semua anak usia 6 bulan sampai 23 bulan jika kondisi ekonomi memungkinkan. Pencegahan lain dapat dilakukan dengan menghindari faktor paparan asap rokok dan polusi udara, membatasi penularan terutama dirumah sakit misalnya dengan membiasakan cuci tangan dan penggunaan sarung tangan dan masker, isolasi penderita, menghindarkan bayi/anak kecil dari tempat keramaian umum, pemberian ASI, menghindarkan bayi/anak kecil dari kontak dengan penderita ISPA.2

20

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

XII.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prober CG. Pneumonia. Dalam: Nelson WE, Behrman RE, Kliegman R, dkk, penyunting. Ilmu kesehatan anak nelson. Edisi kelima belas. Jakarta: EGC; 2000. h 883 9. 2. Setyaningrum RA, Landia S, Makmuri MS. Pneumonia. Kapita Selekta Ilmu Kesehatan Anak VI. Surabaya; 2006. 3. Don M. Pediatric Community-Acquired Pneumonia - A serologic study on etiology with special focus on newly identified agents (Disertasi). Tampere: the Faculty of
Medicine of the University of Tampere, 2009.

4. Wahani AMI. Efektivitas suplemen zink pada pneumonia anak. Sari Pediatri 2012;13(5):357-61. 5. Sandora TJ, Harper MB. pneumonia in hospitalized children. Pediatr Clin N Am 2005;52:1059 81. 6. Ostapchuk M, Robert DM, Haddy R. Community acquired pneumonia in infants and children. Am Fam Physician 2004;70:900-8. 7. Supriyatno B. Pneumonia. Dalam Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. 2004. Jakarta 8. Bennett NJ. Pediatric Pneumonia. Medscape. 2012. http://emedicine.medscape.com/article/967822-differential
9. WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS. 2008. Jakarta.

21