Anda di halaman 1dari 57

BLOK EMERGENCY TRAUMA PELVIS

Kelompok : B 4
KETUA SEKRETARIS ANGGOTA : Winda Vresiana Haryanto : Sandra Aldira : Norman Yudha Mahendra Nidia Ranah Azmi Lubis Novi Septiani Pranindya Nur Adha Renny Dwi Sandhitia Sari Risty Yasmin Bonita Selvia Helena Utami (1102010288) (1102010262) (1102009206) (1102010205) (1102010210) (1102010216) (1102010235) (1102010249) (1102010265)

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi 2013 -2014


1

SKENARIO 2 TRAUMA PELVIS Seorang laki-laki, 22 tahun datang ke UGD RS dengan nyeri perut setelah mengalami kecelakaan lalu lintas terjatuh dari sepeda motor 30 menit yang lalu. Pemeriksaan fisik: tanda-tanda vital: Airway: baik, Breathing: frekuensi nafas 30 x/menit, Circulation: Tekanan darah 90/50 mmHg, denyut nadi 110 x/menit. GCS: E3M4V5. Status Lokalis: Regio Orbita Dextra: Inspeksi : visus : 1/60 dan tak terkoreksi ; Hematoma palpebra; Conjunctiva bulbi : injeksi siliaris (+), oedem kornea, darah di COA/BMD Pupil : bulat, reflex cahaya (+) Fundus : sulit dievaluasi TIO : Normal Per palpasi Regio Pelvis : Inspeksi : Jejas di daerah suprapubik, bulging (-), hematoma (+) Palpasi : defans muskuler (+)

Kata-kata sulit: 1. Airway 2. Breathing 3. Circulation 4. GCS

5. 6. 7. 8. 9.

: jalan napas : frekuensi napas : aliran darah : Glasgow Coma Scale, merupakan skala untuk menilai kesadaran pasien dengan menilai respon terhadap rangsangan yang diberikan Visus : ketajaman penglihatan Hematoma palpebra : pembengkakan atau penimbunan darah di palpebra Injeksi siliaris : melebarnya pembuluh darah arteri siliaris Bulging : pembengkakan Defans muskular : tahanan di peritoneal berupa cairan, darah, atau pus, yang merupakan tanda khas dari peritonitis

Pertanyaan : 1. Kenapa pada pasien harus dilakukan pemeriksaan GCS ? Jawaban : pada pasien dilakukan GCS untuk melihat tingkat kesadarannya 2. Kenapa pada pemeriksaan palpasi ditemukan defans muskular (+) ? Jawaban : karena terdapat cairan di dalam rongga intraperitonealnya sehingga terjadi tahanan saat dilakukan palpasi 3. Kenapa bisa terjadi hematoma palpebra pada pasien ? Jawaban : karena adanya benturan yang mengenai palpebra 4. Pada keadaan pasien saat ini bisakah keadaanya disebut syok ? Jawaban : bisa 5. Apakah ada hubungan antara adanya darah di COA dengan nyeri perut ? Jawaban : tidak ada 6. Kenapa frekuensi napas dan denyut nadi pada pasien meningkat ? Jawaban : karena adanya mekanisme kompensasi dalam tubuh pasien 7. Kenapa terdapat oedem kornea pada pasien ? Jawaban : karena adanya trauma 8. Kenapa pasien dilakukan funduskopi ? Jawaban : funduskopi dilakukan pada pasien untuk mengetahui adanya kerusakan atau tidak pada COP 9. Kenapa visus pasien menurun ? Jawaban : karena terdapat darah di COA 10. Apakah kondisi regio orbita dextra pasien bisa berpengaruh pada kondisi regio orbita sinistranya? Jawaban : bisa Hipotesis Seorang laki-laki mengalami kecelakaan lalu lintas. Dilakukan pemeriksaan fisik airway baik; breathing frekuensi nadi 30x/menit; circulation tekanan darah 90/50 mmHg, nadi 110x/menit. Pada pemeriksaan regio orbita dextra ditemukan visus menurun dan adanya darah pada COA (hifema) serta injeksi siliaris (+). Pemeriksaan regio pelvis ditemukan adanya defans muskular (+), jejas suprapubik, dan hematoma (+) sehingga pasien ini kemungkinan mengalami perdarahan intraperitoneal yang menyebabkan pasien nyeri perut dan penurunan kesadaran (GCS : 11). 3

Sasaran Belajar: 1. Menjelaskan dan memahami trauma pelvis dan uretra 1.1.Definisi. 1.2.Etiologi. 1.3.Klasifikasi. 1.4.Patofisiologi. 1.5.Manifestasi klinik. 1.6.Diagnosis. 1.7.Penatalaksanaan. Menjelaskan dan memahami kasus kegawatdaruratan mata. 2.1.Definisi. 2.2.Etiologi 2.3.Klasifikasi 2.4.Manifestasi klinis 2.5.Komplikasi 2.6.Penatalaksanaan Menjelaskan dan memahami hifema sebagai kasus kegawatdaruratan mata. 3.1. Definisi 3.2. Etiologi 3.3. Klasifikasi 3.4. Patofisiologi 3.5. Manifestasi klinis 3.6. Diagnosis 3.7. Penatalaksanaan 3.8. Prognosis 3.9. Pencegahan Menjelaskan dan memahami penurunan kesadaran 4.1.Definisi. 4.2.Struktur di serebral yang berfungsi mengatur kesadaran. 4.3.Menjelaskan dan memahami mekanisme gangguan kesadaran. 4.4. Cedera kepala 4.5.Menjelaskan dan memahami cara penilaian kesadaran baik secara kualitatif dan kuantitatif terutama dengan penilaian GCS ( Glasgow Coma Scale ).

2.

3.

4.

1. Memahami dan Menjelaskan Trauma Pelvis Definisi fraktur tulang pelvis Patah tulang panggul adalah gangguan struktur tulang dari pelvis. Pada orang tua, penyebab paling umum adalah jatuh dari posisi berdiri. Namun, fraktur yang berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas terbesar melibatkan pasukan yang signifikan misalnya dari kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh dari ketinggian. Etiologi Dengan makin meningkatnya kecelakaan lalu lintas mengakibatkan dislokasi sendi panggul sering ditemukan. Dislokasi panggul merupakan suatu trauma hebat. Patah tulang pelvis harus dicurigai apabila ada riwayat trauma yang menekan tubuh bagian bawah atau apabila terdapat luka serut, memar, atau hematom di daerah pinggang, sacrum, pubis atau perineum. Mekanisme Trauma Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas: Kompresi Antero-Posterior (APC) Hal ini biasanya terjadi akibat tabrakan antara seorang pejalan kaki kendaraan. Ramus pubis mengalami fraktur , tulang inominata terbelah dan mengalami rotasi eksterna disertai robekan simfisis . Keadaan ini disebut sebagai open book injury. Bagian posterior ligamen sakro iliaka mengalami robekan parsial atau dapat disertai fraktur bagian belakang ilium. Kompresi Lateral (LC) Kompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan . Hal ini terjadi apabila ada trauma samping karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian . Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan pada kedua sisinya mengalami fraktur dan bagian belakang terdapat strain dari sendi sakro iliaka atau fraktur ilium atau dapat pula fraktur ramus pubis pada sisi yang sama. Trauma Vertikal (SV) Tulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertikal disertai fraktur ramus pubis dan disrupsi sendi sakro iliaka pada sisi yang sama. Hal ini terjadi apabila seseorang jatuh dari ketinggian pada satu tungkai. Trauma Kombinasi (CM) Pada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kelainan diatas. Tipe Cidera/ Klasifikasi Fraktur Cidera pelvis dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu : 1. Fraktur yang terisolasi dengan cincin pelvis yang utuh a. Fraktur avulsi Sepotong tulang tertarik oleh kontraksi otot yang hebat. Fraktur ini biasanya ditemukan pada olahragawan dan atlet. Muskulus Sartorius dapat menarik spina iliaca anterior superior, rektus femoris menarik spina iliaca anterior inferior , adductor longus menarik sepotong pubis, dan urat-urat lurik menarik bagian-bagian iskium. Nyeri hilang biasanya dalam beberapa bulan. Avulsi pada apofisis iskium oleh otot-otot lutut jarang mengakibatkan gejala menetap, dalam hal ini reduksi terbuka dan fiksasi internal diindikasikan. b. Fraktur langsung 5

Pukulan langsung pada pelvis, biasanya setelah jatuh dari tempat tinggi, dapat menyebabkan fraktur iskium atau ala ossis ilii. Dalam hal ini memerlukan bed rest total sampai nyeri mereda. c. Fraktur-tekanan Fraktur pada rami pubis cukup sering ditemukan dan sering dirasakan yidak nyeri. Pada pasien osteoporosis dan osteomalasia yang berat. Yang lebih sulit didiagnosis adalah fraktur-tekanan disekitar sendi sacroiliaca. Ini adalah penyebab nyeri sacroiliaca yang tak lazim pada orangtua yang menderita osteoporosis. 2 Fraktur pada cincin pelvis Telah lama diperdebatkan bahwa karena kakunya pelvis, patah di suatu tempat cincin pasti diikuti pada tempat yang lainnya, kecuali fraktur akibat pukulan langsung atau fraktur pada anak-anak yang simfisis dan sendi sacroiliaca masih elastic. Tetapi, patahan kedua sering tidak ditemukan, baik karena fraktur tereduksi segera atau karena sendi sacroiliaca hanya rusak sebagian. Dalam hal ini fraktur yang kelihatan tidak mengalami pergeseran dan cincin bersifat stabil. Fraktur atau kerusakan sendi yang jelas bergeser, dan semua fraktur cincin ganda yang jelas, bersifat tak stabil. Perbedaan ini lebih bernilai praktis daripada klasifikasi kedalam fraktur cincin tunggal dan ganda. Tekanan anteroposterior, cidera ini biasanya disebabkan oleh tabrakan frontal saat kecelakaan. Rami pubis mengalami fraktur atau tulang inominata retak terbelah dan berotasi keluar disertai kerusakan simphisis. Fraktur ini biasa disebut open book. Bagian posterior ligament sacroiliaca robek sebagian, atau mungkin terdapat fraktur pada bagian posterior ilium. Tekanan lateral, tekanan dari sisi ke sisi pelvis menyebabkan cincin melengkung dan patah. Di bagian anterior rami pubis, pada satu atau kedua sisi mengalami fraktur dan di bagian posterior terdapat strain sacroiliaca yang berat atau fraktur pada ilium, baik pada sisi yang sama seperti fraktur rami pubis atau pada sisi yang sebaliknya pada pelvis. Apabila terjadi pergeseran sendi sacroiliaca yang besar maka pelvis tidak stabil. Pemuntiran vertical, tulang inominata pada satu sisi bergeser secara vertical, menyebabkan fraktur vertical, menyebabkan fraktur rami pubis dan merusak daerah sacroiliaca pada sisi yang sama. Ini secara khas terjadi tumpuan dengan salah satu kaki saat terjatuh dari ketinggian. Cidera ini biasanya berat dan tidak stabil dengan robekan jaringan lunak dan perdarahan retroperitoneal. Tile (1988) membagi fraktur pelvis ke dalam cidera yang stabil, cidera yang secara rotasi tak stabil dan cidera yang secara rotasi dan vertikal tak stabil. Tipe A/stabil; ini temasuk avulsi dan fraktur pada cincin pelvis dengan sedikit atau tanpa pergeseran. o A1 : fraktur panggul tidak mengenai cincin o A2 : stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dari fraktur Tipe B yaitu secara rotasi tidak stabil tapi secara vertikal stabil. Daya rotasi luar yang mengena pada satu sisi pelvis dapat merusak dan membuka simfisis biasa disebut fraktur open book atau daya rotasi internal yaitu tekanan lateral yang dapat menyebabkan fraktur pada rami iskiopubik pada salah satu atau kedua sisi juga disertai cidera posterior tetapi tida ada pembukaan simfisis. o B1 : open book o B2 : kompresi lateral ipsilateral o B3 : kompresi lateral kontralateral (bucket-handle)

a.

b.

c.

d.

Tipe C yaitu secara rotasi dan vertical tak stabil, terdapat kerusakan pada ligament posterior yang keras dengan cidera pada salah satu atau kedua sisi dan pergeseran vertical pada salah satu sisi pelvis, mungkin juga terdapat fraktur acetabulum. o C1 : unilateral o C2 : bilateral o C3 : disertai fraktur asetabulum Klasifikasi fraktur menurut Cey dan Conwell : Fraktur pada salah satu tulang tanpa adanya disrupsi cincin Fraktur avulsi o Spina iliaka anterior posterior o Spina iliaka anterior inferior o Tuberositas ischium Fraktur pubis dan ischium Fraktur sayap ilium Fraktur sacrum Fraktur dan dislokasi tulang koksigeus Keretakan tunggal pada cincin panggul Fraktur pada kedua ramus ipsilateral Fraktur dekat atau subluksasi simpisis pubis Fraktur dekat atau subluksasi sendi sakroiliaka Fraktur bilateral cincin panggul Fraktur vertikal ganda dan atau dislokasi pubis Fraktur ganda dan atau dislokasi Fraktur multiple yang hebat Fraktur asetabulum Tanpa pergeseran Dengan pergeseran

Gambaran Klinik Fraktur panggul sering merupakan bagian dari salah satu trauma multipel yangdapat mengenai organ-organ lain dalam panggul . Keluhan berupa gejala pembengkakan ,deformitas serta perdarahan subkutan sekitar panggul . Penderita datang dalam keadaan anemi dan syok karena perdarahan yang hebat. Terdapat gangguan fungsi anggota gerak bawah. Dislokasi dan fraktur dislokasi sendi panggul dibagi dalam 3 jenis : 1. Dislokasi posterior Tanpa fraktur Disertai fraktur rim posterior yang tunggal dan besar Disertai fraktur komunitif asetabulum bagian posterior dengan atau tanpakerusakan pada dasar asetabulum. Disertai fraktur kaput femur Mekanisme trauma dislokasi posterior disertai adanya fraktur adalah kaput femur dipaksa keluar ke belakang asetabulum melalui suatu trauma yang dihantarkan pada diafisis femur dimana sendi pinggul dalama posisi fleksi atau semi fleksi. Trauma biasanya terjadi karena kecelakaan lalu lintas dimana lutut penumpang dalam keadaan fleksi dan menabrak dengan keras yang berada dibagian depan lutut. Kelainan ini juga dapat terjadi sewaktu mengendarai motor. 50% dislokasi disertai fraktur pada pinggir asetabulum dengan fragmen kecil atau besar. Penderita biasanya datang setelah suatu trauma yang hebat disertai nyeri dan deformitas pada daerah sendi panggul. Sendi panggul teraba menonjol ke belakang dalam 7

posisi adduksi, fleksi dan rotasi interna .terdapat pemendekan anggota gerak bawah. Dengan pemeriksaan rontgen akan diketahui jenis dislokasi dan apakahdislokasi disertai fraktur atau tidak. 2. Dislokasi anterior Obturator Iliaka Pubik Disertai fraktur kaput femur 3. Dislokasi sentral asetabulum Hanya mengenai bagian dalam dinding asetabulum Fraktur sebagian dari kubah asetabulum Pergeseran menyeluruh ke panggul disertai fraktur asetabulum yang komunitif Mekanisme trauma Fraktur dislokasi sentral adalah terjadi apabila kaput femur terdorong ke dinding medial asetabulum pada rongga panggul. Disini kapsul tetap utuh. Fraktur asetabulum terjadi karena dorongan yang kuat dari lateral atau jatuh dariketinggian pada satu sisi atau suatu tekanan yang melalui femur dimana keadaan abduksi. Didapatkan perdarahan dan pembengkakan di daerah tungkai bagian proksimal tetapi posisi tetap normal. Nyeri tekan pada daerah trokanter. Gerakan sendi panggul sangat terbatas. Dengan pemeriksaan radiologis didapatkan adanya pergeseran dari kaput femur menembus panggul. Pada cidera tipe A pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa nyeri bila berusaha berjalan. Terdapat nyeri tekan local tetapi jarang terdapat kerusakan pada viscera pelvis. Foto polos pelvis dapat mempelihatkan fraktur. Pada cidera tipe B dan C pasien mengalami syok berat, sangat nyeri dan tidak dapat berdiri, tidak dapat kencing. Mungkin terdapat darah di meatus eksternus. Nyeri tekan dapt bersifat local tapi sering meluas, dan usaha menggerakkan satu atau kedua ossis ilii akan sangat nyeri. Salah satu kaki mungkin mengalamai anastetik sebagian karena mengalami cidera saraf skiatika. Cidera ini sangat hebat sehingga membawa resiko tinggi terjadinya kerusakan visceral, perdarahan di dalam perut dan retroperitoneal, syok, sepsis dan ARDS. Angka kematian juga cukup tinggi.(Apley, 1995). Diagnosis : Diagnosis ditegakkan bila ditemukan nyeri subjektif dan objektif, dan gerakan abnormal pada gelang panggul. Untuk itu pelvis ditekan ke belakang dan ke medial secara hati-hati pada kedua spina iliaka anterior superior, ke medial pada kedua trokanter mayor, ke belakang pada simpisis pubis, dan ke medial pada kedua krista iliaka. Apabila pemeriksaan ini menyebabkan nyeri, patut dicurigai adanya patah tulang panggul. Kemudian dicari adanya gangguan kencing seperti retensi urin atau perdarahan melalui uretra, serta dilakukan pemeriksaan colok dubur untuk melakukan penilaian pada sakrum, atau tulang pubis dari dalam. Pada pemeriksaan penunjang, umumnya pemeriksaan radiologi diperlukan. Pada patah tulang yang meliputi asetabulum, CT Scan amat berguna untuk melihat dengan tepat posisi fraktur dan hubungan antara fragmen. Penatalaksanaan : Penanganan darurat yang perlu dilakukan terutama adalah terhadap perdarahan dalam dan ekstravasasi urin. Fraktur yang merobek pembuluh darah dapat menyebabkan syok yang segera harus diatasi. Bila terdapat trauma kandung kemih atau trauma multipel, tindakan yang efektif pada fraktur pelvis yang tidak stabil adalah reposisi terbuka dengan fiksasi ekstern atau intern. Patah tulang pelvis terisolasi yang tidak merusak cincin pelvis dan tidak merusak 8

kolom penunjang berat badan, tidak menggangu stabilitas pelvis dalam fungsinya sebagai penyangga dan mobilisasi sehingga tidak diperlukan reposisi.Fraktur os ilium akibat trauma langsung, menimbulkan rasa amat nyeri hanya diperlukan analgetik sampai nyeri hilang. Untuk fraktur yang merusak gelang pelvis tanpa pergeseran fragmen patah tulang yang terlampau hebat dan tidak merusak kontinuitas kolom penunjang berat badan, dianjurkan istirahat selama penderita belum dapat mengatasi nyerinya. Fraktur ramus os pubis akibat jatuh atau trauma kangkang bisa disertai robekan uretra atau ruptur buli-buli. Fraktur yang merusak gelang pelvis dibedakan atas tiga jenis : 1) Fraktur tulang kompres antero-posterior akibat benturan keras dari arah depan membuat kedua sendi sacroiliaca merekah. Perawatan yang dilakukan adalah perawatan ayunan pelvis di dalam kain ambin memenuhi syarat imobilisasi secara memadai. 2) Fraktur kompresi lateral akibat pukulan atau cedera keras pada 1 sisi pelvis yang menyebabkan fraktur ramus pubis sehingga bergeser dan merusak sacrum, sendi scaro-iliaca atau ala os ilium pada sisi trauma. Pada fraktur ini dapat terjadi reposisi spontan pada saat berbaring dan pemasangan ayunan pelvis untuk mendapatkan serta mempertahankan reposisi. 3) Fraktur trauma vertikal, tidak stabil dan memerlukan traksi skelet continue dengan pin pada femur untuk mereposisi dan mempertahankan reposisi. Apabila fraktur bawah terputar ke ventral, traksi diberikan dengan panggul extensi. Sedangkan bila fragmen distal terputar ke belakang traksi diberikan dalam panggul fleksi. Traksi harus dipertahankan dalam 3 bulan.

Komplikasi : Nyeri sacroiliaca sering ditemukan setelah fraktur pelvis tak stabil. Cedera uretra berat dapat menimbulkan striktur uretra, inkontinensia dan impotensi. Ruptur uretra posterior paling sering disebabkan oleh fraktur tulang pelvis. Fraktur yang mengenai ramus atau simpisis pubis dan menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis dapat menyebabkan robekan uretra pars prostate membranacea. Ruptur uretra anterior, cedera dari luar yang sering menyebabkan kerusakan uretra anterior adalah straddle injury (cedera selangkangan) yaitu uretra terjepit di antara tulang pelvis dan benda tumpul. Definisi Trauma Buli-buli Trauma buli-buli sering disebabkan rudapaksa dari luar dan sering di dapatkan bersama fraktur pelvis. Fraktur tulang panggul dapat menimbulkan kontusio/ruptur kandung kemih. Pada kontusio buli-buli hanya terjadi memar pada buli-buli dengan hematuria tanpa ekstravasasi urin.
Trauma kandung kemih terbanyak karena kecelakaan lalu lintas yang disebabkan fragmen patah tulang pelvis (90%) yang mencederai buli-buli. Trauma tumpul menyebabkan rupture buli-buli terutama bila vesica urinaria penuh atau terdapat kelainan patologik seperti tuberculosis, tumor, atau obstruksi sehingga trauma kecil sudah menyebabkan rupture. Ruptur buli-buli dapat juga terjadi secara spontan, hal ini biasanya terjadi jika sebelumnya terdapat kelainan pada dinding vesica urinaria. Fraktur tulang pelvis terjadi robekan pars membranasea karena prostat dengan uretra prostatika tertarik ke kranial bersama fragmen fraktur, sedangkan uretra membranasea terikat diafragma urogenital. Bila buli-buli yang penuh dengan urine mengalami trauma, maka akan terjadi peningkatan tekanan intravesikel yang dapat menyebabkan contosio buli-buli / buli-buli pecah. Keadaan ini dapat menyebabkan ruptura intraperitoneal. Ruptur kandung kemih intraperitoneal dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsang peritonium termasuk defans muskuler dan sindrom ileus paralitik

Etiologi : 90% trauma tumpul buli-buli akibat fraktur pelvis. Robeknya buli-buli karena fraktur pelvis bias pula terjadi akibat fragmen tulang pelvis yang merobek dindingnya. Tindakan endourologi dapat menyebabkan trauma buli-buli iatrogenic antara lain pada reseksi buli-buli transurethral. Partus yang lama atau tindakan operasi didaerah pelvis dapat menyebabkan trauma iatrogenic pada buli-buli. Dapat pula terjadi secara spontan, biasanya terjadi jika sebelumnya terdapat kelainan pada dinding buli-buli seperti tuberculosis, tumor buli-buli dll. 10

Klasifikasi : Kontusio buli-buli, hanya terdapat memar pada dindingnya, mungkin didapatkan hematoma vesikel, tetapi tidak didapatkan ekstravasasi urin ke luar buli-buli. Cedera buli-buli ekstraperitoneal, terjadi akibat trauma pada saat buli-buli kosong. Dapat diakibatkan oleh fraktur pelvis. Cedera buli-buli intraperitoneal, terjadi akibat trauma pada saat buli-buli sedang terisi penuh. Patofisiologi : Trauma kandung kemih terbanyak karena kecelakaan. Fraktur tulang panggul dapat menimbulkan kontusio atau rupture kandung kemih. Pada kontusio buli-buli hanya terjadi memar pada dinding buli-buli dengan hematuria tanpa ekstravasasi urin. Rupture kandung kemih dapat bersifat ekstraperitonneal ataupun intraperitoneal. Rupture kandung kemih ekstraperitoneal biasanya akibat tertusuk fragmen fraktur tulang pelvis pada dinding dengan kandung kemih yang penuh. Pada kejadian ini terjadi ekstravasasi urin di rongga perivesikel. Trauma tumpul dapat menyebabkan rupture buli-buli terutama jika buli-buli sedang terisi penuh atau terdapat kelainan patologik seperti TBC, sehingga trauma yang kecil bias menyebabkan ruptur.

11

MANIFESTASI KLINIS Tandatanda fraktur pelvis mudah didiagnosa dengan pemeriksaan fisik dengan ditemukannya nyeri tekan dan krepitasi daerah fraktur. Kadangkadang fraktur pelvis disertai perdarahan hebat sehingga penderita bisa datang dengan anemia bahkan syok. Pada abdomen bagian bawah tampak jejas atau hematom dan terdapat nyeri tekan di daerah suprapubik tempat hematom. Pada kontusio buli-buli nyeri terutama bila ditekan didaerah suprapubik dan dapatditemukan hematurtia. Tidak terdapat rangsang peritoneum. Pada ruptur intraperitoneal ditemukan tandatanda abdomen akut serta urin masuk ke rongga peritoneum sehingga memberikan tanda ada cairan di abdomen dan ada ransang peritoneum. Pada ruptur ekstraperitoneal terdapat tanda adanya infitrasi urin dirongga peritoneal yang sering menyebabkan septisemia serta penderita mengeluh tidak bisa buang air kecil dan kadang keluar darah dari uretra. DIAGNOSIS Pemeriksaan sistogram, dapat memberikan keterangan ada tidaknya ruptur kandung kemih dan lokasi ruptur apakah intra/ekstraperitoneal. Pemeriksaan pencitraan berupa sistografi yaitu dengan memasukkan kontras kedalam buli-buli sebanyak 300-400 ml secara gravitasi (tanpa tekanan) melalui kateter per-uretram. Kemudian dibuat beberapa foto, yaitu (1) foto pada saat buli-buli terisi kontras dalam posisi anterior-posterior (AP), (2) pada posisi oblik, dan (3) wash out film yaitu foto setelah kontras dikeluarkan dari buli-buli.

12

Bila tidak dijumpai ekstravasasi, diagnosisnya adalah kontusio buli-buli. Pada ruptur ekstraperitoneal, gambaran ekstravasasi terl ihat seperti nyala api pada daerah perivesikel, sedangkan pada ruptur intraperitoneal terlihat kontras m a s u k k e d a l a m rongga abdomen. Pada ruptur kecil sistokopi dapat membantu diagnosis. PENATALAKSANAAN Bila penderita datang dalam keadaan syok, harus diatasi dulu dengan memberikan resusitasi cairan intravena atau darah. Bila sirkulasi telah stabil, lakukan reparasi bulibuli. dengan prinsip memulihkan ruptur VU: a) Penyaliran ruang perivesikal b) Pemulihan dinding, penyaliran VU, dan perivesikal c) Jaminan arus urin melalui kateter Pada kontusio buli-buli, cukup dilakukan pemasangan kateter dengan tujuan untuk memberikan istirahat pada buli-buli. Diharapkan buli-buli sembuh setelah 7-10 hari. Pada ruptur intraperitoneal harus dilakukan eksplorasi laparotomi untuk mencari robekan pada buli-buli serta kemungkinan cedera organ lain. Rongga intraperitoneum dicuci, robekan pada buli-buli dijahit 2 lapis, kemudian dipasang kateter sistostomi yang dilewatkan di luar sayatan laparotomi. Pada cedera ekstraperitoneal, robekan yang sederhana dianjurkan untuk memasang kateter 7-10 hari tetapi dianjurkan juga untuk melakukan penjahitan disertai pemasangan kateter sistostomi. Untuk memastikan buli-buli telah sembuh, sebelum melepas kateter uretra/kateter sistostomi, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan sistografi untuk melihat kemungkinan masih adanya ekstravasasi urin. Sistografi dibuat pada hari ke 10-14 pasca trauma. Jika masih ada ekstravasasi kateter sistostomi dipertahankan sampai 3 minggu.

13

Operasi dikerjakan dengan insisi mediana suprapubik. Pada ruptur ekstraperitoneal, setelah buli-buli dibuka, dilakukan repair. Dilakukan juga inspeksi rongga peritoneum untuk memastikan adakh cairan berdarah, yang merupakan indikasi untuk eksplorasi rongga peritoneum lebih lanjut. Luka ditutup dengan meninggalkan sistosomi suprapubik dan juga dipasang kateter uretra. Pada ruptur intraperitoneal operasi dilakukan dengan langsung membuka peritoneum, dan repair buli-buli dilakukan dengan membuka buli-buli Untuk luka yang lebih berat, biasanya dilakukan pembedahan untuk menentukan luasnya cedera dan untuk memperbaiki setiap robekan. Selanjutnya air kemih dibuang dari kandung kemih dengan menggunakan 2 kateter, 1 terpasang melalui uretra (kateter transuretra) dan yang lainnya terpasang langsung ke dalam kandung kemih melalui perut bagian bawah (kateters suprapubik). Kateter tersebut dipasang selama 7-10 hari atau diangkat setelah kandung kemih mengalami penyembuhan yang sempurna. KOMPLIKASI a) Abses Pelvis, bila urin terinfeksi b) Inkontinensia partial, bila laserasi sampai ke leher buli-buli c) Peritonitis Pada cedera buli-buli ekstraperitoneal, ekstravasasi urin ke rongga pelvis yang dibiarkan dalam waktu lama dapat menyebabkan infeksi dan abses pelvis. Yang lebih berat lagi adalah robekan buli-buli intraperitoneal. Jika tidak segera dilakukan operasi, dapat menimbulkan peritonitis akibat dari ekstravasasi urine pada rongga intra peritoneum. Kedua keadaan ini dapat menyebabkan sepsis yang dapat mengancam jiwa. Kadang-kadang dapat pula terjadi penyulit berupa gangguan miksi, yaitu frekuensi dan urgensi yang biasanya akan sembuh selama 2 bulan. Memahami dan Menjelaskan Trauma Uretra Definisi Trauma uretra biasanya terjadi padapria jarang pada wanita. Sering ada hubungan dengan fraktur pelvis dan straddle injury. Cedera menyebabkan memar dinding dengan atau tanpa robekan baik parsial/total. Etiologi : Trauma uretra terjadi akibat cedera yang berasal dari luar. Cedera iatrogenic akibat instrumentasi pada uretra. Trauma tumpul yang menimbulkan fraktur tulang pelvis yang menyebabkan ruptur uretra pars membranasea. Trauma tumpul pada selangkangan/straddle injury dapat menyebabkan ruptur uretra pars bulbosa Pemasangan kateter yang kurang hati -hati dapat menimbulkan robekan uretra karena false route/salah jalan.

14

Klasifikasi : a. Ruptura Uretra Posterior Rupture uretra posterior paling sering disebabkan oleh fraktur tulang pelvis. Fraktur yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis, menyebabkan robekan uretra pars prostate-membranasea. Klasifikasi Colapinto dan McCollum (1976) membagi derjat cedera uretra dalam 3 jenis : 1. Uretra posterior masih utuh dan hanya mengalami stretching (peregangan). 2. Uretra posterior terputus pada perbatasan prostate-membranasea, selanjutnya diafragma urogenitalia masih utuh. 3. Uretra posterior, diafragma urogenitalis, dan uretra pars bulbosa sebelah proksimal ikut rusak. Patofisiologi Trauma uretra posterior biasanya disebabkan oleh trauma tumpul atau karena fraktur pelvis. Akibat fraktur tulang pelvis terjadi robekan pars membranasea karena prostat dengan uretra prostatica tertarik ke cranial bersama fragmen fraktur, sedangkan uretra membranosa terikat di diafragma urogenital. Uretra biasanya terkena pada bagian proksimal dari diafragma urogenital dan terjadi perubahan posisi prostat ke arah superior (prostat menjadi terapung / 15

floating prostat) dengan terbentuknya hematoma periprostat dan perivesical. Rupture uretra posterior dapat terjadi total atau inkomplit. Pada rupture total, uretra terpisah seluruhnya dan ligamentum puboprostatikum robek sehingga buli-buli dan prostat terlepas ke cranial.

Diagnosis Rupture uretra posterior seringkali memberikan gambaran yang khas berupa: (1) perdarahan per-uretram, (2) retensi urin, dan (3) pada pemeriksaan colok dubur didapatkan adanya floating prostate (prostat melayang) di dalam suatu hematom. Pada pemeriksaan uretrografi retrigrad mungkin terdapat elongasi uretra atau ekstravasasi kontra pada pars prostate-membranasea. Tata Laksana Ruptura uretra posterior biasanya diikuti oleh trauma mayor pada organ lain (abdomen dan fraktur pelvis) dengan disertai ancaman jiwa berupa perdarahan. Oleh karena itu sebaiknya di bidang urologi tidak perlu melakukan tindakan yang invasif pada uretra. Tindakan yang berlebihan akan menyebabkan timbulnya perdarahan yang lebih banyak pada kavum pelvis dan prostat serta menambah kerusakan pada uretra dan struktur neovaskuler di sekitarnya. Kerusakan neurovaskuler menambah kemungkinan terjadinya disfungsi ereksi dan inkontinensia. Pada keadaan akut tindakan yang dilakukan adalah melakukan sistostomi untuk diversi urin. Setelah keadaan stabil sebagian ahli urologi melakukan primary endoscopic realignment yaitu melakukan pemasangan kateter uretra sebagai splint melalui tuntunan uretroskopi. Dengan cara ini diharapkan kedua ujung uretra yang terpisah dapat saling didekatkan. Tindakan ini dilakukan sebelum 1 minggu pasca rupture dan kateter uretra dipertahankan selama 14 hari. Sebagian ahli lain mengerjakan reparasi uretra (uretoplasti) setelah 3 bulan pasca trauma dengan asumsi bahwa jaringan parut pada uretra telah stabil dan matang sehingga tindakan rekonstruksi membuahkan hasil yang lebih baik. Komplikasi Penyulit yang terjadi pada rupture uretra adalah striktura uretra yang seringkali kambuh, disfungsi ereksi, dan inkontinensia urin. Disfungsi ereksi terjadi pada 13-30% kasus disebabkan karena kerusakan saraf parasimpatik atau terjadinya insufisiensi arteria. Inkontinensia urine lebih jarang terjadi, yaitu 2-4% yang disebabkan karena kerusakan sfingter uretra eksterna. Setelah rekonstruksi uretra seringkali masih timbul striktura (12-15%) yang dapat diatasi dengan uretrotomia interna (sachse). Meskipun masih bisa kambuh kembali, striktura ini biasanya tidak memerlukan tindakan uretoplasti ulangan. 16

b. Rupture Uretra Anterior Cedera dari luar yang sering menyebabkan kerusakan uretra anterior adalah straddle injury (cedera selangkangan) yaitu uretra terjepit diantara tulang pelvis dan benda tumpul. Jenis kerusakan urerta yang terjadi berupa: kontusio dinding uretra, rupture parsial, atau rupture total dinding uretra. Patofisiologi Jika terjadi rupture uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urin keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fasia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun jika fasia Buck ikut robek, ekstravasasi urin dan darah hanya dibatasi oleh fasia Colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau ke dinding abdomen. Oleh karena itu robekan ini memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma atau hematoma kupu-kupu.

Diagnosis Pada kontusio uretra, pasien mengeluh adanya perdarahan per-uretram atau hematuria. Jika terdapat robekan pada korpus spongiosum, terlihat adanya hematom pada penis atau hematoma kupu-kupu. Pada keadaan ini seringkali pasien tidak dapat miksi. Pemeriksaan uretrogafi retrograd pada kontusio uretra tidak menunjukkan adanya ekstravasasi kontras, sedangkan pada ruptur uretra menunjukkan adanya ekstravasasi kontras di pars bulbosa. Tata Laksana Kontusio uretra tidak memerlukan terapi khusus, tetapi mengingat cedera ini dapat menimbulkan penyulit striktura uretra dikemudian hari, maka setelah 4 6 bulan perlu dilakukan pemeriksaan uretrografi ulangan. Pada rupture uretra parsial dengan ekstravasasi ringan, cukup dilakukan sistostomi untuk mengalihkan aliran urin. Kateter sistostomi dipertahankan sampai 2 minggu, dan dilepas setelah diyakinkan melalui pemeriksaan uretrografi bahwa sudah tidak ada ekstravasasi kontras atau tidak timbul striktura uretra. Namun jika timbul striktura uretra, dilakukan reparasi uretra atau sachse.Tidak jarang ruptur uretra anterior disertai dengan ekstravasasi urine dan hematom yang luas sehingga diperlukan debridement dan insisi hematoma untuk mencegah infeksi. Reparasi uretra dilakukan setelah luka menjadi lebih baik.

2. Menjelaskan dan memahami kegawatdaruratan mata Definisi Kedaruratan mata adalah sikap keadaan yang mengancam tajam penglihatan seseorang berupa penurunan tajam penglihatan sampai terjadinya kebutaan. Kegawatdaruratan (emergency) di bidang oftalmologi (penyakit mata) diklasifikasikan menjadi tiga macam, yaitu: 17

1. gawat sangat, 2. gawat, dan 3. semi gawat. 1. Gawat Sangat Yang dimaksud dengan keadaan "gawat sangat" adalah keadaan atau kondisi pasien memerlukan tindakan yang harus sudah diberikan dalam waktu beberapa menit. Terlambat sebentar saja dapat mengakibatkan kebutaan.Adapun keadaan atau kondisi pasien yang termasuk di dalam kategori ini adalah: luka bakar kimia (luka bakar kerena alkali/basa dan luka bakar asam) 2. Gawat Yang dimaksud dengan keadaan "gawat" adalah keadaan atau kondisi pasien memerlukan penegakan diagnosis dan pengobatan yang harus sudah diberikan dalam waktu satu atau beberapa jam. Adapun keadaan atau kondisi pasien yang termasuk di dalam kategori ini adalah: 1. Laserasi kelopak mata 2. Konjungtivitis gonorhoe 3. Erosi kornea 4. Laserasi kornea 5. Benda asing di kornea 6. Descemetokel 7. Tukak kornea Tukak atau ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea. 8. Hifema Hifema atau timbunan darah di dalam bilik mata depan. Terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar. 9. Skleritis (peradangan pada sklera) Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata. Sklera bersama dengan jaringan uvea dan retina berfungsi sebagai pembungkus dan pelindung bola mata. 10. Iridosiklitis akut 11. Endoftalmitis Endoftalmitis merupakan infeksi intraokular yang umumnya melibatkan seluruh jaringan segmen anterior dan posterior mata. Umumnya didahului oleh trauma tembus pada bola mata, ulkus kornea perforasi, riwayat operasi intraokuler (misalnya: ekstraksi katarak, operasi filtrasi, vitrektomi). Gejala klinis endoftalmitis adalah penurunan tajam penglihatan (visus menurun), mata merah, bengkak, nyeri. 12. Glaukoma kongestif 13. Glaukoma sekunder 14. Ablasi retina (retinal detachment) Yaitu suatu keadaan terpisahnya (separasi) sel kerucut dan batang atau lapisan sensorik retina dengan sel epitel pigmen (retinal pigment epithelium atau RPE). 15. Selulitis orbita 16. Trauma tembus mata 17. Trauma radiasi 3. Semi Gawat Yang dimaksud dengan keadaan "semi gawat" adalah keadaan atau kondisi pasien 18

memerlukan pengobatan yang harus sudah diberikan dalam waktu beberapa hari atau minggu. Adapun keadaan atau kondisi pasien yang termasuk di dalam kategori ini adalah: 1. Defisiensi (kekurangan) vitamin A. Sinonim (nama lain) untuk kondisi ini adalah: vitaminosis A, hypovitaminosis A. 2. Trakoma yang disertai dengan entropion. Entropion adalah keadaan kelopak mata yang terbalik atau membalik ke dalam tepi jaringan, terutama tepi kelopak bawah. Namun pada trakoma, entropion terdapat pada kelopak atas. 3. Oftalmia simpatika Yaitu peradangan granulomatosa yang khas pada jaringan uvea, bersifat bilateral, dan didahului oleh trauma tembus mata yang biasanya mengenai badan siliar, bagian uvea lainnya, atau akibat adanya benda asing dalam mata. 4. Katarak kongenital Yaitu kekeruhan lensa mata yang timbul sejak lahir, dan merupakan salah satu penyebab kebutaan pada anak yang cukup sering dijumpai. Gejalanya: leukokoria (bercak putih), fotofobia (silau, dapat disertai atau tanpa rasa sakit), strabismus (juling), nystagmus (pergerakan bola mata yang involunter. Involunter maksudnya: tanpa sengaja, diluar kemauan; dapat teratur, bolak-balik, dan tidak terkendali). 5. Glaukoma kongenital 6. Glaukoma simpleks 7. Perdarahan badan kaca 8. Retinoblastoma (tumor ganas retina) Yaitu jenis tumor ganas mata yang berasal dari neuroretina (sel kerucut dan batang). 9. Neuritis optika / papilitis 10. Eksoftalmus (bola mata menonjol keluar) atau lagoftalmus (kelopak mata tidak dapat menutup sempurna). 11. Tumor intraorbita 12. Perdarahan retrobulbar Klasifikasi Berdasarkan konsep penanganan masalah gawat darurat maka kedaruratan mata dapat dikelompokkan menjadi beberapa keadaan : 1) Sight threatening condition. Dalam situasi ini mata akan mengalami kebutaan atau cacat yang menetap dengan penurunan penglihatan yang berat dalam waktu beberapa detik sampai beberapa menit saja bila tidak segera mendapatkan pertolongan yang tepat. Cedera mata akibat bahan kimia basa (alkali) termasuk dalam keadaan ini. Oklusi arteria sentralis retina merupakan keadaan bukan trauma yang termasuk dalam kelompok ini. 2) Mayor condition. Dalam situasi ini pertolongan harus diberikan tetapi dengan batasan waktu yang lebih longgar, dapat beberapa jam sampai beberapa hari. Bila pertolongan tidak diberikan maka penderita akan mengalami hal yang sama seperti disebutkan pada sight threatening condition. 3) Monitor condition. Situasi ini tidak akan menimbulkan kebutaan meskipun mungkin menimbulkan suatu penderitaan subyektif pada pasien bila terabaikan pasien mungkin dapat masuk kedalam keadaan mayor condition. (Sidarta Ilyas, ed.3 2008) Etiologi Kedaruratan mata dapat terjadi karena dua hal : 1) Tidak ada hubungannya denga trauma mata, misalnya : glaukoma akuta 19

oklusi arteria sentralis retina 2) Disebabkan trauma Ada 2 macam trauma yang dapat mempengaruhi mata, yaitu: trauma langsung terhadap mata trauma tidak langsung, dengan akibat pada mata, misalnya - trauma kepala dengan kebutaan mendadak - trauma dada dengan akibat kelainan pada retina Pembagian sebab-sebab trauma langsung terhadap mata adalah sbb: 1) Trauma mekanik o Trauma tajam Biasanya mengenai struktur diluar bola mata (tulang orbita dan kelopak mata) dan mengenai bola mata (ruptura konjungtifa, ruptura kornea) o Trauma tumpul Fraktura dasar orbita ditandai enoftalmus. Dapat terjadi kebutaan pasca trauma tumpul pada orbita. Hematoma palpebra biasanya dibatasi oleh rima orbita, selalu dipikirkan cedera pada sinus paranasal. o Trauma ledakan/ tembakan Ada 3 hal yang terjadi, yaitu : - Tekanan udara yang berubah - Korpus alineum yang dilontarkan kearah mata yang dapat bersifat mekanik maupun zat kimia tertentu - Perubahan suhu/ termis 2) Trauma non mekanik o Trauma kimiaDibedakan menjadi 2, trauma oleh zat yang bersifat asam dan trauma yang bersifat basa. o Trauma termik Trauma ini disebabkan seperti panas, umpamanya percikan besi cair, diperlukan sama seperti trauma kimia o Trauma radiasi Trauma radiasi disebabkan oleh inframerah dan ultraviolet. (Sidarta Ilyas, ed.3 2008) Manifestasi Klinis Adapun manifestasi klinisnya adalah sebagai berikut: Lebam Edema Nyeri Lakrimasi Adanya benda asing Pupil bergeser (T10 meningkat) Adanya zat kimia Perubahan visus (Sidarta Ilyas, ed.3 2008) Tatalaksana 1. Trauma oftalmik Bila ada kecurigaan adanya laserasi, cedera tembus, ruptur bola mata, jangan lakukan penekanan

20

Penekanan dapat diakibatkan ekstrusi isi intraokule dan kerusakan yang tidak dapat diperbaiki Robekan kelopak mata , letakkan ibu jari dan jari telunjuk pada atas dan bawah orbita 2. Cedera bola mata Hindari manipulasi mata sampai saat perdarahan Pasang balutan ringan (tanpa tekanan) dan perisai logam yang bersandar pada tulang orbita diplester kedahi dan pipi Pembalutan bilateral, jaga jarak bola mata minimal Kolaborasi, antibiotik, analgesik, anti tetanus dll Bila ruptur bola mata sudah teratasi periksakan struktur lain dapat dilakukan Laserasi kelopak mata, penjahitan 3. Benda asing Benda asing tidak menembus dibawah kelopak mata atas Angkat kelopak mata atas keatas kelopak mata bawah, sehingga memungkinkan kelopak mata bawah menyapu benda asing untuk keluar Lakukan irigasi, hati-hati jangan sentuh kornea Jika benda asing gagal keluar, tutup mata, rujuk Benda asing supervisial kornea , irigasi Benda asing tertanam, pembedahan Ambil benda asing, alat berujung tumpul hindari gunakan aplikator beraujung kapas karena dapat bergesek epitel terlalu banyak 4. Abrasi kornea Beri balut tekan mata, mengimobilisasi kelopak mata Kolaborasi pemberian antibiotik, anastesi, dll Monitor efeki anastesi, terlambat penyembuhan Pembalutan sebelah (24 jam) untuk abrasi ekstensif berlapisan bagian bawah tidak terkena, penyembuhan tanpa jaringan parut (24 s/d 48 jam) Monitor epitelisasi dan penyembuhan 5. Luka bakar kimia Irigasi segera dengan air bersih atau larutan NaCl Cuci mata dibawah aliran air keran Memasukkan mata kedalam air mengejap-ngejapkan mata Bilas terus selama 20 mnt atau sampai bersih Lain-lain, kolaborasi Balut mata bilateral 6. Trauma tumpul Kontusio orbita kompres es, istirahatkan Hifema posisi tegak, dan isrirahatkan mata. Kolaborasikan, bedah kamera anterior Waspadai anemia sel sabit dan penggunaan obat anti koagulan & penurunan dosis (Sidarta Ilyas, ed.3 2008) Kegawatdaruratan mata : 1. Glaucoma akut Biasanya terjadi pada usia diatas 40 tahun. Keluhan : o Kemunduran penglihatan yang berlangsung cepat. o Nyeri dimata dan sekitarnya 21

o Mual dan muntah Pada mata terlihat : o Injeksi siliar o Edema kornea o Bilik mata depan dangkal o Pupil lebar dan refleksnya menghilang o Lensa keruh dan kehijauan. o Tekanan intraokuler tinggi. Penatalaksanan : segera berikan : Asetazolamid 500mg oral, kemudian 250 mg/4 jam. Pilokarpin HCL 2-6% 1 tetes/jam selama penserita bangun. Mata tidak usahditutup. Dapat diberikan pula (bila tidak dikontraindikasikan) morfin 10 mg im dan deksametason 0.5 mg im. Jangan diberi diazepam. 24 jam kemudian : - Bila tekanan intraocular telah normal, segera lakukan iridektomi perifer. - Bila tekanan intraocular tetap tinggi, berikan infuse : o Larutan manitol 20% 60 tetes/ menit selama 3 jam atau o Larutan ureum 30% 30 tetes/menit selama 3 jam atau o Larutan gliserin dalam air 50% 150-200 ml oral. Setelah tekanan intraokular berhasil diturunkan segera lakukan filtering. - Selama operasi belum mungkin, pengobatan diteruskan dengan cara yang samasetiap harinya. 2. Ulkus kornea Ulkus kornea yang cepat menimbulkan perforasi ialah ulkus sentra. Pennyebab utamanya adalah pseudomonas pyocyaneus, pneumococcus. Keluhan : o Penglihatan mundur, silau dan mata berair terus menerus. o Nyeri sekitar mata dan seisi kepala. o Biasanya didahului trauma ringan pada mata. Pada mata terlihat : o Injeksi siliar dan dapat disertai pula dengan injeksi konjungtiva. o Kornea keruh, keputihan dengan permukaan mencekung, bila disebabkan jamur,permukaannya dapat menonjol karena timbunan jaringan nekrotik. Penatalaksanaan : Beri tetes mata larutan atropine sulfat 1% 3-4 kali/hari Antibiotik, bila dalam bentuk tetes mata, berikan 2 tetes/jam atau dalam bentuk salep mata 3-5 kali/hari. Bila ada gunakan antibiotik yang efektif untuk pseudomonas seperti terramycin dengan polymixin B sulfate, garamycin. Berikan juga secara sistemik antibiotik yang berspektrum luas dengan dosis tinggi. Vitamin A, sekurang-kurangnya 100.000 U Mata ditutup dengan kasa steril. Bila keadaan tidak membaik atau memberat, mungkin penyebabnya adalah jamur. Maka dilakukan : Debridement sampai bersih, lalu bilas dengan larutan garam faal steril. Setelah itu diberi salep antijamur tiap jam misalnya: preparat amfoterisin B, preparat nistatin. 22

Sebaiknya usahakan pengiriman ke spesialis mata agar dapat segera diambil tindakan bila terjadi perforasi.

3. Uveitis anterior Penyakit ini cenderung kronik, tetapi tindakan dini yang tepat dapat menyelamatkan mata dari kebutaan. Keluhan : o Penglihatan mundur, silau dan pegal disekitar dan dalam mata. o Tidak ada sekret ataupun lakrimasi. Pada mata terlihat: o Injeksi siliar o Kornea jernih atau berbercak-bercak coklat di bagian dalam. o Bilik mata depan suram, kadang-kadang ada hipopion. o Iris pucat, lipatannya berkurang atau menghilang. o Pupil kecil, kadang-kadang tepinya tidak rata. Penatalaksanaan : Beri tetes mata larutan atropine sulfat 1% 3 kali/hari Beri tetes mata mengandung kortikosteroid dengan atau tanpa campuran antibiotik setiap 2 jam. Bila berbentuk salep, berikan 3-5 kali/hari Mata sebaiknya ditutup dengan kasa steril. Sebaiknya dikirimkan ke spesialis mata karena dapat menimbulkan komplikasi yang menetap. 4. Trauma mata Trauma pada mata menimbulkan rasa takut dan kegelisahan yang besar, oleh karena itu kita harus bertindak cepat dan tepat. Macam-macam trauma mata : 1.Trauma tajam mata/trauma perforatum Biasanya mudah didiagnosis bila luka luas karena akan selalu ada jaringan intraokuler yang prolaps. Penatalaksanaan : Konservatif : Berikan salep mata antibiotik 3-5 kali/hari, lalu tutup dengan kasa steril. Berikan antibiotic sistemik dengan dosis tinggi. ATS 1500 U im, pada anak 750 U im. Bila terjadi perforasi kecil < 4 mm dapat diharapkan sembuh dengan cara diatas. Tetapi bila luas > 4mm harus disertai dengan tindakan operatif yang sebaiknya dilakukan di spesialis mata. 2. Trauma tumpul mata Hematoma Kelopak Hematoma palpebra yang merupakan pembengkakan atau penimbunan darah di bawah kulit kelopak akibat pecahnya pembuluh darah palpebra. Hemat oma kelopak merupakan kelainan yang sering terlihat pada trauma tumpul kelopak. Trauma dapat akibat pukula tinju, ataupun benda-benda keras lainnya. Keadaan ini memberikan bentuk yang menakutkan pada 23

pasien, dapat tidak berbahaya ataupun sangat berbahaya karena mungkin ada kelainan lain di belakangnya. Bila perdarahan terletak lebih dalam dan mengenai kedua kelopak dan berbentuk kaca mata hitam yang sedang dipakai, maka keadaan ini diseut sebagai hematoma kaca mata. Hematoma kaca mata merupakan keadaan sangat gawat. Hematoma kaca mata terjadi akibat pecahnya arteri oftalmika yang merupakan tanda fraktur basis kranii. Pada pecahnya a.oftalmika maka darah masuk ke dalam kedua rongga orbita melalui fisura orbita. Akibat darah tidak dapat menjalar lanjut karena dibatasi septum orbita kelopak maka akan berbentuk gambaran hitam pada kelopak seperti seseorang memakai kaca mata. Pada hematoma kelopak yang dini dapat diberikan kompres dingin untuk menghentikan perdarahan dan menghilangkan rasa sakit. Bila telah lama, untuk memudahkan absorpsi darah dapat dilakukan kompres hangat pada kelopak mata. Trauma Tumpul Konjungtiva Edema konjungtiva Jaringan konjungtiva yang bersifat selaput lendir dapat menjadi kemotik pada setiap kelainannya, demikian pula akibat trauma tumpul. Bila ke lopak terpajan ke dunia luar dan konjungtiva secara langsung kena angin tanpa dapat mengedip, maka keadaan ini telah dapat mengakibatkan edema pada konjungtiva. Kemotik konjungtiva yang berat dapat mengakibatkan palpebra tidak menutup sehingga bertambah rangsangan terhadap konjugtiva. Pada edema konjungtiva dapat diberikan dekongestan untuk mencegah pembendungan cairan di dalam selaput lendir konjungtiva. Pada kemotik konjungtiva berat dapat dilakukan insisi sehingga cairan konjungtiva kemotik keluar melali insisi tersebut. Hematoma subkonjungtiva Hematoma subkonjungtiva terjadi akibat pecahnya pembuluh darah yang terdapat pada atau di bawah konjungtiva, seperti arteri konjungtiva dan arteri episklera. Pecahnya pembuluh darah ini dapat akibat batuk rejan, trauma tumpul basis kranii (hematoma kaca mata), atau pada keadaan pembuluh darah yang rentan dan mudah pecah. Pembuluh darah akan rentan dan mudah pecah pada usia lanjut, hipertensi, arteriosklerose, konjungtiva meradang (konjungtivitis), anemia, dan obat-obat tertentu. Bila perdarahan ini terjadi akiba trauma tumpul maka perlu dipastikan bahwa tidak terdapat robekan di bawah jaringan konjungtiva atau sklera. Kadang-kadang hematoma subkonjungtiva menutupi keadaan mata yang lebih buruk seperti perforasi bola mata. Pemeriksaan funduskopi adalah perlu pada setiap penderita dengan perdarahan subkonjungtiva akibat trauma. Bila tekanan bola mata rendah dengan pupil lonjong disertai tajam penglihatan menurun dan hematoma subkonjungtiva maka sebaiknya dilakukan eksplorasi bola mata untuk mencari kemungkinan adanya ruptur bulbus okuli. Pengobatan dini pada hematoma subkonjungtiva ialah dengan kompres hangat. Perdarahan subkonjungtiva akan hilang atau diabsorpsi dalam 1-2 minggu tanpa diobati. Trauma tumpul pada kornea Edema kornea Trauma tumpul yang keras atau cepat mengenai mata dapat mengakibatkan edema kornea malahan ruptur membran 24

descemet. Edema kornea akan memberikan keluhan penglihatan kabur dan terlihatnya pelangi sekitar bola lampu atau sumber cahaya yang dilihat. Kornea akan terlihat keruh, deng an uji plasido yang positif. Edema kornea yang berat dapat mengakibatkan masuknya serbukan sel radang dan neovaskularisasi ke dalam jaringan stroma kornea. Pengobatan yang diberikan adalah larutan hipertonik seperti NaCl 5% atau larutan garam hipertonik 2-8%, glukose 40% dan larutan albumin. Bila terdapat peninggian tekanan bola mata maka diberikan asetazolamida. Pengobatan untuk menghilangkan rasa sakit dan memperbaiki tajam penglihatan dengan lensa kontak lembek dan mungkin akibat kerjanya menekan kornea terjadi pengurangan edema kornea. Penyulit trauma kornea yang berat berupa terjadinya kerusakan M.descemet yang lama sehingga mengakibatkan keratopati bulosa yang akan memberikan keluhan rasa sakit dan menurunkan tajam penglihatan akibat astigmatisme iregular. Erosi kornea Erosi kornea merupakan keadaan terkelupasya epitel kornea yang dapat diakibatkan oleh gesekan keras pada epitel kornea. Erosi dapat terjadi tanpa cedera pada membran basal. Dalam waktu yang pendek epitel sekitarnya dapat bermigrasi dengan cepat dan menutupi defek epitel tersebut. Pada erosi pasien akan merasa sakit sekali akibat erosi merusak ornea yang mempunyai serat sensibel yang banyak, mata berair, dengan blefarospasme, lakrimasi, fotofobia, dan penglihatan akan terganggu oleh media kornea yang keruh. Pada kornea akan terlihat suatu defek epitel kornea yang bila diberi pewarnaan fluoresein akan berwarna hijau. Pada erosi kornea perlu diperhatikan adalah adanya infeksi yang timbul kemudian. Anestesi topikal dapat diberikan untuk memeriksa tajam penglihatan dan menghilangkan rasa sakit yang sangat. Hati-hati bila memakai obat anestetik topikal untuk menghilangkan rasa sakit pada pemeriksaan karena dapat menambah kerusakan epitel. Epitel yang terkelupas atau terlipat sebaiknya dilepas atau dikupas. Untuk mencegah infeksi bakteri diberikan antibiotika seperti antibiotika spektrum luas neosporin, kloramfenikol, dan sulfasetamid tetes mata. Akibat rangsangan yang mengakibatkan spasme siliar maka diberikan sikloplegik aksi-pendek seperti tropikamida. Pasien akan merasa lebih tertutup bila dibebat tekan selama 24 jam. Erosi yang kecil biasanya akan tertutup kembali setelah 48 jam. Erosi kornea rekuren Erosi rekuren biasanya terjadi akibat cedera yang merusak membran basal atau tukak metaherpetik. Epitel yang menutup kornea akan mud ah lepas kembali di waktu bangun pagi. Terjadinya erosi kornea berulang akibat epitel tidak dapat bertahan pada defek epitel kornea. Sukarnya epitel menutupi kornea diakibatkan oleh terjadinya pelepasan membran basal epitel kornea tempat duduknya sel basal epitel kornea. Biasanya membran basal yang rusak akan kembali normal setelah 6 minggu. Pengobatan terutama bertujuan melumas permukaan kornea sehingga regenerasi tidak cepat terlepas untuk membentuk membran basal kornea. Pengobatan biasanya dengan memberikan sikloplegik untuk menghilangkan rasa sakit ataupun untuk mengurangkan gejala radang uvea yang mungkin timbul. Antibiotik diberikan dalam bentuk 25

tetes dan mata ditutup untuk mempercepat tumbuh epitel baru dan mencegah infeksi sekunder. Biasanya bila tidak terjadi infeksi sekunder erosi kornea yang mengenai seluruh permukaan kornea akan sembuh dalam 3 hari. Pada erosi kornea tidak diberi antibiotik dengan kombinasi steroid. Pemakaian lensa kontak lembek pada pasien dengan erosi rekuren sangat bermanfaat, karena dapat mempertahankan epitel berada di tempat dan tidak dipengaruhi kedipan kelopak mata. Trauma tumpul uvea Iridoplegia Trauma tumpul padda uvea dapat mengakibatkan kelumpuhan otot sfingter pupil atau iridoplegia sehingga pupil menjadi lebar atau midriasis. Pasien akan sukar melihat dekat karena gangguan akomodasi, silau akibat gangguan pengaturan masuknya sinar pada pupil. Pupil terlihat tidak sama besar atau anisokoria dan bentuk pupil dapat menjadi iregular. Pupil ini tidak bereaksi terhadap sinar. Iridoplegia akibat trauma akan berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Pada pasien dengan iridoplegia sebaiknya diberi istirahat untuk mencegah terjadinya kelelahan sfingter dan pemberian roboransia. Iridodialisis Trauma tumpul dapat mengakibatkan robekan pada pangkal iris sehingga bentuk pupil menjadi berubah. Pasien akan melihat ganda dengan satu matanya. Pada iridodialisis akan terlihat pupil lonjong. Biasanya iridodialisis terjadi bersama-sama dengan terbentuknya hifema. Bila keluhan demikian maka pada pasien sebaiknya dilakukan pembedahan dengan melakukan reposisi pangkal iris yang terlepas. Iridosiklitis Pada trauma tumpul dapat terjadi reaksi jaringan uvea sehingga menimbulkan iridosiklitis atau radang uvea anterior. Pada mata akan terlihat mata merah, akibat adanya darah di dalam bilik mata depan maka akan terdapat suar dan pupil yang mengecil dengan tajam penglihatan menurun. Pada uveitis anterior diberikan tetes mata midriatik dan steroid topikal. Bila terlihat tanda radang berat maka dapat diberikan steroid sistemik. Sebaiknya pada mata ini diukur tekanan bola mata untuk persiapan memeriksa fundus dengan midriatika. Trauma tumpul pada lensa Dislokasi lensa Trauma tumpul lensa dapat mengakibatkan dislokasi lensa. Dislokasi lensa terjadi pada putusnya zonula Zinn yang akan mengakibatkan kedudukan lensa terganggu.

Subluksasi lensa Subluksasi lensa terjadi akibat putusnya sebagian zonula Zinn sehingga lensa berpindah tempat. Subluksasi lensa dapat juga terjadi spontan akibat pasien menderita kelainan pada zonula Zinn yang rapuh (sindrom Marphan). Pasien pasca trauma akan mengeluh penglihatan berkurang. Subluksasi lenssa akan memberikan gambaran pada iris berupa iridodonesis. 26

Akibat pegangan lensa pada zonula tidak ada maka lensa yang elastis akan menjdai cembung, dan mata akan menjadi lebih miopik. Lensa yg menjadi sangat cembung mendorong iris ke depa sehingga bilik mata tertutup. Bila sudut bilik mata menjadi sempit pada mata ini mudah terjadi glaukoma sekunder. Subluksasi dapat mengakibatkan glaukoma sekunder dimana terjadi penutupan sudut bilik mata oleh lensa yang mencembung. Bila tidak terjadi penyulit subluksasi lensa seperti glaukoma atau uveitis maka tidak dilakukan pengeluaran lensa dan diberi kaca mata koreksi yang sesuai. Luksasi lensa anterior Bila seluruh zonula Zinn di sekitar ekuator putus akibat trauma maka lensa dapat masuk ke dalam bilik mata depan. Akibat lensa terletak di dalam bilik mata depan ini maka akan terjadi gangguan pengaliran keluar cairan bilik mata sehingga akan timbul glaukoma kongestif akut dengan gejalagejalanya. Pasien akan mengeluh penglihatan menurun mendadak, disertai rasa sakit yang sangat, muntah, mata merah dengan blefarospasme. Terdapat injeksi siliar yang berat, edema kornea, lensa di dalam bilik mata depan. Iris terdorong ke belakang dengan pupil yang lebar. Tekanan bola mata sangat tinggi. Pada luksasi lensa anterior sebaiknya pasien secepatnya dikirim pada dokter mata untuk dikeluarkan lensanya dengan terlebih dahulu diberikan asetazolamida untuk menurunkan tekanan bola matanya. Luksasi lensa posterior Pada trauma tumpul yang keras pada mata dapat terjadi luksasi lensa posterior akibat putusnya zonula Zinn di seluruh lingkaran ekuator lensa sehingga lensa jatuh ke dalam badan kaca dan tenggelam di dataran bawah polus posterior fundus okuli. Pasien akan mengeluh adanya skotoma pada lapang pandangnya akibat lensa mengganggu kampus. Mata ini akan menunjukkan gejala mata tanpa lensa atau afakia. Pasien akan melihat normal dengan lensa +12.0 dioptri untuk jauh, bilik mata depan dalam dan iris tremulans. Lensa yang terlalu lama berada pada polus posterior dapat menimbulkan penyulit akibat degenerasi lensa, berupa glaukoma fakolitik ataupun uveitis fakotoksik. Bila luksasi lensa telah menimbulkan penyulit sebaiknya secepatnya dilakukan ekstraksi lensa. Katarak trauma Katarak akibat cedera pada mata dapat akibat trauma perforasi ataupun tumpul terlihat sesudah beberapa hari ataupun tahun. Pada trauma tumpul akan terlihat katarak subkapsular anterior ataupun posterior. Kontusio lensa menimbulkan katarak seperti bintang, dan dapat pula dalam bentuk katarak tercetak (imprinting) yang disebut cincin Vossius. Trauma tembus akan menimbulkan katarak yang lebih cepat, perforasi kecil akan menutup dengan cepat akibat proliferasi epitel sehingga bentuk kekeruhan terbatas kecil. Trauma tembus besar pada lensa akan mengakibatkan terbentuknya katarak dengan cepat disertai dengan terdapatnya masa lensa di dalam bilik mata depan. Pada keadaan ini akan terlihat secara histopatologik masa lensa yang akan bercampur makrofag dengan cepatnya, yang dapat memberikan bentuk endoftalmitis 27

fakoanafilaktik. Lensa dengan kapsul anterior saja yang pecah akan menjerat korteks lensa sehingga akan mengakibatkan apa yang disebut sebagai cincin Soemering atau bilaepitel lensa berproliferasi aktif akan terlihat mutiara Elsching. Pengobatan katarak traumatik tergantung pada saat terjadinya. Bila terjadi pada anak sebaiknya dipertimbangkan akan kemungkinan terjadinya ambliopia. Untuk mencegah ambliopia pada anak dapat di pasang lensa intra okuler primer atau sekunder. Pada katarak trauma apabila tidak terdapat penyulit maka dapat ditunggu sampai mata menjadi tenang. Bila terjadi peyulit seperti glaukoma, uveitis dan lain sebagainya maka segera dilakukan ekstraksi lensa. Penyulit uveitis dan glaukoma sering dijumpai pada orang usia tua. Pada beberapa pasien dapat terbentuk cincin Soemmering pada pupil sehingga dapat mengurangi tajam penglihatan. Keadaan ini dapat disertai perdarahan, ablasi retina, uveitis atau salah letak lensa. Cincin Vossius Pada trauma lensa dapat terlihat apa yang disebut sebagai cincin Vossius yang merupakan cincin berpigmen yang terletak tepat di belakang pupil yang dapat terjadi segera setelah trauma, yang merupakan deposit pigmen iris pada dataran depan lensa sesudah sesuatu trauma, seperti suatu stempel jari. Cincin hanya menunjukkan tanda bahwa mata tersebut telah mengalami suatu trauma tumpul. Trauma tumpul retina dan koroid Edema retina dan koroid Trauma tumpul pada retina dapat mengakibatkan edema retina, penglihatan akan sangat menurun. Edema retina akan memberikan warna retina yang lebih abu-abu akibat sukarnya melihat jaringan koroid melalui retina yang sembab. Berbeda dengan oklusi arteri retina sentral dimana terdapat edema retina kecuali daerah makula, sehingga pada keadaan ini akan terlihat cherry red spot yang berwarna merah. Edema retina akibat trauma tumpul juga mengakibatkan edema makula sehingga tidak terdapat cherry red spot. Pada trauma tumpul yang paling ditakutkan adalah terjadi edema makula atau edema Berlin. Pada keadaan ini akan terjadi edema yang luas sehingga seluruh polus posterior fundus okuli berwarna abu-abu. Umumnya penglihatan akan normal kembali setelah beberapa waktu, akan tetapi dapat juga penglihatan berkurang akibat tertimbunnya daerah makula oleh sel pigmen epitel. Ablasi retina Trauma diduga merupakan pencetus untuk terlapasnya retina dari koroid pada penderita ablasi retina. Biasanya pasien telah mempunyai bakat untuk terjadinya ablasi retina ini seperti retina tipis akibat retinitis semata, miopia, dan proses degenerasi retina lainnya. Pada pasien akan terdapat keluhan seperti adanya selaput yang seperti tabir mengganggu lapang pandangnya. Bila terkena atau tertutup daerah makula maka tajam penglihatn akan menurun. Pada pemeriksaan funduskopi akan terlihat retina yang berwarna abu-abu dengan pembuluh darah yang terlihat terangkat dan berkelok-kelok. Kadang-kadang terlihat

28

pembuluh darah seperti yang terputus-putus. Pada pasien dengan ablasi retina maka secepatnya dirawat untuk dilakukan pembedahan oleh dokter mata. Trauma Koroid Ruptur Koroid Pada trauma keras dapat terjadi perdarahan subretina yang dapat merupakan akibat ruptur koroid. Ruptur ini biasanya terletak di polus posterior bola mata dan melingkar konsentris di sekitar papil saraf optik. Bila ruptur koroid ini terletak atau mengenai daerah makula lutea maka tajam penglihatan akan turun dengan sangat. Ruptur ini bila tertutup oleh perdarahan subretina agak sukar dilihat akan tetapi bila darah tersebut telah diabsorpsi maka akan terlihat bagian ruptur berwarna putih karena sklera dapat dilihat langsung tanpa tertutup koroid. Trauma tumpul saraf optik Avulsi papil saraf optik Pada trauma tumpul dapat terjadi saraf optik terlepas dari pangkalnya di dalam bola mata yang disebut sebagai avulsi papil saraf optik. Keadaan ini akan mengakibatkan turunnya tajam penglihatan yang berat dan sering berakhir dengan kebutaan. Penderita ini perlu dirujuk untuk dinilai kelainan fungsi retina dan saraf optiknya. Optik neuropati traumatik Trauma tumpul dapat mengakibatkan kompresi pada saraf optik, demikian pula perdarahan dan edema sekitar saraf optik. Penglihatan akan berkurang setelah cedera mata. Terdapat reaksi defek aferen pupil tanpa adanya kelainan nyata pada retina. Tanda lain yang dapat ditemukan adalah gangguan penglihatan warna dan lapangan pandang. Papil saraf optik dapat normal beberapa minggu sebelum menjadi pucat. Diagnosis banding penglihatan turun setelah sebuah cidera mata adalah trauma retina, perdarahan badan kaca, trauma yang mengakibatkan kerusakan pada kiasam optik. Pengobatan adalah dengan merawat pasien pada waktu akut dengan membei steroid. Bila penglihatan memburuk setelah steroid maka perlu dipertimbangkan untuk pembedahan. 3. Trauma kimia o Trauma asam, bila bahan asam mengenai mata maka akan segera terjadi pengendapan ataupun penggumpalan protein permukaan sehingga bila konsentrasi tidak tinggi maka kerusakannya hanya pada bagian superficial saja. Pengobatan dapat dilakukan dengan irigasi jaringan yang terkena secepatnya dan selama mungkin untuk menghilangkan dan melarutkan bahan. o Trauma basa, alkali akan menembus dengan cepat ke kornea, bilik mata depan, dan sampai ke jaringan retina. Pada trauma basa akan terjadi penghancuran jaringan kolagen kornea. Bahan kimia alkali bersifat koagulasi sel dan terjadi proses penyabunan disertai dengan dehidrasi. Menurut klasifikasi Thoft maka trauma basa dapat dibedakan: Derajat 1: Hiperemi konjungtiva disertai dengan keratitispungtata. Derajat 2: Hiperemi konjungtiva disertai dengan hilang epitel kornea. Derajat 3: Hiperemi disertai dengan nekrosis konjungtiva dan lepasnya epitel kornea. Derajat 4 : Konjungtiva perilimal nekrosis sebanyak 50%. Tindakan yang dilakukan adalah secepatnya melakukan irigasi dengan garam fisiologik. Sebaiknya irigasi dilakukan selama mungkin. Penderita diberi sikloplegia, antibiotik, EDTA untuk mengikat basa. 29

4.Trauma radiasi, yang sering ditemukan adalah radiasi sinar inframerah, sinar ultraviolet, sinar X dan sinar terionisasi. Sinar ionisasi dibedakan dalam bentuk: Sinar alfa yang dapat diabaikan Sinar beta yang dapat menembus 1cm jaringan Sinar gamma dan Sinar-x Sinar ionisasi dan sinar-x dapat menyebabkan katarak dan rusaknya retina. Dosis katarak togenik bervariasi sesuai dengan energi dan tipe sinar, lensa yang lebih mudah dan lebih peka. Akibat dari sinar ini pada lensa, terjadi pemecahan diri sel epitel secara tidak normal. Sedangkan sel baru yang berasal dar sel germinatif lensa tidak menjadi jarang. Sinar-x merusak retina dengan gambaran seperti kerusakan yang diakibatkan diabetes melitus berupa dilatasi kapilar, perdarahan, mikroaneuris mata , dan eksudat. Luka bakar akibat sinar-x dapat merusak kornea, yang mengakibatkan kerusakan permanen yang sukar diamati. Biasanya akan terlihat sebagai keratitis dengan iridosiklitis ringan. Pada keadaan yang berat akan mengakibatkan parut konjungtiva atrofi sel goblet yang akan menggangu fungsi air mata. Pengobatan yang diberikan adalah antibiotik topikal dengan steroid 3 kali sehari dan sikloplegik 1 kali sehari. Bila terjadi simblefaron pada konjungtifa dilakukan tindakan pembedahan KOMPLIKASI Komplikasi dari trauma mata juga bergantung pada berat ringannya trauma, dan jenis trauma yang terjadi. Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus trauma basa pada mata antara lain : 1. Simblefaron 2. Kornea keruh, edema, neovaskuler 3. Katarak traumatik, merupakan katarak yang muncul sebagai akibat cedera pada mata yang dapat merupakan trauma perforasi ataupun tumpul yang terlihat sesudah beberapa hari ataupun beberapa tahun. Katarak traumatik ini dapat muncul akut, subakut, atau pun gejala sisa dari trauma mata. Trauma basa pada permukaan mata sering menyebabkan katarak, selain menyebabkan kerusakan kornea, konjungtiva, dan iris. Komponen basa yang masuk mengenai mata menyebabkan peningkatan PH cairan akuos dan menurunkan kadar glukosa dan askorbat. Hal ini dapat terjadi secara akut ataupun perlahan-lahan. Trauma kimia dapat juga disebabkan oleh zat asam, namun karena trauma asam sukar masuk ke bagian dalam mata dibandingkan basa maka jarang 4. Phtisis bulbi PROGNOSIS Trauma kimia pada mata dapat menyebabkan gangguan penglihatan berat jangka panjang dan rasa tidak enak pada mata. Prognosinya ditentukan oleh anestesi kornea dan bahan alkali penyebab trauma tersebut. Terdapat 2 klasifikasi trauma basa pada mata untuk menganalisis kerusakan dan beratnya kerusakan. 3. Memahami dan menjelaskan Hifema sebagai kasus kegawatdaruratan mata Definisi Hifema merupakan keadaan dimana terdapat darah di dalam bilik mata depan, yaitu daerah di antara kornea dan iris, yang dapat terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar dan bercampur dengan humor aqueus (cairan mata) yang jernih. Darah yang terkumpul di bilik mata depan biasanya terlihat dengan mata 30

telanjang. Walaupun darah yang terdapat di bilik mata depan sedikit, tetap dapat menurunkan penglihatan. Hifema atau darah di dalam bilik mata depan dapat terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar. Bila pasien duduk hifema akan terlihat terkumpul dibawah bilik mata depan dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang bilik mata depan. Penglihatan pasien akan sangat menurun. Kadang-kadang terlihat iridoplegia dan iridodialisis. Pasien akan mengeluh sakit disertai dengan epifora dan blefarospasme. Gaya-gaya kontusif sering merobek pembuluh darah di iris dan merusak sudut bilik mata depan. Darah di dalam aqueous dapat membentuk suatu lapisan yang dapat terlihat (hifema). Glaukoma akut terjadi bila anyaman trabekular tersumbat oleh fibrin dan sel atau bila pembentukan bekuan darah menimbulkan bokade pupil. Klasifikasi a) Berdasarkan penyebabnya hifema dibagi menjadi: 1. Hifema traumatika adalah perdarahan pada bilik mata depan yang disebabkan pecahnya pembuluh darah iris dan badan silier akibat trauma pada segmen anterior bola mata. 2. Hifema akibat tindakan medis (misalnya kesalahan prosedur operasi mata). 3. Hifema akibat inflamasi yang parah pada iris dan badan silier, sehingga pembuluh darah pecah. 4. Hifema akibat kelainan sel darah atau pembuluh darah (contohnya juvenile xanthogranuloma). 5. Hifema akibat neoplasma (contohnya retinoblastoma). b) Berdasarkan waktu terjadinya, hifema dibagi atas 2 yaitu: 1. Hifema primer, timbul segera setelah trauma hingga hari ke 2. 2. Hifema sekunder, timbul pada hari ke 2-5 setelah terjadi trauma. c) Berdasarkan tampilan klinisnya dibagi menjadi beberapa grade (Sheppard) : 1. Grade I : darah mengisi kurang dari sepertiga COA (58%) 2. Grade II : darah mengisi sepertiga hingga setengah COA (20%) 3. Grade III : darah mengisi hampir total COA (14%) 4. Grade IV : darah memenuhi seluruh COA (8%)

31

Etiologi Hifema biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada mata seperti terkena bola, batu, peluru senapan angin, dan lain-lain. Selain itu, hifema juga dapat terjadi karena kesalahan prosedur operasi mata. Keadaan lain yang dapat menyebabkan hifema namun jarang terjadi adalah adanya tumor mata (contohnya retinoblastoma), dan kelainan pembuluh darah (contohnya juvenile xanthogranuloma). Hifema yang terjadi karena trauma tumpul pada mata dapat diakibatkan oleh kerusakan jaringan bagian dalam bola mata, misalnya terjadi robekan-robekan jaringan iris, korpus siliaris dan koroid. Jaringan tersebut mengandung banyak pembuluh darah, sehingga akan menimbulkan perdarahan. Pendarahan yang timbul dapat berasal dari kumpulan arteri utama dan cabang dari badan ciliar, arteri koroid, vena badan siliar, pembuluh darah iris pada sisi pupil. Perdarahan di dalam bola mata yang berada di kamera anterior akan tampak dari luar. Timbunan darah ini karena gaya berat akan berada di bagian terendah. Patofisiologi Trauma tumpul menyebabkan kompresi bola mata, disertai peregangan limbus, dan perubahan posisi dari iris atau lensa. Hal ini dapat meningkatkan tekanan intraokuler secara 32

akut dan berhubungan dengan kerusakan jaringan pada sudut mata. Perdarahan biasanya terjadi karena adanya robekan pembuluh darah, antara lain arteri-arteri utama dan cabangcabang dari badan siliar, arteri koroidalis, dan vena-vena badan siliar.

Mekanisme Perdarahan akibat Trauma Tumpul Mata Inflamasi yang parah pada iris, sel darah yang abnormal dan kanker mungkin juga bisa menyebabkan perdarahan pada COA. Trauma tumpul dapat merobek pembuluh darah iris atau badan siliar. Gaya-gaya kontusif akan merobek pembuluh darah iris dan merusak sudut COA. Tetapi dapat juga terjadi secara spontan atau pada patologi vaskuler okuler. Darah ini dapat bergerak dalam ruang COA, mengotori permukaan dalam kornea. Perdarahan pada bilik mata depan mengakibatkan teraktivasinya mekanisme hemostasis dan fibrinolisis. Peningkatan tekanan intraokular, spasme pembuluh darah, dan pembentukan fibrin merupakan mekanisme pembekuan darah yang akan menghentikan perdarahan. Bekuan darah ini dapat meluas dari bilik mata depan ke bilik mata belakang. Bekuan darah ini biasanya berlangsung hingga 4-7 hari. Setelah itu, fibrinolisis akan terjadi. Setelah terjadi bekuan darah pada bilik mata depan, maka plasminogen akan diubah menjadi plasmin oleh aktivator kaskade koagulasi. Plasmin akan memecah fibrin, sehingga bekuan darah yang sudah terjadi mengalami disolusi. Produk hasil degradasi bekuan darah, bersama dengan sel darah merah dan debris peradangan, keluar dari bilik mata depan menuju jalinan trabekular dan aliran uveaskleral. Perdarahan dapat terjadi segera sesudah trauma yang disebut perdarahan primer. Perdarahan primer dapat sedikit dapat pula banyak. Perdarahan sekunder biasanya timbul pada hari ke 5 setelah trauma. Perdarahannya biasanya lebih hebat daripada yang primer. Oleh karena itu seseorang dengan hifema harus dirawat sedikitnya 5 hari. Dikatakan perdarahan sekunder ini terjadi karena resorpsi daribekuan darah terjadi terlalu cepat sehingga pembuluh darah tak mendapat waktu yang cukup untuk regenerasi kembali.

33

Penyembuhan darah pada hifema dikeluarkan dari COA dalam bentuk sel darah merah melalui sudut COA menuju kanal schlem sedangkan sisanya akan diabsorbsi melalui permukaan iris. Penyerapan pada iris dipercepat dengan adanya enzim fibrinolitik di daerah ini.Sebagian hifema dikeluarkan setelah terurai dalam bentuk hemosiderin. Bila terdapat penumpukan dari hemosiderin ini, dapat masuk ke dalam lapisan kornea, menyebabkan kornea menjadi bewarna kuning dan disebut hemosiderosis atau imbibisi kornea, yang hanya dapat ditolong dengan keratoplasti. Imbibisio kornea dapat dipercepat terjadinya oleh hifema yang penuh disertai glaukoma. Adanya darah pada bilik mata depan memiliki beberapa temuan klinis yang berhubungan. Resesi sudut mata dapat ditemukan setelah trauma tumpul mata. Hal ini menunjukkan terpisahnya serat longitudinal dan sirkular dari otot siliar. Resesi sudut mata dapat terjadi pada 85 % pasien hifema dan berkaitan dengan timbulnya glaukoma sekunder di kemudian hari. Iritis traumatik, dengan sel-sel radang pada bilik mata depan, dapat ditemukan pada pasien hifema. Pada keadaan ini, terjadi perubahan pigmen iris walaupun darah sudah dikeluarkan. Perubahan pada kornea dapat dijumpai mulai dari abrasi endotel kornea hingga ruptur limbus. Kelainan pupil seperti miosis dan midriasis dapat ditemukan pada 10 % kasus. Tanda lain yang dapat ditemukan adalah siklodialisis, iridodialisis, robekan pupil, subluksasi lensa, dan ruptur zonula zinn. Kelainan pada segmen posterior dapat meliputi perdarahan vitreus, jejas retina (edema, perdarahan, dan robekan), dan ruptur koroid. Atrofi papil dapat terjadi akibat peninggian tekanan intraokular.

34

Trauma Tumpul

Kerusakan Integritas Jaringan orbita

Kelumpuhan otot Sfinger Pupil

Merobek pangkal iris

Kerusakan Kapiler

Terpajannya reseptor nyeri

Pupil midriasis

Bentuk pupil berubah

Permeabilitas

Tak bereaksi terhadap sinar

Penglihatan ganda/kabur

Robeknya pembuluh darah iris/badan siliar

Nyeri

Kehilangan cairan dan protein ke Intersisial Edema Palpebra Edema Kornea Edema Retina

Perdarahan okuli anterior

Kekakuan Perubahan persepsi sensori

Gangguan Refraksi

Mengotori permukaa n kornea

Resiko perdaraha n berulang

Menyumbat jaringan trabekular

Gangguan Penglihatan

Glukoma

Manifestasi Klinis : Gambaran klinik dari penderita dengan hifema traumatik adalah : adanya anamnesa trauma, terutama mengenai matanya, ditemukan perdarahan pada bilik depan bola mata (diperiksa dengan flashlight) kadang-kadang ditemukan gangguan tajam penglihatan. ditemukan adanya tanda-tanda iritasi dari conjunctiva dan pericorneal, penderita mengeluh nyeri pada mata, fotofobia (tidak tahan terhadap sinar), sering disertai blepharospasme, kemungkinan disertai gangguan umum yaitu lethargia, disorientasi, somnolen. Pasien akan mengeluh nyeri pada mata disertai dengan mata yang berair. Penglihatan pasien akan sangat menurun. Terdapat tumpukan darah yang terlihat dengan mata telanjang bila jumlahnya cukup banyak. Bil a pasien duduk, hifema akan terlihat terkumpul di bagian bawah bilik mata depan dan hifema dapat memenuhi seluruh ruangan bilik mata depan. Selain itu dapat terjadi peningkatan tekanan intraokular, merupakan keadaan yang harus diwaspadai karena dapat menyebabkan glaukoma sekunder. Diagnosis Adanya riwayat trauma, terutama mengenai matanya dapat memastikan adanya hifema. Pada gambaran klinik ditemukan adanya perdarahan pada COA (dapat diperiksa dengan flashlight), kadang-kadang ditemukan gangguan visus. Ditemukan adanya tandatanda iritasi dari conjunctiva dan pericorneal, fotofobia (tidak tahan terhadap sinar), penglihatan ganda, blefarospasme, edema palpebra, midriasis, dan sukar melihat dekat, kemungkinan disertai gangguan umum yaitu letargic, disorientasi atau somnolen. 35

Hifema pada 1/3 bilik mata depan

Hifema pada bilik mata depan

Pasien akan mengeluh nyeri pada mata disertai dengan mata yang berair. Penglihatan pasien akan sangat menurun. Terdapat penumpukan darah yang terlihat dengan mata telanjang bila jumlahnya cukup banyak. Bila pasien duduk, hifema akan terlihat terkumpul di bagian bawah COA, dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang COA. Otot sfingter pupil mengalami kelumpuhan, pupil tetap dilatasi (midriasis), dapat terjadi pewarnaan darah (blood staining) pada kornea, anisokor pupil. Akibat langsung terjadinya hifema adalah penurunan visus karena darah mengganggu media refraksi. Darah yang mengisi kamera okuli ini secara langsung dapat mengakibatkan tekanan intraokuler meningkat akibat bertambahnya isi kamera anterior oleh darah. Kenaikan tekanan intraokuler ini disebut glaukoma sekunder. Glaukoma sekunder juga dapat terjadi akibat massa darah yang menyumbat jaringan trabekulum yang berfungsi membuang humor aqueous yang berada di kamera anterior. Selain itu akibat darah yang lama berada di kamera anterior akan mengakibatkan pewarnaan darah pada dinding kornea dan kerusakan jaringan kornea. Pemeriksaan Penunjang a) Pemeriksaan ketajaman penglihatan: menggunakan kartu mata Snellen; visus dapat menurun akibat kerusakan kornea, aqueous humor, iris dan retina. b) Lapangan pandang: penurunan dapat disebabkan oleh patologi vaskuler okuler, glaukoma. c) Pengukuran tonografi: mengkaji tekanan intra okuler. d) Slit Lamp Biomicroscopy: untuk menentukan kedalaman COA dan iridocorneal contact, aqueous flare, dan synechia posterior. e) Pemeriksaan oftalmoskopi: mengkaji struktur internal okuler. f) Tes provokatif: digunakan untuk menentukan adanya glaukoma bila TIO normal atau meningkat ringan. Penatalaksanaan Biasanya hifema akan hilang sempurna. Bila perjalanan penyakit tidak berjalan demikian maka sebaiknya penderita dirujuk. Walaupun perawatan penderita hifema traumatik ini masih banyak diperdebatkan, namun pada dasarnya adalah : 1) Menghentikan perdarahan. 2) Menghindarkan timbulnya perdarahan sekunder. 3) Mengeliminasi darah dari bilik depan bola mata dengan mempercepat absorbsi. 4) Mengontrol glaukoma sekunder dan menghindari komplikasi yang lain. 5) Berusaha mengobati kelainan yang menyertainya.

36

Lama sakit <5 hari 5-10 hari >10 hari

Tekanan intraokuler normal Konservatif Konservatif Parasentesis

Tekanan intraokuler meninggi Asetazolamid 3x250 mg + hemostatik Parasentesis Parasentesis

Berdasarkan hal tersebut di atas, maka cara pengobatan penderita dengan traumatik hifema pada prinsipnya dibagi dalam 2 golongan besar yaitu perawatan dengan cara konservatif/tanpa operasi, dan perawatan yang disertai dengan tindakan operasi. Perawatan Konservatif/Tanpa Operasi 1. Tirah baring (bed rest total) Penderita ditidurkan dalam keadaan terlentang dengan posisi kepala diangkat (diberi alas bantal) dengan elevasi kepala 30 - 45o (posisi semi fowler). Hal ini akan mengurangi tekanan darah pada pembuluh darah iris serta memudahkan kita mengevaluasi jumlah perdarahannya. Ada banyak pendapat dari banyak ahli mengenai tirah baring sempurna ini sebagai tindakan pertama yang harus dikerjakan bila menemui kasus traumatik hifema. Bahkan beberapa penelitian menunjukkan bahwa dengan tirah baring kesempurnaan absorbsi dari hifema dipercepat dan sangat mengurangi timbulnya komplikasi perdarahan sekunder. Istirahat total ini harus dipertahankan minimal 5 hari mengingat kemungkinan perdarahan sekunder. Hal ini sering sukar dilakukan, terlebih-lebih pada anak-anak, sehingga kalau perlu harus diikat tangan dan kakinya ke tempat tidur dan pengawasan dilakukan dengan sabar. 2. Bebat mata Mengenai pemakaian bebat mata, masih belum ada persesuaian pendapat di antara para ahli. Penggunaan bebat mata pada mata yang terkena trauma yaitu untuk mengurangi pergerakan bola mata yang sakit. 3. Pemakaian obat-obatan Pemberian obat-obatan pada penderita dengan traumatik hifema tidaklah mutlak, tapi cukup berguna untuk menghentikan perdarahan, mempercepat absorbsinya dan menekan komplikasi yang timbul. Untuk maksud di atas digunakan obat-obatan seperti : Koagulansia Golongan obat koagulansia ini dapat diberikan secara oral maupun parenteral, berguna untuk menekan/menghentikan perdarahan, Misalnya : Anaroxil, Adona AC, Coagulen, Transamin, vit K dan vit C. Pada hifema yang baru dan terisi darah segar diberi obat anti fibrinolitik (di pasaran obat ini dikenal sebagai transamine/ transamic acid) sehingga bekuan darah tidak terlalu cepat diserap dan pembuluh darah diberi kesempatan untuk memperbaiki diri dahulu sampai sembuh. Dengan demikian diharapkan terjadinya perdarahan sekunder dapat dihindarkan. Pemberiannya 4 kali 250 mg dan hanya kira-kira 5 hari jangan melewati satu minggu oleh karena dapat timbulkan gangguan transportasi cairan COA dan terjadinya glaukoma juga imbibisio kornea. Selama pemberiannya jangan lupa pengukuran tekanan intra okular. Midriatika Miotika Masih banyak perdebatan mengenai penggunaan obat-obat golongan midriatika atau miotika, karena masing-masing obat mempunyai keuntungan dan kerugian sendirisendiri. Miotika memang akan mempercepat absorbsi, tapi meningkatkan kongesti dan midriatika akan mengistirahatkan perdarahan. Pemberian midriatika dianjurkan bila didapatkan komplikasi iridiocyclitis. Akhirnya beberapa penelitian membuktikan bahwa pemberian midriatika dan miotika bersama-sama dengan interval 30 menit sebanyak dua 37

kali sehari akan mengurangi perdarahan sekunder dibanding pemakaian salah satu obat saja. Ocular Hypotensive Drug Semua para ahli menganjurkan pemberian acetazolamide (Diamox) secara oral sebanyak 3x sehari bilamana ditemukan adanya kenaikan tekanan intraokuler. Bahkan Gombos dan Yasuna menganjurkan juga pemakaian intravena urea, manitol dan gliserin untuk menurunkan tekanan intraokuler, walaupun ditegaskan bahwa cara ini tidak rutin. Pada hifema yang penuh dengan kenaikan tekanan intra okular, berilah diamox, glyserin, nilai selama 24 jam. Bila tekanan intra okular tetap tinggi atau turun, tetapi tetap diatas normal, lakukan parasentesa yaitu pengeluaran drah melalui sayatan di kornea Bila tekanan intra okular turun sampai normal, diamox terus diberikan dan dievaluasi setiap hari. Bila tetap normal tekanan intra okularnya dan darahnya masih ada sampai hari ke 59 lakukan juga parasentesa. Kortikosteroid dan Antibiotika Pemberian hidrokortison 0,5% secara topikal akan mengurangi komplikasi iritis dan perdarahan sekunder dibanding dengan antibiotika. Perawatan Operasi Perawatan cara ini akan dikerjakan bilamana ditemukan glaukoma sekunder, tanda imbibisi kornea atau hemosiderosis cornea. Dan tidak ada pengurangan dari tingginya hifema dengan perawatan non-operasi selama 3 - 5 hari. Untuk mencegah atrofi papil saraf optik dilakukan pembedahan bila tekanan bola mata maksimal > 50 mmHg selama 5 hari atau tekanan bola mata maksimal > 35 mmHg selama 7 hari. Untuk mencegah imbibisi kornea dilakukan pembedahan bila tekanan bola mata rata-rata > 25 mmHg selama 6 hari atau bila ditemukan tanda-tanda imbibisi kornea. Tindakan operatif dilakukan untuk mencegah terjadinya sinekia anterior perifer bila hifema total bertahan selama 5 hari atau hifema difus bertahan selama 9 hari. Intervensi bedah biasanya diindikasikan pada atau setelah 4 hari. Dari keseluruhan indikasinya adalah sebagai berikut : 1. Empat hari setelah onset hifema total 2. Microscopic corneal bloodstaining (setiap waktu) 3. Total dengan dengan Tekanan Intra Okular 50 mmHg atau lebih selama 4 hari (untuk mencegah atrofi optic) 4. Hifema total atau hifema yang mengisi lebih dari COA selama 6 hari dengan tekanan 25 mmHg (untuk mencegah corneal bloodstaining) 5. Hifema mengisi lebih dari COA yang menetap lebih dari 8-9 hari (untuk mencegah peripheral anterior synechiae) 6. Pada pasien dengan sickle cell disease dengan hifema berapapun ukurannya dengan tekanan Intra ocular lebih dari 35 mmHg lebih dari 24 jam. Jika Tekanan Inta Ocular menetap tinggi 50 mmHg atau lebih selama 4 hari, pembedahan tidak boleh ditunda. Suatu studi mencatat atrofi optic pada 50 persen pasien dengan total hifema ketika pembedahan terlambat. Corneal bloodstaining terjadi pada 43% pasien. Pasien dengan sickle cell hemoglobinopathi diperlukan operasi jika tekanan intra ocular tidak terkontrol dalam 24 jam. Tindakan operasi yang dikerjakan adalah : 1. Parasentesis Parasentesis merupakan tindakan pembedahan dengan mengeluarkan cairan/darah dari bilik depan bola mata dengan teknik sebagai berikut : dibuat insisi kornea 2 mm 38

dari limbus ke arah kornea yang sejajar dengan permukaan iris. Biasanya bila dilakukan penekanan pada bibir luka maka koagulum dari bilik mata depan akan keluar. Bila darah tidak keluar seluruhnya maka bilik mata depan dibilas dengan garam fisiologis. Biasanya luka insisi kornea pada parasentesis tidak perlu dijahut. Parasentese dilakukan bila TIO tidak turun dengan diamox atau jika darah masih tetap terdapat dalam COA pada hari 5-9. 2. Melakukan irigasi di bilik depan bola mata dengan larutan fisiologik. 3. Dengan cara seperti melakukan ekstraksi katarak dengan membuka korneoscleranya sebesar 1200 Komplikasi Komplikasi yang paling sering ditemukan pada traumatik hifema adalah perdarahan sekunder, glaukoma sekunder dan hemosiderosis di samping komplikasi dari traumanya sendiri berupa dislokasi dari lensa, ablatio retina, katarak dan iridodialysis. Besarnya komplikasi juga sangat tergantung pada tingginya hifema. 1. Perdarahan sekunder Komplikasi ini sering terjadi pada hari ke 3 sampai ke 6, sedangkan insidensinya sangat bervariasi, antara 10 - 40%. Perdarahan sekunder ini timbul karena iritasi pada iris akibat traumanya, atau merupakan lanjutan dari perdarahan primernya. Perdarahan sekunder biasanya lebih hebat daripada yang primer. Terjadi pada 1/3 pasien, biasanya antara 2-5 hari setelah trauma inisial dan selalu bervariasi sebelum 7 hari post-trauma. 2. Glaukoma sekunder Timbulnya glaukoma sekunder pada hifema traumatik disebabkan oleh tersumbatnya trabecular meshwork oleh butirbutir/gumpalan darah. Insidensinya 20% , sedang di RS: Dr: Soetomo sebesar17,5%. Adanya darah dalam COA dapat menghambat aliran cairan bilik mata oleh karena unsur-unsur darah menutupi sudut COA dan trabekula sehingga terjadinya glaukoma.Glaukoma sekunder dapat pula terjadi akibat kontusi badan siliar berakibat suatu reses sudut bilik mata sehingga terjadi gangguan pengaliran cairan mata. 3. Hemosiderosis kornea Pada penyembuhan darah pada hifema dikeluarkan dari COA dalam bentuk sel darah merah melalui sudut COA menuju kanal Schlemm sedangkan sisanya akan diabsorbsi melalui permukaan iris. Penyerapan pada iris dipercepat dengan adanya enzim fibrinolitik di daerah ini.Sebagian hifema dikeluarkan setelah terurai dalam bentuk hemosiderin. Bila terdapat penumpukan dari hemosiderin ini, dapat masuk ke dalam lapisan kornea, menyebabkan kornea menjadi bewarna kuning dan disebut hemosiderosis atau imbibisio kornea, yang hanya dapat ditolong dengan keratoplasti. Imbibisio kornea dapat dipercepat terjadinya oleh hifema yang penuh disertai glaukoma. Hemosiderosis ini akan timbul bila ada perdarahan/perdarahan sekunder disertai kenaikan tekanan intraokuler. Gangguan visus karenahemosiderosis tidak selalu permanen, tetapi kadang-kadang dapat kembali jernih dalam waktu yang lama (2 tahun). Insidensinya 10%.3 Zat besi di dalam bola mata dapat menimbulkan siderosis bulbi yang bila didiamkan akan dapat menimbulkan ftisis bulbi dan kebutaan. 4. Sinekia Posterior Sinekia posterior bisa timbul pada pasien traumatik hifema.Komplikasi ini akibat dari iritis atau iridocyclitis.Komplikasi ini jarang pada pasien yang mendapat terapi medikamentosa dan lebih sering terjadi pada pada pasien dengan evakuasi bedah pada hifema.Peripheral anterior synechiae anterior synechiae terjadi pada pasien dengan hifema pada COA dalam waktu yang lama, biasanya 9 hari atau lebih.Patogenesis dari sinekia anterior perifer berhubungan dengan iritis yang lama akibat trauma atau dari darah pada 39

COA. Bekuan darah pada sudut COA kemudian bisa menyebabkan trabecular meshwork fibrosis yang menyebabkan sudut bilik mata tertutup. 5. Atrofi optik Atrofi optik disebabkan oleh peningkatan tekanan intra okular. 6. Uveitis Penyulit yang harus diperhatikan adalah glaukoma, imbibisio kornea, uveitis. Selain dari iris, darah pada hifema juga datang dari badan siliar yang mungkin juga masuk ke dalam badan kaca (corpus vitreum) sehingga pada funduskopi gambaran fundus tak tampak dan ketajaman penglihatan menurunnya lebih banyak.Hifema dapat sedikit, dapat pula banyak. Bila sedikit ketajaman penglihatan mungkin masih baik dan tekanan intraokular masih normal. Perdarahan yang mengisi setengah COA dapat menyebabkan gangguan visus dan kenaikan tekanan intra okular sehingga mata terasa sakit oleh karena glaukoma. Jika hifemanya mengisi seluruh COA, rasa sakit bertambah karena tekanan intra okular lebih meninggi dan penglihatan lebih menurun lagi. Prognosis Prognosis tergantung pada banyaknya darah yang tertimbun pada kamera okuli anterior. Biasanya hifema dengan darah yang sedikit dan tanpa disertai glaukoma, prognosisnya baik (bonam) karena darah akan diserap kembali dan hilang sempurna dalam beberapa hari. Sedangkan hifema yang telah mengalami glaukoma, prognosisnya bergantung pada seberapa besar glaukoma tersebut menimbulkan defek pada ketajaman penglihatan. Bila tajam penglihatan telah mencapai 1/60 atau lebih rendah maka prognosis penderita adalah buruk (malam) karena dapat menyebabkan kebutaan. Pencegahan: 1. Deteksi dini Salah satu satu cara pencegahan glaukoma adalah dengan deteksi sedini mungkin. Tidak ada tindakan yang dapat mencegah terjadinya glaukoma sudut terbuka. Jika penyakit ini ditemukan secara dini, maka hilangnya fungsi penglihatan dan kebutaan bisa dicegah dengan pengobatan. Orang-orang yangmemiliki resiko menderita glaukoma sudut tertutup sebaiknya menjalani pemeriksaan mata yang rutin dan jika resikonya tinggi sebaiknya menjalaniiridotomi untuk mencegah serangan akut. Mengingat hilangnya penglihatan secara permanen yang disebabkan olehglaukoma, sebaiknya setiap orang memperhatikan kesehatan matanya dengancara melakukan pengukuran tekanan bola mata secara rutin setiap 3 tahun,terutama bagi orang yang usianya di atas 40 tahun. Faktor risiko lain yang perlu diwaspadai adalah mereka yang memiliki riwayatkeluarga penderita glaukoma, mata minus tinggi atau plus tinggi (miopia),serta penderita penyakit sistemik seperti diabetes atau kelainan vaskular (jantung).Pemeriksaan mata rutin yang disarankan adalah setiap enam bulan sekali,khususnya bagi orang dengan risiko tinggi. Untuk mengukur tekanan bolamata kerusakan mata yang diderita dilakukan tes lapang pandang mata. Sebaiknya diperiksakan tekanan bola mata bila mata kemerahan dan sakit kepala berat. 2. Nutrisi yang adekuat (banyak mengandung vitamin A dan Beta Karoten) Faktor risiko pada seseorang yang bisa menderita glaukoma adalah seperti diabetesmellitus dan hipertensi, untuk itu bagi yang menderita diabetes mellitus dianjurkan untuk mengurangi mengkonsumsi gula agar tidak terjadi komplikasiglaukoma,

40

sedangkan untuk penderita hipertensi dianjurkan untuk diet rendah garam karena jika tekanan darah naik cepat akan menaikkan tekanan bola mata. 3. Gaya Hidup (Life style) yang sehat Seperti menghindari merokok dan olahragateratur. Olahraga dapat merendahkan tekanan bola mata sedikit. 4. Pencegahan lanjutan bagi yang sudah menderita glaukoma agar tidak bertambah parah/untuk mencegah tingginya tekanan intraokuler yaitu : Mengurangi stress Hindari membaca dekat karena pupil akan menjadi kecil sehingga glaucomaakan memblok pupil Hindari pemakaian obat simpatomimetik karena pupil akan melebar (dilatasi) Diet rendah natrium Pembatasan kafein Mencegah konstipasi Mencegah manuver valsava seperti batuk, bersin, dan mengejan karena akan meningkatkan TIO 4. Menjelaskan dan memahami penurunan kesadaran Definisi Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls aferen dan eferen. Semuan impuls aferen dapat disebut input dan semua impuls eferen dapat dinamakan output susunan saraf pusat. Kesadaran yang sehat dan adekuat dikenal sebagai kompos mentis, dimana aksi dan reaksi terhadap apa yang dilihat, didengar, dihidu, dikecap, dialami dan perasaan keseimbangan, nyeri, suhu, raba, gerak, getar, tekan dan sikap, bersifat adekuat yaitu tepat dan sesuai. Kesadaran yang terganggu adalah dimana tidka terdapat aksi dan reaksi, walaupun dirangsang secara kasar. Keadaan ini disebut koma.

Struktur di serebral yang berfungsi mengatur kesadaran Input susunan saraf pusat dapat dibedakan dalam input yang bersifat spesifik dan bersifat non-spesifik. Lintasan asendens dalam susunan saraf pusat yang menyalurkan impuls sensorik protopatik, propioseptik dan perasa pancaindra dari perifer ke daerah korteks perseptif primer disebut lintasan asendens spesifik atau lintasan asendens lemniskal. Ada pula lintasan asendens non pesifik yakni formasio retikularis di sepanjang batang otak yang menerima dan menyalurkan impuls dari lintasan spesifik melalui koleteral ke pusat kesadaran pada batang otak bagian atas serta meneruskannya ke nukleus intralaminaris talami yang selanjutnya disebarkan difus ke seluruh permukaan otak. pada manusia pusat kesadaran terdapat didaerah pons, formasio retikularis daerah mesensefalon dan diensefalon. Lintasan non pesifik ini oleh Merruzi dan Magoum disebut diffuse ascending reticular activating system (ARAS). Melalui lintasan non pesifik ini, suatu impuls dari perifer akan menimbulkan rangsangan pada seluruh permukaan korteks serebri. Dengan adanya 2 sistem lintasan tersebut terdapatlah penghantaran asendens yang pada dasarnya berbeda. Lintasan spesifik menghantarkan impuls dari satu titik pada alat reseptor ke satu titik pada korteks perseptif primer. Sebaliknya lintasan asendens nonpesifik menghantarkan setiap impuls dari titik manapun pada tubuh ke seluruh korteks serebri. Neuron-neuron di korteks serebri yang digalakkan oleh impuls asendens nonpesifik itu dinamakan neuron pengemban kewaspadaan, sedangkan yang berasal dari formasio 41

retikularis dan nuklei intralaminaris talami disebut neuron penggalak kewaspadaan. Gangguan pada kedua jenis neuron tersebut oleh sebab apapun akan menimbulkan gangguan kesadaran.

Lintasan implus non-spesifik

Struktur di serebral yang berfungsi mengatur kesadaran Lobus frontal Fungsi: penilaian kepribadian dan bawaan, keahian mental kompleks (abstraksi, buat konsep, pikirkan masa depan gangguan: penilaian, penampila dan kebersihan diri, afek, proses berpikir dan fungsi motorik Lobus temporal Fungsi: memori pendengaran, kejadian yang baru terjadi, daerah auditorius primer yang mempengaruhi kesadaran gangguan: terhadap memori kejadian barusan, kejang psikomotor, tuli Lobus parietal dominan Fungsi: bicara, berhitung (matematika), topografi kedua sisi tubuh Gangguan: afasia, agrafia, akalkulia, gangguan sensorik (bilateral) Lobus non-dominan Fungsi: kesadaran sensorik, sintesis ingatan yang kompleks 42

Gangguan: disorientasi, distorsi konsep ruang, hilang kesadaan pada sisi tubuh yang berlawanan Lobus oksipital Fungsi: memori visual, penglihatan Gangguan: defisit penglihatan dan buta

Mekanisme gangguan kesadaran Lesi Supratentorial Pada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan langsung pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS karena proses tersebut, maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang diakibatkannya. Proses ini menjalar secara radial dari lokasi lesi kemudian ke arah rostro-kaudal sepanjang batang otak. Gejala-gejala klinik akan timbul sesuai dengan perjalan proses tersebut yang dimulai dengan gejala-gejala neurologik fokal sesuai dengan lokasi lesi. Jika keadaan bertambah berat dapat timbul sindroma diensefalon, sindroma mesefalon bahkan sindroma ponto-meduler dan deserebrasi. karena kenaikan tekanan intrakranial dapat terjadi herniasi girus cinguli di kolong falks serebri, herniasi transtentoril dan herniasi unkus lobus temporalis melalui insisura tentorii. Lesi infratentorial Pada lesi infratentorial, gangguan kesadaran dapat terjadi karena kerusakan ARAS baik oleh proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsik. Gangguan difus (gangguan metabolik) Pada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir selalu simetrik. Selain itu gejala neurologiknya tidak dapat dilokalisir pada suatu susunan anatomic tertentu pada susunan saraf pusat. Penyebab gangguan kesadaran pada golongan ini terutama akibat kekurangan O2 , kekurangan glukosa, gangguan sirkulasi darah serta pengaruh berbagai macam toksin. Kekurangan O2 Otak yang normal memerlukan 3.3 cc O2/100 gr otak/menit yang disebut Cerebral Metabolic Rate for Oxygen (CMR O2). CMR O2 ini pada berbagai kondisi normal tidak banyak berubah. Hanya pada kejang-kejang CMR O2 meningkat dan jika timbul gangguan fungsi otak, CMR O2 menurun. Pada CMR O2 kurang dari 2.5 cc/100 gram otak/menit akan mulai terjadi gangguan mental dan umumnya bila kurang dari 2 cc O2/100 gram otak/menit terjadi koma. Glukosa Energi otak hanya diperoleh dari glukosa. Tiap 100 gram otak memerlukan 5.5 mgr glukosa/menit. Menurut Hinwich pada hipoglikemi, gangguan pertama terjadi pada serebrum dan kemudian progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal. Pada hipoglikemi, penurunan atau gangguan kesadaran merupakan gejala dini. Gangguan sirkulasi darah Untuk mencukupi keperluan O2 dan glukosa, aliran darah ke otak memegang peranan penting. Bila aliran darah ke otak berkurang, O2 dan glukosa darah juga akan berkurang. Toksin Gangguan kesadaran dapat terjadi oleh toksin yang berasal dari penyakit metabolik dalam tubuh sendiri atau toksin yang berasal dari luar/akibat infeksi. Koma disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan langsung atau tidak langsung terhadap formasio retikularis di talamus, mesensefalon, atau pons. 43

Koma kortikal - bihesmiferik Pada individu sehat konsumsi oksigen otak: 3,5ml/100gr otak/menit, sedangkan aliran darah otak (ADO): 50ml./100gr otak/menit. Apabila terjadi penurunan ADO, maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen yang bisa mengganggu keutuhan kesadaran seseorang. Selain itu, glukosa juga sangat memiliki peranan penting dalam memelihara keutuhan kesadaran. Hal ini dikarenakan, glukosa merupakan satu satunya substrat yang digunakan otak dalam menghasilkan ATP. Berikut ada beberapa hal yang dapat mengakibatkan gangguan kesadaran: 1. Hipoventilasi Berhubungan dengan: hipoksemia, hiperkapnia, gagal jantung kongestif, infeksi sistemik dan kemampuan respiratorik yang tidak efektif. Hipoksia merupakan faktor potensial untuk terjadinya ensefalopati, terutama pada pasien dengan hiperkapnia akut. 2. Anoksia iskemik Suatu keadaan dimana darah masih cukup, akan tetapi ADO tidak cukup memberi darah ke otak. Penyebabnya adalah penyakit yang mengakibatkan penurunan curah jantung, misalnya: infark jantung, aritmia, renjatan, dan refleks vasovagal, atau penyakit yag meningkatkan resistensi vaskular serebral misalnya oklusi arterial (stroke) atau spasmel. Iskemia (kegagalan vaskular) lebih berbahaya daripa hipoksian karena asam laktat (produk toksik metabolisme otak) tidak dapat dikeluarkan. 3. Anoksia anoksik Keadaan dimana tidak cukupnya oksigen masuk kedalam darah yang disebabkan oleh tekanan oksigen lingkungan yang rendah (pada ketinggian atau adanya gas nitrogen) atau oleh ketidakmampuan oksigen untuk mencapai dan menembus membran kapiler alveoli (penyakit paru dan hipoventilasi) 4. Anoksia anemik Disebabkan oleh jumlah hemoglobin yang mengikat dan membawa oksigen dalam darah menurun, sementara oksigen yang masuk kedalam darah cukup. Penyebabnya: anemia dan keracunan karbon monoksida. 5. Hipoksia atau iskemia difus Diakibatkan oleh: kadar oksigen dalam darah menurun cepat sekali atau akibat ADO yang menurun mendadak. Penyebab utamnya: obstruksi jalan napas (tercekik, tenggelah, mati lemas), obstruksi arteri serebral secara masif (digantung), dan penurunan curah jantung secara mendadak (asistole, aritmia berat, sinkop vasodepressor, emboli pulmonal, perdarahan sistemik masif). Trombosis atau emboli, purpura trombositopeni teombotika, koagulasi intravaskulari diseminata, endokarditis bakterial akut, malaria falsifarum, emboli lemak dapat menimbulkan iskemia multifokal yang luas dan memberikan gambaran iskemia serebral difus akut. 6. Gangguan metabolisme karbohidrat Meliputi hiperglikemia, hipoglikemia, dan asidosis laktat. Penyebab potensial timbulnya koma pada DM cukup bervariasi, antara lain: hiperosmolaritas, ketoasidosis, asidosis laktat, iatrogenik, hiponatremia, koagulasi intravaskularis diseminata, hipofosfatemia, uremia, infark otak dan hipotensi. Selain itu, pada infark otak, cedera kepala, dan meningitis kadar glukosa darah dapat meningkat. Hipoglikemia dapat disebabkan oleh DM (tidak diobati, atau sesudah diobati dengan sulfonil urea, fenformin, insulin), alkohol, obat obatan (inhibitor monoamin oksidase), puasa, tumor pankreas, dan penyakit endokrin lainnya misalnya hipotiroidisme dan hipopituitarisme. Hipoglikemia mengangguan sintesis asetilkolin didalam otak sehingga terjadi blokade jalur kolinergik. Kegagalan transmisi kolinergik mengakibatkan penurunan fungsi beberapa asam amino yaitu glutamat, 44

glutamin, GABA, alanin. Sedangkan aspartat meningkat empat kali dan amonia meningkat empat belas kali yang mengakibatkan penurunan kesadaran hingga koma. Hipoglikemia akan mengganggua korteks otak secara difus, atau mengganggu fungsi batang otak, atau keduanya. Terdapat kerusakan neuron secara dini dan paling berat dikorteks otak, sementara neuron dibatanga otak dan ganglia basalis lebih ringan kerusakannya. 7. Gangguan keseimbangan asam basa Meliputi asidosis respiratorik, dan metabolik serta alkalosis respiratorik dan metabolik. Hanya asidosis respiratorik yang bertindak sebagai penyebab langsung timbulnya stupor dan koma. Asidosis metabolik lebih sering menimbulkan delirium dan obtundasi. 8. Uremia Patofisiologinya belum jelas karena urea bukan bahan toksik buat otak. 9. Koma hepatik Meningkatnya kadar amonia dalam darah diotak merupakan faktor utama terjadinya koma hepatikum. Amonia dalam kadar tinggi dapat bersifat toksik langsung terhadap otak dan selain itu amonia juga menganggu pompa natrium dan menganti kalium intraseluler serta amonia juga mengganggu metabolisme energi sel otak sehingga mirip dengan keadaan hipoksia. 10. Defisensi vitamin B Sering kali mengakibatkan delirium, demensia, dan stupor. Defisiensi tiamin menimbulkan penyakit Wernicke yaitu suatu kompleks gejala yag disebabkan oleh kerusakan neuron dan vaskular disubstansia grisea, sekitar ventrikulus, dan aquaduktus. Koma diensefalik 1. Lesi infratentorial Pada umunya berbentuk proses desak ruang (PDR) atau space occupying process (SOP), misalnya gangguan peredaran darah otak (GPDO / stroke) dalam bentuk perdarahan, neoplasma, abses, edema otak, dan hidrosefalus obstrukstif. PDR mengakibatkan peningkatan TIK dan terjadi penekanan formatio retikularis dimesensefalon dan diensefalon (herniasi otak). 2. Herniasi sentral Disebabkan peningkatan TIK secara menyeluruh. Terjadi herniasi otak melalui tentorium serebelli secara simetris. Penyebab tersering: perdarahna talamus, edema otak akut, dan hidrosefalus obstruktif akut. 3. Herniasi unkus Merupakan herniasi lobus temporalis bagian mesensial terutama unkus. Herniasi disebabkan oleh kompresi rostrokaudal progresif melalui emapat tahap yaitu: a. Penekanan terhadap diensefalon dan nukleus hipotalamus b. Penekanan mesensefalon sehinga mengakibatkan N.III ispilateral akan terjepit diantara arteri serebri posterior dan arteri serebelli superior sehingga terjadi oftalmoplegi ipsilateral. c. Pons akan tertekan dilanjutkan dengan penekanan terhadap medula oblongata d. Tahap agonia Faktor penyebab: GPDO, neoplasma, abses dan edema otak. 4. Herniasi cinguli Terjadi dibawah fakls serebri yang disebabkan oleh penekanan dari satu sisi hemisfer otak. Akibatnya, sistem arteri dan vena serebri tertekan sehingga mengganggu lobus frontalis bagian puncak dan medial. Keadaan ini akan menimbulkan inkontinensia

45

urin dan alvi serta gejala gegenhalten dan negativisme motorik atau paratonia (setiap ransangan akan timbul gerakan melawan secar reflektorik). 5. Lesi infratentorial Meliputi dua macam proses patologik dalam ruang infratentorial (fossa kranii posterior) yaitu pertama, proses diluar batang otak atau serebellum yang mendesak sistem retikularis, dan yang kedua merupakan proses didalam batang otak yang secara langsung mendesak dan merusak sistem retikularis batang otak. Proses yang timbul berupa: a. Penekanan langsung terhadap tegmentum mesensefalon (formatio retikularis). b. Herniasi serebellum dan batang otak ke rostral melewati tentorium serebelli yang kemudian menekan formatio retikularis di mesensefalon. c. Herniasi tonsilo-serebellum kebawah melalui foramen magnum dan sekaligus menekan medulla oblongata. Penyebab: GPDO di batang otak atau serebellum, neoplasma, abses, atau edema otak. Cedera Kepala Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis dikenal 3 deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan mekanisme, berat dan morfologi Berdasarkan mekanismenya cedera kepala dibagi atas; 1. Cedera kepala tumpul; biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas, jatuh atau pukulan benda tumpul . Pada cedera tumpul terjadi akselerasi dan deselerasi yang cepat menyebabkan otak bergerak di dalam rongga cranial dan melakukan kontak pada protuberans tulang tengkorak

2. Cedera tembus; disebabkan oleh luka tembak ataupun tusukan Berdasarkan morfologinya cedera kepala dikelompokkan menjadi; 1. Fraktur kranium; Fraktur tengkorak dapat terjadi pada atap dan dasar tengkorak . Fraktur dapat berupa garis/ linear, mutlipel dan menyebar dari satu titik (stelata) dan membentuk fragmen-fragmen tulang (kominutif). Fraktur tengkorak dapat berupa fraktur tertutup yang secara normal tidak memerlukan perlakuan spesifik dan fraktur tertutup yang memerlukan perlakuan untuk memperbaiki tulang tengkorak .

46

2. Lesi intrakranial; dapat berbentuk lesi fokal (perdarahan epidural, perdarahan subdural, kontusio, dan peradarahan intraserebral), lesi difus dan terjadi secara bersamaan . Perdarahan epidural Hematoma epidural merupakan pengumpulan darah diantara tengkorak dengan duramater (hematom ekstradural). Cirinya berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung. Sering terletak di area temporal atau temporo-parietal yang disebabkan oleh robeknya arteri meningea media akibat retaknya tulang tengkorak. Gumpalan darah yang terjadi dapat berasal dari pembuluh arteri, namun pada sepertiga kasus dapat terjadi akibat perdarahan vena, karena tidak jarang perdarahan epidural terjadi akibat robeknya sinus venosus terutama pada region parieto oksipital dan pada fosa posterior. Walaupun secara relatif perdarahan epidural jarang terjadi (0,5% dari seluruh penderita cedera kepala dan 9% dari penderita yang dalam keadaan koma), namun harus dipertimbangkan karena memerlukan tindakan diagnostik maupun operatif yang cepat. Perdarahan epidural bila ditolong segera pada tahap dini, prognosisnya sangat baik karena kerusakan langsung akibat penekanan gumpalan darah pada jaringan otak tidak terlalu lama. Keberhasilan pada penderita perdarahan epidural berkaitan langsung dengan status neurologis penderita sebelum pembedahan. Penderita dengan perdarahan epidural dapat menunjukkan interval lucid yang klasik atau keadaan dimana penderita yang semula mampu bicara lalu tiba-tiba meninggal (talk and die). Keputusan perlunya suatu tindakan operatif memang tidak mudah dan memerlukan pendapat dari seorang ahli bedah saraf.

47

Gambar: Perdarahan epidural

Gambar: Epidural Hematoma Perdarahan subdural Perdarahan subdural lebih sering terjadi daripada perdarahan epidural (kira-kira 30% dari cedera kepala berat). Perdarahan ini sering terjadi akibat robeknya vena-vena jembatan yang terletak antara korteks serebri dan sinus venosus tempat vena tadi bermuara, namun dapat juga terjadi akibat laserasi pembuluh arteri pada permukaan otak. Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh permukaan hemisfer otak dan kerusakan otak di bawahnya lebih berat dan prognosisnya pun jauh lebih buruk daripada perdarahan epidural. Angka kematian yang tinggi pada perdarahan ini hanya dapat diturunkan dengan tindakan pembedahan yang cepat dan penatalaksanaan medikamentosa yang agresif.

Gambar :Perdarahan subdural 48

Gambar: Subdural Hematom Kontusio dan perdarahan intraserebral Kontusio serebri murni biasanya jarang terjadi. Diagnosis kontusio serebri meningkat sejalan dengan meningkatnya penggunaan CT scan dalam pemeriksaan cedera kepala. Kontusio serebri hampir selalu berkaitan dengan perdarahan subdural akut. Kontusio serebri sangat sering terjadi di frontal dan lobus temporal, walaupun dapat terjadi juga pada setiap bagian otak, termasuk batang otak dan serebelum. Batas perbedaan antara kontusio dan perdarahan intraserebral traumatika memang tidak jelas. Kontusio serebri dapat saja dalam waktu beberapa jam atau hari mengalami evolusi membentuk perdarahan intraserebral. Cedera difus Cedera otak difus merupakan kelanjutan kerusakan otak akibat cedera akselerasi dan deselerasi, dan ini merupakan bentuk yang sering terjadi pada cedera kepala. Komosio serebri ringan adalah cedera dimana kesadaran tetap tidak terganggu namun terjadi disfungsi neurologis yang bersifat sementara dalam berbagai derajat. Cedera ini sering terjadi, namun karena ringan kerap kali tidak diperhatikan. Bentuk yang paling ringan dari kontusio ini adalah keadaan bingung dan disorientasi tanpa amnesia. Sindroma ini pulih kembali tanpa gejala sisa sama sekali. Cedera komosio yang lebih berat menyebabkan keadaan bingung disertai amnesia retrograd dan amnesia antegrad (keadaan amnesia pada peristiwa-peristiwa sebelum dan sesudah cedera). Komosio serebri klasik adalah cedera yang mengakibatkan menurunnya atau hilangnya kesadaran. Keadaan ini selalu disertai dengan amnesia pasca trauma dan lamanya amnesia ini merupakan ukuran beratnya cedera. Hilangnya kesadaran biasanya berlangsung beberapa waktu lamanya dan reversibel. Dalam definisi klasik penderita ini akan kembali sadar dalam waktu kurang dari 6 jam. Banyak penerita dengan komosio serebri klasik pulih kembali tanpa cacat neurologis selain amnesia terhadap peristiwa yang terjadi, namun pada beberapa penderita dapat timbul defisit neurologis untuk beberapa waktu. Defisit neurologis itu misalnya kesulitan mengingat, pusing, mual, anosmia, dan depresi serta gejala lainnya. Gejala-gejala ini dikenal sebagai sindroma pasca komosio yang dapat cukup berat. Cedera aksonal difus (Diffuse Axonal Injury, DAI) adalah keadaan dimana penderita mengalami koma pasca cedera yang berlangsung lama dan tidak diakibatkan oleh suatu lesi masa atau serangan iskemia. Biasanya penderita dalam keadaan koma yang dalam dan tetap koma selama beberapa waktu. Penderita sering menunjukkan gejala dekortikasi atau deserebrasi dan bila pulih sering tetap dalam keadaan cacat berat, itupun bila bertahan hidup. Penderita-penderita sering menunjukkan gejala disfungsi otonom seperti hipotensi, 49

hiperhidrosis dan hiperpireksia dan dulu diduga akibat cedera otak karena hipoksia secara klinis tidak mudah, dan memang kedua keadaan tersebut sering terjadi bersamaan. Berdasarkan beratnya cedera kepala dikelompokkan menjadi Cedera Kepala Ringan (CKR) termasuk didalamnya Laseratio dan Commotio Cerebri o Skor GCS 13-15 o Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih dari 10 menit o Pasien mengeluh pusing, sakit kepala o Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologist. Cedera Kepala Sedang (CKS) o Skor GCS 9-12 o Ada pingsan lebih dari 10 menit o Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad o Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota gerak. Cedera Kepala Berat (CKB) o Skor GCS <8 o Gejalnya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang lebih berat o Terjadinya penurunan kesadaran secara progesif o Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang terlepas. Pemeriksaan korban cedera kepala yang kesadarannya baik mencakup pemeriksaan neurologis yang lengkap. Sedangkan pada penderita yang kesadarannya menurun pemeriksaan yang diutamakan adalah yang dapat memberikan pedoman dalam penanganan di unit gawat darurat, yaitu: 1. tingkat kesadaran 2. Kekuatan fungsi motorik 3. Ukuran pupil dan responsnya terhadap cahaya 4. Gerakan bola mata (refleks okulo-sefalik dan vestibuler) Sehubungan dengan tingginya insidensi kelainan/cedera sistemik penyerta (lebih dari 50%) pada kasus-kasus cedera kepala berat, maka di dalam evaluasi klinis perlu diperhatikan halhal sebagai berikut: 1. Cedera daerah kepela dan leher: laserasi, perdarahan, otorre, rinorre, racoons eyes (ekhimosis periorbital), atau Battles sign(ekhimosis retroaurikuler).

2.Cedera daerah toraks: fraktur iga, pneumotoraks, hematotoraks, temponade jantung (bunyi jantung melemah, distensi vena jugularis dan hipotensi aspirasi atau ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) 50

3.Cedera daerah abdomen: khususnya laserasihepar, lien atau ginjal. Adanya perdarahan ditandai dengan gejala akut abdomen yang tegang dan distensif. 4.Cedera derah pelvis: cedera pada penderita nonkomatus. Biasanya, klinisnya tidak jelas dan membutuhkan konfirmasi radiologis. Cedera ini sering berkaitan dengan kejadian kehilangan darah yang okult. 5.Cedera daerah spinal: trauma kepala dan spinal khususnya derah servikal dapat terjadi secara bersamaan. 6.Cedera ekstremitas: dapat melibatkan jaringan tulang atau jaringan lunak(otot, saraf, pembuluh darah). Pemeriksaan Penunjang Yang dapat dilakukan pada pasien dengan trauma kapitis adalah: 1. CT-Scan Untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek. 2. Lumbal Pungsi Untuk menentukan ada tidaknya darah pada LCS harus dilakukan sebelum 6 jam dari saat terjadinya trauma 3. EEG Dapat digunakan untuk mencari lesi 4. Roentgen foto kepala Untuk melihat ada tidaknya fraktur pada tulang tengkorak Cara penilaian kesadaran baik secara kualitatif dan kuantitatif terutama dengan penilaian GCS ( Glasgow Coma Scale ). Penilaian secara kualitatif Kualitas kesadaran atau isi kesadaran menunjukkan kemampuan dalam mengenal diri sendiri dan sekitarnya yang merupakan fungsi hemisfer serebri. Dalam klinik dikenal tingkat-tingkat kesadaran : Kompos mentis, inkompos mentis (apati, delirium, somnolen, sopor, koma) Kompos mentis : Keadaan waspada dan terjaga pada seseorang yang bereaksi sepenuhnya dan adekuat terhadap rangsang visuil, auditorik dan sensorik. Apatis : sikap acuh tak acuh, tidak segera menjawab bila ditanya. Delirium : kesadaran menurun disertai kekacauan mental dan motorik seperti desorientasi, iritatif, salah persepsi terhadap rangsang sensorik, sering timbul ilusi dan halusinasi. Somnolen : penderita mudah dibangunkan, dapat lereaksi secara motorik atau verbal yang layak tetapi setelah memberikan respons, ia terlena kembali bila rangsangan dihentikan. Sopor (stupor) :

51

penderita hanya dapat dibangunkan dalam waktu singkat oleh rangsang nyeri yang hebat dan berulang-ulang. Koma : tidak ada sama sekali jawaban terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun hebatnya Penilaian secara kuantitatif (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan. Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 6 tergantung responnya. Eye (respon membuka mata) : (4) : spontan (3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata). (2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari) (1) : tidak ada respon Verbal (respon verbal) : (5) : orientasi baik (4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu. (3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak) (2) : suara tanpa arti (mengerang) (1) : tidak ada respon Motor (respon motorik) : (6) : mengikuti perintah (5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) (4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri) (3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (1) : tidak ada respon Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol EVM Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1. Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil : GCS : 14 15 = CKR (cidera kepala ringan) 52

GCS : 9 13 = CKS (cidera kepala sedang) GCS : 3 8 = CKB (cidera kepala berat) Sistem penilai tingkat kesadaran yang digunakan secara luas saat ini adalah Skala Koma Glasgow. Tiga petunjuk utama dari kesadaran adalah: membuka mata, respons verbal dan respons motor. Tabel 1 Glasgow Coma Scale Eye opening (E) Spontaneous with blinking To call To pain None Motor response (M) Obeys commands Localizes pain Normal flexion (withdrawal) 6 5 4 4 3 2 1 Glasgow Coma Score

Abnormal flexion (decorticate) 3 Extension (decerebrate) None (flaccid) Verbal response (V) Oriented Confused coversation Inappropriate words Incomprehensible sounds None 5 4 3 2 1 2 1

GCS cum score = (E+M+V); best possible score = 15;worst possible score = 3 Untuk anak-anak, dipakai Skala Koma Glasgow untuk anak-anak, tetapi dengan perubahan pada skor verbalnya bagi anak yang berusia kurang dari 4 tahun (skor respons membuka mata dan respons motornya seperti dewasa) : Skor Verbal SKG/GCS Pediatrik. Tabel 2 Verbal Respons V-score

Appropriate words or social smile, fixes and follows 5

53

Cries, but consolable Persistenly irritable Restless, agitated None

4 3 2 1

Dimasa lalu digunakan Skor Koma Anak (SKA/CCS) dengan nilai maksimum 11. Tabel 3 Children Coma Scale Ocular response (O) Pursuit 4 Children Coma Score

Extraocular muscles (EOM) intact,reactive pupils 3 Fixed pupils or EOM impaired Fixed pupils and EOM paralyzed Motor response (M) Flexes and extends Withdraws from painful stimuli Hypertonic Flaccid Verbals response (V) Cries Spontaneous respiration Apneic 3 2 1 4 3 2 1 2 1

Total maximum score = 11, Total minimum score = 3 PEMERIKSAAN KLINIK Pemeriksaan klinik penting untuk etiologi dan letaknya proses patologik (hemisfer batang otak atau gangguan sistemik). Pemeriksaan sistematis dilakukan sebagai berikut : Anamnesis -- penyakit -penyakit yang diderita sebelumnya. -- keluhan penderita sebelum terjadi gangguan kesadaran. -- obat-obat diminum sebelumnya. -- apakah gangguan kesadaran terjadi mendadak atau perlahan-lahan. Pemeriksaan fisik -- tanda-tanda vital : nadi, pernapasan, tensi, suhu. -- kulit : ikterus, sianosis, luka-luka karena trauma 54

-- toraks : paru-paru, jantung. -- abdomen dan ekstremitas Pemeriksaan neurologis 1. OBSERVASI UMUM . gerakan primitif : gerakan menguap, menelan dan membasahi mulut. posisi penderita : dekortikasi dan deserebrasi. 2. POLA PERNAPASAN : dapat membantu melokalisasi lesi dan kadang-kadang menentukan jenis gangguan Cheyne-Stokes Pernapasan makin lama makin dalam kemudian makin dangkal Hiperventilasi neurogen sentral pernapasan cepat dan dalam dengan frekuensi 25 per menit. Lokasi lesi pada tegmentum batang otak antara mesensefalon dan pons. Apnestik inspirasi yang memanjang diikuti apnoe dalam; ekspirasi dengan frekuensi 1 - 2/menit. Pola pernapasan ini dapat diikuti Klaster ("Cluster breathing")respirasi yang berkelompok diikuti oleh apnoe. Ditemukan pada lesi pons. Ataksik pernapasan tidak teratur, baik dalamnya maupun iramanya. Lesi di medulla oblongata dan merupakan stadium preterminal. 3.KELAINAN PUPIL : Perlu diperhatikan besarnya pupil (normal,midriasis, miosis), bentuk pupil (isokor, anisokor), dan refleks. Midriasis dapat terjadi oleh stimulator simpatik (kokain, efedrin, adrenalin dan lain-lain), inhibitor parasimpatik (atropin, skopolamin dan lain-lain). Miosis dapat terjadi oleh stimulator parasimpatik dan inhibitor simpatik. Lesi pada mesensefalon menyebabkan dilatasi pupil yang tidak memberikan reaksi terhadap cahaya. Pupil yang masih bereaksi menunjukkan bahwa mesensefalon belum rusak. Pupil yang melebar unilateral dan tidak bereaksi berarti adanya tekanan pada saraf otak III yang mungkin dapat disebabkan oleh herniasi tentorial. 4. REFLEKS SEFALIK : Refleks-refleks mempunyai pusat pada batang otak. Dengan refleks ini dapat diketahui bagian mana batang otak yang terganggu misalnya refleks pupil (mesensefalon), refleks kornea (pons), Doll's head manoeuvre (pons), refleks okulo-auditorik (pons), refleks okulovestibuler =uji kalori (pons), gag reflex (medulla oblongata). 5.REAKSI TERHADAP RANGSANG NYERI : Penderita dengan kesadaran menurun dapat memberikan respons yang dapat dikategorikan sebagai berikut : a. sesuai (appropriate) Penderita mengetahui dimana stimulus nyeri dirasakan. Hal ini menunjukkan utuhnya sistem sensorik dalam arti sistem asendens spesifik. b. tidak sesuai (inappropriate) Dapat terlihat pada jawaban berupa rigiditas dekortikasi dan rigiditas deserebrasi. 6.FUNGSI TRAKTUS PIRAMIDALIS : Bila terdapat hemiparesis, dipikirkan ke suatu kerusakan strukturil. Ella traktus piramidalis 55

tidak terganggu, dipikirkan gangguan metabolisme. 7. PEMERIKSAAN LABORATORIK : -- darah : glukose, ureum, kreatinin, elektrolit dan fungsi hepar. -- pungsi likuor untuk meningitis dan ensefalitis. -- funduskopi mutlak dilakukan pada tiap kasus dengan kesadaran menurun untuk melihat adanya edema papil dan tanda-tanda hipertensi. -- dan lain-lain seperti EEG, eko-ensefalografi, CT-scan dilakukan bila perlu Penatalaksanaan Harus dilakukan cepat dan tepat. Gangguan yang berlangsung lama dapat menyebabkan kerusakan yang ireversibel bahkan kematian. Terapi bertujuan mempertahankan homeostasis otak agar fungsi dan kehidupan neuron dapat terjamin. Terapi umum : 1. resusitasi kardio-pulmonal-serebral meliputi : a. memperbaiki jalan napas berupa pembersihan jalan napas, sniffing position, artificial airway, endotracheal inlubation, tracheotomy. b. pernapasan buatan dikerjakan setelah jalan napas sudah bebas berupa : -- pernapasan mulut ke mulut/hidung. -- pernapasan dengan balon ke masker. -- pernapasan dengan mesin pernapasan otomatis. c. peredarah darah Bila peredaran darah terhenti, diberikan bantuan sirkulasi berupa : -- kompresi jantung dari luar dengan tangan. -- kompresi jantung dari luar dengan alat. d. obat-obatan Dalam keadaan darurat dianjurkan pemberian obat secara intravena, seperti epinefrin, bikarbonas, deksametason, glukonas kalsikus dan lain-lain. e. elektrokardiogram dilakukan untuk membuat diagnosis apakah terhentinya peredaran darah karena asistol, fibrilasi ventrikel atau kolaps kardiovaskuler. f. resusitasi otak tidak banyak berbeda dengan orang dewasa,bertujuan untuk melindungi otak dari kerusakan lebih lanjut. g. intensive care 2. anti konvulsan bila kejang. Terapi kausal : segera dilakukan setelah diagnosis ditegakkan

56

DAFTAR PUSTAKA http://hubpages.com/hub/Cerebral_Hemorrhage_Kerala_shocking_fact Ilyas, Sidarta. 2008 Trauma Tumpul Mata : Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Sagung Seto, Hal: 263-6. Jong Wim de. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit EGC. 2004: 874-6 Ningrum, Manajemen Perdarahan pada fraktur pelvis yang mengancam jiwa. Diakses dari:www.ejournal.unid.ac.id/manajemen%20%20perdarahan%padafrakturpelvis%20mengan cam%20jiwa%.html Sheppard J, Crouch E. Hyphema. http://emedicine.medscape.com/ophthalmology#anterior. 2008. Available at

Sulistyanto R. Fraktur Pelvis. 2010. Diakses dari : http://fraktur%20pelvis/fraktur-pelvis.html Vaughan, Daniel, G. 2000. Trauma : Oftamologi Umum edisi ke-14. Jakarta : Widya Medika. Hal: 380,384

57