Sndrome del Oprculo Torcico - Consideraciones Neuroquirrgicas

Dr. Luis Palma Varalla

Servicio de Neurociruga- Hosp. Militar
Definicin
El Sndrome del Oprculo Torcico(SOT) es una entidad clnica causada por la compresin
de elementos neurovasculares a nivel del oprculo torcico o bien en la zona de transicin
cervicobraquial.
Descripcin Anatmica y topografa
El plexo braquial, arteria y vena subclavia en su trayectoria hacia el brazo, pasan a travs de
un tringulo cuya base es el borde superior de la primera costilla, su lado posterior, es el
msculo escaleno medio y lado anterior es el escaleno anterior. Los elementos ofensivos
para el conjunto neurovascular son variados: costilla cervical, apfisis transversa de C7
hipertrfica, primera costilla hipertrfica y verticalizada, bandas fibrosas costovertebrales,
msculo escaleno anterior hipertrfico de base de insercin amplia, tambin hay que
considerar las secuelas de fracturas de clavculas y/o fractura de 1a costilla.(Figura 1).
Figura 1
Cuadro Clnico
El cuadro clnico general es de predominio neurolgico, siendo menos frecuente el
sndrome vascular, que cuando predomina siempre se acompaa de un componente
neurogenico.
Destaca la gran importancia diagnstica que tiene la aparicin de molestias, en relacin con
actividades que impliquen la mantencin de los brazos en alto, por ejemplo, tender ropa en
un cordn alto, instalacin de cortinas, peluquera, dibujo tcnico, instalaciones elctricas,
mecnicos, conductores de vehculos de volante alto.
Compresin Plexobraquial
El SOT por compresin de plexo braquial (neurognico) tiene como sntoma principal y a
veces nico el dolor en la regin lateral del cuello y fosas supraclavicular desde donde se
irradia a la extremidad superior comprometiendo brazo, antebrazo, incluso manos y dedos,
preferentemente por el lado cubital. Puede ser intermitente o continuo, no claramente
localizable que aumenta con la actividad y tiende a atenuarse con el reposo.
Las parestesias y disestesias ocurren con frecuencia. Las irradiaciones dolorosas pueden
extenderse hacia regin cervicooccipital y pectoral. Esto se alterna o superpone con
sensaciones de adormecimiento de variable intensidad y localizacin. En casos avanzados,
hay prdida de fuerza en las manos por atrofia de msculos interseos e hipotenar. Menos
frecuentes es la atrofia tenar.
Compresin Vascular
Sntomas de Compresin Venosa
Frecuente es la ingurgitacin venosa intermitente de las manos y antebrazos, a veces
contrastando con el lado no afectado, en casos ms avanzados pueden ocurrir trombosis
venosas aparentemente inexplicables del miembro superior. Las compresiones venosas son
ms frecuentes que las arteriales y pueden ocurrir en ms del 60% de los casos del SOT.
Sntomas de Compresin Arterial
Son similares al Sndrome de Raynaud: Manos fras y en ciertas posiciones dolorosas, a
veces cianosis digital. Microembolias digitales (dedo azul doloroso). Hay casos
excepcionales de trombosis arterial mayor de la extremidad superior, que requieren de
tratamiento urgente.
Examen Clnico
Al examen se encuentra con frecuencia venas dilatadas en la mano y antebrazo,
contrastando con el lado sano. La compresin digital del escaleno anterior en su insercin
costal inmediatamente por dentro de la insercin inferior del esternocleidomastoideo y en
especial, la compresion del escaleno anterior detrs del esterno cleido con la cabeza rotada
levemente hacia contralateral desencadena dolor y disestesia locales que se irradian hacia la
extremidad superior y reproduce los sntomas neurolgicos del paciente.
Se describen signos que ayudan al diagnostico, como es :
El signo de Roos; consiste levantar ambos brazos y efectuar contracciones y extensiones de
la mano y dedos durante dos minutos apareciendo dolor en antebrazo y mano y palidez del
lado afectado
El sgno de Adson: desaparicin del pulso radial al levantar el brazo y rotar la cabeza
pueden estar presente aunque no se le atribuye la importancia que tena antiguamente
Respecto a la sensibilidad en el SOT hay hipoestesia en el lado cubital del antebrazo y
mano, en el tnel carpiano la hipoestesia es de los dgitos 1,2 y 3 y medio del 4.
Exmenes Diagnsticos
Los exmenes de apoyo clnico, sirven para confirmar la presencia de una determinada
variante de compresin neurovascular y a veces descarta o confirma la presencia de otra
patologa
Qu exmenes pedir?
Radiografa cervicotorcica AP muestra costilla cervical, apofisis trasversa larga forma de
la primera costilla (la costilla cervical puede ser asintomtica)
Estudio arterial dinmico de miembros superiores con fotopletismografa investigando
cinco posiciones del miembro superior, donde se pueden ver disminucin de amplitud de
ondas o bloqueos, entre otros.
El Ecodoppler dinmico de arteria subclavia para descartar aneurisma de arteria subclavia
en la SOT de larga data o confirmar el diagnstico de compresin venosa o arterial segn el
aumento de las velocidades de flujo de uno u otro vaso
Estudios Invasivos, angio y venografa del miembro superior en casos ms problemticos
(existencia de otras patologas tipo HNP) aunque siempre deben ser dinmicos.
Estudios Neurofisiolgicos deben hacerse en todos los casos, son de gran ayuda en
diagnstico diferencial con patologa radicular compresiva (HNP cervical) y el sndrome
del tnel carpiano (STC). Aunque estos pueden resultar normales en casos de corta
evolucin.
Diagnstico Diferencial
SOT versus Sndrome de Compresin Radicular :
El EMG en compresin radicular es anormal en territorio radicular correspondiente con
estudio de conduccin normales.
El SOT versus Sindrome del Tunel del Carpo:
El EMG en Sndrome Tnel Carpiano, tiene latencia motora distal prolongada. En el
abductor corto del pulgar, amplitud puede estar reducida (atrofia), potencial sensitivo del
nervio mediano ausente con potencial sensitivo del nervio cubital normal.
En el SOT el nervio cubital la onda F podra estar prolongada y el potencial sensitivo del
nervio mediano normal. Es de importancia en el SOT la ausencia de potencial sensitivo del
nervio antebraquial cutneo interno (depende de TH1) y es sensitivo puro.
Tratamiento del SOT
El Tratamiento del SOT cuando han fracasado los tratamientos kinsicos, antiinflamatorios
y relajantes musculares, es quirrgico y consiste en descomprimir el tringulo entre ambos
escalenos y la primera costilla cervical, siendo el tratamiento de eleccin la reseccin
transaxilar del arco de la primera costilla que incluye la desinsercin costal del primer
escaleno (Tcnica de Roos). Suprime la compresin de causa costal por bandas fibrosas
anmalas y por el escaleno anterior que queda desinsertado.
Muchos cirujanos prefieren tambin la va supraclavicular que da amplia visin de los
elementos neurovasculares y permite extirpacin de costillas cervicales y seccin de bandas
fibrosas. Como excepcin, recomiendan va posterior en especial en caso de fracaso de
otras vas.
Complicaciones quirrgicas
Las complicaciones ms temidas son el dao del plexo braquial que puede dar serios
fenmenos de distrofia neurovascular dolorosa, incluso solo con su elongacin.
Pueden haber daos ms profundos del plexo y rotura de vasos que en casos de abordaje
transaxilar deben corregirse por va supra o infra clavicular
El neumotrax ocurre en 15% de los abordajes transaxilares y se trata colocando un
drenaje pleural por la misma incisin.
Discusin y Conclusiones
De los sndromes de atrapamientos nerviosos de la extremidad superior el ms comn es la
compresin del nervio mediano en el tnel carpiano (STC). Seguido de la compresin
radicular por hernia del ncleo pulposo u osteofitos cervicales, mucho menos frecuente, es
la incidencia de la compresin del plexo braquial en el oprculo torcico. Sin embargo, se
trata de una entidad clnica real, que aunque ms confusa y polimorfa en su presentacin
clnica debe ser considerada como una posibilidad seria en especial en casos de fracasos de
ciruga discal efectuada en buena forma y ms an debe tenerse presente cuando aparece un
paciente multioperado de discos cervicales y persistencia de sntomas. Ayuda la presencia
de sntomas vasculares
El sndrome del SOT es una entidad clnica real, causante de dolor y otros trastornos
braquiales, la deben de tener presente todos aquellos especialistas que traten a pacientes con
dolores y molestias de la extremidad superior, en especial antes de decidir procedimiento
quirrgico en columna cervical o incluso al considerar el sndrome del tnel del carpo.
Bibliografa
Adson, A. Surgical treatment for symptoms produced by cervical ribs and scalenus anticus
muscle. Surg Gynecol Obst. 1947; 85:687
Coote, H. Exostosis of the left transverse process of the 7th cervical vertebra surrounded by
blood vessels and nerves: Successful removal. Lancet. 1981; 1:360
Cutter, A. , Bartoszek, D. The Thoracic outlet syndrome: Controversies over diagnosis over
treatment and recommendations for management. Muscle and nerve, 1989; 12:410-9
Edwarders, P., Moody, P; Harris, P. First rib anomalies in association with cervical rib: A
cause for post operative failure in the thoracic outlet syndrome. Eur J Vasc Surg. 1992;
6:677-81
Klagget, O. Research and prosearch. J Thoracic Cardiovasc Surg. 1992; 44:153-6
Martnez, N. Posterior rib resection for total thoracic outlet syndrome decompression. Cont
Surg. 1979; 15:13-21
Melliere, D. ,Becquemin, J, Etienne, J, et al. Severe injuries resulting from operation of
thoracic outlet syndrome: Can they by avoided?. J Cardiovasc Surg. 1991; 32:599-603
Poblete, R. Resultados de la ciruga del sndrome oprculo torcico; puntos crticos y
reoperaciones. Revista Chilena de Cirugia, 2002; 54(6):566-72
Poblete, R. Sndrome del oprculo torcico En: Poblete, R Patologa arterial y venosa.
Santiago, Chile, Sociedad de cirujanos, 1994, pp479-503
Poblete, R; Draper, S, Suarez,L. Ciruga en el sindrome del oprculo torcico. Revista
Chilena de Ciruga. 1987; 39(4):302-5
Pollak, E. Thoracic outlet syndrome diagnosis and treatment. New York, Futura
publishing; 1986
Roos, D. Congenital anomalies associated with thoracic outlet syndrome. Am J Surg. 1976;
132:771
Roos, D. Transaxillary aproach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome.
Ann Surg 1966; 163:354-9
Sanders, R., Haug, C., Pearce. Recurrent thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 1990;
12:390-400
Urschel, H; Razzuk, M. The failed operation for thoracic outlet syndrome: The difficulties
of diagnosis and management. Ann Thoracic Surg. 1986; 42:523-8