NEFROLOGA. Vol. XX. Nmero 1.

2000

Variaciones del anion gap en pacientes en hemodiafiltracin

J. Hernndez-Jaras, H. Garca, J. A. Ferrero*
*Servicios de Nefrologa y Anlisis Clnicos. Hospital General de Castelln.

RESUMEN El anion gap (AG) es un valor calculado que representa la diferencia entre cationes y aniones no medidos por tcnicas habituales de laboratorio. Para evaluar los principales componentes del AG y los cambios producidos durante la sesin de hemodiafiltracin (HDF) en lnea, se estudiaron 20 pacientes en esta tcnica. Se recogieron muestras pre y post-HDF para la determinacin de pH, HCO3, NA, K, Cl, albmina, P, urea y lactato. Se calcul el AG y la carga aninica de albmina (CAA) y de fosfato (CAP). El AG descendi de 23,1 3,4 a 17,3 3,6 mEq/l durante la sesin (p < 0,001). La CAA se elev 10,9 0,8 a 12,3 1,7 mEq/l (p < 0,001) y la CAP disminuy de 2,9 1 a 1,4 0,4 mEq/l (p < 0,001) al finalizar la sesin. El lactato descendi de 1,4 0,7 a 1,0 0,5 mEq/l (p < 0,05) y el resto de aniones (OA) que componen el AG descendieron igualmente de 7,9 3,0 a 2,4 2,7 mEq/l (p < 0,001). El porcentaje de reduccin de estos OA (PROA) fue de 68,4 42,6%. La mayor parte del AG result de la CAA con el 47,7 6,5% pre-HDF y 73 12,7% post-HDF. La CAP constituy el 12,4 3,4% y el 8,6 1,8%, respectivamente. El lactato supuso el 6,4 3,9% y el 6,0 3,0% pre y post-HDF, respectivamente y los OA constituyeron el 33,2 7,7% y el 12,2 13,6%. Tanto el AG como los OA se correlacionaron de manera significativa con los niveles de urea pre-HDF y con la generacin de urea. Podemos concluir que el incremento en la concentracin de albmina y en el pH puede enmascarar un mayor descenso del AG durante la sesin de HDF en lnea. Tanto el lactato como la CAP descienden a lo largo de la sesin, esta ltima como consecuencia de la prdida de fsforo por difusin y conveccin. El clculo de un nuevo concepto de AG libre de interferencias de la CAA y CAP pueden ayudar a monitorizar el descenso de otros aniones inorgnicos (fundamentalmente el sulfato) derivados del catabolismo proteico. Palabras clave: Hemodiafiltracin. Anion gap. Lactato. cido-base. Bicarbonato.

Recibido: 2-VI-99. En versin definitiva: 6-IX-99. Aceptado: 9-IX-99. Correspondencia: Dr. Julio Hernndez-Jaras Hospital General de Castelln Avda. de Benicassim, s/n. 12004 Castelln

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ANION GAP Y HEMODIAFILTRACIN

EFFECTS OF HDF ON-LINE ON SERUM ANION GAP SUMMARY The serum anion gap (AG) is a calculated value defined as the difference between the sum of sodium and potassium and the sum of chloride and bicarbonate concentrations. Thus, the anion gap is equal to the unmeasured cations minus the unmeasured anions (UA). To evaluate the AG changes during HDF-on line, we studied 20 patients treated with this technique. Blood pH, HCO3, NA, K, Cl, albumin, phosphorus, urea, creatinine and lactate were determinated pre and post-HDF. The AG, negative charger of serum albumin (CAA) and phosphate (CAP) were computed by equations. AG decreased during HDF from 23.1 3.4 mEq/l to 17.3 3.6 mEq/l (p < 0.001). The CAA rose from 10.9 0.8 to 12.3 1.7 mEq/l (p < 0.001). The CAP and lactate fell significantly during HDF (p < 0.001 and 0.05 respectively). Other unmeasured anions (UA) decreased from 7.9 3.0 to 2.4 2.7 mEq/l (p < 0.001). The CAA contributed 47.7 6.5% and 73.01 12.7% to the pre and postHDF serum anion gap respectively. The CAP accounted for 12.4 3.4% and 8.6 1.8%, lactate 6.4 3.9% and 6.0 3.0% and UA for 33.2 7.7% and 12.2 13.6% of the anion gap pre and post-HD respectively. AG and UA correlated significantly with blood urea pre-HDF and urea generation. The increase in serum albumin and pH can mask an decreased concentration of unmeasured anions in patients treated with HDF on-line. An adjusted anion gap without effect of CAA and CAP can be obtained. With the help of this adjustments the changes in some undeterminated anions organic and inorganic (sulphate and others in renal failure) can be calculated. Key words: Hemodiafiltration. Anion gap. Lactate. Acid-base. Bicarbonate. INTRODUCCIN El anion gap es un valor calculado que representa la diferencia entre cationes y aniones no medidos por las tcnicas habituales de laboratorio 1. Los valores normales de este parmetro han variado a medida que han surgido nuevos instrumentos de medida 3-5. Las protenas sricas constituyen el principal componente del anion gap 1, 2. Figge J, y cols. demostraron el papel de la albmina en las cargas aninicas atribuidas a las protenas. Por otra parte, los cambios en el pH pueden modificar estas cargas negativas de la albmina al modificar la concentracin de hidrogeniones libres. Cuando el pH srico aumenta, la albmina cede parte de sus hidrogeniones al medio y consecuentemente aumenta su carga negativa neta 2, 6, 7. En el transcurso de la HDF se origina, por una parte una hemoconcentracin con aumento de la albmina srica, y por otra un incremento en el pH 8, 9. Ambos mecanismos pueden alterar la composicin del anion gap y as ocultar los cambios en otros aniones metabolizables o no, procedentes del metabolismo proteico. El objetivo de este estudio es el anlisis de los principales componentes del anion gap y los cambios producidos durante la sesin de HDF en lnea. MATERIAL Y MTODOS Se estudiaron 20 pacientes (15 varones y 5 mujeres) con una edad media de 53,5 16,7 aos y un peso seco terico de 64,12 12,63 kg. El tiempo de permanencia en programa de hemodilisis era de 59,1 33,26 meses. Todos ellos haban permanecido en HDF en lnea al menos 3 meses. La duracin de la sesin era de 198,75 32,6 min. El flujo sanguneo (Qb) era de 448,5 54,6 ml/min, el flujo de infusin (Qinf.) 131 23,3 ml/min. El lquido de dilisis empleado tena la siguiente composicin terica: Na 140 mEq/l, K 1,5, Cl 107, HCO3 39, acetato 4, Ca 3 mEq/l. Este mismo lquido se empleaba como lquido de infusin. 67

J. HERNNDEZ-JARAS y cols.

El estudio se realiz en la sesin intermedia de la semana (mircoles o jueves). Se recogieron muestras de sangre de la lnea arterial pre-HDF y post-HDF (despus de permanecer el Qb a 50 ml/min durante 1 min). Se determinaron los siguientes parmetros: pH, HCO3, urea, albmina, protenas totales, Na, K, Cl, Ca total, fsforo, anion gap (AG), carga aninica de albmina (CAA), carga aninica de fsforo (CAP), lactato y otros aniones (OA). Clculos empleados: AG se calcul mediante la frmula: (Na + K) (Cl + HCO3). CAA: 0,123 albmina (pH 5,13) 10, 11. CAP: (10/31) P [2-10pH / (106,8 + 10pH)] 11, 12. OA: AG (CAA + CAP + lactato). Porcentaje de reduccin de urea (PRU): 100 (urea pre-HD-urea post-HD) / urea pre-HD. Porcentaje reduccin OA (PROA): 100 (OA pre-HDF-OA post-HD) /OA pre-HD. La determinacin de pH y HCO3 se realiz en un analizador de gases sanguneo (IL 1640). El lactato se determin por el mtodo de la lactato oxidasa/PAP, el Na, K, Cl por potenciometra indirecta, la albmina por el mtodo del verde bromocresol, el fsforo por el mtodo de molibdato amnico y la urea por el mtodo de ureasa/glutamato deshidrogenasa. Anlisis estadsticos Los resultados se expresan como media DE. Se comprob la distribucin normal de variables mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Las diferencias entre variables se analizaron mediante la t-Student para datos apareados. Los coeficientes de correlacin se determinaron por anlisis de regresin lineal por el mtodo de mnimos cuadrados. El nivel de significacin estadstica se fij en una probabilidad de error menor a 0,05 (p < 0,05). RESULTADOS En la tabla I se muestran los valores de pH, Na, K, Cl, HCO3, Ca, P y Mg. Los valores de pH y HCO3 se elevaron de 7,36 0,05 y 22,61 2,46 mEq/l al inicio de la sesin, a 7,45 0,05 y 26,48 2,05 mEq/l, respectivamente, al finalizar sta (p < 0,001). No se aprecian diferencias significativas en los valores de Na, Cl y Ca. El K, P y Mg descendieron de manera significativa (p < 0,001) durante la sesin. 68

Tabla I.
Pre-HD pH Na /mEq/l) K (mEq/l) Cl (mEq/l) CO3H (mEq/l) Ca tol. (mg%) P (mg%) Mg (mg%) 7,36 139,5 5,6 99,3 22,6 10,1 5,0 2,5 0,05 1,8 0,7 3,0 2,4 1,3 1,8 0,3 Post-HD 7,45 138,2 3,3 97,7 26,4 10,8 2,5 1,9 0,05 3,3 0,3 2,9 2,0 1,1 0,7 0,1 P < 0,001 NS < 0,001 NS < 0,001 NS < 0,001 < 0,001

En la tabla II se muestran los valores de AG, lactato, albmina, protenas totales, CAA, CAP y OA. Los niveles de AG, lactato y OA descendieron durante la sesin de manera significativa (p < 0,001 y < 0,05 para el lactato). La CAA se elev desde 10,9 0,89 a 12,31 1,79 mEq/l (p < 0,001). Por el contrario, la CAP descendi de 2,92 1,04 a 1,47 0,45 mEq/l (p < 0,001). La mayor parte del AG result de la CAA con el 47,79 6,54% pre-HDF y el 73,01 12,79% postHDF (p < 0,001). La CAP constituy el 12,47 3,49% y el 8,6 1,89%, respectivamente (p < 0,001). El lactato supuso el 6,48 3,96% y el 6,07 3,08% del AG total pre-HDF y post-HDF (ns). OA constituyeron el 33,23 7,78% pre-HDF y el 12,29 13,68% post-HDF del AG total (p < 0,001) (fig. 1). Tanto el AG como los OA se correlacionaron de manera significativa con los niveles de urea pre-HDF y con la generacin de urea (figs. 2 y 3). El PRU fue de 75,44 4,35% y el PROA fue de 68,49 42,65%. No se apreci una correlacin significativa entre ambos valores. DISCUSIN La acidosis metablica es un trastorno comn en los pacientes con insuficiencia renal en hemodilisis. La fuente principal de H+ en estos pacientes pro-

Tabla II.
Pre-HD AG (mEq/l) Lactato (mEq/l) Prot. total. (g%) Albmina (g%) CAA (mEq/l) CAP (mEq/l) OA (mEq/l) 23,1 1,4 7,0 3,9 10,9 2,9 7,9 3,4 0,7 0,4 0,3 0,8 1,0 3,0 Post-HD 17,3 1,0 7,8 4,3 12,3 1,4 2,4 3,6 0,5 1,1 0,5 1,7 0,4 2,7 P < 0,001 < 0,05 < 0,01 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

ANION GAP Y HEMODIAFILTRACIN

PRE-HD
CAA 47,8%

POST-HD
CAA 73,0%

CAP 12,5% Lactato 6,5% OA 33,2% CAP 8,6% OA 12,3%

Lactato 6,1%

Fig. 1.Contribucin de los distintos componentes del anion gap pre y post-HD. CAA: carga aninica de albmina. CAP: carga aninica de fosfato. OA: otros aniones.

14 OA-pre-HD (mEq/l) OA-pre-HD (mEq/l) 12 10 8 6 4 2 0 50 35 AG-pre-HD (mEq/l) AG-pre-HD (mEq/l) 30 25 20 15 10 50 70 90 110 130 150 170 190 210 230 urea pre-HD (mg%)
y: 15,52 + 0,05 x. r: 0,51. p: 0,02 y: 0,48 + 0,05 x. r: 0,57. p: 0,007

14 12 10 8 6 4 2 0 70 90 110 130 150 170 190 210 230 urea pre-HD (mg%) 35 30 25 20 15 10 2 4
y: 14,78 + 1,00 x. r: 0,49. p: 0,02 y: 0,75 + 0,85 x. r: 0,48. p: 0,029

6 8 10 Gen.urea (g/day)

12

14

6 8 10 Gen.urea (g/day)

12

14

Fig. 2.Correlacin entre los niveles de los otros aniones no medidos (OA) y anion gap vs urea pre-HD.

Fig. 3.Correlacin entre los niveles de los otros aniones no medidos (OA) y anion gap vs la generacin de urea (gen.urea).

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J. HERNNDEZ-JARAS y cols.

viene del metabolismo de los aminocidos sulfurados metionina y cistina. Su oxidacin genera cido sulfrico que consume un anion bicarbonato y eleva la concentracin de sulfato. Este anion contribuye a la acidosis metablica con anion gap elevado. Adems del anion sulfato existen otros componentes del anion gap, entre los que se encuentran las protenas plasmticas, fsforo y los aniones del metabolismo intermedio (lactato, piruvato, citrato y OHbutirato) 1,2. En los pacientes en hemodilisis existe otro anion que puede tener importancia sobre todo al finalizar la sesin. Se trata del anion acetato, cuya concentracin puede elevarse del orden de 12 veces durante la hemodilisis, debido a las pequeas concentraciones de cido actico presentes en los concentrados para formar lquido de dilisis 13, 14. Entre todos estos aniones destaca el papel de las protenas sricas como componente principal. Los estudios de Figge J, y cols. demuestran que la albmina es el nico componente importante de las cargas negativas que contribuyen al anion gap. Por el contrario, la contribucin de las globulinas a la carga aninica es despreciable. Los grupos imidazlicos del aminocido histidina son los lugares de amortiguacin ms importantes de la albmina en los niveles de pH fisiolgico. Cada molcula de albmina contiene 16 grupos imidazlicos en su estructura 15. El modelo presentado por Figge J. pone de manifiesto la importancia de la concentracin de albmina en su contribucin al anion gap, de tal manera que la presencia de hiper o hipoalbuminemia puede enmascarar descensos o incrementos en el anion gap 6, 10,16. El anion gap medido en nuestros pacientes descendi de manera significativa durante la sesin de HDF en lnea. El descenso fue similar en los otros aniones no medidos (OA). Este parmetro puede medir de una manera ms fiable el verdadero anion gap, ya que se ha eliminado la interferencia de la carga aninica de la albmina, fosfato y lactato. Por tanto podramos afirmar que el principal constituyente de los OA es el sulfato, ya que la contribucin de los aniones del metabolismo intermedio (piruvato, citrato, OHbutirato) y el acetato es muy escasa (del orden de 1 mEq/l), como se demuestra en varios estudios 13, 17, 18. La concentracin de OA se correlacion de manera significativa con la generacin de urea y su concentracin srica al inicio de la sesin, que puede reflejar el incremento de estos aniones (en especial el sulfato) al aumentar la ingesta proteica 19. Por otra parte, el porcentaje de reduccin de estos aniones (PROA) fue menor que el porcentaje de re70

duccin de urea, aunque sin diferencias significativas. Los resultados de Kirschbaum demuestran un porcentaje de reduccin de sulfato superior al de urea, con valores cercanos al 80% 20. Otros estudios demuestran un descenso en los niveles de sulfato srico entre el 49% y 69%, cifras similares al descenso de OA en nuestro pacientes 19, 21, 22. La mayor parte del AG pre-HDF en nuestros pacientes se debi a la CAA (47,79%), seguido de OA (33,23%), la CAP (12,47%) y por ltimo el lactato srico (6,48%). La CAA se increment al finalizar la sesin, probablemente en relacin con la hemoconcentracin y la elevacin del pH. La CAP contribuy tambin a aumentar el anion gap, aunque al finalizar la sesin se produce un descenso significativo como consecuencia de las prdidas de fsforo a travs del dializador. Varios estudios demuestran la importancia del fsforo en el incremento del anion gap en situaciones de acidosis por intoxicacin de fsforo, as como una correlacin entre los niveles de fsforo y el anion gap 23,24. El lactato srico tambin descendi durante la sesin de HDF en lnea, como se ha puesto de manifiesto tanto en hemodilisis convencional, alto flujo y biofiltracin con acetato 13, 17, 18. De estos datos podemos deducir que el incremento en la albmina srica puede enmascarar un descenso mayor en la concentracin de aniones (sulfato, fosfato) retenidos durante el perodo interdilisis, cuando se analizan estas sustancias de manera global con un nico marcador como es el anion gap. En cualquier caso las bases perdidas en la amortiguacin de H+ durante el perodo interdilisis en la HDF en lnea, parece que se regeneran adecuadamente como demuestran los niveles de pH y bicarbonato pre y post-HDF y como se ha puesto de manifiesto en otros estudios 8, 25, 26. Las frmulas utilizadas en este estudio permiten el clculo de un nuevo concepto de anion gap (OA), libre de interferencias de la CAA y la CAP y fciles de monitorizar en la prctica clnica de una unidad de hemodilisis. Se requieren estudios que demuestren la utilidad de este porcentaje de reduccin de otros aniones (PROA), como marcador de correccin adecuada del equilibrio cido base, del mismo modo que el PRU o el KT/V ha demostrado su utilidad en la monitorizacin de la depuracin adecuada de pequeas molculas.

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