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PELVIS

Pelvis ósea 558

Periné 562

Recto perineal 565

Pelvis parietal 570

Ligamentos del útero 573

Vejiga urinaria 576

Recto 579

Aparato genital masculino 581

Próstata 583

Uretra masculina 588

Aparato genital femenino 589

Utero 590

Arterias de la pelvis 592

Inervación de la pelvis 595

557
PELVIS

El esqueleto de la pelvis está formado


por los huesos coxales o iliacos,
ubicados ventrolateralmente y el sacro-
cóccix por detrás; estos huesos limitan
la cavidad pelviana; esta se continúa por
arriba con la cavidad abdominal,
formando la cavidad abdomino-pelvica,
tapizada por el peritoneo (Figura Nº
1220).

El límite abdomino-pelvico es el
estrecho superior de la pelvis, se inicia
en el promontorio sacro, continúa con
Figura Nº 1220: Hueso Iliaco del lado
las aletas del sacro, la articulación
derecho y Sacro.
sacro-ilíaca, la línea arcuata o
innominada, la cresta pectínea, la espina
del pubis, el borde superior del pubis y
la sínfisis del pubis; aloja las vísceras
pelvianas (recto, vejiga, genitales
internos masculinos o femeninos).

Pelvis Ósea

La fosa ilíaca interna está ubicada por


debajo de la cresta ilíaca y por encima
de la línea arcuata, está ocupada por el
músculo ilíaco; por debajo de la línea
arcuata el agujero obturado está
formado por las ramas óseas ilio-
pubiana, ilio-isquiática e isquio-
pubiana, se encuentra cerrado por la
membrana obturatriz, el músculo
obturador interno por dentro y el
obturador externo por fuera; debajo de
la rama iliopubiana presenta el conducto
subpubiano, por donde pasa el paquete
vasculo-nervioso obturador hacia el Figura Nº 1221: Inserciones musculares
miembro inferior (Figura Nº 1221). en la cara interna del hueso iliaco.
La línea arcuata coincide con el borde
inferior de la inserción del músculo
ilíaco, este se une al psoas mayor para
descender por delante de ella e
insertarse en el trocanter menor del
fémur.
Detrás, por el agujero ciático mayor
salen de la pelvis: el músculo piramidal,
el nervio ciático, la arteria glútea
superior, la arteria glútea inferior o

558
isquiática, la arteria pudenda interna; el Pelvis Femenina:
nervio glúteo superior, el nervio glúteo
inferior o isquiático y el nervio Tipos (Figura Nº 1222):
pudendo; las venas glúteas superiores,
glúteas inferiores y pudendas internas 1.- Ginecoide: Tiene diámetro
ingresan a la pélvis. Por el agujero transverso algo mayor que el ántero-
ciático menor sale de la pelvis el posterior, la pelvis posterior es amplia,
músculo obturador interno e ingresa a la la escotadura ciática mayor es amplia y
fosa isquiorectal la arteria pudenda el ángulo sub-pubiano es abierto.
interna y el nervio pudendo, salen de la
fosa las venas pudendas internas. 2.- Androide: Estrecho superior en
En la rama isquiopubiana se insertan forma de corazón de naipe, la pelvis
los músculos transversos superficial y posterior es poco espaciosa y la anterior
profundo del perineo, el músculo es cerrada en ángulo agudo; la
isquio-coxígeo, el músculo isquio- escotadura ciática es angosta y el
cavernoso en el varón y el músculo ángulo sub-pubiano es cerrado; el
isquio-clitorideo en la mujer. diámetro anteroposterior es mayor que
el transverso.

Diferencias entre la pelvis femenina y 3.- Platipeloide o Plana: El diámetro


masculina transverso es mucho mayor que el
antero-posterior, la pelvis anterior y la
1.- El ángulo sub-pubiano es abierto en posterior son muy cortas; las
la mujer, en el hombre es más agudo. escotaduras ciáticas muy angostas y el
2.- La escotadura ciática mayor es ángulo sub-pubiano amplio.
amplia en la mujer y estrecha en el
varón. 4.- Antropoide: El diámetro antero-
3.- El agujero obturado es triangular en posterior es mucho mayor que el
la mujer y ovalado en el varón. transverso; la pelvis anterior y la
4.- El sacro-cóccix es más excavado en posterior son similares, la escotadura
la pelvis femenina que en la masculina. ciática mayor es amplia; el ángulo sub-
5.- La pelvis femenina es más corta, pubiano es cerrado.
delgada y liviana.
6.- Los diámetros pélvicos femeninos El canal de parto pélvico presenta tres
son mayores que los masculinos. estrechos:
7.- Los huesos femeninos son más
delgados. 1.-Estrecho Superior: Promonto-púbico.
8.- La cavidad pelviana es poco 2.-Estrecho Medio: Entre L3 y el retro-
profunda y más ancha en la mujer. pubis.
9.- El estrecho superior tiene forma 3.-Estrecho Inferior: Desde el sub-pubis
ovalada en la mujer y forma de corazón hasta el sub-cóccix, tiene al cóccix
de naipe en el varón. como punto móvil. Cuando el cóccix se
10.- La sínfisis pubiana es corta en la aleja del sub-pubis se denomina
mujer y alargada el varón. nutación, cuando se acerca, se
11.- La espina ilíaca antero-superior es denomina contra-nutación.
evertida en la mujer e invertida en el
varón.

559
Pelvimetría

Pueden medirse los estrechos pélvicos


con puntos de referencia internos
(pelvimetría interna), con puntos de
reparo externos (pelvimetría externa), y
con métodos pelvimétricos indirectos:

-El Rombo de Michaellis: Se toma los


siguientes cuatro puntos para trazar el
rombo:
1.-Punto superior: Ubicado
inmediatamente por debajo de la
apófisis espinosa de L5.
2.-Punto inferior: Ubicado en el inicio
del pliegue interglúteo.
3 y 4.-Puntos laterales: Ubicados en las
espinas ilíacas póstero-superiores.

Si los cuatro lados son iguales se


considera pelvis normal.

-Tacto Vaginal: En una pelvis con


diámetros pelvimétricos normales no
debe llegar a tocarse el promontorio
Sacro con el dedo índice.

-Evaluación pelvimétrica mediante


imágenes radiológicas.

Diámetros pélvicos:
(Figura Nº 1223 a 1227)

1.-Estrecho superior:
1.1.- Antero-posteriores:
1.1.1.- Promonto-suprapúbico o
Conjugado Anatómico: mide 11 cm.
1.1.2.- Promonto-retropúbico o
Conjugado Vera Obstétrico: mide 10.5
cm.
1.1.3.- Promonto-subpúbico o
Conjugado Diagonal: mide 12 cm.

El más importante es el conjugado vera,


por ser el menor y representar la mayor Figura Nº 1222: Tipos de pelvis.
dificultad para el paso de la cabeza
fetal.
1.2.- Diámetro Transverso: es la
distancia entre las líneas arcuatas o
innominadas, mide 13.5 cm, divide al

560
Figura Nº 1225: Diámetros pélvicos.

Figura Nº 1223: Movimiento pélvico de


nutación, el cóccix se separa del pubis y
el sacro se acerca al pubis, esto permite
la salida de la cabeza fetal a través del
estrecho inferior de la pelvis.

Figura Nº 1226: Diámetros antero-


posteriores del estrecho superior y el
inferior.

Figura Nº 1224: Movimiento pélvico de


contranutación, el Sacro se aleja del
pubis y el cóccix se acerca al pubis, esto
permite el paso de la cabeza fetal a
través del estrecho superior. Figura Nº 1227: Diámetros pelvianos
del estrecho inferior.

561
estrecho superior de la pelvis en una PERINE
zona anterior y otra posterior.
1.3.- Diámetros Oblicuos: miden 12.75 Está ubicado debajo de la pelvis y de
cm, es la distancia desde la articulación los diafragmas pelvianos, tiene forma de
sacroilíaca a la cresta pectínea opuesta. rombo, los límites óseos son: el sub-
pubis, la punta del cóccix y los
2.- Estrecho Medio: isquiones, contiene (Figura Nº 1228):

Formado por un cinturón óseo sacro- 1.- El ano.


ilio-pubiano, todos sus diámetros miden 2.- La porción distal del recto y la
12 cm; se encuentra entre el retropubis uretra.
y S3. 3.- El pene, el testículo y el escroto en
el varón
3.- Estrecho Inferior: 4.- La parte distal de la vagina y la
vulva, en la mujer.
Tiene forma romboidal, involucra el
borde sub-pubico, el cóccix, las La línea bi-isquiática divide al rombo
tuberosidades isquiáticas, el borde perineal en dos triángulos; el anterior o
inferior del ligamento sacro-tuberoso y urogenital, que limita al períneo
la rama isquio-pubiana a cada lado. Se anterior, y el triángulo posterior o anal,
consideran dos diámetros transversos: que limita al periné posterior. Los
El transverso bi-isquiático que mide 11 bordes del rombo perineal por adelante
cm. y el transverso bi-ciático (entre las son las ramas isquio-pubianas, por
espinas ciáticas) que mide 10.5 cm. El detrás son los bordes inferiores de los
diámetro antero-posterior entre el sub- ligamentos sacro-tuberosos y de los
pubis con el cóccix, mide 9.5-11 cm músculos glúteos mayores.
(con la luxación sacro-coccigea).

Pelvimetría Externa

1.- Diámetro antero-posterior de


Boudeloque: Mide 20 cm., se extiende
de la cara anterior del pubis a la apófisis
espinosa de L5.
2.- Diámetro Bisiliaco: Es la distancia
comprendida entre ambas espinas
ilíacas ántero-superiores, mide 24 cm.
3.- Diámetro Bicrestal: Es la distancia
entre el centro de ambas crestas ilíacas,
mide 28 cm.
4.- Diámetro Bitrocantéreo: Es la
distancia entre las caras laterales de
ambos trocánteres mayores femorales,
mide 32 cm.
Figura Nº 1228: Rombo perineal, a la
izquierda está el esquema de los
triángulos urogenital y anal; a la
derecha el esquema de un rombo
perineal femenino.

562
Periné posterior masculino:

El periné posterior masculino tiene al


centro al recto y al ano, lateralmente se
encuentran las fosas isquiorrectales, el
periné posterior es parecido en ambos
sexos (Figura Nº 1229).
Tiene piel hipercrómica, en el tejido
celular subcutaneo presenta dos fascias,
la fascia superficial de Camper (se
proyecta al periné anterior, a la pared
abdominal ventrolateral inferior, al
pene, escroto, región glútea y al celular
subcutáneo de los muslos) y la fascia
profunda de Scarpa, la que también se
extiende al celular subcutáneo de la
pared ventrolateral del abdomen, al
ligamento inguinal, al pene (fascia de
Buck o de Scarpa), en el escroto se le Figura Nº 1229: Periné masculino, al
conoce como el dartos (Figura Nº centro del triángulo posterior tiene al
1230). Esta fascia se prolonga al orificio anal.
perineo anterior y posterior (fascia de
Colles), así vemos que la fascia de
Scarpa, de Colles, de Buck y el dartos
escrotal son la misma hoja profunda del
celular subcutáneo, esta hoja se
interrumpe en el diafragma urogenital y
en la sínfisis del pubis.
El celular subcutáneo en el períneo
posterior se profundiza y forma las
fosas isquiorrectales, teniendo como
límites hacia arriba y adentro a la cara
inferior del elevador del ano y el
esfínter externo del ano; arriba y afuera
tiene a la cara interna del obturador
interno; hacia abajo tiene al celular
subcutáneo del perineo posterior con
sus fascias de Scarpa y la de Camper;
hacia delante, se prolongan al períneo
anterior por encima del diafragma
urogenital.
Figura Nº 1230: Fascias perineales.

563
Contenido de la fosa Isquiorrectal:

1.- Grasa.
2.- La arteria pudenda interna, que llega
a través del agujero ciático menor (canal
de Alcock).
3.-,Vena pudenda interna.
4.- Nervio pudendo interno.

En el perineo posterior la arteria


pudenda interna origina las siguientes
ramas:
1. Rectal Inferior.
2. Arterias perineales Superficiales

El nervio Pudendo se origina en las


ramas anteriores de S2, S3 y S4, se
integra al paquete neurovascular
pudendo interno, sale de la pelvis por el
canal sub-piramidal, medial al nervio Figura Nº 1231: Elementos que salen
Ciático y al VAN glúteo inferior (Figura por el agujero ciático mayor; luego el
Nº 1231), luego ingresa por el agujero VAN pudendo interno ingresa por el
ciático menor, después de rodear a la agujero ciático menor hacia la fosa
espina ciática, hacia el canal de Alcock; isquiorectal; corte frontal de la pelvis.
en el perineo posterior da origen a
ramas sensitivas perineales superficiales
y ramas motoras para el músculo
esfínter externo del ano; prosigue hacia
el perineo anterior e ingresa a la celda
peniana (clitorídea); pasa por el sub-
pubis y llega al dorso del pene (clítoris)
terminando como nervio dorsal
(acompaña a la arteria ). El nervio
pudendo da las ramas superficiales para
el perineo anterior y para la piel de las
bolsas testiculares, para el músculo
transverso superficial del perineo,
músculo transverso profundo del
perineo, músculo isquiocavernoso,
músculo bulbouretral y finalmente da el
nervio dorsal del pene para la piel,
prepucio y glande. En la mujer da ramas
perineales superficiales para la vulva y
la vagina, ramas para el músculo
transverso superficial y el profundo del
perineo, para el isquioclitorídeo y el
bulbo vaginal, termina como nervio
dorsal del clítoris (Figura Nº 1232). Figura Nº 1232: Nervios superficiales
del perineo.

564
RECTO PERINEAL

El recto se inicia en S3 y termina en el


ano en el centro del períneo posterior,
tiene una longitud de 3 cm. El orificio
anal está rodeado de piel fina,
hiperpigmentada, con pliegues radiados;
por encima del orificio anal, la mucosa
rectal tiene epitelio poliestratificado y
se continúa hasta la línea pectínea, la
que está formada por la parte distal de
las válvulas semilunares de Morgagni
(Figura Nº 1233); encima de la línea
pectínea estas válvulas forman las
columnas de Morgagni.
El recto perineal tiene tres capas:
1.- La mucosa,
2.- La submucosa, rica en plexos
venosos hemorroidales, la muscularis- Figura Nº 1233: Corte sagital de pelvis
mucosa, formada por músculo liso, se masculina, la flecha señala una de las
engrosa distalmente y se une a la capa válvulas semilunares de Morgagni en la
muscular interna del recto a nivel del base de dos columnas homónimas.
pecten, formando el ligamento
suspensorio rectal de Parks,
3.- La tercera capa es la muscular, se diferencian dos fascículos, el
formada por dos capas de fibras fascículo Subcutáneo y el fascículo
musculares lisas, la capa interna tiene profundo, este último se fusiona con el
fibras circulares que aumentan fascículo pubo-rectal del elevador del
distalmente hasta formar el esfínter ano. Este esfinter es inervado por el
interno del ano ( 5 mm), la capa externa nervio pudendo y por el nervio rectal
tiene fibras longitudinales que se del plexo sacro.
mezclan con fibras estríadas del
músculo elevador del ano. Estas fibras Relaciones del Rectoperineal
longitudinales se orientan lateralmente
para formar la fascia perianal que separa Una relación funcional importante es
los dos fascículos del esfínter estriado con el músculo elevador del ano
externo del ano; asimismo, se orientan (fascículo puborrectal), el que luego de
caudalmente hasta la piel perianal; adherirse con el fascículo superficial del
finalmente se orientan medialmente esfínter, termina por detrás insertándose
para atravezar el esfínter liso interno en el rafe ano-coxígeo.
hasta unirse con la muscularis-mucosa Se relaciona lateralmente con la parte
en el pecten y con el ligamento distal del elevador del ano, el esfínter
suspensorio de Parks. estriado y las fosas isquiorrectales; por
detrás se relaciona con rafe anococcígeo
Esfínter Externo del Ano: y el cóccix; por delante, en el hombre,
se relaciona con el núcleo fibromuscular
Está formado por fibras musculares central del períneo, el borde posterior
estriadas que rodean al recto perineal en del diafragma urogenital, las glándulas
toda su altura, con 1 cm. de espesor, en bulbouretrales de Cowper, el bulbo de
el que la uretra y la uretra bulbar; en la mujer

565
sus relaciones son con la horquilla de
los labios mayores y con la vagina.

Vasos y Nervios del Recto Perineal

La irrigación del recto perineal está


dada por las arterias rectales inferiores,
ramas de la arteria pudenda interna, las
cuales se anastomosan entre sí y con la
arteria rectal media (Figura Nº 1234).
Las venas rectales inferiores drenan
en la vena pudenda interna, estas se
anastomosan con las venas rectales
medias y superiores; las rectales
superiores forman la vena mesentérica
inferior, la que drena en la vena
esplénica (formante de la vena porta).
La inervación somática motora la da
el nervio rectal, rama del plexo sacro; la
Figura Nº 1234: Arterias hemorroidales
inervación sensitiva depende del nervio
inferiores, ramas de la pudenda interna.
pudendo para la mucosa rectal y la piel
perianal; la inervación vegetativa
simpatica-parasimpatica viene al recto
perineal del plexo hipogástrico inferior,
(se insertan en la rama isquiopubiana y
a través de la arteria pudenda interna y
en el núcleo central del periné, al igual
la arteria rectal inferior.
que la fascia perineal superficial); entre
las dos hojas de la fascia perineal media
Perineo anterior masculino:
se encuentra el músculo transverso
profundo del periné y el esfínter
Se encuentra debajo del diafragma
estriado de la uretra, el primero se
pelviano urogenital, ocupa el triángulo
inserta en las ramas isquiopubianas,
anterior del rombo perineal, delante de
luego en la línea media sobre el bulbo
la línea bi-isquiática; contiene las bolsas
de la uretra; el segundo se inserta
escrotales y el pene. Limita lateralmente
alrededor de la uretra membranosa y
con las ramas isquiopubianas, por detrás
forma el esfínter estriado de la uretra
tiene a la línea bi-isquiática. La piel es
masculina. Este músculo es un fascículo
fina y elástica, con pilosidad; el tejido
reflejo del músculo transverso profundo
celular subcutáneo tiene grasa de
del perineo.
relleno y presenta la fascia superficial
de Camper y la profunda de Colles;
Celda peniana (clitoridea) y
encima de la fascia superficial se
contenido:
encuentra el músculo transverso
superficial del perineo (tercera capa). La
Está limitada por abajo y adelante por
celda peneana (Clitorídea) forma la
la fascia perineal superficial con el
cuarta capa del perineo y la quinta capa
músculo transverso superficial del
está formada por el diafragma
perineo; por arriba y atrás tiene al
urogenital o pelviano secundario; este
diafragma urogenital o pelviano
está formado por la fascia períneal
secundario; por fuera tiene a las ramas
media con sus dos hojas
isquiopubianas (Figura Nº 1235). El
contenido incluye a la uretra bulbar

566
(relacionada con el cuerpo esponjoso en
la raíz del pene), la uretra bulbar se
continúa proximalmente con la uretra
membranosa y esta a su vez con la
uretra prostática. La uretra esponjosa
presenta las glándulas de Morgagni que
se disponen a lo largo del dorso de la
uretra; también recibe el drenaje de las
glándulas de Cowper (entre el músculo
transverso profundo del periné y el
bulbo de la uretra); el bulbo uretral está
envuelto por los músculos
bulbouretrales. Figura Nº 1235: Corte frontal del periné
Las raíces de los cuerpos cavernosos anterior, se observa nacer la uretra en el
contienen lagunas venosas, fibras vértice del trígono vesical, atravezar la
musculares lisas y tejido eréctil; se próstata, cruzar el diafragma pélvico y
disponen en las caras internas de las penetrar el bulbo esponjoso peneano.
ramas isquiopubianas, debajo y delante
del diafragma urogenital, por arriba y
detrás de la fascia perineal superficial y
de su músculo transverso superficial del
perineo, por fuera del músculo
bulbouretral. Estas raíces están
envueltas y pegadas a las ramas
isquiopubianas por el músculo isquio-
cavernoso (isquio-clitorídeo) (Figura Nº
1236).
El VAN pudendo interno se ubica
sobre el diafragma urogenital, de atrás
adelante hasta la línea media, donde la
arteria y el nervio terminan como arteria
dorsal del pene y nervio dorsal del pene;
la arteria pudenda interna da la arteria
cavernosa y la bulbouretral; el nervio
pudendo da ramas para el músculo
bulbouretral, isquiocavernoso,
transverso superficial y transverso
profundo del perineo y para el músculo Figura Nº 1236: Ubicación del músculo
esfínter estriado de la uretra. Las isquiocavernoso y el bulbocavernoso en
prolongaciones anteriores de las fosas el triángulo anterior del periné en el
isquiorrectales, encima del diafragma varón.
urogenital, forman la sexta capa en el
periné anterior. El séptimo plano lo
forma el músculo elevador del ano. La
octava capa corresponde al espacio
pelvi-subperitoneal (vejiga urinaria,
próstata, vesículas seminales, conductos
deferentes, recto); finalmente arribamos
a la novena capa, el peritoneo pelviano.

567
Perineo anterior femenino: El vestíbulo uretral se ubica detrás del
clítoris, por delante de la vagina, entre
Ocupa el triángulo anterior del rombo los labios menores; aquí encontramos al
perineal en la mujer, está por debajo del meato urinario, a cada lado de este se
diafragma urogenital y por delante del abren los orificios de las glándulas para-
perineo posterior; contiene los genitales uretrales de Skene. A cada lado del
externos, la vagina y la uretra femenina. orificio vaginal se abren los orificios de
El perineo anterior limita los conductos excretorios de las
superficialmente con el triángulo glándulas de Bartholino.
perineal anterior (borde inferior de la El Himen es la membrana horizontal
sínfisis, pliegues genitofemorales y la ubicada en el orificio vaginal de la
línea bi-isquiática). Profundamente se mujer que no ha tenido relaciones
extiende hacia arriba hasta el diafragma sexuales. Puede presentar formas
urogenital y al músculo elevador del diferentes y su consistencia puede ser
ano. Tiene forma de una hendidura fibrosa o elástica.
ántero-posterior ubicada entre la cara
interna de los muslos. Contiene la vulva
con los labios mayores, los que se
relacionan por dentro con los labios
menores o ninfas, estos se unen por
detrás formando la horquilla; entre los
labios menores se abre el orificio
vaginal, aquí encontramos el himen; por
delante los labios menores forman el
capuchón del clítoris.
Los labios mayores son repliegues
cutáneos orientados en el plano sagital a
uno y otro lado de la línea media, tienen
7-9 cm. de largo. Cada labio presenta
una cara lateral cutánea revestida de
vellos. La cara medial es mucosa,
rosada, húmeda, se relaciona por dentro
con la cara lateral de los labios menores,
separadas por el surco interlabial. Figura Nº 1237: Genitales femeninos.
Ambos labios mayores se unen por
detrás y por adelante para formar la Las arterias superficiales del periné
horquilla vulvar y la comisura anterior. anterior nacen de las arterias pudendas
Los labios menores o ninfas son externas femorales, pudendas internas y
repliegues mucosos húmedos, de la obturatriz, rama de la hipogástrica.
delgados, que se encuentran por dentro Las venas superficiales de la parte
de los labios mayores; tienen una anterior de la vulva drenan en las venas
longitud aproximada de 3 cm. Por pudendas externas; las venas
delante, los labios menores originan dos superficiales de la parte posterior de la
repliegues, uno posterior al clítoris, que vulva drenan en la vena pudenda interna
forma el frenillo del clítoris y otro a través de las venas perineales
anterior, que cubre por delante al superficiales.
clítoris formando el capuchón o Los nervios superficiales dependen
prepucio del clítoris (Figura Nº 1237). del nervio pudendo interno y del nervio
genital del genito-femoral (plexo
lumbar), este llega a los labios mayores

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de la vulva a través del ligamento
redondo del útero.
Los linfáticos perineales y vulvares
son tributarios de los linfonodos
inguinales superficiales, inguinales
profundos y de los ilíacos externos.
Planos perineales:
Luego de la piel y el tejido celular
subcutaneo, donde encontramos los
vasos y nervios superficiales,
encontramos en el tercer plano
anatómico del periné a la fascia perineal
superficial, al músculo transverso
Figura Nº 1238: Triángulo anterior del
superficial del periné (Figura Nº 1238)
periné femenino.
y al músculo constrictor de la vulva
(esfínter muscular liso de la vulva) por
dentro del bulbo vaginal y de las
glándulas de Bartholino, el que se fija
en el núcleo central del periné.
La cuarta capa corresponde a la celda
clitorídea y al bulbo vaginal, comprende
los cuerpos cavernosos del clítoris, los
bulbos vestibulares de la vagina, el
músculo bulbo-cavernoso o bulbo-
vaginal, el músculo isquio-clitorideo o
isquio-cavernoso del Clítoris, el que
reviste la cara inferior de los cuerpos
cavernosos del clítoris, se inserta por
detrás y por fuera en el isquion y pasan
por la cara inferior de los cuerpos
cavernosos del clítoris. Estos músculos
de la celda clitorídea y del bulbo
vestibular vaginal son inervados por el Figura Nº 1239: Corte sagital de pelvis
nervio pudendo interno y son irrigados femenina, la flecha señala la uretra.
por la arteria pudenda interna. El
músculo constrictor de la vulva tiene urinario a nivel del vestíbulo de la
inervación del plexo vegetativo uretra vulvar, delante del tubérculo
mediado por la arteria pudenda interna. anterior de la vagina. Tiene dos
La quinta capa está formada por el sectores, uno pelviano de 3-4 cm. y otro
diafragma urogenital o diafragma perineal de 1 cm.; tiene 8 mm. de
pelviano secundario (fascia perineal diámetro. Presenta una mucosa con
media con sus hojas postero-superior y pliegues longitudinales, un estrato
antero-inferior y el músculo transverso muscular con dos túnicas de fibras lisas,
profundo del perineo entre las dos hojas externa circular e interna longitudinal,
de la fascia media). las fibras circulares a nivel del cuello
La uretra femenina nace en el cuello vesical forman el esfínter liso uretral.
vesical, baja hasta el diafragma Las arterias que irrigan la uretra se
urogenital por detrás de la sínfisis originan en la arteria vaginal larga y en
pubiana y desemboca en el meato las cérvico-vaginales (arteria uterina),
(Figura Nº 1239)

569
en la arteria vesical inferior y en sus dos últimos son los más amplios de los
ramas vésico-vaginales. espacios pre-peritoneales.
Las venas drenan en el plexo venoso
pubo-vesical y este en la vena pudenda Músculos Parietales Pelvianos
interna.
Los linfáticos drenan en los 1.- Músculo Obturador Interno: se
linfonodos iliacos externos. La inserta alrededor del agujero obturador
inervación vegetativa nace en el plexo y en la membrana obturatriz, sale de la
hipogástrico inferior y llega a la uretra a pelvis por el agujero ciático menor para
través de la arteria pudenda interna. insertarse entre la cara interna del
Las glándulas de Bartholino son trocanter mayor y en la fosita digital del
voluminosas (15 x 10 x 5 mm.), se fémur, su tendón recibe al músculo
ubican a cada lado del orificio vaginal, gémino superior y al inferior.
entre el bulbo vaginal, los labios
menores y el diafragma urogenital. Su 2.- Piramidal de la pelvis: nace delante
conducto excretorio desemboca en el del cuerpo de S2, S3 y S4, emerge de la
surco ninfo-himeneal. pelvis por el agujero ciático mayor para
La sexta capa está representada por la insertarse en el borde superior del
prolongación anterior de las fosas trocánter mayor (Figura Nº 1240).
isquiorrectales (elevador del ano,
obturador interno, diafragma
urogenital).
La séptima capa es el fascículo pubo-
vaginal del elevador del ano. La octava
capa está formada por el diafragma
pelviano principal (fascia pelviana.y
músculo elevador del ano con sus
fascículos).
La novena capa está representada por
el espacio pelvi-subperitoneal (vejiga,
recto, útero, vagina, con vasos y nervios
pelvianos).
La décima capa es el peritoneo
pelviano.

PELVIS PARIETAL

El espacio entre el peritoneo y la


pared pelvica adquiere distinta
denominación según su ubicación,
cuando se relaciona con la pared ántero-
lateral del abdomen se denomina
espacio pre-peritoneal de dicha pared; el Figura Nº 1240: Músculos pelvianos.
espacio situado por debajo del peritoneo
pelviano y por encima del suelo de la
pélvis se denomina espacio pelvi-
subperitoneal; el situado entre el
peritoneo parietal posterior del abdomen
y la pared posterior del mismo se
denomina espacio retro-peritoneal, estos

570
3.- Los músculos del diafragma
pelviano principal son: isquiococcígeo
y el elevador del ano con sus fascias.

El primero se inserta en la espina ciática


y el cóccix, se considera un fascículo
del elevador del ano. El segundo se
inserta por delante, en la parte posterior
del pubis a uno y otro lado de la línea
media, se continúa por la fascia
tendinosa del obturador interno hasta
llegar a la espina ciática, a esta línea de
inserción del elevador en la fascia del
obturador interno se le conoce como el
arco tendinoso del elevador del ano; el
elevador de un lado con el del lado
opuesto forman una unidad funcional; el
elevador se inserta también en las Figura Nº 1241: Músculo elevador del
estructuras viscerales que lo atraviesan, ano, la pinza coge al conducto deferente
o las rodea, como son: la uretra, la al lado de la vesícula seminal.
vagina y el recto perineal; luego lo hace
en el cóccix y en el rafe anococcígeo.
El elevador del ano tiene los siguientes pelvis en cavidad peritoneal abdominal
fascículos (Figura Nº 1241): y cavidad peritoneal pelviana.
El pubococcígeo, puboprostático El peritoneo pelviano reviste al recto
(pubovaginal en la mujer); puborrectal y por su cara anterior y sus caras laterales
el iliococcígeo. en el tercio superior; en su tercio medio
reviste la cara anterior solamente; luego
el peritoneo visceral alcanza la cara
Fascia Pélvica y Diafragmas posterior de la vejiga y parte del fondo
Pelvianos: vesical formando el fondo de saco
recto-vesical (Figura Nº 1242), el más
El diafragma pelviano principal y el declive de la cavidad peritoneal del
diafragma pelviano secundario o varón, el peritoneo de este fondo de
urogenital, forman el piso pelviano, este saco reviste a las vesículas seminales.
sostiene a todas las vísceras pelvianas. Luego de formar el fondo de saco,
reviste la cara posterior y las laterales
La fascia pelviana luego de revestir las de la vejiga urinaria hasta llegar al
paredes y el piso de la pelvis se repliega vértice de la misma y alcanzar sobre el
para revestir las vísceras formando la pubis, la cara posterior de la pared
fascia pelviana visceral. La fascia anterior del abdomen, y proyectarse al
parietal incluye en su revestimiento a ombligo.
los vasos y nervios parietales y a la En la mujer, el peritoneo pelviano
grasa pelvi-subperitoneal, reviste al recto pelviano por su cara
anterior y laterales en su tercio superior;
reviste la cara anterior solamente en su
Compartimento del Peritoneo en la tercio medio (es similar en el varón); el
pelvis: peritoneo se repliega desde el recto,
para revestir el fondo de saco vaginal
La cavidad abdomino-pelviana está posterior, el cuello y cara posterior del
dividida por el estrecho superior de la útero, el fondo del útero y la cara

571
anterior del cuerpo y cuello uterino; de
aquí el peritoneo se repliega para
revestir la cara posterior y parte del
fondo y bordes vesicales hasta llegar al
vértice de la vejiga, luego reviste la cara
posterior de la pared anterior del
abdomen.
El peritoneo visceral pelviano en la
mujer forma los siguientes fondos de
saco:

Fondo de saco de Douglas: Entre la


cara anterior del recto pelviano y el
fondo de saco vaginal posterior, la cara Figura Nº 1242: Fondo de saco recto-
posterior del cuello y cuerpo del útero. vesical, normalmente ocupado por asas
es el punto más declive de la cavidad intestinales, la llegada del conducto
abdomino-pelviana (Figura Nº 1243). deferente y las vesículas seminales;
Fondo de Saco Vesico-uterino: lateralmente se ve el ureter, las ramas de
Situado entre la cara anterior del cuerpo la arteria hipogástrica y el músculo
y cuello uterino y la cara posterior de la elevador del ano.
vejiga.

Espacio Pelvi-subperitoneal:
Es el espacio extraperitoneal de la
pelvis ubicado entre las paredes ventro
y póstero-laterales, el suelo pelviano y
el peritoneo visceral pelviano.
Este espacio está ocupado en el hombre
por:
1.- El recto,
2.- La vejiga urinaria,
3.- La próstata,
4.- Parte de la vía espermática,
5.- Vasos, nervios y linfáticos pelvianos
con grasa de relleno.
Este espacio está ocupado en la mujer
por:
1.- El recto,
2.- Vejiga urinaria,
3.- Los genitales internos (ovarios, útero
con sus medios de fijación)
4.- La vagina,
5.- Vasos, nervios y linfáticos con grasa
de relleno. Figura Nº 1243: Fondo de saco de
Douglas o recto-uterino y fondo de saco
Fascia o Tabique Prostatoperitoneal o recto-vesical.
de Denonvilliers: Se dispone vértico-
frontalmente, sigue los vasos y nervios

572
Prostato-vesico-deferenciales; llega a
las vesículas seminales, conductos
deferentes y a la próstata formándoles
un estuche (Figura Nº 1244).

El ligamento ancho uterino: es un


repliegue peritoneal que se dispone en
la cavidad pelviana en un plano
vérticofrontal; el peritoneo tapiza la
cara anterior del cuello y cuerpo
uterino, el fondo uterino, la cara Figura Nº 1244: Fascia vesico-
posterior del cuerpo y cuello uterino, el prostática de Denonvilliers.
fondo de saco vaginal posterior; luego,
las dos hojas de revestimiento, anterior
y posterior, se unen a cada lado del
útero, formando el ligamento ancho, se
ubica entre la vejiga y el recto; tiene un
borde medial en relación con el borde
lateral uterino; un borde lateral adherido
a la pared lateral de la pelvis; un borde
superior dividido en tres aletas (Figura
Nº 1245 y 1246):
1.- Aleta posterior: sostiene al ovario
mediante el meso-ovario, el ovario está
unido lateralmente a la pared de la
pelvis por el ligamento ilio-ovárico y
unido medialmente al útero por el Figura Nº 1245: Ligamento ancho, vista
ligamento útero-ovárico. posterior de un corte frontal.
2.- La aleta media o superior contiene a
la trompa uterina, formándole un meso
(mesosalpinx).
3.- La aleta anterior contiene al
ligamento redondo del útero.

El borde inferior del ligamento ancho


se implanta en el suelo pelviano
(parametrio, ligamento cardinal o de
Maquenroth) desdoblando sus dos hojas
y delimitando un espacio triángular,
ocupado por grasa del espacio pelvi-
subperitoneal, que se condensa
alrededor de la tortuosa arteria uterina y
la arteria vaginal larga, sus venas
satélites, los nervios del plexo uterino y
vaginal, y el uréter (por debajo de los Figura Nº 1246: Vista lateral del
vasos uterinos). La arteria vaginal larga ligamento ancho, la aleta posterior
pasa por detrás y debajo del uréter incluye al ligamento utero-ovarico, la
formando ambas arterias una pinza al aleta media aloja a la trompa de
uréter. La arteria uterina, cerca del Falopio, la aleta anterior contiene al
cuello uterino asciende por el borde ligamento redondo.

573
lateral del útero hasta llegar a la
implantación de la tuba, aquí se divide
en una rama para el fondo uterino y otra
rama anexial (Figura Nº 1247), esta se
divide en tubaria interna y ovárica
interna, ambas están en el meso-salpinx
y el meso-ovario, se anastomosan con
la rama tubaria externa y la ovárica
externa, ramas de la arteria ovárica
(aorta abdominal).
Las ramas de la arteria uterina son:
1.-Arteria Uretérica inferior.
2.-Arterias Vesicovaginales (5).
3.-Arterias Cérvico-vaginales.
4.-Arterias Cervicales (cuello uterino).
5.-Arterias Uterinas Transversales para
la pared anterior y posterior del cuerpo
del útero (Figura Nº 1248).
Figura Nº 1247: La arteria uterina se
6.-Arteria para el ligamento redondo. divide en una rama para el fondo
uterino y otra anexial, esta a su vez se
Todas estas ramas se anastomosan con divide en tubaria y ovárica interna.
sus homólogas contra-laterales.
La arteria vaginal larga se origina en el
tronco anterior de la hipogástrica, a
veces nace de la uterina.
La pelvis femenina se divide
transversalmente por los ligamentos
anchos en un compartimento posterior
ocupado por el recto y el ovario, y otro
compartimento anterior ocupado por la
vejiga urinaria y el ligamento redondo
del útero, quedando el útero, trompas y
vagina al centro de la cavidad pelviana.
El ligamento uterosacro es el repliegue
peritoneal que va desde los bordes del
útero hasta el sacro, pasan a cada lado
del recto y forman el límite lateral del
fondo de saco de Douglas (Figura Nº
1249 a 1253). Figura Nº 1248: Ramas de la arteria
El ligamento redondo uterino es un Uterina.
repliegue del peritoneo ubicado a cada
lado en la aleta anterior del ligamento ovario forman el elemento homólogo
ancho, nace en la parte lateral-superior- del gubernaculum testis del hombre.
anterior del cuerpo uterino y atraviesa el Ambos fascículos vaginales del
conducto inguinal para ir a insertarse en músculo elevador del ano se comportan
los labios mayores de la vulva. como un esfínter vaginal parcial,
El ligamento redondo, el ligamento complementadose con el músculo
ovárico y el ligamento suspensorio del bulbovaginal del perineo anterior.

574
Figura Nº 1249: Ligamentos uterinos.

Figura Nº 1252: Vista anterior de la


disposición de los ligamentos del útero.

Figura Nº 1250: Endoscopía pélvica del


fondo de saco recto-uterino de Douglas.

Figura Nº 1251:Ovario y ligamentos


Figura Nº 1253: Corte sagital de pelvis
uterinos.
femenina, se ve el ligamento utero-
sacro.

575
VEJIGA URINARIA

Es el reservorio de la orina, ocupa la


celda vesical. Está situada en la parte
anterior de la cavidad pelviana, detrás
del pubis, delante de la vía espermática
y el recto, por encima de la próstata en
el hombre (Figura Nº 1254), delante de
los genitales internos en la mujer
(Figura Nº 1255).
La celda vesical está limitada por
delante por la fascia umbilicoprevesical,
el espacio preperitoneal de Retzius y
los ligamentos pubovesicales. Por Figura Nº 1254: Se ve la vejiga detrás
detrás, en el hombre, tiene al peritoneo del pubis, separados por el espacio de
que reviste a la vejiga, al fondo de saco Retzius, debajo se ve a la próstata hasta
vesicorrectal, la fascia próstato- donde llegan (verde) el conducto
peritoneal, las vesículas seminales y los deferente y la vesícula seminal.
conductos deferentes. En la mujer está
el peritoneo vesical, la vagina y el útero,
formando el fondo de saco
vésicouterino. Por los lados tiene a las
fascias fibrovasculares sacro-recto-
génito-pubianas. Por arriba tiene al
peritoneo que reviste la vejiga. Por
abajo tiene al piso pelviano y al tabique
vésicovaginal en la mujer y a la
próstata, vesículas seminales, los
conductos deferentes y los uréteres que
van a desembocar en la base de la vejiga
en el varón.

Morfología Externa Vesical:

La vejiga vacía presenta un diámetro


vertical de 8-10 cm., su capacidad
normal es de 250-350 cc., sus medios de
fijación comprenden:
1.-La uretra y la próstata.
2.-El peritoneo.
3.-El suelo pelviano.
4.-Los pedículos vasculares: Vesical
Superior (arteria umbilicovesical, rama
de la hipogástrica), Vesical Inferior Figura Nº 1255: Pelvis femenina, se ve
(rama de la hipogástrica), Vesical la vejiga delante de la vagina y del útero
Anterior (rama de la pudenda interna) y (lineas interrumpidas).
la Vesical Posterior (rama de la rectal
media).
5.-Los ligamentos vésicopubianos.

576
6.-Los Ligamentos umbilical medio
(uraco) y umbilicales laterales (arterias
umbilicales fibrosadas).

La pared vesical tiene tres capas: la


mucosa, la muscular y la serosa.

1.- La mucosa vesical es rosada, con


pliegues transversales si la vejiga está
vacía; la mucosa del trígono no tiene
pliegues. El trígono vesical se encuentra
en la base de la vejiga, está limitado
dentro de un triángulo formado por la
unión de los orificios uretéricos (cresta
interuretérica) y el orificio uretral por Figura Nº 1256: La flecha inferior
delante. El Fondo Vesical se ubica señala la mucosa vesical (plegada), la
detrás del trígono y del rodete flecha superior señala la serosa
interuretérico (Figura Nº 1256). peritoneal, entre las dos está la pared
2.-La pared muscular: tiene tres capas muscular vesical.
de fibras, la externa longitudinal, la
media circular (en el cuello vesical
forma el esfínter liso de la uretra
femenina o masculina) y la interna
reticular.
3.-La serosa o peritoneo: cubre la cara
posterior de la vejiga, forma el fondo
de saco vésicouterino, en este saco se
ubican asas intestinales delgadas
cuando la vejiga está vacía.

El ureter retrovesical en el hombre, se


orienta de atrás adelante y de fuera
adentro, ingresa a la celda vesical
cruzando el conducto deferente por Figura Nº 1257: Vista posterior de la
debajo, por delante de la vesícula vejiga y la próstata.
seminal y por debajo de la arteria
vésicodeferencial (Figura Nº 1257)
originada en la arteria vesical superior.

En la mujer tiene la misma dirección,


llega a la celda vesical luego de cruzar
el parametrio por detrás y debajo de la
arteria uterina, a 2 cm. del cuello
uterino.
El sector intramural del ureter entra por
detrás a la pared basal de la vejiga,
orientado de arriba abajo y de fuera
adentro, los orificios ureterales distan 4-
5 cm. uno del otro al momento de
Figura Nº 1258: Sistema valvular anti-
desembocar (Figura Nº 1258).
reflujo del uréter en la vejiga.

577
La irrigación arterial de la vejiga la dan
cuatro arterias:
1.-Vesical Superior, nace de la arteria
umbilicovesical (Figura Nº 1259), rama
de la hipogástrica; el sector umbilical
fué permeable durante la vida fetal,
formaba parte de los vasos del cordón
umbilical; en la infancia se fibrosa y
forma el ligamento umbilical lateral;
origina a la arteria deferencial, la que se
anastomosará con la arteria espermática
a nivel testicular.

2.-Vesical Inferior, nace de la arteria


vésicodeferencial junto con ramas para
la vesícula seminal, para el conducto
deferente y la arteria vésicoprostática en
el varón. La arteria vesical inferior se
anastomosa con la vesical superior
homolateral (Figura Nº 1260).
Figura Nº 1259: Vista anterior de un
3.-Vesical Anterior, nace de la pudenda corte sagital de pelvis, la primera rama
interna; como lo hacen todas las del tronco anterior de la arteria
arterias, se anastomosa con la hipogástrica es la vesico-umbilical.
contralateral a través de la línea media,
en la pared vesical.

4.-Vesical Posterior, nace de la arteria


hemorroidal media, rama de la
hipogástrica.

Las arterias vesicales anteriores,


posteriores y superiores tienen origen
similar en ambos sexos; sin embargo,
las vesicales inferiores femeninas nacen
de la uterina y de la vaginal larga.
Las venas vesicales anteriores forman el
plexo pubovesical, el que drena en la
vena pudenda interna y esta a su vez en
la vena hipogástrica; los plexos venosos Figura Nº 1260: Corte sagital de pelvis,
laterales vesicoprostaticos en el varón se ven las arterias vesicales superior e
drenan en las venas hipogástricas; las inferior.
venas vesicales inferiores drenan en la
hipogástrica; las venas vesicales
posteriores en la mujer drenan en la
vena uterina y en la vena vaginal larga,
estas a su vez lo hacen en la vena dependientes de los plexos
hipogástrica. hipogástricos superior e inferior.
La inervación vesical viene de los Los linfáticos drenan en los linfonodos
plexos vegetativos vesicales ilíacos externos e internos.

578
RECTO

Se inicia en el extremo del colon


sigmoides a nivel de S3 y termina en el
orificio anal (Figura Nº 1261).
Se ubica en la celda rectal, en el espacio
pelvi-subperitoneal, delante del sacro-
cóccix y detrás de la fascia
prostatoperitoneal en el hombre y de la
vagina y el útero en la mujer.

A ambos lados del recto, entre el


peritoneo pélvico y el músculo
elevador del ano, están los ligamentos
laterales o aletas del recto, por aquí
pasan las arterias hemorroidales medias.
La cara posterior del recto está fijada a
la cara anterior del sacro y del cóccix
mediante tejido conjuntivo laxo. El
sacro y el cóccix están revestidos por la Figura Nº 1261: Corte sagital de pelvis
fascia pélvica parietal (de Waldeyer), el masculina, se despegó el recto del
recto se relaciona por detrás con los sacro-cóccix.
músculos elevadores del ano, los
músculos coccígeos, los vasos sacros
medios y las raíces del plexo sacro. Por
delante el recto está cubierto por el
peritoneo; en el varón, luego del fondo
de saco recto-vesical (ocupado por asas
intestinales delgadas o por el colon
sigmoides), se relaciona con la próstata,
las vesículas seminales, los conductos
deferentes, los uréteres y la pared
vesical.; en la mujer, luego del fondo
de saco de Douglas, el recto se relaciona
por adelante con la parte superior de la
vagina y con el útero. Lateralmente está
relacionado con la pared lateral de la
pelvis, el uréter, los vasos iliacos y los
músculos elevadores del ano.
El conducto anal se relaciona por detrás
con el cóccix, a los lados con la fosa
isquiorrectal (VAN hemorroidal
inferior); por delante, en el varón, está
el núcleo central del periné, el bulbo de
la uretra y el borde posterior del
diafragma urogenital con la uretra Figura Nº 1262: Corte sagital de pelvis
membranosa; en la mujer, está el cuerpo femenina, el recto está entre la vagina y
perineal y la porción distal de la pared el sacrococcix.
vaginal posterior (Figura Nº 1262).

579
El canal anal está revestido Músculo Elevador del Ano
internamente por mucosa en su porción
superior y por tejido cutáneo en su Es un músculo par, ancho y fino, se
porción inferior, la unión de ambos inserta por fuera en la pared lateral de la
epitelios está señalada por la línea de las pélvis, desde el retropubis hasta la
válvulas anales, línea pectínea o dentada espina ciática, en el arco tendinoso del
(2 cm. del orificio anal). elevador del ano (fascia del obturador
Por encima de la línea pectínea la interno). Se une en la línea media con el
mucosa presenta 8-14 pliegues del lado opuesto para formar el suelo de
longitudinales o columnas de Morgagni. la pélvis. Tiene tres porciones.
Por debajo de la línea pectínea el
conducto anal está revestido por una 1.- Fascículo Isquiococccígeo: nace en
piel sin anexos. la espina ciática y el arco tendinoso del
Las glándulas de la mucosa y obturador interno, se inserta en los lados
submucosa anorrectal se abren a nivel de S4 y S5 y en el rafe anococcígeo.
de las criptas de las válvulas de 2.- Fascículo Pubococcígeo: nace en el
Morgagni en una extensión no mayor de retropubis y en el arco tendinoso del
1 a 1.5 cm. hacia arriba de las criptas, elevador del ano, se inserta en la cara
tienen ramificaciones transversales a anterior de S5 y el primer segmento del
través de los esfínteres anorrectales cóccix.
interno y externo, llegan hasta la fosa 3.- Fascículo Puborrectal: formado por
isquiorrectal. fibras del fascículo pubococcígeo que
forman un lazo detrás del recto, en la
Capas musculares en el ano unión ano-rectal, enlaza el recto con el
pubis (Figura Nº 1263).
El esfínter Anal Interno se continúa con
la capa muscular circular del recto, por
abajo termina en un borde redondeado
bien definido, unos 6 a 8 mm por
encima del nivel del orificio anal y 12 a
8 mm por debajo del nivel de las
válvulas anales.
El esfínter Anal Externo alcanza un
nivel más distal que el esfínter interno.
En su extremo superior, el esfínter
externo se fusiona con el fascículo
puborrectal del músculo elevador del
ano. El esfínter externo rodea el orificio
anal y se continúa proximalmente con
los músculos puborrectal y
pubocoxígeo. Por detrás, forma un rafe
ano-coccígeo fijado a la cara dorsal del
cóccix. Por delante, las fibras del
esfínter externo se unen con los
músculos transverso superficial y
profundo del periné y el fascículo
puborrectal del elevador del ano.
Las fibras musculares lisas
longitudinales se ubican entre los Figura Nº 1263: Músculo elevador del
esfínteres interno y externo. ano.

580
APARATO GENITAL
MASCULINO

Está formado por los genitales internos


(testículos, epidídimo, conducto
deferente, vesícula seminal, conducto
eyaculador, próstata, glándulas
bulbouretrales de Cooper, glándulas de
Litré y glándulas de Morgani) y
externos (pene y escroto).

Los testículos son las gónadas


masculinas, producen espermatozoides
y producen testosterona (la hormona
sexual masculina), se ubican en el Figura Nº 1264: Testículo, epidídimo y
perineo anterior dentro de las bolsas restos embrionarios.
escrotales, debajo del pene.
Cada testículo mide 5 cm. de largo, 2.5
cm. de ancho y 3 cm. de grosor, pesa 14
g.; presenta dos polos uno ántero-
superior y otro póstero-inferior, una
cara lateral y otra medial. Está cubierto
por la túnica albugínea y por la túnica
vaginal visceral, excepto a nivel del
epidídimo y del pedículo vascular
testicular. La túnica albugínea, en el
borde posterior del testículo, forma el
cuerpo de Highmoro, este emite
tabiques que dividen al testículo en 250-
400 lobulillos. Cada lobulillo tiene 1-3
túbulos seminíferos (70-80 cm. de
longitud) que se abren a los túbulos
rectos los que se anastomosan en el
cuerpo de Highmoro formando la Red
de Haller o rete testis, de aquí salen 10- Figura Nº 1265: Disposición de los
15 conductillos eferentes a través de la elementos del cordón espermático,
albugínea hacia la cabeza del epidídimo testículo y epidídimo.
para formar el conducto epididimario, el
que se continúa como conducto Otra posterior, esta última se
deferente (Figura Nº 1264 y 1265). anastomosa con la arteria funicular y la
En los túbulos seminíferos se deferencial, al llegar al testículo se
encuentran las células de Sertoli para la divide en una rama lateral y otra medial.
generación de espermatozoides; en el Las venas espermáticas forman un
estroma testicular se encuentran las plexo anterior que asciende en la celda
células de Leydig, productoras de anterior del cordón espermático y
testosterona. desemboca en la vena cava inferior en
La arteria espermática, rama de la aorta el lado derecho y en la vena renal en el
abdominal, se ubica en la celda anterior lado izquierdo. El plexo posterior
del cordón espermático, da dos arterias asciende en la celda posterior del
colaterales epididimarias, una anterior y

581
cordón espermático y termina en la vena
epigástrica.
Los vasos linfáticos drenan en los
ganglios aórticos anteriores y laterales.
La inervación vegetativa viene del
plexo genital espermático originado en
el plexo renal, aórtico renal, aórtico
intermesentérico, hipogastrico superior
e inferior.

Epidídimo
Está adherido al borde posterior del
testículo, recubierto por la albugínea,
tiene una longitud de 5 cm., 1 cm. de
ancho y 0.5 cm. de grosor; se divide en
cabeza, cuerpo y cola; en su cara lateral
forma, con el testículo, un fondo de
saco o seno del epidídimo. La cola se
continúa con el conducto deferente.
Figura Nº 1266: La ampolla deferencial
Conducto Deferente más el conducto excretor de la vesícula
Asciende entre el borde posterior del seminal forman, a cada lado, el
testículo y la cara medial del epidídimo, conducto eyaculador.
se ubica en la parte posterior del cordón
espermático, ingresa al conducto
inguinal y en el anillo inguinal profundo
se separa del cordón espermático, cruza
los vasos iliacos externos, se ubica arteria espermática, para irrigar el
medial al uréter, se acerca a la línea conducto deferente a nivel de la porción
media entre la base de la vejiga y el inguinal y funicular; el sector
recto y llega hasta la base de la abdominopelviano está irrigado por la
próstata. Tiene una longitud de 40 cm. y arteria deferencial inferior rama de la
un diámetro de 5 mm, presenta cuatro vesicodeferencial. Los linfáticos drenan
sectores: en los ganglios ilíacos externos. El
plexo hipogástrico superior e inferior,
1.- Sector Epididimario. mediante la arteria vesical superior y la
2.- Sector Funicular. vesical inferior, inervan al conducto
3.- Sector Inguinal. deferente.
4.- Sector Abdominopelviano, este
sector se aproxima al deferente opuesto Conductos Eyaculadores
y se relaciona lateralmente con la
vesícula seminal; en la parte final de su Tienen una longitud de 2 cm. y se
trayecto se ensancha (ampolla forman por la unión del conducto
deferencial) y se vuelve tortuoso, excretor de la vesícula seminal y el
disminuye de calibre y se une al conducto deferente a nivel de la base de
conducto de la vesícula seminal para la próstata, atraviesan este órgano y se
formar el conducto eyaculador. ubican entre sus lóbulos medio y
La arteria deferente, rama de la vesical laterales, terminan en el Veru
superior, se anastomosa con la Montanum, lateralmente al orificio del
pididimaria posterior, rama de la utrículo prostático (Figura Nº 1266).

582
Vesículas Seminales

Al igual que la ampolla del conducto


deferente y el conducto eyaculador, se
encuentran en el interior de la celda
genital. Son glándulas músculo-
membranosas, reservorios de líquido
seminal, tienen forma piriforme, 5 cm.
de longitud, presentan una superficie
irregular saculada, tiene orientación
oblicua hacia abajo, adelante y adentro
(Figura Nº 1267).
Las vesículas seminales están irrigadas
por ramas de la arteria vesical inferior y Figura Nº 1267: Vesícula seminal,
de la rectal media. Los linfáticos drenan conducto deferente pélvico y ampolla
en los ganglios ilíacos externos e deferencial detrás y debajo de la vejiga
internos. La inervación viene del plexo urinaria.
hipogástrico inferior.

Prostata:
(Cuadro LX)
Glándula masculina formada por tejido
glandular, tejido fibroso y tejido
muscular liso, tiene conductos
excretores hacia la uretra. Se ubica en la
parte antero-inferior de la cavidad
pelviana, debajo de la vejiga, encima
del diafragma urogenital, por detrás y
debajo del pubis, delante del recto,
dentro de la fascia próstatoperitoneal
(celda prostática), la uretra cruza de Figura Nº 1268: Vista anterior de la
arriba abajo dentro de la próstata próstata, se ha abierto la uretra
(Figura Nº 1268). La celda prostática se prostática.
ubica en el espacio pelvisubperitoneal,
por detrás del pubis, delante del recto,
sobre el diafragma urogenital y debajo
de la vejiga urinaria.
La próstata tiene 3 cm. de altura, 4 cm.
de ancho y 2.5 cm. de grosor, pesa 20-
25 gramos.
Está sostenida por sus adherencias a la
uretra, la base de vejiga, el pubis
(ligamentos puboprostáticos); también
la sostiene el diafragma urogenital, la
celda prostática, la fascia
próstatoperitoneal, las adherencias a los
conductos eyaculadores y a las
vesículas seminales y finalmente, está Figura Nº 1269: Corte de la próstata
sostenida por los elementos vasculo- donde se aprecia el conducto eyaculador
nerviosos (Figura Nº 1269). llegando a la uretra prostática.

583
Uretra Prostática

Atraviesa la próstata de arriba abajo,


próxima a la cara anterior glandular;
tiene 3-5 cm. de largo y 0.5-1 cm. de
diámetro. La porción uretral prostática,
la porción uretral bulbar y la porción
glandelar (fosita navicular) son las
dilataciones de la uretra masculina.
La pared posterior de la uretra prostática
presenta una cresta mucosa, el veru Figura Nº 1270: Veru montanum en la
montanum o colículo seminal (Figura cara posterior de la uretra prostática.
Nº 1270), este tiene 15 mm. de longitud
por 3 mm. de ancho, está formado por
tejido eréctil (durante la erección del
pene ocluye la uretra e impide la
micción); en su centro desemboca el
utrículo prostático, a cada lado se ubica
el orificio del conducto eyaculador y los
orificios de los conductos excretorios de
la próstata. A nivel del cuello vesical se
forma un esfinter muscular liso de 1 cm.
de largo alrededor de la uretra (inervado
por el plexo hipogástrico inferior), el
que a su vez está rodeado de la glándula
prostática (Figura Nº 1271).
Los conductos eyaculadores nacen al
unirse el conducto deferente con el
cuello de la vesícula seminal; se
introducen en la próstata y terminan en
la uretra prostática, las trayectorias
intraprostática de estos conductos
delimitan el lóbulo medio (Figura Nº
1269), hacia arriba se ubican los lóbulos
laterales. Cada conducto eyaculador Figura Nº 1271: Porciones uretrales;
mide 2.5 cm. de largo y 0.5 mm de dilatación prostática, bulbar y navicular;
diámetro (Figura Nº 1266). estrechez esfinteriana vesical,
membranosa, esponjosa y meatal
A su salida por el vértice de la próstata, externa.
la uretra atraviesa el diafragma
urogenital (uretra membranosa) Las arterias prostáticas nacen de la
rodeándose de fibras musculares arteria pudenda interna, la vesical
estriadas, estas forman el esfínter inferior y en la rectal media. Las venas
estriado de la uretra (fascículo reflejo forman plexos en la parte lateral y en la
del músculo transverso profundo del base de la próstata.
perineo), inervado por el nervio La inervación es de tipo vegetativa
pudendo. La próstata presenta tres (plexos hipogástricos inferiores), llega a
lóbulos: Dos lóbulos laterales y un través de la arteria pudenda interna, la
lóbulo medio, este último incluye al vesical inferior y la rectal media.
esfínter liso y a la uretra prostática.

584
Glándulas Bulbouretrales de
Cowper:

Son dos glándulas de más o menos 1


cm. de tamaño, se ubican encima y
detrás de la uretra bulbar, en la celda
peniana. Cada una tiene un conducto
excretor de 30 mm. de longitud que
desembocan en la uretra esponjosa. Su
función es lubricar la uretra esponjosa
Figura Nº 1272: Corte frontal del pene,
para facilitar la salida del esperma
los dos cuerpos cavernosos y el
durante la eyaculación.
esponjoso están rodeados por la capa
externa de la albuginea, la capa interna
Pene:
emite tabiques internos que le dan
aspecto cavernoso; la uretra está
Es el órgano de la cópula, está formado
contenida en el cuerpo esponjoso.
por dos cuerpos cavernosos y un cuerpo
esponjoso. La uretra peniana
(esponjosa) lo atravieza a lo largo,
cumple también la función de órgano
2.- La porción perineal de la uretra
excretor de la orina (Figura Nº 1272).
esponjosa.
3.- Las glándulas de Cowper.
La raíz (inicio de los tres cuerpos
4.- Vasos y nervios pudendos y sus
eréctiles), se ubica en el perineo
ramas.
anterior, la porción libre o pene
propiamente dicho, tiene 10 cm. de
Los cuerpos cavernosos tienen forma
longitud y 8 cm. de circunferencia en
alargada, están rodeados por la
reposo; presenta el glande como
albugínea; la capa superficial de la
engrosamiento final del cuerpo
albuginea envuelve también al cuerpo
esponjoso.
esponjoso, la capa profunda de la
albuginea envuelve a cada cuerpo
La celda peniana tiene como límites:
cavernoso por separado creando en la
línea media un septum fibroso (septum
1.- Por arriba, la fascia perineal media.
penis), además envía trabéculas al
2.- Por abajo, la fascia perineal
interior de cada cuerpo cavernoso,
superficial.
formando espacios que se llenan de
3.- Lateralmente, el borde medial de las
sangre durante la erección. Los cuerpos
ramas isquiopubianas.
cavernosos nacen en la cara medial de
4.- Por delante, la parte anterior del
las ramas isquiopubianas, toman
perineo anterior (se continúa hasta el
dirección hacia adelante, arriba y
glande).
adentro, pasan debajo del ligamento
5.- Por detrás, la unión de las fascias
arqueado del púbis; al unirse ambos
perineal media y superficial detrás del
cuerpos cavernosos forman un surco
bulbo esponjoso.
superior ocupado por la vena dorsal
profunda del pene y otro surco inferior
El contenido de la celda peneana
ocupado por el cuerpo esponjoso.
comprende:
El cuerpo esponjoso es único, se ubica
en el surco inferior de los cuerpos
1.- Los cuerpos eréctiles y sus
cavernosos, tiene forma cilíndrica con el
músculos.
extremo posterior dilatado (bulbo) y el

585
anterior mucho más desarrollado
(glande). La capa interna de la
albugínea forma tabiques dentro del
cuerpo esponjoso. El glande se ubica
distalmente en el cuerpo esponjoso
(Figura Nº 1273), sobresale sobre el
extremo distal de los cuerpos
cavernosos; la base del glande presenta
la corona, que rodea el cuello del pene.
La uretra esponjosa presenta dos
dilataciones, la bulbar y la del glande Figura Nº 1273: Genitales externos
(fosita navicular), y dos estrecheces, masculinos.
una en la porción media del cuerpo
esponjoso y otra en el meato urinario;
en la cara dorsal de todo su trayecto
presenta los orificios de las glándulas de
Morgagni. En la uretra (masculina y
femenina) se ubican glándulas mucosas
intraepiteliales de Littré.
El músculo isquiocavernoso envuelve
por los lados y por abajo al cuerpo
cavernoso, desde la rama isquiopubica
hasta insertarse en la albugínea; está
inervado por el nervio pudendo.
El músculo bulbocavernoso o
bulbouretral envuelve al bulbo
esponjoso; las fibras anteriores de estos Figura Nº 1274: Fascias perineales, la
músculos rodean los cuerpos cavernosos fascia abdominal de Scarpa se continúa
y en la cara dorsal del pene formando el como fascia de Buck perineal, la fascia
músculo de Houston (comprime la vena de Camper contiene los vasos
dorsal del pene durante la erección); superficiales, el Dartos cubre al pene y
está inervado por la rama perineal del el escroto.
nervio pudendo.

La piel del pene que recubre al glande 4.-Fascia Penis o fascia profunda de
formando el prepucio, una proyección Buck, reviste a la túnica albugínea; la
especial a la cara ventral del glande fascia de Buck en el perineo es
forma el frenillo. En el cuello del pene conocida como fascia de Colles y como
cerca al frenillo se encuentran glándulas fascia de Scarpa en el celular
prepuciales que producen el esmegma. subcutáneo del abdomen, la región
glútea y de los muslos.
El pene se sostiene mediante el
Envolturas del pene: ligamento en fronda que nace en la línea
alba y baja como dos láminas laterales
1.- Piel. que llegan al tabique escrotal. Otro
2.- Dartos, músculo liso que se continúa elemento es el ligamento suspensorio
con el dartos escrotal. que nace en la cara anterior de la sínfisis
3.- Capa Celular o fascia superficial de púbica y va a fijarse en la albugínea de
Camper, laxa; contiene los vasos y los cuerpos cavernosos en la cara dorsal
nervios superficiales (Figura Nº 1274). del pene.

586
Las arterias que irrigan al pene son inerva al cuerpo esponjoso, el glande, el
superficiales y profundas, las profundas prepucio y la piel de la cara ventral del
nacen en la arteria pudenda interna, pene. Asimismo, el plexo hipogástrico
estas son: (rodea la arteria cavernosa) interviene
1.- La arteria dorsal profunda del pene: en los fenómenos vasculares de la
rama terminal de la arteria pudenda erección.
interna; corre a cada lado de la vena El escroto es una bolsa cutáneo-fibro-
dorsal profunda del pene hasta llegar al muscular situada delante del perineo,
glande al cual irriga; en su recorrido da detrás del pene; tiene en su interior a los
ramas para los cuerpos cavernosos y testículos, epidídimos y parte de los
esponjoso. cordones espermáticos; la piel es
2.-Arteria Cavernosa: rama colateral arrugada y presenta vellos; un rafe
que ingresa al cuerpo cavernoso, da las medio anterior la divide en dos, la mitad
arterias helicinas (en espiral) a lo largo izquierda es más baja que la derecha.
de todo el cuerpo cavernoso. El escroto presenta las siguientes
3.-Arteria Bulbouretral: colateral que envolturas:
irriga al bulbo de la uretra, al músculo
bulbouretral, la parte anterior del cuerpo 1.-Piel arrugada por las fibras
esponjoso, el glande y la uretra musculares lisas del dartos, con
esponjosa. glándulas sudoríparas y sebáceas,
Las arterias superficiales se originan en poblada de pelos rizados.
la pudenda externa, la perineal 2.-Dartos, capa muscular lisa, se adhiere
superficial y la dorsal del pene, irrigan a con su homólogo formando el tabique
las envolturas del pene. sagital del escroto (formado por todas
La vena dorsal profunda del pene se las envolturas escrotales, menos la piel).
ubica en el surco superior inter- 3.-Celulosa o fascia espermática
cavernoso; debajo del ligamento púbico externa, recorrida por vasos y nervios
inferior se divide en dos ramas, derecha superficiales, está relacionada con la
e izquierda, las que terminan en el plexo fascia del músculo oblícuo mayor o
prostático. Esta vena reune el drenaje de externo.
los cuerpos cavernosos y el esponjoso. 4.-Cremáster (Eritroide), formada por
Las venas superficiales como la dorsal músculo estriado con dos fascículos, el
superficial del pene drena sangre del lateral y el medial (nacen del oblícuo
prepucio y la piel del pene, se coloca internodel abdomen), no llega al
entre el dartos y la fascia penis, termina testículo. Este músculo actúa como un
en la vena pudenda externa. Los funicular, contrayéndose y acercando el
linfáticos profundos drenan el glande, testículo al cuerpo cuando la
los cuerpos cavernosos, el esponjoso, y temperatura ambiental es fría, y
la uretra peniana hacia los ganglios relajándose y alejando así el testículo
iliacos internos e iliacos externos. Los cuando hace calor.
linfáticos superficiales drenan la piel del 5.-Fibrosa o fascia espermática interna,
pene y terminan en los ganglios deriva de la fascia transversalis, tiene
inguinales superficiales. color nacarado.
La inervación sensitiva viene de S2, S3, 6.-Vaginal o túnica peritoneo-vaginal,
S4 a través del nervio pudendo con su rezago del peritoneo, tiene dos hojas, la
ramo dorsal del pene (ubicado al lado hoja parietal cubre la cara interna de la
de la arteria profunda del pene), el que fibrosa o espermática interna y la hoja
inerva al glande, los cuerpos cavernosos visceral cubre la cara superficial de la
y la piel; el segundo ramo del nervio albugínea del testículo; entre estas hojas
pudendo es el nervio perineal, este queda un espacio virtual (cavidad

587
vaginal),donde patologicamente puede
acumularse líquido (hidrocele).
El escroto está irrigado por las arterias
pudendas externas, las ramas escrotales
de la arteria pudenda interna y la arteria
cremastérica, rama de la arteria
epigástrica inferior. Las venas drenan en
las pudendas externas y en la perineal
superficial. Los linfáticos drenan en los
ganglios inguinales superficiales.
La inervación sensitiva viene con la
rama genital del génito-femoral, las
ramas escrotales posteriores y anteriores
del nervio pudendo y el ramo perineal
del nervio cutáneo posterior del muslo.

Uretra Masculina:
Figura Nº 1275: Porciones uretrales,
Topográficamente, la uretra se divide en dilatación prostática, bulbar y navicular,
(Figura Nº 1275): estrechez esfinteriana vesical,
1.- Uretra Prostática (uretra posterior o membranosa, esponjosa y meatal
supradiafragmática): desde el cuello externa.
vesical hasta el veru montanum se le
denomina uretra urinaria, del veru
montanum hacia delante se le denomina
uretra urogenital.
2.- Uretra Membranosa,
3.- Uretra Esponjosa Bulbar (uretra
anterior o infradiafragmática).
4.- Uretra Esponjosa Peneana (uretra
anterior o infradiafragmática).

La longitud de este órgano en estado de


reposo es 14-18 cm., correspondiendo
3cm. a la uretra prostática, 1.5 cm. a la
uretra membranosa y más o menos 14
cm. a la uretra esponjosa. Presenta tres
dilataciones: la prostática, la bulbar y la
navicular. Asimismo tiene tiene cuatro
estrecheces: la cervical, la membranosa, Figura Nº 1276: Vista frontal de los
la esponjosa y el meato externo. órganos reproductores femeninos.
Las glándulas anexas a la uretra se
presentan en la uretra prostática
(glándula prostática), en la uretra
membranosa (glándula de Litre), en la
uretra bulbar (glándula de Cowper) y en
la uretra esponjosa (glándulas lacunares
de Morgagni).

588
APARATO GENITAL FEMENINO

Comprende órganos internos: ovarios,


útero, trompas de Falopio y vagina
(Figura Nº 1276) y externos (monte de
Venus, labios mayores, labios menores
y clítoris).

Ovarios:
Figura Nº 1277: Ovario suspendido del
Son 2 glándulas, una en cada pared
meso-ovario (aleta posterior del
lateral de la pélvis menor, mide 4 por 2
ligamento ancho).
por 1 cm., pesa 5-10 g., está contenida
en la aleta posterior del ligamento ancho
(meso-ovario), por el que ingresan y
salen los vasos ováricos. El polo uterino
(interno) del ovario está fijado al ángulo
superoexterno del útero por el
ligamento útero-ovárico. El polo
externo o tubárico está suspendido de la
pelvis por el ligamento suspensorio del
ovario o infundíbulo-pélvico, formado
por los vasos ováricos y el peritoneo.

El ovario está irrigado por la arteria


ovárica (aorta). La vena ovárica derecha
drena en la vena cava inferior y la vena
ovárica izquierda drena a la vena renal
izquierda (Figura Nº 1277, 1278). Figura Nº 1278: Vista endoscópica de
los genitales internos femeninos. La
Trompas uterinas de Falopio: flecha señala el ligamento utero-
ovarico.
Conducto que nace en la cavidad uterina
(Figura Nº 1278, 1279), atraviesa la
pared del útero y toman dirección
lateral; se abren a la cavidad úterina,
interconecta a la cavidad peritoneal con
la cavidad uterina y por intermedio de la
vagina con el medio externo. Tiene 10-
12 cm. de largo. Presenta cuatro
porciones: infundíbulo o pabellón, la
ampolla, istmo y la porción intramural.

1.- El Infundíbulo o Pabellón mide 2


cm., termina en las fimbrias, una de las
cuales se une al extremo lateral del
ovario.
2.- La ampolla tiene una longitud de 5 Figura Nº 1279: Trompa de Falopio y
cm. y un ancho de 9 mm. mesosalpinx.

589
3.-El istmo tiene de 3 cm. de largo y 4
mm de ancho.
4.-La porción intramural o intersticial
tiene 1 cm. de longitud.
La luz de la tuba es de 1-3 mm., posee
tres capas: mucosa, muscular y serosa.
La trompa está irrigada por la arteria
tubárica externa (rama de la arteria
ovárica) y la arteria tubárica interna
(rama de la arteria uterina), ambas se
anastomosan en el meso tubárico
(mesosalpinx) (Figura Nº 1280).

UTERO

Es un órgano de paredes musculares,


situado en la cavidad pelviana, mide 7
por 5 por 2.5 cm., se divide en:
1.- Fondo uterino, sobre las trompas de
Falopio. Figura Nº 1280: Arteria tubaria y
2.- Cuerpo uterino, con la cavidad mesosalpinx.
uterina (Figura Nº 1281).
3.- Cuello uterino o cervix, con el
conducto endocervical abierto a la
cavidad uterina.

El cuello uterino protruye en la parte


superior de la vagina

La cara anterior del útero está cubierta


por el peritoneo, tiene a continuación al
fondo de saco vésicouterino. La cara
posterior está cubierta por peritoneo
(hoja posterior del ligamento ancho),
tiene a continuación al fondo de saco
rectouterino o fondo de saco de
Douglas.
Los bordes laterales del útero alojan los
vasos uterinos entre las dos hojas del
ligamento ancho. Figura Nº 1281: Utero, corte frontal
La arteria uterina cruza por arriba y para mostrar sus partes y capas.
adelante al uréter, a 2 cm. del borde
lateral del cuello uterino, en el
parametrio.
El útero tiene tres capas: la serosa
peritoneal, el miométrio y el
endometrio. El endometrio, hormonodependiente,
El miometrio tiene una capa posee una capa basal constante y otra
longitudinal externa, una capa media capa proliferativa que es la que se
circular y una capa oblícua interna. elimina durante la menstruación.

590
El útero es sostenido por :
1.- El suelo pelviano (diafragma
principal y el diafragma urogenital).
2.- Los ligamentos anchos.
3.- Los ligamentos redondos uterinos.
4.- Los ligamentos uterosacros.
5.- Los ligamentos utero-ováricos.
6.- La unión tubo-ovárica.
7.- El ligamento cervical transverso,
parametrio o ligamento cardinal de
Mackenroth (borde inferior del
ligamento ancho, que nace desde el
cuello uterino y cursa lateralmente por
el suelo pelviano) (Figura Nº 1282). Figura Nº 1282: Elementos de sostén
del útero.
El útero esta irrigado por las arterias
uterinas (ilíaca interna). La arteria
uterina da las arterias cervicales y las
vaginales superiores, asciende lateral al
útero al que irriga mediante las arterias
arqueadas y las arterias radiales, estas
penetran en el miometrio y en el
endometrio (arterias helicoidales o
espirales) (Figura Nº 1283).

Vagina:

Organo tubular fibromuscular, tiene una


longitud de 7.5-10 cm., se ubica detrás
de la vejiga y delante del recto. La
vagina baja desde el útero hasta el surco
interlabial. El cuello uterino se proyecta
dentro del tercio superior de la vagina;
alrededor del cuello se aprecia el fondo Figura Nº 1283: Irrigación uterina.
de saco anular, el que se divide en
porción anterior, posterior y laterales
para su descrpción.
La vagina tiene tres capas: una mucosa
(epitelio poliestratificado plano no
queratinizado), otra muscular (fibras
musculares lisas circulares externas y
longitudinales internas) y otra capa
adventicia que fija la vagina a los
órganos adyacentes y a las paredes de la
pelvis (Figura Nº 1284).
La vagina está irrigada en su tercio
superior por la arteria vaginal superior
(arteria uterina), el tercio medio de la
vagina está irrigado por la arteria
vaginal media (arteria hemorroidal
Figura Nº 1284: Vagina, corte sagital.

591
Media o Vesical inferior), el tercio
inferior vaginal está irrigado por la
arteria vaginal inferior (pudenda
interna) (Figura Nº 1285).
El monte de Venus es un cúmulo de
tejido adiposo ubicado delante de la
sínfisis pubiana, está cubierto de vello
pubiano. Los labios mayores son los
homólogos de las bolsas escrotales. Los
labios menores son homólogos de la
porción esponjosa de la uretra
masculina, poseen tejido fibroelástico,
músculo liso y tejido eréctil. Entre los Figura Nº 1285: Irrigación vaginal.
labios menores está el himen o sus
rezagos, el meato urinario femenino está
delante de la vagina y detrás del clítoris,
a ambos lados del meato desembocan
las glándulas para-uretrales de Skene. El
Clítoris, tejido eréctil, es homólogo del
pene, está formado por dos cuerpos
cavernosos fijados a las ramas
isquiopubianas por dos pequeños
músculos isquioclitorideos. Las
glándulas vestibulares o de Bartholino
están a cada lado del orificio vaginal,
mide cada una 15 x 10 x 4 mm., cada
glándula desemboca en el surco
ninfohimeneal, son homólogas de las
glándulas de Cowper.

ARTERIAS DE LA PELVIS Figura Nº 1286: Arterias Iliacas.

La pelvis está irrigada por la arteria


hipogástrica o iliaca interna y la arteria
mesentérica inferior. La hipogástrica
nace de la ilíaca común (Figura Nº
1286), por delante de la articulación
sacro ilíaca, descienden hacia el agujero
ciático mayor y antes de llegar a este, se
divide en dos troncos terminales, uno
anterior y otro posterior (Figura Nº
1287).
La arteria hipogástrica tiene por delante
al uréter en el hombre y además al
ovario y la ampolla de la tuba uterina en
la mujer; por detrás tiene a la vena
hipogástrica, al tronco lumbar L4-L5 y
a la articulación sacro ilíaca;
lateralmente tiene al nervio obturador y Figura Nº 1287: Arterias Iliacas y ramas
al músculo psoas; medialmente la del de la Iliaca interna o hipogástrica.

592
lado derecho tiene a las asas intestinales
delgadas, la del lado izquierdo tiene al
colon sigmoides.
Las ramas arteriales que irrigan la pelvis
las podemos agrupar en ramas
extraparietales, ramas parietales y ramas
viscerales (Figura Nº 1288).

1.- Ramas extraparietales: Arteria glútea


superior, arteria glútea inferior, arteria
pudenda interna.
2.- Ramas parietales: Arteria Ilio-
lumbar, arterias sacras laterales, arteria
sacra media, arteria obturatriz.
3.- Ramas viscerales: Arteria vesical
superior, arteria vesical inferior, arteria
uterina (mujer), arteria vaginal (mujer),
arteria vesico-deferencial (hombre),
arteria rectal media.
Figura Nº 1288: Vasos y nervios en la
Por otro lado, la arteria hipogástrica cavidad pélvica.
tiene un tronco anterior y otro posterior
(Figura Nº 1289); el tronco anterior de
la Hipogástrica origina las siguientes
ramas (Figura Nº 1290):

1.- Arteria Umbilicovesical: esta da una


rama deferencial.
2.- Arteria Vesical Inferior: origina una
rama prostática, otra para la vesícula
seminal y otra para el uréter.
3.- Arteria Rectal Media.
4.- Arteria Uterina: cruza por arriba al
uréter, arriba del borde medial del
ligamento ancho se divide en una rama Figura Nº 1289: Tronco posterior de la
para el fondo uterino y otra rama hipogástrica.
anexial, ésta última a su vez se divide
en tubaria interna y ovárica interna;
estas ramas pasan por el mesosalpinx y
por el mesoovario ubicados
respectivamente en la aleta superior y
posterior del borde superior del
ligamento ancho del útero, para irrigar a
la tuba uterina y al ovario. La arteria
uterina tiene un trayecto tortuoso.
5.- Arteria Vaginal larga: nace de la
hipogástrica o de la arteria uterina,
irriga la vagina y la base de la vejiga
urinaria. La vaginal larga en el
paracolpus pasa por debajo del ureter Figura Nº 1290: Ramas viscerales y
parietales de la hipogástrica.

593
(pinza arterial uterina-vaginal sobre el
uréter) (Figura Nº 1293).
6.- Arteria Obturatriz: forma parte del
VAN obturatriz.
7.- Arteria Pudenda Interna: sale de la
pelvis (Figura Nº 1292) por el canal
subpiramidal, conforma el VAN
pudendo interno que ocupa el canal de
Alcock o canal pudendo en la fosa
isquiorectal, ingresa al perineo anterior
por detrás del músculo transverso
profundo del perineo, pasa por encima
del diafragma urogenital y del músculo Figura Nº 1291: Tronco posterior y
Isquiocavernoso y Bulbouretral, llega al anterior de la hipogástrica.
sub-pubis y termina como arteria
cavernosa y arteria dorsal del pene. La
arteria pudenda interna también da la
rama rectal inferior, la arteria vesical
anterior, las arterias perineales
superficiales, da arterias para los
músculos transverso profundo del
periné, esfínter estriado de la uretra,
transverso superficial del periné,
isquiocavernoso y bulbouretral; da
también la arteria bulbouretral y la
uretral para el cuerpo esponjoso, la
uretra bulbar y la uretra esponjosa.
8.- Arteria Glútea Inferior o Isquiática:
es la arteria más grande, es rama
Figura Nº 1292: Recorrido de la arteria
terminal del tronco anterior, sale por el
pudenda interna.
canal subpiramidal y llega a la región
glútea, acompañada del nervio glúteo
inferior; se anastomosa con ramas de la
perforante superior de la femoral
profunda, con la rama anterior de la
arteria obturatriz y con las circunflejas
femorales. La glútea inferior da ramas
para el músculo piramidal, el elevador
del ano, el isquiococcígeo, para la grasa
perirrectal, ramas vesicales, para las
vesículas seminales y para la próstata.

El tronco posterior de la Hipogástrica


origina las ramas (Figura Nº 1291):

1.- Arteria Iliolumbar: asciende entre la


articulación sacro-iliaca, el tronco Figura Nº 1293: La arteria uterina está
nervioso lumbar (L4-L5) y los vasos por delante del uréter, la arteria vaginal
iliacos externos con el nervio obturador; está por detrás.

594
interviene en la irrigación de la cauda El plexo sacro forma el nervio el ciático
equina de la médula espinal. y nervios colaterales pelvianos y
2.-Arterias Sacras Laterales superior e glúteos.
inferior: la superior irriga la cauda
equina y los músculos dorsales al sacro;
la inferior desciende a lo largo de la
cara anterior del sacro por delante del
músculo piriforme y de las ramas
anteriores de los nervios sacros.
3.-Arteria Glútea Superior: es la más
gruesa de todas las ramas de la
hipogástrica, pasa entre el tronco
nervioso lumbar y S1, se introduce al
canal suprapiramidal y llega a la región
glútea, acompaña al nervio glúteo
superior y sus dos venas satélites, se
divide en rama superficial y rama
profunda.
Figura Nº 1294: La arteria rectal o
La arteria hemorroidal superior (Figura hemorroidal superior se anastomosa con
Nº 1294), rama terminal de la arteria la hemorroidal media y esta con la
mesentérica inferior, irriga al recto y se hemorroidal inferior; vista posterior.
anastomosa con la arteria hemorroidal
media (hipogástrica) y esta con la
hemorroidal inferior (pudenda interna).

La vena hipogástrica acompaña a la


arteria homónima, tiene el mismo
territorio parietal y visceral.

Los linfonodos pelvianos se organizan


alrededor de la arteria hipogástrica y de
sus ramas, estos son:

1.- Grupo Anterior: nodos obturatriz,


vesical y vesical anterior.
2.- Grupo Medio: nodos rectales
medios; uterinos, vaginales, pudendos
internos, vesicales inferiores y glúteos
inferiores.
3.- Grupo Posterior: nodos glúteo
superior, sacro lateral e iliolumbar.
Figura Nº 1295: Esquema de las raices
INERVACIÓN DE LA PELVIS
sacras y los nervios que origina.
La inervación somática depende del
plexo sacro (Figura Nº 1295).

595
Los nervios glúteos superior e inferior,
el pudendo interno y el nervio ciático
salen de la pelvis por el agujero ciático
mayor; se acompañan de la arteria y
venas glúteas superiores, inferiores y
pudendas internas.
Los nervios colaterales glúteos nacen de
las ramas anteriores desde L4 hasta S2,
estos son:

1.- Nervio glúteo superior.


2.- Nervio del gémino superior.
3.- Nervio del piramidal de la pelvis.
4.- Nervio del obturador interno.
5.- Nervio del gémino inferior.

Los nervios colaterales pelvianos que


nacen de las ramas anteriores de S2 a S5
son:

1.- Pudendo interno (S2, S3, S4)


Figura Nº 1296: Plexo hipogástrico con
2.- Nervio Anal (S4), inerva el esfínter
sus componentes simpáticos y
estriado del ano, sale por la escotadura
parasimpáticos (S2, S3, S4).
ciática mayor, rodea a la espina ciática y
atraviesa la fosa isquiorrectal para llegar
a su diana.

3.- Nervio del Elevador del Ano (S2-


S3).

Inervación Visceral de la Pelvis

Está a cargo de los plexos aórtico


intermesentérico, mesentérico inferior,
testiculares, ováricos, hipogástrico
superior e hipogástrico inferior (Figura
Nº 1296 y 1297).

Figura Nº 1297: En un corte sagital de


la pelvis se aprecian las últimas ramas
del plexo Sacro.

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