I.- INTRODUCCIÓN.-
Hallar una línea de adyacencia que permita complementar el esfuerzo de los distintos
sectores para prevenir, curar y dar vida en las mejores condiciones, es tan difícil como
necesario .
El riesgo que amenaza a la salud es la enfermedad, para enfrentarla hay formas de
obligatorias de previsionar fondos y otras voluntarias.
El Sistema de Salud Argentino está integrado por el Hospital Público, las Obras Sociales
Gremiales, el Sector de actividad privada exclusiva de escasa significación , las
empresas de medicina prepaga y el seguro de salud. Las dos primeras financiadas con
aportes obligatorios esencialmente recaudados por el estado y las dos últimas con
recursos voluntarios provenientes del sector privado.
En cuanto a las entidades de medicina prepaga: son empresas que se comprometen a dar
asistencia médica por sí o por terceros; sujeta dicha prestación a la condición
suspensiva “enfermedad” o “tratamiento” o “procedimiento de diagnóstico” y al pago
anticipado, de los servicios de alguno de los planes predeterminados.
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Respecto de su naturaleza jurídica no hay acuerdo doctrinario, se ha considerado que
las entidades de medicina prepaga efectúan operaciones asimilables al seguro
encuadradas en el art. 3 de la Ley 200914. Que se hace necesaria la sanción de una
norma de alcance nacional que recoja las particularidades del sistema de salud y respete
las jurisdicciones locales en materia procesal, también que deben aplicarse
analógicamente las normas de la Ley 17418 para la interpretación de los contratos.
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LLISTOSELLA, Amanda R. y otros, “Los sistemas prepagos de servicios y el seguro”, ponencia
presentada en la VI Jornadas Nacionales de Derecho de Seguros, Rosario, 1994.- Cobertura Jurídica Nº 8
pag. 15 y 16 , Buenos Aires, 1994-
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CRACOGNA , Dante “ el contrato de Medicina prepaga” El Derecho Tº 174, pag. 243
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CNCom., sala B, noviembre 14-1996.- “Rodríguez Barone, Néstor c. Medicus, S.A. s/ordinario”
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Cuando utilizamos el término “seguro”, en el marco contextual que nos brindan las
normas de derecho público, podemos identificar erróneamente conceptos que poco
tienen en común
Además convive con otros sistemas de acceso a las prestaciones médico asistenciales y
la diferenciación entre los disversos regímenes legales se observa en orden al alcance de
la prestación del asegurador, las particularidades de los sistemas complementarios
creados para la atención de la población desde el sector público, al órgano de control de
la actividad, a la naturaleza jurídica de los efectores de salud esencialmente.
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MERCADO ASEGURADOR, Año XXIII Nº 258.. Suplemento de Legislación, Buenos Aires, Mayo
2001.- pag. XIX
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Entre los elementos esenciales de este contrato de seguro privado, es el riesgo sin duda
el que define la cobertura y si lo analizamos como eventualidad matemáticamente
calculada depende de dos factores: la probabilidad y la intensidad.
La probabilidad consiste en establecer cuántas unidades económicas habrán de ser
afectadas por los siniestros durante un determinado lapso.
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otros la caducidad de derechos o la resolución si la alteración hubiese impedido el
contrato y hasta la exclusión de cobertura. Algunos lo tratan con cierto detalle como el
código italiano en el art. 1926.
Otro de los elementos esenciales del contrato es el pago de las primas (premio).
En Argentina. debe ser abonada con intervención de autoridad bancaria o con medios
electrónicos de cobro. Se acepta como cancelatorios los pagos efectuados directamente
en la compañía siempre que sean depositados en el plazo de 24 hs. en el circuito
bancario.
El vencimiento del plazo de gracia sin que el asegurado cumpla con el pago trae
consigo la caducidad de todos sus derechos y adeudará al asegurador la prima
correspondiente hasta el mes de gracia inclusive, salvo que dentro de ese mes hubiese
solicitado la rescisión, en cuyo caso pagará aprorrata por el período transcurrido entre el
vencimiento y la fecha de recepción de la solicitud de rescisión
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Las funciones del reaseguro en el seguro de salud se observan en dos grandes áreas18:
1) Ampliación del producto básico de cobertura de salud gracias al apoyo
brindado por el reaseguro en la capacidad financiera del reasegurado Detrás de
las nuevas coberturas de alta complejidad, aparece la primera función del reaseguro
en el negocio ofreciendo su capacidad financiera a estas instituciones que de otro
modo tendrían dificultades de caja para asumir estas intervenciones.
Estos productos de reaseguro se estructuran, por lo general, a través del pago de una
cápita, por la cual el reasegurador se compromete a solventar la intervención
reasegurada en caso de ser necesario. De este modo el prestador de salud reemplaza un
costo incierto, el importe de los siniestros, por un costo cierto, el del reaseguro.
1) El reaseguro como Nivelador de las Variables en una Prestadora (Efectora) de
Salud. Esta segunda función se refiere a la posibilidad de utilizar el reaseguro como
nivelador en un período dado de los resultados económicos del prestador médico. Se
aplica a una relación entre ambas partes por un período de tres a cinco años.
La manera más habitual de reasegurar en Argentina, en materia de salud es mediante
los llamados “proporcionales” o de riesgos y dentro de éstos los de “Cuota Parte” o de
participación pura .
18
GUEVARA, GONZALO ¨ La transferencia de los Riesgos de Salud al Reasegurador Profesional; Feria
Internacional de la Salud, Bs. As. 1997
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En cuanto al sistema de control de las entidades que operan en seguro de salud, en razón
de sostenerse en Argentina por algunos autores que las prestaciones contratadas con
empresas de medicina prepaga son operaciones de seguro, debemos distinguir según
que se trate de actividades desarrolladas con intervención de una empresa de medicina
prepaga o de una entidad aseguradora.
Respecto de la autorización para operar, pueden ser prepagas todas las entidades sin
distinciones. El Sistema Nacional de Seguro de Salud estableció una entidad de control
específica y diferente que la Superintendencia de Seguros de la Nación y con
prestadores que denominó Agentes Nacionales del Seguro Salud , no aseguradores 19
19
QUINTANA, Enrique “Visión de la Seguridad Social, su entorno Panamericano”, Santa Fé de Bogotá,
Colombia, feb. 1998.- XVII Congreso Panamericano de Productores de Seguros.-
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Superintendencia de salud, vinculada al Ministerio del mismo nombre y para el control
de las operaciones la Superintendencia Bancaria.
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Aplicar soluciones foráneas a nuestros problemas puede dar resultado, pero es más
frecuente obtener el efecto inverso al esperado.
Es de desear que la normativa que finalmente se sanciones para regular las prestaciones
de salud de las empresas de medicina prepaga en Argentina, recoja la experiencia
nacional en la materia.
El proyecto de ley que el Poder Ejecutivo envió al Congreso en julio de 1997 y que
fuera modificado luego de audiencias públicas a las que se convocó a todos los sectores,
propiciaba establecer un marco normativo a la actividad de las entidades de medicina
prepaga. Si bien no prosperó es deseable que sea recogido por la legislación que se
dicte pues en él se concentró la vasta experiencia del sector. Así lo demuestra el nuevo
proyecto de Ley Nacional de Salud que busca regular el sistema como un todo
integrado por distintos subsistemas, uno de los cuales es el de la medicina prepaga y allí
prácticamente recoge literalmente el texto de este proyecto del senado.
Entre los avances se señala que permite las empresas de medicina prepaga de objeto
parcial, que incluye organizaciones del más amplio espectro abarcativas por ejemplo de
los hospitales de la comunidad y colegios médicos.
Entre los temas de gran importancia, uno es la autoridad de control. Hubo a lo largo de
los años varios intentos en los cuales la Superintendencia de Seguros de la Nación trató
de controlar la actividad de la medicina prepaga, pero se encontró siempre con la
oposición del sector y nunca obtuvo la suficiente fuerza política para imponer su
criterio, sobre todo que en nuestro país no ha lucido el control preventivo de la
insolvencia de las aseguradoras, y ha sido este organismo quien cargó con el costo
político del resultado.
Nos parece que la existencia de un buen sistema de control, con tareas bien
definidas y capacidad de acción suficiente será un instrumento a favor de la mejoría
general del sistema. La situación actual, donde los conflictos que se plantean entre
los Beneficiarios y sus Prepagas deben ser derimidos en la Justicia o en la Dirección
de Defensa del Consumidor, que es un organismo sin conocimientos ni competencia
específicos en el tema salud no resulta conveniente ni para las empresas ni para los
afiliados o beneficiarios.
No incluye facultades de fijación de primas mínimas uniformes como lo hace la ley
20091 para la actividad aseguradora y esta facultad, por su carácter restrictivo no
puede ser acordada por extensión.
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administra una hacienda cuyo objeto respecto de los afiliados o asociados es
cubrirles, facilitarles o financiarles necesidades de índole médica asistencial, sin que
esto constituya necesariamente el establecimiento de un sistema que responda a la
noción de seguro (art. 1º y concordantes ley 17418, ver en general ley 20091), no
caben dudas que guarda un grado no despreciable de analogía, que impone erigir
como principio primigenio de su funcionamiento una regla específica de buena fe
que involucra desde luego, que sea exigible en el prestador un alto grado de claridad
y certeza en las condiciones de otorgamiento de las coberturas, sobre todo si se tiene
en cuenta que, en el caso, se trata de prestaciones que recaen sobre la salud
humana”.
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. Por otra parte la creación del Registro Nacional de Entidades de Medicina Prepaga
es una necesidad en el mercado.
Parece más atinado recurrir a los recursos del reaseguro internacional, que también
se aplica al ramo salud. Pero con la inmensa ventaja que además de proporcionar el
respaldo económico y financiero, ponen a disposición de la entidad cedente su
experiencia y su conocimiento técnico en materia tarifaria, de managed care, de
control de riesgo y liquidación de siniestros.
Por otra parte, los recursos asignados al Fondo aparecen a simple vista como notoria
y completamente insuficientes para cumplir con los objetivos perseguidos.
V.- COLOFÓN
El seguro de salud es uno de los medios útiles para la protección del individuo frente al
riesgo de la enfermedad y convive con otros sistemas de acceso a las prestaciones
médicas en los ordenamientos iberolatinoamericanos.
La experiencia de los aseguradores es muy valiosa para conseguir las normas más
adecuadas y convenientes para los múltiples intereses involucrados, a condición de que
se respeten las características especiales de las coberturas de salud y se adapten a la
naturaleza del servicio que comprenden;
Para que la población de los países en vías de desarrollo puedan gozar de un estado
satisfactorio de salud no siempre se requieren más recursos, a veces se necesita el
aprovechamiento integral de los existentes, y con una buena estrategia se puede
derrotar la adversidad, claro está que para ello es necesario recoger la experiencia,
escuchar y seguir a los que saben qué hacer para obtener el bien común.
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