Geografa para la salud: una transicin.

Algunos ejemplos del caso argentino.

Jorge A. Pickenhayn1
Resumen. A menudo nos preguntamos acerca de la utilidad de la geografa y sobre las obligaciones que la tica impone a sus profesionales. La geografa para la salud es un giro semntico novedoso para aludir al compromiso de la vieja Geografa Mdica con la sociedad. Despus de tratar la historia del concepto, se llega al presente a travs de la crtica al modelo de transicin epidemiolgica para el Cono Sud y los problemas de retroceso que pone en evidencia. Como modo de aplicacin se muestra el caso de la salud en Argentina, sus caractersticas y problemas. A travs de mapas se ofrece un panorama de las posibilidades de la Geografa de la Salud (o mejor: para ella) en el tratamiento y diagnstico de enfermedades y prevencin, vinculando estas variables con la sombra de la pobreza, factor desencadenante en los pases de Amrica Latina.

De la Geografa Mdica a la Geografa de la Salud.

Gegrafos y mdicos comparten muchas caractersticas comunes. Ambas profesiones tienen una larga historia muchas veces entrelazada que se caracteriza por combinar teora y prctica sin solucin de continuidad. La Geografa Mdica es fruto de esta combinacin epistemolgica (Pickenhayn, 2002), por lo que fue consolidando su pasado en una bsqueda de legitimacin de saberes antiguos que profundizaban la relacin entre ambiente y enfermedades. Esta mstica lleg al Siglo XIX, cuando los avances tecnolgicos ampliaron las fronteras de la medicina, produciendo resultados importante. Microbios y miasmas, agentes a los que se atribuyeron las causas de las epidemias, difundieron, adems de las pestes, un enconada controversia entre los mdicos. El xito de las vacunas aglutin la posicin de una parte de los mdicos. Otros, en cambio, siguieron la senda de Hipcrates, quien haba proclamado, ya en la Antigedad, la importancia del ambiente y su relacin con los hombres. Fue tras este cauce ecolgico que los gegrafos sentaron las bases de la Geografa Mdica, especialmente inspirados por Maximilien Sorre, impulsor de la teora de los complejos patgenos como herramienta para explicar las relaciones ecolgicas entre las enfermedades y los lugares, por mediacin de actores biolgicos que actan como agentes patgenos, influenciados por el clima y otros factores geogrficos.

Doctor en Filosofa y Letras, especialidad Geografa, de la Universidad de Buenos Aires. Se desempea como Profesor Titular Efectivo de Teora de la Geografa y Director del Programa de Geografa Mdica en la Universidad Nacional de San Juan. Desde 1999 es miembro de nmero de la Academia Nacional de Geografa.

El impulso de Sorre mantuvo abierta esta lnea de estudios pero en tiempos recientes fue necesario un replanteo: la preocupacin por las enfermedades resultaba insuficiente. Haba una visin incompleta del problema, ya que muchos aspectos propios del tratamiento integral de la salud quedaban al margen. Una generacin contempornea de gegrafos comenz a plantear el concepto ms completo de Geografa de la Salud. David Phillips, Peter Haggett, Ana Olivera, Yola Verhasselt y Rais Akhtar, entre otros, marcaron un nuevo rumbo en los estudios geogrficos, valorizando conceptos como la prevencin, el mantenimiento de la vida, el bienestar y sus connotaciones sociales, para estudiar sus relaciones con el paisaje. En ese momento, en el giro Geografa de la Salud, se concedi prioridad a la palabra salud. Segn uno de los autores mencionados, se conservan enlaces entre la Geografa Mdica y la de la Salud (Akhtar, 1991). La primera, tradicional, se vale de estrategias emparentadas con la ecologa, como son la Cartografa Mdica, la Ecologa de las Enfermedades y los estudios de asociacin que permiten explicar los complejos patgenos y su localizacin. La segunda, a la que l denomina contempornea, se apoya en la geografa cuantitativa y ms especficamente en el desarrollo de modelos predictivos que permiten simular situaciones ambientales para encontrar as mejores soluciones. Tambin una nueva lnea de estudios acerca de la conducta y la percepcin se desprende de la nueva Geografa de la Salud. La clave del anlisis de Akhtar reside en que ambos enfoques se vinculan a travs de lo que l llama enlaces indirectos (ver figura 1) dando as continuidad a los estudios y favoreciendo la transicin entre ambos. De esta forma, se pasa de un enfoque eminentemente fsico biolgico de la obra de Sorre se desprende su concepcin fuertemente influenciada por el determinismo (1949) a una geografa social, centrada en el estudio del comportamiento y con objetivos ligados al bienestar social. Hoy tomaremos en cuenta la preposicin intermedia ese de antepuesto a la salud para sugerir un cambio cualitativo en la marcha de una ciencia que, y en esto no deben quedar dudas, sigue participando de la esencia que le impusieran Sorre y Phillips. Por qu hablar de Geografa para la Salud y no de Geografa de la Salud? La primera reflexin vuelve a ser una pregunta: Y por qu no? Los trminos no se acuan para la posteridad, sino para el presente. La realidad actual que caracteriza al planeta est seriamente comprometida en un proyecto de poder, denominado eufemsticamente globalizacin, en el que la marginacin pesa sobre territorios cada vez ms amplios, en donde se acenta da a da la pobreza. En este contexto, los gegrafos tienen el compromiso tico de responder a quienes mucho necesitan, aunque dispongan de poco. La preposicin para hace referencia a esa condicin de herramienta, de instrumento capaz de resolver problemas, que se requiere de la geografa. En poca de posguerra, cuando los pases que salan del conflicto deban enfrentarse con la compleja decisin de reencauzar los capitales que hasta ese momento se invertan en material blico y, al mismo tiempo, necesitaban enfrentar la reconstruccin de Europa en esa poca, era bastante lgico que proliferase una geografa aplicada orientada a la ordenacin del territorio y el planeamiento urbano. Eran tiempos de gegrafos profesionales que pululaban en las consultoras, dispuestos a poner en el mercado de servicio su capacidad indiscutida como tcnicos del paisaje.

Diferencias entre dos preposiciones.

Pero esos tiempos pasaron y asistimos hoy a la mutacin de una geografa gestada a partir de las necesidades de cada territorio. Esta nueva versin tambin es geografa aplicada. No quiz como la que impulsaran Dudley Stamp o Jean Labasse pero, en ltima instancia, crecientemente pragmtica. Cada vez es ms evidente que los gegrafos trabajan para su tierra Y en esta parte del mundo trabajamos para Amrica Latina o mejor an para resolver los problemas impostergables de Amrica Latina. Uno de ellos es la salud, quiz el ms acuciante porque, adems de estar referido a la proliferacin de las enfermedades, representa tambin: ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! la disminucin de la capacidad de trabajo; el paulatino debilitamiento de la poblacin, como ente biolgico; la prdida de objetivos colectivos, por imperio de la tristeza; el efecto multiplicador de la miseria; la incapacidad de asimilar las innovaciones; la imposibilidad de establecer relaciones sociales; la pauperizacin cultural; el alejamiento de los cnones globales de la competencia; el endeudamiento; la dependencia.

Es un hecho esto puede comprobarse an en el plano individual que la falta de salud rpidamente desarticula las restantes potencialidades humanas, lo que an es ms grave en el plano social. Podr argumentarse que tambin los pases dominantes deben enfrentar esta cuestin. La diferencia radica en algunas claves que a continuacin se exponen: ! ! ! ! ! ! ! ! ! No es lo mismo enfermarse a los 10 aos que a los 80. Las enfermedades de los pobres se difunden con mayor rapidez. Un estado sanitario satisfactorio se asocia generalmente con familias que no tienen carencias bsicas, como alimentacin y abrigo. Son diferentes los problemas de salud cuando no se tiene cobertura social. Tambin si el organismo no est preparado para recibirlos. Los tratamientos e intervenciones de bajo presupuesto dejan secuelas crnicas. La previsin es una prctica sanitaria cara, en el corto plazo. El aislamiento y su contrapartida, la hacinacin, tienen fuerte incidencia en patologas de origen gentico. El acceso a la educacin, del que est marginada una parte de la poblacin, favorece la aplicacin de normas de conducta social e individual que previenen las enfermedades (continuidad en los tratamientos, acceso a la medicina formal, asiduidad en la consulta a facultativos, uso de elementos de profilaxis).

Estos factores muestran la importancia de la aplicacin de la ciencia en un fin ms til, donde la salud sea menos un campo de pertenencia epistemolgica de y ms un objetivo para.

Sobre transiciones.
El Siglo XIX dio lugar a una serie de cambios significativos, en lo ideolgico y en lo tecnolgico. Estos cambios no tardaron en hacer impacto entre la poblacin,

caracterizada ahora por nuevos atributos: pas a ser creciente en cantidad y diferente en calidad. Esta transformacin fue avizorada por Adolphe Landry, un ferviente defensor de la teora del progreso ilimitado, en tiempos de entreguerra (1934). Pocos aos despus esta teora de la transicin demogrfica fue popularizada por un miembro del Rockefeler Center (Notestein, 1944) y empleada para prevenir sobre los supuestos peligros de una explosin cuantitativa que aggiornaba los oscuros vaticinios victorianos de Thomas Malthus. En el primer captulo del trabajo La poblacin del mundo en transicin, se termin de dar forma a la teora (Davis, 1943), quedando el trmino transicin definitivamente instalado en el lenguaje tcnico de las ciencias sociales. Como puede observarse en el grfico correspondiente (ver figura 2), la teora gira en torno a la combinacin de la mortalidad y la natalidad, cuyas curvas interactan para dar lugar a importantes cambios en la magnitud y la estructura de la poblacin. Se diferencian en ella tres instancias: una inicial, con tasas altas de mortalidad y natalidad, lo que define un crecimiento vegetativo moderado; una intermedia (que podra concebirse como la transicin propiamente dicha) en la que se separan las curvas, dando lugar a un fuerte crecimiento vegetativo; y una final, donde vuelven a acercarse ahora acusando bajos registros de natalidad y mortalidad lo que nuevamente reduce el crecimiento. Al final de este camino que comenzara con la cada drstica de la mortalidad infantil, la poblacin envejece notoriamente. El modelo distingue una fase llamada 1A, tpica de las sociedades preindustriales con economa de subsistencia y gran vulnerabilidad; sus tasas de natalidad y mortalidad son altas y fluctuantes. La fase 1B, es similar a la anterior pero contiene una variante fundamental: la mortalidad infantil decrece sensiblemente, lo que pone en movimiento la transicin. La fase 2 presenta una fecundidad inicialmente alta, complementada por la estabilizacin de la mortalidad; el saldo vegetativo, que es muy alto, comienza a buscar niveles menos explosivos. La fase 3 muestra una poblacin que se retrae y envejece, donde nacimientos y muertes estn en sus niveles ms bajos. Este modelo que parece expresar una situacin dinmica secular con distintos estadios que cada territorio va superando tambin se emplea con un criterio fotogrfico, mediante una instantnea del presente que muestra la fase que han alcanzado las distintas regiones del planeta (ver figura 3). El modelo demogrfico inspir a los mdicos, quienes generaron una versin ms ajustada del proceso.

La versin de Omran.
Abdel Rahim Omran, cientfico egipcio recibido en la Universidad de El Cairo y posteriormente doctorado en Nueva York, en la Universidad de Columbia, fue profesor en las Universidades de Maryland y Carolina del Norte. Su funcin ms destacada fue la de Director del Centro de Referencia para los Estudios Epidemiolgicos en Reproduccin Humana de la Organizacin Mundial de la Salud. La influencia que tuvo en los planes de control de la natalidad le valieron severas crticas. En la dcada del 80 promovi este tipo de prcticas entre la poblacin islmica de varios pases, especialmente Nigeria. Sus opositores objetaron su participacin como consultor en el Banco Mundial y el Departamento de Defensa de los Estados Unidos y observaron

errores de interpretacin del Corn y de Mahoma volcados como argumentos centrales en su proclama a favor del control familiar (Omran, 1992). Esta breve resea de un autor tan controvertido nos interesa porque fue precisamente Abdel Omran quien populariz la teora de la transicin epidemiolgica. No nos referiremos aqu en profundidad a los comienzos de esta teora, elaborada por Omran una dcada antes de los episodios comentados sobre la planificacin familiar (Ibid., 1971), porque ya lo hicimos en un trabajo anterior (Pickenhayn, 2004). Tambin es interesante sealar que el autor revis su ideas en estudios posteriores (Cfr. Omran, 1977 y 1998). Slo haremos una breve resea que nos permita alcanzar los objetivos del presente trabajo. Inspirado en la historia reciente de los pases desarrollados y siguiendo meticulosamente los lineamientos de la transicin demogrfica, Omran defini inicialmente tres etapas que llam: ! ! ! Edad de la pestilencia y el hambre. Edad de la retraccin de pandemias. Edad de las enfermedades degenerativas y causadas por el hombre.

A esta ltima, criticada especialmente porque nunca qued claro cules eran las patologas causadas por el hombre, la dividi posteriormente en dos fases ! ! Predominio de las degenerativas y crnicas. Avance de los complejos sociopatgenos.

La contextualizacin temporal de este esquema (ver figura 4) en un lapso de 200 aos, dio lugar a lo que se llam modelo clsico pero se hizo necesario reconocer la existencia de otras variantes, como el modelo acelerado, tpico de pases como Rusia y Japn y el demorado, que corresponde a los pases de menores recursos, que comenzaron su disminucin de la mortalidad despus de las guerras, como consecuencia de la aplicacin masiva de insecticidas, antibiticos, vacunas y otros avances de la tcnica. El modelo regresivo, no fue diseado por Omran y corresponde a algunos casos especiales en los que, pases que haban cubierto las etapas fundamentales, retornaban a situaciones previas por efectos de una involucin en su desarrollo. Este caso nos interesa, porque a travs de l podremos llegar a caracterizar nuestro caso de estudio: la Argentina.

Un ejemplo significativo.
La Argentina. Un pas cuyas caractersticas motivaron controversia en la interpretacin. Sus datos dejan perplejos a los demgrafos y los epidemilogos, como les ocurre inevitablemente a los economistas. Se suele encontrar respuesta fcil en la definicin de una idiosincrasia o en la simplificacin del arquetipo. A riesgo de usar precisamente este recurso, diremos que es cierto que tiene notorias diferencias con otros pases de Amrica Latina, pero agregando que esa expresin de los datos medibles puede considerarse menor si se toma en cuenta un destino comn. En efecto: Argentina debe enfrentar, igual que sus vecinos del continente, una presin histrica que intenta relegarla a un plano de reserva respecto del mundo dominante. La transicin epidemiolgica un recurso de constatacin nacido con la ciencia de los lderes permitir mostrar esta dualidad. A partir de esta verificacin, intentaremos

demostrar por qu es necesaria una geografa para la salud, no slo en el pas sino en Amrica Latina. Con casi 40 millones de habitantes (el 7,3% de Amrica Latina), de los cuales un cuarto se agrupa en torno a Buenos Aires, Argentina tena en el 2003 (valores redondeados segn Argentina OPS, 2004) un 90 % de poblacin urbana. La tasa de crecimiento anual medio es del 12 por mil y la esperanza de vida al nacer de 74 aos, dato que sube a 78 para las mujeres. La tasa bruta de natalidad es de 18 y la de mortalidad cercana al 8 . La tasa global de fecundidad es de 2,5 hijos por mujer. La mortalidad infantil asciende a 17 de cada 1.000 nacidos vivos (algo ms alta que la chilena, pero menos de la mitad de la brasilera y de la tercera parte de la boliviana). El ndice de desarrollo humano, valor no ponderado que se mide de 0 a 1 y tiene tres niveles (menor de 0,5, de 0,56 a 0,8 y mayor de 0,8) es de 0,837 para los argentinos, aunque estuvo en franco retroceso en la ltima dcada. Con una oferta calrica diaria que es alta (ms de 3.000 caloras per capita) el gasto pblico consolidado en salud no alcanza empero al 5 % del producto bruto interno. Hay ms de 30 mdicos por cada 10.000 habitantes, pero slo 8 enfermeras en igual proporcin. El porcentaje de desocupacin fluctu en los ltimos aos por encima del 15 % y el 18 % de la poblacin tiene sus necesidades bsicas insatisfechas. Este cuadro global muestra cierta disparidad en los indicadores, que no hacen ms que reflejar una crisis estructural que alcanz sus mximos niveles el primer trienio de este siglo. Los parmetros de salud suelen resentirse rpidamente en estos casos y es necesario concurrir a paliar el problema a travs de la inversin pblica, ya que los perjuicios coyunturales suelen tener efectos irreversibles. He aqu un argumento a favor de la geografa para la salud. El principal aporte que un gegrafo puede realizar al respecto es mostrar los problemas segn criterios espaciales, que permitan al resto de los profesionales de la salud y a la sociedad en su conjunto, las fortalezas y debilidades, as como el lugar en donde se manifiestan. Para demostrar este aserto, consideraremos a continuacin el resultado de un estudio en base a SIG (ArcView), realizado por Ricardo Villavicencio, miembro del Programa de Geografa Mdica de la Universidad Nacional de San Juan. Los mapas resultantes fueron reprocesados con propsitos comparativos. La gradacin empleada se representa con tonos ms oscuros cuanto mayor es la asociacin con la pobreza. En el primer conjunto se analizan 20 variables generales aplicadas al territorio argentino (ver figuras 5 y 6) de las que no se va a hacer referencia caso por caso porque los grficos hablan per se. S nos ocuparemos en cambio de algunas regularidades y discontinuidades visibles, porque de ellas surge la posibilidad de detectar problemas y proponer soluciones. En el primer caso, ntese el comportamiento diferenciado de la provincia de Neuqun, en el oeste, especialmente en lo que atae a tasas de natalidad y mortalidad. Otros estados de comportamiento diferencial son Misiones, San Juan y Jujuy. Por otra parte, hay espacios que se dibujan repetitivamente. Es el caso de las provincias del norte (bajos valores de natalidad, fecundidad, alfabetismo, esperanza de vida, IDH,

obra social y NBI) Patagonia (valores medios y altos, en general, con diferencias en Tierra del Fuego) y la Regin Pampeana (con alta mortalidad y poblacin anciana, compartiendo adems con otras regiones los espacios intermedios).El IDH y la poblacin sin obra social se estratifican claramente de norte a sur y en otros casos, como las variables vinculadas con la internacin, es necesario encontrar las problemticas provincia por provincia (hecho justificado, por tratarse de situaciones que se resuelven por decisiones polticas individuales de cada estado).

Entre morbilidad y mortalidad.

Segn los casos, puede resultar de inters conocer el momento y el trmite de la prdida de la salud (esto es, el impacto de los enfermos en la sociedad, su tasa de morbilidad) o el efecto definitivo de cada patologa en la poblacin (la tasa de mortalidad, que si es general, mide el total de defunciones, relacionndola con el total de efectivos en una proporcin sacada cada 1.000 habitantes). Estos valores son clave, junto con la natalidad y la fecundidad (nacimientos sobre mujeres de 15 a 49 aos) y pueden medirse especficamente por grupo de edad u otra modalidad. Cuando un problema relacionado con la morbilidad es detectado espacialmente, conviene aproximarse a la enfermedad conociendo la localizacin de aspectos ms concretos, que se miden con las tasas de incidencia (casos nuevos sobre la poblacin expuesta), de prevalencia (casos nuevos y antiguos) y de ataque. Esta ltima puede ser primaria, cuando registra los casos de una enfermedad transmisible sobre 100 expuestos en el primer impacto, y secundaria, cuando se mide despus de los casos primarios, de cada 100 contactos. Para que los gegrafos puedan aportar resultados efectivos es necesario someter la informacin a un constante mapeo que permita detectar hechos que habitualmente se repiten y por lo tanto estn sujetos a generalizacin y hechos que no se repiten, los cuales sealan la presencia de la discontinuidad y la localizan. Una geografa para la salud necesita de estudios del primer tipo, como los anlisis de difusin, y del segundo, como los estudios a escala grande, basados en la sntesis aplicada a microespacios, donde pueden emerger aspectos singulares de gran significado. Como puede observarse en los mapas anexos (ver figuras 7, 8 y 9), siempre una primera visin de aproximacin debe hacerse a partir de escalas chicas, que permitan ver el contexto y explicar los grandes fenmenos. En el caso de la leptospirosis, zoonosis muy relacionada con la presencia de roedores, que actan como reservorio de la espiroqueta que la provoca, transmitiendo la enfermedad al hombre y otros animales, puede observarse en los mapas sucesivos el efecto de las inundaciones en el Paran Medio. En el panorama del mal de Chagas, una enfermedad crnica que es difcil de detectar colectivamente, la presencia de registros espacializados es importante para realizar estudios con detalle a medida que se van individualizando los focos. En este caso, el rea clave se centra en la provincia de Santiago del Estero, pero puede observarse tambin el aumento de registros en San Juan lo que est motivando la atencin de los epidemilogos. Instalado un tema, debe avanzarse en otras formas de anlisis espacial (en este tema, el estudio de los resultados de la fumigacin de tapiales, ranchos y gallineros). Muy demostrativo es el caso del Hanta virus, que se propaga con rapidez y efectos devastadores. La cartografa muestra una significativa diferencia entre dos reas, separadas por la regin de Cuyo. Dado que la relacin reservorioparsitoagente

vectorportadorenfermo se escalona con factores ambientales que redondean el ciclo, la estrategia geogrfica de generar barreras es efectiva. Esto es importante en casos como el Hanta, porque su vector, un ratn de cola larga muy especfico, puede transformarse en el punto dbil del ciclo. Aunque no pudieron hallarse ejemplares del gnero Oligoryzomys, una comisin de la Sociedad Cientfica Argentina de la que participamos, realiz estudios en la alta cordillera de San Juan. De haberse detectado la presencia de estos ratones se habran podido proponer barreras entre las dos reas afectadas. El ttanos, con pocos casos registrados, muestra el efecto de impacto propio de la ley de los pequeos nmeros. El ejemplo de la provincia de Neuqun, ajeno a las restantes manifestaciones, permite una forma especial de ataque. El otro sector afectado vuelve a mostrar la influencia de las grandes inundaciones del Paran. Respecto de dos casos de transmisin sexual predominante, como son el HIV y la sfilis, llaman la atencin las diferencias, difciles de explicar y an poco estudiadas. Algunas provincias, como San Juan, Neuqun, La Pampa o Ro Negro, tienen alta morbilidad en un caso y ninguna declaracin en el otro. Tambin es interesante ver un proceso en crecimiento HIV contrastado con otro en retroceso anual sfilis. La tuberculosis fue siempre emblemtica. Acta como patrn de medida para avances y retrocesos en la salud comunitaria, habida cuenta que ya debera haberse erradicado del planeta. En los tiempos de la tisis que afectaba a los jvenes romnticos de principio del Siglo XX, no existan los antibiticos capaces de combatir efectivamente esta patologa. Hoy, con los adelantos de la farmacologa, no se justifica la prevalencia que posee. Sin embargo, lo que no avanz equilibradamente en el mundo, es el control de la pobreza y all est la clave. Muchos pueden ser portadores del bacilo de Koch, pero slo los dbiles (agotados, desnutridos) se enferman. En el primer mapa (ver figura 10) se observan las diferencias entre norte y sur. Al dividir los casos por sexo se puede diferenciar una enfermedad de varones, en Corrientes o San Juan y otra de mujeres, en Santiago del Estero o Neuqun. Para demostrar que a menudo es necesario ver la misma realidad desde distintos ngulos observamos tambin el comportamiento de esta patologa (ahora como declaracin de enfermedad y no como causa de muerte) en un ciclo de ms de dos dcadas, comparando la situacin argentina con dos pases vecinos: Uruguay y Chile. Aqu saltan a la vista alguno de los graves problemas estructurales por los que pasa nuestro pas en estudio. Ntese en los crculos (ver figura 11) el comienzo y el fin de las curvas: Argentina ha pasado de tener la tasa ms baja a la ms alta de la regin; adems es la nica, de las tres naciones, que registra un retroceso absoluto despus del ao 2000. Los mapas de aos potenciales de vida perdidos por cada 1.000 habitantes muestran otra faceta del comportamiento de un pas respecto de las expectativas generales de un modelo general como el de transicin epidemiolgica. El indicador apunta a las muertes tempranas y se calcula considerando los decesos de menores de 70 aos, acumulndose las diferencias entre el punto medio de cada intervalo de clase o grupo etreo y la edad tope de 70. Este valor, llevado a 10.000 habitantes, nos muestra los aos de vida humana que se hubieran ganado si una enfermedad o grupo de enfermedades no hubiese afectado a la poblacin. En las cartas que corresponden a los cuatro conjuntos ms significativos (ver figura 12), las cardiovasculares se concentran en tres grupos: al norte, al oeste y en el rea de influencia urbana de Buenos Aires; los tumores en la Regin Pampeana, con un foco anexo en San Juan; las enfermedades infecciosas en el norte, y

los accidentes (causas externas) en varios focos, sin seguir un patrn territorial agrupado. Otra mirada de la misma situacin (causas de muerte agrupadas) puede hacerse a travs de las imgenes siguientes (ver figuras 13 y 14). Se agregan aqu, a las coropletas especficas, los valores de las tasas de mortalidad bruta por causa, dado que no son comparables registros de enfermedades isqumicas, con tasas que superan los 200 con las causas externas, por ejemplo, que en su conjunto rondan valores del 50 . Es interesante observar el efecto de las cardiovasculares y tumores, que se despliegan concntricamente desde la ciudad de Buenos Aires, comparadas con las infecciosas, que se disponen en franjas decrecientes de norte a sur y las causas externas que, como en la ptica anterior, se disponen en forma errtica.

Conclusiones.
Nos detendremos en algunos argumentos fundamentales: Las muertes que pueden prevenirse ponen a la sociedad y por su intermedio a la ciencia en la obligacin de preguntarse por qu no vi? por que no pude? por qu no quise? y de reflexionar sobre las responsabilidades del futuro. El ataque en cantidad (ms vida) debe complementarse con el ataque en calidad (mejor vida). Un triunfo con los nios vale por 20 triunfos en los ancianos, (ver figura 15) pero de la calidad de vida de stos depende la dignidad de la generacin que los nios construyen. Todos los vivos tuvieron alguna vez cero aos pero no todos tuvieron o tendrn ochenta. Un paciente de 80 aos no es slo l: debe sumarse quien entrega parte de su bienestar para cuidarlo. Un triunfo en patologas del corazn o el cncer vale por diez de HIV pero si no se controla este ltimo, esta proporcin puede cambiar. Un triunfo en los pobres vale por veinte en los ricos pero lo ideal no es acabar con la condicin de los ricos sino con la de los pobres. Tiempo y espacio son fundamentales en el desarrollo de una ciencia para la salud. No son iguales la forma de accin lenta, propia de la mayora de los tumores que la repentina en muchas enfermedades cardiovasculares. Accidentes e infecciones son una muestra clara de la interaccin espaciotiempo. Los primeros se asocian directamente con el lugar y las circunstancias de ocurrencia, lo que permite enfrentarlos con xito desde el mbito de la geografa. Las infecciosas actan siguiendo patrones de difusin, que han sido intensamente estudiados por los gegrafos. Finalmente, el ejemplo de las estrategias de vacunacin en la imposicin de barreras contra la epidemia es una muestra definitiva de la importancia de una ciencia que es de los lugares pero ms an de los hombres, como deca Vidal de la Blache (1913: 298). Su aplicacin contribuye (pero podra y debera contribuir an ms) en la mejora de la salud y la calidad de vida de la humanidad. **********

Bibliografa citada.
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