PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA

1. VALORACIN A. DATOS DEL CASO 1) NOMBRES Y APELLIDOS : Rebeca Galindo de Supo 2) ETAPA DE LA VIDA 3) EDAD 5) ESTADO CIVIL 6) RELIGIN 8) OCUPACIN 9) N DE HIJOS 10) MOTIVO DE INGRESO: La paciente ingresa al hospital hace 1 da por consultorio externo por presentar dolor de tipo punzn en el flanco derecho y estreimiento. 11) ANTECEDENTES PATOLOGICOS MAS IMPORTANTES: Operacin de colisistectomia hace 10 aos Obesidad 12) DIAGNOSTICO MEDICO: Eventracin Hernia multiple Gastritis Estreimiento 13) TRATAMIENTO MEDICO: Dieta : NPO Via Periferica Permeable Cl Na al 9% x 1000 cc Central de Funciones B. DATOS OBJETIVOS a) OBSERVACIN: 1) Examen Fsico Cfalo Caudal a. Cabeza: Cara: Inspeccin, palpacin y auscultacin de: cabellos secos, quebradizos, plidos, pmulos pronunciados. : Adulta mayor : 63 aos : Divorciada : Catlica : Ama de casa : 03 hijos

4) LUGAR DE NACIMIENTO : Puno

7) GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria completa

Ojos: Hundidos con ojeras, escleras blancas, pterigium en lado derecho, movimientos oculares conservados. Orejas: Conservados, cerumen en conducto auditivo externo. Boca: Labios secos, dentadura en mal estado incompleta (faltan 2 dientes en maxilar inferior y dos dientes en maxilar superior).

Nariz: Narinas permeables con escasa secrecin nasal de color transparente.

b. Cuello: Movilidad conservada, no se palpan ganglios c. Trax: Pulmones: Se ausculta sonidos pulmonares normales. Cardiovascular: No se auscultan soplos, FC: 96x, fuertes rtmicos amplios. P/A: 110/80 mm Hg. d. Abdomen: Globuloso del tipo adiposo presencia de cicatriz oblicua, subcostal queloide de 14 centmetros aproximadamente. Cicatriz peri umbilical por hernioplasia Mltiples estras, ruidos hidroaereos conservados, blando depreciable dolorosa a la palpacin profunda en el hepigastrio, hipocondrio y flanco derecho. Presencia de tumoracin de 4 x 3 centimetros, blando poco mvil poco doloroso a la palpacin ubicado al final de cicatriz subcostal. e. Riones: Columna vertebral central, puo percusin lateral derecho positivo y doloroso. f. Miembros Superiores: Voluminosos, dorso de mano izquierda presenta catter venoso perifrico, fuerza, tono, movilidad conservada. g. Mamas: No presencia de tumores, pezn sin secreciones. h. rea Peritoneal: Vellos pubianos en forma triangular, no presenta secreciones, presenta sonda vesical. i. Ano: Sin lesiones, sin hemorroides. j. Miembros Inferiores: Voluminosos, fuerza, tono, movilidad conservada, uas cortadas y limpias

k. Piel: Tejido celular subcutneo conservado, T 37.2 C axilar a la palpacin, pies y manos tibias, ligera palidez. b) DOCUMENTACIN: Historia Clnica Exmenes de Laboratorio: Leucocitos 9600. Segmentados 85. Neutrfitos 85. Abastonado 0. Creatinina 0,8. Urea 25. Glucosa 109.