PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del tromboembolismo pulmonar

P.J. Marcos, C. Vilario Pombo, J. Abal y P. Marcos Velzquez
Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario de Ourense. Orense. Espaa.

Introduccin .........................................................................................................................................................
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es un problema de salud muy importante y est relacionado con una elevada mortalidad, morbilidad y consumo de recursos sanitarios. Se considera que es la tercera causa de muerte en los hospitales. Se estima una incidencia de 10 casos por 100.000 habitantes y una prevalencia en hospitalizados del 1%. Sin tratamiento tiene una mortalidad de un 26%. Es de difcil diagnstico, fundamentalmente debido a la inespecificidad de sus sntomas de presentacin; se estima que slo el 30% de los TEP con un mal desenlace se diagnostican en vida. Su gravedad vendr determinada de una manera muy importante en funcin del grado de afectacin del ventrculo derecho.

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Diagnstico del tromboembolismo pulmonar

Sospecha clnica
La sospecha clnica suele venir dada a partir de un cuadro clnico compatible, la presencia de factores de riesgo conocidos y las pruebas complementarias bsicas. Se deber tener una sospecha diagnstica ante aquellos pacientes que consulten por dolor torcico de comienzo brusco y de caractersticas pleurticas, disnea, tos y/o hemoptisis escasa, a veces acompaada de fiebre. Los signos fsicos ms llamativos en la exploracin son la taquipnea, la taquicardia y los datos sugestivos de trombosis venosa profunda. Por otro lado, ante todo paciente que consulte por un cuadro de disnea de causa no aclarada tambin habr que descartar esta patologa.

de degradacin del fibringeno (PDF), el incremento de los dmeros-D y en la gasometra arterial basal (GAB) la hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria, con un aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno. La radiografa de trax suele estar alterada y los hallazgos ms frecuentes son el derrame pleural, la atelectasia o la elevacin del hemidiafragma. En el electrocardiograma habitualmente se evidencia taquicardia sinusal y se pueden encontrar arritmias supraventriculares, trastornos de la conduccin y signos indicativos de sobrecarga del ventrculo derecho como la inversin de ondas T en las precordiales derechas, el bloqueo completo o incompleto de la rama derecha y el patrn S1Q3T3.

Probabilidad pretest de tromboembolismo pulmonar

El primer paso es calcular la probabilidad pretest de presentar un TEP. Existen distintos protocolos que recogen criterios explcitos para su clculo. Los dos ms empleados son el de Wells1 y la escala revisada de Ginebra2. Una probabilidad clnica baja o intermedia con un resultado negativo de dmero-D permite excluir el TEP con un grado muy alto de fiabilidad. Una probabilidad clnica baja o intermedia con un resultado positivo de dmero-D indicar la necesidad de realizar una prueba confirmatoria. Una probabilidad clnica alta indicar la necesidad de realizar una prueba confirmatoria independientemente de los valores del dmero-D.
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Pruebas complementarias bsicas

En una primera valoracin y con el objetivo de descartar otras patologas se recomienda la realizacin de una serie de estudios bsicos. stos incluyen un hemograma, bioqumica bsica con determinacin de troponina, coagulacin con determinacin de dmeros-D, radiografa de trax y gasometra arterial basal. Estas pruebas, adems, van a servir de ayuda para valorar la gravedad del cuadro. Los principales hallazgos de laboratorio sern la leucocitosis moderada con desviacin a la izquierda, el aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH), el aumento de productos

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV)

Sospecha de TEP
Hemograma, bioqumica con TpI, coagulacin con dmero-D ECG, GAB RxTX

Sospecha de TEP de alto riesgo

Sospecha de TEP de no alto riesgo

Oxgeno, anticoagulacin, sueroterapia Valorar vasopresores, IOT

Calcular probabilidad clnica

TC disponible inmediatamente

Probabilidad clnica alta

Probabilidad clnica baja o intermedia

No

Dmero-D

Ecocardiografa sobrecarga del VD

Negativo

Positivo

No

TCMD disponible y paciente estabilizado

Anticoagulacin TCMD TCMD

Descartar otras causas

No disponibilidad de otras pruebas o paciente inestable

Positivo

Negativo Se descarta TEP No tratamiento Negativo Positivo

Tratamiento especfico de TEP Valorar tromblisis o embolectoma

Descartar otras causas Valorar angiografa

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico para pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP).

Cuando se emplea la TC de un nico detector la rentabilidad diagnstica es baja, por lo que si da negativo no permite descartarlo de manera segura y se debera completar el estudio con una ultrasonografa venosa de las extremidades inferiores. El papel en el diagnstico del TEP de la gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin se ha ido relegando progresivamente a favor de la TC. Clasifica las imgenes obtenidas como normales, alta probabilidad e indeterminadas (baja o intermedia probabilidad)4. Un resultado normal en la prueba descarta el TEP. Cuando la prueba aparece como indetermi-

GAB: gasometra arterial basal; IOT: intubacin orotraqueal; RxTX: radiografa de trax; TCMD: tomografa computarizada multidetector; TpI: troponina I; VD: ventrculo derecho.

Pruebas de confirmacin
Se realizarn ante toda sospecha clnica alta de TEP y en aquellos casos con probabilidad clnica baja o intermedia y con dmeros-D positivos. La tcnica de eleccin es la tomografa computarizada (TC) multidetector (TCMD) de alta resolucin con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 96%3. Su negatividad en pacientes con sospecha clnica baja o intermedia con dmeros-D positivos permite descartar TEP con una alta fiabilidad.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Sospecha de TEP de no alto riesgo

Hemograma, bioqumica con TpI, coagulacin con dmero-D ECG, GAB RxTX

Calcular probabilidad clnica

Probabilidad clnica baja o intermedia

Probabilidad clnica alta

Dmero-D

Anticoagulacin

Negativo

Positivo

Anticoagulacin

TC NoMD o gammagrafa

Se descarta TEP No tratamiento

Gammagrafa normal

TC NoMD negativa o gammagrafa inespecfica

Gammagrafa alta probabilidad TC positiva

Ecodoppler MMII

Negativo

Positivo

Tratamiento TEP

Probabilidad clnica baja o intermedia

Probabilidad clnica alta

Valorar angiografa

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo diagnstico de sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) de no alto riesgo en ausencia de tomografa computarizada multidetector.
Fig. 2.

GAB: gasometra arterial basal; MMII: miembros inferiores; RxTx: radiografa de trax; TC NoMD: tomografa computarizada no multidetector; TpI: troponina I.

nada, tampoco se puede descartar el diagnstico y tambin habr que completar el estudio de los miembros inferiores. La ecocardiografa ser de especial utilidad en aquellos pacientes en los que se sospecha un TEP de alto riesgo que se encuentran en estado crtico e inestables hemodinmicamente de manera que no se puede realizar una TC o una gammagrafa de ventilacin/perfusin inmediatamente. Su principal ventaja reside en que se puede realizar a la cabecera del enfermo. La deteccin de alguno de los signos ecocar-

diogrficos sugestivos de TEP en un paciente y el deterioro hemodinmico son indicio firme del diagnstico y justificara un abordaje teraputico ms agresivo. En ausencia de shock o hipotensin el TEP ser considerado de no alto riesgo y la ecocardiografa servir de ayuda para hacer una estratificacin pronstica5. La ultrasonografa de los miembros inferiores se emplea tras la realizacin de una TC de nico detector con resultado normal o bien tras una gammagrafa de ventilacin-perfusin
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con resultados indeterminados para disminuir la tasa general de falsos negativos de la prueba. La arteriografa es la prueba patrn oro, el problema es que es cruenta, no est exenta de morbimortalidad y precisa una infraestructura compleja no siempre disponible. Su carcter invasivo la relega a aquellos casos poco claros, en los que se necesita un diagnstico de certeza y en situaciones de extrema urgencia.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
1. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients 2. 3. 4. probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer.Thromb Haemost. 2000;83:416-20. Le Gal G, Righini M, Roy PM, Snchez O, Aujesky D, Bounameaux H, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;144:165-71. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2006;354:2317-27. The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Result of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA. 1990;263:3753-9. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Gali N, Pruszczyk P, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008;29:2276-315.

Diagnstico diferencial
En el diagnstico diferencial del TEP habr que tener en cuenta las patologas cardiovasculares como el infarto agudo de miocardio, el edema agudo de pulmn, la pericarditis aguda, el taponamiento cardaco y el aneurisma disecante de aorta, enfermedades pleurales como el neumotrax o la pleuritis aguda, as como procesos infecciosos como la exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la neumona, la tuberculosis o la sepsis.

5.

Algoritmo diagnstico
A continuacin se exponen dos algoritmos diagnsticos que debern ser empleados atendiendo a la gravedad del cuadro y de las pruebas confirmatorias disponibles (figs. 1 y 2).

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