Anda di halaman 1dari 29

MODUL TUMBUH KEMBANG

GIZI BURUK
KELOMPOK 3

030.07.094 030.07.104 030.07.130 030.07.277 030.08.125 030.08.138 030.08.163

Fransisca Yustika Dewi S Hendricus Maubere Kadek Febrian Yohelio Priawan Sibu Indri Septiany Utami Krisna Herdiyanto Miria Noor Shintawati

030.09.028 030.09.030 030.09.034 030.09.090 030.09.092 030.09.094 030.09.238

Arianda Nurbani W Arumtyas Cahyaning W Athika Rodhya Firdha Aqmarina Fitrania Sufi Mardina Fitria Ahdiyanti W Siti Halida Zoraida SDA

Jakarta

20 September 2010

BAB I PENDAHULUAN1
Di suatu kelompok masyarakat, anak balita merupakan kelompok yang paling rawan terhadap terjadinya kekurangan gizi. Kekurangan gizi dapat terjadi dari tingkat ringan sampai tingkat berat dan terjadi secara perlahan-lahan dalam waktu cukup lama. Keadaan gizi atau status gizi masyarakat menggambarkan tingkat kesehatan yang diakibatkan oleh keseimbangan antara kebutuhan dan asupan zat-zat gizi yang dikonsumsi seseorang. Anak yang kurang gizi akan menurun daya tahan tubuhnya, sehingga mudah terkena penyakit infeksi, sebaliknya anak yang menderita penyakit infeksi akan mengalami gangguan nafsu makan dan penyerapan zat-zat gizi sehingga menyebabkan kurang gizi. Anak yang sering terkena infeksi dan gizi kurang akan mengalami ganggguan tumbuh kembang yang akan mempengaruhi tingkat kesehatan, kecerdasan dan produktivitas di masa dewasa. Keadaan status gizi balita mengalami perbaikan yaitu dengan menurunnya prevalensi gizi kurang dari 31.6 % pada tahun 1995 menjadi 26.1 % pada tahun 2001, demikian pula prevalensi gizi buruk mengalami penurunan dari 11.6 % pada tahun 1995 menjadi menjadi 6.3% pada tahun 2001. Selanjutnya terjadi peningkatan secara perlahan prevalensi gizi kurang menjadi 27.5% pada tahun 2003, demikian pula prevalensi gizi buruk meningkat menjadi 8.3 % pada tahun yang sama. Pada tahun 2004, terjadi sedikit penurunan prevalensi gizi kurang menjadi 25.4% dan gizi buruk menjadi 7.2 %.

LAPORAN KASUS
Seorang ibu umur 30 tahun datang ke Posyandu Tebet Jakarta Selatan membawa anak perempuan umur 3 tahun ke Posyandu Tebet untuk diperiksa dan ditimbang BB 11 kg, TB 90 cm dan edema. Waktu umur 1 tahun 6 bulan anak ini diasuh oleh neneknya di Desa Sukabumi, karena ibu anak ini meninggal. Satu minggu yang lalu anak ini dibawa oleh adik ibunya ke Jakarta untuk diasuh karena adik ibunya ini tidak punya anak dan cukup mampu. Waktu diasuh neneknya anak ini sering sakit, dan asupan gizinya kurang, jarang makan ikan dan daging. Akhir-akhir ini nafsu makannya kurang dan sering mencret.

BAB II PEMBAHASAN KASUS


I. ANAMNESIS2

Identitas Pasien Nama Umur :: 3 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Nama orang tua/wali: Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Suku bangsa : Jakarta ::::Umur orang tua/wali: 30 tahun

1. Riwayat Penyakit Keluhan Utama: Nafsu makan berkurang dan sering mencret. Riwayat Perjalan Penyakit: Setelah diasuh oleh adik ibunya, anak ini sering mencret dan nafsu makannya berkurang. Perlu ditanyakan konsistensi BAB-nya untuk mengetahui seberapa parah dehidrasi akibat diarenya. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita: Selama tinggal bersama neneknya, anak ini sering sakit-sakitan. Perlu ditanyakan sebelumnya sakit apa yang diderita.

Riwayat Kehamilan Ibu: Tidak diketahui Riwayat Kelahiran: Tidak diketahui. Riwayat Makanan: Diketahui anak kurang mengkonsumsi makanan kaya protein (daging dan ikan) selama tinggal bersama neneknya. Perlu ditanyakan mengenai pemberian ASI eksklusif sebelum ibu anak ini meninggal. Hal ini berkaitan dengan sistem imun anak dan kebutuhan gizi anak pada saat masih bayi. Riwayat Imunisasi: Tidak diketahui. Perlu ditanyakan apakah imunisasinya lengkap atau tidak. Hal ini dimaksudkan untuk mengeliminasi penyakit-penyakit yang pencegahannya melalui imunisasi. 2. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Riwayat Pertumbuhan: Tidak diketahui. Perlu ditanyakan KMS (Kartu Menuju Sehat) dari anak ini. Riwayat Perkembangan: Perlu ditanyakan tentang tingkah laku anak. Riwayat Keluarga: Perlu ditanyakan apakah ada yang menderita kelainan genetik. II. PEMERIKSAAN FISIK2 Inspeksi : Ditemukan edema. Perlu dilakukan inspeksi pada rambut (depigmentasi), kulit (bercak merah muda), bulu mata (tebal/tipis), konjungtiva (pucat/tidak), dan abdomen (membesar).

Palpasi Perlu dilakukan palpasi abdomen untuk mengetahui adanya hepatomegali.

Perkusi Perlu dilakukan untuk mengetahui adanya shifting dullness.

Auskultasi Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesan keadaan sakit Kesadaran: apatis Status gizi Status gizi berdasarkan indeks antropometri3 Kategori Gizi baik Gizi sedang Gizi kurang Gizi buruk BB/U > 80% 71 - 80% 61 - 70% 60% TB/U > 90% 81 - 90% 71 - 80% 70% BB/TB > 90% 81 - 90% 71 - 80% 70%

A. Berat badan = 11 kg Alat: Timbangan dacin ditimbang dalam posisi berdiri tanpa sepatu dengan pakaian minimal. Sebelum menimbang periksa lebih dahulu apakah alat sudah dalam keadaan seimbang (jarum menunjuk angka 0). Perhitungan menggunakan berat badan untuk mengetahui gizi masa sekarang.
11 100 %= 78,1 % gizi sedang 14,1

B. Tinggi badan = 90 cm Alat: Microtoise Diukur dalam posisi berdiri tanpa sepatu, dan telapak kaki dirapatkan, dengan punggung bersandar pada dinding. Perhitugan menggunakan tinggi badan untuk mengetahui gizi masa lampau.
90 100 %=95,84 % gizi normal 93,9

Tanda vital Nadi Tekanan darah Pernapasan Suhu tubuh Perlu juga dilakukan beberapa pengukuran tambahan2 1. Pengukuran lingkar lengan atas (LILA) Alat: Pita pengukur Fiberglass Pada anak berumur 1-5 tahun, LILA saja sudah dapat menunjukkan status gizi. 2. Pengukuran lipatan kulit/skinfold (TLK) Alat: Caliper Hampir 50% lemak tubuh berada di jaringan subkutis hingga dengan mengukur lapisan lemak dengan pemeriksaan TLK dapat diperkirakan jumlah lemak total dalam tubuh. 3. Pengukuran turgor kulit Turgor kulit biasanya diperiksa pada kulit abdomen, dengan mencubit kulit secara ringan dan membiarkannya kembali. Apabila turgor kulit buruk, maka bekas cubitan lama kembali, misalnya pada dehidrasi berat atau malnutrisi.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG2 Untuk membantu menegakkan diagnosis diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang, antara lain: 1. Pemeriksaan serum protein periksa kadar albumin 2. Pemeriksaan kadar transferin 3. Pemeriksaan darah lengkap kadar hemoglobin, lekosit, hitung jenis, albumin, serum ferritin dan elektrolit darah lainnya 4. Pemeriksaan antropometri Berat badan dan tinggi badan 5. Pemeriksaan feses 1. Makroskopis dan mikroskopis memeriksa ada tidaknya parasit dalam feses 2. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila diduga terdapat intoleransi gula 3. biakan dan uji resistensi 6. Uji mantoux, merupakan tes untuk TBC. Tes ini dilakukan untuk mendeteksi apakah ada gejala TBC,apabila positif kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan radiologis yaitu foto thorax 7. EKG 8. Urinalisis, pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal

IV.

DIAGNOSIS Menurut tabel rujukan WHO-NCHS, normalnya anak perempuan berusia 3 tahun dengan

gizi baik memiliki tinggi badan 93,9 cm dan berat badan 14,1 kg. Pada anak ini ditemukan berat badan yang jauh dibawah berat badan normalnya, namun pada tinggi tidak ditemukan selisih yang signifikan dengan tinggi badan seharusnya. Dari perhitungan data tinggi badan, anak memiliki status gizi yang baik pada masa lampau. Namun dari data berat badan, status gizi anak ini menunjukkan gizi sedang pada masa sekarang. Dapat disimpulkan anak ini mengalami penurunan status gizi dari masa lampau ke masa sekarang. Anak ini mengalami gizi kurang

namun tidak mengalami gangguan pertumbuhan, berarti anak ini baru menderita gizi kurang belakangan ini. Sehingga pada anak ini tidak ditemukan gangguan pertumbuhan. Berdasarkan klasifikasi gizi menurut Wellcome Trust anak ini menderita Kwashiokor. Hal ini dapat dilihat dari perhitungan berat badan pada status gizi yang 60% dan ditemukannya edema pada anak ini. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding kehilangan protein adalah infeksi kronik, penyakit yang menyebabkan kehilangan protein berlebihan melalui urin atau tinja seperti sindrom nefrotik, dan keadaan ketidak mampuan metabolik untuk mensintesis protein seperti sirosis hepatis3.

V.

PENATALAKSANAAN

Langkah-langkah yang harus dilakukan: 1. Berikan makanan lunak (terutama makanan berprotein) selama 3 bulan agar makanan dapat diserap oleh usus sehingga status gizi dapat diperbaiki. 2. Mentoring pertumbuhan anak dengan KMS (Kartu Menuju Sehat). 3. Perhatikan kesehatan anak. 4. Perhatikan sanitasi lingkungan. 5. Stimulasi anak dengan kasih sayang. Untuk makanan perlu disesuaikan dengan kebutuhan dalam sehari. Berikut jumlah makanan sehari yang dibutuhkan anak dalam metabolisme basal: Energi = 80 100 kal/kgBB per hari Protein = 1 1,5 gr/kgBB per hari Cairan = 130 ml/kgBB per hari

A.

PRINSIP DASAR PELAYANAN RUTIN KEP BERAT/GIZI BURUK4 Pelayanan rutin yang dilakukan di puskesmas berupa 10 langkah penting yaitu: 1. Atasi/cegah hipoglikemia 2. Atasi/cegah hipotermia 3. Atasi/cegah dehidrasi 4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5. Obati/cegah infeksi 6. Mulai pemberian makanan 7. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth) 8. Koreksi defisiensi nutrien mikro 9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental 10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.

Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang sesuai untuk setiap fase. Tata laksana ini digunakan pada pasien Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor. Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut: No FASE STABILISASI Hari ke 1-2 Hari ke 2-7 1 2 3 4 5 6 Hipoglikemia Hipotermia Dehidrasi Elektrolit Infeksi MulaiPemberian TRANSISI REHABILITASI

Minggu ke-2 Minggu ke 3-7

Makanan 7 Tumbuh kejar (Meningkatkan Pemberian Makanan) 8 9 Mikronutrien Stimulasi Tanpa Fe dengan Fe

10 Tindak lanjut

B. SEPULUH LANGKAH UTAMA PADA TATA LAKSANA KEP BERAT/GIZI BURUK 1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah) Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP berat/Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. Jika anak mengalami gangguan kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU kabupaten. 2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah) Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 36 0 C. Pada keadaan ini anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas. Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal, dan meletakkan lampu didekatnya. Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak. Selama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil, tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia.

3. Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairan Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk dengan dehidrasi adalah : 1. Ada riwayat diare sebelumnya 2. Anak sangat kehausan 3. Mata cekung 4. Nadi lemah 5. Tangan dan kaki teraba dingin 6. Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama. Tindakan yang dapat dilakukan adalah : Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal (Rehydration Solution for Malnutrition) Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum, lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1. 4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya : Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)

Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu. Berikan : Makanan tanpa diberi garam/rendah garam Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa

makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral ( Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan lumat/lunak Contoh bahan makanan sumber mineral Sumber Zink Sumber Cuprum Sumber Mangan Sumber Magnesium Sumber Kalium : daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah, telur ayam : daging, hati. : beras, kacang tanah, kedelai. : kacang-kacangan, bayam. : jus tomat, pisang, kacang2an, apel, alpukat, bayam, daging tanpa lemak. 5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksi Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis sebagai berikut : UMUR ATAU BERAT BADAN KOTRIMOKSASOL (Trimetoprim + Sulfametoksazol) Beri 2 kali sehari selama 5 hari Tablet dewasa 80 mg trimeto Prim+400mg sulfametoksazol Tablet Anak 20 mg trimeto Sirup/5ml 40 mg trimeto AMOKSISILIN Beri hari Sirup 3 kali

sehari untuk 5

prim + 100 mg prim + 200 mg 125 mg sulfametok sazol sulfametok sazol per 5 ml

2 sampai 4 bulan (4 - < 6 kg) 4 sampai 12 bulan (6 - < 10 Kg) 12 bln s/d 5 thn (10 - < 19 Kg) 1 3 7,5 ml 10 ml 2 5 ml 5 ml 1 2,5 ml 2,5 ml

Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulan Catatan : Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit infeksi, maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah. Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah Sakit Umum. Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk, akan tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati. Berikan metronidasol 7,5 mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari. Bila diare berlanjut segera rujuk ke rumah sakit 6. Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi buruk Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu fase stabilisasi,fase transisi, dan fase rehabilitasi. 1. Fase Stabilisasi (1-2 hari) Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja. Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco (Modified Dried Skimmed Milk Cotton Seed Oil) yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut : Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa Energi : 100 kkal/kg/hari Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari) Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula WHO 75/pengganti/Modisco dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet

Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco atau pengganti dan jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak

Keterangan : Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan pemberian formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam) Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75/pengganti/Modisco dalam sehari, maka berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik ( dibutuhkan ketrampilan petugas ) Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam dan pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1)

Pantau dan catat : Jumlah yang diberikan dan sisanya Banyaknya muntah Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja Berat badan (harian) selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema , mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik 7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth) Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi : Fase Transisi (minggu ke 2) Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk menghindari risiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak. Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100 ml) dalam

jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama. Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/hari). Pemantauan pada fase transisi: 1. frekwensi nafas 2. frekwensi denyut nadi Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas. 3. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi: Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering. Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari Protein 4-6 gram/kg bb/hari Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO 100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar. Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi : Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari Protein 4-6 g/kgbb/hari Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar. Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga Pemantauan fase rehabilitasi Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan :

Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan. Setiap minggu kenaikan berat badan dihitung. Baik bila kenaikan bb 50 g/Kg bb/minggu. Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi menyeluruh.

TAHAPAN PEMBERIAN DIET FASE STABILISASI FASE TRANSISI FASE REHABILITASI : : : FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI FORMULA WHO 75 FORMULA WHO 100 ATAU PENGGANTI FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI) MAKANAN KELUARGA

8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada minggu ke 2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya. Berikan setiap hari : Tambahan multivitamin lain Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut : Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi UMUR DAN BERAT BADAN 6 sampai 12 bulan TABLET BESI/FOLAT 0,25 mg Asam Folat Berikan 3 kali sehari tablet SIRUP BESI Sulfas ferosus 200 mg + Sulfas ferosus 150 ml Berikan 3 kali sehari 2,5 ml (1/2 sendok teh)

(7 - < 10 Kg) 12 bulan sampai 5 tablet tahun 5 ml (1 sendok teh)

Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal sebagai berikut : PIRANTEL (125mg/tablet) (DOSIS TUNGGAL) 4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg) 9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg) 1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg) 3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg) tablet tablet 1 tablet 1 tablet PAMOAT

UMUR ATAU BERAT BADAN

Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis Umur Kapsul Vitamin A 200.000 IU 6 bln sampai 12 bln 12 bln sampai 5 Thn 1 kapsul Kapsul Vitamin A 100.000 IU 1 kapsul -

Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul Vitamin A 9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan : Kasih sayang Ciptakan lingkungan yang menyenangkan Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 30 menit/hari Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)

10.Persiapan untuk tindak lanjut di rumah Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan dan aktifitas bermain. Nasehatkan kepada orang tua untuk : Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di Puskesmas Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMT-Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu/puskesmas. pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal

Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.

Tatalaksana diet Tata laksana diet pada balita KEP berat/gizi buruk ditujukan untuk memberikan makanan tinggi energi, tinggi protein, dan cukup vitamin mineral secara bertahap, guna mencapai status gizi optimal. Ada 4 (empat) kegiatan penting dalam tata laksana diet, yaitu : pemberian diet, pemantauan, dan evaluasi, penyuluhan gizi, serta tindak lanjut. I. Pemberian diet balita KEP berat/gizi buruk harus memenuhi syarat sebagai berikut : a. Melalui 3 fase yaitu : fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi b. Kebutuhan energi mulai 100-200 kal/Kgbb/hari c. Kebutuhan protein mulai 1-6 g/Kgbb/hari d. Pemberian suplementasi vitamin dan mineral khusus, bila tidak tersedia diberikan bahan makanan sumber mineral tertentu (lihat hal 12)

e. Jumlah cairan 130-200 ml/kgbb/hari, bila ada edema dikurangi menjadi 100 ml/Kg bb/hari f. Jumlah pemberian peroral atau lewat pipa nasogastrik g. Porsi makanan kecil dan frekwensi makan sering h. Makanan fase stabilisasi harus hipoosmolar, rendah laktosa, dan rendah serat i. Terus memberikan ASI j. Makanan padat diberikan pada fase rehabilitasi dan berdasarkan berat badan, yaitu : bb < 7 kg diberikan kembali makanan bayi dan bb > 7 Kg dapat langsung diberikan makanan anak secara bertahap VI. PROGNOSIS Dubia ad bonam, penanganan dini pada kasus-kasus kwashiorkor umumnya memberikan hasil yang baik. Penanganan yang terlambat ( late stages) mungkin dapat memperbaiki status kesehatan anak secara umum, namun anak dapat mengalami gangguan fisik yang permanen dan gangguan intelektualnya. Kasus-kasus kwashiorkor yang tidak dilakukan penanganan atau penanganannya yang terlambat, akan memberikan akibat yang fatal.5

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA6
DEFINISI

Kekurangan Energi Protein (KEP) adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi angka kecukupan gizi. PATOFISIOLOGI Sebenarnya malnutrisi merupakan suatu sindrom yang terjadi akibat banyak faktor. Faktor-faktor ini dapat digolongkan atas tiga faktor penting yaitu : tubuh sendiri (host), agent (kuman penyebab), environment (lingkungan). Memang faktor diet (makanan) memegang peranan penting tetapi faktor lain ikut menentukan. Pada defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat berlebih, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori dalam dietnya. Kelainan yang mencolok adalah gangguan metabolik dan perubahan sel yang menyebabkan edema dan perlemakan hati. Karena kekurangan protein dalam diet, akan terjadi kekurangan berbagai asam amino esensial dalam serum yang diperlukan untuk sintesis dan metabolisme. Selama diet mengandung cukup KH, maka produksi insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dalam serum yang jumlahnya sudah kurang tersebut akan disalurkan ke jaringan otot. Makin berkurangnya asam amino dalam serum ini akan menyebabkan kurangnya produksi albumin hepar, yang berakibat timbulnya edema. Perlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan beta-lipoprotein, sehingga transport lemak dari hati ke depot terganggu, dengan akibat terjadinya penimbunan lemak di hati7. Anak yang sedang dalam masa pertumbuhan harus mengkonsumsi cukup makanan nitrogen untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif3. Apabila anak tersebut tidak mendapatkan asupan nutrisi yang baik (malnutrisi) akan menyebabkan keseimbangan nitrogen negatif. Hal tersebut berakibat pada regenerasi dan reparasi sel tubuh terganggu khususnya pada daerah gastrointestinalis (saluran cerna), kemudian menyebabkan sel epitel mukosa usus berubah yaitu terjadinya atrofi villi brush border sehingga produksi enzim pencernaan disakaridase berkurang8. Akibatnya, karena enzim tersebut tidak dapat memecah disakarida menjadi monosakarida dengan baik, penyerapan nutrisi dari makanan pun tidak maksimal. Karena penyerapan yang tidak maksimal itu, pembusukan di colon semakin bertambah yang akan menyebabkan distensi usus yang berakibat nafsu makan anak tersebut berkurang.

Selain itu juga, rusaknya sel epitel mukosa usus yang menyebabkan pencernaan tidak berfungsi dengan baik dapat mengakibatkan terjadinya diare. Diare juga bisa disebabkan karena mekanisme adaptasi saluran cerna yang sudah terbiasa intoleransi terhadap suatu zat gizi, adanya infeksi saluran cerna dan juga akibat hygienitas yang kurang baik. Dalam kasus ini, anak balita tersebut menderita kekurangan asupan protein. Karena protein sangat penting bagi sistem imunitas tubuh maka apabila intake protein yang sedikit, imunitas tubuh juga akan menurun yang berakibat rentannya tubuh terhadap serangan penyakit lain9. Selain itu, karena kekurangan protein dalam diet akan terjadi kekurangan berbagai asam amino dalam serum yang jumlahnya yang sudah kurang tersebut akan disalurkan ke jaringan otot, makin kurangnya asam amino dalam serum ini akan menyebabkan kurangnya produksi albumin oleh hepar yang kemudian berakibat timbulnya odema. Klasifikasi Status Gizi Dalam menentukan klasifikasi status gizi harus ada ukuran baku yang sering disebut reference. Baku antropometri yang sekarang digunakan di Indonesia adalah WHO-NCHS. Berdasarkan baku Harvard status gizi dapat dibagi menjadi empat yaitu : a. Gizi lebih untuk overweight, termasuk kegemukan dan obesitas. b. Gizi baik untuk well nourished. c. Gizi kurang untuk underweight yang mencakup mild dan moderate PCM (Protein Calori Malnutrition). d. Gizi buruk untuk severe PCM, termasuk marasmus, marasmik-kwashiorkor dan kwashiorkor. Dibawah ini akan diuraikan beberapa klasifikasi yang umum digunakan adalah sebagai berikut :

Klasifikasi Gomez (1956)

Kategori (Derajat KEP) 0 = Normal 1 = Ringan 2 = Sedang 3 = Berat

Indeks yang digunakan adalah berat badan menurut umur BB/U (%) >90% 89-75% 74-60% <60% (BB/U). Sebagai baku patokan digunakan persentil 50.

Klasifikasi Wellcome Trust Berat Badan % dari baku > 60% < 60% Edema Tidak ada Gizi Kurang Marasmus ada Kwashiorkor MarasmusKwashiorkor

Dalam pengukuran antropometri, parameter yang dibutuhkan adalah sebagai berikut : 1. Berat Badan Berat badan merupakan ukuran antropometri yang terpenting dan paling sering digunakan pada bayi baru lahir (neonatus). Pada masa bayi-balita, berat badan dapat dipergunakan untuk melihat laju pertumbuhan fisik maupun status gizi, kecuali terdapat kelainan klinis seperti dehidrasi, asites, edema dan adanya tumor. Di samping itu pula berat badan dapat dipergunakan sebagai dasar perhitungan dosis obat dan makanan.

Berat badan menggambarkan jumlah dari protein, lemak, air dan mineral pada tulang. Pada remaja, lemak tubuh cenderung meningkat dan protein otot menurun. Pada orang yang edema dan asites terjadi penambahan cairan dalam tubuh. Adanya tumor dapat menurunkan jaringan lemak dan otot, khususnya terjadi pada orang kekurangan gizi. Jenis timbangan yang sering digunakan untuk pengukuran berat badan adalah timbangan dacin. Dacin yang digunakan sebaiknya minimum 20 kg dan maksimum 25 kg. Jenis timbangan lain yang digunakan adalah detecto yang terdapat di Puskesmas. 2. Tinggi Badan Tinggi badan merupakan parameter yang penting bagi keadaan yang telah lalu dan keadaan sekarang, jika umur tidak diketahui dengan tepat. Pengukuran tinggi badan untuk anak balita yang sudah dapat berdiri dilakukan dengan alat pengukur tinggi mikrotoa (microtoise) yang mempunyai ketelitian 0,1 cm. 3. Lingkar Lengan Atas Lingkar lengan atas (LLA) dewasa ini memang merupakan salah satu pilihan untuk penentuan status gizi. Alat yang digunakan merupakan suatu pita pengukur yang terbuat dari Fiberglass atau jenis kertas tertentu berlapis plastik. Pada anak usia 1-5 tahun sudah bisa ditentukan status gizinya. Interpretasi : <12,5 cm 12,5-13,5 cm >13,5 cm dalam persen. o o o 4. Interpretasi : 85-100% : gizi baik (normal) 70-85% : gizi kurang <70% : gizi buruk Lingkar Kepala

o o o

: gizi buruk (merah) : gizi kurang (kuning) : gizi baik (hijau)

Bila dikaitkan dengan umur, nilai LILA dibanding dengan baku standard dan dinyatakan

Lingkar kepala biasanya untuk memeriksa keadaan patologi dari besarnya kepala atau peningkatan ukuran kepala. Contoh yang sering digunakan adalah kepala besar ( Hidrosefalus) dan kepala kecil (Mikrosefalus). Dalam antropometri gizi, rasio lingkar kepala dan lingkar dada cukup berarti dan menentukan KEP pada anak. Alat yang sering digunakan dibuat dari serat kaca (Fiberglass). Lingkaran kepala dipengaruhi oleh status gizi pada anak sampai usia 36 bulam. Pengukuran rutin dilakukan untuk menjaring kemungkinan adanya penyebab lain yang dapat mempengaruhi pertumbuhan otak; pengukuran berkala lebih memberi makna daripada pengukuran sewaktu2. 5. Lingkar Dada Biasanya dilakukan pada anak yang berumur 2 sampai 3 tahun, karena rasio lingkar kepala dan lingkar dada sama pada umur 6 bulan. Setelah umur ini, tulang tengkorak tumbuh secara lambat dan pertumbuhan dada lebih cepat. Umur antara 6 bulan dan 5 tahun, rasio lingkar kepala dan dada adalah kurang dari satu, hal ini dikarenakan akibat kegagalan perkembangan dan pertumbuhan, atau kelemahan otot dan lemak pada dinding dada. Ini dapat digunakan sebagai indikator dalam menentukan KEP pada balita. Alat yang digunakan adalah Fiberglass. Pengukuran dilakukan pada garis puting susu. 6. Jaringan Lunak Otot dan lemak merupakan jaringan lunak yang sangat bervariasi pada penderita KEP. Antropometri jaringan dapat dilakukan pada kedua jaringan tersebut dalam pengukuran status gizi di masyarakat. Hampir 50% lemak tubuh berada di jaringan subkutis hingga dengan mengukur lapisan lemak dengan pemeriksaan tebal lipatan kulit dapat diperkirakan jumlah lemak total dalam tubuh. Hasilnya dibandingkan dengan standard dan dapat menunjukkan status gizi dan komposisi tubuh, serta cadangan energy. Bila dikaitkan dengan indeks BB/TB, ia dapat menentukan malnutrisi kronik. LILA yang dikaitkan dengan nilai (TLK)-triseps, dapat dipakai menghitung massa otot2.

Mengukur lipatan kulit (skin-fold) terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan kulit dan lemak sub-kutan. Dalam survey yang berskala besar disarankan bahwa total lemak dalam tubuh dapat diukur dari pengukuran beberapa tempat seperti pada trisep, bisep dan subskapular serta suprailiaka. Alat yang digunakan untuk pengukuran ini adalah Harpenden Calipers.

MANIFESTASI KLINIS6 Tanda-tanda klinis malnutrition (gizi kurang) tidak spesifik, karena ada beberapa penyakit yang mempunyai gejala yang sama, tetapi penyebabnya berbeda. Oleh karena itu pemeriksaan klinis ini harus dipadukan dengan pemeriksaan lain seperti antropometri, laboratorium, dan survei makanan, sehingga kesimpulan dalam penilaian status gizi dapat lebih tepat dan lebih baik. Untuk KEP ringan dan sedang, gejala klinis yang ditemukan anak tampak kurus. Gejala klinis KEP berat secara garis besar dapat dibedakan sebagai Marasmus, Kwashiorkor, atau MarasmikKwashiorkor. Gejala klinis KEP berat yang ditemukan adalah sebagai berikut : Marasmus 1. Anak tampak sangat kurus, tampak tinggal tulang terbungkus kulit. 2. Wajah seperti orang tua. 3. Cengeng, rewel. 4. Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit, bahkan sampai tidak ada. 5. Perut cekung 6. Sering disertai diare kronik atau konstipasi/susah buang air, serta penyakit kronik. 7. Tekanan darah, detak jantung, dan pernafasan berkurang.

Kwashiorkor

1. Secara umum anak tampak wajah membulat dan sembab, letargik, cengeng, dan mudah terangsang. Pada tahap lanjut anak menjadi apatis, sopor atau koma. 2. Gejala terpenting adalah pertumbuhan yang terhambat, berat dan tinggi badan lebih rendah dibandingkan dengan BB baku. Penurunan BB ini tidak mencolok atau mungkin tersamar bila dijumpai edema anasarka (di seluruh tubuh). 3. Sebagian besar kasus menunjukkan adanya edema, baik derajat ringan maupun berat. Edema ini muncul dini, pertama kali terjadi pada alat dalam, kemudian muka, lengan, tungkai, rongga tubuh, dan pada stadium lanjut mungkin edema anasarka. 4. Jaringan otot mengecil dengan tonusnya yang menurun, jaringan subkutan tipis dan lembek. 5. Kelainan gastrointestinal yang mencolok adalah anoreksia dan diare. Diare terdapat pada sebagian besar penderita, yang selain infeksi penyebabnya mungkin karena gangguan fungsi hati, pankreas, atau usus (atrofi). Intoleransi laktosa juga bisa terjadi. 6. Rambut berwarna pirang, berstruktur kasar dan kaku, serta mudah dicabut. Pada tahap lanjut, terlihat lebih kusam, jarang, kering, halus, dan berwarna pucat atau putih, juga dikenal signo de bandero. 7. Gangguan kulit berupa bercak merah yang meluas dan berubah menjadi hitam terkelupas (crazy pavement dermatosis). 8. Pandangan mata anak tampak sayu. Marasmik-Kwashiorkor Merupakan campuran dari beberapa gejala marasmus dan kwashiorkor dengan BB/U < 60% dan disertai edema yang tidak mencolok. Larutan khusus untuk tatalaksana diet pada gizi buruk4 1. Formula WHO Formula ini terbagi menjadi 3 yaitu formula WHO75, formula WHO100, formula WHO135. Formula WHO75 memilki arti setiap 100 ml mengandung 75 kal,dan seterusnya. Formula ini dapat dibuat dengan mencampurkan susu skim, gula, minyak sayur, dan larutan elektrolit, diencerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil

diaduk sampai homogen dan volume menjadi 1000 ml. Untuk balita yang menderita intoleransi laktosa dapat menggunakan susu rendah laktosa 2. Modisco (Modified Dried Skimmed Milk and Coconut) Terbagi menjadi 4 jenis yaitu Modisco ,Modisco I, Modisco II, Modisco III. Modisco dapat dibuat dengan mencampurkan susu bubuk dicampur gula dan minyak, margarine cair, kemudian diberi air panas sedikit sambil diaduk sampai tercampur rata, kemudian disaring

BAB III KESIMPULAN


Khwasiorkor adalah salah satu bentuk gizi buruk yang paling sering ditemui pada balita. Penyebabnya merupakan multifaktorial antara lain masukan makanan yang kurang, faktor penyakit dan faktor lingkungan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis melalui pemeriksaan fisik dan penunjang dan untuk menentukan penyebab perlu anamnesis makanan dan penyakit yang lalu. Penatalaksanaan khwasiorkor ialah pemberian diet, tinggi kalori dan tinggi protein, cukup vitamin mineral secara bertahap, guna mencapai status gizi optimal dengan memperhatikan fase stabilisasi dan catch up growth (fase transisi dan rehabilitasi).

DAFTAR PUSTAKA
1. Perkembangan Penanggulangan Gizi Buruk di Indonesia Tahun 2005. Available at :

www.gizi.net. Accessed on : September 14th, 2010. 2. Latief A, Tumbelaka AR, Matondang CS, Chair I, Bisanto J, Abdoerrachman MH, et al. Diagnosis Fisis Pada Anak. 2nd ed. Jakarta : CV Sagung Seto; 2003. p. 4-31, 34 3. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Malnutrisi. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. 15th ed.Jakarta : EGC; 1999. p. 212. 4. Nasar SS, Hamzah E, Hartanti B, Peddyawati E, Nazar N, Ganie NA, et al. Tatalaksana Pelayanan KEP Berat/Gizi Buruk di Puskesmas. Available at : www.gizi.net. Accessed on : September 15th 2010. 5. Van Voorhees BW. Kwashiorkor. Available at : www.pennhealth.com. Accessed on : September 15th 2010. 6. Supriasa IDN, Bakri B, Fajar I. Penilaian Status Gizi. Jakarta : EGC; 2001. p. 38-55, 73-4, 119, 131.

7. Hidajat B, Irawan R, Hidajati S.N. Kurang Energi Protein (KEP). Available at: www.pediatrik.com. Accessed on : 16 September 2010. 8. Sibuea WH. Malnutrisi. Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : Rineka Cipta, 2005. p. 192. 9. Syam AF. Malnutrisi. In : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, Editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jilid I. Jakarta : Interna Publishing, 2009. p. 354.