CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN DAFTAR ULANG CALON MAHASISWA BARU PROGRAM D3 METROLOGI DAN INSTRUMENTASI TAHUN 2013/2014

Nama No. Ujian

: :

Asal Sekolah : No 1 2 3 4 5 Kelengkapan Dokumen Kartu Peserta Surat Keterangan Kesehatan Surat Keterangan Bebas Buta Warna Surat Keterangan Bebas Narkoba Surat Pernyataan belum pernah terdaftar sebagai mahasiswa ITB Surat Pernyataan bermaterai kesediaan tidak akan menikah selama mengikuti pendidikan dan kesanggupan membayar penalti jika mengundurkan diri Ada () / Tidak Ada (x) Keterangan