Anda di halaman 1dari 0
K U L I A H Hari Kushartono Divisi Pediatri Gawat Darurat Bagian Ilmu Kesehatan
K U
L
I A H
Hari Kushartono
Divisi Pediatri Gawat Darurat Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK Unair RSU Dr. Soetomo Surabaya

TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA ANAK

1

Continuing Education XXXVI

Abstrak

Penderita anak sering mengalami gangguan homeostasis, termasuk homeostasis air dan elektrolit. Perbaikan maupun perburukan keadaan klinis berjalan paralel dengan perubahan-perubahan pada variabel fisiologis. Total cairan tubuh dapat diperkirakan dari berat badan. Kebutuhan rumatan air dan elektrolit tergantung pada banyaknya air yang keluar melalui urin, feses dan insensible losses. Jumlah total air dan elektrolit dalam tubuh merupakan hasil dari pengaturan keseimbangan antara intake dan output. Penatalaksanaan cairan dan elektrolit pada penderita anak didasarkan pada prinsip-prinsip fisiologi. Meskipun demikian ini tidaklah sama halnya dengan membuat normal semua variabel fisiologis, tetapi harus mempertimbangkan dasar penyebab gangguannya. Kegagalan dalam melakukan ini dapat mengakibatkan harm kepada penderita.

Abstract

Pediatric patients are often experience of homeostasis disturbance, such as homeostasis of water and electrolyte. The development and severity of illness, as well as recovery, is paralleled by changes in the physiological variables. Total body water can be estimated from body weight. Maintenance water and electrolyte requirements are determined by water lost from urine, feces and insensible losses. The total amounts of water and electrolyte in the body as a whole result from carefully regulated balances of intake and output. Fluid and electrolyte management of pediatric patients are based on physiological principles. Nonetheless, these are not the same as normalizing all physiological variables, but must consider the underlying cause of the derangement. Failure to do so can result in significant harm to the patient.

Pendahuluan Secara umum terapi cairan dan elektrolit bisa secara enteral maupun parenteral. Dalam konteks perawatan anak sakit maka pembahasan terutama pada terapi secara parenteral, karena biasanya intake peroral sangat tidak memadai dan hal ini hampir rutin dikerjakan dalam sehari hari di ruang perawatan anak. Dalam keadaan sakit sering didapatkan gangguan metabolisme termasuk metabolisme air dan elektrolit. Dikatakan bahwa perburukan maupun perbaikan keadaan klinis penderita berjalan paralel dengan perubahan-perubahan pada variabel fisiologis. 1 Sebagaimana kita ketahui bahwa anak bukanlah miniatur dewasa, sehingga terapi cairan dan elektrolit pada anak haruslah didasarkan pada prinsip-prinsip fisiologi sesuai tahapan tumbuh kembangnya dan patofisiologi terjadinya gangguan metabolisme air dan elektrolit.

Prinsip-prinsip fisiologi cairan dan elektrolit Total cairan tubuh, elektrolit, dan distribusinya

TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA ANAK

2

Hari Kushartono

Continuing Education XXXVI

Air merupakan komponen terbesar dan pelarut terpenting dari tubuh kita, biasanya dinyatakan dalam persen berat badan dan besarnya berubah menurut umur. Pada masa prenatal menurun bersama masa gestasi, lebih kurang 78% berat badan pada saat menjelang dan segera setelah lahir. Setelah itu menurun bertahap seperti pada gambar 1. Pada pubertas anak perempuan mempunyai jumlah cairan tubuh lebih rendah dari anak laki-laki karena kandungan lemaknya lebih tinggi. 2,3

laki-laki karena kandungan lemaknya lebih tinggi. 2 , 3 Gambar 1 : Grafik hubungan antara umur

Gambar 1: Grafik hubungan antara umur dengan total cairan tubuh, cairan intraselu- ler dan cairan ekstraseluler sebagai persen dari berat badan. 2

Cairan tubuh terbagi dalam dua kompartemen yaitu intraseluler dan ekstraseluler. Ekstraseluler terbagi dalam ruang interstisial dan intravaskuler. Pada fetus, ekstraseluler lebih banyak dari intraseluler, dan ekstraseluler menurun seiring pertambahan usia. 2,3 Cairan ekstraseluler menurun tajam setelah lahir sebagian besar karena postnatal diuresis, disamping karena peningkatan pertumbuhan sel dan penurunan relatif rata-rata pertumbuhan kolagen terhadap otot selama awal kehidupan. 2 Untuk memudahkan kita dalam penatalaksanaan cairan dan elektrolit pada anak, maka dari gambar 1 di atas bisa diambil titik-titik penting seperti pada tabel 1 di bawah ini.

Tabel 1: Persentasi total cairan tubuh, cairan intraseluler dan cairan ekstraseluler ber- dasarkan umur.

Kompartemen

cairan tubuh

Umur

Lahir

Bulan

Tahun

TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA ANAK

3

Hari Kushartono

Continuing Education XXXVI

 

0

3

6

6

16

Total Cairan Tubuh

78%

75%

70%

65%

60%

Cairan Intraseluler

33%

37,5%

40%

42,5%

40%

Cairan Ekstraseluler

45%

37,5%

30%

22,5%

20%

Dua ruang lain adalah ruang transcellular dan ruang slowly exchangeable. Sebe- narnya ini juga merupakan cairan ekstraseluler tetapi mempunyai karakteristik tersendiri dan dalam keadaan normal tidak begitu penting. Cairan slowly exchangeable berjumlah 8-10% berat badan, mengisi tulang-tulang rawan dan jaringan ikat yang keras. Pertukaran tidak mudah terjadi sehingga tidak mempengaruhi keseimbangan cairan, tetapi dapat me- nerima cairan infus dan meneruskan ke plasma pada resusitasi intraosseous. Cairan trans- cellular atau rongga ke tiga (extracorporeal) berasal dari pengangkutan aktif cairan ekstrasel melalui epitel dan dianggap sebagai reservoir cairan ekstraseluler, seperti: cairan serebro spinalis, cairan lumen usus, cairan bola mata, cairan getah bening, cairan intrapleura, cairan peritoneal, cairan sinovial dsb. Jumlahnya hanya 1-3% berat badan. 2,3 Komposisi elektrolit dalam berbagai kompartemen tidak sama (gambar 2). Natrium merupakan kation utama ekstraseluler dan aktif secara osmotik menjaga volume intravaskuler dan interstisial. Kalium merupakan kation utama intraseluler, sehingga ber- peranan menjaga osmolalitas intrasel dan memelihara volume sel. Kalium penting untuk membangkitkan sel-sel saraf dan otot, bertanggung jawab terhadap kontraktilitas otot (bercorak maupun polos) terutama otot jantung. 2

Gambar 2. Distribusi elektrolit dalam masing-masing kompartemen
Gambar 2. Distribusi elektrolit dalam masing-masing kompartemen

Regulasi input dan output cairan tubuh Intake dirangsang oleh rasa haus sebagai respon kurang air (hipertonik) melalui osmoreceptor di midhipotalamus, pankreas dan vena porta hepatika. Hipovolemi dan hi-

TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA ANAK

4

Hari Kushartono

Continuing Education XXXVI

potensi juga dapat merangsang haus melalui baroreceptor di atrium dan pembuluh darah besar, atau melalui peningkatan angiotensin II. Gangguan rasa haus bisa terjadi pada gangguan psikologik, penyakit SSP, hipo-K + , malnutrisi, gangguan renin angiotensin. 2 Excretion atau pengeluaran air dapat berupa kehilangan cairan insensible (+30%), air kemih melalui ginjal (+60%) dan sedikit cairan tinja (+10%). Ini menggambarkan jumlah yang harus diminum perhari untuk mempertahankan keseimbangan cairan. 2,4 Kehilangan insensible bisa melalui kulit (2/3) dan paru (1/3), tergantung faktor-faktor yang mempengaruhi energy expenditure (tidak tergantung keadaan cairan tubuh) seperti:

luas permukaan tubuh, suhu tubuh dan lingkungan, laju respirasi, kelembaban ling- kungan, dsb. Ini berbeda dengan kehilangan cairan melalui keringat (sensible water and electrolyte losses) yang biasanya terjadi bila suhu tubuh dan / lingkungan meningkat, diatur oleh sistem syaraf otonom. 2,5,6 Pengeluaran air kemih penting untuk mengatur osmolalitas dan komposisi cairan ekstraseluler. Jumlah dan kadar urine dikendalikan oleh axis neurohypophyseal-renal, yaitu Antidiuretic Hormone (ADH). Ikut berpengaruh pula adalah GFR, keadaan epitel tubulus ginjal, fungsi tiroid dan kadar adrenal steroid dalam plasma. 2 Pengeluaran ADH terjadi karena exocytosis sebagai reaksi rangsangan hypothalamus. Sekresi ADH diatur oleh tekanan osmotik cairan ekstraseluler, dipantau oleh vesikel dalam nukleus supraoptikus sebagai osmoreceptor. Vesikel membengkak bila osmolalitas cairan ekstraseluler lebih rendah dari intraseluler, mengerut apabila sebaliknya. Pengaruh utama ADH adalah meningkatkan permeabilitas duktus colligentus terhadap air. Air berdifusi keluar tubulus atas pengaruh ADH, dan difusi tidak terjadi bila tidak ada ADH. 2

Regulasi distribusi cairan dan elektrolit di dalam tubuh Cairan tubuh terdiri dari air, elektrolit dan non elektrolit. Air sebagai pelarut, elektrolit dan non elektrolit sebagai terlarut. 7 Distribusi antar kompartemen ditentukan oleh permeabilitas membran dan osmolal gradient. Walaupun demikian keseimbangan- nya menganut hukum iso-osmolaritas, neutralitas elektron dan keseimbangan asam basa. 8 Osmolalitas antar kompartemen dipertahankan seimbang meskipun kadar zat ter- larutnya berubah-ubah. 8 Jumlah cairan intraseluler dipengaruhi oleh kadar larutan ekstraseluler. Cairan intraseluler dipertahankan konstan oleh tekanan osmotik di luar sel yang dibatasi membran yang permeabel terhadap air. Peningkatan osmolalitas cairan ekstraseluler menyebabkan pengurangan air intrasel, atau sebaliknya. 2 Phosphat anorganik dan protein (90% anion intraseluler) tidak bebas melewati membran sel, sehingga berperan mempertahankan osmolalitas intraseluler. Kalium dan magnesium merupakan kation utama intraseluler dapat dengan bebas keluar masuk sel, tetapi karena anion intraseluler relatif konstan dan harus menganut hukum netralitas elektron maka kehilangan kation intrasel akan diganti dengan kation ekstrasel. Untuk menghindari edema intraseluler maka tranport aktif melalui aktifitas Na + -K + -ATPase akan memompa natrium keluar sel melawan chemical gradient dan electrical gradient. 8 Dikatakan juga bahwa perubahan nilai strong ion difference (selisih konsentrasi kation kuat dan anion kuat) akan menyebabkan gangguan keseimbangan asam basa, begitu juga sebaliknya. 7 Osmolalitas cairan ekstrasel dapat bervariasi dengan mempengaruhi konsentrasi solut atau kandungan air melalui regulasi ginjal. 8 Pemeliharaan cairan ekstraseluler terja- di karena keseimbangan pemasukan cairan, regulasi ginjal dan tekanan onkotik (colloid osmotic) kapiler. Tekanan onkotik merupakan sebagian kecil dari tekanan osmotik, dipe-

TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA ANAK

5

Hari Kushartono

Continuing Education XXXVI

ngaruhi molekul-molekul besar seperti albumin yang tak mudah melintasi pori kapiler. Selain permeabilitas kapiler dan colloid osmotic pressure, jumlah cairan interstitial dipengaruhi tekanan hidrostatik kapiler (hukum Starling). Air dari ruang interstitial diba- wa oleh saluran lymphe melalui duktus thorasikus ke vena cava. 2 Tidak ada hubungan an- tara osmolalitas dengan volume cairan ekstraseluler. Hipo atau hiperosmolar dapat berhu- bungan dengan volume yang kurang, normal, atau berlebih. 8 Air merupakan zat yang paling mudah berdifusi. Elektrolit dapat melintasi membran kapiler dan membran sel dengan difusi maupun transport aktif Na + -K + -ATPase mengikuti netralitas elektron masing-masing kompartemen. 8,9 Permeabilitas membran terhadap bahan terlarut non elektrolit bervariasi tergantung besar molekul dan jenis selnya. Glukosa tidak mudah masuk ke dalam sel otot, tetapi harus dibantu insulin untuk selan- jutnya segera dimetabolisme. Untuk sel-sel darah merah, hati, ginjal, dan beberapa sel otak termasuk mungkin osmoreceptor glukosa dapat berdifusi dengan bebas. Karena sebagian besar tubuh kita adalah sel otot, maka glukosa dapat mempengaruhi osmolalitas efektif (effective osmols). Hiperglikemia menyebabkan pergeseran air intrasel ke ekstrasel sehingga bisa menyebabkan kesalahan interpretasi kadar elektrolit, demikian pula dengan manitol. 8 BUN mudah melewati membran kapiler maupun membran sel, sehingga tidak berkontribusi terhadap osmotic gradient (ineffective osmols). Tetapi BUN mempunyai kontribusi terhadap osmolalitas secara keseluruhan. 10 Natrium merupakan kation terbanyak dalam plasma dan interstitial, dan bersama anionnya (Cl - dan bikarbonat) berperan lebih dari 90% terhadap osmolalitas ekstrasel. 2 Sehingga osmolalitas plasma dapat dihitung dengan rumus: 10

Osmolalitas plasma = 2 x [Na + ] +

Glukosa

18 (mg/dl)

+

BUN

2,8 (mg/dl)

Hal lain yang perlu diperhatikan dalam menilai osmolalitas plasma berkaitan interpretasi kadar natrium adalah bila terdapat hiperproteinemia dan hiperlipidemia. Hasil laboratorium biasanya dalam meq/liter atau mmol/liter plasma volume, yang sebenarnya adalah kadar dalam plasma water. Karena kelebihan protein dan lipid akan menggantikan sebagian tempat dari air, kandungan air dalam plasma akan berkurang sehingga interpretasinya cenderung hiponatremi (pseudohyponatremia). 8,9 Cairan transeluler tidak ikut dalam keseimbangan, akan tetapi jumlahnya sangat meningkat pada keadaan diare atau ileus dengan multiple air fluid level. 2

Prinsip-prinsip terapi cairan dan elektrolit Anak-anak memerlukan cairan dan elektrolit lebih banyak dari pada dewasa,

karena itu mudah terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Hal ini karena:

- Metabolic rate yang tinggi.

- Insensible loss yang tinggi (minute ventilation tinggi, rasio surface area : volume tinggi, epidermis immature pada bayi preterm).

- Kemampuan konsentrasi urin rendah. Tetapi kemampuan bayi-bayi mengekskresi air juga rendah karena immaturitas ginjal (usia < 1 tahun) dan mempunyai kecenderungan ADHnya tinggi. Kesalahan tersering adalah terjadinya water overload yang mengakibatkan hiponatremi simtomatik. 11

TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA ANAK

6

Hari Kushartono

Continuing Education XXXVI

Kebutuhan cairan perhari Kebutuhan rumatan = IWL + urin + cairan tinja. 2 Kebutuhan cairan perhari bisa diperkirakan berdasarkan energy expenditure: 12 1 kcal = 1 ml H 2 O. Berdasarkan perhitungan energy expenditure rata-rata pada pasien yang dirawat di rumah sakit didapatkan kebutuhan cairan perhari sebagai berikut: 11

- Bayi 1 hari

- Bayi 2 hari

- Bayi > 3 hari

- Berat badan 10 kg pertama

- Berat badan 10 kg kedua

- Berat badan > 20 kg

= 50 ml H 2 O/kgBB/hari.

= 75 ml H 2 O/kgBB/hari.

= 100 ml H 2 O/kgBB/hari.

= 100 ml H 2 O/kgBB/hari.

= 1000 ml + 50 ml H 2 O/kgBB/hari.

= 1500 ml + 20 ml H 2 O/kgBB/hari.

Pada pasien dengan kesulitan kompensasi terhadap kelebihan atau kekurangan cairan dan elektrolit (kelainan jantung, ginjal) harus dilakukan perhitungan secara ketat/titrasi. 12

Faktor-faktor yang bisa mengurangi kebutuhan cairan: 11

- Humidifikasi

- Dilumpuhkan

- ADH tinggi (mis: IPPV, koma)

- Hipotermi

- Kelembaban lingkungan tinggi

- Gagal ginjal

x 0,75 x 0,7 x 0,7 - 12% per o C suhu rektal < 37 x 0,7 x 0,3 (+ produksi urin)

Faktor-faktor yang bisa meningkatkan kebutuhan cairan: 11

- Aktifitas penuh dan diet oral

- Demam

- Suhu ruangan > 31 o C

- Hiperventilasi

- Neonatus preterm (< 1,5 kg)

- Radiant heater

- Phototherapy

- Luka bakar hari 1

- Luka bakar hari > 2

x 1,5 / minum bebas + 12% per o C suhu rektal > 37 + 30% per o C x 1,2 x 1,2 x 1,5 x 1,5 + 4% per 1% luas luka bakar + 2% per 1% luas luka bakar

Kebutuhan elektrolit perhari Perkiraan kebutuhan elektrolit perhari didasarkan pada kebutuhan metabolisme, atau dengan kebutuhan cairan perhari:

Natrium : 2 – 4 mEq/100mlH 2 O/hari.

Kalium

: 1 – 2 mEq/100mlH 2 O/hari.

Klorida

: 2 – 4 mEq/100mlH 2 O/hari.

Walaupun dalam beberapa kondisi bisa terjadi kehilangan banyak elektrolit melalui kulit atau gastrointestinal, tetapi sebagian besar kehilangan elektrolit perhari adalah melalui urin. Karena itu pada penderita oliguri memerlukan elektrolit lebih sedikit untuk

TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA ANAK

7

Hari Kushartono

Continuing Education XXXVI

penggantiannya, sebaliknya pada penderita poliuri. Pada penderita dengan unusual losses memerlukan monitoring dan penyesuaian kebutuhan penggantian elektrolitnya. 12

Persamaan-persamaan untuk menentukan kebutuhan rumatan cairan dan elektrolit di atas didasarkan pada beberapa ASUMSI, yaitu :

- Rata-rata kehilangan cairan insensible.

- Rata-rata energy expenditure dan metabolisme.

- Rata-rata kehilangan cairan melalui produksi urin.

- Dianggap tidak ada sumber kehilangan cairan dan elektrolit dari tempat lain.

- Fungsi ginjal dianggap normal.

Pada penderita-penderita yang dirawat seringkali terdapat abnormalitas dari asumsi-

asumsi di atas, karena itu penatalaksanaan cairan dan elektrolit harus disesuaikan berdasar pada keadaan klinis penderita. 12

Penatalaksanaan penggantian cairan dan elektrolit. Tujuan utama adalah mengembalikan volume sirkulasi efektif yang adekuat. Volume yang diperlukan bervariasi tergantung keadaan klinis dan perlu re-evaluasi. 11,12

A. Perkiraan kehilangan cairan. 11,12

1. Berat badan :

Perubahan yang cepat dari berat badan menggambarkan perubahan TBW. Berat badan diperlukan untuk menentukan banyaknya cairan pengganti yang dibutuhkan.

2. Anamnesis :

o

Kehilangan cairan : muntah, diare, perdarahan, luka bakar, drainase bedah (seberapa banyak dan / seberapa sering).

o

Masukan cairan : jenis cairan, berapa banyak, bagaimana keberhasilannya.

o

Produksi urin.

3. Pemeriksaan fisik : mental status, nadi, heart rate, tekanan darah, membran mukosa, turgor kulit, warna kulit, perabaan perifer, capillary refill.

4. Laboratorium : kimia serum, hematokrit, urin lengkap.

B. Pemberian cairan intravena.

1. Cairan apa yang digunakan ? Cairan awal yang seharusnya diberikan adalah cairan isotonis untuk memperbaiki volume sirkulasi efektif. Dalam hal ini yang biasa digunakan adalah Ringer’s Lactat, Ringer’s Asering, dan NaCl 0,9%. 12 Nilai Strong Ion Difference (SID) dari NaCl 0,9% adalah 0 (nol), sehingga pasca resusitasi bisa terjadi asidosis metabolik hiperkloremik. 7 Bila karena perdarahan, volume expander yang terbaik adalah darah. 12 Pada beberapa keadaan khusus perlu dipertimbangkan penggunaan koloid. 13

2. Berapa banyak ? Untuk memperbaiki volume sirkulasi efektif diberikan 10-20 ml/kg dalam 10-30 menit. Evaluasi perbaikan klinis meliputi mental status, tanda vital, dan produksi urin. Bila masih diperlukan bisa diulang. Bila belum membaik setelah diberikan

TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA ANAK

8

Hari Kushartono

Continuing Education XXXVI

60 ml/kgBB, pertimbangkan pemasangan Central Venous Pressure (CVP) untuk menentukan volume intravaskuler yang lebih tepat. 12,13

3. Bagaimana selanjutnya setelah volume sirkulasi efektif tercapai ?

Bila belum memungkinkan peroral, total kebutuhan diberikan intravena dengan mempertimbangkan:

o

Sisa defisit (air maupun elektrolitnya):

§ Volume : bandingkan berat badannya dengan berat badan sebelum sakit. Perhitungkan jumlah cairan selama resusitasi.

§ Natrium : Bila hiponatremi, perhitungkan defisit natriumnya.

§ Air

: Bila hipernatremi, perhitungkan defisit airnya.

o

Ongoing losses

: volume dan komposisi elektrolitnya.

o

Kebutuhan rumatan

: air dan elektrolit (pertimbangkan kondisi yang me-

ningkatkan/mengurangi kebutuhannya). Jumlahkan semua kebutuhan air dan elektrolit dari sisa defisit, ongoing losses, dan kebutuhan rumatan. Kemudian tentukan jenis cairannya berdasarkan jumlah total air dan elektrolit yang diperlukan dan juga kalori untuk diberikan dalam 24 jam. Pertimbangkan juga kondisi klinis penderita seperti adanya kelainan jantung dan kelainan ginjal. 12

C. Masalah osmolalitas. Osmolalitas diatur oleh :

- ADH melalui mekanisme pengenceran dan pemekatan urin.

- Mekanisme rasa haus.

Perubahan osmolalitas serum yang terjadi secara akut akan menyebabkan perubahan volume sel secara cepat termasuk sel otak, sehingga bisa menimbulkan abnormalitas neurologi. Dalam hal ini memerlukan koreksi cepat. Tubuh mampu melakukan kompensasi terhadap perubahan osmolalitas serum yang terjadi secara lambat melalui pengaturan osmolalitas intrasel. Koreksi terhadap abnormalitas osmolalitas serum yang sudah berlangsung lama harus dilakukan lebih lambat untuk memberikan kesempatan terhadap mekanisme adaptasi tubuh. 11,12 Sebagaimana diketahui bahwa natrium mempunyai peranan penting terhadap osmolalitas ekstrasel, 2 karena itu pembahasan osmolalitas akan kami tekankan pada masalah gangguan keseimbangan natrium.

1. Hiponatremi. 11,12,14 Natrium serum < 130 mEq/L Biasanya disebabkan karena jumlah air yang berlebih, dari pada karena jumlah natriumnya yang rendah. Perlu menentukan status cairan penderita untuk membantu klarifikasi penyebab hiponatremi:

Assessment of volume status

penyebab hiponatremi: Assessment of volume status Hypovolemia Total body water Ø Total body sodium ØØ
penyebab hiponatremi: Assessment of volume status Hypovolemia Total body water Ø Total body sodium ØØ
penyebab hiponatremi: Assessment of volume status Hypovolemia Total body water Ø Total body sodium ØØ

Hypovolemia Total body water Ø Total body sodium ØØ

Hypovolemia Total body water Ø Total body sodium ØØ Euvolemia (no edema) Total body water Total
Hypovolemia Total body water Ø Total body sodium ØØ Euvolemia (no edema) Total body water Total

Euvolemia (no edema) Total body water Total body sodium ¨

(no edema) Total body water Total body sodium ¨ Æ Hypervolemia Total body water Total body

Æ

Hypervolemia Total body water Total body sodium

sodium ¨ Æ Hypervolemia Total body water Total body sodium TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA ANAK
sodium ¨ Æ Hypervolemia Total body water Total body sodium TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA ANAK

TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA ANAK

9

Hari Kushartono

Continuing Education XXXVI

Continuing Education XXXVI U N a > 20 U N a < 20 U N a

U Na > 20

U Na < 20

U Na > 20

U N a > 20 U N a < 20 U N a > 20 Extrarenal

Extrarenal losses Vomiting, Diarrhea, Third spacing of fluids, Burns, Pancreatitis, Trauma (Tx: B)

Glucocorticoid deficiency, Hypothyroidism, Stress, Drugs, SIADH (Tx: C)

Renal losses Diuretic excess, Mineralocorticoid deficiency, Salt-losing deficiency, Bicarbonaturia with renal tubular acidosis and metabolic alkalosis, Ketonuria, Osmotic diuresis (Tx: A)

U Na > 20 U Na < 20 Acute or chronic renal failure (Tx: D)
U Na > 20
U Na < 20
Acute or chronic
renal failure (Tx: D)

Nephrotic Syndrome, Chirrosis, Cardiac Failure (Tx: E)

Terapi :

A = Penggantian air dan natrium yang adekuat, terapi hormonal bila ada indikasi.

B = Penambahan volume dan penggantian defisit natrium.

C & D = Restriksi air.

E = Membuat keseimbangan volume sirkulasi efektif dengan restriksi Na dan air.

Hiponatremi simtomatik:

- Penurunan kadar natrium (biasanya < 120 mEq/L) disertai dengan kejang dan perubahan mental status.

- Salin hipertonis (NaCl 3%) hanya diindikasikan untuk kasus ini. Dinaikkan bertahap dengan kenaikkan cepat cukup 5-10 mEq/L (cukup hanya sampai kadar natrium 125 mEq/L) atau gejala klinis hilang, dengan batas kecepatan tidak lebih dari 3 mEq/L/jam atau 6 ml/kg/jam (yang terbaik 1 mEq/L/jam atau 2 ml/kg/jam). Selanjutnya diberikan lebih lambat dengan cairan lain yang lebih hipotonis dari NaCl 3% (D 5 0,45NaCl, D 5 0,225NaCl, dsb) dengan memperhitungkan kebutuhan natrium rumatan dan sisa defisit natriumnya, total kenaikan perhari tidak lebih dari 10-15 mEq/L. Salin hipertonis (NaCl 3%) tidak ada tempat untuk hiponatremi asimtomatik. Penghitungan defisit natrium:

TBW (L) x D Natrium yang diharapkan (mEq/L). Gunakan 135 mEq/L sebagai harga normal natrium.

- Bila jumlah airnya yang berlebih, maka perhitungan banyaknya air yang perlu dikeluarkan untuk meningkatkan natrium serum seperti contoh di bawah ini:

Anak 6 th, 25 kg, Na serum 110 mEq/L, dinaikkan menjadi 120 mEq/L.

- (Na terukur x TBW 1 ) – (Na diharapkan x TBW baru).

- TBW (6 yrs) = 65% x BB Æ

25 x 0.65 = 16.25 L.

110 mEq/L x 16.25 L

- TBW 2 =

=

14.9 L

˜ 15 L.

120 mEq/L

- Air bebas elektrolit yang perlu dikeluarkan untuk meningkatkan Na serum menjadi 120 mEq/L = TBW – New TBW = 1.25 L.

TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA ANAK

10

Hari Kushartono

Continuing Education XXXVI

- Dengan kecepatan koreksi 1 mEq/jam, maka untuk mencapai koreksi yang diharapkan diperlukan pengeluaran air sebanyak 125 ml/jam.

- Berikan furosemide, monitor produksi urin, dan ganti kehilangan natrium, kalium serta kelebihan kehilangan air.

- Batasi intake air sebanyak IWL (jangan ganti volume urin yang keluar, atau buat balance negatif) dengan tetap memperhatikan kebutuhan rumatan elektrolit dan hemodinamik.

- Obat-obatan antidiuretic hormone action seperti lithium carbonate dan demeclocycline telah digunakan pada dewasa, tetapi mempunyai keterbatasan karena efek neurotoksik, nephrotoksik dan fotosensitifnya. Obat lain yang mulai digunakan adalah V2-receptor antagonist (Antagonizes vasopressin action).

2.

Hipernatremi. 11,12,14 Natrium serum > 150 mEq/L. Biasanya disebabkan karena relatif defisiensi air (sebenarnya kadar natriumnya normal). Bisa terjadi karena kehilangan banyak air, atau kehilangan air dan natrium yang lebih encer (lebih hipotonis) dari pada serum. Hipernatremia sebenarnya hampir tidak pernah terjadi pada pasien dengan sistem pengaturan osmolalitas serumnya normal.

Evaluasi status cairan pada hipernatremi:

Assessment of volume status

status cairan pada hipernatremi: Assessment of volume status Hypovolemia Total body water ØØ Total body sodium
status cairan pada hipernatremi: Assessment of volume status Hypovolemia Total body water ØØ Total body sodium
status cairan pada hipernatremi: Assessment of volume status Hypovolemia Total body water ØØ Total body sodium
Hypovolemia Total body water ØØ Total body sodium Ø U Na > 20 U Na
Hypovolemia
Total body water ØØ
Total body sodium Ø
U Na > 20
U Na < 20
Extrarenal losses
Excessive sweating,
Burns, Diarrhea,
Fistulas (Tx: B)
Euvolemia (no edema) Total body water Ø Total body sodium ¨ Æ U Na variable
Euvolemia (no edema)
Total body water Ø
Total body sodium ¨
Æ
U Na variable

Renal losses Diabetes Insipidus

Hypodipsia (Tx: C) Respiratory

Extrarenal losses Insensible losses

Dermal (Tx: D)

Renal losses Diuretic excess, Mineralocorticoid deficiency, Salt-losing deficiency, Bicarbonaturia with renal tubular acidosis and metabolic alkalosis,

Hypervolemia Total body water Total body sodium

Hypervolemia Total body water Total body sodium U N a > 20 Sodium gains Primary, Hyperaldo

U Na > 20

Total body water Total body sodium U N a > 20 Sodium gains Primary, Hyperaldo -

Sodium gains Primary, Hyperaldo - steronism, Cushing’s syndrome, Hypertonic dialysis, Hypertonic sodium bicarbonate, Sodium chloride tablets (Tx: E)

TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA ANAK

11

Hari Kushartono

Continuing Education XXXVI

Ketonuria, Osmotic diuresis (Tx: A)

Terapi :

A,B,C,D = Memperbaiki volume sirkulasi efektif, dilanjutkan penyesuaian osmolalitas dengan hati-hati. Bila memungkinkan, biarkan mekanisme dalam tubuh penderita itu sendiri yang melakukan fungsi mekanisme regulasi osmolalitasnya. Hipernatremi berat atau kronis memerlukan koreksi perlahan untuk mencegah masuknya kembali air ke dalam sel dengan cepat, jangan lebih dari 10-15 mEq/L/hari dan monitor laboratorium ketat.

E = Keluarkan natrium dengan diuretik dan diganti air. Pertimbangkan dialisis untuk kasus dengan hipernatremi dan kelebihan cairan berat.

Hipernatremi simtomatik:

- Gejala neurologi biasanya mulai tampak pada kadar natrium > 160 mEq/L.

- Shok jarang dijumpai pada dehidrasi hipernatremi, yang sering adalah gejala neurologi.

- Bila dehidrasi berat, maka untuk memperbaiki volume sirkulasi efektif tetap digunakan cairan isotonis (Ringer’s Lactat, Ringer’s Asering, dsb). Selanjutnya bila perfusi dan produksi urin membaik, maka cairan diganti dengan cairan hipotonis (D 5 0,45NaCl, D 5 0,225NaCl, dsb) dengan memperhitungkan kecepatan penurunan kadar natriumnya (pada prinsipnya sama dengan kecepatan peningkatan kadar natrium pada penanganan hiponatremi).

- Untuk kasus dengan defisit air, maka penghitungan deficit airnya sbb:

Natrium yang diukur (mEq/L)

X TBW (L)

Natrium yang diharapkan (mEq/L) Gunakan 145 mEq/L untuk natrium yang diharapkan.

- TBW (L)

- Ganti setengah dari defisit air dari hasil penghitungan dalam 12-24 jam, setengahnya diberikan dalam 24-36 jam berikutnya.

- Untuk kasus dengan kelebihan total natrium tubuh, maka diberikan diuretik untuk mengeluarkan natrium dan dilakukan penggantian air elektrolit lain yang ikut hilang. Pertimbangkan perlunya dialisis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kavanagh BP, Meyer LJ. Normalizing physiological variables in acute illness:

five reasons for caution. Intensive Care Med. 2005, 31:1161-1167.

2. Adelman RD, Solhaug MJ. Pathophysiology of body fluids and fluid therapy. In:

Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics, 16 th ed. Philadelphia : WB Saunders, 2000: 189-227.

3. Paschall JA, Melvin T. Fluid and electrolyte therapy. Dalam: Holbrook PR. Textbook of pediatric critical care. Philadelphia: WB Saunders, 1993: 653-702.

TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA ANAK

12

Hari Kushartono

Continuing Education XXXVI

4. Barkin RM, Rosen P. Emergency pediatrics: A guide to ambulatory care, 4 th ed. St Louis: Mosby, 1994: 69-73.

5. Souid AK, Schneiderman H. Principles of pediatric fluid therapy. Diakses dari http://www.ec.hscsyr.edu/peds/fluid_manual, tanggal 27 Nopember 2000.

6. Ambalavanan N. Fluid, electrolyte, and nutrition management of the newborn. Diakses dari wysiwyg://213/http://www.emedicine.com/ped/topic2554, tanggal 23 Mei 2002.

7. Stewart PA. How to understand acid-base. Diakses dari http://www. qldanaesthesia.com, 20 Mei 2003

8. Oh MS, Carroll HJ. Regulation of Intracellular and Extracellular Volume. Dalam:

Arieff AI, DeFronzo RA. Fluid, electrolyte, and acid-base disorders, 2 nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1995: 1-28.

9. Laiken N, Fanestil DD. Body fluids and renal function. Dalam: West JB. Best and taylor’s. Physiological basis of medical practice, 12 th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990: 406-418.

10. Badr K, Ichikawa L. Physical and biological properties of body fluid and electrolytes. Dalam: Ichikawa L. Pediatric textbook of fluids and electrolytes. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990: 3-12.

11. Pearson GA. Handbook of Paediatric Intensive Care. London: WB Saunders, 2002: 83-97.

12. Symons. Clinical fluid and electrolyte management. Diakses dari www.seattle- childrens.org/health_care_professionals/pdf/clinical_fluid.pdf, 20 Maret 2006.

13. Carcillo JA, Fields AI. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patiens in septic shock. Crit Care Med 2002; 30:1365-1378.

14. Wood EG, Lynch RE. Electrolyte management in pediatric critical illness. Dalam:

Fuhrman BP, Zimmerman JJ. Pediatric critical care, 3 th ed. Elsevier: Mosby, 2006: 939-957.

TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA ANAK

13

Hari Kushartono