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FIEBRE AMARILLA

DR. RUBEN CASTILLO

FIEBRE AMARILLA
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Infeccin Viral aguda

Trasmitida por mosquitos Endmica y epidmica Altas tasas de Letalidad Sin tratamiento curativos

Prevenible por vacunacin

Ejemplos de virosis emergentes y re-emergentes reconocidos desde 1973 (OMS)

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Agente etiolgico

Cuadro clnico

Ao

Virus bola Virus Hantaan HTLV-1 VIH HTLV-2 VHC Virus Sabia HVH-8 Prion agente de la encefalopata espongiforme bovina VIA H5N1 SARS-CoV Dengue Virus NO

Fiebre hemorrgica Fiebre hemorrgica Linfomas/leucemias SIDA Leucemia Hepatitis Fiebre hemorrgica Sarcoma de Kaposi Encefalitis Gripe aviar SARS Fiebre hemorrgica encefalitis

1977 1977 1980 1981 1982 1989 1994 1995 1996 1997 2002 1981 1999

ARBOVIRUS
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VIRUS TRANSMITIDOS POR ARTRPODOS

Ms de 124 virus diferentes se han asociado a enfermedad humana

ARN

4 flias relevantes: Togaviridae, Bunyaviridae, Flaviviridae, Reoviridae

zoonosis

Vector ms frecuenete el mosquito

Flaviviridae

Ms de 60 tipos:

23 causan encefalitis y fiebres hemorrgicas

Dengue, Fiebre Amarilla, Virus de Saint Louis, Virus del Nilo Occidental, etc
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Dengue

Dengue

Aedes aegypti

Aedes albopictus

Foto: Cortesia Oklahoma State University

Reinfestacin del Aedes aegypti

1930s 1970 2002

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Factores principales que afectan la densidad de Aedes aegypti y Aedes albopictus

Factores Contundentes:
Manejo de agua Residuos slidos

Resistencia a insecticidas
Falta de participacin comunitaria Descentralizacin Urbanizacin desorganizada Casas cerradas

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El Declogo

Investigacin

Monitoreo

Evaluacin

I. Vigilancia Epidemiolgica -----------------------------------------------------II. Acciones Intersectoriales ----------------------------------------------------III. Participacin Comunitaria --------------------------------------------------IV. Atencin al Medio Ambiente ------------------------------------------------V. Atencin al Paciente ----------------------------------------------------------VI. Notificacin de Casos ---------------------------------------------------------

VII. Educacin --------------------------------------------------------------------VIII. Uso de Insecticidas --------------------------------------------------------IX. Capacitacin ------------------------------------------------------------------X. Preparacin para Emergencias -----------------------------------------------12

Flaviviridae

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HANTAVIRUS - taxonoma
Flia: Bunyaviridae Gneros: Hantan Bunyavirus Phlebovirus Nairovirus Tospovirus

> 14 especies o tipos

Genotipos regionales:

Andes
Lechiguana

Oran

Bermejo
Laguna negra, otros

14

VIRUS RESPIRATORIOS HUMANOS

Flia/ subflia Orthomixoovirus Paramixovirudae Paramixoviridae Respivirus Parainfluenza 1,3 2, 4A, 4B Paperas IRA alta y baja Parainfluenza Parotiditis 1 Gnero Especie Influenza A, B, C Serotipos Muchos Proceso Gripe

Morbilibirus
Pneumoviridae Pneumovirus Adenoviridae Picornavirudae Mastadenovirus

Sarampin
VRS Adenovirus 1 Echo / Coxsackie SARS (etc)

1
A, B, noA noB Varios Rubeola IRA alta Varios

Sarampin
IRA alta y baja IRA alta y baja

Metapneumovirus HMPV (humano) Togavirus Rubivirus Rubeola Enterovirus Coronaviridae Coronavirus

Rinovirus Rinovirus humanos > 130

IRA alta, Encefalitis, miocarditis IRA alta y baja

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Orthomixoviridae Morfologa y estructura

16

Orthomixoviridae Replicacin

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Orthomixoviridae Epidemiologa
Variacin antignica:
Huspedes. Virulencia (A, B, C), antigenicidad, inmunidad del husped, ambiente.
variaciones menores variaciones mayores

Factores estacionales hacinamiento).

(invierno,

temperatura,

humedad,

Brotes epidmicos (invierno). Pandemias y epidemias. Gripe del pollo (H5N1)

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Orthomixoviridae Patogenia

Mucosa epitelial san

Mucosa epitelial infectada con IA

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EXTENSIN DE LA GRIPE AVIAR

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Infeccin Viral aguda

Trasmitida por mosquitos Endmica y epidmica Altas tasas de Letalidad Sin tratamiento curativos

Prevenible por vacunacin

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Figura 1. Distribucin de fiebre amarilla en el mundo en 2006. Las regiones demarcadas en gris corresponden a zonas endmicas.

FACTORES AMBIENTALES
Cambio climtico
Alteracin de ecosistemas Alteracin de la distribucin geogrfica de patgenos y vectores
Cambios en la transmisin biolgica Cambios ecolgicos

Cambios socio-econmicos

Incremento de las enfermedades de transmisin vectorial

23

Dengue

Fiebre Amarilla

FACTORES AMBIENTALES
Condiciones ideales Latitud: Altitud: Temperatura ambiental: Humedad relativa:
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350 norte 350 sur hasta 2.200 Mts

15 a 40 C

alta y moderada

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INTRODUCCION

La fiebre amarilla urbana se transmite por la picadura del mosquito Aedes Aegypti, infectado 2 semanas despus de haber picado a un paciente virmico.
La variedad selvtica es transmitida por mosquitos del gnero Haemagogus.

26

Un individuo que sale de la selva con viremia puede ser picado por el vector urbano e iniciar la cadena de transmisin hombre - aegypti hombre.

27

Mosquito Aedes saliendo de su pupa, vive en criaderos con agua limpia domiciliarios.

Posicin de las diferentes larvas en el agua

AEDES

CULEX

ANOPHELES

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CICLO DE VIDA DE Aedes aegypti

RECIPIENTE DE PARED LISA

Hembra adulta

Huevos pegados al recipiente

Mosquito adulto

Larvas: L1,L2,L3 y L4 7 a 14 das

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Pupas 2 a 3 das

Criadero real o potencial

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DEFINICION

Infeccin aguda producida por el virus del genero flavivirus ARN, de gravedad variable, e inicio sbito.

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Agente La enfermedad es producida por el virus de fiebre amarilla, ARN, perteneciente a la familia Flaviviridae.

Es un virus pequeo de 40 a 60 nm, con envoltura, capaz de replicarse en el citoplasma de las clulas infectadas.
Existe slo un serotipo que es antignicamente conservado.

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EPIDEMIOLOGIA
La fiebre amarilla puede producir epidemias de grandes proporciones en poblaciones susceptibles no inmunizadas. Se reconocen dos ciclos epidemiolgicos, uno urbano que es epidmico y frecuente en frica y otro selvtico o enzotico que es el nico existente en el Nuevo Mundo. En este ltimo, el virus se mantiene en reservorios animales, principalmente monos, y es transmitido de los monos al hombre cuando ste coloniza la selva o visita las zonas enzoticas. Con mayor frecuencia resultan ms afectados los hombres entre 15 y 40 aos.

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EPIDEMIOLOGIA El ciclo urbano se establece cuando el vector es el mosquito Aedes aegypti y la transmisin ocurre entre hombre mosquito - hombre; el ciclo selvtico se establece por mosquitos del genero Haemagogus aunque se han incriminado experimentalmente Aedes leucocaelenus y Sabethes. La transmisin enzotica es Mico mosquito - Mico y cuando interviene el hombre, Mico mosquito - hombre.

De manera que en la fiebre amarilla epidmica los reservorios son el hombre y el Aedes aegypti tanto en las Amricas como en Africa.

CICLO URBANO
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HOMBRE NO INFECTADO

HOMBRE INFECTADO

CICLO SELVTICO
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MAMIFERO NO INFECTADO

MAMIFERO INFECTADO

HOMBRE

Patogenia
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Viremia Primaria

INTERFERON Sndrome Gripal

Endotelio Macrfagos

ANTICUERPOS Control de Viremia Resistencia

Viremia Secundaria

Endotelio Cerebro Hgado

FIEBRE AMARILLA EN BOLIVIA

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FIEBRE AMARILLA EN BOLIVIA

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ETIOPATOGENIA El Aedes hembra infectado puede inocular durante su alimentacin aproximadamente 1000 partculas virales, en el TCS. La replicacin viral se inicia en el sitio de inoculacin, luego se disemina por los vasos linfticos, llegando al bazo, hgado, replicndose intensamente produciendo la viremia (3 y 6 das), durante este periodo los mosquitos se pueden infectar.

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FORMAS CLINICAS

El espectro clnico abarca desde la infeccin subclnica, la fiebre no especfica sin ictericia y hasta la forma grave con riesgo vital.

Luego de que un individuo es picado por un mosquito infectado, y despus de un perodo de incubacin de 3 a 6 das, la mayora de las personas desarrollan la forma leve, caracterizada por fiebre, malestar, cefalea, fotofobia, dolor lumbosacro y de extremidades inferiores, mialgias, anorexia, nuseas, vmitos y mareos.

La duracin de este cuadro es de 1 a 3 das.

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FORMAS CLINICAS
retorno de la fiebre, ictericia, epistaxis, hematemesis, melena, oliguria, disfuncin heptica, renal, cardiovascular y muerte.

Alrededor de 15% desarrolla la forma grave consistente en dos fases, una aguda de fiebre, cefalea, mialgias, nuseas y vmitos con remisin de los sntomas durante 24 a 48 hrs, seguida de una fase txica final caracterizada por :

El 15% de estos pacientes desarrollan la forma grave, consistente en dos fases:

- Aguda: Fiebre, cefalea, mialgias y vmitos, con remisin de los sntomas durante las 24 a 48 Hrs. - Fase toxica final; Retorno de la fiebre, ictericia, epistaxis, hematemesis, melena, oliguria, disfuncin heptica, renal, cardiovascular y muerte.

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FACTORES PREDICTIVOS MAL PRONOSTICO

Anuria Shock Hipotermia Agitacin Psicomotriz Convulsiones Hipoglucemia Hiperkalemia Acidosis metablica

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DIAGNOSTICO CLINICO.
Definicin recomendada para vigilancia y de acuerdo a los criterios de la OPS.

Se considera sospechosa de fiebre amarilla a aquella enfermedad de comienzo brusco seguido de ictericia luego de 2 semanas de iniciados los primeros sntomas mas uno de los siguientes criterios:

a) sangrado nasal, gingivorragias, TGI o piel b) muerte en 3 semanas luego de la instalacin de la enfermedad. Los criterios requieren el antecedente de exposicin en zona de riesgo.

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HALLAZGOS LABORATORIALES

Las alteraciones del laboratorio se caracterizan por

leucopenia, trombocitopenia, prolongacin del tiempo de protrombina, elevacin de transaminasas, especialmente aspartato transferasa (AST), hiperbilirrubinemia, aumento de creatininemia nitrgeno ureico plasmtico y proteinuria.

El ECG puede mostrar bradicardia sinusal.

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DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Diagnostico Indirecto
Serologa.identificacin de anticuerpos especficos para fiebre amarilla IgM e IgG.
IgM aparece despus de la primera semana de iniciado los sntomas y su presencia constituye diagnostico definitivo de enfermedad . IgG requiere del aumento de 4 veces los ttulos en dos muestras de sangre consecutiva, especialmente valido en aquellas personas que viven en zonas endmicas. Estos anticuerpos presentan reaccin cruzada con otros flavivirus como dengue y encefalitis japonesa. Fijacin de complemento

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Diagnostico Directo.

Aislamiento viral.- El virus puede ser cultivado en lneas celulares especificas o en cerebro de ratn lactante. Reaccin de polimerasa en cadena.- Su mxima rendimiento en sangre es durante la primera semana de sntomas.

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Diagnsticos diferenciales
Infecciones por Virus: Hepatitis virales B y delta, Dengue, Influenza, Fiebres hemorrgicas por arenavirus
Infecciones por Bacterias: Leptospirosis, Fiebre Tifoidea y Paratifoidea

Infecciones por Rickettsias: Fiebre recurrente por garrapatas, Tifo, Fiebre Q

Infecciones por Parsitos: Malaria Hepatotoxicidad por medicamentos y txicos: tetracloruro de carbono

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TRATAMIENTO.
Sintomtico El manejo de pacientes graves debe ser en UCI, medidas de soporte.
Para reducir la morbimortalidad asociada a la enfermedad se recomienda hospitalizar al paciente en Unidades de Cuidados Intensivos. La vigilancia del paciente debe ser estrecha. Durante la fase aguda de fiebre amarilla, los pacientes deben ser protegidos de picaduras de mosquitos para evitar la diseminacin de la infeccin y adems establecer las precauciones de bioseguridad en el manejo de sangre y agujas

No existe tratamiento antiviral especifico disponible.

La ribavirina se ha demostrado eficaz in vitro en altas concentraciones que son incompatibles con su utilizacin clnica.

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TRATAMIENTO. El tratamiento es sintomtico y su objetivo principal es ofrecer al paciente terapia de sostenimiento y manejar las complicaciones de la enfermedad (dao heptico, choque y hemorragias) para evitar la mortalidad. El mdico debe estar alerta a los sntomas y/o signos que sugieren descompensacin heptica de paciente e inmediatamente instaurar tratamiento de la falla. Son necesarios controles frecuentes de los tiempos de coagulacin (TP, TPT); evitar la hipoperfusin y el uso de medicamentos que acten sobre el sistema nervioso central (benzodiazepinas y barbitricos), que pueden precipitar o agravar el compromiso enceflico. As mismo, se recomienda mantener el aporte calrico necesario y evitar la hipoglicemia

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TRATAMIENTO.

El Acetaminofn puede ser usado como antipirtico y analgsico; el cido acetilsaliclico est contraindicado debido a que favorece los fenmenos hemorrgicos, empeora la acidosis y causa irritacin de la mucosa gstrica.
Anticidos y bloqueadores H2 tipo cimetidina y ranitidina se usan para reducir el riesgo de hemorragias digestivas. La administracin de oxgeno, expansores de volumen, reemplazo de sangre y dilisis puede ser requerida en los casos que presentan complicaciones como hipotensin, oliguria, disbalance electroltico, hemorragia, y shock. La terapia anticoagulante est reservada para casos con coagulacin vascular diseminada.

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TRATAMIENTO.

El Acetaminofn puede ser usado como antipirtico y analgsico; el cido acetilsaliclico est contraindicado debido a que favorece los fenmenos hemorrgicos, empeora la acidosis y causa irritacin de la mucosa gstrica.
Anticidos y bloqueadores H2 tipo cimetidina y ranitidina se usan para reducir el riesgo de hemorragias digestivas. La administracin de oxgeno, expansores de volumen, reemplazo de sangre y dilisis puede ser requerida en los casos que presentan complicaciones como hipotensin, oliguria, disbalance electroltico, hemorragia, y shock. La terapia antibitica adecuada debe administrarse oportunamente ante la evidencia de aparicin de complicaciones infecciosas, las cuales suelen ser frecuentes en los casos severos.

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PREVENCION.

Prevencin contra picadura de mosquito Uso de insecticidas como permetrina en la ropa, cuyo efecto es de larga duracin resistiendo 4 o 5 lavados y repelentes de uso tpico que contengan DEET 30 a 50%. Evitar perfumes.

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PREVENCION Inmunizacin Activa. La vacunacin es el mtodo mas practico y seguro para prevenir la fiebre amarilla en personas con riesgo. La vacuna 17D es una de las vacunas atenuadas de mayor xito que se hayan desarrollado, es inmunogenica y altamente protectora.
Una dosis de 0.5 ml induce una inmunidad duradera en mas de 95% de los casos a partir del dcimo da de su aplicacin y es aceptada internacionalmente como prevencin de enfermedad por un periodo de 10 aos aunque probablemente deje inmunidad de por vida, rara vez hay reacciones adversas, aparecen a los 5 y 10 das despus de la vacunacin.

Contraindicada en mujeres embarazadas lactantes menores de 9 meses

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DIFINICION DE CASO
CASO SOSPECHOSO.- enfermo de rea endmica con fiebre e ictericia que puede adems presentar cefalalgia, nauseas, vmitos y sntomas hemorrgicos. CASO CONFIRMADO.-caso sospechoso con confirmacin de laboratorio. En caso de paciente fallecido por confirmacin histopatolgica.

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A)
B) C) D)

ACTIVIDADES DE NOTIFICACION Y CONTROL Notificacin. Paciente Contactos Ambiente

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Cualquier recipiente capaz de juntar agua puede ser criadero de aedes!!

Tareas de bloqueo de casos

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LA TAREA PARA PREVENIR LA FIEBRE AMARILLA ES UNA TAREA DE TODOS QUIENES HABITAMOS EN AREAS ENDEMICAS.

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