Anda di halaman 1dari 13

THERAPEUTIC DRUG MINOTORING (TDM)

Therapeutic Drug Monitoring (TDM) didasarkan pada asumsi bahwa ada hubungan antara konsentrasi obat dalam cairan biologi dan efeknya uang mungkin berguna bagi pelayanan pasien (patient care). Therapeutic Drug Monitoring (TDM) merupakan proses pengukuran konsentrasi obat didalam plasma (absobsi, distribusi, metabolisme) dalam rangka penyesuaian dosis obat agar penggunaan obat dapat efektif dan aman. Tujuan utama dilakukannya TDM adalah untuk meningkatkan outcome klinis pasien, karena melalui TDM variasi faktor-faktor farmakokinetik yang mempengaruhi aksi obat dalam tubuh pasien dapat dikurangi dengan adanya penyesuaian dosis melalui pemantauan konsentrasi obat dalam plasma. Menurut The International Association for Therapeutic Drug Monitoring ang Clinical Toxicology, Therapeutic Drug Monitoring didefinisikan sebagai pengukuran yang dilakukan di laboratorium dengan parameter yang sesuai yang dapat mempengaruhi prosedur pelaksanaan. Pengukuran tersebut dilakukan pada sekelompok obat tertentu dimana memiliki hubungan langsung antara konsentrasi obat dalam serum dan respon farmakologi, dan yang diukur adalah matriks biologi dari xenobiotik maupun endogen yang memiliki karakterisasi yang hampir sama dengan fisiologi dan patofisiologi dengan individu yanng mendapatkan terapi. Therapeutic Drug Monitoring (TDM) adalah alat praktis yang dapat membantu dokter memberikan terapi obat yang efektif dan aman pada pasien yang memerlukan obat-obatan. Monitoring dapat digunakan untuk mengkonfirmasi tingkat konsentrasi obat dalam darah apakah berada dalam batas atas atau dibawah rentang terapi, atau jika efek terapi yang diinginkan dari obat ini tidak seperti yang diharapkan. Jika kasus seperti ini terjadi, maka hal tersebut dapat berbahaya terhadap tubuh sebab toksisitas obat dalam tubuh akan meningkat, tetapi dengan adanya Therapeutic Drug Monitoring (TDM), maka keadaan tersebut dapat segera diatasi tanpa memakan banyak waktu.

TDM sangat penting bagi pasien yang memiliki penyakit lain yang mungkin dapat mempengaruhi kadar obat dalam darah, atau bagi pasien yang menggunakan obat obatan lain secara bersamaan yang mungkin dapat mempengaruhi kadar obat karena berinteraksi dengan obat yang sedang diuji. Sebagai contoh, tanpa pengawasan obat maka dokter tidak dapat mengetahui dengan pasti bahwa kurangnya respons terhadap antibiotik mencerminkan resistensi bakteri. Atau adalah hasil dari ketidakmampuan untuk mencapai berbagai terapi konsentrasi antibiotik yang memadai dalam darah. Dalam kasus infeksi fatal, waktu terapi antibiotik yang efektif sangat penting bagi keberhasilan. Hal ini juga penting untuk menghindari toksisitas pada pasien sakit parah. Jadi, jika muncul gejala toksik dengan dosis standar, TDM dapat digunakan untuk menentukan perubahan di dalam campuran. Setelah proses monitoring dalam tubuh selesai maka tahap selanjutnya yang peru dilakukan adalah melakukan uji test sample darah pasien , Hal tersebut dilakukan untuk menunjukkan aksi obat dalam tubuh pada waktu tertentu, sedangkan pemeriksaan juga dapat dilakukan melalui sampel urin untuk mengetahui kadar obat yang ada di dalam urin, karena hal tersebut dapat mencerminkan keberadaan obat untuk beberapa hari yang akan datang (tergantung pada tingkat ekskresinya). Oleh karena itu, tes darah adalah prosedur yang menjadi pilihan utama jika ingin melakukan uji coba untuk mendapatkan data yang lebih akurat. Namun, untuk mengetahui penjelasan yang lengkap tentang kadar absorpsi dan tingkat terapi secara tepat , Adalah penting untuk memberikan waktu yang cukup antara pemberian obat dan koleksi sampel darah. Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dan dijadikan sebagai acuan dalam melaksanakan TDM ini yaitu sebagai berikut : 1. Usia Pasien 2. Berat badan pasien 3. Rute pemberian obat 4. Absorpsi obat 5. Eksresi obat

6. Dosis yang diberikan 7. Cara Metabolisme obat dalam tubuh Faktor faktor lain yang juga harus diperhatikan adalah : 1. Jika pasien tersebut juga mengkonsumsi obat - obat lain secara bersamaan. 2. Jika ada penyakit lain yang juga diderita oleh pasien. 3. Serta kepatuhan pasien terhadap peraturan dalam penggunaan obat sesuai dengan ketentuan dokter. 4. Cara - cara yang digunakan oleh laboratorium untuk melakukan test atau uji coba untuk obat tersebut.

A. Ruang Lingkup Therapeutic Drug Monitoring (TDM)


Sebenarnya Drugs Therapeutic Monitoring atau pengawasan terhadap terapi obat erat kaitannya dengan ilmu farmakokinetik, sebab seperti yang telah kita ketahui pengertian dari farmakokinetika itu sendiri adalah segala proses yang dilakukan tubuh terhadap obat berupa absorpsi, distribusi, Metabolisme, (biotransformasi), dan eksresi. dimana Tubuh kita dapat dianggap sebagai suatu ruangan besar yang terdiri dari beberapa kompartemen yang terpisah oleh membran - membran sel. Sedangkan proses absorpsi distribusi dan eksresi obat dari dalam tubuh pada hakekatnya berlangsung dengan mekanisme yang sama, karena proses ini tergantung pada lintasan obat melalui membran tersebut. Membran sel terdiri dari suatu lapisan lipoprotein ( lemak dan protein ) yang mengandung banyak pori - pori kecil, terisi dengan air. Membran dapat ditembus dengan mudah oleh zat - zat tertentu, sukar dilalui zat zat lain, maka disebut semi permeable. Zat - zat lipofil (suka lemak) yang mudah larut dalam lemak tanpa muatan listrik umumnya lebih lancar melintasinya dibandingkan dengan zat - zat hidrofil dengan muatan ( ion). Adapun mekanisme pengangkutan obat untuk melintasi membran sel ada dua cara yaitu : 1. Secara pasif , artinya tanpa menggunakan energi.

Filtrasi , melalui pori - pori kecil dari membran misalnya air dan zat - zat hidrofil Difusi, zat melarut dalam lapisan lemak dari membran sel contoh ion organik

2. Secara aktif, artinya menggunakan energi. Pengangkutan dilakukan dengan mengikat zat hidrofil (makromolekul atau ion) pada enzim pengangkut spesifik. Setelah melalui membran, obat dilepaskan lagi. Cepatnya penerusan tidak tergantung pada konsentrasi obat, Contohnya : Glukosa, asam amino, asam lemak, garam garam, besi, vitamin B1 , B2 , B12.

B. Fungsi Therapeutic Drug Monitoring (TDM)


Therapeutic Drug Monitoring (TDM) memiliki beberapa fungsi antara lain sbb: Dalam hal pemilihan obat Perancangan pengaturan dosis Penilaian respon penderita Pemantauan konsentrasi obat dalam serum Penilaian kadar obat secara farmakokinetik Penyesuaian kembali aturan dosis Mengidentifikasi pasien atau penderita yang tidak patuh

C. Proses Therapeutic Drug Monitoring (TDM)


Proses Therapeutic Drug Monitoring (TDM) terdiri dari empat komponen utama yang dimulai dan diakhiri dengan pelayanan pasien (patient care). Komponen tersebut meliputi pre analysis, analysis, post analysis dan pengaturan lingkungan. Pengaturan lingkungan merupakan kondisi dan atmosfer disekitar proses analisis. Pre analysis terdiri dari empat tahap. Tahap pertama dimulai dengan munculnya pertanyaan yang berkaitan dengan kondisi medis pasien, pertanyaan tersebut muncul setelah klinisi melakukan observasi terhadap pasien. Tahap kedua, klinisi menentukan tes yang mungkin dapat menjawab pertanyaan tersebut. Tahap ketiga, yaitu klinisi meminta hasil tes

dari pasien, dan tahap yang terakhir klinisi mengambil sampel dan dikirim ke laboratorium klinis untuk dianalisis.

Komponen analisis terdiri dari tiga tahap. Tahap pertama yaitu preparasi sampel meliputi kegiatan pengiriman sampel ke tempat analisis dan pemisahan serum atau plasma dari sel darah untuk dianalisis. Tahap kedua, melakukan analisis dengan menggunakan metode yang sesuai. Tahap ketiga yaitu memferifikasi hasil analisis obat.

Komponen post analisis memiliki empat tahap. Tahap pertama, melaporkan hasil berupa hardcopy atau softcopy atau dalam bentuk keduanya. Tahap kedua merupakan tahap pendugaan terhadap hasil untuk memberikan solusi dari pertanyaan awal yang muncul pada komponen pertama. Tahap ketiga yaitu klinisi mengambil tindakan dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan pasien (patient care).

D. Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Therapeutic Drug Monitoring (TDM)

1. Absorpsi Proses absorpsi sangat penting dalam menentukan efek obat. Pada umumnya obat yang tidak diabsorpsi maka tidak akan menimbulkan efek, Kecuali antasida dan obat yang bekerja lokal. Proses absorpsi terjadi di berbagai tempat pemberian obat, misalnya melalui alat cerna, otot rangka, kulit dan sebagainya. Absorpsi juga dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor sebagai berikut : Kelarutan obat. Kemampuan difusi melintasi sel membran. Konsentrasi obat. Sirkulasi pada letak absorpsi. Luas permukaan kontak obat. Bentuk sediaan obat. Cara pemakaian obat.

2. Distribusi Obat setelah diabsorpsi oleh tubuh maka selanjutnya akan tersebar melalui sirkulasi darah ke seluruh badan dan harus melalui membran sel agar tercapai tepat pada efek aksi. Molekul obat yang mudah melintasi membran sel akan mencapai semua cairan tubuh baik inta maupun ekstra sel. sedangkan obat yang sulit menembus membran sel maka penyebarannya umumnya terbatas pada cairan ekstra sel. Kadang - kadang beberapa obat mengalami kumulatif selektif pada beberapa jaringan tertentu, karena adanya proses transpor aktif, pengikatan dengan zat tertentu atau daya larut yang lebih besar dalam lemak. Kumulasi ini digunakan sebagai gudang obat (yaitu protein plasma, umumnya albumin, jaringan ikat dan jaringan lemak). selain itu ada beberapa tempat lain misalnya tulang, organ tertentu, dan cairan transel yang dapat berfungsi sebagai gudang untuk beberapa obat tertentu. Distribusi obat kesusunan saraf pusat dan janin harus menembus sawar khusus yaitu sawar darah otak dan sawar uri. Obat yang mudah larut dalam lemak pada umumnya mudah menembusnya.

3. Metabolisme ( biotransformasi) Tujuan biotransformasi obat adalah mengubahnya dengan cara sedemikian rupa sehingga menjadi bentuk yang mudah dieksresi oleh ginjal, dalam hal ini menjadikannya lebih hidrofil. Pada umumnya obat dimetabolisme oleh enzim mikrosom dan retikulum endoplasma sel hati. Pada proses metabiolisme molekul obat dapat berubah sifat antara lain menjadi lebih polar. Metabolit yang lebih polar ini menjadi mudah dieksresi melalui ginjal. Metabolit obat dapat lebih aktif dari obat asal (bioaktivasi), tidak atau berkurang aktif (detoksifikasi atau bioinaktivasi) atau sama aktifitasnya. Proses metabolisme ini memegang peranan penting dalam mengakhiri efek obat. Hal - hal yang dapat mempengaruhi metabolisme adalah sebagai berikut : Fungsi hati, metabolisme dapat berlangsung lebih cepat atau lebih lambat, sehingga efek obat menjadi lebih lemah atau lebih kuat dari yang kita harapkan Usia, pada bayi proses metabolisme akan berjalan lebih lambat Faktor genetik (turunan), ada orang yang memiliki faktor genetik tertentu yang dapat menimbulkan perbedaan khasiat obat pada pasien.

Adanya pemakaian obat lain secara bersamaan, hal tersebut dapat mempercepat metabolisme (inhibisi enzim).

4. Eksresi Pengeluaran obat maupun metabolitnya dari tubuh terutama dilakukan oleh ginjal melalui air seni dan dikeluarkan dalam bentuk metabolit maupun bentuk asalnya. disamping itu ada pula cara lain yaitu : Kulit, bersama keringat. Misal : paraldehid Paru - paru, dengan pernafasan keluar, terutama berperan pada anestesi umum, anestesi gas atau anestesi terbang. Hati, melalui saluran empedu, terutama obat untuk infeksi saluran empedu. Air susu ibu, Misalnya alkohol, obat tidur, nikotin dari rokok dan alkaloida lain. Harus dioerhatikan karena dapatmenimbulkan efek farmakologi atau toksik pada bayi. Usus. misalnya sulfa dan preparat besi. Selain dipengaruhi oleh proses Absorpsi, Distribusi, Metabolisme, dan Eksresi (ADME) pencapaian efek - efek obat didalam tubuh juga dipengaruhi oleh Mekanisme Kerja dari obat tersebut, adapun Mekanisme kerja obat itu sendiri terbagi dalam beberapa golongan sebagai berikut : Secara fisika, Contohnya anestetik terbang, laksansia dan diuretik osmotis. Secara Kimia, misalnya antasida lambung dan zat - zat khelasi ( zat - zat yang dapat mengikat logam berat) Proses metabolisme, misalnya antibiotika mengganggu pembentukan dinding sel kuman, sintesis protein, dan metabolisme asam nucleat. Secara kompetisi atau saingan, dalam hal ini dapat dibedakan menjadi dua macam kompetisi yaitu untuk reseptor spesifik dan enzym - enzym.

E. Target Therapeutic Drug Monitoring (TDM)


Beberapa hal yang menjadi target dilakukannya TDM antara lain : 1. Jika penderita tidak memberikan reaksi terhadap terapi obat seperti yang diharapkan, maka obat dan aturan dosis hendaknya ditinjau kembali dari segi kecukupan, ketelitian, dan kepatuhan penderita. Dokter hendaknya menentukan perlu atau tidak konsentrasi obat dalam serum penderita diukur, karena tidak semua respon penderita dikaitkan dengan konsentrasi obat dalam serum. Contoh : alergi dan rasa mual ringan. 2. Bila therapeutic window suatu obat sempit, maka individualisasi dosis menjadi sangat penting, karena perbedaan dosis yang kecil saja sudah dapat menimbulkan perbedaan nyata dalam respon pasien. 3. Dalam beberapa kasus, patofisiologi penderita mungkin tidak stabil, apakah membaik atau memburuk, misalnya klirens ginjal terhadap obat. 4. Pasien dengan penyakit tertentu yang dapat mempengaruhi kadar obat di dalam darah. 5. Jika pasien menggunakan obat tertentu.

F. Macam - Macam Efek Terapi Obat Di Dalam Tubuh


Dalam melakukan suatu pengawasan terhadap terapi obat maka langkah awal yang harus dilakukan adalah kita harus terlebih dahulu menentukan efek apakah yang ingin kita capai dari pemberian suatu obat, sehingga kita dapat memilih dengan tepat obat yang sesuai untuk dapat diberikan kedalam tubuh agar mencapai efek maksimal dan sesuai dengan yang kita kehendaki, karena tidak semua obat bersifat betul - betul menyembuhkan penyakit, banyak diantaranya hanya meniadakan atau meringankan gejala - gejalanya saja tanpa mempengaruhi penyebab penyakit itu sendiri. Oleh karena itu sebelumnya kita juga harus mengetahui macam - macam efek terapi yang mungkin akan dicapai oleh obat - obat didalam tubuh, efek terapi obat itu sendiri dibedakan lagi menjadi tiga jenis pengobatan yaitu : 1. Terapi kausal, yaitu pengobatan dengan meniadakan atau memusnahkan penyebab penyakitnya, misalnya sulfonamida, antibiotika, obat malaria dan sebagainya. 2. Terapi simptomatis, yaitu pengobatan untuk menghilangkan atau meringankan gejala penyakit, sedangkan penyebabnya yang lebih mendalam tidak dipengaruhi, misalnya pemberian analgetik pada rheumatik atau sakit kepala. 3. Terapi subtitusi, yaitu pengobatan dengan cara menggantikan zat - zat yang seharusnya dibuat oleh organ tubuh yang sakit, misalnya insulin pada penderita diabetes dan tiroksin pada penderita hipotiroid.

Selain itu untuk mempermudah dalam pengawasan dan mengurangi resiko pemakaian suatu obat agar tidak digunakan terlalu sering saat ini didalam industri farmasi telah mengembangkan beberapa jenis obat tablet dengan efek jangka panjang melalui prinsip delayed action atau sustained release, sehingga dosis yang diperlukan cukup satu atau maksimal dua kali sehari. Sedangkan untuk injeksi efek obat dapat diperpanjang dengan prinsip memperlambat resorpsinya dengan cara sebagai berikut : 1. Menggunakan minyak sebagai zat pelarut untuk zat lipofil, Misalnya : hormon kelamin, penisilin dan sebagainya. 2. Memperkecil daya larut obat dengan menggabungkannya dengan zat - zat lipofil. 3. Menggunakan kristal yang lebih kasar. 4. Menambah vasokonstriktor ( menciutkan pembuluh), agar penyebaran obat diperlambat. Setelah mengetahui penggolongan dari efek terapi yang mungkin akan dicapai didalam tubuh kita juga harus mengetahui faktor - faktor penting lainnya yang sangat menentukan dalam pencapaian penyembuhan dari suatu penyakit didalam tubuh, faktor penting tersebut adalah kepercayaan pasien terhadap dokter dan terhadap obat yang diminumnya. Berdasarkan kepercayaan ini maka dibuatlah suatu obat yang disebut Plasebo yang dalam bahasa latin berarti saya ingin menyenangkan, dan arti yang sebenarnya adalah suatu sediaan yang tidak mengandung zat aktif. Tujuan dari placebo itu sendiri adalah sebagai berikut : 1. Pengobatan sugesti, kadangkala memberikan efek yang mengagumkan pda pasien yang menderita kecanduan obat - pbat narkotika dan psikotropika lainnya maupun pada penderita kanker stadium akhir. 2. Uji klinis, digunakan pada tahap akhir dalam rangkaian penelitian suatu obat baru yang akan dinilai efek farmakologisnya. 3. Pelengkap dan penggenap pil KB, bertujuan agar pasien tidak terlupa menelan pil KB tersebut pada saat menstruasi. Tujuan sebenarnya dari Drugs Therapeutic Monitoring ini sendiri adalah untuk mengetahui perjalanan obat didalam tubuh dan pencapaian pencapaian apa yang akan di lakukan oleh suatu obat didalam tubuh, sebab setiap obat mengandung unsur kimiawi yang

berbeda - beda maka selain khasiat atau efek penyembuhan yang akan dicapai suatu obat dalam tubuh maka ada kemungkinan suatu obat juga akan memberikan efek samping yang akan berakibat kurang baik bagi tubuh dan dapat membahayakan kesehatan pasien itu sendiri, adapun efek - efek obat yang tidak diinginkan dalam tubuh adalah sebagai berikut : 1. Efek samping, adalah segala pengaruh obat yang tidak diinginkan pada tujuan terapi yang dimaksud, pada dosis normal (WHO 1970). 2. Idiosinkrasi, adalah peristiwa dimana suatu obat memberikan efek yang sama sekali berlainan dengan efek normalnya. 3. Alergi, adalah peristiwa hipersensitif akibat pelepasan histamin di dalam tubuh atau terjadinya reaksi khusus antara antigen - antibodi. Gejala - gejala alergi yang terpenting dan sering terjadi adalah pada kulit yaitu urtikaria (gatal dan bentol - bentol), kemerah merahan dan sebagainya. Pada alergi yang lebih hebat dapat berupa demam, serangan asma, anafilaksis shock dan lain - lain. 4. Fotosensitasi, adalah kepekaan berlebihan terhadap cahaya akibat penggunaan obat. Seringkali terjadi pada penggunaan kosmetik yang tidak cocok.

Setiap obat dalam dosis yang cukup tinggi dapat menunjukkan efek toksis. Secara umum, hebatnya reaksi toksis berhubungan langsung dengan tingginya dosis.dengan mengurangi dosis, efek dapat dikurangi pula. Salah satu efek toksis yang terkenal yaitu efek teratogen yaitu obat yang pada dosis terapeutik untuk ibu, mengakibatkan cacat pada janin. Yang terkenal adalah kasus Thalidomide. Selain efek toksis dan efek samping yang telah disebut diatas, dikenal juga beberapa istilah yang digunakan untuk menggambarkan peristiwa yang terjadi didalam tubuh sebagai respon dari pemberian obat - obatan kedalam tubuh yaitu sebagai berikut : 1) Toleransi Toleransi adalah peristiwa dimana dosis obat harus dinaikkan terus menerus untuk mencapai efek terapeutik yang sama. Macam - macam toleransi yaitu : Toleransi primer (bawaan), terdapat pada sebagian orang dan binatang tertentu misalnya kelinci sangat toleran dengan atropin.

Toleransi sekunder, yang bisa timbul setelah menggunakan suatu obat selama beberapa waktu. Organisme menjadi kurang peka terhadap obat tersebut. Hal ini disebut juga dengan habituasi atau kebiasaan. Toleransi silang, dapat terjadi antara zat - zat dengan struktur kimia serupa (fenobarbital dan butobarbital), atau kadang - kadang antara zat - zat yang berlainan misalnya alkohol dan barbital. Tachyphylaxis, adalah toleransi yang timbul dengan pesat sekali bila obat diulangi dalam waktu singkat.

2) Habituasi atau Kebiasaan Habituasi atau kebiasaan adalah suatu peristiwa dimana organisme menjadi kurang peka terhadap suatu otertentu yang disebkan karna terlalu sering mengkonsumsi suatu obat. Habituasi dapat terjadi melalui beberapa cara yaitu dengan induksi enzym, reseptor sekunder, dan penghambatan resorpsi. Dengan meningkatkan dosis obat secara terus menerus maka pasien dapat menderita keracunan, karena efek sampingnya menjadi lebih kuat pula. Habituasi dapat diatasi dengan menghentikan pemberian obat dan pada umumnya tidak menimbulkan gejala - gejala penghentian (abstinensi) seperti halnya pada adiksi.

3) Adiksi atau Ketagihan Adiksi atau ketagihan berbeda dengan habituasi dalam dua hal yakni adanya ketergantungan jasmaniah dan rohaniah dan bila pengobatannya dihentikan maka dapat menimbulkan efek hebat secara fisik dan mental.

4) Resistensi Bakteri Resistensi bakteri adalah suatu keadaan dimana bakteri telah menjadi kebal terhadap obat karena memiliki daya tahan yang lebih kuat. Resistensi dapat dihindari dengan menggunakan dosis obat yang lebih tinggi dibanding dengan dosis minimal dalam waktu pendek dan menggunakan kombinasi dari dua macam obat atau lebih.

5) Dosis Dosis yang diberikan pada pasien untuk menghasilkan efek yang diinginkan tergantung dari banyak faktor antara lain : usia, dan berat badan. Takaran pemakaian obat umumnya tercantum dalam Farmakope. Sebenarnya yang umum dipakai sekarang adalah dosis lazim (usual dosis).

Anak - anak kecil terutama bayi yang baru lahir menunjukkan kepekaan yang lebih besar terhadap obat, karena fungsi hati, ginjal serta enzim - enzimnya belum lengkap perkembangannya. Demikian juga terjadi pada orang tua diatas 65 tahun.

6) Waktu menelan obat Bagi kebanyakan obat waktu ditelannya tidak begitu penting, yaitu sebelum atau sesudah makan. Tetapi ada pula obat dengan sifat atau maksud pengobatan khusus guna menghasilkan efek maksimal atau menghindarkan efek samping tertentu. Sebenarnya resorpsi obat dari lambung yang kososng berlangsung paling cepat karena tidak dihalangi oleh isi usus Contoh : Obat - obat yang diharapkan memberikan efek dngan cepat sebaiknya ditelan sebelum makan misalanya obat - obat analgetika (kecuali acetosal) Obat yang sebaiknya diberikan pada saat lambung kosong yakni 1 jam sebelum atau 2 jam setelah makan adalah penisilin, Sefalosporin, Eritromysin, Rovamysin, Linkomisin Obat lain yang bersifat merangsang mukosa lambung harus digunakan pada waktu atau setelah makan, meskipun resorpsinya menjadi terhambat. misalnya kortikosteroid dan obat - obat rematik, antidiabetik oral, garam - garam besi, obat cacing dan sebagainya.

DAFTAR PUSTAKA

American Journal of Health-System Pharmacy. 2006;63(12):1131-1139. 2006 American Society of Health-System Pharmacist Aronson JK, Hardman M. Measuring plasma drug concentrations. Br Med J. 1992;305:1078 1080. Drug Therapy Monitoring Campbell M. Community-based therapeutic drug monitoring. Clin Pharmacokinet. 1995;28:271 274. Collet, D.M. and Michael, E.A. (1990) Pharmaceutical Practice. UK: Longman Group UK Ltd., pp. 17-26. Daan, J. T. (2007) Cost-Effectiveness of Ttherapeutic Drug Monitoring. The European Journal of Hospital Pharmacy Science. Vol. 13. p. 83-91 Farmakologi jilid II untuk SMF kelas II cetakan pertama, Pusdiknakes 2003

Levy G, Ebling WF, Forrest A. Concentration- or effect-controlled clinical trials with sparse data. Clin Pharmacol Ther. 1994;56:18. Rovers, J.P. et al. (1998) A Practical Guide to Pharmaceutical Care. Washington DC: American Pharmaceutical Assiciation, pp. 16-25. Sadee, W. and Geertruida, C.M.B. (1980) Drug Level Monitoring: Analytical Technique, Metabolism, and Pharmacokinetics. California: John Wiley & Sons. Inc., pp. 402-413. Shargel, L., Pong, S.W., Yu, A.B.C. (2005) Applied Biopharmaceutics and Pharmacokinetics, 5th ed. Singapore : Mc Graw Hil, pp. 614-615