Anda di halaman 1dari 7

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Senin / 8 Juli 2013 SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN, JAKARTA

Nama Mahasiswa NIM Dr. Pembimbing

: Izza bt Zainal Abidin : 11 2012 250 : Dr. Maria Sp PD

Tanda Tangan:

Identitas pasien Nama Usia Agama Status pernikahan Alamat Pekerjaan Tanggal masuk Pembiayaan Anamnesis Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 25/6/2013 Jam 1500 WIB : Tn Adek Suprianto : 45 tahun : Islam : Menikah : Jakarta Barat : Guru : 24 Juni 2013 : Kartu Jakarta Sehat

Keluhan utama Demam yang tidak sembuh-sembuh sejak 4 hari SMRS Riwayat perjalanan penyakit Sejak 4 hari SMRS , os mengeluh demam .Demam yang dirasakan hilang timbul dan disertai berkeringat. Os mengaku merasa menggigil sebelumnya . Demam disertai mual namun riwayat muntah disangkal os.Os juga mengatakan merasa pegal seluruh tubuh Os juga mengeluh pusing dan nafsu makan menurun namun penurunan berat badan disangkal.Riwayat batuk dan pilek disangkal. Sejak 1 hari SMRS os merasakan demamnya tidak sembuh-sembuh dan membuatkan dia datang berobat ke RSUD Tarakan. Riwayat mimisan dan gusi berdarah disangkal . Os juga mengatakan tidak ditemukan bintik-bintik merah pada seluruh tubuh os.BAB dan BAK lancar. Tidak ada riwayat pengunaan obat-obatan. Os mengatakan ada riwayat berpergian selama 40 hari ke Jambi. Riwayat penyakit dahulu Riwayat Hipertensi, Diabetes , Asma dan Alergi disangkal Riwayat penyakit keluarga Hipertensi pada ayah Riwayat kebiasaan dan sosial ekonomi Pasien sering berpergian ke daerah luar kota karena pekerjaannya. Riwayat merokok, minum alkohol dan pengunaan narkoba disangkal

Anamnesis sistem Keadaan umum : Menurut pasien , keadaan kesehatannya saat ini secara umum kurang baik. Kulit : Os merasa kulitnya agak sedikit berwarna kuning Kepala : Os mengeluh pusing, riwayat trauma sebelumnya disangkal Mata : Os merasa matanya kuning , gangguan penglihatan disangkal Telinga : Tidak ada gangguan pendengaran Hidung : Tidak ada sekret, tidak ada mimisan . Gangguan penciuman disangkal Mulut : Gusi berdarah disangkal Tenggorokan : Tidak ada nyeri tenggorokan Leher : Tidak ada benjolan pada leher Dada : tidak ada sesak nafas, tidak ada nyeri dada Abdomen : Os merasa mual namun muntah disangkal Saluran kemih : Keluhan nyeri saat berkemih disangkal Hematologi : riwayat pendarahan yang lambat berhenti disangkal Ekstremitas : tidak ada deformitas, tidak ada odema

Berat badan Berat badan rata-rata : 65kg Berat badan tertinggi : 68kg Berat badan sekarang : 65kg Pemeriksaan jasmani 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tinggi badan : 161 cm Berat badan : 65kg Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/ menit Suhu : 37.5 Pernafasan : 20x/ menit

Keadaan gizi : Baik Sianosis : Tidak ada Odema umum : Tidak ada Habitus : Atletikus Cara berjalan : Normal Mobilisasi : Aktif 2. Aspek kejiwaan Tingkah laku : wajar Alam perasaan : biasa Proses fikir : Wajar 3. Pemeriksaan sistem Kulit : Kulit terlihat ikterus, suhu raba hipertermia, turgor cukup Kelenjar getah bening : KGB submandibula, supraklavikula dan leher tidak teraba membesar Kepala : Normocephali , wajah simetris, tidak ada odema pada wajah Mata : CA ( +/+ ), SI ( +/+ ) Telinga : Tidak ada sekret Mulut : Faring tidak hiperemis, Tonsil tenang T1-T1, bibir tidak sianosis dan tidak kering Leher : tidak teraba membesar Dada : dada simetris kanan dan kiri Paru-paru Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, sela iga normal Palpasi : Sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, taktil fremitus kanan dan kiri tidak mengeras , tidak menurun, nyeri tekan tidak ada, benjolan tidak ada Perkusi : Sonor di semua lapangan paru Auskultasi : Suara nafas vesikular, wheezing -/- , ronki -/Jantung Inspeksi : bentuk thorax normal , ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiri Perkusi : Batas kanan : ICS V garis sternalis kanan Batas kiri Batas atas : ICS V garis midklavikula kiri : ICS II garis parasternalis kiri

Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 regular, Murmur ( - ), Gallop ( - ) Abdomen Inspeksi : sedikit membuncit Palpasi : Dinding perut : Nyeri tekan ( - ), Benjolan ( - ) Hati : Teraba membesar,ukurannya 2cm dibawah arcus costae dan 3cm di bawah processus xyphoideus, tepi tumpul, konsistensi kenyal, tidak ada nyeri tekan Limpa Ginjal : tidak teraba membesar : Tidak teraba , Ballotement ( - )

Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, shifting dullness ( - ), undulasi ( - ) Auskultasi : Bising usus ( + ) normal Anggota gerak Lengan Otot : Normotonus, massa normal Sendi : Pegal Gerakan : Aktif Kekuatan : +5/ +5 Lain-lain : Tungkai dan kaki Luka : Tidak ada Otot : Normotonus, massa normal Sendi : Pegal Gerakan : Aktif Kekuatan : +5/+5 Edema : -/ Pemeriksaan penunjang 24 / 6 Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit 11.8 35.0 4.14 9700 25 /6 10.8 32.3 3.85 9300 Nilai normal 11-16.5 g/dL 35-45 % 4-5 juta/uL 4000-10000 mm3

Trombosit

71000

72000

150000-450000 mm3

Pemeriksaan Protrombin time Protrombin time control APTT APTT control Fungsi liver AST ( SGOT ) ALT ( SGPT ) Bilirubin total Bilirubin direct

Nilai 15.1 13.8 33.0 36.5

Nilai rujukan 11-13.5 s

59 77 11.47 8.89

< 32 U/L < 33 U/L 0.3-1.9mg/dL 0-0.3mg/dL

Morfologi darah tepi Malaria preparat : Ditemukan Plasmodium Falciparum. Ringkasan Laki-laki usia 45 tahun datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam yang dirasakan hilang timbul dan disertai berkeringat.Os mengaku merasa menggigil sejak 5 hari SMRS, Os mengatakan pegal seluruh tubuh . Os juga mengeluh pusing. Os merasa mual namun tidak muntah. Riwayat mimisan dan gusi berdarah disangkal. BAB dan BAK lancar. Os mengatakan ada riwayat berpergian selama 40 hari ke Jambi. Pada pemeriksaan fisik , didapatkan suhu tubuh 37.5oC , kulit terlihat ikterik, konjungtiva anemis mata kanan dan kiri, sklera ikterik mata kanan dan kiri. Pada palpasi abdomen, hepar teraba membesar,ukurannya 2cm dibawah arcus costae dan 3cm di bawah processus xyphoideus, tepi tumpul, konsistensi kenyal, tidak ada nyeri tekan Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb : 10.8g/dL, hamatokrit 32.3%, leukosit 9300, trombosit 72000. Pada morfologi darah tepi ditemukan Plasmodium Falciparum.

Diagnosa kerja Malaria Falciparum dengan komplikasi Dasar diagnosis 1. Anamnesis Adanya riwayat menggigil, demam sejak 4 hari SMRS disertai berkeringat. Os juga mengeluh pusing dan mual. Adanya riwayat berpergian ke Jambi. 2. Pemeriksaan fisik Kulit : terlihat ikterik, tidak ditemukan bintik merah Mata : sklera ikterik ( +/ + ), Konjungtiva anemis ( +/ + ) Abdomen : Palpasi : Hepar Teraba membesar,ukurannya 2cm dibawah arcus costae dan 3cm di bawah processus xyphoideus, tepi tumpul, konsistensi kenyal, tidak ada nyeri tekan . 3. Pemeriksaan penunjang Morfologi darah tepi : Ditemukan Plasmodium Falciparum Rencana diagnostik 1. Hitung parasit Rencana pengobatan 1. Artesunate Dilarutkan dalam 1ml 5% sodium bicarbonate dan dilarutkan dalam 5ml 5% Dekstrosa. Hari pertama : 2.4mg/kgBB tiap 12 jam 2.4 X 65kg = 156mg / 12 jam Hari kedua ketujuh : 2.4 mg/ kg BB tiap 24 jam 2.4 X 65kg = 156mg / 24 jam 2. Doksisiklin 2 X 100 mg / hari selama 7 hari.