Anda di halaman 1dari 28

BAB I PENDAHULUAN

Mungkin semua orang pernah mengalami vertigo. Sewaktu kita masih anak anak, kita pernah bermain memutar-mutar tubuh kita. Ketika kita berhenti berputar, terasa atau terlihat sekeliling kita bergerak. Ini adalah vertigo. Vertigo berasal dari kata latin vertere yang berarti memutar. Pusing dalam arti sehari-hari mencakup pengertian yang luas di dalam masyarakat kita, sehingga bila pengertian ini ikut diperhitungkan maka pusing mungkin menduduki deretan pertama di antara keluhan yang sering kita dengar. Istilah yang dipergunakan untuk menggambarkan vertigo berbeda-beda misalnya pusing, pening, rasa berputar, sempoyongan, rasa seperti melayang atau merasakan badan atau dunia sekelilingnya berputar-putar dan berjungkir balik. Berbagai macam definisi vertigo dikemukakan oleh banyak penulis, tetapi yang paling tua dan sampai sekarang nampaknya banyak dianut ialah yang dikemukakan oleh Gowers pada tahun 1893 : vertigo adalah setiap gerakan atau rasa gerakan tubuh penderita atau obyek-obyek di sekitar penderita yang bersangkutan dengan kelainan sistem keseimbangan (ekuilibrium). Sedikit berbeda definisi dikemukakan oleh penulis-penulis lain, misalnya: Vertigo adalah disorientasi (gangguan pengamatan) terhadap ruangan atau halusinasi gerakan, yang dapat berupa rasa berputar atau rasa gerakan linier. Vertigo adalah suatu kesadaran subyektif gangguan sistem ekuilbirium, terutama bilamana sistem vestibular yang terganggu; bila sistem vestibular yang terganggu, vertigo yang timbul akan berupa rasa seperti diputar atau dimiringkan, dan sering seakan-akan obyek disekitarnya bergerak. Ada juga yang mengatakan kalau vertigo adalah ilusi bergerak. Dan sering pula disebut sebagai halusinasi gerakan. Penderita merasakan atau melihat lingkungannya bergerak, padahal lingkungannya diam, atau penderita merasakan dirinya bergerak, padahal tidak. Gerakan pada vertigo umumnya gerakan berputar, namun sesekali dijumpai kasus dimana gerakan bersifat linear (garis lurus). Tubuh seolah-olah didorong atau ditarik menjauhi bidang vertikal.

BAB II PEMBAHASAN

ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM VESTIBULAR


Telinga dalam atau labirin terletak di bagian petrosa tulang temporal. Bangunan ini cukup terlindung letaknya, namun ia masih rawan terhadap gangguan. Gangguan ini dapat disebabkan oleh fraktur tulang, infeksi bangunan yang terletak didekatnya, misalnya telinga-tengah dan selaput otak, dan oleh toksin yang dibawa oleh aliran darah. Labirin terdiri atas 2 bagian yang saling berhubungan :
1. Labirin anterior, yang terdiri atas kokhlea yang berperan dalam

pendengaran.
2. Labirin posterior, yang mengandung 3 bejana semisirkular, utrikulus dan

sakulus.

Semuanya

ini

berperan

dalam

mengatur

dan

menjaga

keseimbangan. (di untrikulus dan sakulus sel sensorik berada di makulanya. Di bejana semi-sirkular sel sensorik terletak di krista ampula). Ganglion sensorik primer, disebut juga sebagai ganglion vestibular atau ganglion Scarpa, terletak di liang akustik interna. Ganglion ini mengandung sel-sel neuron sensorik primer. Sel neuron ini bipolar, bagian perifer (dendrit) berakhir di sel rambut di makula utrikulus, sakulus dan di krista ampula bejana semi-sirkular. Bagian sentral (akson) membentuk saraf vestibular memasuki batang otak di batas ponsmedula oblongata dan berakhir di inti vestibular. Sel-sel di inti vestibular di batang otak berhubungan dengan :
1. Serebelum.

Hubungan dengan serebelum mempunyai tugas penting dalam memelihara keseimbangan.


2. Bagian-bagian batang otak lainnya.

Akson sel inti vestibular ada yang bersinaps dengan inti saraf abdusen, okulomotor dan trokhlear. Hubungan ini penting dalam mengatur gerakan

bola mata, gerakan konjugasi bola mata sehubungan dengan gerakan kepala.
3. Medula spinalis.

Hubungan dengan sel motoneuron di servikal ikut bertugas dalam mempengaruhi kepala mempertahankan keseimbangan. Hubungan dengan sel motoneuron spinalis lainnya ikut mengatur tonus otot-otot yang dibutuhkan dalam mempertahankan keseimbangan.
4. Korteks otak melalui talamus.

Daerah vestibular di korteks otak ialah di girus post sentral lobus parietal, di dekat area sensorik untuk kepala. Mungkin juga ada daerah vestibular di korteks lobhus temporal berdekatan dengan daerah untuk pendengaran. Fungsi korteks vestibular ini ialah untuk orientasi ruangan dan ikut mengatur sistem motorik. Korteks ini mempunyai kemampuan untuk menyaring informasi mengenai keseimbangan. Gangguan kemampuan ini dapat mengakibatkan disekuilibrium (ketidakseimbangan) yang misalnya didapatkan pada trauma otak. Stimulasi daerah korteks ini memberikan sensasi rotasi dan gerakan badan. Keseimbangan yang normal membutuhkan bahwa kita secara akurat dapat mengidentifikasi posisi kita terhadap lingkungan, dapat mengidentifikasi gerakan kita dan mengontrol gerakan kita. Tugas ini dilakukan oleh seperangkat sistem saraf yang mengkoordiansi informasi sensorik mengenai kita dan lingkungan. Penglihatan (vision) mensuplai informasi mengenai posisi dan gerakan objek, somato-sensorik (rasa raba dan propioseptif) memberikan masukan mengenai posisi dari tubuh serta bagian-bagiannya, dan input dari vestibular memberikan informasi mengenai gerak kepala dan posisi kepala sehubungan dengan gravitasi. Input sensorik ini kemudian diolah di otak, yang kemudian menciptakan tingkah yang dibutuhkan untuk mempertahankan keseimbangan dan orientasi sewaktu kita melakukan kegiatan atau aktivitas sehari-hari. Proses yang serupa juga terjadi yaitu bimbingan serta koordinasi gerak mata dan kepala bila kita mengikuti atau memfiksasi pandangan kita pada suatu objek (benda). Informasi sensorik berbagai sistem (vestibular, visual dan proprioseptik) berkontribusi di dalam mengontrol keseimbangan. Sistem vestibular berkembang khusus untuk keperluan ini. Bangunan vestibular dan fungsinya 3

Fungsi sistem vestibular ialah mensuplai otak dengan informasi mengenai gerak kepala serta orientasi di ruangan. Reseptor akhir (end organ) terdiri atas labirin vestibular di telinga dalam terbungkus di dalam tulang temporal. Labirin vestibular terdiri atas 2 perangkat reseptor mekanis, yaitu :
1. Bejana semi-sirkular, yang mendeteksi gerakan kepala yang berarah

angular.
2. Organ otolit, yang mendeteksi gerakan kepala berarah linier serta

orientasinya terhadap gravitasi. Tiap organ akhir memiliki epitel sensorik berisi sel rambut yang mengubah rangsang mekanik menjadi rangsang listrik neuronal (rangsang neuronal) di serabut aferen saraf otak ke VIII. Informasi ini kemudian didistribusikan ke beberapa bangunan di batang otak, terutama ke inti vestibular, yang memproses dan me-relay informasi vestibular ke berbagai bagian susunan saraf pusat untuk menopang berbagai fungsi yang berasosiasi dengan keseimbangan. Labirin vestibular mempunyai hubungan dengan mata (refleks vestibulookular) dan dengan medula spinalis (refleks vestibulo-kolli, refleks vestibulo-spinal). Kedua organ otolit dan bejana semi-sirkular berpartisipasi pada semua refleks vestibular dan keduanya terstimulasi oleh tiap gerakan yang kita lakukan sehari-hari, seperti berjalan, berlari. Organisasi labirin yang bilateral Manusia merupakan makhluk yang simetrik-bilateral. Demikian juga halnya dengan labirin, yang pada sisi kiri dan kanan setangkup (ko-planar). Bagi tiap bejana ada bejana koplanar di sisi lainnya. Bila gerakan kepala merangsang satu bejana, secara otomatis hal ini akan menginhibisi (menghambat) pasangan ko-planarnya pada sisi lain. Jadi, keenam bejana (3 pada tiap sisi) bertindak sebagai 3 pasang bejana yang ortogonal, yaitu horizontal kanan dan kiri, anterior kiri dan posterior kanan, dan posterior kiri dan anterior kanan. Jadi bila suatu neuron di inti vestibular dirangsang oleh suatu bejana, ia juga diinhibisi oleh bejana kontralateral yang ko-planar. Hal ini dimungkinkan melalui hubungan silang antara inti vestibular pada tiap sisi, komisur vestibular. Hal yang serupa didapatkan juga pada organ otolit. Utrikulus dan sakulus kedua sisi adalah koplanar. 4

Sistem vestibular dan vestibulo-okular Vertigo berarti sensasi bergerak atau berputar. Vertigo disebut subjektif bila penderita merasa dirinya yang bergerak atau berputar, atau objektif bila penderita melihat sekelilingnya yang bergerak atau berputar. Penderita dengan lesi vestibular akut akan mengalami vertigo. Arah rasa berputar horizontal atau lebih jarang ialah vertikal. Bila terlihat nistagmus, maka arah rotasi sekelilingnya sama dengan arah komponen cepat daripada nistagmus. Ini disebabkan oleh supresi persepsi sewaktu fase (komponen) gerak cepat nistagmus. Lingkungan hanya terlihat sewaktu fase lambat.

Patofisiologi
Setiap orang tinggal di ruangan dan mampu berorientasi terhadap sekitarnya berkat adanya informasi-informasi yang datang dari indera. Didalam orientasi ruangan ini indera yang penting peranannya adalah sistem vestibular (statokinetik), sistem penglihatan (visual/optik) dan rasa dalam (proprioseptik). Ada yang menambah lagi satu indera yaitu, rasa raba (taktil). Indera-indera tersebut di atas membentuk satu unit fungsional yang bertugas mengadakan orientasi terhadap ruangan, atau satu unit yang berfungsi mengatur keseimbangan/ekuilirium. Untuk bekerja secara wajar, unit ini memerlukan normalitas fungsi fisiologi indera-indera tersebut sehingga infomasi yang ditangkap dari sekitarnya adalah proposional dan adekuat. Informasi ini dari sisi kanan dan kiri masing-masing indera 6

dipertukarkan dan diproses lebih lanjut di dalam oleh suatu unit pemroses sentral dan selanjutnya proses yang berlangsung di dalam sistem saraf pusat akan bekerja secara reflektorik. Apabila segalanya berjalan dengan normal, hasil akhir yang didapat ialah timbulnya adaptasi tonus otot-otot, yaitu : Otot mata menyesuaikan diri, menyesuaikan lapangan pandang (visiual field) agar bayangan benda yang dilihat selalu berada di bintik terang mata bilamana kepala dalam keadaan bergerak. Otot ekstremitas menyesuaikan diri mempertahankan keseimbangan tubuh bilamana tubuh bergerak atau berdiri. Tetapi bila oleh sesuatu sebab terjadi hal-hal yang menyimpang, maka unit pemroses sentral tidak lagi dapat memproses informasi-informasi secara wajar/biasa, melainkan menempuh jalan luar biasa. Hasil akhir yang didapat selain ketidaksempurnaan adaptasi otot-otot tersebut di atas juga akan memberikan tanda/peringatan kegawatan. Tanda ini dapat dalam bentuk yang disadari ataupun yang tidak disadari oleh penderita. Yang disadari : Bersumber dari pusat vertibular ialah vertigo. Bersumber dari sistem saraf otonom ialah mual, muntah, berpeluh dll. Bersumber dari sistem motorik ialah rasa tidak stabil.

Yang tidak disadari: Terutama bersumber dari otot mata yaitu timbulnya nistagmus. Penyimpangan proses yang wajar tersebut di atas dapat sebagai akibat abnormalitas fungsi fisiologik salah satu atau lebih indera, atau akibat informasiinformasi yang datang dari indera-indera ekuilirium. Biasanya, bila abnormalitas itu bersumber dari sistem visual akan menimbulkan rasa ringan di kepala, sedangkan bila bersumber dari sistem vestibular, menimbulkan rasa gerakan. Dikatakan dari semua indera itu, sistem vestibularlah pegang andil paling besar terhadap ekuilibrium. Disamping ikut andil dalam orientasi ruangan, sistem vestibular merupakan organ penting yang bekerja otomatis mempertahankan dan menstabilkan posisi dan penglihatan. Sistem ini dapat membangkitkan refleks otomatis, involutar, gerakan paksaan yang hanya bergantung pada kesadaran (wakefullness) seseorang. Termasuk

gerakan bola mata involuntar/nistagmus dan refleks penyesuaian terhadap posisi miring (titling refleks). Ada beberapa teori yang berusaha menerangkan kejadian ketidakseimbangan tubuh : 1. Teori rangsang berlebihan (overstimulation) Teori ini berdasarkan asumsi bahwa rangsang yang berlebihan menyebabkan hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya terganggu; akibatnya akan timbul vertigo, nistagmus, mual dan muntah. 2. Teori konflik sensorik Menurut teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang berasal dari berbagai reseptor sensorik perifer yaitu antara mata/visus, vestibulum dan proprioseptik, atau ketidakseimbangan/asimetri masukan sensorik dari sisi kiri dan kanan. Ketidakcocokan tersebut menimbulkan kebingungan sensorik di sentral sehingga timbul respons yang dapat berupa nistagmus (usaha koreksi bola mata), ataksia atau sulit berjalan (gangguan vestibuler, serebelum) atau rasa melayang, berputar (yang berasal dari sensasi kortikal). Berbeda dengan teori rangsang berlebihan, teori ini lebih menekankan gangguan proses pengolahan sentral sebagai penyebab. 3. Teori neural mismatch Teori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik; menurut teori ini otak mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan tertentu; sehingga jika pada suatu saat dirasakan gerakan yang aneh/tidak sesuai dengan pola gerakan yang telah tersimpan, timbul reaksi dari susunan saraf otonom. Jika pola gerakan yang baru tersebut dilakukan berulang-ulang akan terjadi mekanisme adaptasi sehingga berangsur-angsur tidak lagi timbul gejala. 4. Teori otonomik Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom sebagai usaha adaptasi gerakan/perubahan posisi, gejala klinis timbul jika sistim simpatis terlalu dominan, sebaliknya hilang jika sistim parasimpatis mulai berperan. 5. Teori neurohumoral Di antaranya teori histamin (Takeda), teori dopamin (Kohl) dan teori serotonin (Lucat) yang masing-masing menekankan peranan neurotransmiter tertentu dalam mempengaruhi sistim saraf otonom yang menyebabkan timbulnya gejala vertigo. 6. Teori sinap 8

Merupakan pengembangan teori sebelumnya yang meninjau peranan neurotransmisi dan perubahan-perubahan biomolekuler yang terjadi pada proses adaptasi, belajar dan daya ingat. Rangsang gerakan menimbulkan stres yang akan memicu sekresi CRF (corticotropin releasing factor), peningkatan kadar CRF selanjutnya akan mengaktifkan susunan saraf simpatik yang selanjutnya mencetuskan mekanisme adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistim saraf parasimpatik. Teori ini dapat menerangkan gejala penyerta yang sering timbul berupa pucat, berkeringat di awal serangan vertigo akibat aktivitas simpatis, yang berkembang menjadi gejala mual, muntah dan hipersalivasi setelah beberapa saat akibat dominasi aktivitas susunan saraf parasimpatis. Di dalam praktek memang kita lebih mudah membandingkan gejala-gejala nistagmus, mual muntah dan rasa tidak stabil dan lain-lain dengan jalan merangsang sistem vestibular daripada merangsang indera yang lain. Misalnya memutar tubuh kita sendiri dengan tubuh sebagai sumbunya, dengan alat pemusing atau di dalam peristiwa mabuk karena gerakan (motion sickness). Di dalam hal yang terakhir ini diduga timbulnya peringatan kegawatan tersebut bersangkutan dengan serat-serat di formasio retikularis batang otak yang bersangkutan dengan aktivitas sistem kolinergik dan adrenergik di situ. Peningkatan kegawatan sesuai dengan peningkatan aktivitas sistem kolinergik, sedangkan penurunan tanda kegawatan bersangkutan dengan aktivitas sistem adrenergik. Karena aparatus vestibular dihubungkan dengan pusat otonom dalam formasio retikularis batang otak, maka mungkin terdapat mual, muntah dan mungkin keringat yang berlebihan serta pucat. Sudah terbukti selama percobaan, impuls yang berasal dari kanalis semisirkularis mencapai nukleus motorik otot-otot mata (nistagmus), medula spinalis (rasa tidak mantap dan kecendrungan untuk jatuh pada waktu berjalan dan berdiri) dan pusat otonom dalam formasio retikularis (berkeringat, pucat). Meskipun data itu diperoleh terutama dari percobaan/ kondisi di laboratorium yaitu dengan alat pemusing, tetapi banyak data farmakologik dan histologik mendukung dugaan tersebut.

Penyebab Vertigo

Vertigo hanya gejala yang dapat ditimbulkan oleh berbagai macam penyakit. Penyebab vertigo dapat berasal dari beberapa disiplin sehingga diusahakan membagi penyebabnya, yaitu menurut anatomi atau lokasi penyakitnya dan menurut gejalagejalanya yang menonjol atau klinisnya. Berdasarkan anatomi penyebab vertigo dapat dibedakan atas 2 betuk vertigo.

Klasifikasi Vertigo
Vertigo dapat berasal dari kelainan di sentral (batang otak, serebelum atau otak) atau di perifer (telinga dalam, atau saraf vestibular).

Vertigo Sentral
Penyebab vertigo jenis sentral biasanya ada gangguan di batang otak atau di serebelum. Untuk menentukan gangguan di batang otak, apakah terdapat gejala lain yang khas bagi gangguan di batang otak, misalnya diplopia, parestesia, perubahan sensibilitas dan fungsi motorik, rasa lemah. Perlu dicari gejala gangguan serebelar lainnya, seperti gangguan koordinasi. Penderita gangguan serebelar mungkin mempunyai kesulitan dalam melaksanakan gerak supinasi dan pronasi tangannya secara berturut-turut (dysdiadokinesia). Percobaan tunjuk hidung (penderita disuruh menunjuk jari pemeriksaan dan kemudian setelah itu menunjuk hidungnya) dilakukannya dengan buruk dan terlihat adanya gejala atakia.

Vertigo Perifer
Lamanya vertigo berlangsung : a. Episode (serangan) vertigo yang berlangsung beberapa detik Paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna. Dapat dicetuskan oleh perubahan posisi kepala. Berlangsung beberapa detik dan kemudian mereda. Paling sering penyebabnya idiopatik (tidak diketahui), namun dapat juga diakibatkan oleh trauma di kepala, pembedahan di telinga

10

atau oleh neuronitis vestibular. Prognosis umumnya baik, gejala menghilang secara spontan. b. Episode vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati berulang. Penyakit meniere mempunyai trias gejala yaitu ketajaman pendengaran menurun (tuli), vertigo dan tinitus. c. Serangan vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu Neuronitis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke unit darurat. Pada penyakit ini, mulainya vertigo dan nausea serta muntah yang menyertainya ialah mendadak, dan gejala ini dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Fungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis vestibular. Pada pemeriksaan fisik mungkin dijumpai nistagmus.

Ciri-ciri Lesi

Vertigo perifer Sistem vestibuler (telinga dalam, saraf perifer)

Vertigo sentral Sistem vertebrobasiler dan gangguan vaskular (otak, batang otak, serebelum)

Penyebab

Vertigo posisional paroksismal

iskemik batang otak,

jinak (BPPV), penyakit maniere, vertebrobasiler insufisiensi, neuronitis vestibuler, labirintis, neoplasma, migren basiler neuroma akustik, trauma Gejala gangguan SSP Tidak ada Diantaranya :diplopia, parestesi, gangguan sensibilitas dan fungsi motorik, disartria, gangguan serebelar Masa laten 3-40 detik Tidak ada

11

Habituasi Jadi cape Intensitas vertigo Telinga berdenging dan atau tuli Nistagmus spontan

Ya Ya Berat Kadang-kadang

Tidak Tidak Ringan Tidak ada

Pemeriksaan Penderitaan Dengan Vertigo


Anamnesis :
Meskipun di negara-negara yang telah maju peralatannya, anamnesis tetap merupakan bagian yang penting bahkan untuk penderita vertigo merupakan bagian pemeriksaan yang paling penting. Oleh karenanya perlu dilakukan anamnesis yang cermat serta banyak memerlukan waktu. 1. Suruh penderita melukiskan keluhannya dengan kata-katanya sendiri apa yang ia maksudkan dengan pusing tersebut. 2. Anamnesis khusus mengenai vertigonya : a. Adakah kekhususan sifat vertigo yang timbul, keparahan vertigonya. Rasa gerakan palsu dari tubuh atau sekitarnya (rasa berputar, rasa terapung) Rasa tidak enak di kepala : kepala ringan, hubungannya dengan penglihatan dan kesadaran. Apakah vertigonya mempunyai pola gejala tertentu sistematis atau non sistematik atau vertigo yang kabur. b. Kecenderungan untuk jatuh. Intensitas timbulnya vertigo bersangkutan dengan perjalanan waktu, bagaimana vertigo itu dimulai timbul dan bagaimana ia berakhir : Jenis paroksismal atau vertigo yang konstan, atau vertigo yang serangannya akut yang kemudian berangsur-angsur melemah. Berapa detik, hari, minggu atau bulan ?

12

Apakah di antara serangan itu penderita bebas sama sekali dari keluhan ? c. Pengaruh lingkungan atau situasi : Adakah suatu posisi perubahan posisi tubuh dan atau kepala menyebabkan timbulnya serangan atau meningkatkan keluhan ? d. Apakah stres psikis mengawali timbulnya serangan ? Apakah serangan didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas ? Keluhan dari telinga : Rasa tertutupnya telinga, penekanan pada telinga. Tinitus : subyektif atau obyektif, sebelah kanan atau sebelah kiri. Atau ditengah-tengah. Tuli : terutama yang progresif di dalam beberapa bulan. Hubungan tuli dengan timbulnya vertigo: apakah sewaktu vertigo tulinya membaik (Lemoyes) ataukah kian memburuk (Meniere). Tidak adanya keluhan tuli tidak menyingkirkan adanya tuli, karena saat serangan penderita tidak merasakannya, dan lagi tulinya kadang-kadang selektif hanya pada nada tinggi. Diplakusis (distorsion in pitch), fenomena pengerahan (recruitment phenomenom atau distortion of loundness), yang dikeluhkan penderita timbulnya rasa nyeri pada saat mendengarkan suara keras. Sindrom Meniere mempunyai empat gejala, tuli, tinitus, rasa penuh ditelinga dan vertigo. 3. Anamnesis umum : Termasuk disini anamnesis untuk menilai bentuk kepribadian, keluhan-keluhan lain (drop-attack, gangguan penglihatan, disartria, disfagia, gangguang pergerakan atau sensibilitas), bilamana keluhan ini ada dan bersama-sama dengan penurunan kesadaran ingat kelainan serebrovaskular. Keluhan mata yang timbul bersama keluhan telinga, sindrom Cogan. 4. Anamnesis intoksikasi/ pemakaian obat-obatan : Streptomisin/ dihidrostreptomisin Antikonvulsan Gentamisin/ garamisin Anti hipertensi 13 Kanamisin Penenang Neomisin Alkohol Fenilbutason/ Salisilat

Kinin Asam etakrinik

Tembakau

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan mata: mata bergerak atau dalam posisi netral. 1. 2. Mencari adanya strabismus, bila ada keluhan diplopia perlu diperiksa dengan kaca maddox. Mencari adanya nistagmus: Pada saat mata dalam posisi netral, bila ada nistagmus disebut mistagmus spontan. Pada saat mata melirik ke kiri, kanan, atas dan bawah, bila ada nistagmus disebut nistagmus tatapan. a. b. c. d. e. 3. Nistagmus yang disebabkan oleh kelainan sistem saraf pusat mempunyai ciri-ciri sebagai berikut: Nistagmus pendular : nistagmus yang tidak mempunyai fase cepat atau fase lambat. Nistagmus vertikal yanng murni : nistagmus itu gerakannya ke atas dan ke bawah. Nistagmus rotatori yang murni : gerakannya berputar. Gerakan nistagmoid : gerakan bola mata yang bukan nistagmus sebenarnya tetapi mirip dengan nistagmus. Nistagmus tatapan yang murni : nistagmus yang berubah arahnya bila arah lirikan mata berubah. Pemeriksaan dengan rangsangan perubahan posisi kepala dan tubuh : Cari kemungkinan adanya posisi tertentu yang membangkitkan nistagmus atau vertigo. Test baring terlentang, baring miring ke kiri, ke kanan dan test baring terlentang dengan kepala menggantung. Tiap-tiap tes dilakukan selama satu menit, dengan kecepatan gerakan perubahan posisi 900 dalam 5 detik sehingga pengaruh daya gravitasi ditiadakan. Ada tiga jenis nistagmus yang dapat ditimbulkan oleh test tersebut di mana nistagmusnya disebut nistagmus posisional :

14

Tipe I

: Nistagmus berubah arah (Direction-changing nystagmus), nistagmus yang arahnya selalu berubah pada setiap ada perubahan posisi kepala.

Tipe II Tipe III

: Nistagmus arah tetap (Direction-fixed nystagmus), arah nistagmus tetap saja meskipun ada perubahan-perubahan posisi kepala. : Nistagmus tak menentu (Irregular nystagmus), respons nistagmus yang timbul pada tipa-tiap perubahan posisi kepala berubah-ubah, bergantian tipe I dan tipe II, meskipun rangsangannya tetap sama.

Dari tes ini dapat dibedakan apakah nistagmus posisional itu bersumber dari kelainan sistem saraf pusat (Tipe I atau Tipe III). Ataukah perifer (Tipe II). Peminum alkohol sering pada test posisi ini menunjukkan nistagmus, terutama pada posisi berbaring miring kekanan dan kekiri. 4. Manuver Hallpike : ialah pemeriksaan untuk mencari adanya vertigo/ nistagmus posisional paroksismal oleh karena itu untuk menbangkitkannya diperlukan rangsangan perubahan posisi secara cepat. Penderita duduk di meja periksa kemudian disuruh cepat-cepat berbaring terlentang dengan kepala tergantung (disangga dengan tangan pemeriksa) di ujung meja dan cepat-cepat kepala disuruh menengok ke kiri (10-20o). Pertahankan sampai 10-15 detik. Lihat adanya nistagmus, kemudian kembali ke posisi duduk dan lihat adanya nistagmus (10-15 detik). Ulangi pemeriksaan tersebut tetapi kali ini kepala menengok ke kanan. Orang normal dengan manuver tersebut tidak timbul vertigo atau nistagmus. Vertigo/ nistagmus yang timbul dengan arah tertentu pada seseorang penderita selama pemeriksaan ini, pada saat posisinya kembali sering timbul nistagmus dengan arah yang berlawanan. a. b. c. d. Sifat-sifat nistagmus paroksisimal akibat kealinan perifer : Onsetnya terlambat, terdapat periode laten 2-20 detik setelah perubahan posisi dilakukan. Masa timbulnya nistagmus sebentar (2 menit). Disertai vertigo sebentar. Respons nistagmus ini mudah lelah, yaitu bila diulang-ulang responsnya kian lemah.

15

Tes ini sangat penting oleh karena dapat menunjukkan latralisasi ke telinga yang sakit, yaitu arah nistagmus selalu berlawanan dengan lokalisasi telinga yang sakit. Nistagmus yang timbul akibat kelainan SSP memberi ciri : a. b. c. d. 5. 6. 7. Tidak ada periode laten, nistagmus seketika timbul setelah ada rangsangan perubahan posisi. Masa timbulnya nistagmus lama (2 menit). Tidak atau hanya sedikit disertai keluhan vertigo. Tidak mudah lelah. Tes gerakan halus mata. Tes nistagmus optokinetik. Pemeriksaan dengan E.N.G (Elektronistagmografi).

Pemeriksaan Keseimbangan Membedakan gangguan keseimbangan akibat kelainan labirin dan serebelum: Penderita disuruh berdiri dengan mata tertutup, lengan ke depan, bila ada gangguan labirin kiri akan terjadi suatu posisi sebagai berikut : a. Mata melirik ke arah kiri (perlahan-lahan = fase lambat), kemudian diikuti dengan gerakan cepat bola mata ke arah kanan. Ini merupakan suatu nistagmus kekanan. b. c. d. e. f. Kepala terputar ke arah kiri. Tubuh terpilin ke kiri. Deviasi kedua lengan ke kiri, bersamaan dengan kenaikan lengan kanan ke atas dan lengan kiri ke bawah. Cenderung untuk jatuh ke kiri. Berjalan deviasi ke kiri.

Berdiri dengan satu kaki diangkat (mata terbuka kemudian tertutup): penderita tetap tegak selama waktu tertentu, maka fungsi keseimbangan adalah normal. Penderita dengan gangguan labirin: Akan jatuh ke arah sesuai dengan fase lambat nistagmusnya. Bila bersamaan dengan itu disuruh memutar kepala ke kiri dan ke kanan, kecenderungan jatuh itu akan berubah-ubah tetapi selalu ke arah sesuai dengan arah fase lambat nistagmusnya. Tes berjalan :

16

Disuruh berjalan lurus ke depan dan ke belakang dengan mata tertutup dan terbuka. Pada kelainan labirin bilateral terjadi sempoyongan ke semua arah. Tes jari-jari dengan mata terbuka dan tertutup : Kelainan labirin menunjukkan kelainan tes bilateral. Kelainan serebelum menunjukkan kelainan unilateral, sesuai dengan lokalisasi kelainannya. Tes menulis vertikal : penderita duduk di depan meja, tangan dan tubuhnya tidak boleh menyentuh meja, tangan yang satu di atas lutut yang lain disuruh menulis A-BC-D disusun ke arah bawah mula-mula dengan mata terbuka kemudian tertutup. Bila ada deviasi deretan huruf-huruf dari yang paling atas terhadap yang paling bawah lebih besar dari 10o berarti ada kelainan labirin unilateral. Bila tulisannya tidak karuan (atau bila kian lama huruf yang ditulis kian besar : makrografi berarti ada kelainan serebelum). Pemeriksaan Pendengaran Minimal diperiksa dengan garputala untuk membedakan tuli konduksi ataukah persepsi, test fistula. Pemeriksaan neurologi Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan perhatian khusus pada: 1. Fungsi vestibuler/serebeler a. Uji Romberg Penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Orang normal mampu berdiri dalam sikap Romberg yang dipertajam selama 30 detik atau lebih. Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebellar badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun mata tertutup.

17

b. Tandem Gait: Penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti. Pada tes ini penderita berdiri dengan kaki yang satu di depan kaki yang lainnya, tumit kaki yang satu berada di depan jari-jari kaki yang lainnya (tandem). Lengan dilipat pada dada dan mata kemudian ditutup. Pada kelainan vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler penderita akan cenderung jatuh. c. Uji Unterberger. Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi.

18

d. Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany) Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi.

Fungsi Vestibuler a. Maneuver Nylen Barany atau Manuver Hallpike Untuk membangkitkan vertigo dan nistagmus posisional pada penderita dengan gangguan sistem vestibular dan dilakukan maneuver Hallpike. Pada tes ini penderita disuruh duduk di tempat tidur periksa. Kemudian ia direbahkan sampai kepala bergantung di pinggir tempat tidur dengan sudut sekitar 30 derajat dibawah horizon kepala ditolehkan ke kiri. Tes kemudian diulang dengan kepala melihat lurus, dan diulangi lagi dengan kepala menoleh ke kanan. Penderita disuruh tetap membuka matanya agar pemeriksa dapat melihat kapan muncul nistagmus. 19

b. Tes kalori Tes ini membutuhkan peralatan yang sederhana. Kepala penderita diangkat ke belakang (menengadah) sebanyak 60. (Tujuannya ialah agar bejana lateral di labirin berada dalam posisi vertikal, dengan demikian dapat dipengaruhi secara maksimal oleh aliran konveksi akibat endolimf). Tabung suntik berukuran 20 mL dengan ujung jarum yang dilindungi oleh karet ukuran no 15 diisi dengan air bersuhu 30C (kira-kira 7 di bawah suhu badan) air disemprotkan ke liang telinga dengan kecepatan 1 mL/detik, dengan demikian gendang telinga tersiram air selama kira-kira 20 detik. Bola mata penderita segera diamati terhadap adanya nistagmus. Arah gerak nistagmus ialah ke sisi yang berlawanan dengan sisi telinga yang dialiri (karena air yang disuntikkan lebih dingin dari suhu badan) Arah gerak dicatat, demikian juga frekuensinya (biasanya 3-5 kali/detik) dan lamanya nistagmus berlangsung dicatat.Lamanya nistagmus berlangsung berbeda pada tiap penderita. Biasanya antara - 2 menit. Setelah istirahat 5 menit, telinga ke-2 dites. Hal yang penting diperhatikan ialah membandingkan lamanya nistagmus pada kedua sisi, yang pada keadaan normal hampir serupa. Pada penderita sedemikian 5 mL air es diinjeksikan ke telinga, secara lambat, sehingga lamanya injeksi berlangsung ialah 20 detik. Pada keadaan normal hal ini akan mencetuskan nistagmus yang berlangsung 2-2,5 menit. Bila tidak timbul nistagmus, dapat disuntikkan air es 20 mL selama 30 detik. Bila ini juga tidak menimbulkan nistagmus, maka dapat dianggap bahwa labirin tidak berfungsi.

20

Tes ini memungkinkan kita menentukan apakah keadaan labirin normal hipoaktif atau tidak berfungsi. c. Elektronistagmografi Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan pada tes kalori, dikembangkan pemeriksaan elektronistagmografi. Pada pemeriksaan dengan alat ini diberikan stimulus kalori ke liang telinga dan lamanya serta cepatnya nistagmus yang timbul dapat dicatat pada kertas, menggunakan tekhnik yang mirip dengan elektrokardiografi.

d. Posturografi Dalam mempertahankan keseimbangan terdapat 3 unsur yang mempunyai peranan penting : sistem visual, vestibular, dan somatosensorik. Tes ini dilakukan dengan 6 tahap : a. Pada tahap ini tempat berdiri penderita terfiksasi dan pandangan pun dalam keadaan biasa (normal) b. pandangan dihalangi (mata ditutup) dan tempat berdiri terfiksasi (serupa dengan tes romberg) c. pandangan melihat pemandangan yang bergoyang, dan ia berdiri pada tempat yang terfiksasi. Dengan bergeraknya yang dipandang, maka input visus tidak dapat digunakan sebagai patokan untuk orientasi ruangan. d. pandangan yang dilihat biasa, namun tumpuan untuk berdiri digoyang. Dengan bergoyangnya tempat berpijak, maka input somatosensorik dari badan bagian bawah dapat diganggu. e. mata ditutup dan tempat berpijak digayang. f. pandangan melihat pemandangan yang bergoyang dan tumpuan berpijak digoyang.

21

Dengan menggoyang maka informasi sensorik menjadi rancu (kacau;tidak akurat) sehingga penderita harus menggunakan sistem sensorik lainnya untuk input (informasi)

Pengobatan
Pengobatan terhadap vertigo dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu cara medikamentosa dan latihan fisik. Cara medikamentosa Pengobatan cara ini pada umumnya hanya merupakan pengobatan simtomatis. Dalam hal ini ada beberapa obat yang memberi manfaat, antara lain dapat dikelompokkan sebagai berikut : 1. Antikolinergik/ parasimpatolitik Obat antikolinergik, yang aktif di sentral, dapat menekan aktivitas sistem vestibuler dan dapat mengurangi gejala vertigo. Untuk maksud ini skopolamin dapat diberikan. Skopolamin dapat pula dikombinasi dengan fenotiazine atau efedrin dan mempunyai khasiat sinergistik. Dosis skopolamin ialah 0,3 mg 0,6 mg, 3 4 X sehari. Lama terapi obat Lamanya pengobatan bervariasi. Pada sebagian terbesar kasus terapi dapat dihentikan setelah beberapa minggu. Penderita yang kurang berespon terhadap satu obat anti vertigo mungkin akan berespon dengan obat lainnya. Kombinasi obat dari berbagai golongan (misalnya prometazine 25 mg) dan efedrin (25 mg) dapat mempunyai efek sinergistik dalam menekan vertigo. 2. Antihistamin Tidak semua obat antihistamin mempunyai sifat anti-vertigo. Menekan gejala vertigo bukanlah merupakan sifat yang umum daripada obat antihistamin. Sifat anti-vertigo daripada obat antihistamin tidak berkaitan dengan potensinya sebagai antagonis histamin. Aktivitas antihistamin yang dapat meredakan vertigo (seperti obat dimenhidrinat, difenhidramin, meklisin, siklisin) nampaknya khas dan bukan hanya merupakan kemampuan menekan pusat muntah di batang otak. Banyak obat antiemetik (anti-muntah) yang mempunyai sedikit saja khasiat dalam meringankan vertigo. Antihistamin yang mempunyai sifat anti-vertigo juga memiliki aktivitas anti-kholinergik di susunan saraf pusat. Mungkin sifat anti-

22

kholinergik sentral ini ada kaitannya dengan kemampuan sebagai obat anti vertigo. Efek samping antikolinergik, seperti mulut kering dan penglihatan menjadi kabur, kadang dijumpai dengan obat ini. Efek samping yang umum dijumpai dengan obat antihistamin ialah sedasi (mengantuk). Pada penderita dengan vertigo yang berat, efek samping mengantuk memberikan dampak yang positif. Bagi mereka yang tidak ingin mengantuk dapat dipilih obat yang mempnyai efek kantuk yang kurang. Betahistin / betahistine mesylate (merislon) / betahistine di HCL (betaserc) Senyawa betahistin (suatu analog histamin), yang dapat meningkatkan sirkulasi ditelinga dalam, dapat diberikan untuk mengatasi gejala vertigo. Betahistine mesylate (merislon) dapat diberi dengan dosis 6 mg (1 tablet) 12 mg, 3 kali sehari peroral. Betahistine di HCL (betaserc) dapat diberi 8 mg (1 tablet) 3 x sehari. Maksimum 6 tablet dibagi dalam beberapa dosis. Efek samping betahistin ialah gangguan di lambung, rasa enek, dan sesekali rash di kulit. Hati-hati menggunakannya pada penderita dengan riwayat tukak peptik dan asma bronkial. Dimenhydrinate (Dramamine) Lama kerja obat ini ialah 4-6 jam. Dapat diberi per oral atau parenteral (suntikan intramuskular dan intravena). Dapat diberi dengan dosis 25 mg 50 mg (1 tablet), 4 x sehari. Efek samping : mengantuk. Diphenhydramine HCL (Benadryl) Lama aktivitas obat ini ialah 4-6 jam, diberikan dengan dosis 25 mg (1 kapsul) 50 mg, 4 x sehari per oral. Obat ini dapat juga diberikan parenteral. Efek samping : mengantuk. 3. Penenang minor dan mayor Obat penenang minor, seperti lorazepam atau diazepam dapat diberikan kepada penderita vertigo untuk mengurangi kecemasan yang diderita yang sering menyertai gejala vertigo. Dosis lorazepam dapat 0,5 mg 1 mg dan diazepam 2 5 mg, 2 3 x sehari. 4. Simpatomimetik

23

Obat simpatomimetik dapat juga menekan vertigo. Efedrin merupakan salah satu obat simpatomimetik yang dapat digunakan untuk menekan vertigo. Lama aktivitasnya ialah 4 6 jam dan dosis yang diberikan dapat 10 25 mg, 4 x sehari. Khasiat obat ini dapat sinergistik bila dikombinasi denga obat anti-vertigo lainnya. Sifat stimulasi dari pada efedrin dapat mengurangi efek sedasi obat antivertigo lainnya. Efek samping yang sering dijumpai ialah insomnia, jantung berdebar (palpitasi) dan menjadi gelisah-gugup. 5. Antagonis kalsium Antagonis kalsium dapat juga berkhasiat dalam mengobati vertigo dan puyeng. Obat antagonis kalsium cinnarizine (sturgerone) dan flunarizine (sibelium) sering digunakan untuk maksud ini. Antagonis kalsium mungkin merupakan obat supresan vestibular, karena sel rambut vestibular mengandung terowongan kalsium. Namun, antagonis kalsium sering mempunyai khasiat lain seperti antikolinergik dan antihistamin. Sampai dimana sifat yang lain ini berperan dalam mengatasi vertigo belum diketahui. Cinnarizine (Stugerone) Obat ini mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular. Philipszoon, 1962, melakukan penelitian buta ganda mengenai khasiat obat ini pada stimulasi vestibular. Ia mendapatkan bahwa cinnarizine dapat mengurangi respon terhadap akselerasi angular dan linear. Dosis cinnarizine biasanya ialah 15-30 mg, 3 x sehari atau 1 x 75 mg sehari. Bila peru dosis ini dapat ditingkatkan. Efek samping yang dapat terjadi ialah rasa mengantuk (sedasi), rasa capek, diare atau konstipasi, mulut rasa kering dan rash kulit. Fenotiazine Kelompok obat ini banyak yang mempunyai sifat antiemetik (anti muntah). Namun, tidak semua obat anti-emetik mempunyai khasiat anti-vertigo atau anti mabok kendaraan. Misalnya, klorpromazine (Largactil) dan prokhlorperazine (Stemetil) sangat efektif terhadap nausea yang diakibatkan oleh bahan kimiawi, namun kurang berkhasiat terhadap vertigo dan mabok kendaraan. Promethazine (phenergan) Obat dari golongan fenotiazine yang paling efektif mengobati vertigo dan mabok kendaraan, sama khasiatnya dengan obat antihistamin yang telah diperbincangkan dahulu. Lama aktivitas obat ini ialah 4 6 jam. Diberikan 24

dengan dosis 12,5 mg 25 mg (1 draze) 4 x sehari peroral. Dapat juga diberi parenteral (suntikan intramuskular atau intravena). Efek samping yang sering dijumpai ialah mengantik (sedasi) prometathasine lebih sedikit kemungkinannya menyebabkan efek-samping ekstrapiramidal dibanding dengan obat fenotiazine lainnya. Khlorpromazine (Largactil) Dapat dberikan pada penderita dengan serangan vertigo yang berat dan akut. Obat ini dapat diberikan peroral, intramuskular atau intravena. Dosis yang lazim ialah 25 mg (1 tablet) 50 mg dan dapat diulang 3 -4 x sehari. Efek samping yang sering dijumpai ialah mengantuk (sedasi). Dosis obat tersebut dalam pemberian per oral dapat dlihat pada daftar 1. Daftar 1. Dosis obat per oral
Nama kelompok Antikolinergik Antihistamin n Simpatomimetik Penenang Minor Mayor Dimenhidrinat Sinarizin d-Amfetamin Efedrin Fenobarbital Diazepam Prometazin Klorpromazin 10 mg 25 50 mg 15 60 mg 5 10 mg 25 50 mg 10 - 25 mg Nama generik Skopolamin Atropin Difenihidrami Dosis sekali 0,2 0,4 mg 50 100 mg Interval pemberian ulangan 3 6 jam 3 6 jam 6 jam 6 jam 24 jam 12 jam 4 6 jam 6 - 8 jam 4 6 jam 4 6 jam 46

Fisioterapi
Tujuan fisioterapi pada penderita vertigo adalah untuk mempercepat timbuhnya mekanisme kompensasi/adaptasi atau habituasi sistem vestibular yang mengalami gangguan tersebut. Timbulnya mekanisme bisa berasal baik dari sistem saraf pusat, dalam usaha memperoleh keseimbangan baru sehingga tanda kegawatan (alarm reaction) yang merupakan sebab terjadinya vertigo akan dihilangkan.

25

Mekanisme kompensasi ini dapat dipacu tumbuhnya dengan jalan memberikan rangsangan terhadap alat keseimbangan di telinga bagian dalam (vestibuli), rangsangan terhadap visus dan juga proprioseptik. Terapi Fisik Brand-Darrof Ada berbagai macam latihan fisik, salah satunya adalah latihan Brand-Darrof.

Keterangan Gambar: - Ambil posisi duduk. - Arahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan, kemudian balik posisi duduk. - Arahkan kepala ke kanan lalu jatuhkan badan ke sisi kiri. Masing-masing gerakan lamanya sekitar satu menit, dapat dilakukan berulang kali. - Untuk awal cukup 1-2 kali kiri kanan, makin lama makin bertambah.

Neuro-otologi
Neuro-otologi (NO) adalah suatu disiplin baru dibidang kedokteran yang bersangkutan dengan pengelolaan gangguan alat keseimbangan tubuh. Sebenarnya disiplin ini mulai berkembang sejak abad 18, tetapi sampai dengan tahun 1960 disiplin ini dianggap hanya mengurusi penderita dengan keluhan vertigo. Setelah tahun tersebut baru dikenal bahwa NO bersangkutan dengan masalah alat keseimbangan tubuh yang di bidang klinis bersangkutan dengan : Pemeriksaan fungsi alat keseimbangan tubuh Mencari penyebab gangguan vertigo Mencari penyebab gangguan ketahanan mabuk perjalanan (darat, laut, udara, ruang angkasa) Dan lain-lain. 26

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Joesoef, AA : Vertigo. In Harsono (ed). Kapita selekta neurologi, edisi 1, Yogyakarta : Gadjah Mada University Press, 2007 : 341 359 2. Lumbantobing, SM. Vertigo tujuh keliling, Jakarta : FKUI. 2003 : 1-72 3. Mardjono, M dan Sidharta Priguna. Neurologi Klinis Dasar, Jakarta: Dian Rakyat . 2004: 169-173 4. Duus, Peter, Diagnosis topik neurologi : anatomi, fisiologi, tanda, gejala; alih bahasa, Deby H. Ronardy; editor edisi bahasa Indonesia, Wita J. Suwono. Edisi 2. Jakarta : EGC, 1996 : 126-127 5. Snell, RS. Neuroanatomi klinik edisi 2. Jakarta: EGC,1996: 454

28