Anda di halaman 1dari 8

KASUS BEDAH THORAKS DAN KARDIOVASKULER.

SEORANG LAKI-LAKI USIA 44 TAHUN DENGAN HEMOPNEUMOTHORAX DEKSTRA, CLOSED FRACTURE COSTAE IV, V, VI SIMPLE POSTERIOR DEXTRA DAN CLOSED FRACTURE CLAVICULA 1/3 MEDIAL DEXTRA.

Oleh : Rusdi Dalius Boya Akram Salihin bin Saparai Gunalan Krishnan Pembimbing dr. Darmawan I, Sp.BTKV G0004191 G0007501 G0007513

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret RSUD Dr. Moewardi Surakarta, dengan judul : Seorang Laki-laki Usia 44 Tahun dengan Hematopneumothorax Dextra, Closed Fracture Costae IV, V, VI Simple Posterior Dextra, dan Closed Fracture Clavicula 1/3 Medial Dextra.

Hari, Tanggal : Rabu, 13 April 2013

Oleh : Rusdi Dalius Boya Akram Salihin bin Saparai Gunalan Krishnan G0004191 G0007501 G0007513

Mengetahui dan menyetujui, Pembimbing Laporan kasus

dr. Darmawan I, Sp.BTKV

PRESENTASI KASUS A. ANAMNESIS I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal Masuk Tanggal Periksa II. Keluhan Utama Nyeri pada bahu III Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih 1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien terjatuh dari ketinggian 8 meter saat pasien sedang memanjat pohon. Pasien terjatuh dengan posisi terduduk dan tangan kanan menahan tubuh daripada terbentur tanah. Setelah jatuh, pasien merasa nyeri pada bahu, tangan dan dada kanan. Nyeri paling dirasakan pada bahu kanan dan menjalar ke tangan kanan. Nyeri ini dirasakan terus menerus. Nyeri bertambah pada saat pasien menggerakkan tangan kanannya dan berkurang ketika pasien istirahat. Nyeri pada dada kanan pula dirasakan ketika pasien bernapas dalam atau batuk dan berkurang jika bernapas pendek-pendek. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Selain itu, pasien juga merakan sesak napas. Sesak dirasakan setelah pasien jatuh. Sesak dirasakan terus menerus dan bertambah ketika pasien napas dalam, berkurang ketika pasien napas pendek-pendek. Batuk (+), dahak (-), darah (-). Oleh penolong, pasien dibawa ke RSDM. IV Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Diabetes Mellitus Riwayat Hipertensi Riwayat Sakit jantung : disangkal : disangkal : disangkal : Tn. T : 43 Tahun : Laki-laki : Islam : Mojosongo : 4 Maret 2012 : 13 Maret 2012

Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat

: disangkal : disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK I. Primary Survey a. Airway Look kanan. Listen Feel Diagnosis b. Breathing : Look : Tanda- tanda sesak : Frekuensi napas : 38 kali /menit; retraksi (-); takipneu (+), napas kusmaul (-), sianosis (-), napas cuping hidung (-), napas paradoksal (-), ketertinggalan gerak (+) dada kanan. Listen Feel : Suara dasar vesikuler (+ menurun/ + normal), suara tambahan (-/-) : Perkusi : Kanan : hipersonor supraclavicular SIC IV, redup SIC V ke bawah Kiri Diagnosis c. Circulation Look Listen Feel : Sianosis (-), Jugular Venous Distended (-), Conjunctiva pucat (-), Sianosis (-) : Bunyi jantung 1-II intensitas normal, regular, bisisng (-), Suara jantung menjauh (-) : Perabaan akral hangat, nadi 78 kali/menit, tekanan darah 120/70, capillary refill time < 2 detik. : sonor : Suspek hemopneumothoraks dekstra : Terdengar suara napas, tidak terdengar suara tambahan : Terasa adanya hembusan napas : airway clear : Terlihat pengembangan kedua dada. Tampak ketertinggalan dada

Diagnosis II.

: Circulation secure

Secondary Survey a. Kepala b. Mata c. Telinga jejas (-/-) d. Hidung e. Mulut : Bentuk simetris, napas cuping hidung (-), secret (-), darah (-) : Gusi berdarah (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), jejas (-), : Mesocephal, jejas (-) : Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-),

(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom periorbita (-/-), diplopia (-/-).

maloklusi (-), gigi tanggal (-) f. Leher : Pembesaaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-),

nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat. g. Thorak : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-), nyeri

tekan (+) thoraks dextra bagian posterior h. Cor Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi i. Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : Pengembangan dada kanan < kiri : Fremitus raba kanan < kiri : Kanan : hipersonor supraclavicular SIC IV, : Ictus cordis tidak kuat tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

redup SIC V ke bawah Kiri Auskultasi j. Abdomen Inspeksi Bising usus Perkusi Palpasi k. Ekstremitas Akral dingin Edema : Distended (-), jejas (-) : (+) normal : Timpani, Pekak alih (-), undulasi (-) : Supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-) : sonor

: Suara dasar vesikuler (+menurun/+normal), suara tambahan (-/-)

III.

Status Lokalis Regio clavicularis dekstra Inspeksi Palpasi : Tampak bengkak, jejas (-) : Nyeri tekan (+)

Movement: ROM terbatas, nyeri saat menggerakkan bahu.

Regio Thorak Dekstra Inspeksi Palpasi Movement C. ASSESSMENT : Jejas (-), bengkak (-), gerak napas cepat : Nyeri (+) bagian posterior : Ketertinggalan gerak dibandingkan dengan thorak sinistra.

Suspek closed fracture klavikula dekstra Suspek closed fracture costae dekstra Hemopneumothoraks dekstra D. PLAN Oksigen 3lpm nasal canul Infus Nacl 0,9% 20 tpm Injeksi ketorolac 1 ampul/12 jam Foto thoraks PA, Clavicula, Cervical Pro WSD Thoraks Dekstra Konsul bedah orthopedi E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah 4 Maret 2012 Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Golongan darah HbsAg : 12 g/dl : 36% : 20,6 ribu/ul : 230 ribu/ul : 4,01 juta/ul :B : non reaktif

Analasis Gas Darah 4 Maret 2012 PH BE PCO2 PO2 Hematokrit HCO3 Total CO2 O2 Saturasi : 7,356 : -5,1 mmol/L : 36,4 mmHg : 40,9 mmHg : 28% : 20,2 mmol/L : 18,8 mmol/L : 68,3%

Analisis gas darah 5 Maret 2012

PH BE PCO2 PO2 Hematokrit HCO3 Total CO2 O2 Saturasi

: 7,448 : 2,7 mmol/L : 39,8 mmHg : 152,5 mmHg : 22% : 26,6 mmol/L : 25,6 mmol/L : 99,3%

Pemeriksaan darah 9 Maret 2012 Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit : 9,7 g/dl : 29% : 9,5 ribu/ul : 157 ribu/ul : 3,27 juta/ul

Foto radiologis 4 Maret 2012 Foto cervical Foto thoraks PA : Kesan cervical dalam batas normal : Kesan fraktur 1/3 medial os clavicula dextra Kesan fraktur posterior os costae 4.5.6 dextra Kesan fluidopneumothoraks dextra Foto Clavicular Dekstra : Kesan fraktur 1/3 medial os clavicula dextra