Anda di halaman 1dari 27

STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan No. Rekam Medis Pasien ke : Puskesmas Kelurahan Malaka Sari : 4015????? : 4????

Data Administrasi
Tanggal 1 Mei 2012 diisi oleh, Nama :Nurliana Simatupang, NIM : 08 - 115 Pasien Nama Umur/ Tanggal Lahir Alamat An. Andika 6 tahun / Gg.12 no.116 RT 08/ RW 06 Malaka II Malaka Sari Jenis Kelamin Agama Pendidikan Kedatangan yang KeTelah Diobati Sebelumnya Alergi Obat Sistem Pembayaran Tidak Ada Askes Pernah diobati lebih 1 bulan Laki-laki Islam PAUD April 2012 Keterangan -

DATA PELAYANAN ANAMNESIS( SUBJEKTIF )


(dilakukan secara autoanamnesis) A. Keluhan Utama Sakit kepala

B.

Keluhan tambahan Lemas

C.

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sakit pada bagian belakang kepala yang menjalar hingga ke seluruh kepalanya. Keluhan tersebut dirasakan sejak 6 hari lalu. Sakit kepala dirasakan seperti ditindih beban berat dan berlangsung sepanjang hari. Namun keluhan ini dirasakan lebih berat terutama saat bangun tidur pada pagi hari.4 hari sebelumnya, pasien datang ke puskesmas karena sakit gigi disertai sakit kepala seperti ini. Ketika diukur, tekanan darah pasien saat itu 150/90 mmHg. Namun, pasien hanya diberikan obat analgesic dan pasien dirujuk ke dokter gigi.Dokter menyarankan agar pasien kembali ke puskesmas setelah sakit giginya hilang untuk mengontrol kembali tekanan darahnya.Setelah sakit gigi pasien sudah ditangani dokter gigi dan sakit pada giginya sudah tidak dirasakannya lagi, pasien kembali ke puskesmas danmengaku masih merasakan sakit kepala yang sama seperti sebelumnya. Untuk menghilangkan keluhan tersebut, pasien hanya beristirahat dan meminum obat paracetamol.Setelah itu sakit kepalanya hilang sebentar, namun kembali timbul beberapa saat kemudian.Pasien mengaku masih mampu melakukan kegiatannya sehari-hari, walaupun menjadi lebih terbatas sejak adanya keluhan ini. Selain itu pasien juga mengeluhkan lemas. Riwayat trauma dan cedera kepala sebelumnya disangkal. Riwayat pembengkakan pada tungkai disangkal. Riwayat sesak nafas dan jantung berdebar-debar disangkal.

D.

Riwayat Penyakit Keluarga Di dalam keluarga,suami pasien, ayah dan ibu kandung pasien juga mengalami tekanan darah tinggi. Adik kandung pasien mengalami stroke.

E.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu (tahun 2011), namun saat itu pasien mengaku hanya kontrol ke dokter sebanyak dua kali jika ada keluhan dan tidak pernah control dan melanjutkan terapinya lagi setelah obatnya habis.

Riwayat sakit jantung, asma, dan diabetes mellitus disangkal. Pasienmengaku belum pernah dirawat di rumah sakit dan belum pernah dioperasi. Riwayat alergi pasien disangkal.

F.

Riwayat Sosial dan Ekonomi Pasien tinggal dirumah berukuran 90 m2bersama suami dan seorang anak (empat anak lainnya telah menikah dan tinggal bersama pasangannya). Pasien tinggal dirumah milik pribadidengan pencahayaan sinar matahari yang cukup, dimana terdapat empat jendela besar dan dua pintu di depan dan dua jendela besar di bagian samping rumahnya. Rumah pasien terdiri daridua kamar tidur, satu ruang tamu, satu ruang keluarga, satu ruang makan, satu kamar mandi, satu tempat cuci pakaian dan cuci piring,serta satu dapur kecil di bagian belakang rumah. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang juga menerima permintaan jasa riasan pengantin di rumahnya, sedangkan suamipasien adalah seorang pensiunan POLRI. Untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari pasien mengandalkan dana pensiunan suaminya dan uang tambahan dari pekerjaannya. Total uang yang diperoleh pasien dalam sebulan kurang lebih Rp 2.500.000. Uang tersebut digunakan untuk membayar listrik, air, dan kebutuhan sehari hari.Pasien mengaku sejauh ini kebutuhannya cukup terpenuhi dengan pendapatan tersebut.Pasien cukup aktif dalam kegiatan pengajian di lingkungan rumahnya. Sebelumnya pasien juga mengaku sering mengikuti senam lansia, namun 2 tahun terakhir ini pasien berhenti mengikuti kegiatan tersebut karena malas.Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik, namun pasien sedang terbeban pikirannya karena ada masalah yang menimpa adik kandungnya yang terkena stroke.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital Kesadaran Keadaan umum Tandavital : Compos mentis :Tampak sakit ringan : Tekanan darah 150/90 mmhg

Frekuensi nadi 96x/menit Frekuensi nafas 18x/menit Suhu 36,5oC B. Status generalis Mata :Konjungtiva anemis-/-,sclera ikterik -/-, arkus senilis +/+, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, pupil isokor, diameter 3 mm. Telinga :Normotia, liang telinga lapang/lapang, serumen +/+, membrana timpani pada intak/intak Hidung :Bentuk hidung normal, tidak ada deformitas, deviasi septum (-), liang hidung lapang/lapang, sekret -/Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, tidak bergranul Gigi dan mulut Leher Paru-paru :Tidak : Inspeksi Palpasi :Oral ada hygiene pembesaran baik, KGB, gigi JVP geligi 8-3,5 lengkap. cmH2O

: Bentuk thorax: normochest, tidak ada deviasi : Gerakan dinding thorax saat inspirasi dan ekspirasi simetris kanan dan kiri. Fremitus suara simetris pada thoraks kanan dan kiri.

Perkusi Auskultasi Jantung :Inspeksi

: Sonor pada lapangan paru kiri dan kanan : Bunyi nafas dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/: Pulsasi iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba 2 jari dibawah areola mammae Perkusi :Batas jantung kanan pada intercostae 4 linea sternalis dextra Batas jantung kiri pada intercostae 5 linea midclavicula sinistra Kesan: jantung tidak membesar Auskultasi :Bunyi jantung I dan II normal Gallop (-), murmur (-) Abdomen : Inspeksi Auskultasi : Keadaan perut tampak mendatar : Bising usus (+) 3x/menit

Perkusi

: Timpani pada seluruh lapangan abdomen, nyeri ketok (-)

Palpasi

:Supel, hepar dan lien tidak teraba menbesar, nyeri tekan(-)

Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah C. Statusneurologis :

:Edema -/-, akral hangat +/+, cap. Refill <2 detik : Edema -/-, akral hangat +/+, cap.Refill <2 detik

a. Sensorik : raba, suhu, nyeri b. Motorik : derajat kekuatan otot Tidak dilakukan D. Status lokalis : E. Pemeriksaan antropometri Tinggi badan Berat badan IMT Status Gizi : 165 cm :68 kg :25 :Obesitas kelas I : Nilai Rujukan: a. Kurang < 18.5 b. Normal 18.5 22.9 c. Overweight 23 24.9 d. Obesitas Kelas I 25 29.9 e. Obesitas Kelas II> 30

Perumusan Masalah Kesehatan Pasien


DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek Personal: Keluhan utama :Sakit kepala

Harapan

: pasien berharap agar sakit kepalanya dapat segera disembuhkan dan bila tekanan darahnya masih tetap tinggipasien berharap agar tekanan darahnya dapat turun hingga normal.

Kekhawatiran :Pasien khawatir tekanan darahnya semakin tinggi dan sulit diobati.

Aspek Klinis: Diagnosa kerja :Hipertensi Grade 1 (menurut JNC-VI) Status Gizi : Obesitas Kelas I

Aspek Resiko Internal A. Pasien memiliki factor resiko yg lebih besar karena terdapat riwayat hipertensi dari ayah dan ibunya B. Usia pasien > 40 tahun C. Pasien jarang berolahraga D. Pasien masih sering mengkonsumsi makanan berkadar garam tinggi dan banyak mengandung minyak serta lemak

Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan E. Pasien sering dan mudah stress apabila terdapat masalah F. Suami pasien yang juga memiliki riwayat hipertensi yang lebih lama dan lebih terkendali mendukung pasien untuk secara teratur meminum obat dan mengontrol tekanan darahnya ke puskesmas secara rutin.

Derajat Fungsional: 2 (Masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari namun terbatas)

DATA ANGGOTA KELUARGA No. Umur Nama Status dalam keluarga 1. tahun Cipto Bapak Jenis kelamin L Pensiunan POLRI Pekerjaan

2. 3. 4. 5. 6. 7.

62 tahun 42 tahun tahun tahun tahun tahun

Roestiarsih Dedi Joko Dicky Lingga Susilo Triguno Danu Umboro Anik Puspita

Ibu Anak Anak Anak Anak Anak

P L L L L P

Ibu rumah tangga PNS PNS PNS Pegawai Swasta Ibu Rumah Tangga

DIETTARY RECALL Pola Makan Tanggal 30 April 2012 Jam 06.30 WIB Jenis Teh manis Roti dan selai Intake Teh manis 1 gelas Roti 2 lembar dan selai 13.00 WIB Nasi Tumis kangkung Gulai ikan mas 14.30 WIB Teh manis Roti, mentega, dan meises Nasi 1 porsi Sayur 1 porsi Gulai ikan 1 porsi Teh manis 1 gelas Roti 2 lembar, mentega, dan meises 17.30 WIB Nasi Tumis kangkung Gulai ikan mas Nasi 1 porsi Sayur 1 porsi Gulai ikan mas 1 porsi 1 Mei 2012 06.30 WIB 11.00 WIB Teh manis Crackers Mie goreng instan Teh manis 1 gelas Crackers 5 keping Mie goreng instan 1 porsi Keterangan

13.00 WIB

Nasi Tumis buncis dan wortel Telur balado

Nasi 1 porsi Sayur 1 porsi Telur balado 2 porsi

RENCANA PENATALAKSANAAN
No. Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Waktu Hasil yg Diharapkan 1. Aspek Personal Evaluasi: Keluhan, kekhawatiran, dan harapan pasien. Pasien 1 hari -Keluhan dan kekhawatiran pasien dapat berkurang -Pasien mengerti Edukasi: Memberitahukan bahwa penyakit disebabkan pola makan yang salah, factor genetic, stress psikis, dan kurangnya olahraga tentang penyakit dan faktor resikonya.

2.

Aspek Klinik

Hipertensi Grade 1 Obesitas Kelas I

Edukasi: - Menyarankan pasien untuk secara rutin mengontrol tekanan darahnya ke puskesmas - Menyarankan pasien agar tetap mengkonsumsi obat secara teratur dan rutin - Menyarankan pasien untuk periksa kadar kimia darahnya, terutama profil lipid, gula darah, asam urat, dan EKG Terapi medika mentosa: - Captopril 25mg 2x

Pasien

1 hari

- Pasien teratur mengkonsumsi obat dan secara rutin mengontrol tekanan darahnya ke puskesmas - Tekanan darah pasien tidak meningkat lagi dan tetap terkendali - Mengurangi factor resiko pasien terhadap komplikasi dari hipertensi - Pasien memiliki kemauan untuk mengetahui keadaan kesehatan dirinya lebih lanjut

3.

Aspek Risiko

Internal - Genetik -Kebiasaan pasien mengkonsumsi makanan berkadar garam tinggi, banyak mengandung minyak, dan makanan tinggi lemak dan gula - Kebiasaan pasien untuk makan dalam jumlah berlebih - Pasien tidak pernah berolahraga Edukasi: - Menjelaskan kepada pasien bahwa factor genetic berperan dalam penyakit hipertensi - Menasehati pasien agar mengurangi konsumsi makanan yang banyak mengandung garam, minyak, lemak, dan gula - Menyarankan pasien agar memiliki menu makanan yang lebih variatif, khususnya sering mengganti menu sayur pasien yang selalu ditumis - Menjelaskan tentang hipertensi dan risiko berat badan berlebih, serta bahayanya jika tidak ditangani secara tepat, disiplin, dan teratur - Menyarankan pasien untuk mengubah pola makannya menjadi pola makan Pasien 1 hari - Pasien lebih disiplin dalam menjalankan pola hidup sehat sehingga tekanan darah pasien dapat tetap terkendali - Pasien lebih paham mengenai menu makanan yang perlu dikurangi dan dihindari - Pasien dapat menjalani pola hidup sehat dengan cukup berolahraga dan pola makan yang sehat dengan menu gizi seimbang

dengan menu gizi seimbang - Menganjurkan pasien agar menjalankan pola hidup sehat juga dengan berolahraga secara teratur minimal 30 menit sebanyak 3 kali dalam seminggu 4. Aspek Resiko Eksternal - Edukasi: - Pasien sedang memiliki masalah yang membebani pikirannya, yaitu masalah adiknya yang mengalami stroke baru-baru ini, sehingga pasien mengaku sering stress psikisnya - Menyarankan pasien untuk melakukan kegiatan positif agar tidak terlalu merasa stress dan meganjurkan pasien untuk berbagi cerita bersama orang terdekat pasien yang pasien percaya sehingga beban pikiran pasien dapat terasa lebih ringan - Keluarga pasien mendukung pasien untuk berobat secara teratur dan rutin mengontrol - Menganjurkan keluarga pasien untuk tetap mengingatkan nya pasien agar rutin khususnya dari Pasien dan keluarga 1 hari - Pasien dapat berkurang stress psikisnya sehingga membantu terapi agar lebih maksimal hasilnya, yaitu tekanan darah pasien dapat kembali normal dan stabil - Pasien mendapat lebih banyak motivasi,

tekanan darahnya ke puskesmas - Keluarga pasien mendukung perbaikan pola hidup dan pola makan pasien

mengontrol tekanan darahnya ke puskesmas dan meminum obat antihipertensinya secara teratur - Menganjurkan pasien untuk tetap mengontrol pola makan dan pola hidup pasien sehingga tekanan dapat lebih terkontrol - Menganjurkan keluarga pasien untuk menjalani pola hidup dan pola makan yang sehat juga untuk mencegah terjadinya darah tinggi pada anggota keluarga yang lain

keluarga sehingga lebih sadar akan penyakitnya dan menjalani terapinya dengan lebih disiplin, berkelanjutan, dan teratur -Pasien beserta keluarga dapat bersama-sama membangun gaya hidup yang sehat demi pemulihan kondisi pasien serta pencegahan bagi keluarga pasien

Persetujuan ( Dokter PJ Klinik ) Nama Lengkap : dr. Hj.Ovi Norfiana Tanda Tangan :

Tanggal

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI


Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistic, dan rencana selanjutnya 27April 2012 Evaluasi Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien Melakukan anamnesis mengenai keluhan pasien, riwayat penyakit dahulu dan penyakit keluarga pasien, serta riwaya kebiasaan pribadi dan hubungan social pasien Melakukan pemeriksaan fisik Membuat diagnostic holistic pada pasien Memberikan dan menyusun penatalaksanaan secara mendika mentosa dan non medika mentosa Intervensi yang diberikan: 1. Edukasi mengenai hipertensi (penyebab, gejala klinis, diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi, dan prognosis). Edukasi dilakukan pada pasien 2. Edukasi agar pasien rutin mengontrolkan tekanan darahnya ke puskesmas secara rutin, terutama ketika obat yang diberikan sudah habis 3. Edukasi agar pasien teratur mengkonsumsi obat yang diberikan 4. Edukasi agar pasien memiliki pola makan teratur,mengurangi konsumsi makanan yang banyak mengandung minyak, lemak, gula dan berkadar garam tinggi serta beristirahat dengan cukup

Tanggal

Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistic, dan rencana selanjutnya

1 Mei 2012

Keluhan pasien berkurang, tetapi kadang masih dirasakan pusing Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik ulang (TD 130/90) Mengevaluasi pola makan pasien Meminta keluarga membantu pasien untuk mengatur pola makan yang sehat (kurang garam, gula dan lemak) dan pola hidup yang sehat dengan berolahraga ringan secara rutin 3 kali seminggu,masing-masing selama 30 menit. Menyarankan pasien mengurangi stress pikiran dan stress fisik yang berlebih Menyarankan pasien dan keluarga yang terkena hipertensi juga (suaminya) agar menjaga pola hidup sehat dan secra teratur mengontrol tekanan darahnya dan tetap mengonsumsi obat anti hipertensi Melakukan pemotretan tempat tinggal

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA


Diagnosa holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama Aspek Personal: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala. Pasien berharap agar sakit kepalanya dapat segera disembuhkan dan bila tekanan darahnya masih tetap tinggi, pasien berharap agar tekanan darahnya dapat turun hingga normal. Pasien khawatir tekanan darahnya semakin tinggi dan sulit diobati. Aspek Klinis: A. Diagnosa kerja: - Hipertensi Grade 1

Status Gizi : - Obesitas kelas I Aspek Risiko Internal : Pasien memiliki riwayat hipertensi dari ayah dan ibunya Usia pasien > 40 tahun Pasien jarang berolahraga Pasien masih sering mengkonsumsi sayur tumisan dan gulai yang asin Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan: Pasien sering dan mudah stress apabila terdapat masalah. Suami pasien yang juga memiliki riwayat hipertensi yang lebih lama dan lebih terkendali mendukung pasien untuk secara teratur meminum obat dan mengontrol tekanan darahnya ke puskesmas secara rutin. Derajat Fungsional: 2 (Pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari namun terbatas) Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien Pasien mau mengonsumsi obat secara teratur Pasien mau secara rutin datang ke puskesmas untuk mengukur tekanan darahnya Pasien mau untuk memperbaiki pola makannya agar mengurangi konsumsi makanan berkadar garam tinggi, banyak mengandung gula dan minyak Pasien mau mulai berolahraga ringan secara teratur dengan berjalan kaki di sekitar rumahnya selama kurang lebih 30 menit sebanyak 3 kali seminggu Pasien mau mulai mengurangi stress psikisnya dengan berbagi cerita bersama orang yang pasien percaya, memperbanyak kegiatan positif seperti mengikuti pengajian, dan memasrahkan masalahnya kepada Tuhan

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien Kebiasaan pasien mengkonsumsi makananberkadar garam tinggi, banyak mengandung gula dan minyak sulit dikurangi Pasien adalah tipe pemikir yang selalu merasa stress psikisnya apabila terdapat masalah yang menimpa keluarganya Ketidakteraturan pasien untuk kontrol ke puskesmas Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya Pasien diminta rutin datang ke puskesmas untuk mengecek tekanan darahnya minimal seminggu sekali Tetap mendukung pasien untuk minum obat secara teratur (medika mentosa: captopril) Mendukung pasien untuk secara rutin terus menerus mengkonsumsi obat antihipertensinya Mendukung pasien untuk menguranggi stress psikisnya dengan berbagai cara yang positif Meminta pasien untuk tetap menjaga pola makannya dengan menu gizi yang seimbang dan tepat bagi pasien

Persetujuan ( Dokter PJ Klinik ) Nama Lengkap : dr. Hj. Ovi Norfiana Tanda tangan :

STATUS IKK
Diagnosa, berdasarkan : - 5 sumber - 5 kebutuhan Sign dan Symptoms : 10 aktivitas Therapy : - Explorasi 5 sumber yang ada - Tercapainya 5 kebutuhan Follow up : 10 aktivitas dan 5 kebutuhan Ditentukan oleh cara keluarga menjalankan aktivitasnya sehari-hari Dipengaruhi oleh dua faktor : - Kebutuhan (needs) - Sumber (sources) IKK : - Kebutuhan (5) - Sumber (5) - Aktivitas (10)

Ekologi Keluarga Ny. Roestiarsih SUMBER


1. Waktu : Ny. Roestiarsih biasanya tidur pada pukul pada pukul 21.00 dan bangun pada pukul 06.00. Kemudian pasien akan sarapan pada pukul 6.30 dan memulai memasak untuk makan siang pada pukul 8.00. Setelah memasak, pada pukul 10.00 pasien hanya menonton TV dan tidur-tiduran. Selanjutnya pasien dan suaminya makan siang pada pukul 12.00. Kemudian pasien akan kembali beristirahat hinggal pukul 14.30. Pada pukul 15.00 (khususnya pada hari senin, rabu, dan jumat) pasien biasanya mengikuti pengajian dan akan kembali ke rumah pada pukul 17.00. Setelah itu pasien kembali menyiapkan makan malam hingga pukul 18.00.

Kemudian pasien makan malam dan menonton TV hinggal pukul 21.00 dan kembali tidur. Suami pasien adalah seorang pensiunan POLRI. Anak pasien yang tinggal bersama pasien bekerja sebagai karyawan swasta, sedangkan anak-anaknya yang tinggal terpisah ada yang bekerja sebagai PNS, karyawan swasta, dan ibu rumah tangga. 2. Uang dan Barang Sumber pendapatan utama keluarga berasal dari pensiunan suaminya, pekerjaan sambilan pasien sabagai perias pengantin, dan sedikit dari anaknya yang tinggal bersama pasien. Menurut pasien tidak setiap bulan pasien dapat menabung, karena seringkali uang yang pasien dapat hanya cukup untuk uang listrik, gaji pembantu, uang PAM, dan kebutuhuan sehari-hari pasien, suaminya, dan anaknya yang tinggal serumah dengan pasien. Kepemilikan barang di dalam keluarga cukup lengkap. Rumah yang mereka tempati merupakan rumah pribadi. Di dalam rumahnya terdapat 2 kamar tidur yang dipakai untuk pasien dan suaminya, dan untuk anaknya yang tinggal bersama pasien, 1 ruang TV sekaligus ruang keluarga, 1 ruang makan, 1 ruang tamu, 1 dapur,1 tempat mencuci pakaian dan piring, dan 1 kamar mandi. Keluarga ini memliki tempat tidur berupa ranjang dan spring bed, lemari, televisi, lemari es, mesin cuci, sepeda, sepeda motor, kompor, pemanas nasi, dispenser, serta peralatan makan dan memasak yang cukup lengkap.

3. Tenaga dan Kemampuan Pasien mengaku selama sakit, masih dapat melakukan aktivitas seharihari walaupun lebih terbatas karenasakit kepala yang dikeluhkan pasien tersebut. Dalam keluarga ini tenaga yang berperan adalah anak pasien yang tinggal bersama pasien dan pasien sendiri.

4. Hubungan Pribadi dan Koneksi Hubungan pribadi pasien dengan seluruh anggota di dalam keluarganya serta menantunya baik. Hubungan antar-anggota keluarga

pasien baik. Keluarga pasien cukup mengenal dan dikenal di lingkungan sekitar rumahnya. Hubungan pasien dan keluarganya dengan tetangga sekitar baik. 5. Keluarga Pasien tidak memenuhi program keluarga berencana, karena pasien memiliki 5 orang anak. Taraf ekonomi keluarga menengah. Keluarga sangat mendukung pasien dalam pengobatan dan pencegahannya.

KEBUTUHAN
1. Physical needs (Sandang, Pangan, Papan) Untuk kebutuhan sandang dalam keluarga ini masih dapat terpenuhi Kebiasaan makan dalam keluarga ini dengan pola makan yang monoton yaitu dengan lauk telur balado, gulai ikan, atau tempe dan tahu goreng, serta sayur-sayuran yang ditumis. Selain itu, makanan ringan serta mie instant dan roti tawar selalu tersedia di dapur pasien. Pasien tinggal dirumah milik pribadi dengan pencahayaan sinar matahari yang cukup, dimana terdapat 4 jendela besar dan 2 pintu di depan dan 2 jendela besar di bagian samping rumahnya. Rumah pasien terdiri dari 2 kamar tidur yang dipakai untuk pasien dan suaminya, dan untuk anaknya yang tinggal bersama pasien, 1 ruang TV sekaligus ruang keluarga, 1 ruang makan, 1 ruang tamu, 1 dapur, 1 tempat mencuci piring dan pakaian, dan 1 kamar mandi. 2. Spiritual Needs Pasien dan keluarganya selalu menjalani sholat 5 waktu. Pasien sendiri seringkali melakukan sholat tahajud. Pasien cukup aktif dalam kegiatan keagamaan di lingkungan sekitarnya, khususnya pada pengajian kamu ibu di RW-nya.

3. Emotional Needs Pasien adalahseorang ibu rumah tangga dan terkadang bekerja sebagai perias pengantin apabila ada permintaan. Pasien merasa nyaman dengan pekerjaan sambilannya karena pasien tetap dapat beristirahat cukup.

Anak pasien yang tinggal bersama pasien bekerja sebagai karyawan,sementara 4 anak pasien telah menikah dan ikut tinggal bersama pasangannya masing-masing bertempat tinggal cukup jauh dengannya. Pasien didukung oleh keluarganya mengenai pengobatan penyakitnya dan pencegahan agar tidak kembuh kembali penyakitnya. 4. Intelectual Needs Pasien bersekolah sampai tingkat SKPP. Pasien berharap cucucucunya nanti bisa bersekolah sampai ke jenjang yang lebih tinggi, minimal sampai sarjana. 5. Social Needs Keluarga pasien akrab dengan lingkungan sekitar, pasien dan keluarga beserta tetangga kerap kali saling membantu satu sama lain, dan saling kenal serta peduli satu sama lain. Pasien sering bercengkrama dengan para tetangga khususnya pada kegiatan pengajian yang pasien ikuti, dan sering mengikuti kerja bakti di lingkungannya.

SIGNANDSYMPTOMPS
1. Hubungan Intern dan antar keluarga Hubungan antara pasien dengan suami baik Hubungan orang tua dengan anak baik, hubungan antar anak baik. Hubungan pasien dengan menantu baik 2. Child Care Pasien sangat peduli terhadap semua anak-anaknya, oleh karenanya pasien berusaha untuk menyekolahkan kelima anak-anaknya. Bentuk kepedulian anak-anak terhadap pasien sendiri dapat terlihat dari sikap anak-anaknya yang sering mengingatkan pasien agar menjaga makannya supaya tidak naik lagi tekanan darahnya. 3. Food Kebiasaan makan dalam keluarga ini dengan pola makan yang monoton yaitu dengan lauk telur balado, gulai ikan, atau tempe dan tahu goreng, serta sayur-sayuran yang ditumis. Selain itu, pasien juga selalu menyiapkan makanan ringan berupa crackers, roti, dan mie di

dapurnya untuk dimakan sewaktu-waktu sebagai pengganjal bila lapar. 4. Housing Kesan rumah cukup rapi karena setiap barang terdapat tempat penyimpanannya masing-masing. 5. Pakaian Untuk kebutuhan sandang dalam keluarga ini masih dapat terpenuhidengan cukup baik. 6. Kegiatan Kesehatan Pasien dan seluruh anggota keluarga jarang melakukan aktivitas fisik seperti berolahraga 7. Family Income Sumber pendapatan utama keluarga berasal dari pensiunan suaminya, pekerjaan sambilan pasien dan sedikit tambahan dari anaknya yang tinggal bersama pasien sebesar 2.500.000 untuk menghidupi 3 orang di keluarga nya. 8. Home Management Penataan ruang dan barang di rumah terkesan rapi. Beratapkan genteng dengan plafon. Ventilasi dan pencahayaan cukup. Ruang mencuci pakaian dan piring bersebelahan dengan kamar mandi. Pakaian dijemur pada jemuran yang ditempatkan di teras rumah. Suasana kamar tidur terasa cukup nyaman namun sedikit lembab. Alat masak, perlengkapan masak dan mencuci tertata rapi. Kamar mandi tertata rapi namun kurang bersih, sumber air menggunakan jet pump. 9. Security Cukup aman 10. Rencana Sehat Pasien dan keluarga berkeinginan untuk hidup sehat dengan olahraga, makan teratur, memasak makanan lebih bervariasi, dan menghindari stress psikis yang berlebihan dengan melakukan kegiatan positif serta saling berbagi cerita bila terdapat masalah.

Terapi
1. Memberikan terapi baik medika mentosa (captopril) dan non-medika mentosa (edukasi) 2. Menjelaskan pada pasien untuk serius dalam pengobatan darah tingginya 3. Memberikan edukasi kepada pasien beserta keluarganya, mengenai penyakit pasien, bahayanya, dan bagaimana pentingnya penatalaksanaan yang berkesinambungan bagi pasien 4. Menghimbau agar pasien menjalankan perbaikan gaya hidup yang kurang baik seperti kurang berolahraga, makan terlalu sering, makan asin, makan yang banyak mengandunggula, lemak dan minyak seperti makanan yang biasa pasien makan. 5. Membersihkan dan memperbaiki kondisi rumah pasien, khususnya kamar mandi yang sedikit kotor dan kamar tidur pasien dan suaminya yang sedikit lembap. 6. Tetap menjaga hubungan baik antar-anggota keluarga, tetap menjaga hubungan kelurga serta pasien dengan orang-orang di lingkungan rumah dengan mengikuti kegiatan bersama di sekitar rumah 7. Tetap mengikuti pegajian 8. Tetap menjalani sholat bersama dengan keluarga

LAMPIRAN

Ruang tamu

Ruang Keluarga

Kamar Tidur

Kamar Mandi

Dapur

Tempat Cuci Pakaian dan Piring

STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN KELUARGA


Periode 16 April 2012 12Mei 2012

Disusun oleh :

Liona Christy Pattinasarany 0861050097

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia Jakarta 2012